Nhận xét tình trạng đau sau phẫu thuật kết hợp xương trên bệnh nhân gãy xương đùi tại viện chấn thương chỉnh hình BV việt đức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
------***------

BỘ Y TẾ

LÊ THỊ NGỌC MAI

Nhận xét tình trạng đau sau phẫu thuật kết hợp xương trên bệnh nhân
gãy xương đùi tại viện chấn thương – chỉnh hình bệnh viện Việt Đức

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA
KHÓA 2011 - 2015

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS TRẦN TRUNG DŨNG
ThS. NGUYỄN HUY PHƯƠNG

HÀ NỘI - 2015


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và làm luận văn tốt nghiệp, em đã nhận được rất
nhiều sự quan tâm, giúp đỡ từ phía nhà trường, thầy cô, gia đình và bạn bè.
Em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới thầy Trần Trung Dũng, người thầy
đáng kính đã hướng dẫn, chỉ bảo và giúp đỡ em hoàn thành khóa luận trong
suốt thời gian qua. Đồng thời em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới anh
Nguyễn Huy Phương – người anh cũng là người thầy đã trực tiếp chỉ bảo,
hướng dẫn tận tình trong suốt thời gian qua để em có thể hoàn thành khóa
luận của mình tốt nhất.
Em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới tập thể nhân viên khoa chấn

thương chỉnh 1 và khoa chấn thương chỉnh hình 2 – bệnh viện Việt Đức, thư
viện trường Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ em hoàn thành khóa luận này.
Em xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, phòng đào tạo đại học đã
giúp đỡ em hoàn thành khóa luận này.
Em xin cảm ơn các thầy trong hội đồng chấm thi đã dành thời gian đọc
và góp ý cho khóa luận của em được hoàn thiện hơn.
Tôi xin cảm ơn những bệnh nhân tham gia trong nghiên cứu này đã
hợp tác và tạo điều kiện cho tôi trong quá trình nghiên cứu hoàn thành khóa
luận.
Cuối cùng với lòng biết ơn vô bờ con xin cảm ơn bố mẹ, bạn bè, những
người thân yêu nhất đã luôn bên cạnh con, tạo điều kiện, động viên giúp đỡ
con trong suốt quá trình học tập và hoàn thành khóa luận
Hà nội, tháng 5 năm 2015

Lê Thị Ngọc Mai


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các kết quả trình bày trong bản khóa luận này là trung thực, khách quan và
chưa từng công bố trong bất kỳ nghiên cứu nào trước đây.
Hà Nội, tháng 5 năm 2015
Người thực hiện

Lê Thị Ngọc Mai


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN

: Bệnh nhân

PT

: Phẫu thuật

PTKHX

: Phẫu thuật kết hợp xương

SIGN

: Surgical Implant Generation Network

VAS

: Visual Analogue Scale


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................... 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN .............................................................. 3
1.1. Đại cương về đau .................................................................................................... 3
1.2. Đánh giá và quản lí đau .......................................................................................... 8
1.3. Những yếu tố ảnh hưởng tới đau sau phẫu thuật ...............................................11
1.4. Sơ lược giải phẫu xương đùi................................................................................12
1.5. Giải phẫu bệnh và hậu quả của gãy xương đùi ..................................................16
1.6. Sơ lược về phẫu thuật kết hợp xương đùi...........................................................18
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...... 21

2.1. Đối tượng nghiên cứu ...........................................................................................21
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu .......................................................................21
2.3. Phương pháp nghiên cứu .....................................................................................21
2.4. Các biến số nghiên cứu ........................................................................................22
2.5. Công cụ và phương pháp thu thập số liệu ..........................................................23
2.6. Sai số và cách khống chế .....................................................................................25
2.7. Quản lí và xử lí số liệu..........................................................................................25
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................ 26
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu........................................................26
3.2. Tình trạng đau sau phẫu thuật kết hợp xương đùi. ............................................31
3.3. Các yếu tố liên quan tới tình trạng đau sau phẫu thuật......................................35
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .................................................................. 40


4. 1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu.......................................................40
4.2. Mô tả tình trạng đau sau phẫu thuật kết hợp xương đùi....................................44
4.3. Các yếu tố ảnh hưởng tới tình trạng đau sau phẫu thuật kết hợp xương đùi...48
KẾT LUẬN ....................................................................................... 52
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ............................................... 26
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo bên chân bị chấn thương ......................... 27
Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo loại gãy xương ........................................ 27
Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân chấn thương ....................... 28
Bảng 3.5. Phân bố bệnh nhân theo vị trí ổ gãy xương .................................... 29
Bảng 3.6. Phân bố bệnh nhân theo phương pháp bất động chi thể tạm thời trước
mổ ................................................................................................................... 29

Bảng 3.7. Phân bố bệnh nhân theo thời gian chờ phẫu thuật kết hợp xương. 30
Bảng 3.8. Phân bố bệnh nhân theo phương pháp phẫu thuật kết hợp xương.... . 30
Bảng 3.9. Thuốc giảm đau bệnh nhân đã sử dụng sau mổ ............................. 34
Bảng 3.10. Liên quan giữa thời gian chờ phẫu thuật và tình trạng đau .......... 38
Bảng 3.11. Liên quan giữa phương pháp phẫu thuật kết hợp xương và tình
trạng đau sau mổ ............................................................................................. 39


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới. ............................................... 26
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo tính chất gãy xương đùi. ................... 28
Biểu đồ 3.3. Mức độ đau theo vas trước phẫu thuật................................... 31
Biểu đồ 3.4. Mức độ đau theo vas tại từng thời điểm sau phẫu thuật ........... 32
Biểu đồ 3.5. Phân bố điểm đau VAS trung bình tại các thời điểm sau mổ .... 33
Biểu đồ 3.6. Phân bố tính chất đau của bệnh nhân theo thời gian. ............... 34
Biểu đồ 3.7. Liên quan giữa tuổi và tình trạng đau sau phẫu thuật............... 35
Biểu đồ 3.8. Liên quan giữa giới tính và tình trạng đau ................................. 35
Biểu đồ 3.9. Liên quan giữa loại gãy xương đùi và tình trạng đau sau mổ. ........ 36
Biểu đồ 3.10. Liên quan giữa ổ gãy xương đùi và tình trạng đau sau mổ. .... 36
Biểu đồ 3.11. Liên quan giữa tính chất gãy xương và tình trạng đau ........... 37
Biểu đồ 3.12. Liên quan giữa phương pháp bất động chi thể tạm thời trước mổ
và tình trạng đau sau mổ........................................................................ 37
Biểu đồ 3.13. Liên quan giữa tình trạng đau trước mổ và đau sau mổ.......... 38

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Hình ảnh giải phẫu xương đùi ......................................................... 15
Hình 2.1. Thang đo VAS: mặt dành cho bệnh nhân ....................................... 24
Hình 2.2. Thang đo VAS: mặt dành cho thầy thuốc ....................................... 24

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau là một lí do phổ biến nhất khiến người bệnh tìm đến sự chăm sóc
của y tế. Ước tính có khoảng 80% bệnh nhân đến khám liên quan tới yếu tố
đau [1]. Dựa theo kết quả của một cuộc điều tra về đau sau phẫu thuật tại Mỹ
ước tính có khoảng 80% bệnh nhân trải qua cơn đau cấp tính sau phẫu thuật,
trong số những bệnh nhân này 86% là đau vừa và đau nặng [2].
Đau nói chung và đau sau phẫu thuật nói riêng đều gây nên cảm giác
khó chịu, làm ảnh hưởng nghiêm trọng tới sức khỏe lẫn tinh thần của người
bệnh. Đau gây ra hàng loạt các rối loạn tại chỗ và toàn thân. Đặc biệt hơn đau
sau phẫu thuật còn có thể gây ra các biến chứng sớm và nguy hiểm như tăng
huyết áp, rối loạn nhịp tim, thiếu máu cơ tim, suy hô hấp... thậm chí còn có
thể gây shock do đau, dẫn đến tử vong.
Giảm đau sau mổ là một biện pháp không những đem lại cảm giác dễ
chịu cho người bệnh về thể chất lẫn tinh thần mà còn giúp bệnh nhân cân
bằng được trạng thái tâm - sinh lí, làm cho bệnh nhân yên tâm hơn, từ đó nâng
cao được chất lượng điều trị. Chính vì vậy mà công tác giảm đau sau mổ cho
bệnh nhân ngày càng được chú trọng và quan tâm nhiều hơn.
Gãy xương đùi là một chấn thương thường gặp, có thể xảy ra ở mọi
hoàn cảnh với nhiều độ tuổi khác nhau. Nguyên nhân chủ yếu gây gãy xương
đùi thường do tai nạn giao thông. Trong những năm gần đây do sự phát triển
của phương tiện giao thông, nhất là các phương tiện tốc độ cao, lực va chạm
lớn, số bệnh nhân tai nạn gãy xương đùi ngày càng nhiều với những tổn
thương phức tạp và nặng nề.
Điều trị thực thụ gãy xương đùi thường sử dụng biện pháp phẫu thuật
kết hợp xương. Tuy nhiên phẫu thuật kết hợp xương đùi là một phẫu thuật
lớn, đòi hỏi sự chuẩn bị kĩ lưỡng không chỉ ở nhân viên y tế mà còn ở bệnh
nhân.Và vấn đề đau sau phẫu thuật kết hợp xương đùi là một trong những lo

2

lắng của nhiều bệnh nhân, trở thành vấn đề cần quan tâm cho nhân viên y tế,
làm thế nào đế giảm đau cho bệnh nhân sau phẫu thuật, giúp rút ngắn quá
trình phục hồi và tránh những biến chứng có thể xảy ra.
Hiện nay chúng ta vẫn chưa có nghiên cứu đánh giá một cách chính xác
tình trạng đau của bệnh nhân sau phẫu thuật kết hợp xương đùi ở nhiều thời
điểm khác nhau để có thể chăm sóc tốt nhất cho bệnh nhân.
Giảm đau sau phẫu thuật nói chung và trên bệnh nhân kết hợp xương đùi
nói riêng vẫn còn là vấn đề. Do đó đi đôi với việc điều trị và phục hồi cho bệnh
nhân gãy xương đùi thì chăm sóc toàn diện cho bệnh nhân, trong đó bao gồm:
nhận xét được tình trạng đau, từ đó giúp kiểm soát đau cho bệnh nhân sau phẫu
thuật kết hợp xương đùi là quan trọng.
Từ thực tế trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu với đề tài: "Nhận xét tình
trạng đau sau phẫu thuật kết hợp xương trên bệnh nhân gãy xương đùi tại
viện chấn thương – chỉnh hình bệnh viện Việt Đức " với hai mục tiêu:
1. Mô tả tình trạng đau sau phẫu thuật kết hợp xương trên bệnh nhân gãy
xương đùi theo thang điểm VAS (Visual Anologue Scale).
2. Nhận xét một số yếu tố liên quan đến tình trạng đau sau phẫu thuật kết
hợp xương.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về đau
1.1.1. Định nghĩa đau
Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế (International Association for the Study

of Pain - IASP) đã định nghĩa: " Đau là một trải nghiệm khó chịu về cảm giác
và cảm xúc xuất hiện cùng lúc với sự tổn thương thực sự hay tiềm tàng của các
mô, và phụ thuộc vào tình trạng nặng nhẹ của tổn thương ấy” [3].
Đau là một cảm giác đặc biệt, khác với cảm giác khác. Cảm giác này
thông báo cho não biết kích thích có hại cho cơ thể và cần có các cơ chế sinh
lí và tâm lí để loại trừ kích thích đó [4].
1.1.2. Phân loại đau
1.1.2.1. Phân loại đau theo cơ chế
Gồm: - Đau do cảm thụ thần kinh (nociceptive pain).
- Đau do nguyên nhân thần kinh (neuropathic pain).
- Đau do căn nguyên tâm lý (psychogenic pain).
* Đau do cảm thụ thần kinh (nociceptive pain).
- Đau do cảm thụ thần kinh là đau do thái quá về sự kích thích nhận
cảm đau tổn thương mà bắt đầu từ các tổn thương rồi dẫn truyền hướng tâm
về thần kinh trung ương; là cơ chế thường gặp nhất trong phần lớn các chứng
đau cơ chế này có trong những bệnh lý tổn thương dai dẳng, ví dụ như trong
các bệnh lý khớp mạn, hay trong ung thư [5].
* Đau do nguyên nhân thần kinh (neuropathic pain).
- Một số trường hợp đau thần kinh do bị chèn ép thân, rễ hay đám rối
thần kinh (như đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm, hội chứng ống, u
bướu...). Các trường hợp này thực chất là đau có nguyên nhân thực thể (đau
tổn thương) [5].


4

Ngoài ra, trong lâm sàng còn thường gặp chứng đau hỗn hợp (mixed
pain) bao gồm cả cơ chế đau nhận cảm và đau thần kinh.
*Đau do căn nguyên tâm lý (psychogenic pain).
- Đau do căn nguyên tâm lý có đặc điểm: là những cảm giác bản thể

hay nội tạng, ám ảnh nhiều hơn là đau thực thụ, với sự mô tả phong phú,
không rõ ràng hoặc luôn thay đổi và thường lan tỏa, triệu chứng học không
điển hình. Thường gặp trong bcác trường hợp như: bệnh hysteri, bệnh rối loạn
cảm xúc (trầm cảm), tự kỷ ám thị về bệnh tật, bệnh tâm thần phân liệt [5].
1.1.2.2. Phân loại đau theo thời gian và tính chất
* Đau cấp tính:
- Đau cấp tính (acute pain) là đau mới xuất hiện, có cường độ mạnh mẽ,
có thể được coi là một dấu hiệu báo động hữu ích
- Đau cấp tính bao gồm: đau sau phẫu thuật, đau sau chấn thương, đau
sau bỏng, đau sản khoa
*Đau mạn tính:
- Đau mạn tính (chronic pain) là chứng đau dai dẳng tái đi tái lại nhiều
lần. Nó làm cho cơ thể bị phá hủy về thể lực và cả về tâm lý và xã hội.
- Đau mạn tính bao gồm: đau lưng và cổ, đau cơ, đau sẹo, đau mặt, đau
khung chậu mạn tính, đau do nguyên nhân thần kinh.
1.1.3. Ngưỡng đau
- Cường độ kích thích nhỏ nhất có thể gây ra được cảm giác đau được
gọi là ngưỡng đau. Cường độ kích thích mạnh sẽ gây ra cảm giác đau sau một
thời gian ngắn (1 giây), nhưng cường độ kích thích nhẹ đòi hỏi thời gian dài
hơn (vài giây) mới gây được cảm giác đau [6], [7].
- Cường độ kích thích gây ra được cảm giác đau có thể đo được bằng
nhiều cách nhưng phương pháp thường dùng là dùng kim châm vào da với áp


5

lực nhất định (đo được áp suất) hoặc dùng nhiệt tác động vào da (đo được
nhiệt độ). Kết quả các thí nghiệm cho thấy:
- Bằng cách dùng cường độ kích thích khác nhau nhận thấy ở một
người bình thường có thể có tới 22 mức nhận biết khác nhau về độ đau (đi từ

mức không đau đến mức đau nhất) [6].
- Ít có sự khác nhau giữa các cá thể về ngưỡng đau nhưng ngược lại phản
ứng với cảm gíac đau lại rất khác nhau giữa các cá thể và các chủng tộc [6].
1.1.4. Receptor đau
*Vị trí:
Receptor đau ở da và ở các mô là những đầu tự do của dây thần kinh. Chúng
được phân bố rộng trên lớp nông của da, niêm mạc và ở các mô bên trong như
màng xương, thành động mạch, mặt khớp, màng não, lá thành bao quanh các
tạng, đường dẫn mật. Các mô nằm sâu có ít receptor đau nhưng nếu bị tổn
thương rộng hoặc mạn tính thì vẫn gây cmar giác đau nhờ hiện tượng cộng
kích thích [4].
*Các loại receptor:
Các kích thích lên receptor đau là kích thích cơ học, nhiệt và hóa học. Hầu hết
các receptor đau tiếp nhận mọi loại kích thích nhưng có receptor lại nhạy cảm
hơn với một kích thích nhất định. Các receptor đau còn chịu tác dụng của
nhiệt độ quá cao hoặc quá thấp (nhúng tay vào nước đá cũng có cảm giác như
bị bỏng, bỏng nông gây cảm giác đau rát) [4].
Các receptor nhận kích thích hóa học và nhiệt nhận cảm giác đau cấp.
Mọi loại receptor đau đều nhận cảm giác đau mạn tính.
1.1.5. Đường dẫn truyền cảm giác đau về hệ thống thần kinh trung ương
1.1.5.1. Đường dẫn truyền cảm giác giác đau từ ngoại biên về tủy sống
Sự dẫn truyền cảm giác từ ngoại vi vào tủy sống do thân tế bào neuron thứ
nhất nằm ở hạch gai rễ sau đảm nhiệm. Các sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác


6

(hướng tâm) gồm các loại có kích thước và tốc độ dẫn truyền khác nhau, có
các loại sợi dẫn truyền sau:
- Các sợi Aα và Aβ: là những sợi to, có bao myelin, tốc độ dẫn truyền

nhanh, chủ yếu dẫn truyền cảm giác bản thể [4].
- Các sợi Aδ và C: là những sợi nhỏ, chủ yếu dẫn truyền cảm giác đau,
nhiệt và xúc giác thô [4]
+ Sợi thần kinh cảm giác Aδ:
Truyền với tốc độ 6-30 m/s giây gây cảm giác đau cấp
Nếu sợi Aδ bị ức chế sẽ không gây ra cảm giác đau cấp
+ Sợi thần kinh cảm giác C:
Truyền với tốc độ 0, 5-2 m/giây: cảm giác đau mạn
Nếu sợi C bị ức chế bằng thuốc tê thì mất cảm giác đau chậm
1.1.5.2. Dẫn truyền cảm giác đau từ tủy sống lên não
Đường dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt và xúc giác thô (sợi Aδvà C) đi từ rễ
sau vào sừng sau tủy sống, ở đó các sợi trục của neurone thứ nhất hay neurone
ngoại vi kết thúc và tiếp xúc với neurone thứ hai trong sừng sau tủy sống theo
các lớp khác nhau (lớpRexed). Các sợi Aδ tiếp nối synapse đầu tiên trong lớp
I (viền Waldeyer) và lớp V. Các sợi C tiếp nối synapse đầu tiên trong lớp II
của chất keo [4], [5].
Các sợi trục của neurone thứ hai này chạy qua mép xám trước và bắt chéo
sang cột bên phía đối diện rồi đi lên đồi thị tạo thành bó gai thị.
- Bó tân gai thị: dẫn truyền lên các nhân không đặc hiệu nằm ở phía sau
đồi thị, cho cảm giác và vị trí.
- Bó cựu gai thị: dẫn truyền lên các nhân không đặc hiệu và lên vỏ não
một cách phân tán.
- Bó gai lưới thị: bó này có các nhánh qua thể lưới ròi từ thể lưới lên các
nhân không đặc hiệu ở đồi thị có vai trò hoạt hóa vổ não.


7

1.1.6. Đặc điểm của cảm giác đau
- Receptor tiếp nhận cảm giác đau không có tính thích nghi.

- Cảm giác đau hay đi kèm với cảm giác xúc giác và khi đi kèm với
cảm giác xúc giác thì việc định vị cảm giác đau sẽ chính xác hơn.
-Cảm giác đau cấp thường xác định vị trí chính xác hơn so với cảm
giác đau chậm (cảm giác đau nội tạng)
- Có nhiều tác nhân gây đau nhưng dù tác nhân nào thì cũng gây đau do
tổn thương mô, do thiếu oxy mô hoặc do co cơ [4].
1.1.7. Các phương pháp điều trị đau
* Phương pháp sử dụng thuốc:
Các thuốc giảm đau có tác dụng giảm đau nhanh, mạnh và kéo dài, tuy nhiên
đa phần chúng đều có nhiều tác dụng phụ nguy hiểm, bởi vậy khi dùng thuốc
kéo dài cần giám sát chặt chẽ các tác dụng phụ này [8], [5].
- Thuốc giảm đau gây nghiện: có tác dụng giảm đau mạnh theo cơ chế trung
ương.
- Thuốc chống viêm corticoid.
- Thuốc giảm đau chống viêm non-steroid: là những thuốc giảm đau ngoại
biên.
- Thuốc chữa goutte
- Thuốc phong bế dẫn truyền (thuốc tê)
- Các phương pháp phong bế và tiêm tại chỗ
- Các thuốc phối hợp khác
* Các phương pháp vật lý:
Các phương pháp vật lý tuy tác dụng giảm đau không mạnh như thuốc, nhưng
hầu như không có tác dụng phụ, độ an toàn cao, phù hợp cho những chứng
đau mạn tính kéo dài, hay các bệnh nhân đã có tai biến do dùng thuốc giảm
đau. Gồm:


8

- Nhiệt trị liệu: nhiệt nóng, nhiệt lạnh.

- Điện trị liệu: điện một chiều, điện xung, điện cao tần.
- Cơ học trị liệu: xoa bóp, vận động, thủy trị liệu, kéo giãn.
- Ánh sáng trị liệu: tử ngoại, laser.
* Điều trị đau bằng y học cổ truyền:
Là phương pháp điều trị cũng mang lại hiệu quả cao, an toàn.
- Điều trị bằng thuốc Y học cổ truyền (xoa bóp, đắp uống, châm cứu)
- Điều trị bằng châm cứu
Hỗ trợ điều trị đau bằng thiền.
Song song với việc dùng thuốc tương ứng, người bệnh có thể tập thiền để hỗ
trợ điều trị đau.
Ngoài ra hiện nay, đang áp dụng nhiều kĩ thuật giảm đau mới như: gây tê
ngoài màng cứng, giảm đau bằng PCA (thiết bị dùng để Giảm đau do bệnh
nhân tự kiểm soát).
1.2. Đánh giá và quản lí đau
1.2.1. Đau được coi là dấu hiệu sinh tồn thứ năm
Cụm từ “đau là dấu hiệu sinh tồn thứ năm” bước đầu được đưa ra bởi Hiệp
hôi đau Mỹ (The American pain society) vào tháng 11/1996 để nâng cao nhận
thức về điều trị đau giữa các chuyên gia chăm sóc sức khỏe [9].
1.2.2. Các phương pháp đánh giá đau
1.2.2.1. Phương pháp khách quan
- Đo các chỉ số sinh hóa máu: nồng độ các hormone (cathecholamin,
cortisol…).
- Đo các chỉ số hô hấp: Khí máu, thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu
tiên – FEV1 (Forced Expired Volume is one second), cung lượng định thở ra
– PEFR (Peak Expiratory flow rate), thể tích khí lưu thông (V1) [8], [10],
[11].


9

- Tính số thuốc giảm đau mà bệnh nhân đã dùng qua hệ thống PCA
(Pataient - Controlled Anegelsia).
1.2.2.2. Phương pháp chủ quan.
- Các thang lượng giá một chiều dùng để lượng giá một cách chung nhất
cường độ đau hay là tình trạng giảm đau, bao gồm:
 Thang Likert 5 điểm (A five- Point Likert Scale): là thang thông dụng
nhất, được tạo nên bởi 5 loại từ mô tả cường độ được sắp xếp theo thứ tự:
đau rất ít, đau ít, đau vừa, đau nặng, đau dữ dội [5].
 Thang số (NRS: Numericale Rating Scale) cho bệnh nhân một điểm từ 0
đến 10 (hay 100). Ví dụ điểm 0 nghĩa là không đau, điểm cao nhất là đau
dữ dội không thể chịu đựng được. Đối với sự giảm đau, người thầy thuốc
có thể yêu cầu bệnh nhân cho biết tỷ lệ phần trăm giảm đau so với tình
trạng ban đầu [5].
 Thang nhìn (VAS: Visual Analogue Scale): Là phương pháp tự lượng giá
được sử dụng nhiều nhất hiện nay, có thể dùng được cho trẻ trên 5 tuổi.
Là một thước dài có hai mặt. Một mặt không có số biểu thị các tình trạng
đau từ không đau đến đau không thể chịu đựng được. Một mặt được chia
11 vạch với 10 mức đô đau. Sau khi bệnh nhân di chuyển con trỏ từ đầu
không đau tới tình trạng đau tương ứng. Thầy thuốc sẽ biết điểm đau của
họ ở mặt số, điểm VAS là khoảng cách từ điểm 0 đến điểm bệnh nhân
đánh dấu [5], [12].
VAS là công cụ quản lí đau nhanh và đơn giản, dễ cho điểm và so sánh
với lần nhận xét trước. VAS là công cụ dễ nhận xét tình trạng đau.
Tuy nhiên VAS không thể áp dụng cho người có rối loạn chức năng, ý
thức không tỉnh táo, khuyết tật về thị giác và sử dụng tay [12], [1], [13].
Các thang lượng giá một chiều có ưu điểm là đơn giản dễ thực hiện, có
thể giúp cho việc lập đi lập lại nhiều lần để so sánh, hữu ích cho việc


10

điểm là các thang này xem chứng đau như một hiện tượng đơn giản, chỉ
lượng giá một chiều mà không xét đến các yếu tố đa chiều của đau.
- Các thang lượng giá đa chiều: [5], [14], [13], [15].
•

Cung cấp thông tin về khía cạnh chất lượng và số lượng của cơn đau.

•

Có thể hữu ích cho đau do nguyên nhân thần kinh.

•

Yêu cầu bệnh nhân có kĩ năng tốt về lời nói, mất nhiều thời gian để

hoàn thành hơn công cụ đo một chiều.
•

Các thang đo đau đa chiều thường dùng: Bảng câu hỏi Mcgill Pain rút

gọn (MQP:Mcgill pain Questionaier), bảng câu hỏi chẩn đoán đau thần kinh
DN4

(Douleur Neuropathique en 4 questions), thang hỗ trợ chẩn đoán

LANSS (Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and SIGNs Scale).
1.2.3. Vai trò điều dưỡng trong đánh giá và quản lí đau
- Để cung cấp dịch vụ chăm sóc bệnh nhân tối ưu, điều dưỡng cần phải có
kiến thức, có kĩ năng và thái độ thích hợp đối với tình trạng đau, đánh giá đau

và quản lí nó. Điều này phải dựa trên những bằng chứng có sẵn tốt nhất để
ngăn ngừa bệnh nhân phải chịu đựng đau (Nursing and Midwifery Council,
2008). Chương trình đào tạo điều dưỡng nên kết hợp trang bị cho điều dưỡng
tương lai kiến thức, thái độ để đánh giá đau và quản lí thích hợp từ khi bắt đầu
sự nghiệp của mình [16], [17]
- Đánh giá kinh ngiệm đau của bệnh nhân là một phần quan trọng để cung
cấp, quản lí đau hiệu quả. Một quá trình có hệ thống gồm đánh giá đau, đo
lường, đánh giá lại, tăng cường khả năng của đội ngũ chăm sóc nhằm: giảm
sự đau đớn cho, tăng sự thoải mái, cải thiện chức năng sinh lí, tâm lí và thể
chất, tăng sự hài lòng với quản lí đau. Điều dưỡng nên nhận thức các yếu tố
có thể ảnh hưởng tới kinh nghiệm tổng thể và biểu hiện đau của bệnh nhân
trong quá trình nhận xét [13], [14].


11

1.3. Những yếu tố ảnh hưởng tới đau sau phẫu thuật
1.3.1. Các đặc điểm của phẫu thuật (PT)
- Loại PT: PT lồng ngực, tiêu hóa là đau nhất tiếp theo là PT ở thận và cột
sống.
- Vị trí, bản chất và thời gian PT: Vết mổ càng dài BN càng đau, PT phức tạp
và thời gian kéo dài cũng là nguyên nhân gây đau cho BN nhiều hơn [10].
- Tính chất của đường rạch.
1.3.2. Tâm lí và cơ địa của BN
- Nhân cách, nguồn gốc xã hội, văn hóa giáo dục và môi trường bệnh viện là
những yếu tố chủ yếu có khả năng ảnh hưởng tới nhận thức về đau sau PT.
- Tinh thần: tình trạng lo lắng thường xảy ra ảnh hưởng tới đau sau PT nhất là
48 giờ đầu sau PT. Sự lo lắng có thể làm tăng đau nếu nguồn gốc của lo lắng
là sợ đau. Còn những lo lắng khác có đôi khi lại làm giảm đau [7].
- Trạng thái trầm cảm trước PT, đau trước PT, đau mạn tính trước đó có thể

ảnh hưởng tới đau cấp sau PT.
- Cường độ đau cấp sau phẫu thuật bị ảnh hưởng bởi tuổi, giới.
- Cường độ đau không bị ảnh hưởng đáng kể bởi trình độ học vấn.
- Ngưỡng đau của từng bệnh nhân.
1.3.3. Các yếu tố khác
- Thông tin đưa ra trước và sau PT ảnh hưởng tới trải nghiệm đau sau PT. Đau
sau PT giảm nhanh hơn ở những BN được cung cấp đầy đủ thông tin trước
PT.
- Các biến chứng liên quan tới PT và gây mê.
- Chất lượng chăm sóc BN sau PT.
- Phương pháp giảm đau sau PT [10], [18].


12

1.3.4. Các yếu tố ảnh hưởng có hại do đau sau PT
- Hô hấp: Đau làm giảm thể tích phổi, xẹp phổi, ứ đọng đờm rãi, ho không
hiệu quả gây thiếu oxy máu, ngừng thở phổi.
- Tim mạch: Mạch tăng, tăng huyết áp, tăng sức cản ngoại biên, tăng công cơ
tim, tăng tiêu thụ oxy cơ tim, thiếu máu cơ tim, thay đổi sự phân phối máu
đến các cơ quan, viêm tắc tĩnh mạch sâu.
- Tiêu hóa: Đau làm giảm nhu động dạ dày, ruột, kéo dài thời gian.
- Thần kinh: nội tiết: Đau gây ra các đáp ứng stress làm tăng cathecholamin,
cortisol, glucagon, hormone tăng trưởng (GH), vasopressine, aldosterol và
insulin gây tăng đường huyết, ứ đọng muối nước, hoạt hóa fibrinogen và tiểu
cầu, tăng dị hóa protein làm chậm quá trình liền vết mổ gây suy giảm miễn
dịch và nhiễm trùng.
-Tâm thần: Lo lắng, sợ hãi, mất ngủ, trầm cảm.
- Cơ- xương- khớp: Co cứng gây hạn chế hô hấp, giảm hoạt động, cơ – xương
khớp làm tăng nguy cơ gây viêm tắc tĩnh mạch sâu và tĩnh mạch phổi.

1.4. Sơ lược giải phẫu xương đùi
1.4.1. Giải phẫu xương đùi
Xương đùi là xương dài và lớn nhất của cơ thể, nối giữa xương chậu và
xương cẳng chân, là xương chịu lực chính của cơ thể, có thể chịu được sức ép
1500 kg theo trục dọc của xương [19].
- Đầu trên xương đùi:
Đầu trên xương đùi gồm có chỏm xương đùi dài, cổ giải phẫu xương đùi, khối
mấu chuyển và cổ phẫu thuật [19], [20].
 Chỏm xương đùi (caput fermoris): Hình hai phần ba khối cầu hướng
lên trên, vào trong và hơi ra trước, tiếp khớp với ổ cối xương chậu. Gần
giữa chỏm có hõm chỏm xương đùi (fovea capitis femoris) để dây
chằng chỏm đùi bám [19].


13

 Cổ xương đùi (collum femoris): Đầu trên xương đùi nối với thân
xương đùi bởi cổ phẫu thuật.Cổ xương đùi nối chỏm xương đùi với
hai mấu chuyển. Cổ xương đùi hợp với thân xương khoảng một góc
130o. Bình thường khi đứng thẳng: mỗi hang chịu 1/2 trọng lực, khi
bước đi chân trụ chịu 2, 5 trọng lực và khi chạy thì chân chạm đất
chịu lực tỳ 5 lần thân trọng [21], [19].
 Mấu chuyển lớn (trochanter major): Mặt ngoài có thể sờ thấy dưới da.
Mặt trong có hố mấu chuyển, phía trước có đường gian mấu nối mấu
chuyển lớn với mấu chuyển bé, phía sau có mào gian mấu [19].
 Mấu chuyển bé (trochanter minor): là một núm lồi ở sau và dưới cổ
xương đùi có cơ thắt lung chậu bám tận [19].
- Thân xương đùi: Thân xương hơi cong lõm ra sau, có ba mặt, ba bờ
 Mặt trước: Nhẵn, hơi lồi có cơ rộng giữa bám.
 Mặt ngoài và trong: tròn, có cơ rộng ngoài và cơ rộng trong phủ.

 Bờ trong và bờ ngoài: tròn không rõ ràng.
 Bờ sau: Lồi gồ ghề, gọi là đường ráp, có nhiều cơ bám. Đường ráp có
hai mép: mép ngoài và mép trong. Giữa hai mép có lỗ nuôi xương. Ở
phía trên hai mép tách xa dần mép ngoài đi đến mấu chuyển lớn, mép
trong đi đến mấu chuyển nhỏ. Ở phía dưới mép trong đi tới mỏm trên
lồi cầu trong và củ cơ khép lớn, mép ngoài tới mỏm trên lồi cầu ngoài
[19].
- Đầu dưới xương đùi: Hình hơi vuông và cong nhẹ ra sau, tiếp khớp với
xương chày bởi hai lồi cầu trong và ngoài, ngăn cách nhau hố liên lồi
cầu [19].
 Lồi cầu trong: tiếp khớp với diện khớp trên trong của xương chày, mặt
trong có mỏm trên lồi cầu trong và phía trên có củ cơ khép.


14

 Lồi cầu ngoài: Tiếp khớp với diện khớp trên ngoài của xương chày,
mặt ngoài có mỏm trên lồi cầu ngoài. Ở phía trước hai lồi cầu nối với
nhau bởi diện bánh chè, hơi lõm hình ròng rọc, tiếp khớp với mặt sau
bánh chè. Phía sau giữa hai lồi cầu có hố gian lồi cầu.
1.4.2. Đặc điểm phần mềm
Bao bọc quanh xương đùi là các khối cơ dày và khỏe nhất cơ thể, các
cơ này được cân đùi bao bọc và ngoài cùng là lớp da đùi. Cân đùi ở phía
ngoài rất dày, có một cơ căng cân đùi bám ở trên. Hai vách liên cơ chạy từ
cân đùi đến xương chia đùi ra làm hai khu: Khu trước và khu sau. Khu trước
bé chỉ có cơ tứ đầu đùi. Khu sau to có cơ khép lớn tỏa ra như một vách cơ
chia khu sau thành hai khu: khu trong và khu ngoài [22]. Các cơ ở đùi dày và
rất khỏe, khi xương đùi gãy dưới tác động của lực chấn thương và sự co kéo
các cơ nên đoạn gãy thường di lệch lớn.

15

Hình 1.1. Hình ảnh giải phẫu xương đùi
Nguồn: Atlas giải phẫu người (2007) [23]


16

1.5. Giải phẫu bệnh và hậu quả của gãy xương đùi
1.5.1. Nguyên nhân và cơ chế
- Trực tiếp: Lực chấn thương đập trực tiếp vào đùi như: tai nạn giao thông, va
đập mạnh, bánh xe chèn qua, cây đè, sập hầm…
- Gián tiếp: Lực chấn thương tạo nên lực bẻ, xoắn làm xương bị gãy
- Bệnh lí: u xương, loãng xương… chỉ cần gặp một va chạm nhẹ có thể gãy
xương, thường gặp ở người già.
1.5.2.Tổn thương xương
Tổn thương xương tùy thuộc từng vị trí gãy xương đùi.
- Gãy đầu trên xương đùi:
 Gãy cổ cương đùi: gãy nằm giữa chỏm và khối mấu chuyển
Có thể gãy: gãy chỏm dưới, gãy xuyên cổ, gãy nền cổ.
Dựa theo X-quang: Có bốn loại gãy di lệch theo Garden:
- Gãy một phần cổ - gãy cài nhau. Các bè xương phía dưới cổ còn nguyên.
- Gãy hoàn toàn, không di lệch [21], [24], [20].
- Di lệch nhiều nhưng diện gãy vẫn còn dính vào nhau.
- Chỏm không còn dính vào cổ, chỏm quay tự do.
 Gãy khối mấu chuyển: theo Rusell- Taylor: Phân loại được ứng
dụng nhiều nhất trên lâm sàng.
 Độ 1: gãy ngang, gãy đơn giản
1a: đường gãy qua đường liên mấu.

1b: đường gãy qua đường liên mấu đến mảnh rời mấu chuyển nhỏ.
 Độ 2: Gãy chéo:
2a: Đường gãy đứng dọc tù cực trên mấu chuyển lớn đến mấu chuyển
nhỏ.
2b: Đường gãy đứng dọc từ cực trên mấu chuyển lớn đến gãy mảnh rời
mấu chuyển nhỏ [21], [20].


17

- Gãy thân xương đùi: Tùy theo vị trí gãy cao hay thấp mà tác giả phân
chia dựa vào:
 Vị trí gãy: gãy 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới.
 Tính chất đường gãy: gãy ngang, gãy chéo, gãy ba đoạn, gãy
thành nhiều mảnh, gãy hoàn toàn hay không hoàn toàn. Đường
gãy chéo ra trước vào trong xuống dưới.
 Di lệch: Phụ thuộc vào lực chấn thương, lực co kéo của nhóm cơ,
gãy hoàn toàn hay không hoàn toàn, sức nặng đoạn chi ngoại
vi… vị trí gãy mà xương di lệch khác nhau [21], [20].
- Gãy đầu dưới xương đùi: theo Mize R.D, tại Mỹ, gãy đầu dưới xương
đùi chiếm 7% trong tổng số ca gãy xương đùi [25]
Bao gồm gãy trên lồi cầu, liên lồi cầu đùi, dài khoảng 10 cm tính từ mặt
khớp [21].
1.5.3. Hậu quả của gãy xương đùi
- Bệnh nhân đau dữ dội.
- Cơ năng vận động đùi, cẳng chân giảm hoặc mất hoàn toàn.
- Tổn thương mạch máu, thần kinh: Động mạch đùi nông, động mạch đùi sâu
và các tĩnh mạch đi kèm có thể bị đứt, rách do đầu xương gãy chọc vào hoặc
bị chèn ép do ổ máu tụ, do các cơ bị phù nề. Các dây thần kinh cũng có thể bị
đứt một phần hoặc hoàn toàn hay bị bầm dập do lực chấn thương tác động

trực tiếp lên [26], [20], [27].
- Bệnh nhân có thể bị sốc chấn thương do đau và mất máu, nguy hiểm tới
tính mạng.
- Đùi sưng nề, biến dạng do tổn thương cơ: các cơ xung quanh ổ gãy thường
bị dập nát do bị gãy thân xương đùi, lực chấn thương thường tác động mạnh
và sự di lệch của các đầu xương đâm vào gây tổn thương nhiều cơ.