Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng hình ảnh nội soi mô bệnh học và sự biểu lộ dấu ấn miễn dịch p53 ki67 BRAF v600e của polyp đại trực tràng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

ĐOÀN ANH THẮNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH
NỘI SOI, MƠ BỆNH HỌC VÀ SỰ BIỂU LỘ DẤU ẤN
MIỄN DỊCH P53, Ki67, BRAF V600E CỦA POLYP
ĐẠI TRỰC TRÀNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÁI NGUYÊN - 2020


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

ĐOÀN ANH THẮNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH
NỘI SOI, MƠ BỆNH HỌC VÀ SỰ BIỂU LỘ DẤU ẤN
MIỄN DỊCH P53, Ki67, BRAF V600E CỦA POLYP
ĐẠI TRỰC TRÀNG
Chuyên ngành: Nội tiêu hóa
Mã số: 62720143

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Hƣớng dẫn khoa học: 1. PGS.TS Nguyễn Trọng Hiếu
2. PGS.TS Trần Đức Quý

THÁI NGUYÊN - 2020


LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu,
kết quả nghiên cứu được trình bày trong luận án là trung thực và chưa từng
được cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.
Thái Nguyên, tháng 07 năm 2020

Đoàn Anh Thắng


LỜI CẢM ƠN

Để hồn thành luận văn này, tơi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của
các thầy cô, đồng nghiệp, bạn bè và những người thân yêu trong gia đình.
Tơi xin trân trọng cảm ơn
Ban Giám hiệu, Phịng Đào tạo sau Đại học, Trường Đại học Y Dược
Thái Nguyên, đã tận tình giúp đỡ, tạo điều kiện cho tơi trong suốt q trình học
tập và nghiên cứu.
Tơi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, tập thể cán bộ khoa Khám
bệnh Bệnh viện Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên, Bộ môn, khoa Giải
phẫu bệnh, Bệnh viện Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ tơi
trong suốt q trình học tập và hồn thành luận văn.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Thầy PGS.TS Nguyễn Trọng Hiếu, PGS.TS.
Trần Đức Quý đã tận tình, tâm huyết hướng dẫn tôi thực hiện luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các thầy cô giáo của Bộ môn Nội - Trường Đại
học Y Dược Thái Nguyên đã truyền đạt cho tôi những kiến thức về chuyên môn

và nghiên cứu khoa học.
Tơi cũng xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành đến các Thầy, Cô trong
Hội đồng khoa học đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận văn.
Cuối cùng, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới: Gia đình, người vợ
PGS.TS Lưu Thị Bình đã luôn sát cánh, giúp đỡ và động viên tôi trong suốt
q trình học tập, nghiên cứu.

Tác giả

Đồn Anh Thắng


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN
BRAF
CEA
CS
CDK
DNA
ĐT
ĐTT
HMMD
Ki67
KN
KRAS
KT
Mdm2
NBI
NRAS
P53

PCNA
PLĐTT
TB
HP
TA
VTA
SSA
TT
UT
UTBM
UTBMT
UTĐTT
UTTT

Bệnh nhân
v-Raf murine sarcoma viral oncogene homolog B
Gen BRAF
Carcino Embrionic Antigen
Kháng nguyên ung thư bào thai
Cộng sự
Cyclin dependent kinase
Deoxyribose Acid Nucleic
Đại tràng
Đại trực tràng
Hóa mơ miễn dịch
Kháng nguyên Ki67
Kháng nguyên
v-Ki-ras2 Kirsten rat sarcoma viral oncogene homolog
Gen KRAS
Kháng thể

Mouse double minute 2 homolog
(Narrow Binding Imaging) Nội soi với dải tần ánh sáng hẹp
Neuroblastoma RAS viral oncogene homolog
Gen NRAS
Gen P53
Proliferating Cell Nuclear Antigen
Kháng nguyên nhân tế bào tăng sinh
Polyp đại trực tràng
Tế bào
Polyp tăng sản
Polyp u tuyến ống
U tuyến ống - nhung mao
Polyp răng cưa không cuống
Trực tràng
Ung thư
Ung thư biểu mô
Ung thư biểu mô tuyến
Ung thư đại trực tràng
Ung thư trực tràng


MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................................................................................................... 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ....................................................................................................... 3
1.1. Đại cương về polyp đại trực tràng .......................................................................................................... 3
1.1.1. Khái niệm ................................................................................................................................................................. 3
1.1.2. Dịch tễ học............................................................................................................................................................... 3
1.1.3. Sơ lược về giải phẫu - mô học của đại trực tràng ............................................................... 4
1.1.4. Các phương pháp chẩn đoán ................................................................................................................ 6

1.2. Đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ của polyp đại trực tràng ........ 7
1.2.1. Đặc điểm lâm sàng ......................................................................................................................................... 7
1.2.2. Một số yếu tố nguy cơ của polyp đại trực tràng ............................................................. 8
1.3. Đặc điểm hình ảnh đại thể và mô bệnh học của polyp đại trực tràng .......... 10
1.3.1. Phân loại polyp đại trực tràng trên hình ảnh nội soi .............................................. 10
1.3.2. Mơ bệnh học polyp đại trực tràng .............................................................................................. 12
1.4. Hóa mơ miễn dịch ................................................................................................................................................ 14
1.4.1. Lịch sử phát triển.......................................................................................................................................... 14
1.4.2. Nguyên lý của HMMD .......................................................................................................................... 15
1.4.3. Ứng dụng của hóa mơ miễn dịch trong chẩn đốn .................................................. 16
1.5. Ứng dụng của hóa mơ miễn dịch xét nghiệm P53, Ki67 và BRAF ............... 19
1.5.1. P53................................................................................................................................................................................ 19
1.5.2. Ki67............................................................................................................................................................................. 24
1.5.3. BRAF ........................................................................................................................................................................ 26
1.6. Các phương pháp cắt polyp đại trực tràng................................................................................. 29
1.7. Các nghiên cứu về hóa mơ miễn dịch polyp đại trực tràng..................................... 32
1.7.1. Trên thế giới....................................................................................................................................................... 33
1.7.2. Tại Việt Nam..................................................................................................................................................... 35


Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................... 36
2.1. Đối tượng nghiên cứu ...................................................................................................................................... 36
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu .............................................................................. 36
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................................................................................... 36
2.2. Phương pháp nghiên cứu .............................................................................................................................. 36
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu...................................................................................................................................... 36
2.2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu .................................................................................................. 37
2.3. Chỉ tiêu nghiên cứu ............................................................................................................................................... 37
2.3.1. Chỉ tiêu lâm sàng .......................................................................................................................................... 37
2.3.2. Chỉ tiêu về nội soi, mô bệnh học và hóa mơ miễn dịch...................................... 39

2.3.3. Chỉ tiêu về mối liên quan giữa sự biểu lộ của BRAF, P53, Ki67 với
một số đặc điểm .............................................................................................................................................................. 40
2.4. Nội dung nghiên cứu ......................................................................................................................................... 40
2.4.1. Kỹ thuật thu thập số liệu....................................................................................................................... 40
2.4.2. Cách tiến hành một trường hợp nội soi nghiên cứu ..................................................... 41
2.4.3. Xét nghiệm mô bệnh học........................................................................................................................ 43
2.4.4. Xét nghiệm hóa mơ miễn dịch ....................................................................................................... 45
2.5. Phương tiện nghiên cứu.................................................................................................................................... 49
2.5.1. Bộ dụng cụ dùng trong nội soi ..................................................................................................... 49
2.5.2. Nguồn cắt đốt cao tần và thòng lọng điện.......................................................................... 49
2.6. Xử lý số liệu ............................................................................................................................................................... 50
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................................................................... 50
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU................................................................................................ 52
3.1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mơ bệnh học và các dấu ấn miễn dịch
của đối tượng nghiên cứu ........................................................................................................................................... 52
3.1.1. Một số đặc điểm chung .......................................................................................................................... 52
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu.............................................................. 54
3.1.3. Hình ảnh nội soi tồn bộ đại tràng............................................................................................. 56


3.1.4. Đặc điểm mô bệnh học các polyp của đối tượng nghiên cứu ...................... 58
3.1.5. Đặc điểm biểu lộ dấu ấn miễn dịch BRAF, P53, Ki67 ở các polyp đại
trực tràng của đối tượng nghiên cứu......................................................................................................... 60
3.2. Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mơ bệnh học với
các dấu ấn miễn dịch ở bệnh nhân polyp đại trực tràng .......................................................... 62
3.2.1. Mối liên quan giữa lâm sàng và biểu lộ các dấu ấn miễn dịch ................... 62
3.2.2. Mối liên quan giữa hình ảnh nội soi và biểu lộ các dấu ấn hóa mơ
miễn dịch ................................................................................................................................................................................ 68
3.2.3. Mối liên quan giữa đặc điểm mô bệnh học và biểu lộ các dấu ấn hóa
mơ miễn dịch...................................................................................................................................................................... 71

Chƣơng 4: BÀN LUẬN .......................................................................................................................................... 79
4.1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô bệnh học và các dấu ấn miễn dịch
P53, Ki67, BRAF của đối tượng nghiên cứu ...................................................................................... 79
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng ......................................................................................................................................... 79
4.1.2. Đặc điểm nội soi ............................................................................................................................................... 84
4.1.3. Đặc điểm mô bệnh học............................................................................................................................... 89
4.1.4. Đặc điểm các dấu ấn hóa mơ miễn dịch .................................................................................... 92
4.2. Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô bệnh học và các
dấu ấn HMMD ở đối tượng nghiên cứu ................................................................................................... 98
4.2.1. Liên quan giữa đặc điểm lâm sàng với các dấu ấn HMMD........................... 98
4.2.2. Liên quan giữa hình ảnh nội soi với các dấu ấn miễn dịch.......................... 101
4.2.3. Liên quan giữa mô bệnh học với các dấu ấn hóa mơ miễn dịch ............ 103
KẾT LUẬN ........................................................................................................................................................................ 111
KHUYẾN NGHỊ.......................................................................................................................................................... 113
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Một số đặc điểm nhân khẩu học ........................................................................................... 52
Bảng 3.2. Tiền sử gia đình, bản thân ........................................................................................................... 53
Bảng 3.3. Thói quen ăn uống, sinh hoạt của bản thân .............................................................. 53
Bảng 3.4. Lý do khám bệnh của bệnh nhân polyp đại trực tràng ................................. 54
Bảng 3.5. Vị trí polyp được cắt qua nội soi và được làm MBH và HMMD .... 56
Bảng 3.6. Hình dạng các polyp được cắt qua nội soi và được làm MBH và
HMMD ......................................................................................................................................................... 56
Bảng 3.7. Kích thước các polyp được cắt qua nội soi và được làm MBH và
HMMD ......................................................................................................................................................... 57
Bảng 3.8. Số lượng polyp được quan sát qua nội soi ................................................................ 57
Bảng 3.9. Đặc điểm bề mặt các polyp được cắt qua nội soi............................................... 58

Bảng 3.10. Đặc điểm mô bệnh học polyp u tuyến ........................................................................ 59
Bảng 3.11. Biểu lộ BRAF, P53, Ki67 ở các polyp đại trực tràng ................................ 60
Bảng 3.12. Mức độ biểu lộ các dấu ấn miễn dịch P53, Ki67 và BRAF ................ 61
Bảng 3.13. Đặc điểm tổ hợp biểu lộ bộ 3 dấu ấn miễn dịch ở các polyp ............. 61
Bảng 3.14. Liên quan giữa đặc điểm nhân khẩu học với biểu lộ P53...................... 62
Bảng 3.15. Liên quan giữa đặc điểm nhân khẩu với biểu lộ Ki67 .............................. 63
Bảng 3.16. Liên quan giữa đặc điểm nhân khẩu với biểu lộ BRAF .......................... 64
Bảng 3.17. Liên quan giữa đặc điểm lâm sàng với biểu lộ P53 ..................................... 65
Bảng 3.18. Liên quan giữa đặc điểm lâm sàng với biểu lộ Ki67 .................................. 66
Bảng 3.19. Liên quan giữa đặc điểm lâm sàng với biểu lộ BRAF .............................. 67
Bảng 3.20. Liên quan giữa biểu lộ BRAF và đặc điểm hình ảnh nội soi ............. 68
Bảng 3.21. Liên quan giữa biểu lộ P53 và đặc điểm hình ảnh nội soi .................... 69
Bảng 3.22. Liên quan giữa biểu lộ Ki67 và đặc điểm hình ảnh nội soi ................. 70
Bảng 3.23. Biểu lộ các dấu ấn BRAF, P53, Ki67 tại vùng có loạn sản và
khơng loạn sản ...................................................................................................................................... 71


Bảng 3.24. So sánh giá trị trung bình mức độ phát hiện biểu lộ miễn dịch
(dương tính) tại vùng loạn sản và không loạn sản ...................................... 72
Bảng 3.25. So sánh mức độ biểu lộ dấu ấn hóa mơ miễn dịch tại vùng loạn
sản và không loạn sản ................................................................................................................ 73
Bảng 3.26. Liên quan giữa biểu lộ BRAF và polyp có tổn thương răng cưa... 74
Bảng 3.27. Liên quan giữa biểu lộ BRAF tại vùng loạn sản và không loạn sản
với phân loại tổn thương polyp dạng răng cưa .................................................. 74
Bảng 3.28. Liên quan giữa sự biểu lộ BRAF và đặc điểm mô bệnh học theo
vùng loạn sản ......................................................................................................................................... 75
Bảng 3.29. Liên quan giữa sự biểu lộ miễn dịch P53 và đặc điểm mô bệnh học ..76
Bảng 3.30. Liên quan giữa sự biểu lộ miễn dịch Ki67 và đặc điểm mô bệnh học .....77
Bảng 3.31. Liên quan giữa biểu lộ các dấu ấn BRAF, P53, Ki67 và tình trạng
viêm phát hiện trên mô bệnh học .................................................................................... 78

Bảng 4.1. Tỷ lệ polyp đại trực tràng qua một số nghiên cứu ............................................ 85
Bảng 4.2. Hình dạng polyp đại trực tràng qua một số nghiên cứu .............................. 86
Bảng 4.3. Kích thước polyp đại trực tràng qua một số nghiên cứu ............................ 87


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Thời gian xuất hiện triệu chứng ..................................................................................... 55
Biểu đồ 3.2. Phân loại polyp đại trực tràng .......................................................................................... 58
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm loạn sản của các polyp đại trực tràng ........................................... 60


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Hình thể ngồi của đại trực tràng ............................................................................................. 4
Hình 1.2. Polyp dạng dẹt. ......................................................................................................................................... 10
Hình 1.3. Polyp khơng cuống. ............................................................................................................................. 10
Hình 1.4. Polyp có cuống......................................................................................................................................... 11
Hình 1.5. Polyp nửa cuống ..................................................................................................................................... 11
Hình 1.6. Hình dạng polyp ..................................................................................................................................... 11
Hình 1.7. Cơ chế điều hịa P53 .......................................................................................................................... 21
Hình 1.8. Sơ đồ kiểm soát chết tế bào theo chương trình ..................................................... 22
Hình 1.9. Đột biến BRAF ........................................................................................................................................ 27
Hình 1.10. Sơ đồ điều hịa việc chuyển tín hiệu protein kinase ..................................... 28


