Khảo sát tình hình sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu tại phòng khám ngoại trú bệnh viện đa khoa tỉnh quảng ninh​

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

25
20
15

Nam
10

Nữ

ĐÀM THỊ LÂM

5
0
1‐12th

>12‐24th

>24‐36th

>36‐48th

>48‐60th

>60‐72th

KHẢO SÁT
TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN
LIPID MÁU TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ

BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH QUẢNG NINH

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP DƯỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP I

Hà Nội, năm 2013


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

ĐÀM THỊ LÂM

KHẢO SÁT
TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN
LIPID MÁU TẠI PHÒNG KHÁM NGOẠI TRÚ
BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH QUẢNG NINH

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP DƯỢC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: CK62730505

Người hướng dẫn:

PGS.TS. Đào Thị Vui

Hà Nội, năm 2013


LỜI CẢM ƠN
Tơi xin bảy tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới PGS. TS Đào Thị Vui – Giảng viên

bộ môn Dược lực, trường Đại học Dược Hà Nội - người thầy đã trực tiếp hướng
dẫn, giúp đỡ tôi trong suốt thời gian nghiên cứu và hoàn thành Luận văn tốt
nghiệp.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc và các bác sỹ, dược sỹ đang công
tác tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi
khảo sát, nghiên cứu và thực hiện Luận văn tốt nghiệp này.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy giáo, cô giáo của trường Đại học Dược
Hà Nội đã trực tiếp giảng dạy và truyền đạt những kiến thức quý báu, tạo điều
kiện thuận lợi để chúng tôi hồn thành nhiệm vụ khố học.
Trong thời gian nghiên cứu và hồn thành Luận văn tốt nghiệp, tơi đã nhận
được sự động viên, khích lệ của gia đình; Sự giúp đỡ nhiệt tình của bạn bè và
đồng nghiệp. Nhân dịp này, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc vì sự giúp đỡ q
báu đó.
Hạ Long, ngày 06 tháng 3 năm 2013
HỌC VIÊN

Ds. Đàm Thị Lâm


MỤC LỤC
NỘI DUNG

TRANG

ĐẶT VẤN ĐỀ

1

Chương 1: TỔNG QUAN

2

1.1. Sơ lược về chuyển hoá lipid

2

1.1.1. Các lipoprotein

2

1.1.2. Các apolipoprotein

3

1.2. Tổng quan về bệnh

3

1.2.1 Khái niệm rối loạn lipid máu

3

1.2.2. Phân loại

4

1.3. Tổng quan về điều trị rối loạn lipid máu

6

1.3.1. Nguyên tắc điều trị

6

1.3.2. Phác đồ điều trị

8

1.3.3. Đích điều trị của các hướng dẫn điều trị

10

1.4. Các thuốc điều trị rối loạn lipid máu

11

1.4.1. Nguyên tắc điều trị

11

1.4.2. Phân loại và cơ chế tác dụng của thuốc hạ lipid máu

12

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

18

2.1. Đối tượng nghiên cứu

18

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn

18

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ

18

2.2. Phương pháp nghiên cứu

18

2.2.1. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

18

2.2.2. Phương pháp nghiên cứu

19

2.2.3. Nội dung nghiên cứu

19

2.2.4 Tiêu chuẩn đánh giá

19

2.2.5. Xử lý số liệu

24

Chương 3: KẾT QUẢ

25


3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

25

3.1.1. Tuổi và giới

25

3.1.2. Thể trạng

26

3.1.3. Phân loại RLLM của đối tượng nghiên cứu

27

3.1.4. Chỉ số lipid máu của ĐTNC được chẩn đoán trước điều

28

3.1.5. Các bệnh mắc kèm liên quan đến RLLM

28

3.1.6. Nguy cơ tim mạch

30

trị

3.1.7. Khảo sát các chỉ số sinh hố máu phản ảnh chức năng
gan, thận.

31

3.2. Tình hình sử dụng và kết quả điều trị RLLM

31

3.2.1. Các thuốc điều trị RLLM được sử dụng cho bệnh nhân

31

3.2.2. Phác đồ điều trị theo từng loại RLLM

32

3.2.3. Khảo sát kết quả điều trị

34

3.2.4. Sự thay đổi nồng độ lipid máu trước và sau điều trị

36

3.2.5. Theo dõi tác dụng không mong muốn của thuốc

37

Chương 4: BÀN LUẬN

39

4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu

39

4.1.1. Tuổi và giới

39

4.1.2. Thể trạng

39

4.1.3. Các thể rối loạn lipid máu

40

4.1.4. Các bệnh mắc kèm

40

4.1.5. Nguy cơ tim mạch

40

4.2. Tình hình sử dụng thuốc và kết quả điều trị RLLM

41

4.2.1. Quyết định điều trị bằng thuốc cho bệnh nhân

41

4.2.2. Lựa chọn thuốc RLLM sử dụng trong từng loại RLLM

41

4.2.3. Theo dõi tác dụng không mong muốn

42

4.2.4. Khảo sát kết quả điều trị

43


KẾT LUẬN

44

1. Đặc điểm của bệnh nhân bị RLLM tại BV đa khoa Quảng

44

Ninh
2. Tình hình sử dụng và kết quả điều trị thuốc điều trị RLLM tại

45

bệnh viện
KIẾN NGHỊ

47


Danh mơc b¶ng
B¶ng
1.1
Bảng 1.2
Bảng 1.3
Bảng 1.4
Bảng 1.5
Bảng 1.6
Bảng 1.7
Bảng 1.8
Bảng 2.1
Bảng 2.2
Bảng 2.3
Bảng 2.4.

Bảng 2.5
Bảng 2.6
Bảng 3.1
Bảng 3.2
Bảng 3.3
Bảng 3.4
Bảng 3.5
Bảng 3.6

Phân loại RLLM theo Fredrickson/WHO
Phân loại RLLM của Hiệp hội xơ vữa Châu Âu [20]
Quyết định dùng thuốc dựa vào LDL - C
Khuyến cáo dinh dưỡng của bệnh nhân RLLM
Lựa chọn thuốc hạ lipid máu theo loại RLLM [25]
Đích điều trị LDL – C được khuyến cáo bởi NCEP – ATP III
Đích điều trị do Quỹ tim học Quốc gia Úc khuyến cáo – 2005
Đích điều trị RLLM do Bộ Y tế Singapore khuyến cáo – 2006
Bảng phân loại BMI (WHO) áp dụng cho KV châu Á – TBD[3]
Phân loại các thành phần lipid máu theo nồng độ trong máu [28]
Phân loại RLLM của bệnh nhân theo hiệp hội xơ vữa châu Âu
Quyết định dùng thuốc dựa vào LDL – C
Đích điều trị theo LDL- C được khuyến cáo bởi NCEP – ATP III
Giá trị bình thường của các chỉ số chức năng gan thận
Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi và giới
Thể trạng của đối tượng nghiên cứu .
Phân loại RLLM của đối tượng nghiên cứu theo Degennes
Chỉ số lipid máu của ĐTNC được chẩn đoán trước điều trị
Tình trạng các bệnh mắc kèm liên quan rối loạn lipid máu của ĐTNC.
Nguy cơ mắc bệnh tim mạch của bệnh nhân RLLM

Bảng 3.8

( theo khung đánh giá của Framingham)
Các chỉ số sinh hoá máu biểu hiện chức năng gan, thận trước điều trị bằng
thuốc RLMM.
Các nhóm thuốc RLLM được sử dụng

Bảng 3.9

Thuốc điều trị cho từng loại RLLM

Bảng 3.7

6
6
7
9
10
10
11
11
20
20
21
23
23
24
25
26
27

28
29
30
31
32
33

Bảng 3.10 Tỷ lệ bệnh nhân đạt đích điều trị

34

Bảng 3.11 Chỉ số lipid máu của ĐTNC được chẩn đoán sau điều trị

35

Bảng 3.12 Sự thay đổi các chỉ số lipid máu của BN trước và sau điều trị

36

Bảng 3.13 Các biểu hiện TDKMM sau khi dùng thuốc

37

Bảng 3.14

Các chỉ số sinh hoá máu biểu hiện chức năng gan, thận sau điều trị bằng
thuốc RLMM.

Danh mơc h×nh

38


22

Hình 2.1.

Các bước phân loại nguy cơ tim mạch

Hình 3.1

Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi và giới

25

Hình 3.2

Phân loại ĐTNC theo thể trạng

26

Hình 3.3

Phân loại RLLM của ĐTNC theo Degennes

27

Hình 3.4

Các bệnh mắc kèm theo trên bệnh nhân RLLM

29

Nguy cơ mắc bệnh tim mạch của bệnh nhân RLLM

30

Hình 3.5
(theo Framingham)
Hình 3.6

Tỷ lệ các nhóm thuốc RLLM được sử dụng

32

Hình 3.7

Thuốc điều trị với từng loại RLLM

33

Hình 3.8

Tỷ lệ bệnh nhân đạt đích điều trị

35

Hình 3.9

Sự thay đổi chỉ số lipid máu của BN trước và sau điều trị

36

Hình 3.10

Biểu hiện tác dụng không mong muốn của thuốc

37

TÀI LIỆU THAM KHẢO


Tài liệu tham khảo tiếng Việt:
1. Bộ môn Dược lâm sàng, Trường Đại học Dược Hà Nội (2007), Dược lâm
sàng, Nhà xuất bản Y học, Tr.133 – 148.
2. Bộ môn Dược lý, Trường Đại học Dược Hà Nội (2004), Dược lý, Tr.262 –
270.
3. Bộ mơn hố sinh, Trường Đại học Dược Hà Nội (2003), Hoá sinh lâm sàng
biện giải ca lâm sàng, TTTT Thư viện Đại học Dược Hà Nội
4. Bộ mơn Hố sinh, Trường Đại học Y Hà Nội (2001) “Chuyển hoá Lipid”, Hoá
sinh
5. Bộ Y tế (2009), Dược Thư Quốc Gia Việt Nam, Nhà xuất bản Y học
6. Bộ Y tế (2006), Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định, Nhà xuất bản y học
7. Hội Tim mạch Việt Nam (1998), “Xử trí chứng rối loại Lipid máu” khuyến
cáo số 6
8. Phạm Tử Dương (2003), “Hội chứng tăng Lipid máu”, Bách khoa thư bệnh
học, tập 2, Tr.290 – 295
9. Phạm Thị Hiền (1995) Đánh giá rối loạn Lipid máu trên bệnh nhân suy thận
mạn, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học y Thái Nguyên.
10. Nguyễn Thanh Hường (2009) Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị

rối loạn Lipid máu tại Vi ện lão khoa, Khoá luận tốt nghiệp dược sỹ đại học.
11. Phạm Khuê (2000), “Vữa xơ động mạch” Bệnh học tuổi già, Nhà xuất bản Y
học, Hà Nội, Tr.178 – 202
12. Nguyễn Thị Lan (2003) Nghiên cứu một số chỉ số Lipid máu ở bệnh nhân
tăng huyết áp nguyên phát điều trị tại Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên,
luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Thái Nguyên.
13. Nguyễn Kim Lương (2001), Nghiên cứu rối loạn chuyển hoá lipid ở bệnh
nhân đái thào đường typ 2 không tăng huyết áp, có tăng huyết áp, Luận án tiến sỹ y
học, Học viện Quân y.
14. Bùi Thị Mẫn (2004), Nghiên cứu tác dụng điều trị hội chứng rối loạn lipid
máu của viên BCK, Luận văn thạc sỹ y học - Trường Đại học Y Hà Nội.


15. Nguyễn Lân Việt (2009), Cập nhật về điều trị rối loạn lipid máu hỗn hợp,
Hội thảo chuyên đề.
Tài liệu tham khảo tiếng Anh
16. Amy Barrett in Philadelphia (2004), Hooked on the cash from Cholesterol,
Business Week via Keepmedia.com.
17. Athyros, Vasilios (2002), “Atorvastatin versus four

statin – fibrat

combination in patients with familial combined hyperlipidaemia” Journal of
Cardiovascular Risk.9(1); 1901 – 38
18. David S. Tatro, PharmD, Drug Information Analyst, San Carlos, California,
(2003), Drug Interatrion Facts, Facts anh Comparisons, St.Louis, A Wolters Kluwer
company.
19. Elsevier, (1992), Meyler’s Side effects of drug (12ed)
20. Farinaro E. (1993), Prevention of coronary heart disease. Scientific
background anh New clinical guidelines, Lipid metabolism disorders and coronary

heart disease, Asamann, G.MMV Medicin Verlag Munich, Revises and enlarge
second edition, P: 94 – 96
21. Gilbert R Thompson (2004), Management of dyslipidaemia, 90(8): 949 –
955, PMCID: PMC 17683
22. Goodman & Gilman’s (1996), The Pharmacological Basis of Therapeutics
(9ed), Mc. Graw – Hill
23.Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN, et al. National Heart, lung, and Blood
Institute; American College of Cardiology Foundation; American Heart Association
(2004), Implication of recent clinical trials for the Natrional Cholesterol Education
Program Adult Treatment Panel III guidelines. Circulation; 110:227 – 239
24. Hyperlipidemia Guidelines, www.healthy-chinese-recipe.com
25. Lionel H. Opie, Bernard J. Gersh (2005), Drugs for the heart – 6th ed,
Elservier Saunders: 320 – 348
26. Ministry of Health, Singapore (2/2006), “Lipid”, Clinical Practice Guideline.


27. Natrional Heart Foundation of Australia and the Cardiac Society of Australia
and New Zealand (2005), Position Statement on Lipid Management – 2005.
28. The National Cholesterol Education Program (2001), “Expert Panel on
Detection, Evaluation and Treatment of Hing Blood Cholesterol in Adults”,
“Executive Summary of The Third Report of Expert Panel on Detection, Evaluation
and Treatment of the Hing Blood Cholesterol in Adults” (Adults Treatment Panel III),
JAMA, 285:2486-2497
29. Therapeutic guideline (January 2006), Cardiovascular topics: Dislipidaemia
eTG Complete.
30. Stockley’s Interaction Alerts, />31. Stockley, IH (1999), Drug Interaction (5ed), The Pharmaceutical Press,
London.
32. WHO (2006). “Cardiovascular diseases”, Fact sheets, www.who.int.
33. WHO expert consultation (2004), “Appropriate body – mass index for Asian
population and its implications for polycy and intervention strategies”, The Lancet,

P:157 – 163.



ĐẶT VẤN ĐỀ

Rối loạn lipid máu đã được khẳng định là yếu tố nguy cơ quan trọng thúc
đẩy vữa xơ động mạch. Theo thông tin từ Tổ chức Y tế thế giới tử vong nhiều
nhất ở các nước có nền kinh tế phát triển là bệnh tim mạch có liên quan vữa xơ
động mạch chiếm tỷ lệ 45% trong đó bệnh mạch vành là 32%, đội quỵ não 13%.
Theo thống kê năm 2005 có 17,5 triệu người tử vong về bệnh tim mạch chiếm
30% tổng số tử vong trên toàn cầu; trong đó 7,6 triệu người chết do đau tim và
5,7 triệu người chết do đột quỵ. Dự đoán đến 2015 sẽ có khoảng 20 triệu người
chết vì bệnh mạch vành [31].
Ở Việt Nam, vữa xơ động mạch là nguyên nhân trực tiếp của nhiều bệnh
tim mạch như suy mạch vành, đột tử, đột quỵ não … trước đây ít gặp nay đang
có xu hướng tăng nhanh theo nhịp độ phát triển của xã hội. Theo báo cáo của
Viện tim mạch Quốc gia, số bệnh nhân bị bệnh mạch vành trên tổng số bệnh
nhân nhập viện tăng theo từng năm: năm 1996: 3%; 2001: 9,5%; 2006: 12% [8],
[10]. Phát hiện và điều trị kịp thời rối loạn lipid máu góp phần rất lớn trong
phòng ngừa vữa xơ động mạch, làm giảm tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch.
Tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh, số lượng bệnh nhân mắc bệnh rối
loạn lipid máu đến điều trị tại bệnh viện ngày càng tăng, đặc biệt là tại phòng
khám ngoại trú. Mặt khác chưa có nghiên cứu nào được triển khai để đánh giá
đặc điểm của nhóm bệnh nhân này cũng như việc sử dụng thuốc đã đúng phác
đồ chưa? và kết quả điều trị ra sao. Với mong muốn đưa ra các đánh giá và đề
xuất giúp cho việc điều trị ngày càng hiệu quả, an toàn hợp lý trong sử dụng
thuốc, việc theo dõi, so sánh, đánh giá thực trạng một cách có hệ thống các
thuốc điều trị rối loạn lipid máu tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Ninh là việc
hết sức cần thiết. Do vậy chúng tơi tiến hành đề tài “Khảo sát tình hình sử dụng

thuốc điều trị rối loạn lipid máu tại phòng khám ngoại trú Bệnh viện Đa khoa
tỉnh Quảng Ninh” nhằm mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm của nhóm bệnh nhân điều trị rối loạn lipid máu tại
phòng khám ngoại trú tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng ninh
2. Khảo sát việc dùng thuốc và kết quả điều trị cho bệnh nhân rối loạn lipid
máu tại phòng khám ngoại trú tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng ninh.

1


Chương 1: TỔNG QUAN

1.1. Sơ lược về chuyển hoá lipid
Lipid là một trong những thành phần cơ bản của cơ thể, nguồn cung cấp
năng lượng cho tế bào. Trong máu có hai loại lipid chính cholesterol và
triglycerid, lipid vận chuyển trong máu bằng cách gắn với protein để tạo thành
hạt lipid protein gọi là lipoprotein.
Có 5 loại lipoprotein tham gia vào q trình chuyển hố lipid, mỗi
lipoprotein đều có phần lõi kỵ nước chứa lipid khơng có cực (cholesterol ester
và triglycerid), bao quanh là phospholipid, cholesterol tự do (cholesterol không
ester) và apolipoprotein [2], [4], [7].
1.1.1. Các lipoprotein
Chylomicron được tổng hợp từ ruột non, sau đó vận chuyển trong dịng
máu tới các mao mạch ở mô mỡ và cơ, tại đây triglycerid được phân giải thành
glycerol và acid béo. Chylomicron mất dần triglycerid gọi là chylomicron dư,
được thanh thải rất nhanh ở gan. [1], [8].
Lipoprotein tỷ trọng rất thấp (VLDL): giàu triglycerid (50-60%) được tổng
hợp ở gan có nhiệm vụ vận chuyển hầu hết triglycerid nội sinh đến các mơ ngồi
gan. Triglycerid của VLDL được phân giải ở các tổ chức ngoại vi làm cho
VLDL nhỏ dần. Khoảng một nửa VLDL chuyển hố thành LDL, phần cịn lại

được thanh thải trực tiếp tại gan [1], [3].
Lipoprotein tỷ trọng trung gian có hàm lượng rất thấp trong huyết tương, là
tiền chất của LDL.
Lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL) là chất chuyên trở 70% cholesterol trong
huyết tương tới các tế bào ngoại biên. Xấp xỉ 75% LDL được hấp thu theo con
đường thụ thể LDL ở tế bào gan và tế bào ngoài gan. Phần còn lại LDL thanh
thải ở các đại thực bào và một số tế bào khác. Khi LDL bị thay đổi thành phần
2


hoá học và cấu trúc tạo thành LDL dạng nhỏ đặc thì các đại thực bào là nơi thu
nạp LDL không giới hạn tạo thành những tế bào bọt, tham gia vào q trình vữa
xơ động mạch. Do đó người ta gọi LDL-C là cholesterol xấu.
Lipoprotein tỷ trọng cao (HDL) được thành lập trực tiếp từ gan và ruột,
HDL có lợi cho cơ thể, nó chống lại q trình vữa xơ động mạch bằng cách
mang cholesterol dư thừa ứ đọng trong thành mạch máu trở về gan, vì vậy
HDL-C cịn gọi là cholesterol tốt [1].[8].
1.1.2. Các apolipoprotein
Các apolipoprotein là thành phần protein trong cấu trúc của lipoprotein.
Trong quá trình chuyển hố lipid, các Apo có chức năng nhận biết các thụ thể
đặc hiệu trên màng tế bào, hoạt hoá hoặc ức chế hoạt động của một số enzym.
những Apo tham gia chủ yếu vào q trình chuyển hố lipid gồm: ApoAI,
ApoAII, ApoB100, Apo B48, ApoC, ApoE.
1.2. Tổng quan về bệnh
1.2.1 Khái niệm rối loạn lipid máu
Trong máu, các thành phần apoprotein và lipoprotein đều định lượng được,
nhưng chỉ có 4 thành phần thường xuyên được định lượng và đánh giá trong
chẩn đốn và điều trị là:
- Cholesterol tồn phần
- Triglycerid

- HDL – C
- LDL – C
Rối loạn một trong bốn thành phần nói trên hoặc kết hợp nhiều loại được
gọi là rối loạn lipid máu.

3


1.2.2. Phân loại
1.2.2.1. Phân loại theo nguyên nhân
- Tăng lipid máu tiên phát:
+ Do yếu tố di truyền (gen)
+ Do môi trường sống: chế độ ăn lượng lipid cao, lối sống ít vận động.
- Tăng lipid máu thứ phát: thường gặp trong khi mắc một số bệnh và khi
dùng một số thuốc.
+ Bệnh đái tháo đường: tình trạng thiếu insulin, kháng insulin, tăng glucose
trong máu đã gây ra rối loạn chuyển hố lipid. Mặt khác ở bệnh nhân ĐTĐ có
tăng tiết các hormon tăng trưởng, catecholamin làm chuyển hoá glucid và lipid
càng thêm rối loạn.
+ Bệnh gout: người ta hay gặp ở bệnh nhân gut có tăng cholesterol tồn
phần và tăng triglycerid. Ngược lại các bệnh tăng lipid máu nguyên phát gia
đình cũng xảy ra cơn gut, cơn đau quặn thận, tăng acid uric máu.
+ Bệnh suy tuyến giáp nguyên phát: thiếu hormon tuyến giáp dẫn tới giảm
thoái hoá cholesterol, có lẽ do giảm thụ thể của LDL, gây nên hội chứng tăng
cholesterol typ IIa. Đơi khi cịn giảm thối hóa triglycerid nội sinh và ngoại sinh
do giảm hoạt độ enzym lipase của gan, làm ứ đọng các thành phần giàu
triglycerid.
+ Hội chứng tắc mật: dù tắc mật do nguyên nhân trong gan hay ngoài gan
đều gây rối loạn chuyển hố lipid máu làm tăng cholesterol tồn phần, tăng
Phospholipid.

+ Hội chứng thận hư và suy thận mạn tính: trong hội chứng thận hư, gan
tăng tổng hợp VLDL bù lại lượng protein mất đi. Khi Albumin giảm, Acid béo
tự do sẽ kết hợp với lipoprotein làm cho sự thuỷ phân triglycerid ở các

4


lipoprotein này bị cản trở, đồng thời sự thay đổi thành phần bề mặt của
lipoprotein ảnh hưởng đến quá trình thoái hoá LDL gây tăng LDL huyết tương.
+ Do thuốc: có một số loại thuốc ảnh hưởng khơng tốt đến q trình
chuyển hố lipid như: glucocorticoid, estrogen, lợi tiểu.
+ Do rượu: tăng triglycerid gặp nhiều ở người nghiện rượu. Rượu chuyển
thành acetat, cản trở sự oxy hoá của acid béo ở gan. Acid béo tham gia sự tạo
thành triglycerid, gây ra tình trạng nhiễm mở và tăng sản xuất VLDL từ gan. Ở
một số người do cơ chế thích ứng làm tăng thải triglycerid nên hàm lượng
triglycerid vẫn bình thường. Khi cơ chế thích ứng bị tổn thương, do uống rượu
kéo dài sẽ gây tăng rất nhiều triglycerid.
1.2.2.2. Phân loại của De Gennes
- Tăng Cholesterol đơn thuần:
Cholesterol huyết thanh tăng > 5,2 mmol/l, triglycerid bình thường hoặc
tăng nhẹ, tỷ lệ cholesterol/triglycerid > 2,5 [1], [8].
- Tăng triglycerid, cholesterol tăng nhẹ:
Hàm lượng triglycerid rất cao, khi hàm lượng triglycerid tăng > 11,5
mmol/l trong máu ln có chylomicron. Tỷ lệ triglycerid/cholesterol > 2,5. Trên
lâm sàng hội chứng này ít gặp [1], [8].
- Tăng lipid máu hỗn hợp:
Cholesterol tăng vừa phải, tăng triglycerid nhiều hơn.
Tỷ lệ cholesterol/triglycerid < 2,5 [1], [8].
1.2.2.3. Phân loại theo Fredrickson
- Fredrickson phân loại rối loại lipid máu thành 5 typ, sau đó tổ chức y tế

thế giới (WHO) phân loại bổ sung typ II thành typ IIa, IIb [1],[33]

5


Bảng 1.1: Phân loại RLLM theo Fredrickson/WHO
Typ

I

Lipoprotein Chylomicron

IIa

IIb

III

IV

V

LDL

LDL và

IDL

VLDL

Chylomicron

VLDL

và VLDL

Hỗn hợp

+

+

+

+

+

+

Cholesterol

+

++

++

+

bt/+

+

Triglycerid

+++

bt

++

++

++

+++

Ghi chú: bt: Bình thường; + Tăng nhẹ; ++ Tăng trung bình; +++ Tăng cao
Trong lâm sàng, 99% gặp tăng lipid máu typ: IIa, IIb, IV nên để thuận tiện
thường sử dụng phân loại rối loạn lipid máu theo phân loại của Hiệp hội xơ vữa
Châu Âu (European Atherosclerosis Society) nhằm vào mục đích điều trị, đây là
phân loại hiện đang được áp dụng rộng rãi.
Bảng 1.2. Phân loại RLLM của Hiệp hội xơ vữa Châu Âu [20]
Loại
Tăng cholesterol trong
máu (typ IIa)
Tăng triglycerid trong
máu (typ IV)
Tăng tổng hợp (type IIb)

Thành phần
Lipoprotein tăng

Thành phần Lipid tăng

LDL

Cholesterol

VLDL

Triglycerid

LDL + VLDL

Cholesterol + Triglycerid

1.3. Tổng quan về điều trị rối loạn lipid máu
1.3.1. Nguyên tắc điều trị
- Định lượng đủ các chỉ số lipid máu: Chol; TG; HDL-C; LDL-C. Phân loại
nồng độ lipid máu để biết khi bắt đầu sử dụng thuốc.
6


- Đảm bảo chế độ ăn uống, luyện tập.
- Biết tăng lipid máu thuộc dạng nguyên phát hay thứ phát. Nếu tăng lipid
máu thứ phát phải điều trị nguyên nhân. Nếu nguyên nhân của tăng lipid máu
thứ phát không được phát hiện để điều trị thì điều trị như bệnh nhân tăng lipid
máu nguyên phát.

- Bệnh nhân có dấu hiệu tăng cholesterol máu có tính chất gia đình
(Chol>8mmol/l, có u vàng, tiền sử gia đình) cần kiểm tra các thành viên trong
gia đình.
- Nếu tăng Chol, LDL – C: lựa chọn Statin.
- Nếu tăng TG, giảm HDL – C: lựa chọn Fibrat
- Điều trị tốt tăng huyết áp, đái tháo đường
- Phối hợp điều trị bằng thuốc và không dùng thuốc (chế độ ăn và luyện tập)
Hướng điều trị gần đây dựa trên các nguy cơ tim mạch của bệnh nhân để
đưa ra hướng điều trị, được chia 2 dạng điều trị.
1.3.1.1. Điều trị cấp 1
- Đối tượng: Bệnh nhân có RLLM nhưng chưa có tiền sử bệnh mạch vành.
- Nhóm đối tượng này biện pháp điều trị đầu tiên là nên thay đổi lối sống
+ Chế độ ăn, tăng cường hoạt động thể lực
+ Bỏ thuốc lá nếu đang hút
+ Giảm cân nếu thừa cân
- Nếu đã áp dụng các biện pháp trên mà vẫn không đạt được hiệu quả điều
trị mong muốn thì phải xem xét việc phối hợp dùng thuốc [25].
1.3.1.2. Điều trị cấp 2
- Đối tượng: Bệnh nhân đã có biểu hiện bệnh mạch vành hoặc bệnh nhân có
nguy cơ bệnh tim mạch cao.
- Cần điều chỉnh chế độ ăn nghiêm ngặt cho mọi bệnh nhân, đồng thời cho
thuốc phối hợp [25].

7


Một số hướng dẫn điều trị:
+ Hướng dẫn điều trị của NCEP – ATP III [23], [28]:
Bảng 1.3. Quyết định dùng thuốc dựa vào LDL - C
Quyết định dùng thuốc

Phân loại nguy cơ

Nguy cơ cao: BMV hoặc bệnh lý tương
đương BMV
Nguy cơ cao trung bình: 2 YTNC + NC 10
năm từ 10 – 20%
Nguy cơ trung bình: ≥ 2YTNC
+ NC 10 năm < 10%
Nguy cơ thấp: 0 – 1 YTNC

Cần thiết

Chưa cần

(mmol/l)

(mmol/l)

≥ 1,8

< 1,8

≥ 2,6

< 2,6

≥ 3,4

< 3,4

≥ 4,1

< 4,1

+ Hướng dẫn điều trị của Anh
Bệnh nhân với bệnh tim mạch hoặc nguy cơ tim mạch cao: dùng thuốc nếu
cholesterol toàn phần > 5 mmol/l và LDL –C > 3 mmol/l kèm với liệu pháp chế
độ ăn [21].
+ Hướng điều trị của Châu Âu: Bệnh nhân có cholesterol > 8 mmol/l hoặc
LDL – C > 6 mmol/l đòi hỏi phải điều trị bằng thuốc ngay mà khơng cần phải
tính đến các yếu tố nguy cơ khác [21].
1.3.2. Phác đồ điều trị
1.3.2.1. Phương pháp không dùng thuốc
- Chế độ ăn là phương pháp quan trọng nhất trong điều trị tăng lipid máu,
mặc dù trong nhiều trường hợp chỉ có tuân thủ chế độ ăn là không đủ.

8


- Khi bắt buộc phải dùng thuốc điều trị, vẫn đòi hỏi phải kết hợp chế độ ăn
và tập luyện thì mới đạt hiệu quả cao [24].
Bảng 1.4. Khuyến cáo dinh dưỡng của bệnh nhân RLLM
Thành phần dinh dưỡng

Yêu cầu lượng đưa vào trong bữa ăn

Chất béo bão hoà

< 7% tổng năng lượng bữa ăn

Chất béo bão hoà đa phân tử

< 10% tổng năng lượng bữa ăn

Chất béo chưa bão hoà đơn phân tử ≤ 20% tổng năng lượng bữa ăn
Tổng lượng chất béo

25 – 30% tổng năng lượng bữa ăn

Carbonhydrat

50 – 60% tổng năng lượng bữa ăn

Chất xơ

20 – 30gam trong ngày

Cholesterol

15% tổng năng lượng bữa ăn

Tổng năng lượng bữa ăn

Đảm bảo cân bằng giữa năng lượng đưa
vào và lượng tiêu hao

1.3.2.2. Phương pháp dùng thuốc
Mục tiêu điều trị:
- Đưa các thơng số lipid về giới hạn bình thường hoặc gần bình thường.
- Phát hiện và điều trị tốt các yếu tố nguy cơ: bệnh mạch vành, nhồi máu cơ

tim, tăng huyết áp, đái tháo đường …
Lựa chọn thuốc:
- Theo hướng dẫn điều trị của NCEP – ATP III 2004:
Statin là lựa chọn hàng đầu để điều trị RLLM vì tính an tồn, hiệu quả và
dung nạp tốt, thơng thường ở liều thấp. Tuy nhiên, với bệnh nhân không dung
nạp được Statin thì có thể thay thế bằng resin gắn acid mật, niacin hoặc fibrat
[28].

9


- Theo hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế Singapore khuyến cáo năm 2006:
Bảng 1.5. Lựa chọn thuốc hạ lipid máu theo loại RLLM [25]
Loại RLLM

Lựa chọn thuốc
Statin

Tăng cholesterol
đơn thuần

Hoặc phối hợp 1 statin + ezetimibe
Hoặc phối hợp 1 statin + 1 resin (liều resin < 20g)
Điều chỉnh lối sống (giảm cân, hạn chế uống rượu) trước

Tăng triglycerid khi dùng thuốc.
đơn thuần

Nếu tất cả các biện pháp trên chưa đạt được hiệu quả thì
sử dụng thuốc. Thuốc lựa chọn fibrat.

Statin nếu nồng độ TG < 4,5 mmol/l

Tăng lipid máu

Fibrat + statin nếu tăng liều của statin mà vẫn không đạt

hỗn hợp

được hiệu quả điều trị (phối hợp này cần được quyết định
bởi nhà chun mơn).

1.3.3. Đích điều trị của các hướng dẫn điều trị
- Hướng dẫn điều trị của NCEP – ATP III 2004:
Bảng 1.6. Đích điều trị LDL – C được khuyến cáo bởi NCEP – ATP III
Đích LDL – C (mmol/l)

Bệnh nhân
Nguy cơ thấp

< 4,1

Nguy cơ trung bình

< 3,4

Nguy cơ cao trung bình

< 2,6

Nguy cơ cao

< 1,8

10


- Theo Qũy Tim học Quốc gia của Úc:
Bảng 1.7. Đích điều trị do Quỹ tim học Quốc gia Úc khuyến cáo – 2005
Khơng có biểu hiện các BMV

Có BMV hay nguy cơ

hay nguy cơ tương tự

tương tự BMV

Triglycerid

< 1,5 mmol/l

< 1,5 mmol/l

LDL – C

< 2,5 mmol/l

< 2,0 mmol/l

HDL – C

> 1 mmol/l

> 1 mmol/l

Loại lipid

Bảng 1.8. Đích điều trị RLLM do Bộ Y tế Singapore khuyến cáo – 2006
Nguy cơ bệnh tim mạch

LDL – C

Tg

HDL – C

(mmol/l)

(mmol/l)

(mmol/l)

< 2,6

< 2,3

≥ 1,0

< 3,4

< 2,3

≥ 1,0

< 4,1

< 2,3

≥ 1,0

≥ 2 YTNC và nguy cơ BMV trong 10
năm > 20% hoặc BMV, ĐTĐ, triệu
chứng VXĐM
≥ 2 YTNC và nguy cơ BMV trong 10
năm 10 – 20%
≥ 2 YTNC và nguy cơ BMV trong 10
năm < 10% hoặc 0 – 1 YTNV

1.4. Các thuốc điều trị rối loạn lipid máu
1.4.1. Nguyên tắc điều trị
Chỉ nên bắt đầu sau 2 – 3 tháng điều trị bằng chế độ ăn và vận động hợp lý
mà các thơng số lipid khơng cải thiện. Bắt đầu dị từ liều thấp đến cao. Cơ sở lựa

11


chọn thuốc phụ thuộc vào cường độ tác dụng, thời gian tác dụng, cơ chế tác
dụng, tác dụng phụ [1], [5].
1.4.2. Phân loại và cơ chế tác dụng của thuốc hạ lipid máu:
1.4.2.1. Thuốc làm giảm hấp thu và tăng thải trừ lipid:
Cholestyramin; Colestipol; Neomycin là những thuốc có tính hấp phụ

mạnh, tạo phức hợp với acid mật, làm giảm q trình nhũ hố các lipid ở ruột
dẫn đến giảm hấp thu và tăng thải lipid qua phân. Ngoài ra cá thuốc nhóm này
giám tiếp làm tăng chuyển hố cholesterol tạo thành acid mật thơng qua sự thốt
ức chế hydroxylase ở microsom gan (hydroxylase là enzym điều hoà tổng hợp
acid mật từ cholesterol bị ức chế bởi acid mật).
Các thuốc nhóm này cịn làm tăng số lượng và hoạt tính LDL-receptor ở
màng tế bào.
 Cholestyramin: là chất nhựa trao ion, có tính base mạnh khơng tan trong
nước, uống hầu như khơng hấp thu qua đường tiêu hố nhưng khơng ảnh
hưởng đến các enzym ở các đường tiêu hoá.
Tác dụng: tạo nên phức hợp nhựa gắn acid mật không hấp thu làm tăng thải
trừ acid mật qua phân; ức chế chu kỳ gan ruột của acid mật làm tăng sự tổng hợp
acid mật từ cholesterol. Bình thường sự tổng hợp acid mật từ cholesterol bị ảnh
hưởng bởi cơ chế điều hoà ngược thông qua acid mật. Do giảm acid mật nên
thuốc cũng làm giảm sự hấp thu sterol nguồn tổng hợp cholesterol...
Thuốc bắt đầu có tác dụng hạ LDL trong máu sau khi dùng từ 4-7 ngày và
có tác dụng tối đa trong vòng 2 tuần. Trong hầu hết bệnh nhân, thuốc làm tăng
triglycerid từ 5-20% so với trước khi điều trị nhưng dần sẽ trở lại giá trị ban đầu
trong vòng 4 tuần. Cholestyramin làm tăng HDL-C khoảng 5% và giảm LDL-C
khoảng 10-35% tuỳ theo liều lượng được chỉ định tốt ở bệnh nhân tăng
lipoprotein máu typ IIa. Tuy nhiên thuốc có một số tác dụng khơng mong muốn

12


như: rối loạn đường tiêu hoá; giảm hấp thu một số thuốc khi dùng cùng đường
uống.
Chế phẩm và đường dùng: Cholestyramin (questran) gói bột 4 gam, uống
16-32 gam trong 24 h chia làm 2-4 lần.
 Colestipol: là polyme của diethylpentamin và epiclohydrin tan trong

nước, hút ẩm rất mạnh. Tác dụng, cơ chế tác dụng, tác dụng phụ giống
như cholestyramin.
Chế phẩm: colestipol (colestid) gói 5 gam hoặc viên 1 gam uống 15-30
gam trong 24 giờ chia 2-4 lần và được chỉ định trong tăng lipid máu typ II.
1.4.2.2. Thuốc ảnh hưởng đến sinh tổng hợp lipid.
 Acid nicotinic
Là Acid tan trong trong nước. Ngồi vai trị của các coenzym tham gia vào
chuyển hố trong các mơ, acid nicotinic cịn làm hạ lipoprotein máu rõ rệt sau 14 ngày điều trị. Vitamin PP làm giảm triglycerid 20-80% đối với LDL-C thuốc
có tác dụng rõ sau 5-7 ngày sau 3-5 tuần điều trị thuốc có tác dụng tối đa. Cơ
chế tác dụng của thuốc có thể do giảm sản xuất và tăng thải VLDL, ức chế phân
huỷ lipid, giảm cung cấp acid béo cho gan, giảm tổng hợp triglycerid, giảm vận
chuyển triglycerid.
Áp dụng điều trị liều từ 2-6 gam chia làm 3 lần trong ngày.
 Nhóm fibrat
Fibrat đầu tiên được phát hiện từ 1962 và đang được dùng khá phổ biến
trong điều trị tăng lipid máu nhất là khi tăng TG máu.
Các fibrat thường dùng: clofibrat, benzafibrat, ciprofibrat, fenofibrat,
gemfibrozil.

13