Kết quả điều trị đóng rò động mạch vành bằng dụng cụ qua da ở trẻ em tại bệnh viện nhi trung ương​

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NÔNG VĂN MẠNH

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐĨNG RỊ ĐỘNG MẠCH
VÀNH BẰNG DỤNG CỤ QUA DA Ở TRẺ EM
TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Cơng nghệ thông tin – ĐHTN




THÁI NGUYÊN – NĂM 2019
BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NÔNG VĂN MẠNH

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐĨNG RỊ ĐỘNG MẠCH

VÀNH BẰNG DỤNG CỤ QUA DA Ở TRẺ EM
TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG
Chuyên ngành: Nhi khoa
Mã số: NT 62721655

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. LÊ HỒNG QUANG

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




THÁI NGUYÊN – NĂM 2019

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




i

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu
nghiên cứu trong luận văn là trung thực, chính xác và chưa từng được cơng bố
trong bất kỳ cơng trình nào khác.
Tác giả luận văn

Nơng Văn Mạnh

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




ii

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình học tập và làm luận văn này, em đã nhận được sự
hướng dẫn giúp đỡ quý báu của thầy cô, các anh chị em và các bạn.
Với lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc em xin bày tỏ lòng cảm ơn chân
thành tới TS. Lê Hồng Quang, phó giám đốc Trung tâm tim mạch trẻ em - Bệnh
Viện Nhi Trung Ương, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo, giúp đỡ tạo
mọi điều kiện cho em trong quá trình làm luận văn tốt nghiệp.
Em cũng xin bày tỏ lòng biết ơn tới:
- Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, bộ môn nhi – Trường Đại
học Y Dược Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình học
tập và nghiên cứu.
- Ban lãnh đạo cùng tập thể bác sĩ, điều dưỡng khoa hồi sức tim mạch,
phịng thơng tin can thiệp, phòng lưu trữ hồ sơ Bệnh Viện Nhi Trung Ương đã
giúp đỡ tạo điều kiện cho em hoàn thiện luận văn.
Em xin gửi lời cảm ơn tới Bệnh viện sản nhi Quảng Ninh đã tạo điều
kiện cho em trong công tác cũng như học tập.
Thái Nguyên, tháng 01 năm 2020

Nơng Văn Mạnh

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN

iii

CHỮ VIẾT TẮT
ADO (Amplatzer Duct Occluder):

Dù đóng ống động mạch

ASO (Amplatzer Atrial Septal):

Dù đóng thơng liên nhĩ

ALĐMPtb:

Áp lực động mạch phổi trung bình

ALĐMPtt:

Áp lực động mạch phổi tâm thu

ALĐMPttr:

Áp lực động mạch phổi tâm trương

CSTN:

Chỉ số tim ngực

Dd (Diameter Diastolic):

Đường kính thất trái cuối tâm trương

Ds (Diameter Systolic):

Đường kính thất trái cuối tâm thu

ĐMC:

Động mạch chủ

ĐMP:

Động mạch phổi

ĐMV:

Động mạch vành

EF (Ejective Fraction ):

Phân số tống máu thất trái

HoHL:

Hở hai lá

HoBL:

Hở ba lá

HoC:

Hở chủ

HoP:

Hở phổi

TAĐMP:

Tăng áp lực động mạch phổi

TB:

Trung bình

VNTMNK:

Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




iv

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN ........................................................................................................... i
LỜI CẢM ƠN ................................................................................................................ii
CHỮ VIẾT TẮT ...........................................................................................................iii
MỤC LỤC .....................................................................................................................iv
DANH MỤC CÁC BẢNG ..........................................................................................vi
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ....................................................................................vii
DANH MỤC CÁC HÌNH, SƠ ĐỒ ......................................................................... viii
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................... 1
Chương 1: TỔNG QUAN............................................................................................. 3
1.1. Đại cương về rị ĐMV ............................................................................... 3
1.2. Chẩn đốn rị ĐMV .................................................................................... 9
1.3. Điều trị rị động mạch vành...................................................................... 15
1.4. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước ................................... 19
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .........................22
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 22
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 23
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .....................................................................32
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................. 34
3.2. Đặc điểm lâm sàng của nhóm đối tượng nghiên cứu ............................... 35
3.3. Triệu chứng cận lâm sàng ........................................................................ 36
3.4. Kết quả thơng tim và bít rị ĐMV ............................................................ 40
3.5. Theo dõi sau can thiệp.............................................................................. 42
Chương 4: BÀN LUẬN ..............................................................................................45
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................. 45
4.2. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ......................................... 46
4.3. Đặc điểm cận lâm sàng ............................................................................ 47
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Cơng nghệ thông tin – ĐHTN

v

4.4. Kết quả thơng tim bít rị ĐMV ................................................................. 51
4.5. Hạn chế của đề tài .................................................................................... 56
KẾT LUẬN ..................................................................................................................57
KHUYẾN NGHỊ .........................................................................................................58
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




vi

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại bất thường ĐMV theo So yeon Kim ........................................ 6
Bảng 1.2. Phân loại bất thường ĐMV theo Angelini ................................................ 7
Bảng 1.3. Nguồn gốc và vị trí đổ rị ĐMV ................................................................. 8
Bảng 3.1. Bảng phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi .................................................34
Bảng 3.2. Tuổi trung bình phát hiện và can thiệp .....................................................34
Bảng 3.3. Bảng phân bố bệnh nhân theo giới............................................................34
Bảng 3.4. Một số triệu chứng phát hiện bệnh............................................................35
Bảng 3.5. Một số triệu chứng thực thể trước can thiệp ............................................35
Bảng 3.6. Phân loại suy tim trước can thiệp theo Ross ............................................36
Bảng 3.7. Những thay đổi trên phim x quang ngực thẳng .......................................36
Bảng 3.8. Một số thay đổi trên điện tim.....................................................................37
Bảng 3.9. Đặc điểm rò ĐMV trên siêu âm (nơi rò, lỗ đổ) .......................................38

Bảng 3.10. So sánh kết quả chẩn đốn ĐMV siêu âm tim và thơng tim ................38
Bảng 3.11. So sánh đường kính động mạch vành, đường kính lỗ rị trên siêu âm tim
và thơng tim ..................................................................................................................39
Bảng 3.12. Mức độ hở van timkèm theo trên siêu âm tim ......................................39
Bảng 3.13. Phân bố hình thái rị ĐMV ......................................................................40
Bảng 3.14. Shunt tồn lưu ngay sau can thiệp ............................................................41
Bảng 3.15. Các biến chứng sau can thiệp ..................................................................41
Bảng 3.16. Các dụng cụ sử dụng trong can thiệp......................................................41
Bảng 3.17. So sánh tiếng thổi trước và sau can thiệp ...............................................42
Bảng 3.18. Những thay đổi một số thông số trên siêu âm trước can thiệp và 6 tháng
sau can thiệp..................................................................................................................43
Bảng 3.19. Kết quả shunt tồn lưu sau can thiệp ........................................................44
Bảng 4.1. So sánh đặc điểm rò ĐMV trên siêu âm tim với một số nghiên cứu.....49
Bảng 4.2 Mối liên hệ giữa một số thông số siêu âm với kết quả can thiệp ............53
Bảng 4.3. So sánh kết quả can thiệp đóng rị ĐMV với một số nghiên cứu khác .53
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




vii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Kết quả can thiệp bít rị ĐMV...............................................................40
Biểu đồ 3.2. Theo dõi suy tim trước và sau can thiệp ..............................................42
Biểu đồ 3.3. Theo dõi chỉ số tim ngực trước và sau can thiệp .................................43
Biểu đồ 3.4. Hở van tim trước và sau can thiệp ........................................................44

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Cơng nghệ thông tin – ĐHTN

viii

DANH MỤC CÁC HÌNH, SƠ ĐỒ
Hình 1.1. Giải phẫu ĐMV phải ................................................................................... 4
Hình 1.2. Giải phẫu ĐMV trái ..................................................................................... 5
Hình 1.3. Rị ĐMV với đường rị vào xoang vành ..................................................11
Hình 1.4. Rị ĐMV phải vào nhĩ phải .......................................................................13
Hình 1.5. Siêu âm 2D và siêu âm doppler màu: Rò ĐMV vào thất trái ...............14
Hình 1.6. Coil đóng rị ĐMV .....................................................................................17
Hình 1.7. Dụng cụ Amplatzer ....................................................................................17
Hình 1.8. Dụng cụ Amplatzer plug ............................................................................18
Hình 2.1. Cách tính chỉ số tim ngực ..........................................................................27
Hình 2.2. Cách xác định cung động mạch phổi phồng ...........................................28
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu đóng rị động mạch vành………………………25
Sơ đồ 3.1. Theo dõi sau can thiệp đóng rị động mạch vành qua da .......................33

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tim bẩm sinh (TBS) là dị tật bẩm sinh phổ biến nhất và là nguyên nhân
gây tử vong hàng đầu ở trẻ sơ sinh. Tỷ lệ mắc tim bẩm sinh toàn cầu là 8/1000
trẻ sinh ra sống. Ở Việt Nam ước tính mỗi năm có khoảng 1,5 triệu trẻ ra đời

cịn sống sẽ có ít nhất 12.000 trẻ bị tim bẩm sinh [17].
Rò động mạch vành (ĐMV) là sự nối thông bất thường giữa động mạch
vành với một trong 4 buồng tim hoặc các cấu trúc kế cận khác như động mạch
phổi (ĐMP), tĩnh mạch phổi, xoang vành [6]. Rò động mạch vành là bệnh lý
bẩm sinh hiếm gặp chiếm khoảng 0,2 - 0,6% các trường hợp được chụp mạch,
và 0,2 - 0,4% các trường hợp tim bẩm sinh [2]. Tuy hiếm gặp nhưng đại đa số
các bệnh nhân rò ĐMV đều gây ảnh hưởng tới huyết động và do đó cần được
điều trị. Hậu quả lâm sàng chủ yếu của rò động mạch vành lớn là gây thiếu máu
cơ tim do hiện tượng “ăn cắp máu”, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
(VNTMNK) và phình giãn đường rị gây chèn ép hoặc vỡ. Phần lớn các trường
hợp rò động mạch vành xuất phát từ một nhánh động mạch vành, đường đi
ngoằn nghèo rồi đổ vào các buồng tim hoặc các mạch máu lớn của tim phải
[24], [33], [33].
Trước đây chẩn đốn rị động mạch vành thường phải dựa vào chụp chọn
lọc động mạch vành, tuy nhiên gần đây các kỹ thuật không xâm lấn đặc biệt là
siêu âm Doppler tim, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) đa dãy, chụp cộng hưởng từ
(CHT) có thể cung cấp hình ảnh giải phẫu bình thường và bệnh lý khá chi tiết
của hệ thống động mạch vành. Siêu âm tim Doppler gần đây đã được chứng
minh là phương pháp thăm dị khơng xâm lấn có hiệu quả cao trong chẩn đốn
bệnh lý này [6], [7], [22].
Điều trị rò động mạch vành nên được tiến hành sớm để tránh các biến
chứng như loạn nhịp, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, suy tim, vỡ phình động
mạch, đột tử, mặc dù đa số bệnh nhân khơng có triệu chứng. Từ trước đến nay
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




2

phẫu thuật là phương pháp điều trị kinh điển cho bệnh rị động mạch vành. Can
thiệp đóng rị động mạch vành bằng dụng cụ qua da được thực hiện lần đầu tiên
năm 1983, hiệu quả điều trị rò động mạch vành bằng phẫu thuật và can thiệp
qua da là tương tự nhau tuy nhiên can thiệp qua da có một số ưu điểm nổi trội
như giá thành thấp, thời gian hồi phục nhanh, không phải chạy tim phổi nhân
tạo, không để lại sẹo. Vì vậy, can thiệp qua da đã được lựa chọn đầu tiên trong
điều trị đóng rị động mạch vành [31], [38], [40], [52].
Tại Việt Nam hiện nay đã có một số nghiên cứu về đánh giá kết quả
điều trị rò động mạch vành bằng can thiệp qua da tuy nhiên các nghiên cứu
thực hiện ở trẻ lớn và chưa có đánh giá lâu dài sau can thiệp. Vì vậy với điều
kiện Việt Nam thì việc chẩn đốn, điều trị đóng rị động mạch vành qua da ở
trẻ em hiện sẽ như thế nào ? Chính xuất phát từ thực tế đó tơi làm đề tài này
với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của trẻ bị bệnh rò động mạch
vành tại Bệnh viện Nhi Trung ương.
2. Đánh giá kết quả điều trị đóng rị động mạch vành bằng dụng cụ qua
da ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về rò ĐMV
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu và chức năng ĐMV
1.1.1.1. Giải phẫu ĐMV

Tuần hoàn vành là tuần hồn ni dưỡng tế bào cơ tim. Các ĐMV là
những nhánh bên đầu tiên của động mạch chủ, tách từ xoang động mạch chủ
hay xoang Valsalva. Có nhiều quan niệm phân chia hệ ĐMV, phần lớn các tác
giả đều phân chia hệ ĐMV gồm hai động mạch là ĐMV phải và ĐMV trái vì
đa số các tác giả nghiên cứu về ĐMV đều thấy động mạch liên thất trước và
động mạch mũ xuất phát từ một thân chung [13],[16].
Tuy vậy các nhà phẫu thuật tim mạch thường phân chia hệ ĐMV thành
bốn nhánh là ĐMV phải, động mạch mũ, động mạch liên thất trước, động mạch
liên thất sau vì đây là bốn mạch có đường kính lớn, khi tổn thương tắc đều rất
nguy hiểm [8].
1.1.1.2. Động mạch vành phải
Động mạch vành phải nguyên ủy xuất phát từ xoang valsava trước phải.
Từ lỗ nguyên ủy ở xoang động mạch chủ phải động mạch đi hướng sang phải,
hướng đi này hợp với trục dọc của động mạch chủ một góc khoảng 530 (từ 1501500). Khi góc này càng nhọn thì động mạch lại càng đi sát vào thành của ĐMC
và ngược lại trong trường hợp ĐMV không vượt qua bờ phải thì nó chỉ đóng
vai trị như động mạch nón hay động mạch thất phải trước [15].
ĐMV phải: đi từ gốc đến vùng điểm của tim dài khoảng 50-170mm (TB
≈110mm), đường kính của động mạch trong rãnh vành khoảng 1,5-7mm (TB ≈
4mm).

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




4

Hình 1.1. Giải phẫu ĐMV phải [13].
Các nhánh ĐMV phải:
- Nhánh nón động mạch

- Động mạch nút xoang nhĩ hay còn được coi như một động mạch nhĩ
- Các nhánh nhĩ
- Các nhánh thất
- Nhánh bờ phải
- Nhánh nút nhĩ thất
- Nhánh liên thất sau
- Nhánh thất trái sau
1.1.1.3. Động mạch vành trái
Có nguyên uỷ xuất phát từ xoang Valsalva trước trái, đoạn thân chung
ĐMV trái sau nguyên ủy có hướng đi hợp với trục dọc của động mạch chủ một
góc vào khoảng 380(100-900). Sau khi chạy một đoạn ngắn giữa động mạch
phổi và nhĩ trái, ĐMV trái chia ra thành 2 nhánh: Động mạch liên thất trước và
động mạch mũ. Chiều dài thân ĐMV trái thay đổi từ 5-40mm (TB ≈10mm).
Đường kính của thân chung khoảng 3,5-6mm (TB ≈ 4,5mm) đoạn nằm trong
rãnh liên thất sau dài từ 0-45mm (TB ≈ 18mm), đường kính của động mạch liên
thất trước ở 1/3 trên đoạn trước là 2mm [13], [48].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




5

`- Động mạch liên thất trước:
Là một trong hai nhánh tận của thân chung ĐMV trái 80% động mạch
đi từ rãnh vành, tiếp hướng với đoạn thân chung, đi hướng sang phải theo rãnh
liên thất trước hướng về mỏm tim có động mạch liên thất trước thể tận hết ở
trước khi đi đến mỏm tim hay vượt qua mỏm tim đi vào rãnh liên thất sau [48].
+ Các nhánh chéo là các nhánh bên của có động mạch liên thất trước, số
lượng có thể từ 2 - 9 nhánh, kích thước khoảng 1,5mm, thường có một nhánh

lớn, các nhánh cịn lại nhỏ.
+ Nhánh vách tách từ có động mạch liên thất trước các nhánh này phân
nhánh nuôi dưỡng cho 2/3 trước của vách liên thất.
- Đông mạch mũ:
Cũng là một trong hai nhánh của thân chung, đi vòng sang bên trái theo
rãnh vành trái, qua bờ tù của tim đến rãnh vành ở mặt sau. Trên đường đi động
mạch mũ tách ra các nhánh cấp máu cho mặt trước, mặt sau tâm thất trái [15].
Động mạch mũ: chiều dài của động mạch này cũng rất biến đổi từ 10100mm (TB ≈ 50mm), đường kính đoạn trước khi chia nhánh khoảng 2-5mm
(TB ≈ 3mm).

Hình 1.2: Giải phẫu ĐMV trái [13].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




6

1.1.2. Sinh lý tưới máu ĐMV
Tuần hoàn vành là tuần hồn ni cơ tim tức là ni một cơ quan suốt
đời không ngừng bơm máu ngày đêm đi nuôi cơ thể. Tưới máu cho tâm thất
trái chỉ thực hiện được trong thì tâm trương, cịn tâm thất phải được tưới máu
đều hơn, tuy nhiên trong thì tâm thu cũng bị hạn chế [11].
Tim hoạt động liên tục cần cung cấp một lượng máu rất lớn cho tim hoạt
động, lưu lượng mạch vành lúc nghỉ chừng 225ml/phút tức 0,8ml/g/phút như vậy
là bằng 4-5% lưu lượng tim bơm. Khi vận cơ mạnh lưu lượng tim tăng gấp 4-6
lần lưu lượng vành cũng tăng 4-5 lần. Trong khi đó có rất ít hệ thống nối thơng
giữa các ĐMV, vì vậy nếu một ĐMV nào bị tắc thì sự tưới máu cho vùng cơ tim
đó sẽ bị ngừng trệ và nếu tắc nghẽn kéo dài sẽ gây hoại tử cơ tim [5], [7].

1.1.3. Phân loại bất thường ĐMV
Sự hiểu biết về bất thường giải phẫu bẩm sinh của ĐMV là rất cần
thiết trong chẩn đoán sớm và trong điều trị ngoại khoa. Chúng ta có thể gặp
các hình thức bất thường khác nhau từ lỗ xuất phát, vị trí của lỗ, đường đi
hay sự phân nhánh của các động mạch.
Bảng 1.1. Phân loại bất thường ĐMV theo So yeon Kim [15]
Bất thường nguyên uỷ Bất thường đường đi

Bất thường tận hết

Đảo ngược vị trí

Cầu cơ

Rị động mạch

Xuất phát cao

Động mạch đơi

Xuất phát thấp

Động mạch nhỏ bất
thường

Theo nghiên cứu của Chiu và cộng sự năm 2008, rò ĐMV được chia làm
2 type dựa trên sự khác nhau về hình thái học và giải phẫu bệnh học.
Type I: Có 1 đường rị xuất phát từ ĐMV tới 1 buồng tim hoặc mạch máu lớn.
Rị nhỏ: Kích thước nơi đổ vào của ĐMV rò < 4mm.
Rò lớn: Kích thước nơi đổ vào của ĐMV rị ≥ 4mm.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Cơng nghệ thơng tin – ĐHTN




7

Type II: Có nhiều đường rị ĐMV cùng xuất hiện trên bệnh nhân [24].
Bảng 1.2. Phân loại bất thường ĐMV theo Angelini [20]
1. Bất thường xuất phát và đường đi ĐMV
- Khuyết thiếu thân nhánh chính ĐMV trái.
- Bất thường vị trí lỗ ĐMV trong gốc động mạch chủ hoặc gần đúng vị
trí của ĐMV trong xoang Valsalva (cho mỗi động mạch): cao hơn,
thấp hơn, hoặc ở mép xoang.
- ĐMV xuất phát bên ngồi xoang vành bình thường.
- Bất thường vị trí lỗ động mạch vành xuất phát khơng đúng xoang
vành.
- Một động mạch vành.
2. Bất thường về giải phẫu ĐMV
- Hẹp hoặc khơng có lỗ ĐMV bẩm sinh.
- Giãn hoặc phình ĐMV.
- Khơng có ĐMV.
- Thiểu sản ĐMV.
- Cầu cơ ĐMV.
- ĐMV đi dưới nội tâm mạc.
- ĐMV xuất phát từ mặt trước động mạch chủ xuống.
- Bất thường phân nhánh ĐMV trái hoặc phải.
- Lạc chỗ nhánh vách đầu tiên của ĐMV.
3. Bất thường về nhánh tận ĐMV
- Nhánh tận hoặc mao mạch phân nhánh không tương xứng.

- Rò ĐMV.
4. Bất thường các mạch nối
Rò ĐMV chiếm 13-50% những bất thường ĐMV bẩm sinh, thơng
thường có 90% bệnh nhân có lỗ rị đổ vào tuần hồn tĩnh mạch bao gồm tim
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




8

phải, động mạch phổi và tĩnh mạch chủ trên, chỉ có 8% đổ vào tuần hồn tim
trái [4], [6], [19], [49].
Bảng 1.3. Nguồn gốc và vị trí đổ rị ĐMV [19].
Tỷ lệ (%)

Vị trí đổ

Tỷ lệ (%)

ĐM liên thất trước

25-42

Nhĩ phải

19-26

ĐMV phải

50-60

Nhĩ trái

14-40

5

Thất phải

5-6

Nhánh chéo

1,9

Thất trái

2-19

Nhánh bờ

0,7

ĐM phổi

15-20,2

ĐM mũ

18,3

Xoang vành

7

3

Tĩnh mạch chủ trên

1

Nguồn gốc

Cả hai

Một ĐMV
1.1.4. Sinh lý bệnh rò ĐMV

Hầu hết các trường hợp rò ĐMV xuất phát từ 1 nhánh ĐMV, rồi đổ vào
các buồng tim phải, tạo nên sự thơng thương bất thường giữa tiểu tuần hồn và
đại tuần hồn. Những trường hợp rị nhỏ thường khơng gây rối loạn huyết động.
Tuy nhiên các lỗ rò lớn hơn có thể gây nên thiếu máu cơ tim cục bộ ở vùng cơ
tim được cấp máu bởi ĐMV đó do hiện tượng “ăn cắp máu”. Cơ chế sinh lý
bệnh của rò ĐMV là gây giảm tưới máu đến vùng cơ tim ở xa lỗ ĐMV. Cơ chế
này liên quan đến chênh áp tâm trương và dòng chảy trong hệ mạch vành đến
buồng nhận có áp lực thấp. Nếu lỗ rò lớn áp lực tưới máu tâm trương trong
mạch vành sẽ giảm dần để tăng cấp máu cho vùng cơ tim bị giảm tưới máu
ĐMV tiếp tục giãn rộng các động mạch ni [7], [30], [23].
Khi lỗ rị ĐMV đổ vào tim phải có thể tạo ra shunt trái - phải quay trở lại

tuần hồn phổi, khi rị vào tĩnh mạch hệ thống hoặc tâm nhĩ phải sẽ như trường
hợp thông liên nhĩ, khi đổ vào động mạch phổi sẽ có thay đổi huyết động như
cịn ống động mạch. Khi lỗ rò đổ vào nhĩ trái sẽ gây tăng cung lượng của các
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




9

buồng tim này, nhưng không làm tăng lưu lượng máu phổi mà thay đổi như
một hở van ba lá, tương tự như vậy khi rò vào thất trái sẽ giống như một trường
hợp hở van động mạch chủ. Điều này dẫn đến siêu âm có sự giãn các buồng
tim khác nhau do các shunt. Kích thước của shunt phụ thuộc vào kích thước
của lỗ rị và chênh áp giữa ĐMV và buồng tim nơi lỗ rị đổ vào. Đơi khi có suy
tim nhưng rất hiếm, người lớn có thể nhồi máu cơ tim [7], [30], [45].
Mức độ nặng và diễn biến của bệnh phụ thuộc vào kích thước đường rị,
độ chênh áp lực giữa động mạch chủ và vị trí đổ vào của ĐMV rị.
1.2. Chẩn đốn rị ĐMV
1.2.1. Triệu chứng lâm sàng
1.2.1.1. Triệu chứng toàn thân, cơ năng
- Tiến triển của triệu chứng lâm sàng phụ thuộc vào mức độ của luồng
thông trái - phải hoặc là sự “ăn cắp máu” ở ĐMV qua lỗ rò. Hầu hết bệnh nhân
khơng có triệu chứng đặc biệt khi lỗ rị nhỏ, ở trẻ em chỉ có khảng 10-20% có
triệu chứng cịn lại trên 90% khơng có triệu chứng và gợi ý dựa vào nghe tim
có tiếng thổi [28]. Các triệu chứng xuất hiện ở người lớn như đau ngực (3-7%),
khó thở gắng sức (60%), viêm nội tâm mạc ở lỗ rò (20%) ngồi ra cịn triệu
chứng như ngất, hồi hộp, đánh trống ngực, nhồi máu cơ tim. Ở người già có thể
có suy tim sung huyết, loạn nhịp [19], [30], [50].
- Đau ngực là kết quả của hiện tượng “ăn cắp máu” của động mạch vành

là triệu chứng hay gặp nhất [37].
- Triệu chứng suy tim sung huyết do lỗ rò đổ vào tim phải gây TAĐMP,
thường xảy ra ở trẻ bú mẹ có lỗ rị lớn [30], [43].
- Một số bệnh nhân khơng có triệu chứng gì và chỉ được phát hiện tình
cờ khi khám kiểm tra sức khoẻ.
1.2.1.2. Triệu chứng thực thể
- Có thể có biến dạng lồng ngực điển hình: lồng ngực nhơ ra trước ở
khoang liên sườn III-IV trái.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Cơng nghệ thông tin – ĐHTN




10

- Mỏm tim ở vị trí bình thường hoặc hạ thấp và sang trái (dấu hiệu của
giãn buồng tim trái).
- Sờ: có rung miu tâm thu ở vị trí đổ vào của đường rò.
- Nghe: tiếng thổi liên tục là triệu chứng lâm sàng phổ biến, thường nghi
ngờ rò ĐMV khi nghe thấy tiếng thổi nhưng lâm sàng bệnh nhân khơng có biểu
hiện gì đặc biệt [28]. Vị trí tiếng thổi nghe rõ nhất phụ thuộc vào vị trí đổ vào tim
của lỗ rò. Tiếng thổi thường nghe êm dịu từ 2/6-4/6, rất dễ nhầm với các bệnh
tim bẩm sinh khác như cịn ống động mạch, thơng liên thất, cửa sổ phế chủ…
- Khi sức cản động mạch phổi đã tăng cao, ta có thể nghe thấy ở vùng
dưới địn trái tiếng thổi khác: tiếng thổi đôi, tiếng thổi tâm thu, tiếng thổi tâm
trương, hoặc không nghe thấy tiếng thổi nào.
- Tiếng T2 ở đáy tim mạnh hoặc tách đôi (dấu hiệu TAĐMP).
- Đơi khi, có thể nghe thấy thổi tâm thu ở ổ van động mạch chủ (do tăng
lưu lượng).
- Mạch ngoại biên nẩy mạnh [7].

1.2.1.3. Các dị tật tim bẩm sinh khác phối hợp:
Trung bình khoảng 10-30% bệnh nhân rị ĐMV có phối hợp các dị tật
khác. Các dị tật phổ biến bao gồm: tứ chứng Fallot, teo van động mạch phổi,
hẹp van động mạch phổi nặng [30].
1.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng
1.2.2.1. X quang ngực
- X quang tim phổi bình thường khi lỗ rị nhỏ.
- Khi có shunt trái - phải lớn thì tim có thể to.
- Khi có TAĐMP: cung động mạch phổi phồng.
- Tăng tuần hồn phổi khi có sự tăng tưới máu phổi [7].
1.2.2.2. Điện tâm đồ
Điện tâm đồ có thể bình thường khi đường rị nhỏ.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




11

Điện tâm đồ có thể có dấu hiệu của phì đại cả hai tâm thất khi luồng
thơng lớn. Phì đại nhĩ phải có thể gặp khi rị ĐMV vào tâm nhĩ phải. Các dấu
hiệu hay gặp như trục trái hoặc xu hướng trái, dày thất trái và thỉnh thoảng có
dấu hiệu thiếu máu, nhưng hiếm khi có ích cho việc chẩn đốn [9], [19], [37].
Một số trường hợp có thể có các rối loạn nhịp: rung nhĩ, ngoại tâm thu nhĩ
hoặc ngoại tâm thu thất. Các rối loạn dẫn truyền: Block nhĩ thất cấp I, II, III. Hình
ảnh thiếu máu cơ tim (đoạn ST chênh, sóng T dẹt ở các ở các vùng chuyển đạo được
cấp máu bởi động mạch vành rị) ít gặp mặc dù vùng cơ tim cạnh ĐMV bị rị có thể
bị giảm tưới máu do hiện tượng “ ăn cắp máu ĐMV” [21], [46].
1.2.2.3. Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ
Chụp cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ là phương pháp chẩn đốn hữu

ích khơng xâm nhập, có thể phát hiện các bất thường động mạch lớn. Chụp cắt
lớp vi tính đa dãy cung cấp các hình ảnh giải phẫu có độ phân giải cao có thể
xác định các lỗ rị lớn, đánh giá phình động mạch hoặc hình thành huyết khối
trong mạch. Hình ảnh ba chiều sau tái tạo có thể cung cấp cho phẫu thuật viên
có cái nhìn tổng quan về mạch máu, hiểu sự phức tạp của giải phẫu trước khi
phẫu thuật [53]. Chụp Chụp cắt lớp vi tính đa dãy có thể cân nhắc thay thế tốt
cho siêu âm và chụp ĐMV [32].

Hình 1.3. Rị ĐMV với đường rị vào xoang vành [53]
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




12

1.2.2.4. Siêu âm Doppler tim
Siêu âm tim là phương tiện hữu ích giúp chẩn đốn xác định rị ĐMV.
Tỷ lệ chẩn đốn chính xác bằng siêu âm rị ĐMV trong nghiên cứu là 90%.
Theo một báo cáo siêu âm tim có thể xác định được rị mạch vành ở người lớn
và trẻ em lần lượt là 91% và 98,5% trường hợp. Giá trị tiên đoán dương của
siêu âm qua thành ngực của bất thường ĐMV khoảng 87,5% [4], [6], [26].
Siêu âm TM
Đo đường kính các buồng tim: kích thước thất trái, nhĩ trái, thất phải.
Đánh gia có tình trạng giãn buồng tim trái khơng.
- Đường kính gốc động mạch chủ.
- Bề dày vách liên thất, bề dầy thành sau thất trái.
- Đánh giá chức năng tâm thu thất trái [18].
Siêu âm 2D
Siêu âm 2D là phương tiện chẩn đốn khơng xâm nhập để chẩn đốn rị

ĐMV. Hình ảnh ĐMV giãn to trên siêu âm 2D kết hợp với sự hiện diện của
dịng xốy trên siêu âm Doppler màu và phổ liên tục ghi nhận tại vị trí dịng
chảy một trong các buồng tim gợi ý lỗ rò ĐMV [6].
Tùy vị trí đường rị mà có các mặt cắt hợp lý, từ đó đánh giá được vị trí
khởi đầu, kết thúc, đường đi, kích thước đường rị. Sử dụng mặt cắt cạnh ức
ngang mức ĐMC hoặc mặt cắt dọc dưới sườn, thấy gốc ĐMV, giãn ĐMV, vị
trí rị nếu lỗ rị lớn. Trên mặt cắt dưới sườn dọc hoặc ngang có thể lần theo
đường đi mạch vành giãn ngoằn nghèo nhất là khi nó về buồng tim phải [18].
Hiện nay khơng có định nghĩa chính xác kích thước ĐMV bao nhiêu là
giãn, người ta chỉ ước tính tương đối. Theo Hồ Sỹ Hà kích thước Động mạch
vành 4-6 mm giãn nhẹ, 6-8 mm giãn vừa, trên 8 mm giãn nhiều. Theo Yi‑Fan
Li giãn ĐMV khi đường kính ĐMV lớn nhất gấp hơn 1,5 lần đường kính ĐMV
bình thường. Theo tác giả Đinh Thị Thu Hương thì những đường rị được coi
là lớn khi đường kính nơi hẹp nhất của rị ĐMV (nơi đổ vào buồng tim) ≥ 4
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




13

mm. Dấu hiệu ĐMV giãn thường gặp khi lỗ rò xuất phát từ đoạn gần của đoạn
ĐMV phải hoặc trái. Tuy nhiên khi lỗ rò xuất phát ở đoạn xa của ĐMV dấu
hiệu giãn ĐMV trên siêu âm 2D sẽ khơng được ghi nhận. Trong trường hợp lỗ
rị đổ vào ĐMP, dịng chảy thơng này sẽ có lưu lượng thấp hơn so với lỗ rò
ĐMV đổ vào thất phải và nhĩ phải, do đó rị ĐMV trong trường hợp này sẽ
không giãn [4], [6], [52], [54], [60], [64].
- Trên siêu âm 2D trong những trường hợp rị ĐMV có ý nghĩa về mặt
lưu lượng có thể thấy giãn thể tích nhĩ trái, thất trái.
- Mặt khác, có thể phát hiện các tổn thương phối hợp: thông liên thất,

tứ chứng Fallot [7].

Hình 1.4. Rị ĐMV phải vào nhĩ phải [52].
Siêu âm màu
- Cho chúng ta có thể phát hiện dịng chảy ở vị trí siêu âm 2D nghi ngờ
là rị ĐMV, sự hiện diện của dịng xốy lập thể trên siêu âm Doppler màu.
- Xác định đường đi của ĐMV cũng như lỗ rị của ĐMV.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




14

Hình 1.5. Siêu âm 2D và siêu âm doppler màu: Rị ĐMV vào thất trái [25]
1.2.2.5. Thơng tim
Siêu âm 2D và siêu âm Doppler màu có thể giúp xác định kích thước giãn
ĐMV và vị trí đường rị, tuy nhiên rất khó đánh giá giải phẫu đường rị và nhiều
trường hợp khó chẩn đốn trên siêu âm vì vậy cần phải chụp ĐMV.
Thông tim chụp mạch vành tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán, cần thiết
đánh giá huyết động và cung cấp thông tin giải phẫu giúp cho kế hoạch điều trị
[49]. Là một thăm dò chảy máu xâm lấn nên có thể có những tai biến nguy
hiểm. Tuy nhiên hiện nay với sự tiến bộ trong kỹ thuật cũng như dụng cụ, thông
tim ngày càng được ứng dụng nhiều trong chẩn đoán và điều trị nhiều bệnh lý
tim mạch, đặc biệt trong bệnh lý của ĐMV [7], [24].
Các bước tiến hành
- Thông tim phải đo áp lực động mạch phổi.
- Chụp gốc động mạch chủ và chụp chọn lọc ĐMV để xác định đường
đi, kích thước và vị trí miệng lỗ rò của ĐMV đổ vào.

Ưu điểm của phương pháp thơng tim
- Chẩn đốn xác định bệnh và có thể can thiệp điều trị luôn khi cần thiết.
- Đánh giá được khá chính xác tình trạng huyết động của tim, đặc biệt là
đo trực tiếp được tỷ lệ Qp/Qs, ALĐMP, sức cản động mạch phổi: những yếu tố
quan trọng trong điều trị cũng như tiên lượng bệnh nhân.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN