Đánh giá chất lượng dịch vụ y học gia đình tại tuyến y tế cơ sở minh họa tại trạm y tế xã đông anh tỉnh thanh hóa, năm 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NINH THỊ DUNG

ĐÁNH GIÁ CHẤT LƢỢNG DỊCH VỤ Y HỌC
GIA ĐÌNH TẠI TUYẾN Y TẾ CƠ SỞ- MINH
HỌA TẠI TRẠM Y TẾ XÃ ĐÔNG ANH TỈNH
THANH HÓA NĂM 2017

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NINH THỊ DUNG

ĐÁNH GIÁ CHẤT LƢỢNG DỊCH VỤ Y HỌC
GIA ĐÌNH TẠI TUYẾN Y TẾ CƠ SỞ- MINH
HỌA TẠI TRẠM Y TẾ XÃ ĐÔNG ANH TỈNH
THANH HÓA NĂM 2017
Chuyên ngành : Y học gia đình

Mã số

: 60720140

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC
Chủ tịch hội đồng

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học

PGS.TS. Phạm Lê Tuấn

PGS.TS. Bùi Mỹ Hạnh

HÀ NỘI – 2017


LỜI CẢM ƠN
Em xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, các thầy giáo, cô giáo,
phòng Đào tạo Sau đại học Trƣờng Đại Học Y Hà Nội đã tận tình tạo mọi
điều kiện thuận lợi cho em trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu hoàn
thành luận văn.
Em xin trân trọng cảm ơn các GS, PGS, TS trong hội đồng thông qua
đề cƣơng và hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã cho em nhiều ý kiến quý
báu để em hoàn thành luận văn này.
Em xin cảm ơn Bộ môn Y học gia đình- Trƣờng Đại Học Y Hà Nội,
Trạm Y tế xã Đông Anh, huyện Đông Sơn, tỉnh Thanh Hóa đã tạo mọi điều
kiện thuận lợi, đóng góp cho em những ý kiến quý báu cho em hoàn thành
luận văn này.
Em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới PGS.TS Bùi
Mỹ Hạnh, Trƣờng Đại Học Y Hà Nội ngƣời thầy đã tận tình hƣớng dẫn, chỉ

bảo, giúp đỡ em trong suốt quá trình nghiên cứu để hoàn thành luận văn.
Em xin cảm ơn tới các thầy cô trong bộ môn Nhi- Tổ Y học gia đình,
Trƣờng Đại Học Y Thái Bình, các bạn đồng nghiệp đã có những giúp đỡ quý
báu cho em trong quá trình học tập và làm luận văn.
Cuối cùng em xin gửi tấm lòng ân tình đến gia đình, bạn bè đã luôn tạo
điều kiện và ủng hộ, giúp đỡ, động viên, khích lệ em trong quá trình hoàn
thành luận văn này.
Hà Nội, ngày 20 tháng 09 năm 2017
Ninh Thị Dung


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Ninh Thị Dung, học viên cao học khóa 24, chuyên nghành Y học gia
đình, Trƣờng Đại Học Y Hà Nội xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dƣới sự hƣớng dẫn
của PGS.TS Bùi Mỹ Hạnh.
2. Công trình nghiên cứu này không trùng với bất kỳ nghiên cứu nào khác
đã đƣợc công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung
thực và khách quan, đã đƣợc xác nhận và chấp thuận của cơ sở nghiên
cứu cho phép lấy số liệu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trƣớc pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 20 tháng 09 năm 2017
Ngƣời viết cam đoan
Ninh Thị Dung


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN ............................................................................. 3

1.1. Tổng quan về Y học gia đình ................................................................. 3
1.1.1. Lịch sử phát triển Y học gia đình.................................................. 3
1.1.2. Khái niệm bác sĩ gia đình.............................................................. 5
1.2. Nhu cầu sử dụng dịch vụ Y học gia đình ............................................... 6
1.2.1 Dịch vụ Y học gia đình .................................................................. 6
1.2.2. Nhu cầu sử dụng dịch vụ y học gia đình....................................... 9
1.3. Tổng quan về phƣơng pháp xây dựng Bộ công cụ chất lƣợng Y học gia
đình ........................................................................................................ 12
1.4. Tổng quan về các chỉ số, tiêu chí sử dụng trong đánh giá chất lƣợng
chăm sóc ban đầu/ YHGĐ trong nƣớc và quốc tế ................................ 16
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 20
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu .......................................................................... 20
2.2. Địa điểm nghiên cứu ............................................................................ 20
2.3. Thiết kế nghiên cứu .............................................................................. 20
2.4. Phƣơng pháp chọn mẫu và cỡ mẫu ...................................................... 20
2.5. Quy trình nghiên cứu: .......................................................................... 22
2.6. Phƣơng pháp thu thập số liệu ............................................................... 23
2.7. Phƣơng pháp xử lí số liệu .................................................................... 26
2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ........................................................ 26
2.9. Hạn chế của nghiên cứu và khống chế sai số....................................... 26
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 28
3.1. Thông tin chung ................................................................................... 28


3.1.1. Đối tƣợng ngƣời bệnh ................................................................. 28
3.1.2. Đối tƣợng nhân viên y tế............................................................. 29
3.2 Đánh giá chất lƣợng dịch vụ Y học gia đình tại tuyến y tế cơ sở - minh
họa chất lƣợng dịch vụ Y học gia đình tại trạm y tế xã Đông Anh huyện Đông
Sơn tỉnh Thanh Hóa năm 2017
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN .............................. Error! Bookmark not defined.

4.1. Thông tin chung ................................... Error! Bookmark not defined.
4.2. Đánh giá chất lƣợng dịch vụ Y học gia đình tại tuyến y tế cơ sở- minh
họa chất lƣợng dịch vụ Y học gia đình tại trạm y tế xã Đông Anh huyện
Đông Sơn tỉnh Thanh Hóa năm 2017
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 42
KHUYẾN NGHỊ ............................................................................................... 2
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BSGĐ

: Bác sĩ gia đình

BVTW

: Bệnh viện trung ƣơng

CBQL

: Cán bộ quản lý

CNVC

: Công nhân viên chức

CSBĐ

: Chăm sóc ban đầu

CSSK

: Chăm sóc sức khỏe

ĐH

: Đại học

GĐ

: Gia đình

NB

: Ngƣời bệnh

NVYT

: Nhân viên y tế

PK/TT YHGĐ

: Phòng khám/trung tâm y học gia đình

Phỏng vấn

: Phỏng vấn

THCN

: Trung học chuyên nghiệp

TYT xã/ phƣờng

: Trạm y tế xã/ phƣờng

WHO

: Tổ chức y tế thế giới

WONCA

: Tổ chức bác sĩ gia đình thế giới

YHGĐ

: Y học gia đình


DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1:

Đặc điểm cá nhân của đối tƣợng nghiên cứu là ngƣời bệnh .... 28

Bảng 3.2 :

Đặc điểm cá nhân của đối tƣợng nghiên cứu là NVYT ........... 29

Bảng 3.3:

Tổng hợp tài liệu về các chỉ số/ tiêu chí đánh giá chất lƣợng
CSBĐ/YHGĐ ........................................................................... 31

Bảng 3.4:

Kết quả phỏng vấn định tính ..................................................... 32

Bảng 3.5:

Tầm quan trọng của chất lƣợng CSBĐ/YHGĐ ........................ 33

Bảng 3.6:

Thực trạng đạt đƣợc về chất lƣợng CSBĐ/YHGĐ ................... 35

Bảng 3.7:

Mong muốn về chất lƣợng CSBĐ/YHGĐ................................ 37

Bảng 3.8:

Khoảng trống giữa nhu cầu và thực trạng ................................ 40


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Tổng hợp chung thực trạng và nhu cầu về chất lƣợng
CSBĐ/YHGĐ ........................................................................... 39

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Sơ đồ 6 nguyên lý YHGĐ ................................................................ 6
Hình 1.2: Sơ đồ tổ chức một quy trình Dephi ................................................ 15
Hình 2.1: Sơ đồ quy trình nghiên cứu ............................................................ 23


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chuyên ngành Y học gia đình là một phần của chăm sóc ban đầu và
đƣợc định nghĩa là một chuyên khoa y học liên quan đến cung cấp dịch vụ
chăm sóc toàn diện cho các cá nhân, gia đình và tích hợp các môn y sinh học,
khoa học hành vi và khoa học xã hội, với sáu nguyên lý là chăm sóc liên tục,
chăm sóc toàn diện, chăm sóc phối hợp, quan tâm dự phòng, gia đình và cộng
đồng [1],[2],[3],[4],[5].
Ở các nƣớc phát triển, nhu cầu chăm sóc sức khỏe phần lớn tập trung ở
phân bố chăm sóc ban đầu [1],[6]. Kết quả điều tra của K.White (1961) và
Green (2001) đã đƣa ra một mô hình nhu cầu chăm sóc sức khỏe của cộng
đồng dân cƣ tại Mỹ, thông qua đó chứng minh vai trò của chuyên khoa
YHGĐ. Điều tra cho thấy phân bố chăm sóc sức khỏe ban đầu chiếm tỷ trọng
chủ yếu (90% nhu cầu chăm sóc sức khỏe), chỉ còn 10% số ngƣời cần khám
chữa bệnh tại cơ sở y tế tuyến cao hơn (tuyến 2 và tuyến 3). Số ngƣời bệnh
đến khám tại phòng khám của bác sĩ ban đầu cao gấp 12 lần so với đến khám
ở các bệnh viện [7],[8].
Tại Việt Nam, mạng lƣới y tế cơ sở là nền tảng của hệ thống y tế, là
tuyến y tế gần dân nhất, cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu.
Một hệ thống y tế cơ sở đảm bảo số lƣợng và chất lƣợng cho phép giải quyết
khoảng 90% nhu cầu chăm sóc sức khỏe của ngƣời dân trong cộng đồng. Tuy

nhiên ngƣời bệnh thƣờng khám chữa bệnh ở các cơ sở y tế tuyến trung ƣơng
mà không sử dụng y tế tuyến cơ sở dẫn đến tình trạng quá tải của các y tế
tuyến trên. Từ thực tiễn và kinh nghiệm các nƣớc trên thế giới cho thấy nếu
phát triển mô hình BSGĐ sẽ góp phần nâng cao chất lƣợng chăm sóc ban đầu,
góp phần giảm quá tải tuyến trên cho nên Bộ Y tế đã ban hành thông tƣ 16
hƣớng dẫn thí điểm về BSGĐ và PK BSGĐ với mô hình lồng ghép nguyên lý


2

y học gia đình tại tuyến y tế cơ sở [6],[9]. Tuy nhiên ngƣời dân vẫn chƣa hiểu
biết đầy đủ về YHGĐ. Vì vậy cần tìm hiểu xem hiểu biết, mong muốn của
NB là gì và thực trạng triển khai dịch vụ YHGĐ là điều rất cần thiết.
Trên thế giới đã có các bộ công cụ, bộ tiêu chuẩn tiêu chí để đánh giá
chất lƣợng chăm sóc sức khỏe do các tổ chức, quốc gia khác nhau xây dựng
nhƣng theo khuyến cáo không có bộ tiêu chuẩn nào phù hợp với tất cả các
quốc gia. Do đó mỗi nƣớc cần xây dựng bộ tiêu chuẩn, tiêu chí chất lƣợng
riêng phù hợp với sự phát triển, điều kiện kinh tế xã hội của mỗi nƣớc. Trong
thực hành YHGĐ đã có bộ công cụ đo lƣờng chất lƣợng YHGĐ, đƣợc xem
nhƣ tài liệu hƣớng dẫn để giúp các bác sĩ gia đình và các nhà cung cấp các
dịch vụ chăm sóc sức khỏe, giáo viên, nhà nghiên cứu khảo sát nhu cầu sử
dụng cũng nhƣ thực trạng cung ứng dịch vụ y học gia đình của ngƣời dân, đặc
biệt ở các tuyến y tế cơ sở [10]. Ở Việt Nam hiện nay chƣa có bộ công cụ đo
lƣờng chất lƣợng YHGĐ. Do đó việc xây dựng nên các chỉ số, tiêu chí đo
lƣờng là điều cần thiết góp phần đánh giá chất lƣợng trong YHGĐ cũng nhƣ
thúc đẩy YHGĐ phát triển.
Ở nƣớc ta hiện chƣa có nghiên cứu nào đánh giá chất lƣợng dịch vụ Y
học gia đình dựa theo bộ công cụ đo lƣờng chất lƣợng YHGĐ. Vì thế chúng
tôi tiến hành nghiên cứu “ Đánh giá chất lƣợng dịch vụ Y học gia đình tại
tuyến y tế cơ sở- minh họa tại trạm y tế xã Đông Anh tỉnh Thanh Hóa

năm 2017” với mục tiêu:
- Đánh giá chất lượng dịch vụ Y học gia đình tại tuyến y tế cơ sở
năm 2017- minh họa chất lượng dịch vụ Y học gia đình tại trạm y
tế xã Đông Anh, huyện Đông Sơn, tỉnh Thanh Hóa năm 2017.


3

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về Y học gia đình
1.1.1. Lịch sử phát triển Y học gia đình
1.1.1.1. Lịch sử phát triển Y học gia đình trên thế giới
Sự ra đời của các chƣơng trình chăm sóc sức khỏe ban đầu và chuyên
khoa YHGĐ trong những năm 1960 là một đáp ứng kịp thời của hệ thống y tế
đối với sự thay đổi trong nhu cầu chăm sóc sức khỏe của ngƣời dân trên toàn
thế giới. Đầu tiên mô hình này xuất hiện ở Anh quốc, tiếp theo là Mỹ và
Canada bắt đầu đào tạo thầy thuốc đa khoa thực hành, sau này là bác sỹ
chuyên khoa YHGĐ. Năm 1972, tổ chức Bác sỹ gia đình thế giới (WONCA:
World

Organization

National

Collecges, Academics

and

Academic

Associations of General Practitioners/Family Physicians, với tên gọi ngắn là
World Organization of Family Doctors) đƣợc thành lập với sự tham gia của
18 quốc gia. Loại hình này đã dần dần thay thế bác sỹ đa khoa ở nhiều nƣớc
trên thế giới nhƣ: Mỹ, Canada, Úc, Anh, Thụy Điển, Bỉ, Singapore, Nhật Bản,
Malaysia, Đài Loan, Thái Lan, Indonesia,…[6]
Hiện nay YHGĐ đã phát triển mạnh mẽ với Hội bác sĩ gia đình ở các
quốc gia, khu vực và thế giới.
Trang web của WONCA là: www.globalfamilydoctor.com.
WONCA có nhiệm vụ nâng cao chất lƣợng chăm sóc sức khỏe của
ngƣời dân bằng nguyên lý chăm sóc liên tục, toàn diện, phối hợp trong khung
cảnh gia đình và cộng đồng, giúp ngƣời dân dễ dàng tiếp cận với các dịch vụ
y tế [11].


4

1.1.1.2. Lịch sử phát triển Y học gia đình tại Việt Nam
Chăm sóc sức khỏe nhân dân là một trong những trọng tâm ƣu tiên của
Đảng và Nhà nƣớc ta, đƣợc thể hiện trong Luật bảo vệ và chăm sóc sức khỏe
nhân dân với phƣơng châm ƣu tiên dự phòng, chú trọng chăm sóc sức khỏe
ban đầu ở tuyến cơ sở [12]. Hiện nay mạng lƣới y tế cơ sở đang gặp nhiều
khó khăn và thách thức, đội ngũ cán bộ y tế cơ sở vẫn còn thiếu và yếu.
Mặt khác nhu cầu chăm sóc sức khỏe của ngƣời dân ngày càng tăng, tình
trạng quá tải của các y tế tuyến trên đòi hỏi phải có giải pháp thích hợp để
tăng cƣờng khả năng phân loại, xử trí và điều trị cũng nhƣ dự phòng bệnh
tật ngay từ tuyến cơ sở. Do vậy kiện toàn và nâng cao chất lƣợng hoạt động
của mạng lƣới y tế cơ sở là định hƣớng quan trọng trong chiến lƣợc chăm
sóc sức khỏe nhân dân, đã đƣợc thể hiện rõ trong Chỉ thị 02 và Nghị quyết
46 của Ban Chấp hành Trung ƣơng Đảng về công tác chăm sóc sức khỏe

nhân dân trong tình hình mới [5],[6],[9].
Danh từ Y học gia đình mới xuất hiện ở nƣớc ta khoảng hơn 20 năm trở
lại đây (từ năm 1995). Năm 2000, dự án phát triển bác sĩ gia đình ở Việt Nam
đã đƣợc Chính phủ Việt Nam phê duyệt với sự tham gia của ba trƣờng:
Trƣờng Đại học Y Hà Nội, Trƣờng Đại học Y Dƣợc thành phố Hồ Chí Minh
và Trƣờng Đại học Y Dƣợc Thái Nguyên, với mục tiêu chính là đào tạo bác sĩ
chuyên khoa cấp I chuyên ngành YHGĐ và xây dựng các phòng khám ngoại
trú hoạt động theo nguyên lý YHGĐ [6].
Việt Nam đã thành lập Hội bác sĩ gia đình bằng quyết định số
43/2005/QB - BNV của Bộ trƣởng Bộ Nội Vụ ký ngày 26/04/2005 [13].
Xuất phát từ thực tiễn bƣớc đầu tiếp cận mô hình bác sĩ gia đình ở nƣớc
ta và kinh nghiệm các nƣớc trên thế giới cho thấy nếu phát triển mô hình
BSGĐ sẽ góp phần nâng cao chất lƣợng chăm sóc ban đầu theo hƣớng toàn
diện và liên tục giúp sàng lọc bệnh tật, chuyển tuyến phù hợp, góp phần giảm


5

quá tải tuyến trên, Bộ y tế đã xây dựng đề án vào ngày 22 tháng 3 năm 2013,
Bộ trƣởng Bộ y tế đã kí Quyết định số 935 /QĐ-BYT phê duyệt và chỉ đạo
triển khai và thực hiện “Đề án xây dựng và phát triển mô hình phòng khám
bác sĩ gia đình giai đoạn 2013-2020” [14].
Ngày 22/4/2014 Bộ y tế đã ban hành Thông tƣ số 16/2014/TT-BYT
hƣớng dẫn thí điểm về bác sĩ gia đình và phòng khám bác sĩ gia đình [1],[15].
1.1.2. Khái niệm bác sĩ gia đình
Năm 1963 Tổ chức y tế Thế giới (WHO) định nghĩa bác sĩ gia đình là “
những thầy thuốc thực hành có vai trò cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe
trực tiếp, liên tục, toàn diện, phối hợp cho từng cá nhân, mọi thành viên trong
hộ gia đình đang đƣợc theo dõi và quản lý… Những thầy thuốc gia đình tự
chịu trách nhiệm cung cấp các chăm sóc y tế hoặc hỗ trợ cho các thành viên

của hộ gia đình đƣợc sử dụng các dịch vụ y tế và các nguồn lực xã hội khác
nếu cần” [16],[17]. Theo đó các BSGĐ sẽ là các bác sĩ đa khoa chủ yếu thực
hành ở các phòng khám ngoại trú ở các tuyến y tế, nhất là tuyến y tế cơ sở để
giải quyết các vấn đề sức khỏe/ bệnh mà ngƣời dân trong cộng đồng thƣờng
gặp [6],[18],[19].
Theo WONCA (1991) “Bác sĩ gia đình là ngƣời chịu trách nhiệm trƣớc
nhất trong việc tiếp xúc đầu tiên và chăm sóc toàn diện cho những ngƣời tìm
đến dịch vụ chăm sóc sức khỏe và sắp xếp cho những nhân viên y tế khác
cung cấp các dịch vụ của họ khi cần thiết. BSGĐ hoạt động nhƣ một bác sĩ đa
khoa, chấp nhận tất cả các đối tƣợng đang tìm kiếm một dịch vụ y tế nào đó,
nó trái ngƣợc với các bác sĩ chuyên khoa khác, họ chỉ chăm sóc cho một
nhóm đối tƣợng đặc thù, căn cứ vào tuổi tác, giới tính hoặc vấn đề sức khỏe.
BSGĐ chăm sóc sức khỏe cho từng ngƣời bệnh trong bối cảnh gia đình của
họ, chăm sóc cho từng gia đình trong bối cảnh của cộng đồng và cho cả cộng
đồng trong bối cảnh hệ thống y tế, không phân biệt chủng tộc, văn hóa hay


6

tầng lớp xã hội. Họ phải có kĩ năng lâm sàng để thực hiện đƣợc hầu hết các
dịch vụ y tế phù hợp với văn hóa kinh tế, xã hội và tâm lý. Bên cạnh đó họ
phải chịu trách nhiệm cung cấp các dịch vụ chăm sóc toàn diện, liên tục, lấy
ngƣời bệnh làm trung tâm, tạo điều kiện xây dựng các dịch vụ chăm sóc phối
hợp và lồng ghép” [2],[11].
1.2. Nhu cầu sử dụng dịch vụ Y học gia đình
1.2.1 Dịch vụ Y học gia đình
Dịch vụ y học gia đình là các dịch vụ chăm sóc sức khỏe đƣợc cung cấp
bởi các bác sĩ gia đình; đƣợc đặc trƣng bởi các dịch vụ chăm sóc sức khỏe
toàn diện, chăm sóc sức khỏe liên tục, chăm sóc sức khỏe phối hợp, quan tâm
dự phòng, chăm sóc sức khỏe định hƣớng gia đình và cộng đồng [1].

WONCA, WHO đã thống nhất 6 nguyên lý của BSGĐ gồm:
CSSK toàn
diện
CSSK liên
tục

CSSK
hƣớng cộng
đồng

YHGĐ
CSSK phối
hợp

CSSK
hƣớng GĐ
Quan tâm dự
phòng

Hình 1.1: Sơ đồ 6 nguyên lý YHGĐ


7

1.2.1.1. Chăm sóc sức khỏe liên tục
Chăm sóc liên tục là nguyên tắc quan trọng nhất của YHGĐ. Tùy từng
ngƣời bệnh cụ thể, ngƣời BSGĐ có thế biết đối tƣợng mà mình chăm sóc sức
khỏe từ lúc sinh đến lúc chết. Khi bị mắc bệnh, ngƣời bệnh sẽ đƣợc BSGĐ
chăm sóc và điều trị từ khi phát hiện bệnh, điều trị bệnh đến lúc phục hồi
chức năng.

1.2.1.2. Chăm sóc sức khỏe toàn diện
Chăm sóc toàn diện là cung cấp đầy đủ các dịch vụ và thủ thuật lâm sàng
cho các vấn đề sức khỏe thƣờng gặp ở cộng đồng cho mọi đối tƣợng không
phân biệt lứa tuổi, giới tính theo hƣớng chăm sóc ban đầu với phƣơng thức
chăm sóc lấy ngƣời bệnh làm trung tâm.
1.2.1.3. Chăm sóc sức khỏe phối hợp
Ngƣời thầy thuốc YHGĐ giống nhƣ một nhạc trƣởng trong việc chăm
sóc sức khỏe cho ngƣời bệnh. Ngƣời thầy thuốc gia đình ngoài việc trực tiếp
chăm sóc sức khỏe cho ngƣời bệnh còn cần xác định những bác sĩ chuyên
khoa và các nguồn lực chăm sóc sức khỏe khác nếu thấy cần thiết để kết hợp
trong quá trình khám chữa bệnh tổng thể cho ngƣời bệnh.
1.2.1.4. Quan tâm dự phòng trong chăm sóc sức khỏe
BSGĐ không những chỉ là bác sĩ điều trị bệnh mà còn phải giúp ngƣời
bệnh của mình phòng chống các nguy cơ bệnh tật. Phòng bệnh gồm nhiều
khía cạnh, đó là nhận biết những yếu tố nguy cơ có thể làm tăng khả năng
mắc bệnh, dự phòng làm chậm lại các hậu quả của bệnh tật và khuyến khích
lối sống lành mạnh. Dự phòng cũng có nghĩa là dự đoán trƣớc các vấn đề có
thể ảnh hƣởng đến sức khỏe, tâm lý của ngƣời bệnh và gia đình.
12.1.5.Chăm sóc sức khỏe hướng cộng đồng
Nghề nghiệp của ngƣời bệnh, yếu tố văn hóa và môi trƣờng là những
khía cạnh của cộng đồng tác động đến việc chăm sóc sức khỏe cho ngƣời


8

bệnh. Sự hiểu biết về mô hình bệnh tật trong cộng đồng sẽ ảnh hƣớng đến
định hƣớng chẩn đoán của bác sĩ và giúp họ đƣa ra những quyết định liên
quan đến việc cung ứng dịch vụ. Ngoài vai trò cung cấp thông tin hỗ trợ cho
chẩn đoán, cộng đồng còn là một trong những yếu tố trị liệu.
1.2.1.6. Chăm sóc sức khỏe hướng gia đình

Yếu tố gia đình có nhiều ảnh hƣởng rất quan trọng nhƣ các bệnh có tính
chất di truyền, ảnh hƣởng đến sức khỏe tâm thần của mỗi cá nhân trong gia
đình, sự lây truyền của các bệnh truyền nhiễm, tác động và hỗ trợ đối với kết
quả điều trị của ngƣời bệnh. Yếu tố gia đình ảnh hƣởng đến cả quá trình phát
hiện chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh.
Trong quá trình thực hành lâm sàng, các BSGĐ thƣờng sử dụng một số
công cụ để đánh giá tác động của gia đình nhƣ: cây phả hệ, sơ đồ gia đình, chỉ
số APGAR, đánh giá SCREEM, chuỗi sự kiện gia đình. Một gia đình đƣợc
định nghĩa rộng rãi là nơi mà ngƣời bệnh có thể trông mong sự hỗ trợ ở quá
khứ, hiện tại và tƣơng lai.
Các dịch vụ y học gia đình khác với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe khác
là đƣợc cung cấp bởi các bác sĩ gia đình một cách liên tục và toàn diện cho
ngƣời bệnh ở mọi lứa tuổi và cho cả gia đình họ, kể cả lúc có bệnh và lúc
khỏe mạnh [6].
Việc tiếp cận với các dịch vụ y tế cơ bản là thách thức với toàn bộ ngƣời
dân không chỉ giới hạn với các nƣớc có thu nhập thấp[ 20],[21]. Các nƣớc có
thu nhập trung bình và cao đang phải đối phó với những chi phí không bền
vững do dân số già, các bệnh không truyền nhiễm gia tăng nhanh chóng và
phân bố không đồng đều các dịch vụ y tế gây ra hậu quả khó tiếp cận đặc biệt
là nông thôn và cộng đồng có thu nhập thấp [22]. Những tác động mạnh mẽ
thúc đẩy y học theo hƣớng chuyên môn hóa và nhấn mạnh nhu cầu tƣơng ứng
phải hoàn thiện và lồng ghép nhiều hơn những nỗ lực định hƣớng chuyên


9

môn hóa diện hẹp bằng cách tiếp cận chú ý toàn bộ đến ngƣời bệnh trong một
hệ thống chăm sóc sức khỏe toàn diện. Chăm sóc ban đầu thƣờng đƣợc sử
dụng cùng ý nghĩa với thuật ngữ tuyến chăm sóc đầu tiên. Vì thế chăm sóc
trong y học gia đình là một thành phần của chăm sóc ban đầu gồm các thuộc

tính [23]:
 Chú trọng vào cá nhân- NB đƣợc điều trị hiệu quả và tôn trọng
 Tiếp xúc đầu tiên-cung cấp tiếp cận dễ dàng hệ thống y tế
 Liên tục: thiết lập mối quan hệ liên tục theo chiều dọc và bền vững với NB
 Toàn diện: giải quyết tất cả các nhu cầu CSSK, các bệnh phổ biến và
các bệnh đi kèm.
 Phối hợp các chuyên gia y tế khác
 Hiệu quả kinh tế
 Chất lƣợng cao
 Phân bố công bằng
 Hƣớng cộng đồng
 Quy trách nhiệm đƣợc
Trong khi việc phân phối các dịch vụ y tế cần có nhiều chuyên gia y tế
phong phú thì các BSGĐ đặc biệt phù hợp với chức năng này. Vì họ đƣợc đào
tạo để chăm sóc cá nhân mọi lứa tuổi, họ cũng là thành viên không thể thiếu
trong nhóm chăm sóc ban đầu. Ở một số nƣớc Châu Âu BSGĐ có thể cung
cấp dịch vụ YHGĐ nhƣ chăm sóc tại nhà, phòng khám, trung tâm cộng đồng,
có thể làm việc với các trƣờng học [24].
1.2.2. Nhu cầu sử dụng dịch vụ y học gia đình
Hiện nay với sự chuyển đổi mô hình bệnh tật trên toàn cầu dẫn tới sự
thay đổi về nhu cầu chăm sóc sức khỏe của ngƣời dân. Với sự gia tăng của
các bệnh mạn tính không lây nhiễm nhƣ tăng huyết áp, bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính, hen phế quản,…cho nên việc chăm sóc đã chuyển từ phòng bệnh


10

nội trú ra phòng khám ngoại trú. Ở các nƣớc phát triển việc chăm sóc, quản lý
bệnh mạn tính đƣợc thực hiện bởi các bác sĩ đa khoa/ bác sĩ gia đình, chứ
không phải lúc nào ngƣời bệnh cũng đến bệnh viện. Bác sĩ gia đình với sự kết

hợp chức năng của một bác sĩ lâm sàng với bác sĩ dự phòng và nhà tâm lý,
đáp ứng khoảng 90% các nhu cầu chăm sóc sức khỏe của ngƣời dân, thích
hợp làm việc tại các phòng khám thuộc hệ thống y tế công và tƣ nhân ở mọi
tuyến từ trung ƣơng đến cơ sở (trạm y tế xã), đặc biệt là tuyến y tế cơ sở để
giải quyết các vấn đề sức khỏe/ bệnh mà ngƣời dân trong cộng đồng thƣờng
gặp [6]. Các BSGĐ cung cấp các dịch vụ chăm sóc sức khỏe lồng ghép với
nhau một cách dễ tiếp cận, có khả năng giải quyết đƣợc hầu hết các nhu cầu
chăm sóc sức khỏe của ngƣời dân [1], [25], [26].
Chăm sóc sức khỏe cần đƣợc tùy biến theo nhu cầu và giá trị của ngƣời
bệnh. Hệ thống chăm sóc nên đƣợc thiết kế để đáp ứng những loại nhu cầu
phổ biến nhất, nhƣng nên có khả năng để đáp ứng với sự lựa chọn của từng
ngƣời bệnh và sở thích của họ [27].
Việc tiếp cận và sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe của ngƣời dân bị
ảnh hƣởng bởi số lƣợng và phân bố kinh phí đƣợc các cá nhân và các quốc gia
chu cấp cho dịch vụ này. Các yếu tố xã hội và kinh tế nhƣ nghèo đói, thiếu vệ
sinh, trình độ học vấn hạn chế trong tiếp cận thông tin và bất ổn chính trị làm
nổi bật về chênh lệch y tế [28], [29].
Trong suốt ba thập kỷ vừa qua các ủy ban y tế và các cá nhân nhấn mạnh
đến tầm quan trọng của các dịch vụ chăm sóc đầu tiên chất lƣợng cao, trong
đó với sự đóng góp của y học gia đình vì họ đƣợc đào tạo để chăm sóc cho
các cá nhân ở mọi lứa tuổi. Các bác sĩ gia đình có nhiều kĩ năng cần thiết để
đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe chính tại quốc gia họ [30].
Ở một số quốc gia Châu Âu các BSGĐ có thể tập trung vào chăm sóc
ban đầu lƣu động và là cổng kết nối bệnh viện và một số dịch vụ chăm sóc
chuyên sâu, phạm vi hoạt động ngày càng mở rộng trên toàn thế giới [31].


11

Ngƣời dân mong muốn và hài lòng bởi sự chăm sóc đƣợc cung cấp bởi

mối quan hệ giữa bác sĩ và ngƣời bệnh dựa trên sự hiểu biết, trung thực và tin
cậy. Là một phần của FFM (Future of Family Medicine), công ty nghiên cứu
toàn cầu Roper ASW đã khảo sát 1031 ngƣời. Những ngƣời đƣợc hỏi đã đƣợc
yêu cầu đánh giá tầm quan trọng của 40 thuộc tính "khi nói với bác sĩ gia đình
của bạn" cho thấy nhu cầu của họ về bác sĩ gia đình là ngƣời biết lắng nghe
họ, tƣ vấn, là đối tác tin cậy và điều trị một cách có hiệu quả [32]. Các nghiên
cứu định tính và định lƣợng trên những ngƣời có sự chăm sóc của BSGĐ và
cả những ngƣời không do BSGĐ chăm sóc, các nhà cung cấp dịch vụ, chính
phủ, sinh viên … tìm hiểu mong muốn của họ từ các chuyên gia chăm sóc sức
khoẻ trong hệ thống chăm sóc sức khoẻ và vai trò của BSGĐ [33]. Một số các
nghiên cứu tại Hà Nội cho thấy các BSGĐ thực hành các nguyên lý YHGĐ
tốt hơn các bác sĩ chƣa đƣợc đào tạo chuyên nghành này tại y tế cơ sở [34],
[35], [36], [37].
Nhiều nghiên cứu cũng đƣa ra những nhu cầu của ngƣời dân về dịch vụ
chăm sóc sức khỏe nhƣ 70% họ mong muốn các bác sĩ cung cấp nhiều dịch
vụ hơn, 65% mong muốn đƣợc cung cấp thông tin qua điện thoại, mong muốn
bác sĩ biết chia sẻ, lắng nghe tích cực, điều trị hiệu quả bởi chuyên gia, đƣợc
tham gia quyết định và đƣợc tôn trọng về sở thích, cần nhiều thời gian đƣợc
hƣớng dẫn và tƣ vấn giải thích nhiều hơn, chú ý tới nhu cầu thể chất, chăm
sóc sức khoẻ liên tục, đƣợc chăm sóc sức khỏe an toàn và công bằng, sự tham
gia hỗ trợ của gia đình và ngƣời chăm sóc… [38], [39], [40]. Một nghiên cứu
khác tại Anh điều tra 11000 ngƣời tại 55 địa phƣơng cho thấy chỉ có 85%
ngƣời dân hài lòng với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu mà họ đƣợc
cung cấp. Họ mong đợi nhiều hơn từ các dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Vấn đề
lớn nhất xoay quanh việc khó truy cập vào các dịch vụ, thiếu hỗ trợ với phụ
nữ là nạn nhân của bạo lực gia đình, 1/5 số ngƣời bệnh phải chờ đợi lâu khi
đặt lịch hẹn với bác sĩ, 45% khó khăn khi đặt lịch hẹn qua điện thoại, 6/10


12

ngƣời không hài lòng với thời gian tƣ vấn mà bác sĩ dành cho họ [41]. Theo
điều tra của Williams và cộng sự (1995) trên 504 NB về nhu cầu CSSK có
93% NB mong muốn BSGĐ hiểu vấn đề của họ trong đó 85% họ cảm thấy
BSGĐ đã hiểu vấn đề của họ và 7% BSGĐ không hiểu họ; 84% NB mong
muốn BSGĐ giải thích (69% BSGĐ đã giải thích và 15% BSGĐ không giải
thích); 32% NB mong muốn nói về cảm xúc cá nhân trong lúc BSGĐ tƣ vấn
(19% NB đã làm, 13% NB không làm theo cách này) [42].
K. White (1961) và Green cùng cộng sự (2001) đƣa ra kết luận tƣơng tự
nhau trong một điều tra đƣợc lặp lại tại Mỹ cho thấy không có sự khác biệt về
mô hình nhu cầu nhu cầu chăm sóc sức khỏe [7], [8]. Điều tra của K. White
theo dõi cộng đồng dân cƣ với 1000 ngƣời. Trong 1 tháng, có 750 ngƣời đƣợc
ghi nhận có ít nhất một vấn đề sức khỏe, trong đó có 250 ngƣời khai báo có ít
nhất một lần đi khám bác sĩ, có 09 ngƣời phải nhập viện, 05 ngƣời đi khám
trung tâm. Thông qua mô hình của tác giả White cho thấy phân bố chăm sóc
sức khỏe ban đầu chiếm tỷ trọng chủ yếu (90% nhu cầu chăm sóc sức khỏe),
chỉ còn 10% số ngƣời cần khám chữa bệnh tại cơ sở y tế tuyến cao hơn (tuyến
2 và tuyến 3) [6].
1.3. Tổng quan về phƣơng pháp xây dựng Bộ công cụ chất lƣợng Y học
gia đình: Phƣơng pháp Delphi
Chăm sóc ban đầu là nền tảng của hệ thống chăm sóc sức khoẻ và ngày
càng có nhiều quốc gia đang xây dựng các chỉ số để đánh giá chất lƣợng trong
các hoạt động chăm sóc ban đầu. Các chỉ số chất lƣợng đã đƣợc phát triển
rộng khắp Châu Âu chủ yếu để sử dụng trong bệnh viện, nhƣng cũng ngày
càng phổ biến cho chăm sóc ban đầu nhằm mục đích cải thiện chất lƣợng. Các
thông tin cần thiết để xây dựng các chỉ số chất lƣợng có thể đƣợc bắt nguồn bằng
cách sử dụng phƣơng pháp hệ thống hoặc phƣơng pháp phi hệ thống. Các
phƣơng pháp phi hệ thống là các nghiên cứu trƣờng hợp đóng một vai trò quan
trọng nhƣng họ không tập trung chứng cứ sẵn có. Các phƣơng pháp có hệ thống

13

có thể là dựa trực tiếp vào bằng chứng khoa học bằng cách kết hợp bằng chứng
có sẵn với ý kiến chuyên gia, hoặc có thể dựa trên hƣớng dẫn lâm sàng [43].
Phƣơng pháp Delphi là một phƣơng pháp có hệ thống : bằng chứng kết
hợp với sự đồng thuận, một kỹ thuật tạo thuận lợi cho nhóm để giúp hƣớng
dẫn các đối tƣợng tham gia hƣớng tới sự đồng thuận. Cuộc khảo sát Delphi là
một quá trình nhiều bƣớc lặp lại, đƣợc thiết kế để chuyển đổi ý kiến thành sự
đồng thuận của nhóm [44],[45].
Phƣơng pháp Delphi phát triển đầu tiên vào những năm 1950 bởi tập
đoàn RAND, Santa Monica, Califonia. Phƣơng pháp này bao gồm một cuộc
khảo sát đƣợc thực hiện trong hai hoặc nhiều vòng và cung cấp cho những
ngƣời tham gia ở vòng hai với kết qủa từ vòng đầu tiên vì thế họ có thể thay
đổi đánh giá ban đầu nếu họ muốn hoặc vẫn giữ quan điểm đầu tiên của mình.
Không ai „mất mặt‟ vì nghiên cứu này nặc danh. Những đối tƣợng tham gia
nghiên cứu đƣợc biết đến với các nhà nghiên cứu và với nhau, nhƣng đáp án
các đánh giá và ý kiến phản hồi của họ vẫn còn giấu kín. Trong đó trong vòng
thứ hai và những vòng tiếp theo kết quả của cuộc khảo sát vòng trƣớc đƣợc
đƣa ra nhƣ là phản hồi mang tính thuyết phục tìm sự đồng thuận tối đa. Vì
vậy, việc trả lời của các chuyên gia vòng thứ hai chịu ảnh hƣởng của ý kiến
số đông đồng nghiệp. Sau mỗi vòng khảo sát, một phản hồi thống kê sẽ đƣợc
mô tả theo thực tế. Do đó, phƣơng pháp Delphi là một quá trình truyền thông
nhóm chuyên gia tƣơng đối mạnh trong đánh giá các vấn đề, kiến thức không
chắc chắn, chƣa đầy đủ hay có sẵn [46],[47]. Trong quá trình nghiên cứu
Delphi không đƣa ra những câu hỏi mở mà cung cấp các chỉ số có sẵn để
đánh giá và yêu cầu đối tƣợng đánh dấu nhận xét để hạn chế các lựa chọn có
sẵn, nhƣng cho phép ngƣời tham gia tập trung vào công việc và giữ họ tham
gia. Phƣơng pháp Delphi đặc biệt có giá trị để dự báo tầm nhìn (20-30 năm)
do ý kiến chuyên gia dựa trên những chỉ báo thông tin có sẵn [48].

14

Hiện nay, phƣơng pháp Delphi đang đƣợc sử dụng để giúp tăng cƣờng
quyết định và đồng thuận trong chăm sóc sức khoẻ và xã hội có hiệu quả. Đây
là một cách tiếp cận linh hoạt, đƣợc sử dụng phổ biến trong y tế và khoa học
xã hội. Nếu sử dụng một cách có hệ thống và chặt chẽ, phƣơng pháp Delphi
có thể đóng góp đáng kể vào việc mở rộng kiến thức trong ngành khoa học và
công nghệ [45]. Phƣơng pháp Delphi dựa trên khảo sát cấu trúc và sử dụng
thông tin sẵn có của những ngƣời tham gia, đặc biệt là nguồn phản hồi cá
nhân có thể rất chuyên sâu, chủ yếu là các chuyên gia.
Đặc điểm của Delphi [49],[50]
- Nội dung của các nghiên cứu Delphi luôn là những vấn đề liên quan
tới kiến thức chƣa chắc chắn tƣơng ứng còn tồn tại.
- Những ngƣời tham gia nghiên cứu Delphi chỉ đƣa ra ƣớc tính.
-Các chuyên gia tham gia có quyền đánh giá dựa trên kiến thức và kinh
nghiệm. Sau mỗi vòng, họ có cơ hội thu thập thông tin mới.
- Đặc hiệu cho việc truyền thông các ý kiến, quan điểm, tiêu chuẩn
- Sử dụng những dự báo của bản thân chuyên gia nên có thể tự thay đổi
theo nghĩa hình thành -thậm chí "tạo ra" tƣơng lai hoặc mất đi
Khi nào việc sử dụng phƣơng pháp Delphi có ý nghĩa:
Phƣơng pháp Delphi chủ yếu đƣợc sử dụng khi các vấn đề cần phải
đƣợc đánh giá lâu dài để xác định các báo cáo (chủ đề) có liên quan đến tƣơng
lai. Delphi làm giảm độ phức tạp của nhận thức và làm cho nó có thể đánh
giá đƣợc. Trong các vấn đề, chủ điểm phức tạp hơn, Delphi không phải là
phƣơng pháp ƣu thế và chỉ thích hợp nếu có nỗ lực (chính trị) của nhiều ngƣời
tham gia vào quá trình [51].
Phƣơng pháp Delphi nhƣ một công cụ tầm nhìn, có liên quan đến việc
bao gồm các quan điểm kỹ thuật, quan điểm nhóm cũng nhƣ quan điểm cá

nhân. Cá nhân có thể thể hiện rõ ràng quan điểm khác nhau so với quan điểm
của nhóm. Quan điểm là đƣợc đề nghị nhiều nhất sẽ sử dụng để ra quyết định.


15

Khả năng truyền thông mạnh mẽ của phƣơng pháp Delphi tạo thuận lợi cho
việc chuyển đổi giữa các quan điểm khác nhau hƣớng tới sự đồng thuận [52].
Làm thế nào để tổ chức một quá trình Delphi?
Có rất nhiều khả năng khác nhau để tổ chức một tiến trình Delphi. Trƣớc khi
bắt đầu, trả lời những câu hỏi sau:
 Mục tiêu của điều tra là gì?
 Có bao nhiêu nguồn lực (nhân lực, tiền ...)?
 Delphi có phải là sự lựa chọn đúng?
 Làm thế nào có thể xây dựng các báo cáo?
 Câu hỏi là gì?
Tổ chức của một quá trình Delphi chính thức

Ban chỉ đạo

A

B

C

D

E

F

Chuyên gia Delphi
Bộ câu hỏi/ các lĩnh vực
Gửi tới chuyên gia
Gửi với phản hồi tới
chuyên gia

Kết quả, phân tích, thảo luận……
Hình 1.2: Sơ đồ tổ chức một quy trình Dephi
Bƣớc đầu tiên là tìm ra ban chỉ đạo và một đội có đủ năng lực quản lý
toàn bộ quá trình. Sau đó, các chuyên gia sẽ chuẩn bị và xây dựng các tài liệu


16

kiểm soát, các báo cáo cần thiết (toàn bộ phải đƣợc xác định trƣớc: báo cáo
kiểm soát cuộc họp hoặc các báo cáo của các nhóm làm việc. Các tài liệu
đƣợc xây dựng có thể dƣới dạng điện tử hoặc giấy phải đƣợc tổ chức (liên
quan đến chuẩn bị cả từ lập trình Internet cho đến nhập các kết quả từ các
phiếu giấy). Bƣớc tiếp theo là phỏng vấn, thuyết trình phải đƣợc chuẩn bị và
tổ chức trƣớc. In ấn các tài liệu quảng cáo, tờ rơi, bảng câu hỏi, báo cáo cũng
đƣợc xem xét. Cuối cùng là tổ chức thực hiện [52].
1.4. Tổng quan về các chỉ số, tiêu chí sử dụng trong đánh giá chất lƣợng
chăm sóc ban đầu/ YHGĐ trong nƣớc và quốc tế
Chăm sóc ban đầu thƣờng đƣợc sử dụng cùng ý nghĩa với thuật ngữ
tuyến chăm sóc đầu tiên và YHGĐ là một thành phần của chăm sóc ban đầu
[1], [25]. Các nƣớc đang ngày càng nhấn mạnh tầm quan trọng của chăm sóc
ban đầu nhƣ là một giải pháp thay thế cho chăm sóc bệnh viện tốn kém và đang
tìm cách để đo lƣờng và nâng cao chất lƣợng của lĩnh vực chăm sóc ban đầu.

Khi chi phí y tế tiếp tục leo thang, các nhà quản lý ngày càng phải đối
mặt thách thức đảm bảo rằng chi tiêu đáng kể cho y tế đang mang lại giá trị.
Đồng thời ngƣời bệnh lo lắng thỉnh thoảng nhận đƣợc chất lƣợng chăm sóc
sức khoẻ kém đã dẫn đến nhu cầu về tính minh bạch cao hơn và trách nhiệm
giải trình của nhà quản lý. Do đó việc xây dựng chỉ số đo lƣờng chất lƣợng là
cần thiết để nâng cao chất lƣợng trong việc cung cấp chăm sóc sức khoẻ an
toàn và hiệu quả, cung cấp chăm sóc tốt nhất với chi phí thấp nhất [53]. Chất
lƣợng chăm sóc sức khoẻ là một khía cạnh cốt lõi của việc thực hiện hệ thống
y tế, trong đó các chỉ số chuẩn đáng tin cậy ngày càng trở nên phổ biến [54].
Chất lƣợng chăm sóc có lẽ là thuật ngữ khó nhất để xác định Viện Y học đã
xác định chất lƣợng là “mức độ dịch vụ y tế cho cá nhân và cộng đồng tăng
khả năng đạt đƣợc các kết quả sức khoẻ mong muốn và phù hợp với kiến thức
chuyên môn hiện tại” [55]. Do các tiêu chí và tiêu chuẩn rất khó đồng thuận