Bài giảng Kiểm soát huyết áp tích cực cho bệnh nhân đái tháo đường - TS.BS. Hoàng Văn Sỹ

Kiểm sốt huyết áp tích cực cho
bệnh nhân đái tháo đường
TS.BS. Hoàng Văn Sỹ
Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh
Khoa Nội Tim mạch BV Chợ Rẫy

VN1907004582


Huyết áp càng cao, biến cố tim mạch càng tăng
•61 nghiên cứu quan sát, tiền cứu*: 1 triệu người từ 40-89 tuổi

Tỷ lệ biến cố tim mạch tăng tuyến tính
theo trị số huyết áp
Bắt đầu từ HA 115/75 mmHg: cứ tăng 2 mmHg HA tâm
thu sẽ tăng 10% nguy cơ đột quỵ và 7% nguy cơ NMCT tử
vong

Tỷ lệ đột quỵ tăng tuyến tính theo
số HA tâm thu hay HA tâm trương

Lewington S et al. Lancet 2002;360:1903–13.

Tỷ lệ bệnh mạch vành tăng tuyến tính
theo số HA tâm thu hay HA tâm trương


Lợi ích giảm huyết áp
Phân tích tổng hợp: 123 nghiên cứu với 613,815 BN
Giảm mỗi 10 mmHg tâm thu, sẽ giảm:

Giảm 13% tử vong do mọi nguyên nhân
Không ảnh hưởng quan trọng lên chức năng thận
Ettehad D, et al. Lancet 2016;387:957-976


HA càng thấp không luôn luôn tốt hơn
Đường cong J: HAttr đạt được tại HAtt mục tiêu và kết cục lâm
sàng ở bệnh nhân nguy cơ cao trong nghiên cứu ONTARGET và
TRANSCEND

^Study population: Patients aged ≥55 years with a history of CAD, PAD, transient ischaemic attack, stroke, or with DM complicated by end-organ damage from the ONTARGET and TRANSCEND trials were included and those with symptomatic
heart failure at entry were excluded. The trials randomly assigned 31,546 patients to ramipril, telmisartan, and the combination.
*Study outcomes: The primary outcome was a composite of CV death, non-fatal MI, stroke, or hospitalisation for HF. Secondary outcomes included the individual components of the composite as well as all-cause death.
#Reverse

causation such as comorbidities, frailty, and progression of cardiovascular disease. CAD, coronary artery disease; CV, cardiovascular; DBP, diastolic blood pressure; DM, diabetes mellitus; HF, heart failure; MI, myocardial infarction; PAD,
peripheral artery disease; SBP, systolic blood pressure

4
Böhm M et al. Eur Heart J. 2018. doi: 10.1093/eurheartj/ehy287.
[Epub ahead of print]


SPRINT: Hạ huyết áp tích cực làm giảm
biến cố tim mạch và tử vong
• Randomized, controlled, open-label trial (N=9,361) conducted at 102 clinical sites in the USA.
Participants were assigned to intensive (target BP <120 mmHg) or standard (target BP <140 mmHg)
antihypertensive treatment.
• Primary composite outcome: myocardial infarction, other acute coronary syndromes, stroke,
heart failure, or death from cardiovascular cause

Primary Outcome (MI, ACS, Stroke, HF, CV Death)

1.0

1.0

0.08
0.06

0.6

Standard
treatment

0.04

Intensive treatment

0.02

0.4

0.0

0

0.2

0

1

1
2

3

2

3

4

4

5

5

Hazard ratio with intensive
treatment, 0.73 (95% CI, 0.60-0.90)

0.10
0.08

0.8
Cumulative Hazard

Cumulative Hazard

Hazard ratio with intensive
treatment, 0.75 (95% CI, 0.64-0.89)

0.10

0.8

0.0

Death from Any Cause

0.06

0.6

Standard
treatment

0.04
0.02

0.4

Intensive treatment

0.0

0

0.2

0.0

0

1

1

2

Years

2

3

3

4

5

4

Years

Study was stopped early, with median follow-up of 3.26 years, due to a significantly lower rate of the primary composite
outcome in the intensive-treatment group than in the standard-treatment group (1.65% per year vs. 2.19% per year)

Exclude for Diabetes mellitus!

ACS = acute coronary syndrome; BP = blood pressure; CV = cardiovascular; HF = heart failure; MI = myocardial infarction;
SPRINT = Systolic Blood Pressure Intervention Trial. SPRINT Research Group. N Engl J Med. 2015;373:2103–16.

5


HOPE-3: Hạ HA tích cực ở bệnh nhân
nguy cơ trung bình
12,705 BN nguy cơ trung
bình (khơng có bệnh tim
mạch)*:

137.9 ±14.8 mmHg vs
138.2 ±14.7 mmHg

4.0 ±12.9 mmHg vs
10.0±13.1 mmHg

‒ HA ban đầu: 138,1/81,9
mmHg
‒ Theo dõi trung vị 5,6
năm
*Nữ ≥ 65t và nam ≥ 55t
≥ 1 yếu tố:
• Tỉ lệ W/H ≥0.85 nữ và ≥0.90 nam
• Hút thuốc lá trong vịng 5 năm
• HDL-C thấp
• RL đường máu
• Bệnh thận mạn
• Tiền sử gia đình bệnh mạch vành

(nam<55t, nữ<65t)

Heart Outcomes Prevention Evaluation: HOPE–3 trial
Eva M. Lonn, et al. N Engl J Med 2016;374:2009-20.


HOPE-3: Hạ huyết áp tích cực khơng giảm biến
cố tim mạch ở bệnh nhân nguy cơ trung bình
Tiêu chí chính: NMCT, đột quỵ, suy tim, tử vong tim mạch, ngưng
tim, hay tái tưới máu

Impaired glucose tolerance or early diabetes mellitus: 37%!
Heart Outcomes Prevention Evaluation: HOPE–3 trial
Eva M. Lonn, et al. N Engl J Med 2016;374:2009-20.


ACCORD: Hạ áp tích cực ở bệnh nhân
đái tháo đường
▪ Nghiên cứu ngẫu nhiên, đa trung tâm, so sánh hiệu quả giảm biến
cố tim mạch khi điều trị giảm HA tích cực < 120 mmHg so với < 140
mm Hg ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 nguy cơ cao. Theo dõi 5.6 năm.
▪ Tiêu chí chính: NMCT, đột quỵ hay tử vong tim mạch.

Patients with Events (%)

20

Kiểm sốt HA tích cực
không giảm biến cố tim
mạch ở bệnh nhân ĐTĐ

nguy cơ cao.

15

10

5

HR = 0.88
95% CI (0.73-1.06)

0
0

1

2

3

4

5

6

7

8

Years Post-Randomization

William C. Cushman, et al. N Engl J Med 2010;362:1575-85

Giảm nguy cơ đột quỵ: HR =
0.59; 95% CI (0.390.89);p=0.01


Hạ áp tích cực ở bệnh nhân đái tháo đường
▪ A post hoc, multivariate, subgroup analysis of ACCORD-BP.
▪ Eligible for the analysis in the standard glucose control arm of ACCORDBP and also had the additional CVD risk factors required for SPRINT
eligibility: “SPRINT-eligible”ACCORD-BP participants.

Leo F. Buckley, et al. Diabetes Care 2017;40:1733–1738


Hạ áp tích cực ở bệnh nhân đái tháo đường
▪ A post hoc, multivariate, subgroup analysis of ACCORD-BP.
▪ Eligible for the analysis in the standard glucose control arm of ACCORDBP and also had the additional CVD risk factors required for SPRINT
eligibility: “SPRINT-eligible”ACCORD-BP participants.
MI, any revascularization, stroke, HF,
and CVD death
(primary outcome of SPRINT)

Leo F. Buckley, et al. Diabetes Care 2017;40:1733–1738

CVD death, nonfatal MI, and nonfatal
stroke
(primary outcome of ACCORD-BP)

Hiệu quả dài hạn hạ áp tích cực ở bệnh
nhân đái tháo đường týp 2
▪ A subgroup analysis of High-risk ACCORDION Trial Participants.
▪ 9 years of follow-up

5 Years of Intensive BP
Control and 9 Year
Cardiovascular Outcomes
Among SPRINT-Eligible
ACCORDION Participants

Leo F. Buckley, et al. doi: 10.1111/dom.13248


Hiệu quả dài hạn hạ áp tích cực ở bệnh
nhân đái tháo đường týp 2
▪ A subgroup analysis of High-risk ACCORDION Trial Participants.
▪ 9 years of follow-up

Leo F. Buckley, et al. doi: 10.1111/dom.13248


Hiệu quả dài hạn hạ áp tích cực ở bệnh
nhân đái tháo đường týp 2
▪ A subgroup analysis of High-risk ACCORDION Trial Participants.
▪ 9 years of follow-up

Leo F. Buckley, et al. doi: 10.1111/dom.13248

Phân tích gộp hiệu quả Hạ áp tích cực ở
bệnh nhân đái tháo đường
▪ A meta-analysis of SPRINT and ACCORD-BP Trial

Rahul Aggarwal, et al. Hypertension. 2018;71:833-839


Phân tích gộp hiệu quả Hạ áp tích cực ở
bệnh nhân đái tháo đường
▪ A meta-analysis of SPRINT and ACCORD-BP Trial

Rahul Aggarwal, et al. Hypertension. 2018;71:833-839


Phân tích gộp hiệu quả Hạ áp tích cực ở
bệnh nhân đái tháo đường
▪ A meta-analysis of SPRINT and ACCORD-BP Trial

Rahul Aggarwal, et al. Hypertension. 2018;71:833-839


Ảnh hưởng của hạ áp tích cực lên tử vong và biến
cố tim mạch và thận ở bệnh nhân đái tháo đường
▪ A meta-analysis of 16 RCT with mean baseline BP 158.3/88.0 mmHg
▪ Intensive BP lowering treatment arm: 136.6/76.7 mmHg vs less
intensive BP arm: 144.9/81.1 mmHg.
Events

RR (95%)

P

All cause mortality

0.82 (0.70-0.96)

0.011

Major CV events

0.82 (0.73-0.92)

0.001

MI

0.86 (0.77-0.96)

0.01

Stroke

0.72 (0.60-0.88)

0.001

CV death

0.73 (0.58-0.92)

0.008

Non CV death

0.97 (0.79-1.20)

0.809

Heart failure

0.88 (0.71-1.08)

0.217

ESKD

1.00 (0.75-1.33)

0.994

Albuminuria progression

0.91 (0.84-0.98)

0.011

Jing Wang, et al. PLoS ONE 14(4):e0215362

Ảnh hưởng của hạ áp tích cực lên bệnh
võng mạc đái tháo đường
▪ A meta-analysis of 8 trials randimozing 6989 patients: 3749 vs.
3240 in each arm (intensive vs. conven tion)

Incidence of DR

Jian-Bo Zhou, et al. Diabetes Ther (2018) 9:2015–2027


Tác dụng phụ liên quan tới hạ áp tích cực

Leo F. Buckley, et al. Diabetes Care 2017;40:1733–1738


Mục tiêu điều trị: 2018
▪ General HTN population, regardless of CV risk <140/90 mmHg.
▪ If anti-HTN therapy is well-tolerated, an individualised BP target of ≤130/80
should be considered in most patients.
▪ Elderly patients (both below and above 80 years of age) <150–140/ 90 mmHg.
Office BP treatment target range (mmHg)

HTN

+
Diabetes

18–65 years

Target to 130 or

lower if
tolerated
Not <120

Age group

Diastolic
treatment
target range
(mmHg)

+ CKD

+ CAD

+ Stroke/ TIA

Target to
130 or lower
if tolerated
Not <120

Target to
<140 to 130
if tolerated

Target to 130 or
lower if
tolerated
Not <120

Target to 130 or
lower if
tolerated
Not <120

<80 to 70

65–79 years

Target to <140
to 130
if tolerated

Target to
<140 to 130
if tolerated

Target to
<140 to 130
if tolerated

Target to <140
to 130
if tolerated

Target to <140
to 130
if tolerated

<80 to 70

≥80 years

Target to <140
to 130
if tolerated

Target to
<140 to 130
if tolerated

Target to
<140 to 130
if tolerated

Target to <140
to 130
if tolerated

Target to <140
to 130
if tolerated

<80 to 70

Diastolic treatment
target range
(mmHg)

<80 to 70

<80 to 70

<80 to 70

<80 to 70

<80 to 70

Williams, Mancia et al., J Hypertens 2018 and Eur Heart J 2018, in press.


ADA 2018 khuyến cáo điều trị huyết áp bằng
phối hợp thuốc sớm trên bệnh nhân đái tháo đường huyết áp
≥ 160/100 mmhg

Figure 1—Recommendations for the treatment of
confirmed hypertension in people with diabetes.

*An ACE inhibitor (ACEi) or ARB is suggested to treat
hypertension for patients with UACR 30–299 mg/g
creatinine and strongly recommended for patients with
UACR$300mg/g creatinine.

**Thiazide like diuretic; long-acting agents shown to
reduce cardiovascular events, such as chlorthalidone
and indapamide, are preferred.

***Dihydropyridine calcium channel blocker (CCB)

BP, blood pressure.

Diabetes Care 2019; 42(Suppl. 1):S1–S2 |
/>

Điều trị phối hợp bước đầu trong các trường
hợp đặc biệt
Preferred combination treatment

Classa

Levelb

Diabetes

RAS blocker + CCB or diuretic

I

A

Coronary artery disease

Beta-blocker + CCB + RAS blocker

I

A

Chronic kidney disease

RAS blocker + CCB + diuretic (loop diuretic)

Cerebrovascular disease

RAS blocker + CCB + diuretic

I

A

Atrial fibrillation

Beta-blocker and/or nondi CCB

IIa

B

Heart failure (r/p*EF)

RAS blocker + beta-blocker, diuretic + aldosterone
antagonist

IIa

B

Chronic obstructive pulmonary

disease

RAS blocker + CCB

Lower extremity arterial disease

RAS blocker + CCB or diuretic

IIa

B

Blacks

Diuretic + CCB

I

B

CCB, calcium channel blocker; nondiCCB, non-dihydropiridine CCB, RAS, renin angiotensin blocker, r/p*EF, reduced/preserved ejection fraction.
aClass

of recommendation; bLevel of evidence.

Williams B, et al. Eur Heart J. 2018;39:3021–3104.


Cơ sở phối hợp thuốc

AMLODIPINE/VALSARTAN: 9/10 BỆNH NHÂN ĐTĐ ĐẠT
HUYẾT ÁP <140/90 mmHg
NC RCT, 926 BN

91.5

Allemann et al. J Clin Hypertens 2008 (In press)


Hiệu quả giảm huyết áp trên nhiều phân nhóm bệnh
nhân được điều trị với valsartan/amlodipine
*The clinical EXperienCe of amlodIpine and valsarTan in hypErtension study
n

1184

2706

2589

774

160.9/97.1

163.6/93.1

162.7/98.9

161.3/96.6

157.4/80.4

Overall

Elderly (≥65 years)

Obese

Diabetes

ISH

0

Mean reduction in mean sitting
BP (mmHg)

Mean baseline BP (mmHg)

8264

-4.1
–10

–20
-16.6

-17.9

-16.1

–30

-31.0
95% CI (LL,UL)

-14.3

-25.5

-32.2

-30.3

-32.2

Overall

Elderly

Obese

Diabetes

ISH

msSBP

−31.42, −30.67

−33.32, −31.07

−32.84, −31.57

−31.01, −29.64

−26.69, −24.30

msDBP

−16.79, −16.34

−14.96, −13.68

−18.26, −17.50

−16.48, −15.67

−4.67, −3.49

AML/VAL: amlodipine+valsartan combination; BP, blood pressure; CI, confidence interval; DBP, diastolic blood pressure; ISH, isolated systolic
hypertension; SBP, systolic blood pressure
Assaad-Khalil et al.,Vasc Health Risk Manag 2015;11:71-8