Đánh giá kết quả điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ðẠI HỌC Y DƯỢC - ðẠI HỌC THÁI NGUN

HÁN VĂN HỊA

ðÁNH GIÁ KẾT QUẢ ðIỀU TRỊ
TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TỰ PHÁT NGUYÊN PHÁT
BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN

HÀ NỘI - 2013


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ðẠI HỌC Y DƯỢC - ðẠI HỌC THÁI NGUN

HÁN VĂN HỊA

ðÁNH GIÁ KẾT QUẢ ðIỀU TRỊ
TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TỰ PHÁT NGUYÊN PHÁT
BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC
Chuyên ngành: Ngoại khoa
Mã số: 62 72 07 50

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN

Hướng dẫn khoa học: PGS.TS NGUYỄN HỮU ƯỚC

HÀ NỘI - 2013

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




LỜI CẢM ƠN
Với lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn
PGS.TS Nguyễn Hữu Ước, người thầy ñã tạo mọi ñiều kiện thuận lợi, tận tâm
dạy bảo, hướng dẫn tơi trong q trình học tập tại Bệnh viện Hữu nghị Việt
ðức, giúp đỡ tơi nghiên cứu và hồn thành luận văn này.
Tơi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phịng đào tạo sau đại học,
các thầy cô trong bộ môn ngoại trường ðại học Y - Dược Thái Nguyên; Ban
giám ñốc, tập thể Khoa Ngoại tổng hợp, Khoa Phẫu thuật Tim mạch – Lồng
ngực, Khoa Chấn thương chỉnh hình, Khoa Ngoại Tiết niệu Bệnh viện ða
khoa Trung ương Thái Nguyên ñã dạy bảo, tạo những điều kiện thuận lợi cho
tơi trong q trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn các phòng, ban của Bệnh viện Hữu nghị
Việt ðức và Bệnh viện Phổi Trung ương: Ban giám đốc, Phịng kế hoạch tổng
hợp, Phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án. Cảm ơn tập thể Khoa 1B, Phòng mổ G,
Phòng mổ Nội soi, Phòng mổ thực nghiệm của Bệnh viện Hữu nghị Việt ðức.
Khoa gây mê hồi sức, Khoa Bệnh màng phổi của Bệnh viện Phổi Trung ương,
Ban giám ñốc Bệnh viện ðK tỉnh Phú Thọ, ñã tạo mọi ñiều kiện thuận lợi
giúp tơi trong q trình học tập và thực hiện nghiên cứu.
Xin được cảm ơn sâu sắc cha mẹ, gia đình và người vợ thân u, những
người ln bên tơi động viên, dành cho tơi những điều kiện thuận lợi nhất ñể
học tập và hoàn thành luận văn. Xin cảm ơn bạn bè, ñồng nghiệp và các anh
em Bác sỹ nội trú đã giúp đỡ, động viên tơi trong q trình học tập. Cảm ơn
tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu và thân nhân của họ ñã tạo ñiều kiện
cho tơi hồn thành tốt luận văn này.

Hán Văn Hịa

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




LỜI CAM ðOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên
cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả
nghiên cứu trong luận văn là trung thực
và chưa được ai cơng bố trong bất kỳ cơng
trình nghiên cứu nào khác.
Hà Nội, tháng 01 năm 2013
Tác giả luận văn
Hán Văn Hịa

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BMI

: Body mass index

COPD

: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
(Chronic Obstructive Pulmonary Disease)

CLVT

: Cắt lớp vi tính

DLMP

: Dẫn lưu tối thiểu khoang màng phổi

HCTM

: Hội chứng thiếu máu

HCNK

: Hội chứng nhiễm khuẩn

KLS

: Khoang liên sườn

KMP

: Khoang màng phổi

PTNSLN : Phẫu thuật nội soi lồng ngực
TKMP

: Tràn khí màng phổi

VATS

: Phẫu thuật nội soi hỗ trợ
(Video assisted thoracic surgery)

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




MỤC LỤC
ðẶT VẤN ðỀ ............................................................................................... 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU .............................................................. 3
1.1. Một số ứng dụng giải phẫu lồng ngực, phổi, màng phổi trong phẫu thuật
điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát………………………… 3
1.1.1. Lồng ngực...................................................................................... 3
1.1.2. Phổi và phân thùy phổi .................................................................. 4
1.1.3. Màng phổi...................................................................................... 5
1.2. Cơ chế bệnh sinh tràn khí màng phổi tự phát, ý nghĩa sinh bệnh học trong
chỉ định cắt bóng, kén khí và các biến chứng do vỡ bóng, kén khí ......... 7
1.2.1. Cơ chế bệnh sinh............................................................................ 7
1.2.2. Ý nghĩa sinh bệnh học trong chỉ định cắt kén khí phổi ................... 8
1.2.3. Các biến chứng do vỡ bóng, kén khí .............................................. 8
1.3. Chẩn đốn và điều trị tràn khí màng phổi tự phát ngun phát ............... .9
1.3.1. Chẩn đốn ...................................................................................... 9
1.3.2. ðiều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát ............................ 9
1.4. Một số nghiên cứu trên Thế giới và Việt Nam về tràn khí màng phổi tự
phát nguyên phát .................................................................................... 14

1.4.1. Nghiên cứu về ñặc ñiểm chung .................................................... 14
1.4.2. Nghiên cứu về ñặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng ......................... 15
1.4.3. Nghiên cứu chỉ ñịnh ñiều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực ... 19
1.4.4. Nghiên cứu về kết quả ñiều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực.20
Chương 2: ðỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................... 26
2.1. ðối tượng nghiên cứu ............................................................................ 26
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ..................................................................... 26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ....................................................................... 26

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




2.2. Thời gian và ñịa ñiểm nghiên cứu.......................................................... 26
2.3. Phương pháp nghiên cứu ....................................................................... 26
2.3.1. Phương pháp nghiên cứu…………………………………………26
2.3.2. Thiết kế nghiên cứu ..................................................................... 26
2.3.3. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu .............................................. 27
2.3.4. Vật liệu nghiên cứu ...................................................................... 27
2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu và ñánh giá ...................................................... 28
2.4.1.Chỉ tiêu về ñặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng, chỉ ñịnh phẫu thuật. 28
2.4.2. Các chỉ tiêu về kết quả phẫu thuật và ñiều trị ............................... 30
2.5. Kỹ thuật phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị tràn khí màng phổi tự phát
nguyên phát............................................................................................ 32
2.6. Chăm sóc hậu phẫu................................................................................ 36
2.7. Thu thập và xử lý số liệu ....................................................................... 37
2.7.1. Thu thập số liệu ........................................................................... 37
2.7.2 Xử lý số liệu ................................................................................. 38
2.8. ðạo ñức trong nghiên cứu ..................................................................... 38

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .......................................................... 39
3.1 ðặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ ñịnh phẫu thuật ...................... 39
3.1.1. ðặc ñiểm chung ........................................................................... 39
3.1.2. ðặc ñiểm lâm sàng tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát ........ 41
3.1.3. ðặc ñiểm cận lâm sàng tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát .. 43
3.1.4. Chẩn đốn và chỉ định phẫu thuật ................................................ 45
3.2. Kết quả phẫu thuật và ñiều trị ................................................................ 47
3.2.1. Tổn thương trong mổ và xử trí ............................................................ 47
3.2.2. Kết quả ñiều trị ................................................................................... 48
Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................ 52
4.1. ðặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát
và chỉ ñịnh ñiều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực ........................... 52

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




4.1.1. ðặc ñiểm chung ñối tượng ñược nghiên cứu ................................ 52
4.1.2. ðặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng ................................................ 54
4.1.3. Chẩn đốn và chỉ định phẫu thuật ................................................ 58
4.2. Kết quả phẫu thuật và ñiều trị ................................................................ 61
4.2.1. ðặc ñiểm tổn thương trong mổ và xử trí ...................................... 61
4.2.2. Kết quả ñiều trị ............................................................................ 61
KẾT LUẬN.................................................................................................. 69
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 71
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. ðặc ñiểm phân bố tuổi và giới ...................................................... 39
Bảng 3.2. Liên quan hút thuốc lá và tiền sử tràn khí màng phổi tự phát........ 39
Bảng 3.3. Liên quan giữa bên phổi tái phát và ñiều trị trong tiền sử ............. 40
Bảng 3.4. Liên quan giữa thời gian tái phát và ñiều trị trong tiền sử ............. 41
Bảng 3.5. Các phương pháp ñiều trị tuyến trước........................................... 41
Bảng 3.6. Triệu chứng, hội chứng khi bệnh nhân vào viện ........................... 42
Bảng 3.7. Phân ñộ thiếu máu của bệnh nhân khi vào viện ............................ 43
Bảng 3.8. Tình trạng dẫn lưu khi vào viện và mức khí trên Xquang ............. 43
Bảng 3.9. Tổn thương bóng, kén khí trên phim cắt lớp vi tính ngực ............. 44
Bảng 3.10. Liên quan giữa dạng bóng, kén khí trên phim và phương pháp
phẫu thuật ..................................................................................................... 45
Bảng 3.11. Chẩn đốn và can thiệp ban đầu tại khoa .................................... 45
Bảng 3.12. Liên quan giữa chỉ ñịnh và phương pháp phẫu thuật................... 46
Bảng 3.13. Vị trí bóng, kén khí được phát hiện trong mổ ............................. 47
Bảng 3.14. Các phương pháp xử trí thương tổn .......................................... 477
Bảng 3.15 Liên quan gây dính màng phổi với thời gian phẫu thuật .............. 48
Bảng 3.16. Liên quan gây dính màng phổi với thời gian dẫn lưu sau mổ ...... 48
Bảng 3.17. Liên quan gây dính màng phổi với dịch dẫn lưu sau mổ ............. 48
Bảng 3.18 Liên quan gây dính màng phổi với thời gian hậu phẫu ................ 49
Bảng 3.19. Liên quan gây dính màng phổi với thuốc giảm đau sau mổ. ....... 49
Bảng 3.20. Các chỉ số theo dõi trong và sau mổ ........................................... 49
Bảng 3.21. Ghi nhận giải phẫu bệnh, mơ học ............................................... 51

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên

DANH MỤC BIỂU ðỒ

Biểu ñồ 3.1. Phân bố nghề nghiệp của bệnh nhân .............................................. 40
Biểu ñồ 3.2.Triệu chứng ban ñầu của bệnh nhân ............................................... 41
Biểu ñồ 3.3. Lý do chuyển viện ......................................................................... 42
Biểu đồ 3.4. Mức độ tràn khí trên Xquang......................................................... 44
Biểu đồ 3.5. Liên quan giữa phổi tràn khí và phổi có bóng khí ......................... 44
Biểu đồ 3.6. Các chỉ định VATS ....................................................................... 46
Biểu đồ 3.7. ðánh giá tình trạng Xquang ngực khi ra viện ................................ 50
Biểu ñồ 3.8. Kết quả điều trị khi ra viện ............................................................ 51

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Khung lồng ngực ............................................................................ 3
Hình 1.2. Phân chia thùy phổi ........................................................................ 4
Hình 1.3. Màng phổi ..........................................Error! Bookmark not defined.
Hình1.4. Rốn phổi ..............................................Error! Bookmark not defined.
Hình 1.5. Giải phẫu bệnh bóng, kén khí ......................................................... 7
Hình1.6. Tràn khí KMP trái mức nhiều ........................................................ 18
Hình 1.7. Tràn khí KMP phải và bóng, kén khí hai bên trên CLVT .............. 18
Hình 2.1. Dàn máy và optisc phẫu thuật nội soi............................................ 33
Hình 2.2. Tư thế bệnh nhân và vị trí màn hình nội soi .................................. 33
Hình 2.3. Xquang và CLVT ngực trước mổ ................................................. 34

Hình 2.4. Cắt phần phổi bằng Stapler ........................................................... 34
Hình 2.5.Bóng khí qua màn hình nội soi ...................................................... 33
Hình 2.6 Vị trí đường mở nhỏ hỗ trợ ............................................................ 35
Hình 2.7. Xquang ngực khi ra viện………………………………………….37
Hình 4.1. Tràn khí KMP phải nhiều ............................................................. 56
Hình 4.2 Phim cắt lớp vi tính ngực ............................................................... 57
Hình 4.3 Chùm bóng khí trên màn hình nội soi ............................................ 61
Hình 4.4 Tràn máu, khí qua màn hình nội soi ............................................... 62
Hình 4.5. ðốt màng phổi thành gây dính.................................................64

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




1

ðẶT VẤN ðỀ
Tình trạng tràn khí màng phổi (TKMP) có thể do chấn thương, thủ thuật,
phẫu thuật hay tự phát. Theo nguyên nhân, TKMP tự phát gồm 2 loại chính là
TKMP tự phát nguyên phát và TKMP tự phát thứ phát. Ngồi ra cịn loại
TKMP ở trẻ sơ sinh do bệnh màng trong và TKMP theo chu kỳ kinh ở phụ nữ
nhưng hiếm gặp [5], [13], [20]. TKMP tự phát là cấp cứu ngoại khoa thường
gặp, ñặc biệt ở các bệnh viện Lao và bệnh phổi. Tỷ lệ bệnh nhân nhập viện do
TKMP tự phát ở Anh là 5,8/100000 dân/năm ñối với nữ và 16,7/100000
dân/năm ñối với nam [5]. Ở Việt Nam, thống kê tại Bệnh viện Phạm Ngọc
Thạch năm 2001 có 275 bệnh nhân vào viện [5]. Năm 2009, theo Nguyễn Sỹ
Khánh [15], Bệnh viện Phổi Trung ương có 120 bệnh nhân ñược phẫu thuật.
TKMP tự phát nguyên phát thường xảy ra ở bệnh nhân nam giới, trẻ,
cao, gầy, khơng có bệnh lý ở phổi từ trước. Cơ chế do vỡ bóng khí quanh tiểu

thùy, chiếm 85% TKMP tự phát nói chung [13], [20], [22], [23], [48], [57].
Tỷ lệ bệnh thay ñổi theo vùng ñịa lý, hàng năm ở Mỹ gặp 7,4/100000 người,
ở Anh là 37/100000 người [5]. Nghiên cứu tại Zhejiang University Press (Hàn
Quốc), tỷ lệ này là 7,4 - 18/100000 dân ở nam và 1,2 - 6/100000 dân ở nữ
[57]. TKMP tự phát thứ phát chiếm 15% TKMP tự phát, hậu quả của quá
trình bệnh lý phổi có sẵn, đa số do lao và COPD [5], [13], [20], [22].
Bóng khí vỡ gây TKMP kéo dài, có thể suy hơ hấp khi tràn khí hai bên
cùng lúc hoặc TKMP có van. ðơi khi tràn máu kèm theo do ñứt dây chằng
ñỉnh phổi. Biến chứng hay gặp là tràn khí tái phát. Can thiệp bảo tồn kinh điển
gồm chọc hút, dẫn lưu khoang màng phổi (KMP), tỷ lệ thành cơng 70 – 80%.
Tuy nhiên phương pháp điều trị này khơng triệt để, tỷ lệ tái phát cao,16 - 52%
trong 6 tháng đến 2 năm, thậm chí 52 – 83% nếu lặp lại can thiệp [8], [13], [20],
[25]. ðối với các trường hợp rị khí kéo dài hoặc tràn khí tái phát, phương pháp

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




2

điều trị kinh điển là mở ngực để cắt bóng, kén khí, khâu giải quyết chỗ rị khí.
Tuy kết quả ñiều trị là triệt ñể, giảm tỷ lệ tái phát, nhưng phương pháp này có
nhiều hạn chế như: tổn thương thành ngực rộng, phẫu trường hẹp, ñau sau mổ
kéo dài, dễ xẹp phổi, nguy cơ nhiễm trùng cao [13], [20], [28]. Phẫu thuật nội soi
lồng ngực (PTNSLN) ñiều trị TKMP tự phát nguyên phát khắc phục ñược
những nhược ñiểm trên, do vậy hiện nay ñã ñược áp dụng phổ biến ở nhiều
nơi trên thế giới trong đó có Bệnh viện Hữu nghị Việt ðức và Bệnh viện
Phổi Trung ương. Tuy nhiên ở Việt Nam, do PTNSLN mới phát triển, nên
chỉ ñịnh phẫu thuật cũng như cách thức xử trí thương tổn, dự phịng tái