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Polyp đại trực tràng (PLĐTT) là một dạng u lồi vào trong lịng đại trực
tràng, có cuống hoặc không cuống, do niêm mạc đại trực tràng và tổ chức đệm

dưới niêm mạc tăng sinh quá mức tạo thành. Các nghiên cứu về PLĐTT cho
thấy tần suất mắc bệnh trong cộng đồng dao động từ 30-50% tùy theo tính chất
và quy mô của các cuộc điều tra [111]. Bệnh PLĐTT cũng như ung thư ĐTT
có tỷ lệ mắc cao ở các nước phương Tây (Úc, Newzeland, châu Âu và Bắc
Mỹ), thấp hơn ở các quốc gia châu Phi và Nam Trung Á [111], [ 129].
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng: PLĐTT là yếu tố nguy cơ gây
ung thư đại trực tràng (UTĐTT). Đặc biệt polyp u tuyến đã được khẳng định
là tổn thương báo trước của hầu hết UTĐTT [58].
Theo nghiên cứu của Võ Hồng Minh Công (2015) cho biết: nguy cơ hình
thành UTĐTT có liên quan chặt chẽ với kích thước polyp [5]. Do vậy, nội soi
đại trực tràng (ĐTT) để phát hiện sớm và cắt polyp qua nội soi đóng vai trị
quan trọng. Kỹ thuật nội soi đại tràng toàn bộ bằng ống mềm giúp chẩn đốn xác
định PLĐTT, qua nội soi thầy thuốc có thể quan sát trực tiếp bề mặt của ĐTT,
cho phép xác định hình thái, vị trí, tính chất, mức độ tổn thương của ống
tiêu hóa nói chung và của PLĐTT nói riêng.
Cùng với sự tiến bộ của y học hiện đại, việc phát hiện ra các gen thay đổi
giúp chẩn đoán sớm một số các bệnh ung thư (UT) nói chung và UTĐTT nói
riêng bằng kỹ thuật sinh học phân tử và hóa mơ miễn dịch (HMMD) đã có
những đóng góp đáng kể vào thực tiễn điều trị. Nhiều nghiên cứu cho thấy
bệnh nhân có u tuyến/PLĐTT khi lấy bệnh phẩm để làm mô bệnh học (MBH)
thông thường cho kết quả lành tính, nhưng với kỹ thuật HMMD đã phát hiện
được những thay đổi quan trọng khi bộc lộ được các dấu ấn miễn dịch là
những marker có giá trị chẩn đoán sớm UT. Biểu lộ Ki67 và P53 liên quan một


2
cách có ý nghĩa với kích thước và mức độ loạn sản trong u tuyến đại tràng. Đa
số polyp tăng sản và u tuyến dạng răng cưa có P53(+), Ki67(+) [113]. Đặc biệt
trong một số nghiên cứu mới công bố gần đây, BRAF (biểu lộ gen BRAF
V600E) được phát hiện ở một số bệnh/tổn thương lành tính được coi là tổn

thương báo trước sự ác tính như u tuyến/polyp răng cưa của ĐTT, biểu lộ
BRAF V600E như một điều kiện khởi đầu cần thiết cho sự chuyển dạng từ
tổn thương lành tính sang ác tính hoặc từ độ ác tính thấp sang độ ác tính cao
hơn, rất có giá trị theo dõi, tiên lượng các tổn thương ĐTT [36], [70].
Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu về các dấu ấn HMMD trong
PLĐTT và UTĐTT [7], [8], [9], [18], [22], các cơng bố này đều đã khẳng định
tính ưu việt của HMMD.
Xuất phát từ nhu cầu thực tế trong việc theo dõi, tiên lượng các PLĐTT,
chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội
soi, mô bệnh học và sự biểu lộ dấu ấn miễn dịch P53, Ki67, BRAF V600E
của polyp đại trực tràng” với mục tiêu:
1. Mơ tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô bệnh học và các dấu ấn
P53, Ki67, BRAF V600E ở bệnh nhân polyp đại trực tràng được cắt qua nội
soi tại Bệnh viện Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên.
2. Phân tích mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mơ
bệnh học với các dấu ấn P53, Ki67, BRAF V600E ở bệnh nhân polyp đại
trực tràng được cắt qua nội soi.


3
Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cƣơng về polyp đại trực tràng
1.1.1. Khái niệm
Polyp là một thuật ngữ bắt nguồn từ từ “polypous” trong tiếng Hy Lạp,
có nghĩa là khối bệnh giả u. Nói chung, thuật ngữ này mơ tả bất kỳ một khối
nào đó nhơ vào trong lịng rỗng. Khối u được hình thành do sự tăng sinh quá
mức của niêm mạc đại trực tràng, bề mặt polyp có lớp niêm mạc đại tràng che
phủ. Trên thực tế, có nhiều khối u nhìn bề ngồi rất giống polyp nhưng khơng
phải polyp ví như u cơ, u mỡ....polyp là một thuật ngữ chung, không đặc hiệu

cho bất cứ khối u nào nằm lồi trên bề mặt ĐTT [111].
Polyp ĐTT có thể được phân loại theo mô học là khối tân sinh
(neoplastic), quá sản (hyperplastic), dạng u máu (hematoma) hoặc viêm. Các
polyp tân sinh quan trọng nhất vì chúng có khả năng thành ác tính. Do đó, rất
quan trọng để xác định các polyp này ở giai đoạn đủ sớm, lúc đó một thủ
thuật đơn giản để loại bỏ chúng để phịng ngừa ung thư hóa [128].
Cấu tạo chung của polyp kinh điển gồm trục liên kết - mạch máu được
phủ bởi niêm mạc tuyến tăng sản, các tuyến dài ra, tế bào tuyến thường biệt
hóa, nhân các tế bào bình thường. Khi các polyp thối triển, loạn sản thì các
tuyến bắt màu kiềm hơn, có nhiều tế bào khơng biệt hóa, nhân tế bào to khơng
đồng đều, có nhiều nhân chia nhưng cơ niêm còn nguyên vẹn, khác hẳn với
polyp bị UT hóa. Trong trường hợp UT hóa, màng đáy của biểu mô bị phá vỡ,
nhân các tế bào biểu mơ bất thường với mức độ khơng điển hình khác nhau
[123], [128].
1.1.2. Dịch tễ học
Các nghiên cứu khác nhau báo cáo tỷ lệ hiện mắc khác nhau của PLĐTT
dao động từ 30-50% [111], [123]. Tỷ lệ hiện mắc của polyp có liên quan mật


4
thiết đến tỷ lệ phát hiện u tuyến và một phần đáng kể của sự khác biệt là do sự
khác biệt về kỹ thuật và kinh nghiệm của bác sĩ lâm sàng.
Giống như UTĐTT, polyp u tuyến cũng phổ biến ở nam giới hơn nữ
giới. Hầu hết các nghiên cứu đều báo cáo tỷ lệ hiện mắc cao gấp hai lần ở
nam giới so với phụ nữ [44], [140] và tỷ lệ hiện mắc của PLĐTT gia tăng theo
tuổi. Tuy nhiên, đối với polyp răng cưa, mơ hình tuổi và giới tính khơng rõ
ràng, với một số nghiên cứu chỉ ra rằng tỷ lệ này chỉ tăng nhẹ ở độ tuổi và các
polyp răng cưa có khuynh hướng thường thấy ở phụ nữ so với nam giới [97].
Tại Việt Nam, tới thời điểm hiện tại chưa có nghiên cứu dịch tễ học về
polyp đại trực tràng trong quần thể quy mô lớn.

1.1.3. Sơ lược về giải phẫu - mô học của đại trực tràng
1.1.3.1 Giải phẫu liên quan đến nội soi

Hình 1.1. Hình thể ngồi của đại trực tràng[134].
Đại trực tràng (ĐTT) còn gọi là kết tràng hay ruột già là phần cuối của
ống tiêu hóa, nối từ góc hồi manh tràng đến hậu mơn. ĐTT sắp xếp gần như
hình một cái khung gọi là khung đại tràng (ĐT). Toàn bộ khung ĐT có dạng
hình chữ U ngược, được chia thành 6 đoạn: manh tràng, đại tràng lên, đại
tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng sigma, trực tràng và ống hậu mơn. Ở
người Việt Nam, ĐTT có độ dài trung bình khoảng 148,2 cm. Có ba chỗ gấp


5
khúc là: đại tràng góc gan, đại tràng góc lách và đại tràng sigma, những vị trí
này thường khó khăn trong việc đưa đèn soi đi qua. Trên bề mặt đại tràng có
ba dải cơ dọc, các bướu đại tràng, các bờm mạc nối [134].
1.1.3.2. Cấu tạo mô học của đại trực tràng
Thành của ĐTT đựơc cấu tạo bởi 4 lớp, từ ngồi vào trong gồm có [134]:
* Lớp thanh mạc
Là lá tạng của phúc mạc, dính với lớp cơ bằng tổ chức dưới thanh mạc.
Trong tổ chức này có chứa mạch máu, thần kinh và bạch huyết. Thanh mạc của
ĐT phải và trái dính với phúc mạc thành sau tạo thành mạc dính Told, thanh
mạc của đại tràng sigma, đại tràng ngang khơng dính và tạo thành mạc treo.
* Lớp cơ
Có hai loại thớ: thớ vịng (ở trong) và thớ dọc (ở ngồi). Thớ cơ vịng
phân bố ở phía trong như ở ruột non nhưng mỏng hơn nhiều. Thớ cơ dọc
không trải đồng đều mà tụ lại thành ba dải cơ lồi ra phía ngồi thành đại
tràng, nhìn từ phía bên ngồi ĐT thấy rõ ba dải cơ này ở manh tràng và ĐT
lên, hơi phân tán ở ĐT xuống, không thấy ở ĐT sigma và trực tràng.
* Lớp dưới niêm mạc

Chỉ là tổ chức lỏng lẻo chứa mạch máu, thần kinh và bạch huyết.
* Lớp niêm mạc
Toàn bộ phần niêm mạc được chia làm 3 lớp: lớp biểu mô, lớp đệm và
lớp cơ niêm.
- Lớp biểu mô: phủ bề mặt là lớp biểu mô trụ đơn, do 3 loại tế bào (TB)
tạo thành: TB hình đài, TB mâm khía và TB ưa bạc. Đây chính là lớp tạo nên
bề mặt của đại tràng có thể quan sát rất rõ bằng nội soi ống mềm.
- Lớp đệm: nằm dưới lớp biểu mô phủ, lớp này được tạo thành bởi các
mơ liên kết có nhiều tương bào và lympho bào. Những nang lympho nhiều
khi vượt quá lớp cơ niêm xuống lớp dưới niêm mạc. Trong lớp đệm còn chứa


6
các tuyến Lieberkuhn, đó là tuyến ống đơn thẳng ít khi phân đôi, thành ống
tuyến là biểu mô trụ đơn gồm có các loại tế bào: tế bào mâm khía, tế bào hình
đài, tế bào ưa crom và ưa bạc.
- Lớp cơ niêm: được tạo thành bởi những bó cơ trơn vòng và cơ trơn dọc.
1.1.4. Các phương pháp chẩn đốn
*Thăm khám lâm sàng
Hỏi tiền sử:
- Tiền sử gia đình:
+ Tiền sử gia đình có người bị PLĐTT hoặc UTĐTT là những thơng tin
có giá trị định hướng gợi ý cho chẩn đốn.
+ Trong bệnh polyp gia đình yếu tố di truyền thể hiện rất rõ: tần số di
truyền bệnh cho con ở các gia đình này đến 50% [39], [73].
- Tiền sử bản thân: ngoài các triệu chứng lâm sàng hiện tại, bệnh nhân có thể
có một số dấu hiệu trong tiền sử như đi ngoài phân lẫn máu, rối loạn tiêu hóa,
đau bụng khơng rõ ngun nhân…
* Chẩn đoán bằng nội soi
Đây là phương pháp thăm khám để chẩn đoán u ĐTT và PLĐTT rất tốt,

qua nội soi cịn có thể làm được các thủ thuật như cắt polyp (Polypectomy),
cắt khối u dưới niêm mạc (Mucosectomy) và sinh thiết để làm MBH. Trong
nội soi ĐTT ngoài phương pháp nội soi thơng thường cịn có nhiều phương
pháp được ứng dụng như: nội soi ĐTT có nhuộm màu, nội soi với dải tần ánh
sáng hẹp (Narrow Binding Imaging -NBI), ứng dụng công nghệ Laser (confocal
endomicroscopy - CEM)... tất cả đều có chung mục đích là chẩn đốn được sớm
và chính xác tổn thương [10], [11], [62].


7
1.2. Đặc điểm lâm sàng và một số yếu tố nguy cơ của polyp đại trực tràng
1.2.1. Đặc điểm lâm sàng
* Triệu chứng lâm sàng
- Đau bụng: dấu hiệu này xuất hiện không thường xuyên và với các mức
độ rất khác nhau tùy thuộc vào từng bệnh nhân, có thể gặp đau bụng mơ hồ
khơng rõ vị trí, đau bụng âm ỉ, đau quặn, thậm chí có tác giả cịn phát hiện
được trường hợp polyp quá lớn gây triệu chứng bán tắc và tắc ruột và khi đó
có biểu hiện đau điển hình của cơn đau bán tắc ruột.
- Đại tiện phân lỏng: đơi khi có dấu hiệu đi ngồi phân lỏng thất thường,
số lần đi ngồi trong ngày khơng nhiều, có thể tự hết mà khơng cần điều trị gì.
Những polyp nằm ở TT đoạn thấp gần hậu mơn khi kích thước polyp lớn hoặc
có viêm, lt có thể gây ra các triệu chứng kích thích như đi ngồi nhiều lần,
có khi xuất hiện đau quặn, mót rặn nên dễ nhầm với hội chứng lỵ [39].
- Phân lẫn máu: là triệu chứng hay gặp nhất, có thể thấy máu tươi thành
vệt trên phân hoặc máu tươi loang trong phân, có thể phân có nhầy lẫn máu
màu nâu, đen hoặc máu cá... Chảy máu có thể ở nhiều mức độ khác nhau:
chảy máu đại thể hoặc vi thể. Tuy nhiên đi ngồi ra máu khơng phải là triệu
chứng đặc hiệu của PLĐTT mà còn gặp trong rất nhiều bệnh lý khác như hội
chứng lỵ, bệnh trĩ, UTĐTT, viêm loét ĐTT chảy máu..., vì vậy triệu chứng
này chỉ có giá trị gợi ý, định hướng chẩn đoán [73].

- Thăm trực tràng: có thể phát hiện được những polyp cách hậu mơn
dưới 7cm, đây là phương pháp đơn giản, rẻ tiền nhưng hiệu quả chung thấp
nên chỉ được áp dụng trong thăm khám ban đầu.
- Dấu hiệu polyp lồi ra ngoài hậu mơn: những polyp TT ở thấp, loại có
cuống có thể bị lồi ra ngồi hậu mơn nhất là sau khi đi ngoài, đây cũng là một
dấu hiệu giúp cho chẩn đoán bước đầu.


8
- Những trường hợp khơng có triệu chứng lâm sàng: có nhiều trường hợp
bệnh nhân khơng có triệu chứng lâm sàng nhưng vẫn có PLĐTT, do vậy cần
chú ý khai thác yếu tố tiền sử gia đình, bệnh nhân trên 50 tuổi được khuyến
cáo nội soi ĐT toàn bộ để phát hiện sớm PLĐTT.
- Nhìn chung triệu chứng lâm sàng của BN có PLĐTT thường rất nghèo nàn,
các triệu chứng thường gặp là: đau bụng, phân có nhầy máu hoặc đại tiện ra máu
tươi, rối loạn phân kéo dài, mệt mỏi gầy sút cân, thiếu máu…. [69], [108], [124].
1.2.2. Một số yếu tố nguy cơ của polyp đại trực tràng
* Hút thuốc lá:
Thuốc lá có chứa chất gây ung thư gây ra hủy hoại về di truyền không thể
đảo ngược được đối với niêm mạc ĐTT, bắt đầu bằng sự hình thành PLĐTT
[99]. Sự liên quan giữa hút thuốc lá và nguy cơ hình thành khối u khá rõ ràng
khơng phân biệt giới tính, loại polyp, vị trí và mức độ nghiêm trọng của bệnh,
hầu hết các nghiên cứu cho thấy ít nhất 2-3 lần tăng nguy cơ polyp ở người hút
thuốc [30].
* Lạm dụng rượu:
Dữ liệu từ nghiên cứu thuần tập của Mostofsky E và cộng sự thực hiện
từ năm 1984-2012, cho thấy phụ nữ tiêu thụ nhiều hơn 30gram rượu mỗi ngày
có tỷ lệ PLĐTT cao hơn 1,8 lần so với người tiêu thụ ít hơn [105]. Một phân
tích gộp của Cho E tổng hợp từ 8 nghiên cứu cũng cho thấy nguy cơ gia tăng
UTĐTT ở những người tiêu thụ nhiều hơn 30gram rượu mỗi ngày [54].

Nghiên cứu của tác giả Shrubsole và cộng sự không thấy có sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê về nguy cơ u tuyến hoặc polyp tăng sinh giữa những người
không bao giờ uống rượu và những người đã và đang sử dụng [127].
* Gia tăng chỉ số BMI:
Nhiều nghiên cứu chỉ ra mối liên quan giữa chỉ số BMI và UTĐTT [109]
và polyp tuyến [91]. Phân tích gộp của tác giả Ben Q, năm 2012 kết luận rằng


9
sự gia tăng chỉ số BMI 5 đơn vị cho thấy có sự tăng lên 19% về polyp tuyến ở
cả nam và nữ [38]. Sự liên quan giữa polyp răng cưa và BMI ít nghiên cứu
hơn và do đó ít rõ ràng hơn, tuy nhiên, trong phân tích gộp gần đây từ 20
nghiên cứu của tác giả Bailie cho thấy tăng nguy cơ polyp răng cưa khi so
sánh BMI thấp nhất và cao nhất [33].
* Chế độ ăn uống:
Nghiên cứu của tác giả Davenport J.R cho thấy mối tương quan giữa
lượng chất béo và nguy cơ PLĐTT [55], có báo cáo khác lại khơng thấy có
liên quan [120]. Trong nghiên cứu của Passarelli M.N và cộng sự phân tích
tổng hợp từ 17 nghiên cứu về nội soi đại tràng với hơn 40.000 người cho thấy,
những người có một hoặc nhiều u nhỏ ở ĐTT thường gặp ở đối tượng uống ít
nước, có rối loạn chuyển hóa lipid máu, đặc biệt là những người có tăng
triglycerid máu [115].
Các phân tích gộp từ các nghiên cứu quan sát chỉ ra tác động của thịt đỏ
và thịt chế biến trên UTĐTT và polyp tuyến [32], [52] và đã có hướng dẫn
lâm sàng giảm lượng tiêu thụ thịt đỏ để giảm nguy cơ ung thư [147]. Đặc biệt
cho thấy tăng 22% nguy cơ tương đối đối với polyp tuyến ở những người
thường xuyên tiêu thụ thịt đỏ và thịt đã chế biến cao [32] và nguy cơ này cũng
ước tính tương tự đối với polyp răng cưa [33].
* Hoạt động thể chất:
Có bằng chứng thuyết phục về mức độ hoạt động thể chất cao hơn có thể

làm giảm nguy cơ UTĐTT [136].
Phân tích gộp của Wolin K.Y cũng cho thấy một mối liên hệ ngược đáng
kể giữa hoạt động thể chất và sự xuất hiện các polyp tuyến, giảm nguy cơ tương
đối 16% khi so sánh những người có hoạt động thể lchất thường xuyên và người
ít hoạt động [148].


10
* Sử dụng thuốc:
Aspirin và thuốc giảm đau chống viêm không steroid (NSAIDs) được cho là
làm giảm nguy cơ UTĐTT thông qua các hoạt động chống viêm và các tác động
tế bào chết theo chương trình qua trung gian sự ức chế enzyme COX-2 [144].
Đối với PLĐTT, hai nghiên cứu trên quy mô lớn đã khảo sát tác dụng của
NSAIDs trên hội chứng đa polyp gia đình và hội chứng Lynch đã thấy sự giảm
kích thước polyp, nhưng khơng giảm số lượng các polyp [46].
1.3. Đặc điểm hình ảnh đại thể và mô bệnh học của polyp đại trực tràng
1.3.1. Phân loại polyp đại trực tràng trên hình ảnh nội soi
* Phân loại polyp theo hình dạng
Quy ước phần polyp dính vào thành ĐTT gọi là chân hoặc cuống polyp,
phần ở xa nhất so với chân hay cuống gọi là đỉnh polyp, phần còn lại giữa đỉnh
với cuống polyp là đầu polyp. Theo hình thái, phân PLĐTT làm 3 loại [128]:
- Polyp có cuống (stalked): khi đầu polyp rộng hơn cuống polyp, giữa
đầu và cuống có ranh giới rõ rệt.
- Polyp nửa cuống (pedunculated): khi chân polyp rộng hơn đầu polyp.
- Polyp khơng có cuống (sessile): khi mà phần cuống polyp chỉ nhỏ hơn
phần đầu một chút và ranh giới không rõ giữa đầu với cuống polyp.
- Polyp dạng dẹt: khi mà phần đỉnh polyp bằng phẳng, to bè, có khi rộng
gần như phần chân, có tác giả cịn gọi dạng này là polyp có hình tấm thảm.

Hình 1.2. Polyp dạng dẹt [46].

Hình 1.3. Polyp khơng cuống [46].


11

Hình 1.4. Polyp có cuống [46].

Hình 1.5. Polyp nửa cuống [46].

* Phân loại polyp đại trực tràng theo kích thước
Kích thước polyp thường được tính ở chỗ polyp to nhất. Với polyp có
cuống thì tính đường kính ở đầu polyp. Với polyp khơng cuống tính đường
kính chân polyp. Để giúp cho điều trị, tiên lượng và nghiên cứu người ta phân
loại như sau:

Hình 1.6. Hình dạng polyp [128]
A: Polyp có cuống; B: Polyp không cuống: C: Polyp nửa cuống
- Polyp nhỏ: khi đường kính polyp dưới 10mm.
- Polyp vừa: khi đường kính polyp từ 10mm đến 20mm.
- Polyp to: khi đường kính polyp từ 20mm trở lên.
* Phân loại polyp đại trực tràng theo vị trí
Polyp có thể gặp ở bất cứ vị trí nào của đại trực tràng. ĐTT có 6 đoạn thì
có 6 vị trí tương ứng là trực tràng, ĐT sigma, ĐT xuống, ĐT ngang, ĐT lên
và manh tràng.


12
Tác giả Iravani (2014) qua nghiên cứu 167 BN PLĐTT thấy: TT/ ĐT sigma
hay gặp nhất (63,1%), tiếp theo là 19,6% ở ĐT xuống; 7,6% ở ĐT ngang; 5,8%

ở ĐT lên và 3,1% ở manh tràng, dữ liệu bị thiếu trong hai trường hợp [84].
Theo Đỗ Nguyệt Ánh (2011) nghiên cứu 86 BN PLĐTT thấy: ĐT trái là
vị trí có tỷ lệ polyp cao, trong đó nhiều nhất ở ĐT sigma 43,0%, sau đó ở TT
chiếm 17,4% [1].
* Phân loại theo số lượng polyp
Theo số lượng polyp, chia làm 3 loại [128]:
- Polyp đơn độc (Single polyps): trong lòng ĐT chỉ có một polyp ở bất kỳ vị
trí nào, polyp đơn độc có hai dạng:
+ Polyp đơn độc thiếu niên (Juvenile solitaire polyps): thường to, có
cuống, ít thấy UT hóa.
+ Polyp đơn độc ở người lớn (Adenomatous solitaire polyps): thường
không có cuống, đáy cứng và hay UT hóa.
- Đa polyp (Multiple polyps): khi trong lịng đại tràng có từ 2 – 99 polyp.
- Bệnh Polyposis: khi trong lịng ĐT có từ 100 polyp trở lên. Bệnh có liên quan
đến tính di truyền và được chia thành 2 loại: hội chứng bệnh polyp mang tính
chất gia đình và hội chứng bệnh polyp khơng mang tính chất gia đình.
* Phân loại theo bề mặt polyp
Chia bề mặt polyp theo 4 loại hình thái sau [128]:
+ Bề mặt nhẵn: bề mặt polyp giống niêm mạc trực tràng.
+ Bề mặt sần sùi: bề mặt polyp giống hình súp lơ.
+ Bề mặt xung huyết: bề mặt xung huyết đỏ.
+ Bề mặt loét: trên bề mặt có ổ lt có thể có giả mạc hoặc khơng.
1.3.2. Mô bệnh học polyp đại trực tràng
Phân loại vi thể của polyp dựa trên phân loại của WHO năm 2000 được
Rubio [123] tổng hợp cụ thể như sau:


13
* Nhóm polyp u (Neoplastic polyps):
- Polyp u tuyến (Adenomatous polyps):

+ Polyp u tuyến ống (Tubular adenoma).
+ Polyp u tuyến ống - nhung mao (Tubulovillous adenoma).
+ Polyp u tuyến nhung mao (Villous adenoma).
- Polyp ung thư hóa (Polypoid carcinoma).
- Các khối u khơng biểu mơ (Nonepithelial tumors: lipoma, leiomyoma).
* Nhóm polyp không u (Non-neoplastic polyps):
- Polyp Peutz-Jeghers.
- Polyp thiếu niên (Juvenile polyps). Nhóm này phân ra 3 loại: polyp
thiếu niên đơn thuần, polyp thiếu niên có viêm và polyp thiếu niên có u tuyến.
- Polyp tăng sản (Hyperplastic polyps).
- Polyp viêm (Inflammatory polyps).
* Nhóm polyp biến thể của polyp tuyến:
- U tuyến dẹt: là một nhóm dưới của u tuyến do Muto và cs đặt tên do
tiềm năng ác tính của nó. Về đại thể, u tuyến dẹt có thể dẹt hồn tồn hoặc hơi
nhơ lên ở trung tâm u. Theo định nghĩa của Hội UTĐTT Nhật Bản, đường kính
của polyp này lớn gấp 2 lần chiều dày của nó. Khi tổn thương nhỏ hơn 10mm
có thể sẽ rất dễ bỏ qua khi nội soi. Các nhà tiêu hóa Nhật Bản đã sử dụng cách
phun phẩm màu trong nội soi nhằm dễ dàng phát hiện loại u tuyến này. Khi
không sử dụng kỹ thuật soi phun màu, tỷ lệ u tuyến dẹt được phát hiện vào
khoảng 8,5-12%. Trái lại, nếu sử dụng kỹ thuật đó, tỷ lệ phát hiện vào khoảng
8,8-36%. So với các tổn thương dạng polyp, typ polyp dẹt thường nhỏ hơn
nhưng có tỷ lệ cao đối với tổn thương loạn sản độ cao và ung thư [134].
- U tuyến răng cưa: u tuyến răng cưa cũng là một nhóm dưới của u
tuyến, đã có những báo cáo và bằng chứng chứng minh tiềm năng ác tính của
của loại u tuyến răng cưa này mặc dù lịch sử tự nhiên và sự tiến triển vẫn