Thực trạng đau của người bệnh sau phẫu thuật kết hợp xương cẳng chân tại khoa chấn thương bệnh viện đa khoa tỉnh nam định năm 2021

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

DƯƠNG THỊ LỆ

THỰC TRẠNG ĐAU CỦA NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT
KẾT HỢP XƯƠNG CẲNG CHÂN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TỈNH NAM ĐỊNH NĂM 2021

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH – 2021


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

DƯƠNG THỊ LỆ

THỰC TRẠNG ĐAU CỦA NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT
KẾT HỢP XƯƠNG CẲNG CHÂN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA
TỈNH NAM ĐỊNH NĂM 2021

Ngành : Điều dưỡng
Mã số

: 7720301

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP

GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: THS. NGUYỄN THỊ THÙY

NAM ĐỊNH – 2021


i

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả nên trong khóa luận là trung thực và chưa được cơng bố trong các cơng trình
khác. Nếu khơng đúng như đã nêu trên, tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm về đề tài
của mình.
Nam Định, ngày tháng năm 2021
Sinh viên

Dương Thị Lệ


ii

LỜI CẢM ƠN
Trong suốt q trình học tập và hồn thành khóa luận này, em đã nhận được
sự động viên, giúp đỡ nhiệt tình, tạo điều kiện thuận lợi của các thầy cô giáo, lãnh
đạo bệnh viện nơi em thực hiện nghiên cứu, gia đình và bạn bè.
Em xin chân thành cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu cùng toàn thể các Thầy
giáo, Cô giáo của Trường Đại học điều dưỡng Nam Định; lãnh đạo và nhân viên y
tế khoa Ngoại Chấn thương Bệnh viện đa khoa tỉnh Nam Định, cùng bạn bè là
những người đã tận tình giảng dạy, trao đổi kinh nghiệm, đóng góp những ý kiến
quý báu cho việc hồn thành khóa luận.
Em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến ThS. Nguyễn Thị Thùy - người hướng dẫn
khoa học, đã tận tình chỉ bảo trong suốt q trình thực hiện khóa luận.

Sau cùng, em xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, bạn bè đã ln sát cánh, động
viên giúp đỡ, chia sẻ với tôi những khó khăn trong q trình học tập và hồn thành
khóa luận.
Nam Định, ngày tháng năm 2021
Sinh viên

Dương Thị Lệ


iii

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN .....................................................................................................i
LỜI CẢM ƠN .........................................................................................................ii
MỤC LỤC ............................................................................................................ iii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ............................................................................... v
DANH MỤC CÁC BẢNG ..................................................................................... vi
DANH MỤC HÌNH ẢNH, BIỂU ĐỒ....................................................................vii
ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................................... 1
Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN ..................................................... 3
1.1. Cơ sở lý luận ................................................................................................. 3
1.1.1. Sơ lược giải phẫu xương cẳng chân ......................................................... 3
1.1.2. Định nghĩa và một số khái niệm liên quan đến đau sau phẫu thuật. ....... 10
1.1.3. Một số phương pháp đánh giá đau sau phẫu thuật.................................. 12
1.2. Cơ sở thực tiễn. ........................................................................................... 15
1.2.1. Trên thế giới:......................................................................................... 15
1.2.2. Tại Việt Nam: ....................................................................................... 15
1.3. Vai trò điều dưỡng trong đánh giá và quản lý đau........................................ 16
Chương 2: LIÊN HỆ THỰC TIỄN ........................................................................ 17
2.1. Đối tượng nghiên cứu. ................................................................................. 17

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu. ........................................................................... 17
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ. ............................................................................... 17
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu. ............................................................... 17
2.3. Thiết kế nghiên cứu. .................................................................................... 17
2.4. Cỡ mẫu. ....................................................................................................... 17
2.5. Phương pháp chọn mẫu ............................................................................... 18
2.6. Phương pháp thu thập số liệu. ...................................................................... 18
2.7. Các biến số nghiên cứu. ............................................................................... 19
2.8. Thang đo, tiêu chí và tiêu chuẩn đánh giá các biến trong nghiên cứu. .......... 19
2.8.1. Nhóm biến số về nhân khẩu học và thơng tin lâm sàng của người bệnh. 19
2.8.2. Biến số về mức độ đau. ......................................................................... 20
2.9. Kết quả nghiên cứu...................................................................................... 21


iv
2.9.1. Phân bố theo nhân khẩu học của người bệnh. ........................................ 21
2.9.2. Đặc điểm lâm sàng của người bệnh. ...................................................... 22
2.9.3. Mức độ đau trong 72 giờ đầu sau phẫu thuật kết hợp xương cẳng chân. 23
2.9.4. Mối tương quan giữa các yếu tố ảnh hưởng với tổng điểm đau trung bình
sau phẫu thuật kết hợp xương cẳng chân. ........................................................ 25
2.10. Nguyên nhân của những việc đã làm và chưa làm được. ............................ 27
2.10.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu: ................................... 27
2.10.2 Các mối tương quan. ............................................................................ 28
Chương 3: KẾT LUẬN ......................................................................................... 30
Chương 4: KHUYẾN NGHỊ VÀ CÁC GIẢI PHÁP .............................................. 31
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục 1: CÁC THÔNG TIN VỀ NGƯỜI BỆNH
Phụ lục 2: BỘ CÂU HỎI ĐÁNH GIÁ ĐAU SAU PHẪU THUẬT

v

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
1

AO

Vít Muiller

2

BPI (Brief Pain Inventory)

Bảng kiểm đau rút gọn

3

HSBA

Hồ sơ bệnh án

4

GXCD

Gãy xương chi dưới

5

GXCC

Gãy xương cẳng chân

6

IASP (International Association for

Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế

the Study of Pain)
7

NRS (Nummeric Rating Scale)

Thang đo mức độ đau bằng số

8

VAS (Visual Analogue Scale)

Thang điểm nhìn hình đồng dạng

9

WHO (World Health Organization)

Tổ chức Y tế Thế giới


vi

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1: Phân bố về giới. ..................................................................................... 21
Bảng 2.2. Đặc điểm về tuổi.................................................................................... 21
Bảng 2.3. Mức độ đau của người bệnh tại thời điểm đánh giá. ............................... 23
Bảng 2.4. Mức độ đau nhiều nhất của nhóm đối tượng nghiên cứu ........................ 23
Bảng 2.5. Mức độ đau ít nhất của nhóm đối tượng nghiên cứu. ............................. 24
Bảng 2.6. Mức độ đau trung bình của nhóm đối tượng nghiên cứu. ....................... 24
Bảng 2.7. Tổng điểm đau trung bình sau phẫu thuật kết hợp xương cẳng chân. ..... 24
Bảng 2.8. Mối tương quan giữa tuổi với tổng điểm đau trung bình sau phẫu thuật
kết hợp xương cẳng chân trong 72 giờ. ................................................. 25
Bảng 2.9. Mối tương quan giữa giới tính với tổng điểm đau trung bình sau phẫu
thuật kết hợp xương cẳng chân trong 72 giờ. ........................................ 25
Bảng 2.10. Mối tương quan giữa phương pháp phẫu thuật với tổng điểm đau trung
bình sau phẫu thuật kết hợp xương cẳng chân trong 72 giờ. .................. 26
Bảng 2.11. Mối tương quan giữa nguyên nhân gãy xương với tổng điểm đau trung
bình sau phẫu thuật kết hợp xương chi dưới trong 72 giờ. ..................... 26


vii

DANH MỤC HÌNH ẢNH, BIỂU ĐỒ
Hình 1.1. Giải phẫu cẳng chân ................................................................................. 4
Hình 1.2. Mạch máu ni xương chày ..................................................................... 6
Hình 1.3. Giải phẫu xương cẳng chân phần mềm ..................................................... 7
Hình 1.4. Sơ đồ các khoang cẳng chân .................................................................... 8
Hình 1.5. Theo AO/ ASIP cho các trường hơp gãy kín 2 xương cẳng chân .............. 9
Hình 1.6. Thước đánh giá đau nhìn hình đồng dạng (VAS). .................................. 14
Biểu đồ 2.1. Đặc điểm về trình độ học vấn. ........................................................... 22
Biểu đồ 2.2. Nguyên nhân gãy xương .................................................................... 22

Biểu đồ 2.3. Phương pháp phẫu thuật .................................................................... 23


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tại Montreal năm 2011 hội nghị đau quốc tế các nhà khoa học đã đưa ra rằng
“Được điều trị đau sau mổ được coi là quyền con người”’[16]. Đau sau phẫu thuật
luôn là một trong những mối quan tâm hàng đầu của người bệnh khi phải phẫu
thuật. Đau là một cảm nhận thuộc về giác quan và xúc cảm do tổn thương đang tồn
tại hoặc tiềm tàng ở các mô gây nên và phụ thuộc vào mức độ nặng nhẹ của tổn
thương ấy [5]. Đau gây ra cảm giác khó chịu, gây lo lắng sợ hãi cho người bệnh và
gia đình, ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt, tâm lý, đời sống xã hội. Mặt khác, đau còn
gây ra hàng loạt các rối loạn tại các hệ thống cơ quan khác nhau như tuần hồn, hơ
hấp, tiêu hóa, nội tiết, miễn dịch [17]. Từ đó làm chậm q trình hồi phục sau phẫu
thuật. Chính vì vậy, điều trị đau đã được tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Hội
nghiên cứu đau quốc tế (IASP) coi là quyền con người [16], trong khi ở nhiều trung
tâm đau được xem xét như là dấu hiệu sinh tồn thứ năm (fifth vital sign) sau mạch,
huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ [38],[39]. Đau sau phẫu thuật bị ảnh hưởng bởi nhiều
yếu tố, chẳng hạn như tình trạng đau trước phẫu thuật, lo âu, tuổi tác, và giới tính.
Đau sau phẫu thuật cũng bị ảnh hưởng bởi các yếu tố như vị trí của tổn thương thực
thể, tâm lý, xã hội và tín ngưỡng [20].
Bên cạnh các phương pháp điều trị, việc chăm sóc sau mổ kết hợp xương chi
dưới của điều dưỡng viên cũng đóng góp một phần quan trọng, đặc biệt là việc quản
lý và đánh giá đau sau phẫu thuật, đây là một trong những nhiệm vụ chủ yếu của
người điều dưỡng [1]. Kiểm soát đau tốt giúp người bệnh phục hồi sớm chức năng
của các cơ quan, cho phép vận động sớm, tránh các biến chứng, tạo cảm giác thoải
mái và yên tâm mỗi khi đến bệnh viện. Để thực hiện được cơng việc này địi hỏi
người điều dưỡng phải đánh giá đúng mức độ và bản chất của đau, ngồi ra cần phải
tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng đến đau của người bệnh. Tuy nhiên đau là cảm nhận

chủ quan, đồng thời chịu sự tác động của rất nhiều yếu tố, trên thực tế việc đánh giá
mức độ đau không phải lúc nào cũng dễ dàng và chính xác nếu chỉ dựa vào thơng
báo từ người bệnh [40]. Do đó ngồi cảm nhận chủ quan của người bệnh cần xem
xét đến các yếu tố khác. Bộ Y tế cũng đã đưa công tác chống đau trở thành một
trong những nhiệm vụ chính bên cạnh các cơng tác khác như tiền mê, gây mê, hồi
sức, hồi tỉnh [1].


2
Hiện nay, ở Nam Định cũng như cả nước cùng với sự phát triển kinh tế, sự
bùng nổ của các phương tiện giao thông tăng lên cả về số lượng và quy mơ. Vì vậy
trong những năm gần đây số lượng tai nạn giao thông ngày càng tăng cộng thêm tai
nạn lao động, tai nạn sinh hoạt làm cho khoa Ngoại chấn thương chỉnh hình trở nên
quá tải, vì thế việc đánh giá và quản lý đau sau mổ kết hợp xương chi dưới chưa
được thường xuyên và quan tâm đúng mức.
Do vậy, để góp phần chăm sóc, theo dõi và đánh giá tốt hơn về tình trạng đau
của những người bệnh tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Thực trạng đau của người
bệnh sau phẫu thuật kết hợp xương cẳng chân tại khoa Chấn thương Bệnh
viện Đa khoa tỉnh Nam Định năm 2021” với hai mục tiêu:
1. Mô tả thực trạng đau của người bệnh trong 72 giờ đầu sau phẫu thuật kết
hợp xương cẳng chân tại khoa Chấn thương Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định
năm 2021.
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến đau của người bệnh trong 72 giờ đầu
sau phẫu thuật kết hợp xương cẳng chân tại khoa Chấn thương Bệnh viện Đa khoa
tỉnh Nam Định năm 2021.


3

Chương 1

CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
1.1. Cơ sở lý luận
1.1.1. Sơ lược giải phẫu xương cẳng chân
1.1.1.1. Đặc điểm giải phẫu
- Xác định thân xương cẳng chân: tính từ dưới lồi củ trước xương chày 1cm
hay từ dưới khe khớp gối 3 khốt ngón tay, đến trên khe khớp cổ chân (khớp chày
sên) 3 khốt ngón tay (của bệnh nhân) [6].
1.1.1.2. Đặc điểm thân xương cẳng chân.
Gồm xương chày và xương mác: xương chày là chính, xương mác phụ.
- Xương chày: là một xương dài ở phía trong cẳng chân tiếp giáp với xương
đùi, ở trên hơi cong ra ngoài, ở dưới cong vào trong nên xương chày hơi cong hình
chữ S. Thân xương chày có hình lăng trụ tam giác trên to, dưới nhỏ và đến 1/3 dưới
thì chuyển thành hình trịn, đây chính là điểm yếu dễ gãy xương. Xương chày có ba
mặt (mặt trong, mặt ngồi và mặt sau).
• Mặt trong chỉ có da che phủ, khơng có gân cơ.
• Mặt ngồi có các cơ khu cẳng chân trước che phủ.
• Mặt sau xương chày ở 1/3 trên có một gờ chếch xuống dưới vào trong gọi là
đường bám cơ dép hay đường chếch ở ngay dưới đường chếch có lỗ ni xương,
nơi động mạch nuôi xương chày (tách từ động mạch chày sau) đi vào ni xương
chày [6], [8].
+ Bờ trước: có mào xương chày là mốc xác định khi nắn xương.
+ Bờ trong: chỉ có da, bờ ngồi có cân liên cốt rất dày và dính vào bờ này.
+ Đầu trên xương chày có hình khối vng; có mâm chày khớp với lồi cầu
xương đùi, giữa khớp có sụn chêm trong và sụn chêm ngồi (sụn chêm trong hình
chữ C, sụn chêm ngồi hình O).
Hai mâm chày ở phía sau cách xa nhau, nhưng ở phía trước nối liền nhau bởi
một diện tam giác có nhiều lỗ, ở phía dưới có lồi củ chày là dây chằng bánh chè
bám vào [6], [8].

4

Hình 1.1. Giải phẫu cẳng chân
Đầu dưới xương chày hơi nhỏ hơn đầu trên nhưng có hình khối vng. Mặt
dưới tiếp giáp với xương sên, mặt trước có gân các cơ duỗi đi qua, mặt sau có rãnh
chéo, có gân cơ gấp riêng ngón cái chạy qua, mặt ngồi có diện khớp với xương
mác, mặt trong là mắt cá trong [6], [8].
* Xương chày to ở hai đầu chỉ có eo hẹp ngắn ở giữa, hai đầu là xương xốp, ở
giữa là xương cứng.
- Xương mác:
Nằm ở phía ngồi, là một xương dài thân mảnh hai đầu phình to. Đầu trên là
chỏm xương mác, nơi có thần kinh mác đi qua, do vậy rất dễ tổn thương khi gãy vị
trí này. Đầu dưới phình to tạo nên mắt cá ngồi. bản thân xương mác chỉ chịu lực


5
1/6 - 1/10 trọng lực tỳ đè của cơ thể. Khi gãy 2 xương cẳng chân, xương mác liền
nhanh hơn xương chày. Khi gãy xương chày đơn độc di lệch, rất khó nắn chỉnh, đơi
khi sự liền xương mác ảnh hưởng đến sự liền xương của xương chày.
- Ở cẳng chân, xương chày là xương chịu lực chính, 9/10 trọng lượng của cơ
thể khi đi lại dồn xuống xương chày. Do đó trong điều trị gãy thân xương chày
người ta chỉ quan tâm tới nắn chỉnh và cố định ổ gãy xương chày.
* Mạch máu nuôi dưỡng xương chày gồm 3 nguồn mạch:
- Động mạch nuôi xương: đi vào lỗ xương ở mặt sau chỗ nối 1/3 giữa và 1/3
trên xương chày.
- Động mạch hành xương.
- Động mạch màng xương từ động mạch cơ.
Nói chung mạch máu ni xương rất nghèo; tăng khi về cuối. Do đó, gãy
xương chày điều trị gặp nhiều khó khăn, nhất là gãy 1/3 dưới thân xương chày; dễ
dẫn đến lộ xương, khó liền.

Ba nguồn mạch có sự nối thơng nhau . Động mạch chính cấp máu nuôi xương
chày là động mạch tách ra từ động mạch chày sau ở mặt sau:
+ Động mạch tủy xương: Là một nhánh của động mạch chày sau, đi vào lỗ
nuôi xương ở mặt sau xương chày, chỗ tiếp giáp giữa 1/3 trên và 1/3 giữa. Khi gãy
1/3 trên xương chày, nhánh này dễ bị tổn thương. Động mạch tuỷ xương cấp máu
cho tuỷ xương và 2/3 trong vỏ xương cứng ở thân xương chày và có các nhánh nối
thông với động mạch đầu hành xương ở hai đầu.
+ Hệ thống động mạch đầu hành xương: tách từ các nhánh bên của các động
mạch chày trước và chày sau, cấp máu cho đầu trên và đầu dưới xương chày, nối
thông với động mạch tủy xương.
+ Hệ thống động mạch màng xương: xuất phát từ các nhánh của động mạch cơ
đi vào màng xương cấp máu cho 1/3 ngoài của vỏ xương cứng, ở trẻ em hệ thống
mạch màng xương rất phong phú nên gãy xương trẻ em rất dễ liền. Bình thường
máu được cung cấp bởi hệ thống mạch màng xương chỉ đảm bảo từ 10 - 30% lượng
máu nuôi xương chày. Trong những trường hợp động mạch tuỷ bị tổn thương do
gãy xương hoặc đóng đinh nội tuỷ thì sau một thời gian, hệ thống mạch máu màng
xương sẽ phát triển nhiều hơn để nuôi dưỡng một vùng rộng lớn hơn bình thường.


6
Lúc mới gãy xương, hai đầu gãy bị thiếu máu nuôi dưỡng nên rất dễ bị nhiễm khuẩn
nếu gãy hở hoặc mổ để kết xương.

Hình 1.2. Mạch máu ni xương chày
1.1.1.3. Đặc điểm về phần mềm
Sự phân bố không điều các cơ cẳng chân tạo ra sự bất lợi khi bị chấn thương.
Bờ trước và mặt trong xương chày nằm sát ngay dưới da khơng có cơ che phủ. Lớp
da ở mặt trong cẳng chân nhất là ở đoạn 1/3 dưới cẳng chân, cổ chân nằm ngay trên
bề mặt xương cứng như nằm trên một cái đe, khơng có đệm ở dưới, vì thế khi gãy
xương lớp da ở đây dễ bị bầm dập, bong lóc rộng. Các đầu xương gãy làm căng lớp

da như căng trống, dễ gây rối loạn dinh dưỡng, hoại tử thứ phát, lộ xương,
viêm xương.


7

Hình 1.3: Giải phẫu xương cẳng chân phần mềm
1.1.1.4. Cấu trúc các khoang ở cẳng chân [10].
Cẳng chân có 4 khoang:
- Khoang cẳng chân trước ngoài.
- Khoang cẳng chân trước.
- Khoang cẳng chân sau nông.
- Khoang cẳng chân sau sâu.


8

Hình 1.4 : Sơ đồ các khoang cẳng chân
Thành của các khoang là tổ chức kém đàn hồi (vách liên cơ, lớp cân nông
cẳng chân, màng liên cốt) hoặc không đàn hồi (xương chày và xương mác). Khi gãy
2 xương cẳng chân hay gãy thân xương chày đơn độc máu từ ổ gãy đổ vào các
khoang, sự di lệch chồng của hai đầu xương gãy, sự sưng nề của các cơ trong
khoang do chấn thương đã làm tăng thể tích thành phần trong khoang. Do thành các
khoang dày, chắc, kém đàn hồi nên đã làm tăng áp lực trong các khoang; dễ đưa đến
hội chứng chèn ép khoang (CEK).
1.1.1.5. Cơ chế chấn thương.
Cơ chế chấn thương gây gãy xương chày hoặc kèm theo gãy xương mác:
Bao gồm: cơ chế chấn thương trực tiếp và cơ chế gián tiếp.
- Cơ chế trực tiếp: lực chấn thương tác động trực tiếp vào cẳng chân ở vị trí
gãy, thường gây gãy ngang cả xương chày và xương mác gãy cùng một mức. Trong

cơ chế chấn thương trực tiếp, phần mềm quanh ổ gãy cũng bị tổn thương nhiều hơn,
nguy cơ nhiễm khuẩn hoại tử da nếu gãy hở hoặc điều trị phẫu thuật kết xương là
cao hơn.
- Cơ chế chấn thương gián tiếp:
Lực chấn thương tác động từ xa theo cơ chế xoắn vặn gây gãy xương do đó
thường thấy xương chày gãy xoắn vát và vị trí hay gặp là chỗ tiếp nối 1/3 giữa và
1/3 dưới xương chày.


9
Xương mác gãy thứ phát sau gãy xương chày và thường gãy cao hơn mức
gãy xương chày.
So với cơ chế chấn thương trực tiếp thì trong cơ chế gián tiếp phần mềm ít bị
tổn thương hơn [10].
1.1.1.6. Phân loại gãy kín thân xương chày.
Phân loại gãy xương có vai trị rất quan trọng, giúp phẫu thuật viên chỉnh
hình tiên lượng được tình trạng tổn thương xương, tổn thương phần mềm, diễn biến
tại ổ gãy và những biến chứng có thể xảy ra. Trên cơ sở đó lựa chọn một phương
pháp điều trị thích hợp. Phân loại gãy xương cũng là cơ sở để so sánh kết quả các
phương pháp điều trị. Hiện nay trên thế giới có nhiều cách phân loại gãy kín thân
xương chày đang được áp dụng.

Hình 1.5. Theo AO/ ASIP cho các trường hơp gãy kín 2 xương cẳng chân
Độ A: xương chày gãy đơn giản.
•A1 : gãy chéo vát > 300
•A2 : gãy chéo vát < 300
•A3 : gãy ngang.
Độ B: xương chày gãy có mảnh rời gồm:
•B1 gãy xoắn vặn có mảnh rời.
•B2 gãy có mảnh rời chéo vát.

•B3 gãy có nhiều mảnh rời nhỏ.
Độ C : xương chày gãy phức tạp gồm:


10
•C1 : gãy chéo xoắn nhiều mảnh.
•C2: gãy 3 đoạn.
•C3 : gãy vụn cả một đoạn xương.
1.1.2. Định nghĩa và một số khái niệm liên quan đến đau sau phẫu thuật.
1.1.2.1. Định nghĩa.
Theo Hiệp hội nghiên cứu chống đau quốc tế (International Association for
the Study of Pain - IASP): “đau là một cảm nhận thuộc về giác quan và xúc cảm do
tổn thương đang tồn tại hoặc tiềm tàng ở các mô gây nên và phụ thuộc vào mức độ
nặng nhẹ của tổn thương ấy” [30]. Định nghĩa này hiện nay được chấp nhận rộng rãi
nhất và cho thấy bản chất cũng như tính chất phức tạp của q trình cảm nhận đau.
Đau bao gồm nhiều mặt như tình cảm, nhận thức, thể chất, giác quan, hành
vi và yếu tố văn hóa xã hội. Về mặt lâm sàng, một định nghĩa khác được cho là thực
tế hơn khi coi “Đau là những gì bệnh nhân trải nghiệm, cảm nhận thấy và cho rằng
đó là đau”. Về bản chất đau là dấu hiệu có tính chất chủ quan do đó khó lượng giá
một cách chính xác và đầy đủ. Chính vì vậy đánh giá đau được coi là “Gót chân
Achille” của các nghiên cứu liên quan đến đau. Về mặt sinh lý đau là một cơ chế
bảo vệ của cơ thể, cảm giác đau xuất hiện tại vị trí bị tổn thương làm xuất hiện các
đáp ứng nhằm loại trừ tác nhân gây đau. Tuy nhiên, đau nhiều và kéo dài có thể gây
hại cho người bệnh. Phần lớn người bệnh khi đến bệnh viện đều có triệu chứng đau.
Khả năng chẩn đoán bệnh thường phụ thuộc nhiều vào kiến thức về đau của các
thầy thuốc [5],[29]. Đau là một cảm giác chủ quan do đó người thầy thuốc phải
quan tâm và tin vào những mô tả về cảm giác đau của bản thân người bệnh, để từ đó
đi tìm ngun nhân gây đau và điều trị giúp người bệnh giảm hoặc hết đau.
1.1.2.2. Phân loại đau
Theo thời gian đau thường được phân làm hai loại:

Đau cấp tính (Acute pain): Thường không kéo dài quá 3 tháng, cảm giác đau
thường liên quan đến những tổn thương thực thể của cơ thể. Đau cấp tính thường
giảm và mất đi khi những kích thích này khơng cịn tồn tại thí dụ như khi vết
thương đã lành. Đau cấp tính có vai trị bảo vệ, giúp cảnh báo cơ thể về những tổn
thương tổ chức, cơ quan và từ đó giúp cơ thể có những đáp ứng phù hợp để giảm
thiểu mức độ tổn thương [25].


11
Đau mạn tính (Chronic pain): Đau kéo dài ngay cả khi những tổn thương của
cơ thể đã lành hoặc đã bị loại bỏ, thời gian đau thường kéo dài trên 3 tháng, những
dấu hiệu về bệnh lý hoặc tổn thương thường ít và khơng tương xứng với biểu hiện
đau. Đau mạn tính được coi là loại đau khơng có vai trò bảo vệ, làm ảnh hưởng đến
hoạt động chức năng của cơ thể và trực tiếp ảnh hưởng đến cuộc sống hàng ngày
của người bệnh làm cho cơ thể suy giảm cả thể lực, chất lượng cuộc sống và tâm lý
xã hội [12],[26].
1.1.2.3. Hậu quả của đau [1],[2].
Thay đổi thần
kinh- nội tiết

Kích thích giao
cảo

Tăng dị hóa

Hóa sẹo

Kháng insulin

Nguy cơ

nhiễm
khuẩn

Co mạch
Nhịp tim nhanh

Đau sau mổ

Biến chứng
phổi

Xẹp phổi

Nguy cơ
thiếu máu
cục bộ cơ
tim
Thiếu oxymơ

Kích động
Rối loạn
Thần kinh

Suy giảm
nhận thức
Lo âu

Bất động

Huyết khối

tĩnh mạch
Kém hồi phục
cơ năng

1.1.2.4. Một số yếu tố ảnh hưởng đến đau sau phẫu thuật kết hợp xương chi dưới.
1.1.2.4.1. Giới.
Nghiên của Aubrun F và cộng sự năm (2005), báo cáo rằng phụ nữ cảm thấy
đau nhiều hơn nam giới sau khi phẫu thuật vì phụ nữ có ngưỡng đau thấp hơn và ít
khả năng chịu đau đớn [36].
Các nghiên cứu của các tác giải khác trong và ngoài nước như Nguyễn Thị


12
Dân và Nguyễn Thị Thanh Hương (2015), Al-Omari Q.D và cộng sự (2009) cho
rằng đau sau phẫu thuật cũng bị ảnh hưởng bởi yếu tố giới [3],[15]. Đều cho kết quả
tương tự.
1.1.2.4.2. Tuổi
Theo nghiên cứu của Aubrun F và cộng sự năm (2005), thì mức độ đau sau
phẫu thuật bị ảnh hưởng bởi tuổi: người già và trẻ nhỏ thường chịu đau kém hơn
người trung niên [36]. Nghiên cứu của Al-Omari Q.D (2009), cũng cho kết quả
tương tự [15].
1.1.2.4.3. Phương pháp phẫu thuật
Theo nghiên cứu của Ip H.Y và cộng sự (2009), thì yếu tố về tuổi, lo lắng sau
phẫu thuật và loại phẫu thuật là những yếu tố cơ bản ảnh hưởng đến đau sau phẫu
thuật [21]. Trong đó loại phẫu thuật là yếu tố mạnh nhất tác động đến đau sau phẫu
thuật, bởi vì loại phẫu thuật khác nhau sẽ làm tổn thương mô và thần kinh ở các
vùng khác nhau làm cho mức độ đau sau phẫu thuật sẽ khác nhau. Một nghiên cứu
khác của Pavlin D.J và cộng sự (2002) cũng cho rằng loại phẫu thuật liên quan đến
đau sau phẫu thuật [34].
1.1.2.4.4. Thời gian cuộc phẫu thuật

Thời gian cuộc phẫu thuật (phút): tính từ lúc rạch ra đến lúc khâu và đóng vết
phẫu thuật lại. Trong nghiên cứu của PavlinD.J và cộng sự (2002), đã chỉ ra rằng
thời gian cuộc phẫu thuật có mối tương quan với cường độ đau sau phẫu thuật [34].
Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Long (2010) cũng cho kết quả tương tự [31].
1.1.2.4.5. Chiều dài vết phẫu thuật
Theo kết quả nghiên cứu của Kalkman C.J và cộng sự (2003), chiều dài vết
phẫu thuật là yếu tố dự báo độc lập về cơn đau sau phẫu thuật [19]. Kết quả nghiên
của Nguyễn Hoàng Long (2010), cũng cho rằng chiều dài vết phẫu thuật là yếu tố
quan trọng ảnh hưởng đến đau sau phẫu thuật [31].
1.1.3. Một số phương pháp đánh giá đau sau phẫu thuật
Để điều trị đau hiệu quả và an tồn thì bước đánh giá đúng mức độ và bản chất
của đau là rất quan trọng. Tuy nhiên đau là cảm nhận chủ quan của người bệnh,
đồng thời chịu sự tác động của rất nhiều yếu tố do đó trên thực tế việc đánh giá mức
độ đau không phải lúc nào cũng dễ dàng và chính xác nếu chỉ dựa vào thơng báo từ
người bệnh. Có nhiều phương pháp lượng giá đau được áp dụng trên lâm sàng.


13
1.1.3.1. Bảng kiểm đau rút gọn (Brief Pain Inventory-BPI)
BPI được phát triển bởi tiến sĩ Cleeland C.S (2009), Ban đầu (BPI) được phát
triển để đánh giá đau liên quan đến ung thư, (BPI) đã được chứng minh là một biện
pháp thích hợp để đánh giá đau do một loạt các điều kiện lâm sàng, đánh giá đau
cấp tính sau phẫu thuật. BPI đã được sử dụng trong hàng trăm nghiên cứu. Trong
một số cách, BPI là một công cụ "kế thừa" - một biện pháp tự đánh giá, theo thời
gian trở thành một tiêu chuẩn để đánh giá đau và tác động của nó [18], [26].
Đây là bộ cơng cụ dùng phổ biến trên lâm sàng, được dịch ra rất nhiều ngôn
ngữ khác nhau: tiếng Ba Lan, tiếng Trung, tiếng Hy Lạp, tiếng Hindi, tiếng Ý, tiếng
Nhật, tiếng Hàn, tiếng Malay, tiếng Na Uy, Ba Lan, Nga, Tây Ban Nha, Đài Loan
và Thái Lan, được kiểm tra độ tin cậy, tính hợp lệ ở nhiều nước, nhiều ngơn nhữ,
nhiều nền văn hóa khác nhau, độ tin cậy ở mức cao [23].

Bộ câu hỏi gồm hai phần, phần một gồm 4 câu, là thang đánh giá mức độ đau
sau phẫu thuật của người bệnh. Phần 2 gồm 7 câu, là thang đánh giá mức độ ảnh
hưởng của đau đến các hoạt động hàng ngày [18]. Tùy theo mục đích nghiên cứu
của các nhóm nghiên cứu mà sử dụng từng phần riêng biệt của bộ câu hỏi hoặc sử
dụng cả hai phần.
Theo nghiên cứu của Dicle A (2009) đánh giá độ tin cậy của bộ câu hỏi (BPI)
trên 178 người bệnh sau phẫu thuật với kết quả Cronbach alpha tương ứng cho
thang đánh giá mức độ đau là 0,79 [19]. Tiến sĩ Cleeland đã có nhiều nghiên cứu
đánh giá về BPI và có kết quả độ tin cậy ở mức cao với Cronbach alpha từ 0,770,91 [18].
Thang đánh giá mức độ đau trong bảng kiểm đau rút gọn (PBI) gồm 4 câu yêu
cầu người bệnh tự đánh giá đau của mình tại các thời điểm khi “đau nhiều nhất”,
“đau ít nhất”, “đau trung bình” và “đau hiện tại”. Mỗi câu hỏi sử dụng thang điểm
từ 0 đến 10 để đánh giá, 0 là không đau và 10 là đau nhiều. Tổng của 4 câu trên
được sử dụng để thể hiện mức độ đau chung của người bệnh sau phẫu thuật.
Ưu điểm của thang đánh giá mức độ đau trong bảng kiểm đau rút gọn (PBI) là
không chỉ đánh giá đau hiện tại mà còn đánh giá đau ở những thời điểm khác nhau,
điều này sẽ làm giảm đi sai số trong quá trình đánh giá mức độ đau do tác dụng của
thuốc giảm đau.


14
1.1.3.2. Thang điểm nhìn hình đồng dạng VAS (Visual Analog Scale) [28].
Đây cũng là thang điểm được sử dụng phổ biến trên lâm sàng. Thước VAS
được cấu tạo gồm hai mặt. Mặt giành cho người bệnh đánh giá ở phía trái ghi chữ
“khơng đau” và phía phải ghi chữ “đau khơng chịu nổi”. Để người bệnh có thể xác
nhận dễ hơn mức độ đau, sau này người ta đã gắn thêm vào mặt này hình ảnh thể
hiện nét mặt tương ứng với các mức độ đau khác nhau. Người bệnh tự đánh giá
bằng cách di chuyển con trỏ đến vị trí tương ứng với mức độ đau của mình. Mặt
dành cho người đánh giá được chia thành 11 vạch đánh số từ 0 đến 10 (hoặc chia
vạch từ 0 đến 100 mm). Sau khi người bệnh chọn vị trí con trỏ trên thước tương ứng

với mức độ đau của họ người đánh giá xác nhận điểm đau VAS là khoảng cách từ
điểm 0 đến vị trí con trỏ.
Thang điểm này có ưu điểm là đơn giản, dễ hiểu đối với người bệnh và có thể
thực hiện nhanh và lặp lại nhiều lần để đánh giá mức độ đau và hiệu quả điều trị,
người bệnh chỉ nhìn vào hình đồng dạng tương ứng là có thể diễn tả được mức đau
của mình. Thang điểm này cũng có thể áp dụng được cho người bệnh cịn ống nội
khí quản người bệnh trong đơn vị chăm sóc tăng cường. So với các phương pháp
khác, cách đánh giá bằng thước này có độ nhạy, tin cậy cao hơn. Tuy nhiên, trong
khi đánh giá không được can thiệp hoặc giúp người bệnh di chuyển con trỏ trên
thước. Thang điểm này cũng có những hạn chế khi áp dụng cho những người bệnh
an thần sâu ngay sau phẫu thuật, người bệnh có khó khăn khi tưởng tượng, khiếm
thị, khó hoặc khơng thể giao tiếp và trẻ em dưới 4 tuổi.

Hình 1.6. Thước đánh giá đau nhìn hình đồng dạng (VAS).


15
1.2. Cơ sở thực tiễn.
1.2.1. Trên thế giới:
Theo nghiên cứu của Pan R.H (2014): tỷ lệ tổn thương ở chi dưới ngày càng
gia tăng, tổn thương chi dưới phổ biến nhất là gãy xương. Mức độ nguy hiểm của
người bệnh phụ thuộc vào: mức độ nghiêm trọng của gãy xương và vị trí gãy. Gãy
xương có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, đặc biệt phổ biến ở những người trẻ tuổi do tai
nạn giao thông [33]. GXCD là phổ biến nhất, đặc biệt là do chấn thương mạnh gây
ra. Trong những năm gần đây: số lượng người bệnh phải phẫu thuật chỉnh hình
xương đã tăng trên tồn thế giới [18]. Trong năm 2011, các phẫu thuật chỉnh hình
chính bao gồm: Phẫu thuật gãy xương quanh khớp gối, thay khớp háng và phẫu
thuật cột sống được ước tính khoảng 5,3 triệu người và dự kiến sẽ đạt khoảng 6,6
triệu trường hợp vào năm 2020 ở các quốc gia: Hoa Kỳ, Nhật Bản, Pháp, Đức, Ý,
Tây Ban Nha. Bằng chứng cho thấy ở Hoa Kỳ, khoảng trên 10.000 người bệnh đã

phải phẫu thuật chỉnh hình xương đùi, xương chày và xương mác vào năm 2011
[30]. Ngoài ra, ở châu Á, đặc biệt là ở Ấn Độ, trong 4 tháng (từ tháng 9 đến tháng
12 năm 2011) đã có 450 trường hợp tai nạn giao thông được đưa vào bệnh viện
tuyến ba trong đó loại phổ biến nhất là gãy xương (49,33%) và vị trí gãy xương phổ
biến nhất là chi dưới (48,2%) [37]. Hơn nữa, ở Đài Loan một cuộc khảo sát tồn
quốc kéo dài 10 năm chỉ ra rằng ít nhất 12% nạn nhân tai nạn giao thơng có gãy chi
dưới [33].
1.2.2. Tại Việt Nam:
Nghiên cứu của Phạm Thị Quyên (2018) trên 150 người bệnh sau phẫu thuật
chỉnh hình xương chi dưới tại Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng cho thấy số người
bệnh có mức độ đau trung bình chiếm tỷ lệ cao (86,7%). Trong khi đó số lượng
người bệnh cịn đang chịu tình trạng đau nặng chiếm tỷ lệ 13,3% và điểm trung bình
yếu tố lo lắng của người bệnh sau phẫu thuật là M = 11,8; SD =3,36 [8].
Nghiên cứu của Mai Anh Dũng (2019) trên 117 người bệnh sau phẫu thuật gãy
xương chi dưới tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định thấy rằng: trung bình tổng
điểm đau của người bệnh sau phẫu thuật kết hợp xương chi dưới, người bệnh đau
nhiều nhất vào 24 giờ đầu, đau giảm dần vào ngày thứ 2 và đau ít hơn ở ngày thứ 3
lần lượt là (27,21; 23,24; 18,79) [4].


16
Theo thống kê của Nguyễn Hữu Tú và cộng sự cho thấy 59% người bệnh ở
tuần đầu tiên sau phẫu thuật, 22% ở tuần thứ hai, và 7% ở tuần thứ ba phải chịu
mức độ đau từ nhiều đến rất đau [13].
1.3. Vai trò điều dưỡng trong đánh giá và quản lý đau.
Vai trò điều dưỡng trong đánh giá và quản lý đau là rất quan trọng, điều dưỡng
cần phải có kiến thức, kỹ năng và thái độ đúng đối với tình trạng đau của người
bệnh, đánh giá và quản lý đau . Điều này phải dựa trên những bằng chứng tốt nhất
để ngăn ngừa người bệnh phải chịu đựng đau. Chương trình đào tạo điều dưỡng nên
kết hợp trang bị cho điều dưỡng tương lai kiến thức, kỹ năng, thái độ để đánh giá

đau và quản lý đau [41].
Đánh giá kinh nghiệm đau của người bệnh là một phần quan trọng để cung cấp
quản lý đau hiệu quả. Một q trình có hệ thống gồm đánh giá đau, đo lường, đánh
giá lại, tăng cường khả năng của đội ngũ chăm sóc để đạt được: tăng sự thoải mái,
cải thiện chức năng sinh lý, tâm lý và thể chất, tăng sự hài lòng với quản lý đau.
Điều dưỡng cần nhận thức các yếu tố có thể ảnh hưởng đến kinh nghiệm tổng thể và
biểu hiện đau của người bệnh trong quá trình đánh giá [41].