phát cịn một số điểm chưa thống nhất với các tác giả trên thế giới.
Riêng tại Bệnh viện Hữu nghị Việt ðức và Bệnh viện Phổi Trung ương,
tuy ñã triển khai PTNSLN từ nhiều năm nay, song chưa có nhiều nghiên cứu
chun về TKMP tự phát, đặc biệt là về TKMP tự phát nguyên phát. Do ñặc
ñiểm bệnh lý khác nhau nên việc ñánh giá riêng vai trị điều trị của PTNSLN
đối với TKMP tự phát ngun phát có nhiều điểm khác biệt với TKMP tự
phát nói chung về cách thức phẫu thuật, chăm sóc hậu phẫu, tiên lượng lâu
dài. Tại tuyến y tế cơ sở, PTNSLN vẫn cịn là vấn đề mới mẻ, nhận thức đặc
điểm bệnh lý TKMP tự phát nguyên phát cũng như hiệu quả điều trị bằng
PTNSLN cịn hạn chế, xử trí TKMP tự phát chủ yếu bằng chọc hút và dẫn
lưu, tỷ lệ chuyển tuyến còn cao. Với những lý do trên, chúng tơi thực hiện
nghiên cứu “ðánh giá kết quả điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên
phát bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực” với hai mục tiêu:
1. Mô tả ñặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng của tràn phí màng phổi tự
phát ngun phát và chỉ định điều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực.
2. ðánh giá kết quả điều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát
bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực tại Bệnh viện Hữu nghị Việt ðức và
Bệnh viện Phổi Trung ương.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




3

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số ứng dụng giải phẫu lồng ngực, phổi, màng phổi trong phẫu
thuật ñiều trị tràn khí màng phổi tự phát ngun phát
Hoạt động hơ hấp sinh lý của cơ thể được duy trì nhờ sự tồn vẹn của

thành ngực, đường dẫn khí và nhu mơ phổi. Tình trạng tràn khí, dịch KMP
làm phổi xẹp, hạn chế trao đổi khí. Khi đó, mục đích ñiều trị nhằm giải phóng
KMP, lập lại thế cân bằng trong hoạt ñộng sinh lý của phổi, màng phổi. Dưới
ñây là một số ứng dụng giải phẫu của lồng ngực, phổi, màng phổi liên quan
chặt chẽ với thực hành trên lâm sàng.
1.1.1. Lồng ngực
Lồng ngực là một khung xương tương đối cố định. Giới hạn phía trên là
hố thốt ngực, dưới là cơ hoành, bao quanh là các xương sườn, trước có
xương ức, sau là cột sống, giữa các xương sườn là khoang liên sườn (KLS).
Bó mạch liên sườn chạy dọc bờ dưới xương sườn. Bao bọc bên ngoài là hệ
cân cơ có độ dày khác nhau [7].
1. Xương bả vai
1

2. Các xương sườn
3. Cột sống
4 4. Xương ức

2

3

Hình 1.1. Khung lồng ngực [10]

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




4

Phẫu thuật mở ngực kinh điển thường gặp khó khăn trong tiếp cận tổn
thương vùng đỉnh phổi như các bóng, kén khí. Do khối cơ thành ngực, vướng
xương bả vai, xương địn và KLS hẹp tại vị trí này. Với PTNSLN, nhờ quan
sát qua camera nên có phẫu trường rộng, dễ dàng tiếp cận và xử trí tổn thương
bóng, kén khí hay điểm chảy máu vùng đỉnh. ðây là một ưu điểm đặc biệt
quan trọng của kỹ thuật. Nhu mơ phổi ln có xu hướng tự xẹp lại nếu mất áp
lực âm tính trong KMP nên có thể làm xẹp chủ động bằng thơng khí 1 bên
phổi mà khơng phải bơm hơi. Khi ñặt dẫn lưu KMP hoặc các trocar cần dựa
vào bờ trên xương sườn ñể tránh tổn thương bó mạch gian sườn.
1.1.2. Phổi và phân thùy phổi
Phổi bao gồm hai lá phải và trái, mỗi phổi ñược chia các thùy và phân
thùy tương ứng các phế quản phân thùy. Phổi phải có 3 thùy (10 phân thùy),
phổi trái có 2 thùy (9 phân thùy). Các thùy ngăn cách bởi rãnh liên thùy, phổi
phải có thùy trên, thùy giữa và thùy dưới, ngăn cách nhau bời rãnh liên thùy
lớn và bé. Phổi trái có thùy trên và thùy dưới. Phân thùy 4 và 5 của thùy trên
trái hình dài giống lưỡi gọi là phân thùy lưỡi [4], [7].

1. Thùy trên
1

1

2. Rãnh liên thùy
3. Thùy giữa

2

4. Thùy dưới

3

2
4

4

Hình 1.2. Phân chia thùy phổi [10]

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




5

Bằng phương pháp nghiên cứu đồng vị phóng xạ người ta thấy các phế
nang thùy ñỉnh phổi thường to hơn ở thùy dưới ñặc biệt ở người cao, gầy. Các
phế nang vùng này có khuynh hướng giãn theo chiều dọc [19]. Các tổn
thương kén, bóng khí chủ yếu tập trung ở thùy trên, ñặc biệt phân thùy ñỉnh
của thùy trên. Cần chú ý quan sát tìm các tổn thương bóng, kén khí hay điểm
rị khí vùng đỉnh phổi. Một số trường hợp viêm dính kén khí tạo nên dây
chằng đỉnh phổi, trong đó có mạch máu. Vỡ kén khí, đứt dây chằng gây tràn
máu - khí màng phổi, mức độ nặng có thể sốc mất máu, tử vong. PTNSLN có
ưu thế hơn hẳn phẫu thuật mở ngực nhờ quan sát rõ tồn bộ trường phổi, vị trí
đỉnh phổi, tổn thương kén, bóng khí, điểm chảy máu một cách thuận tiện.
1.1.3. Màng phổi
Màng phổi là bao thanh mạc bọc mặt ngoài phổi, gồm lá thành và lá
tạng. Giữa hai lá là KMP (khoang ảo), khoang khơng có khí mà chỉ chứa vài
mililit dịch ñể hai lá trượt lên nhau dễ dàng [4], [7].

1. Màng phổi sườn
2. Màng phổi trung thất

1
4
2

3. Màng phổi hồnh
4. Nhu mơ phổi

5

3

5. Màng ngồi tim

Hình 1.3. Màng phổi [10]
Lá tạng bọc xung quanh bề mặt nhu mô phổi và lách vào khe liên thùy
trừ rốn phổi Lá thành bao phủ mặt trong lồng ngực, liên tiếp lá tạng ở rốn
phổi. Màng phổi phía dưới thấp hơn giới hạn dưới của nhu mơ phổi.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




6

1
1. Rốn phổi

2. Màng phổi

2
Hình 1.4. Rốn phổi [10]
Bình thường KMP là khoang ảo, áp lực âm (- 4 ñến -7 mmHg), khi bệnh
lý thì trở thành 1 túi chứa khí hoặc dịch, đè ép vào phổi, mất áp lực âm, gây
rối loạn chức năng của phổi [4], [7]. Góc sườn hồnh là vị trí thấp nhất của
KMP do đó áp dụng chọc hút dịch, ñặt dẫn lưu dịch KMP tốt nhất là vào góc
sườn hồnh, cịn dẫn lưu khí vị trí KLS II giữa địn.
Màng phổi hấp thụ khí với tốc độ chậm 1,25% lượng khí KMP/ngày. Vì
thế chú ý vai trò oxy liệu pháp: thở Oxygen mũi 10 lít/phút duy trì nồng độ
oxy cao trong phế nang giúp tăng khả năng hấp thu khí gấp 4 lần [13], [20].
Gây dính màng phổi bằng cách gây sước màng phổi thành dựa trên đặc
tính dễ dính của 2 lá màng phổi, tuy nhiên khi 2 lá màng phổi dính sẽ gây hạn
chế chức năng hơ hấp. Do đó chủ động gây dính khu trú, vừa tránh tràn khí tái
phát vừa khơng gây suy hơ hấp do xơ cứng tồn bộ màng phổi. Liệu pháp hô
hấp sau mổ giúp bệnh nhân hít thở sâu để phổi nở tránh hiện tượng hai lá phổi
dính nhau tạo các khoang dịch, khí khu trú.
Lá tạng của phổi do dây thần kinh X và thần kinh giao cảm chi phổi, lá
thành của phổi do thần kinh hồnh và dây gian sườn chi phối do đó, những tác

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




7

động như cắt màng phổi thành trong gây dính hoặc gây sước màng phổi,…
bệnh nhân ñau nhiều và lâu hơn khơng gây dính màng phổi.

1.2. Cơ chế bệnh sinh tràn khí màng phổi tự phát, ý nghĩa sinh bệnh học
trong chỉ định cắt bóng, kén khí và các biến chứng do vỡ bóng, kén khí
1.2.1. Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế bệnh sinh của TKMP tự phát là vỡ các kén, bóng khí [13], [20].
Theo Tổ chức Y tế Thế giới và Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS): khí phế
thũng là sự giãn rộng khơng hồi phục từ khoảng khí tận cùng cho ñến tiểu phế
quản tận, kèm theo hủy hoại tổ chức thành phế nang. Bóng, kén khí phổi là
hình thái đặc biệt, thứ phát của khí phế thũng.
Bóng khí gọi đúng nghĩa là bóng khí của màng phổi. Là khoảng tụ khí
giữa hai lớp đàn hồi của màng phổi tạng có kích thước 1 – 2 cm. Bóng ñược
hình thành do sự rách vỡ ñoạn gần của cuống tiểu thùy gây thốt khí vào
khoảng quanh tiểu thùy, độc lập với hệ thống phế nang lân cận. Như vậy bóng
khí phân cách với nhu mơ bởi lớp đàn hồi mỏng, dễ vỡ gây TKMP tự phát. Vị
trí bóng khí thường ở đỉnh và được xem như dạng tụ khí khu trú dưới màng
phổi tạng [13]. Do đó có thể đốt bằng điện làm xẹp bóng khí nhỏ, rải rác bề
mặt phổi để tránh bóng vỡ gây tràn khí.
2

A

B

A. Tiểu thùy phổi bình thường
B. Bóng khí màng phổi
C. Kén khí phổi
D. Màng phổi
1. Phế nang cận vách
1 2.Phế nang cận cuống tiểu thùy

C

D

Hình 1.5. Giải phẫu bệnh bóng, kén khí [20]

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




8

Kén khí phổi gọi đúng là bóng khí của phổi có kích thước ≥ 2 cm cho
đến 75% dung tích bên phổi. Thành kén khí mỏng, dưới 1 mm, được hình
thành trong tiểu thùy, dính chặt với màng phổi tạng bằng lớp đàn hồi mỏng.
Kén thơng thương hệ thống phế nang của tiểu thùy [13]. Kén khí vỡ thường
gây rị khí kéo dài, nhất là khi kén lớn, khơng có khả năng tự liền. ðiều trị
TKMP trong trường hợp này bằng chọc hút hay dẫn lưu KMP thường thất bại.
ðiều trị triệt ñể phải bằng cắt, khâu bằng chỉ hoặc máy.
1.2.2. Ý nghĩa sinh bệnh học trong chỉ ñịnh cắt kén khí phổi
TKMP tự phát ngun phát là tình trạng khí vào KMP do vỡ các bóng,
kén khí ở bệnh nhân khơng bệnh lý tại phổi trước đó như Lao, bụi phổi,
COPD, ung thư phổi...Mô bệnh học [20], người ta thấy những đặc điểm sau:
Hình ảnh đại thể của hầu hết kén khí đều có lỗ ở đáy rộng, khơng có van.
Tuy nhiên trên tiêu bản soi thấy đáy kén là các ống phế nang. Các phế nang
ñổ thẳng vào các ống này mà khơng có van nào cả. Trong chu kỳ hơ hấp, khí
ra vào kén khơng bị ngăn cản, thành phần khí trong kén tương tự trong lịng
phế nang, áp lực trong kén bằng áp lực KMP trong cả chu kỳ hơ hấp.
Kén đàn hồi theo chu kỳ hơ hấp cho đến khi dãn hồn tồn, tổ chức xung
quanh bị co lại khi hít vào và chỉ giãn ra khi kén khí giãn to. Vì vậy nhu mơ

xung quanh bị phá hủy dần và tạo vòng luẩn quẩn giúp kén ngày càng rộng ra.
Kén khí co kéo và gây tắc nghẽn, phá hủy dẫn tổ chức xung quanh.
Vấn ñề quan trọng không phải do chèn ép và co kéo mà chính là phá hủy
tổ chức do nó gây ra. Loại bỏ kén, bóng khí nhằm phục hồi cấu trúc phổi
xung quanh, tái lập mối liên quan sinh lý giữa nhu mô phổi với thành ngực.
1.2.3. Các biến chứng do vỡ bóng, kén khí
Qua ghi nhận người ta thấy bóng, kén khí vỡ gây TKMP tự phát và một
số biến chứng kèm theo [13], [20], [25].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




9

Rị khí kéo dài nhiều ngày qua dẫn lưu KMP, phổi khơng nở hết trong
trường hợp kén khí lớn bị vỡ, không tự liền.
TKMP dưới áp lực gây suy hô hấp, tuần hồn có thể tử vong.
TKMP 2 bên cùng lúc cũng dễ suy hô hấp. Tuy nhiên, tỷ lệ này ít gặp
trong thực tế lâm sàng (10 – 15%), có thể tràn khí bên trước, bên sau.
Tràn máu - khí ngun phát gặp khoảng 3%. Bóng, kén khí vỡ, rách vào
dây chẳng ñỉnh phổi hay các tĩnh mạch thành ngực.
Tái phát là biến chứng hay gặp nhất, tỷ lệ 25 – 50% trong vịng 2 năm
nếu điều trị bằng chọc hút, dẫn lưu KMP. Tỷ lệ này tăng 52 – 83% ở những
lần sau nếu lặp lại cách ñiều trị trên.
Tràn khí trung thất có thể gây chấn thương khí quản, ít gặp. Do bóng,
kén khí gần màng phổi trung thất vỡ, gây tràn khí trung thất.
1.3. Chẩn đốn và điều trị tràn khí màng phổi tự phát ngun phát
1.3.1. Chẩn đốn

Chẩn đốn xác định TKMP tự phát ngun phát dựa vào đặc điểm xuất
hiện đột ngột, khơng liên quan đến chấn thương ngực ở bệnh nhân trẻ tuổi,
khơng bệnh lý sẵn có tại phổi, tam chứng Galliard. Xong chủ yếu dựa vào
Xquang ngực, hình khoảng sáng liên tục giữa thành ngực và nhu mơ phổi.
ðơi khi tràn khí kèm theo tràn máu KMP do ñứt dây chằng ñỉnh phổi.
Vỡ bóng, kén khí là cơ sở gây TKMP tự phát xong chỉ 15% các trường
hợp thấy ñược trên phim Xquang ngực [13], [20]. CLVT ngồi xác định
TKMP hoặc tràn khí – tràn máu cịn xác định tổn thương bóng, kén khí của
phổi và phân biệt TKMP với kén khí khổng lồ của phổi.
1.3.2. ðiều trị tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát
Chỉ ñịnh ñiều trị tùy thuộc vào triệu chứng lâm sàng và mức độ tràn khí
[13], [20]. Các phương pháp ñiều trị kinh ñiển bao gồm chọc hút, dẫn lưu
KMP, mở ngực cắt kén khí lớn, khâu chỗ rị khí kéo dài [13], [20].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




10

Có nhiều cách phân mức độ tràn khí trên Xquang ngực:
* Cách 1: dựa vào khoảng cách (d) lớn nhất giữa hai lá màng phổi người ta
phân các mức ñộ tràn khí [13], [20]:
Với d < 1 cm: tràn khí ít, tương ñương giảm < 20% dung tích một phổi.
Với 1 < d < 2 cm: lượng vừa, tương ñương 20 – 40% dung tích.
Với d > 2 cm, dung tích giảm > 40% và nếu d > 3 cm, dung tích giảm
50%, tràn khí mức độ nhiều nhất là khi nhu mơ co cụm về rốn phổi.
Ngày nay, để ñơn giản người ta chia 2 loại: tràn khí lượng ít khi d < 2 cm
và lượng nhiều khi d > 2 cm.

* Cách 2: theo Hiệp hội lồng ngực Anh (2003) [5]
Thể tích khí được tính theo cơng thức: V =

X 3 −Y 3
X3

Trong đó: V là thể tích khí KMP (%), X là đường kính nửa lồng ngực, Y
là khoảng cách từ lá tạng ñến bờ trong cột sống ngực cùng bên.
* Cách 3: theo Surendren (trích dẫn theo 22), có 3 mức tràn khí
Nhiều: KMP sáng tồn bộ, nhu mô phổi co nhỏ về rốn phổi, không hề

thấy vân phổi, trung thất bị ñẩy sang ñối diện.
Trung bình: KMP sáng, nhu mơ co nhỏ xong vẫn thấy vân phổi.
Nhẹ: chỉ thấy liềm mỏng khí tự do vùng ñỉnh.
1.3.2.1. Xử trí lần ñầu tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát

- Nếu bệnh nhân khó thở và/hoặc TKMP vừa (d > 1 cm, V > 20%) chọc
hút, dẫn lưu KMP. Nếu bệnh nhân vẫn khó thở và/hoặc Xquang phổi khơng
nở tốt thì chọc hút lại hay dẫn lưu KMP. Tỷ lệ thành công 59% [13], [20].
- Nếu bệnh nhân khơng khó thở và/hoặc TKMP ít (d < 1 cm, V < 20%)
khơng cần xử trí, theo dõi sau 24 giờ chụp Xquang ngực. Nếu tràn khí tăng
lên thì thực hiện như trên [13], [20].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




11

- Nếu TKMP với 1 < d < 2 cm thì cân nhắc 2 cách trên. Nếu d > 2 cm thì
nên dẫn lưu KMP ngay. Hiện nay nhiều tác giả thực hiện PTNSLN ngay lần
đầu nhằm kiểm sốt thương tổn và phịng tái phát [13], [20].
1.3.2.2. Xử trí tràn khí màng phổi dưới áp lực

Chỉ gặp 2 – 3 % các trường hợp [13], [20]. Bệnh nhân trong tình trạng
khó thở đột ngột, tăng dần, nhanh chóng suy hơ hấp, trụy mạch và dễ tử vong.
Khi có tam chứng Galliard, bệnh nhân khó thở cần chọc hút khí, dẫn lưu
KMP mà khơng đợi Xquang ngực. Nếu bệnh nhân đang có dẫn lưu KMP mà
khó thở tăng có thể dẫn lưu có bị tắc, gập khơng và làm thơng dẫn lưu.
1.3.2.3. Dẫn lưu khoang màng phổi

Chỉ ñịnh khi chọc hút thất bại, tràn khí mức nhiều, tràn khí áp lực hoặc
tràn máu kèm theo.
Dẫn lưu ống silicon 28 F hoặc 32 F, ưu tiên qua KLS V, VI ñường nách
giữa hơn KLS II do thành ngực vị trí đó mỏng hơn và tránh tổn thương ñộng
mạch vú trong và tuyến vú [13], [20]. Hút áp lực âm tăng dần tránh ñột ngột
gây khó thở cho bệnh nhân.
Chụp Xquang ngực kiểm tra sau 24 – 48 giờ. Nếu phổi nở tốt nên lưu
ống thêm 3 – 4 ngày để chỗ rị khí liền. Nếu khí ra liên tục 2 thì hơ hấp hoặc
khi ho sau dẫn lưu 48 giờ ñược coi là rị khí kéo dài, cần can thiệp triệt để
[13], [20]. Rút dẫn lưu khi rì rào phế nang tốt, dẫn lưu thơng và khơng ra khí
thêm, Xquang ngực phổi nở tốt. Nên kẹp dẫn lưu 24 giờ ñể kiểm tra.
1.3.2.4. Dẫn lưu khoang màng phổi và gây dính

Bơm chất gây dính màng phổi qua dẫn lưu như bột tacl, dung dịch cồn
iod, bột tetracyclin...cho những trường hợp rị khí kéo dài mà khơng có điều
kiện phẫu thuật. Tuy nhiên, có nhiều nhược điểm như: phản ứng màng phổi
gây sốt, viêm mủ màng phổi, xơ cứng toàn bộ màng phổi, hạn chế hơ hấp.
ðặc biệt khi cần mở ngực khó khăn do màng phổi dính tồn bộ [13], [20].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




12

1.3.2.5. Phẫu thuật điều trị tràn khí màng phổi tự phát ngun phát

- Ngun tắc: kiểm sốt vị trí rị khí bằng cắt, khâu hay thắt chỉ đồng
thời tránh tái phát bằng loại trừ các bóng, kén khí chưa vỡ có thể kèm theo
gây dính màng phổi khu trú vùng đỉnh.
- Chỉ định: rị khí kéo dài, bóng, kén khí lớn trên phim, tràn khí kèm theo
tràn máu, tràn khí 2 bên cùng lúc và tràn khí ở bệnh nhân xa cơ sở y tế hay
nghề ñặc biệt như leo núi, thợ lặn, phi công [13], [20].
- Các phương pháp: PTNSLN và phẫu thuật mở ngực. ðều xử trí triệt ñể
ñược các tổn thương một cách triệt ñể và dự phịng tái phát. ðường phẫu thuật
mở thường qua đường ngực trước bên hoặc ñường bên, cắt một phần cơ thành
ngực (cơ ngực lớn, cơ ngực bé, cơ lưng rộng, cơ liên sườn – là các cơ hô hấp),
banh ngực bằng Fino chieto, chèn ép vào bó mạch, thần kinh liên sườn. Tổn
thương thành ngực rộng, nguy cơ nhiễm trùng cao, ñau sau mổ kéo dài. KLS
hẹp do ñó phẫu trường hạn chế. Phẫu thuật nội soi thực hiện các thao tác qua
các lỗ trocar dưới sự quan sát màn hình bằng hệ thống camera. Hạn chế ñược
tối ña nhược ñiểm của phẫu thuật mở, có phẫu trường rộng, tiếp cận trực tiếp
thương tổn vùng đỉnh phổi.
- Gây dính màng phổi: bóc màng phổi thành khỏi xương sườn rồi cắt
hoặc chà nhám gây sước màng phổi thành, là phương pháp gây dính màng
phổi chắc chắn với cơ chế gây dính bằng sợi fibrin do chảy máu từ thành ngực
[13], [20]. Hiện nay nhiều quan điểm về gây dính chưa thống nhất. Một số

nghiên cứu cho thấy kết quả khơng gây dính cũng rất tốt.
1.3.2.6. Lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị tràn khí màng
phổi tự phát

Năm 1882, Carlo Forlanini lần ñầu tiên chủ ñộng gây xẹp phổi bằng bơm
khơng khí hoặc khí Nitơ dưới áp lực nước vào KMP bằng kim chọc qua khe
liên sườn, ñường nách trước tạo một tình trạng TKMP nhân tạo, làm phổi xẹp

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




13

lại phía rốn phổi, tạo điều kiện cho hang Lao ñược “nghỉ ngơi” và nhiều
trường hợp ñã chữa khỏi TKMP do hang Lao. Kỹ thuật ñược thừa nhận như
một biện pháp ñiều trị Lao hang và ñược áp dụng rộng rãi [22]
Nội soi lồng ngực ñược Jacobeus (Stockholm) tiến hành ngay trong
những năm đầu thế kỷ XX. Ơng sử dụng ống kính soi bàng quang để quan sát
lồng ngực với gây tê tại chỗ, ơng là người đầu tiên sử dụng kỹ thuật này gỡ
dính để làm xẹp phổi trong ñiều trị bệnh Lao. Sự phát triển phẫu thuật nội soi
gây dính màng phổi tạo điều kiện cho phổi xẹp hồn tồn sau khi gây TKMP
nhân tạo đã trở thành phương pháp quan trọng trong phác ñồ ñiều tị Lao phổi
thể hang và ñược áp dụng rộng rãi vào những năm đầu thế kỷ XX [22].
Nhiều thập kỷ sau đó, nội soi lồng ngực nhằm chẩn đốn và điều trị bệnh
Lao phổi bị bỏ quên do sự phát triển của thuốc chống Lao. Từ đó nội soi chủ
yếu để chẩn ñoán các bệnh ở phổi và lồng ngực với ống soi cứng như ống soi
phế quản, trung thất [22].
Năm 1927, Korbsch (Munich) thực hiện soi chẩn đốn các bệnh của

màng phổi: Lao, Ung thư phổi di căn màng phổi [22].
Năm 1960, Hopkins phát minh ra ống kính dạng que có góc nhìn
nghiêng và dưới sự hỗ trợ của nguồn sáng cực mạnh truyền qua cáp quang,
hình ảnh nội soi truyền ra màn hình video, nhiều người cùng quan sát trong
phẫu thuật (video assisted thoracic surgery - VATS) phẫu thuật này ñược áp
dụng cho hầu hết các tổn thương bệnh lý lồng ngực cũng như ổ bụng [22].
Năm 1976, Lewis dùng ống soi phế quản cứng hoặc ống soi trung thất
mềm chẩn đốn trực tiếp các bệnh ở lồng ngực của 40 bệnh nhân, gây tê tại
chỗ, không biến chứng nào, 19 ca lành tính và 21 ca ung thư (100%) từ đó nội
soi lồng ngực được chú ý tới ở châu Âu, Mỹ [22].
PTNSLN thực sự phát triển mạnh từ 1992, sau 3 năm thành công trong
phẫu thuật nội soi ổ bụng. Năm 2000, Kattan và cs cho thấy khả năng chẩn

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên




14

đốn xác định bệnh là 100% ở nghiên cứu của các tác giả, trong đó có nhiều
trường hợp soi phế quản hay chọc xun thành đã bó tay. Năm 2003, Masson
ứng dụng VATS để chẩn đốn, điều trị các trường hợp u trung thất > 1 cm và
ñều ở các vị trí khó kết quả tốt [22].
Ngày nay, PTNSLN đã tạo nên cuộc cách mạng trong ñiều trị.Trang thiết
bị ngày càng hồn thiện, xử trí thương tổn thuận lợi, an tồn và nhanh chóng.
1.4. Một số nghiên cứu trên Thế giới và Việt Nam về tràn khí màng phổi
tự phát nguyên phát
1.4.1. Nghiên cứu về ñặc ñiểm chung
TKMP tự phát nguyên phát hay gặp ở người trẻ tuổi, thường từ 20 - 40

tuổi. Bệnh gặp cả nam và nữ tuy nhiên, tỷ lệ nam giới nhiều hơn.
Kết quả nghiên cứu với 82 bệnh nhân TKMP tự phát nguyên phát, AlTarshihi và cộng sự [28] cho thấy, bệnh nhân tuổi từ 16 – 37, trong đó 79 là
nam (96,3%) và 3 nữ (3,7%). Nghiên cứu của Ayed A.K và cộng sự [29], tuổi
nghiên cứu trung bình là 24,5 ± 5,8, nam giới chiếm 95%.
Tại Việt Nam, các nghiên cứu cũng có những nhận xét tương tự. Tại
Bệnh viện cấp cứu Trưng vương, Lê Quốc Việt và Nguyễn Công Minh [25]
nghiên cứu tuổi từ 16 – 46 với 19 nam và 2 nữ. Nguyễn Hồi Nam [21] có kết
luận tương tự khi nghiên cứu nhận thấy tuổi trung bình 33,9 ± 2,93, tỷ lệ
nam/nữ là 7,6/1. Lê Trung Dũng và cộng sự [6] nghiên cứu cho kết quả cũng
tương tự với tuổi nghiên cứu từ 17 - 52, 100% nam. Như vậy nhìn chung các
nghiên cứu đều cho thấy, bệnh nhân nam giới, trẻ tuổi, hầu hết ở tuổi lao
ñộng. ðiều này có thể giải thích là bệnh nhân trẻ tuổi nhiều lần phải gắng sức,
áp lực KMP có những lúc tăng đột ngột, bóng, kén khí dễ vỡ gây tràn khí.
Bệnh hay gặp ở người cao, gầy, chỉ số cơ thể (BMI) thấp. Bệnh Marfan
cũng ñược ghi nhận như một yếu tố thuận lợi của TKMP tự phát nguyên phát.
ðiều này ñược ghi nhận rõ trong nghiên cứu 208 bệnh nhân của Ayed A.K

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên