Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng và đột biến gene JAK2 v617f trên bệnh nhân tăng tiểu cầu tiên phát tại bệnh viện trung ương thái nguyên​

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC

LÊ HẠNH HUYÊN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG VÀ
ĐỘT BIẾN GENE JAK2 V617F TRÊN BỆNH NHÂN
TĂNG TIỂU CẦU TIÊN PHÁT TẠI BỆNH VIỆN
TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ SINH HỌC ỨNG DỤNG

THÁI NGUYÊN - 2019
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC KHOA HỌC

LÊ HẠNH HUYÊN

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG VÀ
ĐỘT BIẾN GENE JAK2 V617F TRÊN BỆNH NHÂN
TĂNG TIỂU CẦU TIÊN PHÁT TẠI BỆNH VIỆN
TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN
Ngành: Công nghệ Sinh học
Mã số: 84 20 201

LUẬN VĂN THẠC SĨ SINH HỌC ỨNG DỤNG

Hướng dẫn khoa học: 1. Ts. Nguyễn Thế Tùng
2. Ts. Nguyễn Thị Hải Yến

THÁI NGUYÊN - 2019
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




i
LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan các số liệu và kết quả trình bày trong luận văn là
trung thực và chưa được ai cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào. Mọi kết quả
thu được không chỉnh sửa, sao hoặc chép từ các nghiên cứu khác. Mọi trích
dẫn trong luận văn đều ghi rõ nguồn gốc.

Tác giả

Lê Hạnh Huyên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




ii
LỜI CẢM ƠN

Để hồn thành bản luận văn này tơi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành
tới: Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo, trường Đại học Khoa học - Đại học Thái
Nguyên. Các thầy cô và cán bộ Khoa Cơng nghệ Sinh học đã tận tình dạy dỗ,
truyền dạy kiến thức và kinh nghiệm nghiên cứu khoa học cho tôi trong
những năm qua.
Tôi xin chân thành cảm ơn thầy giáo Ts. Nguyễn Thế Tùng và cô giáo
Ts. Nguyễn Thị Hải Yến, người thầy đã định hướng nghiên cứu và tận tình
hướng dẫn, chỉ bảo cho tơi trong suốt thời gian tơi thực hiện và hồn thành
luận văn này.
Trong suốt q trình thực hiện đề tài, tơi đã nhận được rất nhiều sự quan
tâm giúp đỡ từ khoa Miễn dịch-Di truyền phân tử Bệnh viện Trung ƯơngThái
Nguyên, gia đình, bạn bè, đồng nghiệp, những người ln động viên, khích lệ,
tạo cho tôi động lực và niềm say mê trong nghiên cứu khoa học. Tôi vô cùng
biết ơn tất cả những tình cảm tốt đẹp mà mọi người đã dành cho tơi.
Thái Ngun, tháng 11 năm 2019
Tác giả

Lê Hạnh Hun

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




iii
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ............................................................................................. i
LỜI CẢM ƠN .................................................................................................. ii
MỤC LỤC ....................................................................................................... iii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ...................................................................... v

DANH MỤC BẢNG ....................................................................................... vi
DANH MỤC HÌNH ....................................................................................... vii
MỞ ĐẦU .......................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU NGHIÊN CỨU............................. 3
1.1. Tổng quan về bệnh tăng tiểu cầu tiên phát ................................................ 3
1.1.1. Giới thiệu về bệnh tăng tiểu cầu tiên phát .............................................. 3
1.1.2. Cơ chế bệnh tăng tiểu cầu tiên phát ........................................................ 5
1.1.3. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng bệnh tăng tiểu cầu tiên phát ......... 8
1.1.4. Chẩn đoán tăng tiểu cầu tiên phát ......................................................... 10
1.2. Tổng quan nghiên cứu về gene JAK2 V617F .......................................... 12
1.2.1. Gene JAK2 ............................................................................................ 12
1.2.2. Đột biến gene JAK2 .............................................................................. 13
CHƯƠNG 2. VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 16
2.1. Vật liệu, hóa chất và thiết bị nghiên cứu.................................................. 16
2.1.1. Vật liệu .................................................................................................. 16
2.1.2. Hóa chất và thiết bị nghiên cứu............................................................. 16
2.2. Thời gian địa điểm nghiên cứu ................................................................ 17
2.3. Phương pháp xử lý số liệu........................................................................ 17
2.4. Phương pháp nghiên cứu .......................................................................... 17
2.4.1. Thu thập mẫu nghiên cứu ...................................................................... 17
2.4.2. Phân tích các đặc điểm cận lâm sàng .................................................... 18
2.4.3. Xét nghiệm phát hiện đột biến gene JAK2 V617F ............................... 18
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ VÀ THẢO LUẬN ............................................... 22
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




iv
3.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu ....................................... 22

3.2. Các chỉ số huyết học của đối tượng nghiên cứu. ..................................... 23
3.4. Kết quả nghiên cứu về tỉ lệ đột biến JAK2 V617F và đặc điểm huyết
học của 2 nhóm có và khơng có đột biến JAK2 V617F ....................... 27
3.4.1. Kết quả tách chiết DNA tổng số và Thực hiện phản ứng AS-PCR
kiểm tra đột biến JAK2 V617F từ mẫu máu các bệnh nhân ................. 27
3.4.2. Tỉ lệ đột biến JAK2 V617F và đặc điểm huyết học của 2 nhóm có và
khơng có đột biến JAK2 V617F ........................................................... 28
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ...................................................................... 34
PHỤ LỤC ...................................................................................................... 42

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Cơng nghệ thơng tin – ĐHTN




v
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Giải nghĩa tiếng Anh

Giải nghĩa tiếng Việt

Từ viết tắt
AS - PCR

Alen Specific – Polymerase chain
Reaction

CEL

Chronic eosinophilic leukemia

Bạch cầu mạn dòng acid

CML

Chronic megakaryocytic leukemia

Bạch cầu mạn dòng tủy

CNL

Chronic neutrophilic leukemia

Bạch cầu mạn dịng trung tính

DNA

Deoxyribonucleic Acid

ECC

Endogenous erythroid colony

Cụm sinh hồng cầu

ET

Essential Thrombocythemia

Tăng tiểu cầu nguyên phát

GH

Growth hormone

Hormon tăng trưởng

Hgb

Hemoglobin

Huyết sắc tố

JKA2

Janus kinase 2

LDH

lactate dehydrogenase

LH

Luteinizing hormone

Nội tiết tố LH

MCV

Mean corpuscular volume

Thể tích trung bình hồng
cầu

MPN

myeloproliferative neoplasm

Hội chứng tăng sinh tủy

MPV

Mean Platelet Volume

Thể tích trung bình tiểu
cầu
Nhiễm sắc thể

NST
PCR

Polymerase Chain Reaction

Phản ứng chuỗi
Polymerase

PLT

Platelets

Tiểu cầu

PV

polycythemia vera

Đa hồng cầu tiên phát

RBC

Red blood cell

Hồng cầu

WBC

White Blood cell

Bạch cầu

WHO

World Health Organization

Tổ chức Y tế thế giới

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN

vi
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố giới tính và độ tuổi của của đối tượng nghiên cứu ........... 22
Bảng 3.2. Các chỉ số dịng tiểu cầu của các nhóm đối tượng nghiên cứu
theo giới (X ± SD) ........................................................................ 23
Bảng 3.3. Tần xuất đối tượng nghiên cứu theo mức số lượng tiểu cầu .......... 23
Bảng 3.4. Chỉ số dòng hồng cầu của các nhóm đối tượng nghiên cứu theo
giới (X ± SD) ................................................................................ 24
Bảng 3.5. Một số chỉ số hồng cầu lưới ở máu ngoại vi của các nhóm đối
tượng nghiên cứu theo giới (X ± SD) ........................................... 24
Bảng 3.6. Tần xuất đối tượng nghiên cứu theo mức chỉ số hồng cầu lưới ở
máu ngoại vi .................................................................................. 25
Bảng 3.7. Số lượng và tỉ lệ các loại bạch cầu của đối tượng nghiên cứu theo
giới (X ± SD) ................................................................................ 25
Bảng 3.8. Một số chỉ số hóa sinh của các nhóm đối tượng nghiên cứu theo
giới (X ± SD) ................................................................................ 26
Bảng 3.9. Các chỉ số dịng tiểu cầu của các nhóm đối tượng nghiên cứu
theo nhóm có đột biến và nhóm khơng có đột biến (X ± SD) ...... 29
Bảng 3.10. Tần xuất 2 nhóm nghiên cứu nhóm có đột biến và khơng có đột
biến theo mức số lượng tiểu cầu ................................................... 29
Bảng 3.11. Các chỉ số dịng hồng cầu của các nhóm đối tượng nghiên cứu
theo nhóm có đột biến và khơng có đột biến (X ± SD) ................ 30
Bảng 3.12. Một số chỉ số hồng cầu lưới ở máu ngoại vi của các đối tượng
nghiên cứu theo nhóm có đột biến và khơng có đột biến (X ± SD). 31
Bảng 3.13. Tần xuất đối tượng nghiên cứu ở nhóm có đột biến và khơng có
đột biến theo mức chỉ số hồng cầu lưới ở máu ngoại vi ............... 31
Bảng 3.14. Số lượng và tỉ lệ các loại bạch cầu của đối tượng nghiên cứu
theo nhóm có đột biến và khơng có đột biến (X ± SD) ................ 32
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN

vii
DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1.

Tiểu cầu trong máu ngoại vi ......................................................... 3

Hình 1.2.

Hình ảnh đột biến gene JAK2 V617F gây bệnh tăng sinh
tủy ........................................................................................... 6

Hình 1.3.

Tiêu bản máu dàn của bệnh nhân tăng tiểu cầu ngun phát ...... 9

Hình 1.4.

Vị trí của nhiễm sắc thể chứa gene JAK2 .............................. 13

Hình 1.5.

Đột biến gene liên quan đến bệnh tiểu cầu ............................ 14

Hình 3.1.

Hình ảnh điện di kiểm tra sản phẩm AS-PCR xác định đột
biến gene JAK2 V617F từ các mẫu máu bệnh nhân .............. 28

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




1
MỞ ĐẦU
Hội chứng tăng sinh tủy (Myeloproliferative neoplasm - MPN) là một
nhóm bệnh của tủy xương do phát triển riêng một dòng hoặc tất cả các dòng tế
bào tạo ra tại tủy. Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) nhóm này bao gồm 7
bệnh: Bạch cầu mạn dịng tủy (CML), Bạch cầu mạn dòng Neutrophil (CNL),
Bạch cầu mạn dòng Eosinophil (CEL), Đa hồng cầu nguyên phát (PV), Tăng
tiểu cầu nguyên phát (ET), Xơ tủy vô căn và tăng sinh tế bào Mast. Tất cả đều có
nguyên nhân từ tế bào máu gốc vạn năng sản sinh quá mức một hoặc nhiều dịng
tế bào, một số bệnh thuộc nhóm này chuyển thành bạch cầu cấp. Các bệnh đa
hồng cầu nguyên phát, Tăng tiểu cầu tiên phát và xơ tủy vô căn có thể chuyển
dạng lẫn nhau [4], [5].
Bệnh nhân mắc bệnh tăng tiểu cầu tiên phát, số lượng tiểu cầu
thường tăng từ 500 đến 1000 G/l. Số lượng tiểu cầu tăng cao trong bệnh
tăng tiểu cầu nguyên phát thường kèm theo tăng thêm một hoặc một vài
yếu tố nguy cơ biến chứng. Trên thực tế, số lượng tiểu cầu cao khơng nhất
thiết có bất kỳ dấu hiệu lâm sàng nào và hầu như những trường hợp mắc
bệnh thường được phát hiện qua việc xét nghiệm công thức máu. Tuy
nhiên, cần khai thác rõ tiền sử để loại trừ khả năng mắc bệnh tăng tiểu cầu
thứ phát.
Ngày nay nhờ sự tiến bộ về sinh học phân tử và di truyền tế bào,
bệnh tăng tiểu cầu tiên phát được biết đến có liên quan đến đột biến gene

JAK2 tại vị trí 617, Guanine (G) được thay bằng Thymine (T) và kết quả là
Valine (V) được thay bằng Phenylalanine (P). Đột biến này làm xáo trộn
dẫn truyền qua trục gene JAKSTAT, làm sản sinh q mức các tế bào máu
khơng kiểm sốt được. Nhóm bệnh này có tiên lượng khá tốt, các phương
pháp điều trị kinh điển gồm các thuốc Hydroxyurea, Busulfan, Interferon,
Bipobroman... có thể kiểm sốt được bệnh và kéo dài thời gian sống 10 Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




2
20 năm. Tuy nhiên, một số trường hợp chuyển sang bệnh lý ác tính như rối
loạn sinh tủy và tử vong, bệnh nhân cũng có thể tử vong do các biến chứng
huyết khối hoặc xuất huyết [12].
Tại Khoa miễn dịch - Di truyền phân tử Bệnh viện trung ương Thái
Nguyên đã xác định được đột biến gene JAK2 V617F, nguyên nhân gây bệnh
tăng tiểu cầu tiên phát. Tuy nhiên, chưa có thống kê cụ thể về số lượng bệnh
nhân và tỷ lệ đột biến gene JAK2 V617F phát hiện được trên nhóm bệnh này.
Xuất phát từ những lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc
điểm cận lâm sàng và đột biến gene JAK2 V617F trên bệnh nhân tăng tiểu
cầu tiên phát tại bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên” nhằm khảo sát các
đặc điểm về huyết học và tỷ lệ đột biến gene JAK2 V617F trên bệnh nhân
tăng tiểu cầu nguyên phát tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên.
Mục tiêu
Khảo sát các đặc điểm về cận lâm sàng và tỷ lệ đột biến gene JAK2 V617F
trên bệnh nhân tăng tiểu cầu tiên phát tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên.
Nội dung nghiên cứu
1. Phân tích đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu
2. Phân tích các chỉ số huyết học của đối tượng nghiên cứu bao gồm chỉ
số về PLT trung bình, MPV của nam và nữ; Các chỉ số RBC, Hgb, MCV;

WBC của nam và nữ ở nhóm đối tượng nghiên cứu
3. Phân tích các chỉ số hóa sinh như hàm lượng Albumin, Protein của
nam và nữ ở nhóm đối tượng nghiên cứu
4. Phân tích đột biến gene JAK2 V617F của các bệnh nhân bằng phản
ứng AS-PCR
5. Phân tích đặc điểm huyết học của 2 nhóm có và khơng có đột biến gene
JAK2 V617F bao gồm các chỉ số PLT, các chỉ số về dòng HC , tỉ lệ phần trăm
HC lưới ngoại vi, WBC của nhóm đối tượng có đột biến và khơng có đột biến.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Cơng nghệ thông tin – ĐHTN




3
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU NGHIÊN CỨU
1.1. Tổng quan về bệnh tăng tiểu cầu tiên phát
1.1.1. Giới thiệu về bệnh tăng tiểu cầu tiên phát
Tăng tiểu cầu tiên phát (Essential Thrombocythemia - ET) là một bệnh
nằm trong nhóm Hội chứng tăng sinh tủy được đặc trưng bởi sự tăng sinh tủy
tiên phát nghiêng về dòng mẫu tiểu cầu và có tăng số lượng tiểu cầu ở máu
ngoại vi [1].
Đây là một bệnh lý tủy xương
không rõ nguyên nhân bao gồm các
rối loạn về máu, đặc biệt là tình trạng
huyết khối và chảy náu. Rối loạn này
cũng có thể chuyển thành bệnh u

Hình 1.1 Tiểu cầu trong máu ngoại vi

nguyên bào tủy, đặc biệt là suy tủy.
Hội chứng tăng sinh tủy đã được chứng minh là có liên quan đến một
số gene như bcr-abl và JAK2 V617F. Trong đó, bcr-abl là nguyên nhân gây
ra bệnh bạch cầu mạn dòng tủy, JAK2 V617F gây bệnh đa hồng cầu, tăng tiểu
cầu tiên phát và xơ tủy tiên phát. Việc xác định các đột biến soma của gene
JAK2 V617F được tìm thấy ở khoảng 90% bệnh nhân đã cải thiện đáng kể
phương pháp chẩn đoán cho rối loạn này. Cho đến nay, việc ngăn ngừa các
biến cố về mạch máu là mục tiêu chính của điều trị và quản lý bệnh nhân mắc
bệnh ET. Ngoài ra, một số phương pháp điều trị tế bào học chủ yếu được
dùng cho những bệnh nhân có nguy cơ cao bị biến chứng mạch máu. Các loại
thuốc kích thích tế bào hiện đang được sử dụng bao gồm hydroxyurea, chủ
yếu được sử dụng ở bệnh nhân lớn tuổi và interferon α được dùng chủ yếu ở
bệnh nhân trẻ tuổi [1].
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




4
Về mặt lâm sàng, ở bệnh nhân mắc bệnh tăng tiểu cầu nguyên phát,
số lượng tiểu cầu thường tăng từ 500 đến 1000 G/l. Trên thực tế, số lượng
tiểu cầu cao khơng nhất thiết có bất kỳ dấu hiệu lâm sàng nào và hầu như
những trường hợp mắc bệnh thường được phát hiện qua việc xét nghiệm
công thức máu. Tuy nhiên, cần khai thác rõ tiền sử để loại trừ khả năng
mắc bệnh tăng tiểu cầu thứ phát. Số lượng tiểu cầu tăng cao trong bệnh
tăng tiểu cầu nguyên phát thường kèm theo tăng thêm một hoặc một vài
yếu tố nguy cơ biến chứng. Một phần nhỏ số lượng bệnh nhân có xuất hiện
triệu chứng đau đỏ đầu chi. Đây là một loại biểu hiện của da, xuất hiện như
một biến chứng ở bệnh nhân ET. Bệnh nhân có cảm giác bỏng rát, đau và
đỏ ở các đầu ngón tay, ngón chân. Khi kiểm tra tủy xương, có thể thấy xuất

hiện các cụm mẫu tiểu cầu dày đặc, trong khi dịng tủy và dịng hồng cầu
đều ở mức bình thường, khơng có sự gia tăng các tế bào Blast hoặc loạn
sản. Theo tiêu chuẩn của Hội nghiên cứu đa hồng cầu nguyên phát thì số
lượng tiểu cầu phải trên 600 G/l là tiêu chí bắt buộc để chẩn đốn xác định
bệnh tăng tiểu cầu nguyên phát. Từ năm 2001, Tổ chức Y tế thế giới
(WHO) đã đưa thêm vào tiêu chuẩn chẩn đoán bao gồm sự tăng số lượng
các mẫu tiểu cầu lớn, trưởng thành, đồng thời đưa ra các tiêu chuẩn chẩn
đoán loại trừ với các bệnh khác trong hội chứng tăng sinh tủy và lơ xê mi
kinh dòng hạt. Các nguyên nhân gẫy tăng tiểu cầu phản ứng như : thiếu sắt,
cắt lách, phẫu thuật, nhiễm khuẩn, viêm, bệnh tự miễn, ung thư di căn, các
bệnh tăng sinh lympho cũng được loại trừ. Tiêu chuẩn về biến đổi gene
cũng được coi là một yếu tố quan trọng trong chẩn đoán [Error!
Reference source not found.], [Error! Reference source not found.],
[Error! Reference source not found.].
Một vấn đề được đặt ra đó là tuổi thọ trung bình của bệnh nhân có
trường hợp nào có thể sống thọ như một người bình thường hay khơng, thì
việc phát hiện ra những bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ thấp của bệnh và có
tiên lượng tốt sẽ có thời gian sống thêm gần với người bình thường cùng lứa
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




5
tuổi. Ngồi ra, có một số trường hợp vẫn có tuổi thọ thấp chủ yếu là do tắc
mạch, hoặc bị chuyển hoá thành lơ xê mi cấp.
1.1.2. Cơ chế bệnh tăng tiểu cầu tiên phát
Các bệnh tăng sinh tủy được coi là rối loạn về dòng tế bào. Rối loạn về
dòng tế bào xảy ra khi DNA của một tế bào gốc trong tủy xương có nhiều
thay đổi. Các tế bào gốc tạo máu là loại tế bào máu non có khả năng phát triển

thành một trong ba dịng tế bào máu chính: hồng cầu, bạch cầu hay tiểu cầu.
Các thay đổi ở tế bào gốc (tế bào tạo máu) khiến cho tế bào này sinh sản liên
tục, tạo ra các tế bào bất thường , từ đó chúng phát triển thành một hay nhiều
loại tế bào máu. Bệnh tăng sinh tủy thường tiến triển nặng hơn qua thời gian
do số lượng tế bào máu dư thừa tích lũy ở tủy xương và máu ngoại vi.
Trong hầu hết trường hợp, nguyên nhân khiến cho tế bào gốc bị biến
đổi không được tìm ra. Tuy nhiên, một số nghiên cứu trên thế giới đã chứng
minh được mối liên quan giữa các bất thường về gene và bệnh tăng sinh tủy.
Các đột biến có thể xảy ra do các yếu tố mơi trường hoặc phát sinh trong quá
trình phân chia tế bào.
Theo số liệu báo cáo của Hội Leukiamia và Lymphoma Society, tỉ lệ
mắc bệnh tăng tiểu cầu nguyên phát ở Hoa Kỳ trung bình từ 0.38 đến 1.7
người trên 100.000 người mỗi năm. Phụ nữ có nguy cơ mắc cao hơn nam
giới. Bệnh có thể gặp ở nhiều lứa tuổi, bao gồm phụ nữ ở độ tuổi sinh sản cho
tới trung niên.
Hầu hết các trường hợp tăng tiểu cầu tiên phát có liên quan đến một
hoặc nhiều đột biến gene mắc phải ở tế bào gốc tạo máu dẫn đến tình trạng
sản xuất quá nhiều tế bào nhân khổng lồ, là tế bào tiền thân của tiểu cầu trong
tủy xương. Phần lớn các đột biến này không do di truyền mà phát sinh trong
đời sống của bệnh nhân. Có những trường hợp ít gặp hơn là do di truyền trong
gia đình. Khi được di truyền, bệnh này được gọi là “tăng tiểu cầu tiên phát có
tính gia đình”.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




6
Đa số bệnh nhân tăng tiểu cầu tiên phát có đột biến gene JAK2, MPL
hay CALR. Theo ước tính, tần suất xảy ra đột biến gene JKA2 là 60%,

khoảng 10% bệnh nhân khơng có các đột biến gene trên. Với những trường
hợp như vậy cần được thực hiện thêm các xét nghiệm khác để xác định gene
đột biến.
Nhìn chung cơ chế bệnh sinh của tặng tiểu cầu tiên phát cũng liên quan với
các bệnh khác trong hội chứng tăng sinh tủy. Trên thực tế, rất nhiều bệnh
nhân có thể chuyển từ dạng này sang
dạng khác trong hội chứng tăng sinh
tủy trong thời gian điều trị. Từ năm
2005, trên thế giới đã biết đến vai
trò

của

gene

JAK2

(Janus-

associated Ip; kinase 2) với điểm đột
biến V617F trong cơ chế bệnh sinh
của hội chứng tăng sinh tủy.
Đột biến gene JAK2 V617F
gặp hầu hết ở bệnh đa hồng cầu thực,

Hình 1.2. Hình ảnh đột biến gene JAK2 V617F
gây bệnh tăng sinh tủy

khoảng 50% ở tăng tiểu cầu tiên phát và xơ tủy. Bình thường gene JAK2 có vai
trị trong sự phát triển dịng tủy bình thường do truyền các tín hiệu từ các

receptor của các Cytokin và các yếu tố phát triển như Interleukin 3 (IL- 3), các
yếu tố tạo máu như Erythropoietin, yếu tố kích thích tạo cụm đồng hạt và mô
nô (GM- CSF, G- CS.F) và Thrombopoetin (yếu tố kích thích tạo dịng mẫu
tiểu cầu) [Error! Reference source not found.], [Error! Reference source
not found.]. Đột biến gene JAK2 V617F làm mất vai trò tự điều hịa của JAK2
gây tăng sinh khơng kiểm sốt các tế bào máu. Tuy nhiên tại sao từ một đột
biến có thể gây các bệnh tăng sinh tủy các dòng khác nhau thì vẫn chưa rõ
ràng.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




7
Hiện nay, có rất nhiều báo cáo đã được cơng bố góp phần chẩn đốn
bệnh di truyền hoặc định hướng chữa bệnh trong lâm sàng, Từ những phát
hiện về cấu trúc và chức năng sinh học của các thành phần cấu tạo nên
DNA, nhân loại đã từng bước khám phá được nhiều vấn đề khác nhau, đặt
nền tảng cho nhiều nghiên cứu khác. Các acid deoxyribonucleic tạo nên
gene, giúp duy trì các chức năng của tế bào dưới mức độ phân tử, cũng như
quy định cấu trúc di truyền sinh học của tế bào. Cần phân biệt thường biến
và biến dị di truyền, thường biến là các biến dị biểu hiện ra ở kiểu hình do
tác động của điều kiện mơi trường, nó thể hiện mức phản ứng của kiểu gene
đối với điều kiện môi trường, thường biến không di truyền. Biến dị di truyền
là các biến đổi trong kiểu gene có thể được biểu hiện hoặc khơng ra kiểu
hình, nguyên nhân có thể do ngẫu nhiên hoặc do cơ chế tái tổ hợp trong hệ
gene hoặc do tác nhân đột biến lên ADN hay Nhiễm sắc thể như tác nhân
hoá học, vật lý, sinh học. Đột biến gene là những biến đổi trong cấu trúc của
gene, những biến đổi này có thể xảy ra trong q trình giảm phân tạo giao tử

ở tế bào sinh dục hoặc đột biến trong quá trình phát triển của tế bào sinh
dưỡng, hay còn gọi là đột biến soma.
Đột biến soma gây nên các biến đổi kiểu hình thể hiện ở mức độ mô
hoặc cơ quan trong thế hệ một cá thể chứ không di truyền cho thế hệ sau qua
giao tử, thông thường những đột biến gene ít khi tạo ưu thế tiến hố vì khả
năng phá vỡ tính ổn định của bộ gene sinh vật, thay vào đó đột biến thường
trung tính hoặc có hại, đối với động vật và con người các đột biến soma
thường gây nên các hư hỏng ở mức độ tế bào, mô hoặc cơ quan nào đó ví dụ
như ung thư. Qua giao tử đột biến soma được ứng dụng nhiều nhất trong ghép
cành, chiết cành ở thực vật, đặc biệt là những cây ăn quả, để đạt giống tốt,
chống chịu sâu bệnh và các điều kiện khắc nghiệt khác. Nếu đột biến gene trội
và được biểu hiện ra ngồi cơ thể thì được gọi là thể khảm.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Cơng nghệ thông tin – ĐHTN




8
1.1.3. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng bệnh tăng tiểu cầu tiên phát
1.1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
Bệnh thường gặp ở người lớn tuổi, thường là trên 50 tuổi. Tuy nhiên
cũng có trường hợp đặc biệt. Triện chứng lâm sàng nổi bật của bệnh là tắc
mạch hoặc xuất huyết. Đối khi bệnh chỉ được phát hiện tình cờ qua kiểm tra
xét nghiệm tế bào máu ngoại vi [Error! Reference source not found.].
Tắc mạch có thể gặp ở hệ thống tĩnh mạch hoặc động mạch. Bệnh
nhân cũng có thể có các biểu hiện của tắc vi mạch như đau buốt, dị cảm,
hoại tử đầu chi, loét cẳng chân, Một số bệnh nhân có thể có biến chứng tắc
mạch ở não, võng mạc mắt, cơ tim, tĩnh mạch chi, tĩnh mạch lách. Bệnh
nhân có thể có các biểu hiện dị cảm kiểu rát buốt ở tay, chân và giảm dần
nếu sử dụng aspirin.

Biểu hiện xuất huyết có thể xuất hiện khi có bất thường về chức năng
tiểu cầu, có thể có chảy máu cấp hoặc mạn tính. Các tiểu cầu là những tế bào
nhỏ lưu chuyển trong máu. Chúng liên quan tới q trình đơng máu và sửa
chữa những mạch máu bị tổn thương. Khi cơ thể bị tổn thương, các tiểu cầu bị
phá hủy và lan ra khắp bề mặt vết thương làm máu ngừng chảy, các chất hóa
học được giải phóng từ các bao nhỏ, các chất hố học góp phần tập trung
thêm số lượng các tiểu cầu và các protein khác nếu vết thương quá rộng.
Rối loạn chức năng tiểu cầu là sự bất thường trong hoạt động của tiểu
cầu hình thành các nút tiểu cầu khơng chính xác, gây nên xu hướng chảy máu
hoặc thâm tím. Khi các nút tiểu cầu khơng được hình thành một cách chính
xác, chảy máu sẽ vẫn tiếp tục và kéo dài lâu hơn thơng thường.
Khoảng 40% bệnh nhân có lách to, số khác có thể teo lách do nhồi máu
lách. Lách to thường đi theo một số triệu chứng như: đau hay đầy bụng trên
bên trái có thể lan lên vai trái, có cảm giác đầy bụng cả khi khơng ăn hoặc sau
khi ăn chỉ một lượng nhỏ, điều này có thể xảy ra khi lá lách to ép vào dạ dày.
Thiếu máu, dễ nhiễm trùng, chảy máu và thường hay mệt mỏi.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Cơng nghệ thông tin – ĐHTN




9
Bệnh có thể tiến triển, chuyển thành xơ tủy hoặc Leukemia cấp. Khi
mắc phải Leukemia cấp, bệnh nhân có thể có những triệu chứng như thiếu
máu, xuất huyết thường do giảm số lượng tiểu cầu, hay gặp ở da - niêm mạc,
nặng hơn có thể gặp xuất huyết nội tạng. Dễ nhiễm trùng, thâm nhiễm. Có thể
gặp triệu chứng tắc mạch do tăng bạch cầu. Người bệnh có sức khoẻ suy
giảm, dễ mệt mỏi, suy sụp.
1.1.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng
Đối với triệu chứng máu ngoại

vi bao gồm: Đôi khi có giảm hồng
cầu, bạch cầu có thể tăng vừa, chủ
yếu tăng bạch cầu hạt. Số lượng tiểu
cầu tăng, thường tăng rất cao, có thể
trên 1000 G/l. Có thể thấy các tiểu
cầu khổng lồ trên tiêu bản máu ngoại
vi. Khi xét nghiệm tủy đồ thấy tủy đồ

Hình 1.3. Tiêu bản máu dàn của bệnh

giàu tế bào, tăng sinh dòng mẫu tiểu

nhân tăng tiểu cầu nguyên phát

cầu với hình thái rối loạn.
Sinh thiết tủy xương thấy tăng sinh, rối loạn hình thái dòng mẫu tiểu
cầu. Mẫu tiểu cầu đứng tập trung thành đám, có mẫu tiểu cầu lớn, bào tương
rộng và nhím nhiều thùy. Có tăng sinh xơ.
Về di truyền: Nhiễm sắc thể Phl âm tính. Đa số các bệnh nhân khơng có
bất thường về nhiễm sắc thể. Một số bệnh nhân có del (13) (q12ql4) có thể
chuyển thành xơ tủy hoặc Leukemia cấp. Khi thực hiện AS-PCR kết quả
thường khoảng 50% bệnh nhân có đột biến gene JAK2 V617F

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN




10
Xét nghiệm đơng cầm máu: Có thể có thời gian máu chảy kéo dài tuy

nhiên ít gặp các trường hợp này, hoặc giảm ngưng tập tiểu cầu [Error!
Reference source not found.].
1.1.4. Chẩn đoán tăng tiểu cầu tiên phát
* Chẩn đoán xác định được tiến hành theo tiêu chuẩn của WHO (2008):
Số lượng tiểu cầu máu ngoại vi: PLT ≥ 450 G/l; Sinh thiết tủy xương có tăng
sinh mẫu tiểu cầu trưởng thành lớn, khơng có bằng chứng tăng tuổi đầu dòng
của dòng hạt và hồng cầu; Loại trừ được các bệnh đa hồng cầu, xơ tủy,
Leukemia kinh dòng hạt, rối loạn sinh tủy hoặc các bệnh tân sinh tủy khốc
theo tiêu chuẩn của WHO; Có đột biến gene JAK2 V617F hoặc khơng có
bằng chứng về tăng tiểu cầu do phản ứng. Chẩn đốn xác định khi có đủ cả 4
tiêu chuẩn trên.
* Chẩn đoán phân biệt với bệnh đa hồng cầu nguyên phát:
+ Tiêu chuẩn chính: HGB trên 185 g/1 đối với nam giới hoặc trên 165
g/1 đối với nữ, hoặc tăng thể tích khối hồng cầu tồn thể trên 25% trị số bình
thường. Có đột biến JAK2 V617F.
+ Tiêu chuẩn phụ: Tăng sinh 3 dòng tế bào tủy; Nồng độ erythropoietin
huyết thanh giảm; Tạo cụm sinh hồng cầu EEC (endogenous erythroid
colony); Chẩn đoán xác định đa hồng cầu khi có cả 2 tiêu chuẩn chính và 1
tiêu chuẩn phụ hoặc tiêu chuẩn chính số l và 2 tiêu chuẩn phụ.
* Chẩn đốn phân biệt với bệnh Xơ tủy vơ căn
+ Tiêu chuẩn chính: Tăng sinh dịng mẫu tiểu cầu có bất thường hình
thái đi kèm với xơ tủy sợi reticulin và/hoặc collagen; hoặc nếu khơng có xơ
tủy với các sợi reticulin thì có bất thường mẫu tiểu cầu đi kèm với tăng mật
độ tế bào tủy, tăng sinh dòng bạch cầu hạt và thường giảm dòng hồng cầu
(giai đoạn tiền xơ tủy của xơ tủy vô căn). Không đáp ứng tiêu chuẩn chẩn
đoán của WHO đối với Leukemia kinh dịng hạt, đa hồng cầu ngun phát,
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN

11
tăng tiểu cầu tiên phát, rối loạn sinh tủy và các bệnh lý tân sinh tủy khác
[Error! Reference source not found.], [Error! Reference source not
found.], [Error! Reference source not found.]. Có đột biến JAK2 V617F
hoặc khơng có bằng chứng về xơ tủy phản ứng.
+ Tiêu chuẩn phụ: Tăng hồng cầu, bạch cầu; Tăng nồng độ LDH huyết
thanh; Thiếu máu, lách to. Chẩn đốn xác định khi có cả 3 tiêu chuẩn chính và
2 tiêu chuẩn phụ,
* Chẩn đốn phân biệt với bệnh Leukemia kinh dòng hạt: Các triệu
chứng lâm sàng (triệu chứng lách to điển hình, thiếu máu, gan to, biểu hiện
tắc mạch v.v...); Xét nghiệm công thức máu ngoại vi có số lượng hạch cầu
tăng cao và gặp đủ các lứa tuổi của dòng bạch cầu hạt; Xét nghiệm tuỷ đồ cho
thấy có sự tăng sinh dịng bạch cầu hạt biệt hoá; Xét nghiệm nhiễm sắc thể
Ph1 và/hoặc biến đổi gene abl/bcr dương tính.
* Chẩn đốn phân biệt với bệnh tăng tiểu cầu phản ứng
Các nguyên nhân như thiếu sắt, cắt lách, phẫu thuật , nhiễm khuẩn,
viêm bệnh tự miễn, ung thư di căn, các bệnh tăng sinh lymphocyte, có thể gây
tăng sinh tiểu cầu do phản ứng
1.1.5. Điều trị tăng tiểu cầu tiên phát
Nguyên tắc điều trị: Giảm số lượng tiểu cầu bằng các hóa chất diệt tế bào
và gạn tách tiểu cầu (nếu số lượng quá cao); Chống và dự phòng tắc mạch [27].
Điều trị đặc hiệu: Chống và dự phòng tắc mạch: sử dụng aspirin liều
thấp, hoặc các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu khác như dipyridamol,
ticlopidin, clopidogrl; Diệt tế bào: bằng hydroxyurea, pipobroman,
anagrelid, interferon; Gạn tiểu cầu bằng máy tách tế bào: trong trường hợp
số lượng tiểu cầu trên 1000 G/1, có nguy cơ tắc mạch cao [29].
Điều trị hỗ trợ: bao gồm Nâng cao thể trạng; Tăng thải acid uric; Bồi
phụ nước và điện giải (nếu cần).
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN

12

1.2. Tổng quan nghiên cứu về gene JAK2 V617F
1.2.1. Gene JAK2
Gene JAK2 nằm trên cánh ngắn nhiễm sắc thể số 9 mang thông tin di
truyền tổng hợp protein nội bào JAK2 (Janus-associated tyrosine kinase).
JAK2 là một tyrosine kinase tham gia truyền tin từ màng tế bào vào nhân
cho các yếu tố tăng sinh gồm erythropoetin, GMCS-F, thrombopoetin.
Protein JAK2 có 2 phần (domain), một domain hoạt tính “âm” có tính điều
hịa làm cho hiệu ứng kích thích dừng lại, khơng tiếp tục. Sau khi
erythropoetin tác động vào EPO-R (vị trí tiếp nhận erythropoetin trên màng
tế bào) thì lập tức domain “dương” của JAK2 sẽ phosphoryl hóa và qua
STAT truyền tin vào nhân tế bào để kích hoạt hệ thống gene hoạt động
giúp tế bào gốc tăng sinh, biệt hóa tạo ra hồng cầu, đồng thời phosphoryl
hóa cả phần điều hịa của JAK2 để làm dừng kích thích.
Một ví dụ về vai trị của tyrosine kinase JAK2 trong việc truyền tín hiệu
bằng hormone tăng trưởng liên quan đến bệnh suy thận mãn tính ở trẻ em dẫn
đến suy giảm tăng trưởng, suy thận không chỉ làm cho trẻ em kém phát triển
mà còn làm giảm sức khoẻ, chức năng của hệ bài tiết, gây ra suy giảm sức
khoẻ trầm trọng ở đa số trẻ em . Tuy nhiên, cơ chế mà suy thận mãn tính gây
ra vẫn chưa được hiểu rõ. Liệu pháp hormone tăng trưởng (GH) làm tăng
chiều cao cơ thể ở trẻ sơ sinh, cho thấy GH thúc đẩy tăng trưởng cơ thể có thể
giúp hiểu rõ hơn về sự tăng trưởng của cơ thể khi mắc chứng suy thận mạn
tính và do đó các liệu pháp có hiệu quả hơn. Qua các nghiên cứu, các kết luận
đã được đưa ra về những gì hiện được biết về cách GH hoạt động ở cấp độ tế
bào. GH liên kết với một thụ thể gắn màng và kích hoạt một tyrosine kinase tế

bào chất gọi là Janus kinase (JAK2). JAK2 được kích hoạt lần lượt
phosphorylates tyrosine trong chính nó và thụ thể GH liên kết, tạo thành các
vị trí gắn kết ái lực cao cho một loạt các phân tử tín hiệu.
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Cơng nghệ thông tin – ĐHTN




13

Hình 1.4. Vị trí của nhiễm sắc thể chứa gene JAK2

1.2.2. Đột biến gene JAK2
Khi JAK2 bị đột biến ở phần mang thơng tin cho domain điều hịa tại
exon 14, đó là đột biến thay thế base nitơ thứ 1849 từ guanin (G) thành
thymin (T) gọi là JAK2G1849T, sẽ làm thay đổi acid amin thứ 617 của
domain điều hòa từ valin thành phenylalanin, gọi là đột biến V617F. Đột biến
đó làm cho domain này khơng dừng kích thích được, vì vậy, ADN nhân tế
bào bị hoạt hóa liên tục do đó q trình tăng sinh hồng cầu khơng dừng lại,
hậu quả là quá dư thừa hồng cầu trong máu. Người ta thấy, khoảng 95% bệnh
nhân đa hồng cầu đột biến JAK2 V617F. Vì vậy, xác định đột biến JAK2 có ý
nghĩa trong chẩn đoán đa hồng cầu thật. Đây là một trong các bệnh thuộc hội
chứng tăng sinh tủy, là bệnh ác tính. Xét nghiệm JAK2 giúp phân biệt với đa
hồng cầu di truyền do đột biến gene mang thông tin tổng hợp Epor-R. Người
ta thấy trong đa hồng cầu thật, nhiều trường hợp đột biến dạng đồng hợp tử và
theo Hoffbrand; Pettit thì bệnh càng tiến triển tỉ lệ đồng hợp tử JAK2 V617F
càng tăng.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN

14

Hình 1.5. Đột biến gene liên quan đến bệnh tiểu cầu

Đột biến gene JAK2 ở exon 12: Mặc dù hầu hết đột biến JAK2 là ở
V617F, nhưng cũng có những trường hợp đột biến JAK2 ở exon 12, tại các
codon từ 537 đến 544. Người ta cũng đã xác định hàng chục đột biến liên
quan tới thay thế nucleotide, mất nucleotide ở đoạn DNA này. Đột biến gene
JAK2 ở exon 12 cũng có thể gây bệnh đa hồng cầu hay bệnh khác thuộc hội
chứng tăng sinh tủy mạn tính, ác tính. Do vậy, khi nghi ngờ chẩn đốn đa
hồng cầu mà xét nghiệm âm tính với JAK2 V617F cũng cần xét nghiệm tìm
đột biến tại exon 12 của gene này.
Đột biến JAK2 V617F cũng được phát hiện ở bệnh nhân tăng tiểu cầu
tiên phát, xơ tủy tiên phát; đồng thời có những bệnh nhân đa hồng cầu điển
hình nhưng khơng có đột biến JAK2, vì vậy người ta cho rằng đột biến gene
JAK2 một mình chưa đủ gây bệnh và như vậy phát hiện JAK2 V617F có ý
nghĩa lớn trong chẩn đoán bệnh đa hồng cầu nhưng cũng cần phân biệt với
các bệnh khác thuộc hội chứng tăng sinh tủy.
Hạch tủy (MPNs) là khối u ác tính, vơ tính được đặc trưng bởi sự sản
xuất quá mức của một hoặc nhiều dòng tủy khác nhau. Năm 1951,
Dameshek đã nhận ra mối quan hệ giữa bệnh bạch cầu tủy xương mãn tính,
bệnh đa hồng cầu (PV), tăng tiểu cầu nguyên phát (ET) và bệnh tủy nguyên
phát (PMF). Cơ sở phân tử cho MPNs phổ biến nhất vẫn chưa được biết đến
cho đến năm 2005, khi 4 nhóm nghiên cứu sử dụng các phương thức khác
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN

15

nhau đều xác định được một đột biến soma duy nhất, V617F, trong miền
pseudokinase của Janus kinase-2 (JAK2) , một tyrosine kinase tế bào chất.
JAK2 V617F đã được tìm thấy là nguyên nhân dẫn đến MPNs trong một số
thí nghiệm ở chuột.
Việc xác định đột biến JAK2 V617F (exon 14) đã kích thích các nỗ lực
nghiên cứu về JAK trong các bệnh về huyết học và đã dẫn đến một bức tranh
khá hoàn chỉnh về sự thay đổi di truyền ở MPNs. Những đột biến bổ sung này
điều khiển tiến trình bệnh và cũng có thể xảy ra như đột biến chính, nhưng
giờ đây đã có những chứng minh rằng MPN có thể được bắt đầu từ một tế bào
gốc tạo máu JAK2 V617F. Vai trò quan trọng của Janus kinase-2 (JAK2)
trong điều hịa tủy đã được cơng nhận cách đây hai thập kỷ. Những phát hiện
này đã cách mạng hóa việc chẩn đốn MPNs và dẫn đến sự phát triển của
phương pháp trị liệu JAK2 mới cho nền y học.
Đột biến JAK cũng đã xuất hiện trong các bệnh về huyết học khác và
phần lớn các đột biến gây bệnh ở JAK2 (cũng trong JAK1 và JAK3) . Tuy
nhiên, các cơ chế phân tử mà các đột biến khác nhau trong miền pseudokinase
dẫn đến hoạt động tyrosine kinase cấu thành và bệnh ở người vẫn cịn khó
nắm bắt.
Hiện nay, người ta đã sản xuất được một số thuốc ức chế enzym
tyrosine kinase, tuy nhiên, đang ở giai đoạn thử nghiệm.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Cơng nghệ thông tin – ĐHTN

16
CHƯƠNG 2. VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Vật liệu, hóa chất và thiết bị nghiên cứu
2.1.1. Vật liệu
Lấy 19 mẫu máu và dịch tủy xương của 19 bệnh nhân được chẩn đoán
tăng tiểu cầu tiên phát (theo tiêu chuẩn của WHO năm 2008) đến khám và
điều trị tại Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên từ tháng 04 năm 2018 đến
tháng 10 năm 2018.
* Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân có số lượng : PLT > 450 x 109/L
kéo dài; Tủy đồ cho thấy sự tăng sinh chủ yếu dòng nguyên mẫu tiểu cầu
(MTC-megakaryoblast) với tăng số lượng MTC kích thước lớn, trưởng thành.
Khơng có sự tăng đáng kể hay chuyển trái của dòng bạch cầu hạt hoặc dòng
hồng cầu.
2.1.2. Hóa chất và thiết bị nghiên cứu
* Hóa chất:
STT Tên hóa chất
Hãng sản xuất
1
Kit tách chiết DNA
Omega
thương mại
2
Nuclease Free Water
OMEGA
3
dNTPs 2.5mM
Qiagen
4
MgCl2 25mM
Sigma

5
10X PCR buffer
Sigma
6
Primer FC 10pM
FR 10pM
IDT
FS 10pM
7
E.Z.N.A ® Blood
Omega
DNA Mini Kit
8
Rnase&Dnase
Free
Genesee/Apex
Water

Nơi sản xuất

Đóng gói

Mỹ

50 test

Mỹ
Đức
Mỹ
Mỹ

1000 phản ứng
2.5 ml
50µl
1.5ml

Mỹ

50 units

Mỹ

50kit

Genesee/
Apex Bio

1000 ml

* Thiết bị nghiên cứu: Máy PCR Appied Biosystem, Mỹ; Hệ thống máy
Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN