Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay (FULL TEXT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

NGUYỄN DUY LUẬT

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG, KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TỔN
THƯƠNG ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2021


MỤC LỤC

Trang phụ bìa
Lời cảm ơn
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN..............................................................................3
1.1. Đặc điểm giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay...........................................3
1.1.1. Nguyên ủy và đường đi của đám rối thần kinh cánh tay........................3

1.1.2. Cấu tạo đám rối thần kinh cánh tay.......................................................3
1.1.3. Một số biển đổi cấu trúc giải phẫu của đám rối thần kinh cánh tay......5
1.1.4. Giải phẫu các cơ liên quan.....................................................................7
1.1.5. Giải phẫu chức năng thần kinh ngoại biên.............................................7
1.2. Nguyên nhân và cơ chế tổn thương đám rối thần kinh cánh tay...............12
1.2.1. Nguyên nhân.........................................................................................12
1.2.2. Cơ chế của tổn thương đám rối thần kinh cánh tay..............................13
1.2.3. Phân loại tổn thương đám rối thần kinh cánh tay................................14
1.3. Chẩn đoán tổn thương đám rối thần kinh cánh tay...................................16
1.3.1. Bệnh sử..................................................................................................16
1.3.2. Khám lâm sàng.....................................................................................16


1.3.3. Khám cận lâm sàng...............................................................................19
1.4. Các phương pháp điều trị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay...........33
1.4.1. Điều trị nội khoa...................................................................................34
1.4.2. Điều trị ngoại khoa...............................................................................36
1.5. Tình hình nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị tổn thương đám rối thần
kinh cánh tay..................................................................................................38
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.............40
2.1. Đối tượng nghiên cứu..................................................................................40
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân............................................................40
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ................................................................................41
2.2. Phương pháp nghiên cứu............................................................................41
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu...............................................................................41
2.2.2. Chọn mẫu nghiên cứu...........................................................................41
2.2.3. Phương pháp đánh giá sức cơ..............................................................42
2.2.4. Đo điện thần kinh cơ đám rối thần kinh cánh tay.................................42
2.2.5. Kỹ thuật chụp đám rối thần kinh cánh tay bằng cộng hưởng từ 3.0
Tesla.........................................................................................................46

2.2.6. Phương pháp điều trị nội khoa.............................................................54
2.2.7. Phương pháp điều trị ngoại khoa.........................................................59
2.2.8. Phương pháp thống kê và phân tích số liệu..........................................60
2.2.9. Sơ đồ nghiên cứu..................................................................................61
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.......................................................62
3.1. Đặc điểm chung của tổn thương đám rối thần kinh cánh tay....................62
3.1.1. Tuổi.......................................................................................................62
3.1.2. Giới.......................................................................................................63


3.1.3. Nguyên nhân tổn thương.......................................................................63
3.1.4. Tổn thương phối hợp.............................................................................64
3.1.5. Bên bị tổn thương..................................................................................65
3.1.6. Thời gian từ khi bị bệnh đến khi được chụp phim cộng hưởng từ........65
3.2. Đặc điểm lâm sàng, điện thần kinh cơ và hình ảnh cộng hưởng từ bệnh
nhân tổn thương đám rối thần kinh cánh tay...............................................66
3.2.1. Triệu chứng lâm sàng trước điều trị.....................................................66
3.2.2. Vị trí các rễ tổn thương.........................................................................70
3.2.3. Chiều dài của rễ và thân đám rối thần kinh cánh tay trên cộng hưởng từ...71
3.2.4. Số rễ tổn thương....................................................................................72
3.2.5. Vị trí tổn thương trên tất cả các xung...................................................73
3.2.6. Kết quả điện thần kinh cơ.....................................................................75
3.3. Đánh giá kết quả điều trị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay............81
3.3.1. Các phương pháp điều trị.....................................................................81
3.3.2. Kết quả điều trị bảo tồn và phẫu thuật tổn thương đám rối thần kinh
cánh tay...................................................................................................81
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN................................................................................90
4.1. Đặc điểm chung của tổn thương đám rối thần kinh cánh tay....................90
4.1.1. Tuổi.......................................................................................................90
4.1.2. Giới.......................................................................................................91

4.1.3. Nguyên nhân tổn thương.......................................................................92
4.1.4. Tổn thương phối hợp.............................................................................94
4.1.5. Bên bị tổn thương..................................................................................96
4.1.6. Thời gian từ khi bị bệnh đến khi được chụp cộng hưởng từ.................97


4.2. Đặc điểm lâm sàng, điện thần kinh cơ và hình ảnh cộng hưởng từ bệnh
nhân tổn thương đám rối thần kinh cánh tay...............................................99
4.2.1. Triệu chứng lâm sàng trước điều trị.....................................................99
4.2.2. Chiều dài của rễ và thân đám rối thần kinh cánh tay trên cộng hưởng từ
...............................................................................................................100
4.2.3. Vị trí và số lượng các rễ tổn thương trên cộng hưởng từ...................102
4.2.4. Kết quả điện thần kinh cơ...................................................................105
4.3. Đánh giá kết quả điều trị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay...........109
4.3.1. Phương pháp điều trị..........................................................................109
4.3.2. Các kết quả điều trị.............................................................................110
KẾT LUẬN......................................................................................................113
KIẾN NGHỊ.....................................................................................................116
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đám rối thần kinh cánh tay là một hệ thống kết nối phức tạp của ngành
trước các dây thần kinh sống từ C4 tới T1 [1]. Đám rối thần kinh cánh tay

gồm các thân, bó, các nhánh dài và các nhánh ngắn chi phối cảm giác, vận
động và dinh dưỡng cho toàn bộ chi trên [1].
Số ca tổn thương đám rối thần kinh cánh tay ngày càng gia tăng do tốc
độ phát triển của kinh tế xã hội, đặc biệt là tai nạn giao thông [2], [3], [4].
Triệu chứng lâm sàng, kết quả điều trị của tổn thương phụ thuộc vào nhiều
yếu tố như vị trí, số lượng rễ bị tổn thương, mức độ tổn thương, thời gian từ
khi bệnh đến lúc được điều trị của bệnh nhân.
Cộng hưởng từ là một kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh được lựa chọn
trong đánh giá hình thái và nhận biết các dạng tổn thương đám rối thần kinh
cánh tay mà lâm sàng cũng như sinh lý điện không đánh giá được một cách
đầy đủ. Đồng thời, cộng hưởng từ đã hỗ trợ rất tích cực trong việc đánh giá,
dự kiến phương pháp và tiên lượng kết quả điều trị [5]. Tuy nhiên, còn nhiều
trường hợp tổn thương đám rối thần kinh cánh tay khơng có sự phù hợp giữa
lâm sàng và chẩn đốn hình ảnh [6]. Ngồi ra, hình ảnh cộng hưởng từ cũng
phụ thuộc vào khoảng thời gian từ khi bị chấn thương cho đến khi được chụp
cộng hưởng từ [7].
Chẩn đoán điện thần kinh cơ là kỹ thuật được lựa chọn để đánh giá
chức năng hoạt động hệ thần kinh ngoại biên và cơ. Kỹ thuật giúp phát hiện
được vị trí tổn thương (trước và sau hạch), mức độ tổn thương của đám rối
thần kinh cánh tay để theo dõi sự tái chi phối thần kinh, tiên lượng điều trị.
Tuy nhiên, phương pháp chẩn đoán điện thần kinh cơ còn chưa đánh giá được
các dạng tổn thương đám rối thần kinh cánh tay như cộng hưởng từ. Do đó
phối hợp cả lâm sàng, cộng hưởng từ, điện thần kinh cơ là rất cần thiết.


2

Điều trị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay luôn là một thách thức,
đặc biệt với các trường hợp tổn thương hồn tồn. Có hai phương pháp điều
trị được sử dụng phổ biến là điều trị bảo tồn và điều trị phẫu thuật. Chỉ định

của các phương pháp điều trị chủ yếu dựa vào phân loại của Seddon và
Sunderland (trích theo Campbell, 2008) [8]. Các yếu tố ảnh hưởng đến việc
điều trị và tiên lượng phụ thuộc vào hình thái tổn thương và sự mất chức năng
chi phối của các phần tổn thương, thời gian từ khi tổn thương đến khi điều trị
và sự lựa chọn phương pháp điều trị.
Điều trị phẫu thuật tổn thương đám rối thần kinh cánh tay được tiến
hành từ đầu thế kỷ 20, nhưng còn nhiều hạn chế [9]. Từ khi kỹ thuật vi phẫu
ra đời, có một số báo cáo sử dụng kỹ thuật vi phẫu đem lại hiệu quả điều trị
tổn thương đám rối thần kinh cánh tay được cải thiện đáng kể, tuy nhiên nó
phụ thuộc vào một số yếu tố như: thời điểm phẫu thuật, tuổi, mức độ tổn
thương, trang thiết bị và kinh nghiệm của phẫu thuật viên.
Tại Việt Nam, cho đến khi nhóm nghiên cứu nhận đề tài, chưa có
nghiên cứu nào báo cáo về kết quả theo dõi về điều trị giữa điều trị bảo tồn và
phẫu thuật. Vấn đề còn đặt ra về lựa chọn chỉ định điều trị bảo tồn hay phẫu
thuật ở các mức độ tổn thương.
Xuất phát từ thực tiễn đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị tổn
thương đám rối thần kinh cánh tay” nhằm 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, điện thần kinh cơ và hình ảnh cộng hưởng
từ bệnh nhân tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do chấn thương.
2. Đánh giá kết quả điều trị tổn thương đám rối thần kinh cánh tay do
chấn thương.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đặc điểm giải phẫu đám rối thần kinh cánh tay
Đám rối thần kinh cánh tay (ĐRTKCT) là một hệ thống kết nối phức

tạp của ngành trước các dây thần kinh sống từ C4 đến T1, có chức năng vận
động, cảm giác cho toàn bộ chi trên [1].
1.1.1. Nguyên ủy và đường đi của đám rối thần kinh cánh tay
Đám rối thần kinh cánh tay tạo thành bởi tập hợp các ngành trước các
dây thần kinh sống C5, C6, C7, C8, T1 và có thể có thêm sự tham gia của
ngành trước dây thần kinh sống C4 [1], [10].
1.1.2. Cấu tạo đám rối thần kinh cánh tay
Ở phần trên xương đòn, các rễ của ĐRTKCT hợp lại thành ba thân
(thân nhất) là [1], [11], [12], [13]:
- Thân trên (truncus superior): được tạo nên bởi nhánh trước dây thần
kinh C5 và nhánh trước dây thần kinh C6 hợp lại, đơi khi có thêm nhánh
trước dây thần kinh C4 tham gia.
- Thân giữa (truncus medius): được tạo nên bởi nhánh trước dây thần
kinh C7.
- Thân dưới (truncus inferior): được tạo nên bởi nhánh trước dây thần
kinh C8 và nhánh trước dây thần kinh T1.
Thân trên và thân giữa nằm ở trên, còn thân dưới nằm ở sau động mạch
dưới đòn. Mỗi thân của ĐRTKCT được chia ra các ngành trước và ngành sau.
Ở dưới xương đòn, các ngành tạo thành ba bó (thân nhì) của ĐRTKCT:
- Bó ngồi (fasciculus lateralis): được tạo nên bởi ngành trước của thân
trên và thân giữa hợp thành.


4

- Bó trong (fasciculus medialis): được tạo nên bởi ngành trước của thân
dưới.
- Bó sau (fasciculus posterior): được tạo nên bởi nhánh sau của 3 thân
hợp thành.

Hình 1.1. Đám rối thần kinh cánh tay
* Nguồn: Netter F.H. (2000) [14].

Đám rối thần kinh cánh tay được chia ra các phần phía trên và phía
dưới xương địn. Phần trên xương địn, ĐRTKCT tách ra 6 nhánh là: thần kinh
ngực dài, thần kinh trên vai, nhánh góp phần tạo thần kinh hồnh, thần kinh
cơ dưới đòn, thần kinh cơ bậc thang và cơ dài cổ. Phần dưới xương địn,
ĐRTKCT tách ra 3 nhóm nhánh: các nhánh thuộc bó ngồi, bó trong và bó
sau của ĐRTKCT. Các nhánh thuộc bó ngồi gồm có: thần kinh ngực ngồi,
thần kinh cơ bì, rễ ngồi của thần kinh giữa. Các nhánh thuộc bó trong gồm
có: thần kinh ngực trong, thần kinh bì cánh tay trong, thần kinh bì cẳng tay
trong, thần kinh trụ, rễ trong của thần kinh giữa. Các nhánh thuộc bó sau gồm


5

có: thần kinh dưới vai trên, thần kinh ngực lưng, thần kinh dưới vai dưới, thần
kinh nách (mũ), thần kinh quay.
1.1.3. Một số biển đổi cấu trúc giải phẫu của đám rối thần kinh cánh tay
Một số biến đổi cấu trúc giải phẫu của ĐRTKCT trên người Việt Nam
theo Lê Văn Cường [1]:
1.1.3.1. Hình dạng cấu tạo của đám rối thần kinh cánh tay
- Thân trên:
+ Ngành trước dây thần kinh sống C4 và ngành trước dây thần kinh
sống C5 không thông nối với nhau là phổ biến, 52,63% ngành trước dây
thần kinh sống C4 có thơng nối với ngành trước dây thần kinh sống C5
chiếm tỷ lệ thấp hơn, 39,74% và 7,9% ngành trước dây thần kinh sống C5
thông nối với ngành trước dây thần kinh sống C4 [1].
+ Ngành trước dây thần kinh sống C6 có thơng nối với ngành trước dây
thần kinh sống C5 ít gặp, 5,26% cịn lại 94,74% khơng có thơng nối [1].

+ Thân trên không rõ ràng chiếm 7,9%.
+ Đa số (92,1%) hai ngành trước và sau thân trên khơng phân nhánh
hay có ngành phụ. Đặc biệt có một trường hợp ngành sau thân trên thơng nối
với bó trong [1].
- Thân giữa:
+ Thân giữa cho thơng nối đến thân dưới (2,63%) đến bó trong
(2,63%), cịn lại (94,74%) khơng có thơng nối [1].
+ Trên 38 mẫu, tìm thấy một trường hợp duy nhất khơng có ngành
trước dây thần kinh sống T1 tham gia đám rối, nhưng có ngành trước dây
thần kinh sống C4 có nối với ngành trước dây thần kinh sống C5. Đây là một
dạng tiếp đầu kèm theo dị dạng [1].
- Thân dưới:


6

Rễ C8 và ngành trước dây thần kinh sống T1 hợp lại thành thân dưới,
sau đó tách thành ngành sau và bó trong, dạng này chiếm nhiều nhất 76,32%
cịn lại là các trường hợp thân dưới không rõ ràng hoặc nhận thơng nối từ thân
giữa.
- Bó ngồi:
Có 23,68% bó ngồi có nhánh nối với bó trong hoặc rễ trong thần kinh
giữa, 2,63% bó ngồi nhận rễ trong thần kinh giữa, cịn lại 73,69% trường
hợp bó ngồi dạng bình thường.
- Bó trong:
+ 84,21% thần kinh trụ không nhận thông nối, thần kinh trụ nhận
thơng nối chủ yếu từ rễ ngồi thần kinh giữa (7,9%) cịn lại chia đều cho
nhánh thơng từ bó ngồi, bó trong. Chúng tơi tìm thấy một trường hợp thần
kinh trụ nhận nhiều nhánh nối phức tạp.
+ 65,79% thần kinh bì cánh tay trong và bì cẳng tay trong tách riêng

biệt, còn lại 34,21% chung cùng gốc.
+ Hai dây thần kinh này thường tách ở đoạn 1/3 trước bó trong (bì cẳng
tay trong: 42,86%; bì cánh tay trong 58,06%).
1.1.3.2. Kích thước
- Nhánh thơng nối từ C4 đến C5 có chiều dài trung bình là 27mm,
đường kính trung bình là 0,97mm.
- Chiều dài của thân trên là 13mm, của thân giữa là 65,3mm và của
thân dưới là 22,0mm.
- Đường kính của thân trên là 5,1mm, của thân giữa là 4,3mm và của
thân dưới là 4,9mm.
- Chiều dài của bó ngồi là 29,2mm và của bó trong là 46,2mm.
- Đường kính của bó ngồi 4,1mm và của bó trong là 4,4mm.


7

1.1.4. Giải phẫu các cơ liên quan
- Cơ thang: Có chức năng thực hiện động tác nâng và kéo xương vai
vào gần cột sống. Thần kinh chi phối: Tách ra từ thần kinh XI và đám rối cổ.
Ngoài ra, phần dưới cơ thang còn nhận được sự chi phối từ các thần kinh liên
sườn [15].
- Cơ trên gai, cơ dưới gai: Có chức năng thực hiện động tác giạng và
xoay khớp vai ra ngoài. Thần kinh chi phối là thần kinh trên vai [15].
- Cơ Delta: Có chức năng thực hiện động tác chính là giạng cánh tay,
ngồi ra cịn có tác dụng gấp, duỗi và xoay ngồi khớp vai. thần kinh chi phối
là thần kinhmũ: nhánh trước chi phối cho bó trước, bó giữa, 75% trường hợp
chi phối cho bó sau cơ Delta. Nhánh sau chỉ chi phối vận động cho bó sau
[15].
- Cơ tam đầu cánh tay: thực hiện động tác duỗi khuỷu. Thần kinh chi
phối: mỗi đầu cơ có 1 nhánh thần kinh vận động riêng rẽ, tách ra từ thần kinh

quay [15].
- Cơ nhị đầu cánh tay: Có chức năng thực hiện động tác gấp khuỷu.
Thần kinh chi phối: tách ra từ thần kinh cơ bì [15].
- Cơ cánh tay: Có chức năng thực hiện động tác gấp khuỷu. Thần kinh
chi phối: tách ra từ thần kinh cơ bì [15].
1.1.5. Giải phẫu chức năng thần kinh ngoại biên
1.1.5.1. Tế bào thần kinh
Giải phẫu chức năng: bao gồm thân, đi gai và sợi trục:
- Thân: có nhiều hình dáng và kích thước khác nhau (hình sao, hình
tháp, hình cầu). Thân neuron chứa nhiều tơ thần kinh, nhiều ty lạp thể và
nhiều ARN (thể Niss) có vai trị tổng hợp Protein (vì vậy thân có mầu xám).
Màng thân chứa nhiều protein cảm thụ đặc hiệu (receptor) với các chất truyền
đạt thần kinh


8

- Đuôi gai: là những tua bào tương ngắn, phân nhánh, ở gần thân
neuron. Một neuron có nhiều đi gai (trừ neuron của hạch gai chỉ có một
đi gai và một sợi trục).
- Sợi trục: là tua bào tương dài, đầu tận cùng chia nhiều nhánh (nhánh
tận cùng), mỗi nhánh tận cùng lại tận cùng bởi các cúc tận cùng, trong cúc tận
cùng chứa nhiều túi nhỏ trong chứa chất truyền đạt thần kinh.
Một neuron chỉ sản xuất một chất truyền đạt thần kinh mặc dù nó có thể
có nhiều receptor, ty lạp thể trong sợi trục có vai trị tổng hợp chất truyền đạt
thần kinh. Các tơ thần kinh bên trong sợi trục chạy song song với sợi trục và
tiếp nối với mạng tơ thần kinh ở thân neuron.
1.1.5.2. Dây thần kinh
Dây thần kinh là cấu trúc bao gồm các sợi trục (axon) và các tổ chức
liên kết (mô kẽ, tổ chức collagen, các sợi elastic, tổ chức mỡ, tế bào trung

mơ). Nhiều sợi trục tạo thành bó sợi thần kinh (fascicle), bao xung quanh sợi
trục là mô kẽ thần kinh (endoneurium) bản chất là các collagen, mô kẽ ở rễ
thưa thớt hơn mô kẽ ở dây thần kinh. Nhiều bó sợi thần kinh tạo thành một
dây thần kinh, bao bọc xung quanh mỗi bó sợi thần kinh là bao ngồi bó sợi
thần kinh (perineurium), đây là tổ chức dạng tạo keo bản chất là các sợi
elastic và các tế bào trung mơ. Nhiều bó sợi thần kinh cấu thành dây thần
kinh, nằm giữa các bó sợi thần kinh là bao ngồi bó thần kinh (epineurium)
bản chất là tổ chức collgen, các sợi elastic và tổ chức mỡ. Bao ngồi bó thần
kinh liên tiếp với màng cứng của rễ tủy sống [16].
Mạch máu ni dưỡng nằm trong bao ngồi bó thần kinh và chia thành
các tiểu động mạch đi xun qua bao ngồi bó sợi thần kinh tạo thành các
nhánh nối thơng mao mạch nằm trong các bó.
Mỗi dây thần kinh bao gồm những sợi trục có bao myelin và khơng có
bao myelin. Các sợi khơng có bao myelin cũng được gắn với các tế bào
Schwann, tuy nhiên nhiều sợi trục được gắn chung 1 tế bào. Tế bào này vươn


9

ra nhiều nhánh, mỗi nhánh bọc lấy 1 sợi trục. Tốc độ dẫn truyền của các sợi
trục khơng có bao myelin tỷ lệ với căn bậc 2 của đường kính vì thế tốc độ dẫn
truyền chậm [16].
Bao myelin do nhiều tế bào Schwann quấn nhiều vòng xung quanh tạo
thành vỏ Schwann. Giữa các tế bào Schwann là các eo (nút) Ranvier, giữa các
lớp cuộn của tế bào Schwann có chứa chất myelin (sợi trắng). Một số neuron
có sợi trục khơng có chất myelin giữa các lớp tế bào Schwann bao bọc, đó là
những sợi khơng myelin (sợi xám). Trên sợi trục, bao myelin bắt đầu cách
thân neuron một khoảng ngắn (nơi gồ lên gọi là gò sợi trục) và kết thúc cách
đầu tận cùng sợi trục khoảng 1-2 mm. Bao myelin không liên tục dọc theo sợi
trục mà phân cách nhau thành từng đoạn, mỗi đoạn là một tế bào Schwann,

giữa các tế bào Schwann là các khe hẹp gọi là nút Ranvier. Nút Ranvier là khe
hẹp nằm giữa hai tế bào Schwann liên tiếp, đây là khe hở không cách điện và
điện thế hoạt động chỉ được phát sinh tại nút Ranvier. Khoảng cách giữa hai
nút Ranvier gọi là khoảng liên nút, mỗi khoảng liên nút chỉ chứa một tế bào
Schwann duy nhất, các xung thần kinh dẫn truyền theo kiểu nhảy vọt từ nút
Ranvier này đến nút Ranvier kế tiếp (bỏ qua khoảng liên nút). Tế bào
Schwann không phân chia, vì vậy trên một sợi trục ln chỉ có một số lượng
khơng đổi tế bào Schwann. Khi sợi trục thần kinh càng dài, khoảng liên nút
càng lớn, kết quả sợi trục càng lớn thì khoảng liên nút càng lớn, tốc độ dẫn
truyền xung động thần kinh càng nhanh. Nói cách khác tốc độ lan truyền của
xung thần kinh tỷ lệ với chiều dài của khoảng liên đốt và đường kính của sợi
thần kinh [16].
Sợi có đường kính lớn và có tốc độ dẫn truyền nhanh nhất gồm có sợi
dẫn truyền cảm giác cảm thụ bản thể, tư thế, xúc giác và sợi dẫn truyền vận
động của neuron vận động alpha. Sợi khơng có bao myelin và myelin hóa có
đường kính nhỏ bao gồm: sợi dẫn truyền cảm giác đau, nhiệt độ và các sợi
thần kinh thực vật.


10

1.1.4.3. Cơ chế dẫn truyền xung thần kinh
Biểu hiện điện của neuron thần kinh: một kích thích gây thay đổi điện
thế màng tế bào. Tại vị trí kích thích, điện thế màng thay đổi làm mở một số
kênh natri làm cho ion Na+ đi vào, ion Na+ đi vào lại làm điện thế màng tăng
lên, điện thế màng tăng lên lại làm cho các kênh natri khác mở và cuối cùng
tính thấm của màng đối với natri tại chỗ đó tăng lên, ion Na+ ồ ạt đi vào
(trong khoảng thời gian rất ngắn các kênh natri được mở hoàn toàn - hoạt hóa
hồn tồn), lúc này tính thấm màng đối với ion Na+ tăng lên gấp từ 500 5000 lần, trạng thái này kéo dài vài phần vạn giây. Sự tăng điện thế màng phải
đạt đến một mức nhất định mới phát sinh điện thế hoạt động (ngưỡng kích

thích) [16].
Điện thế hoạt động: là quá trình biến đổi rất nhanh của điện thế màng
lúc nghỉ. Mỗi điện thế hoạt động đều bắt đầu bằng sự biến đổi đột ngột từ
điện thế âm lúc nghỉ sang điện thế dương của màng, rồi lại quay trở lại rất
nhanh về điện thế âm. Điện thế hoạt động di chuyển dọc theo sợi trục thần
kinh đến tận cúc tận cùng, quá trình biến đổi điện thế chỉ kéo dài trong một
vài phần vạn giây [16].
Sự lan truyền điện thế hoạt động: cơ chế của sự lan truyền điện thế hoạt
động là quá trình tạo nên một “mạch điện tại chỗ” giữa vùng đang khử cực
(vùng đang hoạt động) và phần màng ở vùng tiếp giáp. Tại điểm kích thích,
ion Na+ ồ ạt đi vào tạo ra một điện thế hoạt động. Ion Na+ trong sợi trục sẽ đi
dọc theo sợi trục gây thay đổi điện thế màng phần tiếp giáp (phần chưa được
khử cực), phần tiếp giáp tăng tính thấm với ion Na+, ion Na+ ồ ạt đi vào gây
khử cực và phát sinh điện thế hoạt động ở vùng tiếp giáp. Bằng cách đó, điện
thế hoạt động lan truyền dần dọc theo sợi trục, điện thế hoạt động từ vị trí
phát sinh được lan truyền theo cả hai hướng [16].


11

Sự dẫn truyền xung động trên sợi trục theo quy luật “tất cả hoặc
không”: khi một điện thế hoạt động được tạo ra ở bất kỳ điểm nào trên màng
thì q trình khử cực sẽ lan tỏa ra tồn bộ màng, điện thế hoạt động sẽ kích
thích các điểm lân cận và làm cho nó được lan truyền tạo nên sự lan truyền
xung động thần kinh.
Sự dẫn truyền trên sợi không myelin:
- Trạng thái nghỉ: sợi trục ở trạng thái phân cực.
- Trạng thái kích thích: tại điểm bị kích thích, tính thấm với ion Na+
tăng lên đột ngột, ion Na+ ồ ạt đi vào trong màng gây khử cực màng và biến
đổi điện thế màng tạo ra một điện thế hoạt động tại vị trí bị kích thích. Tại

vùng khử cực, dịng điện qua màng vào phía trong, vùng khơng bị khử cực
dịng điện qua màng hướng ra phía ngồi và tạo nên một “mạch điện tại chỗ“.
Khi dịng điện đi qua vùng màng chưa bị khử cực (vùng màng lân cận), nó
làm cho tính thấm với Na+ tại chỗ đó tăng lên, ion Na+ ồ ạt đi vào và gây khử
cực tại đó. Các điểm mới khử cực lại gây ra các dòng điện tại chỗ lan sang
các điểm lân cận tạo ra sự lan truyền điện thế hoạt động. Sự lan truyền xảy ra
theo cả hai hướng [16].
- Thời gian tồn tại của điện thế hoạt động tại các điểm là như nhau, vì
vậy quá trình tái cực xảy ra trước hết ở vị trí bị kích thích đầu tiên rồi lan dần
theo chiều dài của sợi thần kinh theo chiều diễn ra sự khử cực. Tốc độ dẫn
truyền trên sợi không myelin tỷ lệ với căn bậc hai của đường kính sợi.
Sự dẫn truyền trên sợi có myelin:
- Sợi trục myelin hóa là sợi trục được bao quanh bởi một bao myelin do
các tế bào Schwann quấn nhiều vịng xung quanh nó tạo ra. Dọc theo chiều
dài sợi trục, bao myelin không liên tục mà được phân cách bởi các khe hẹp
gọi là nút Ranvier đó là chỗ tiếp giáp giữa hai tế bào Schwann kế tiếp. Nút
Ranvier là một khe hở không cách điện, điện thế hoạt động chỉ được phát sinh


12

tại các nút Ranvier mà thôi. Khoảng cách giữa các nút Ranvier được quy định
sẵn bằng khoảng cách giữa các tế bào Schwann ngay khi khởi đầu q trình
myelin hóa [16].
- Bằng các thực nghiệm sinh lý, người ta đã chứng minh điện thế hoạt
động chỉ được tạo ra tại các nút Ranvier, các điện thế hoạt động này được dẫn
truyền theo cách nhảy vọt giữa hai nút Ranvier kế tiếp nhau. Xung thần kinh
di chuyển dọc theo sợi trục thần kinh bằng cách nhảy từ nút Ranvier này sang
nút Ranvier kia. Do điện thế hoạt động chỉ được dẫn truyền tại nút Ranvier
nên tốc độ lan truyền xung thần kinh sẽ tỷ lệ thuận với chiều dài khoảng liên

đốt và với đường kính của sợi thần kinh [16].
1.2. Nguyên nhân và cơ chế tổn thương đám rối thần kinh cánh tay
1.2.1. Nguyên nhân
Có các nguyên nhân là [17], [18]:
- Tai nạn giao thông: xảy ra khi người tham gia giao thơng. Gồm
có: tai nạn ơ tơ, xe máy, xe đạp…
- Tai nạn lao động: xảy ra khi người tham gia các hoạt động lao
động sản xuất, thường gặp là ngã cao.
- Tai nạn sinh hoạt.
- Tai nạn thể thao.
Nguyên nhân trực tiếp: như do bị bắn, bị đâm… yếu tố chấn
thương tác động trực tiếp lên thân đốt sống và rễ hoặc thân dây thần
kinh làm đứt lìa rễ ra khỏi tuỷ sống.
Nguyên nhân gián tiếp: do tai nạn giao thơng, thể thao, lao động,
sinh hoạt… khi đó, do cột sống đoạn cổ với vai và cánh tay cùng bên cơ
thể bị dịch chuyển giãn cách, xoắn vặn ngược chiều nhau đột ngột, làm


13

dây thần kinh bên đó bị nhổ ra khỏi gốc tuỷ hoặc bị đứt dưới tác động
của lực giằng giật, co kéo, xoắn vặn.
1.2.2. Cơ chế của tổn thương đám rối thần kinh cánh tay
Hầu hết các tổn thương ĐRTKCT là do cơ chế giằng giật. Khi bị giằng
giật các rễ thần kinh có thể bị đứt, nhổ khỏi tủy sống hoặc bị kéo dãn nhưng
vẫn còn nguyên dạng và thường có hai cơ chế là:
- Cơ chế ngoại vi của tổn thương ĐRTKCT: rễ thần kinh không liên kết
chắc chắn với hệ thống tổ chức mô đệm nên khi có sự tác động của lực kéo
mạnh làm rễ thần kinh và các tổ chức sợi bao quanh rễ bị kéo giãn và bứt ra
khỏi tuỷ [19]. Lớp áo ngoài màng cứng cũng bị kéo giãn hoặc bị xé rách ra

khỏi ống tuỷ sống làm rò dịch não tuỷ ở trong ống tuỷ tạo thành túi hoặc ổ giả
thoát vị màng tuỷ (Pseudomeningocele).

Hình 1.2. Cơ
chế của sự nhổ
rễ
* Nguồn: Moran
S.L.và CS (2005)

A

B

[17]
A. Cơ chế ngoại vi
B. Cơ chế trung
tâm

- Cơ chế trung tâm của sự tổn thương ĐRTKCT: dưới sự tác động trực
tiếp của lực chấn thương lên thân đốt sống cổ làm tuỷ sống đoạn cổ bị dịch
chuyển đột ngột theo chiều dọc hoặc chiều ngang của ống sống, đồng thời cột
sống cổ bị chuyển động và uốn cong dẫn đến nhổ rễ thần kinh. Trong trường


14

hợp này rễ thần kinh vẫn nằm cố định trong lỗ ghép và lớp ngồi màng cứng
khơng bị tổn thương rách vỡ.

A

B
Hình 1.3. Cơ chế chấn thương đứt thân các dây đám rối thần kinh cánh
tay phía trên
* Nguồn: Moran S.L. và CS (2005) [17]
A. Cơ chế chấn thương đứt các rễ ĐRTKCT cao
B. Cơ chế chấn thương đứt các rễ ĐRTKCT thấp

Tổn thương của ĐRTKCT thường xảy ra khi đầu và cổ bị tác động của
lực chấn thương làm di chuyển mạnh, quá mức ra khỏi vai cùng bên, hoặc khi
vai buộc phải di chuyển xuống, còn đầu buộc phải di chuyển về phía đối diện.
Kết quả là gây căng và nhổ rễ hoặc đứt thân của các rễ phía trên (C5, C6, C7)
trong khi đó các rễ thấp (C8, T1) vẫn còn nguyên vẹn.
Còn với tác động của lực giật mạnh làm kéo căng cánh tay giống như
treo hay kéo cánh tay thì thường làm tổn thương các rễ thấp (C7, C8, T1).
1.2.3. Phân loại tổn thương đám rối thần kinh cánh tay
Có hai cách phân loại các tổn thương thần kinh là phân loại theo
Seddon (Seddon, 1965) và phân loại theo Sunderland (Sunderland, 1951)
(trích theo Campbell, 2008) [8].
* Seddon chia làm 3 loại:
- Mất dẫn truyền.
- Đứt sợi trục.
- Đứt dây thần kinh.
* Sunderland chia ra làm 5 loại:


15

- Độ I theo Sunderland (Neurapraxia: mất dẫn truyền thần kinh theo
Seddon):
Độ I là tổn thương của bao myelin hoặc chỉ là tình trạng thiếu máu cục

bộ thống qua mà khơng có những thay đổi mơ học có thể phát hiện được dẫn
đến gián đoạn dẫn truyền thần kinh. Sự liên tục của sợi trục thần kinh vẫn
được toàn vẹn. Khơng có sợi thần kinh bị thối hóa. Khả năng chịu kích thích
của đầu ngoại vi tổn thương vẫn được bảo tồn. Theo phân loại của Seddon,
mất dẫn truyền thần kinh gây ra liệt hoàn toàn vận động mặc dù một vài chức
năng cảm giác và giao cảm vẫn được bảo tồn (Seddon, 1942). Sự mất dẫn
truyền ion hoặc căn nguyên mạch có thể được phục hồi sau vài giờ hoặc vài
tuần. Mất dẫn truyền cơ học có thể gây ra thối hóa myelin cục bộ, u cầu tái
tạo sau 1-3 tháng.
- Độ II theo Sunderland (Axonotmesis: đứt sợi trục theo Seddon):
Chấn thương gây ra đứt sợi trục tại vị trí tổn thương, nhưng ống nội
thần kinh vẫn nguyên vẹn. Sung huyết tồn tại cùng phù nề nội thần kinh tại
tổn thương.
Các tổn thương này nguyên nhân do sự nén hoặc giãn dây thần kinh
kéo dài. Sự thối hóa sợi trục ở đầu ngoại vi xuất hiện. Sự hồi phục phụ thuộc
vào mức độ nghiêm trọng và quá trình nén. Chèn ép gây ra các tổn thương
thiếu máu cục bộ trong tổ chức thần kinh có thể làm chậm sự mọc lại của thần
kinh. Quá trình hồi phục tương ứng với thời gian mọc lại sợi trục (khoảng 12mm/ngày) và đa dạng theo tuổi bệnh nhân, các tổn thương phối hợp, số
lượng sợi trục liên quan….
- Độ III theo Sunderland (Neurotmesis: đứt sợi trục theo Seddon):
Ống nội thần kinh bị phá hủy. Thối hóa thần kinh có thể xảy ra với
nguy cơ rối loạn hướng sợi trục bởi vì ống nội thần kinh dẫ nđường bị mất. Tổn
thương đội III theo Sunderland thường xuyên liên quan với chảy máu và máu
tụ trong bao gây ra xơ hóa trong bao, điều này có thể hạn chế sự tái tạo thần


16

kinh. Chúng thường gây ra do các tổn thương nén ép hoặc kéo dãn. Nếu không
sửa chữa, chức năng cảm giác và vận động ln khơng thực hiện được hồn

tồn bởi vì có lỗi trong sự định hướng và xơ hóa trong bao. Sự hồi phục phụ
thuộc vào số lượng ống nội thần kinh bị tổn thương.
- Độ IV theo Sunderland (đứt sợi trục theo Seddon):
Chỉ có vỏ dây thần kinh là nguyên vẹn trong giai đoạn này. Sẹo và xơ
giới hạn sự tái tạo thần kinh và có thể gây ra sự hình thành u thần kinh. Khơng
cần sửa chữa, sự hội phục chức năng thần kinh là kém hoặc không tồn tại.
- Độ V theo Sunderland (đứt dây thần kinh theo Seddon):
Tất cả các phần của thần kinh bị tổn thương hoặc có sự chia cắt hồn tồn
dây thần kinh. Có thể khơng hồi phục chức năng thần kinh mà khơng sửa chữa.
1.3. Chẩn đốn tổn thương đám rối thần kinh cánh tay
1.3.1. Bệnh sử
Cần xác định cơ chế tổn thương, thời gian tổn thương và sự tiến triển của
các khiếm khuyết thần kinh về vận động và cảm giác trong các khoảng thời
gian sau đó. Chấn thương trong tai nạn giao thông do di chuyển với tốc độ cao,
ngã từ trên cao…thường gây tổn thương trầm trọng do kéo căng hoặc gây giật
đứt các rễ hơn là tổn thương ĐRTKCT ở các phần thấp như trong: chấn thương
do tai nạn thể thao, trật khớp vai, chấn thương trong sản khoa.
1.3.2. Khám lâm sàng
Ngay sau khi bị tai nạn, thường mất vận động một phần hoặc liệt hoàn
toàn chi trên dưới tổn thương [20], nếu có kèm tổn thương gãy xương hay sai
khớp thì có biến dạng vùng vai hoặc cánh tay tương ứng [21], [22].
- Tổn thương hoàn toàn: Tổn thương hoàn toàn ĐRTKCT là tổn thương
toàn bộ thần kinh của đám rối gây mất tất cả các vận động và cảm giác của
tay bên tổn thương. Đơi khi có hội chứng Claude Bernard Horner (co đồng tử,
nhãn cầu thụt).
- Tổn thương khơng hồn tồn [23]: là tổn thương một phần, vẫn có


17

những rễ hoặc thân, dây thần kinh nguyên vẹn. Nếu tổn thương ngành trước
thần kinh sống C5, C6, C7: mất vận động vùng vai và vùng khuỷu, không thể
dạng vai và gập khuỷu. Nếu tổn thương ngành trước thần kinh sống C8 và
T1: mất vận động vùng cẳng tay, bàn tay, các ngón tay, khơng thể gập duỗi cổ
tay và các ngón tay.
1.3.2.1. Tổn thương các thân
- Tổn thương thân trên:
Gây ra hội chứng Duchenne - Erb: giảm chức năng dây nách (cơ
Delta), dây cơ bì (cơ nhị đầu, cơ cánh tay trước) và một phần dây quay (cơ
ngửa dài, ngắn) [16], [23], [24]: chi trên bị rơi thõng xuống trong tư thế khép
và xoay trong (chỉ có thể hơi nhấc được mỏm cùng vai nhờ cơ thang), không
xoay được cánh tay ra ngồi, khơng gấp được cẳng tay vào cánh tay. Giảm
phản xạ gân cơ Delta, nhị đầu, trâm quay. Giảm cảm giác bờ ngoài vai, cánh
tay, cẳng tay. Teo cơ làm mỏm cùng vai nhơ.
Khi có tổn thương rễ hoặc tổn thương rất cao thân, gây giảm chức năng
của các cơ bả (trên gai, dưới gai, cơ răng to). Tổn thương ở cao có đặc điểm là
liệt phần gốc của chi trên trong khi cịn duy trì chức năng bàn tay và ngón tay,
mất cảm giác theo phân bố của rễ C5 - C6.
- Tổn thương thân giữa:
Tổn thương thân giữa (nhánh trước của dây thần kinh sống cổ C7), còn
gọi là hội chứng Remak gây ra giảm nhiều chức năng của dây quay (trừ các
cơ ngửa) và một phần dây giữa (cơ gan tay lớn, cơ sấp tròn). Triệu chứng tổn
thương như sau [24]: liệt các cơ duỗi cẳng tay và bàn tay, tư thế giống liệt dây
quay. Giảm phản xạ gân cơ tam đầu. Giảm cảm giác sau cẳng tay và mu bàn
tay. Teo cơ tam đầu, rõ như liệt dây quay.
- Tổn thương thân dưới (C8 - D1):
Tổn thương thân dưới (nhánh trước của dây thần kinh sống cổ C8,


18

D1), còn gọi là hội chứng Aran-Duchenne gây ra giảm chức năng dây trụ,
dây bì cánh tay, cẳng tay trong và một phần dây giữa. Triệu chứng tổn
thương như sau [24]: liệt ngọn chi trên, cơ gian đốt, cơ gấp ngón tay, cơ ơ
mơ út bàn tay; mất động tác gấp, khép và dạng các ngón tay, mất động tác
duỗi đốt 2 - 3 ngón tay. Mất phản xạ trụ sấp. Mất cảm giác mặt trong cánh tay,
cẳng tay và bàn tay. Teo cơ bàn tay.
1.3.2.2. Tổn thương các bó
- Tổn thương bó ngồi: mất chức năng dây cơ bì (cơ nhị đầu, cơ cánh tay
trước), nhánh trên của dây giữa (cơ sấp tròn, cơ gan tay lớn), rối loạn một phần
dây quay (các cơ ngửa). Đặc điểm tổn thương giống thân trên, đều giảm chức
năng dây cơ bì nhưng khác tổn thương thân trên có thêm tổn thương dây nách.
- Tổn thương bó sau: mất chức năng dây quay (trừ các cơ ngửa), dây
nách. Triệu chứng giống tổn thương thân giữa: cùng giảm chức năng dây
quay, nhưng khác là không liệt dây nách và lại giảm một phần dây giữa. Liệt
cơ tam đầu, cơ duỗi bàn tay và ngón tay, cơ ngửa dài và cơ Delta. Mất phản
xạ gân cơ Delta, cơ tam đầu và phản xạ trâm quay. Rối loạn cảm giác vùng
mỏm vai, mặt sau cẳng tay và nửa ngồi mu tay.
- Tổn thương bó trong: giống tổn thương thân dưới: tổn thương dây
trụ và dây giữa [25].
1.3.2.3. Tổn thương toàn bộ đám rối thần kinh cánh tay
- Vận động: gây liệt hoàn toàn chi trên (vẫn nhấc vai lên được nhờ cơ
thang).
- Phản xạ: mất phản xạ gân cơ tam đầu, nhị đầu và trâm quay.
- Cảm giác: mất cảm giác chi trên (cánh tay, cẳng tay, bàn tay).
- Dinh dưỡng: teo cơ nhanh, trương lực cơ cánh tay giảm.
Nếu tổn thương kích thích liên tục, kéo dài ở ĐRTKCT: bàn tay co
quắp do các gân và bao cơ co rút.

19


20

1.3.3. Khám cận lâm sàng
Các kỹ thuật trong chẩn đoán hình ảnh dùng để thăm dị tổn thương
ĐRTKCT có ý nghĩa rất quan trọng trong lâm sàng [26], [27] đem lại hiệu
quả chẩn đốn cao giúp ích cho điều trị [28], [29], [30], [31], [32].
1.3.3.1. X - quang trong chẩn đoán tổn thương đám rối thần kinh cánh tay
Các tư thế chụp X - quang quy ước: thẳng, nghiêng và tư thế động,
chếch 3/4. Phân tích hình ảnh cột sống cổ trên X - quang thường quy thấy cột
sống cổ từ C1 đến T1. Phim chụp X - quang CSC tư thế thẳng đánh giá tình
trạng rộng các khe liên gai, hẹp khe liên đốt sống, lệch trục cột sống [33], [34].

Tư thế thẳng

Tư thế nghiêng

Tư thế chếch ¾ trái

Hình 1.4. Chụp X - quang cột sống cổ các tư thế
* Nguồn: Thái Khắc Châu (1998) [33]

Phim chụp X - quang CSC tư thế nghiêng [34] đánh giá tình trạng gẫy,
lún, xẹp thân đốt sống, hẹp khe liên đốt, trượt đốt sống. Chụp X - quang cổ tư
thế động hay chếch 3/4 để phát hiện các thương tổn dây chằng [24].
1.3.3.2. Điện thần kinh cơ
Điện thần kinh cơ để thăm dò, đánh giá sự mất phân bố thần kinh
của cơ và đo tốc độ dẫn truyền vận động và cảm giác [35].

- Nguyên lý:
Kích thích trên thân dây thần kinh bằng dòng điện một chiều để gây ra
một điện thế hoạt động di chuyển trên dây tạo ra một đáp ứng co cơ. Khi kích