Khảo sát mức độ tổn thương vòi trứng ở phụ nữ hiếm muộn có nhiễm chlamydia trachomatis tại bệnh viện phụ sản mêkông
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (2.69 MB, 106 trang )
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
HỒ VÂN PHÚC
KHẢO SÁT MỨC ĐỘ TỔN THƢƠNG VỊI TRỨNG
Ở PHỤ NỮ HIẾM MUỘN
CĨ NHIỄM CHLAMYDIA TRACHOMATIS
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN MÊKÔNG
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Thành Phố Hồ Chí Minh, Năm 2020
.
.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
HỒ VÂN PHÚC
KHẢO SÁT MỨC ĐỘ TỔN THƢƠNG VỊI TRỨNG
Ở PHỤ NỮ HIẾM MUỘN
CĨ NHIỄM CHLAMYDIA TRACHOMATIS
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN MÊKÔNG
Chuyên ngành: SẢN PHỤ KHOA
Mã số: CK 62 72 01 03
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Hƣớng dẫn khoa học: TS. NGUYỄN HỒNG HOA
Thành Phố Hồ Chí Minh, Năm 2020
.
.
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là luận án nghiên cứu của riêng tơi. Các số liệu,
kết quả trình bày trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa từng được
công bố trong bất kỳ nghiên cứu nào khác.
Tác giả
Hồ Vân Phúc
.
.
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................... 3
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 4
1.1. Tổng quan về hiếm muộn....................................................................... 4
1.2. Những đặc điểm của vi khuẩn C.trachomatis ........................................ 6
1.3. Yếu tố nguy cơ nhiễm C. trachomatis ................................................. 10
1.4. Các đường lây truyền và biểu hiện lâm sàng của nhiễm C.trachomatis
.............................................................................................................. 10
1.5. Cận lâm sàng chẩn đoán nhiễm C. trachomatis đường sinh dục ......... 11
1.6. Điều trị nhiễm C.trachomatis............................................................... 15
1.7. Giải phẫu, mô học và chức năng vòi trứng .......................................... 16
1.8. C. trachomatis và tổn thương vòi trứng, phúc mạc. ............................ 19
1.9. Các phương tiện chẩn đoán bất thường vịi trứng và buồng tử cung ... 21
1.10.Tình hình nghiên cứu trong và ngồi nước .......................................... 29
1.11.Đặc điểm tại Bệnh viện phụ sản MêKông ........................................... 31
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 34
2.1. Thiết kế nghiên cứu............................................................................... 34
2.2. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 34
2.2.1. Dân số mục tiêu .............................................................................. 34
2.2.2. Dân số nghiên cứu .......................................................................... 34
2.2.3. Dân số chọn mẫu............................................................................. 34
2.3. Tiêu chuẩn chọn mẫu ............................................................................ 34
2.3.1. Tiêu chuẩn nhận vào nghiên cứu .................................................... 34
2.3.2. Tiêu chuẩn loại ra khỏi nghiên cứu ................................................ 35
2.4. Phương pháp chọn mẫu ........................................................................ 35
.
.
2.5. Cách thu thập số liệu ............................................................................. 35
2.5.1. Thời gian nghiên cứu ...................................................................... 35
2.5.2. Địa điểm .......................................................................................... 35
2.5.3. Nhân lực nghiên cứu ....................................................................... 35
2.5.4. Cách tiến hành nghiên cứu.............................................................. 36
2.6. Kiểm soát các sai lệch ........................................................................... 38
2.7. Phương pháp xử lý số liệu .................................................................... 38
2.7.1. Thống kê mô tả ............................................................................... 38
2.7.2. Thống kê phân tích ......................................................................... 38
2.8. Định nghĩa, quy ước cách thu thập các biến số nghiên cứu................. 39
2.8.1. Biến số nền...................................................................................... 39
2.8.2. Biến số độc lập về các tiền căn liên quan ....................................... 40
2.8.3. Biến số độc lập về đặc điểm hiếm muộn ........................................ 41
2.8.4. Định nghĩa các biến số chính .......................................................... 42
2.9. Các phương pháp xét nghiện nhiễm C.trachomatis trong nghiên cứu 50
2.9.1. Xét nghiệm khuyếch đại Acid nucleic (NAATs) ........................... 50
2.9.2. ELISA (Enzyme Linked Immune Sorbent Assay) ......................... 51
2.10. Vấn đề Y đức ...................................................................................... 52
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 53
3.1 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu .................................................... 53
3.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học đối tượng nghiên cứu .............................. 53
3.1.2 Đặc điểm tiền căn sản phụ khoa và các yếu tố nguy cơ .................. 55
3.1.3 Đặc điểm yếu tố nền và tiền căn điều trị về hiếm muộn ................. 56
3.1.4 Đặc điểm về tình trạng nhiễm C.trachomatis của đối tượng........... 58
3.2 Kết quả các tổn thương vòi trứng và phân mức độ .............................. 60
3.2.1 Các bất thường vòi trứng khi chụp HSG ......................................... 60
3.2.2 Mơ tả và phân độ tổn thương vịi trứng khi phẫu thuật nội soi ....... 62
.
.
3.2.3 Các tổn thương khác trên đường sinh dục ....................................... 65
Chƣơng 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 66
4.1 Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 66
4.2 Bàn luận về các kết quả nghiên cứu ..................................................... 67
4.2.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ............................................... 67
4.2.2. Đặc điểm tổn thương VT ................................................................ 76
4.2.3. Hạn chế của đề tài ........................................................................... 81
KẾT LUẬN .................................................................................................... 82
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 84
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
1. Bảng thu thập số liệu
2. Danh sách đối tượng tham gia nghiên cứu
.
.
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT TIẾNG VIỆT
Từ viết tắt
.
Từ đầy đủ
(-)
Âm tính
(+)
Dương tính
BT
Buồng trứng
BTC
Buồng tử cung
CTC
Cổ tử cung
ĐLC
Độ lệch chuẩn
KTC
Khoảng tin cậy
NS
Nội soi
OR
Tỉ số chênh
TB
Giá trị trung bình
TH
Trường hợp
Tp HCM
Thành phố Hồ Chí Minh
TV
Trung vị
VT
Vịi trứng
.
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT - ANH
Tiếng Việt
Tiếng Anh
ADN
Deoxyribonucleic Acid
C.trachomatis
Chlamydia trachomatis
Các thể sai
Aberrant bodies - AB
ELISA
Enzyme Linked Immune Sorbent Assay
Hiếm muộn do yếu tố vòi trứng Tubal factor infertility _ TFI
Kiểu di truyền
Genotypes
Lực lượng đặc nhiệm phòng
United State Preventive Services Task
ngừa Hoa Kỳ
Force - USPSTF
NAATs
Nucleic Acid Amplification Tests
Phản ứng trùng hợp chuỗi
Polymerase Chain Reaction -PCR
Phép kiểm chính xác Fisher
Fisher exact test
Sự chết có kiểm sốt của tế bào Apoptosis
Thể cơ bản
Elementary body- EB
Thể lưới
Reticular body - RB
Tổ chức nghiên cứu ung thư
International Agency for Research on
quốc tế
Cancer - IARC
Tổ chức y tế thế giới
World Health Organization- WHO
Tổ chức y tế thế giới
World Health Organization
Trung tâm kiểm soát bệnh tật
Centers for Disease Control _CDC
Viêm nội mạc tử cung mãn tính Chronic Endometritis_CE
Viêm vịi trứng dạng nốt
Salpingitis isthimica nodosa-SIN
Yếu tố hoại tử u
Tumor Necrosise Factor_ TNF
.
.
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1: Đặc điểm nhân khẩu học của các đối tượng nghiên cứu ................ 53
Bảng 3.2: Đặc điểm tiền căn sản phụ khoa và các yếu tố nguy cơ ................. 55
Bảng 3.3: Đặc điểm tiền căn hiếm muộn ........................................................ 56
Bảng 3.4: Kết quả xét nghiệm chẩn đoán C.trachomatis ............................... 58
Bảng 3.5: Kết quả chụp HSG trước phẫu thuật nội soi ................................... 60
Bảng 3.6: Đặc điểm chung các tổn thương VT và mức độ tổn thương .......... 62
Bảng 3.7: Đặc điểm chung các tổn thương vùng chậu và phúc mạc .............. 63
Bảng 3.8. Các tổn thương khác ghi nhận từ nội soi ........................................ 65
.
.
DANH MỤC HÌNH VÀ BIỂU ĐỒ
HÌNH
Hình 1.1: Vịng đời của Chlamydia trachomatis .............................................. 7
Hình 2.1: Hình ảnh bất thường VT khi nội soi ổ bụng ................................... 46
Hình 2.2: Hình ảnh bơm thông VT và không tổn thương 2 VT ..................... 46
Hình 2.3: Phân loại tổn thương vịi trứng theo Hull và Rutherford ................ 48
Hình 2.4: Hội chứng Fitz – Hugh – Curtis ...................................................... 49
Hình 2.5: Viêm mạn tồn bộ niêm mạc tử cung ............................................. 49
BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Tổ hợp các kết quả xét nghiệm chẩn đoán C.trachomatis ......... 59
Biểu đồ 3.2: Tổ hợp các tổn thương VT khi chụp HSG ................................. 61
Biểu đồ 3.3: Sự phối hợp các tổn thương VT và vùng chậu khi NS ổ bụng .. 64
.
.
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hiếm muộn là một vấn đề sức khỏe sinh sản khá phổ biến tồn cầu, ước
tính có khoảng 8% đến 15% các cặp vợ chồng trong độ tuổi sinh sản trên thế
giới có vấn đề chậm con [29]. Tại Việt Nam, theo kết quả nghiên cứu năm
2012 khảo sát 14 300 cặp vợ chồng ghi nhận tỷ lệ hiếm muộn là 7,7% trong
quần thể dân số chung. Hiếm muộn có thể do nhiều nguyên nhân, trong đó tổn
thương vịi trứng là một trong những ngun nhân chính gây ra 35% những
trường hợp hiếm muộn ở phụ nữ và khoảng 11% - 30% hiếm muộn liên quan
với yếu tố vòi trứng là do viêm nhiễm [22]. Đặc biệt, nhiễm trùng sinh dục do
Chlamydia trachomatis được xác định là một trong những tác nhân chủ yếu
gây bệnh lý vòi trứng dẫn đến hiếm muộn [46]. Tỷ lệ hiếm muộn ở các nước
đang phát triển trong đó có Việt Nam có xu hướng gia tăng đồng hành với
bệnh lây truyền qua đường tình dục mà đứng hàng đầu là nhiễm Chlamydia
trachomatis chiếm 12,3% (KTC 95%: 10,6-14,2%) [9]. Một nghiên cứu tại
Ấn Độ ghi nhận tỷ lệ nhiễm Chlamydia trachomatis ở phụ nữ hiếm muộn là
28,1% cao hơn có ý nghĩa so với nhóm phụ nữ có thai 3,3% (P <0,01) [37].
Vi khuẩn Chlamydia trachomatis có thể tồn tại ở nhiều dạng thức khác
nhau trong đường sinh dục nữ, đặc biệt dạng tồn tại kéo dài gây ra nhiễm
trùng mạn tính và di chứng như hiếm muộn do tổn thương vòi trứng, thai
ngoài tử cung, bệnh viêm vùng chậu và viêm nội mạc tử cung [56]. Mối liên
quan giữa nhiễm Chlamydia trachomatis và bất thường vòi trứng đã được
nhiều nghiên cứu ghi nhận [54]. Các bất thường giải phẫu và chức năng do
Chlamydia trachomatis gây ra trên đường sinh dục nữ hay cơ chế mà vi
khuẩn này ảnh hưởng đến khả năng sinh sản đang dần dần sáng tỏ [52]. Tắc
nghẽn đường dẫn vòi trứng rõ ràng sẽ gây hiếm muộn do mất sự thông thương
.
.
2
với buồng tử cung. Tuy nhiên, trong trường hợp không có biến dạng cơ học
đáng kể thì vịi trứng nhiễm trùng vẫn cịn có thể gây hiếm muộn do độc tố
hiện diện trong lịng ống hoặc tình trạng viêm nội mạc tử cung mãn tính.
Tại Việt Nam, nghiên cứu năm 2019 tại bệnh viện sản Nhi Đà Nẵng ghi
nhận tỉ lệ nhiễm Chlamydia trachomatis đường sinh dục ở nhóm phụ nữ
khám phụ khoa là 26% [1]. Riêng ở nhóm hiếm muộn có tắc vịi trứng, tác giả
Hồ Mạnh Tường báo cáo năm 2005 [6] khoảng 33% nhiễm Chlamydia
trachomatis và năm 2011 tác giả Nguyễn Thị Thanh Hà [2] cho thấy tỉ lệ này
tăng lên hơn 50%. Nhiễm C. tracchomatis gia tăng sẽ dẫn đến các biến chứng
trên đường sinh sản càng cao đặc biệt là hiếm muộn do bệnh lý vịi trứng càng
nhiều. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào tại Việt Nam khảo sát các tổn
thương tại vòi trứng cũng như đường sinh dục nữ sau nhiễm Chlamydia
trachomatis. Do đó, nghiên cứu của chúng tơi được thực hiện với mong muốn
khảo sát các tổn thương thực thể tại đường sinh dục trên ở những phụ nữ hiếm
muộn có nhiễm Chlamydia trachomatis. Kết quả của nghiên cứu nhằm trả lời
cho câu hỏi “Tình trạng đƣờng sinh dục trên ở phụ nữ hiếm muộn có
nhiễm Chlamydia trachomatis bị tổn thƣơng ra sao và ở những mức độ
nào?”. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Khảo sát mức độ tổn thƣơng vòi
trứng ở phụ nữ hiếm muộn có nhiễm Chlamydia trachomatis tại bệnh viện
phụ sản MêKông” nhằm đạt các mục tiêu sau:
.
.
3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả các tổn thương của vòi trứng và các cấu trúc khác của cơ quan sinh
dục nữ dựa vào kết quả nội soi ổ bụng và buồng tử cung chẩn đoán của
những phụ nữ hiếm muộn có nhiễm Chlamydia trachomatis tại bệnh viện
phụ sản MêKơng.
2. Phân mức độ tổn thương vòi trứng theo Hull và Rutherford dựa vào kết
quả nội soi ổ bụng của những phụ nữ hiếm muộn có nhiễm Chlamydia
trachomatis tại bệnh viện phụ sản MêKông.
.
.
4
Chƣơng 1:
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.
Tổng quan về hiếm muộn
1.1.1. Dịch tễ học
Ước tính về tỷ lệ hiếm muộn từ 25 cuộc điều tra dân số lấy cỡ mẫu gồm
172413 phụ nữ, tỷ lệ lưu hành hiếm muộn sau 12 tháng dao động từ 3,5% đến
16,7% ở các quốc gia phát triển và từ 6,9% đến 9,3% ở các quốc gia kém phát
triển, với tỷ lệ trung bình ước tính là 9% [14]. Hiếm muộn được ước tính
khoảng 48,5 triệu cặp vợ chồng trên toàn thế giới [39]. Ở Việt Nam, theo kết
quả nghiên cứu trên 14300 cặp vợ chồng năm 2012, tỷ lệ hiếm muộn là 7,7%
trong quần thể dân số bình thường, trong đó hiếm muộn ngun phát là 3,9%
và hiếm muộn thứ phát là 3,8%. Tuy nhiên, ước tính tỷ lệ hiếm muộn trọn đời
rất khác nhau, một phần là do khơng có thống nhất định nghĩa và bởi vì dân
số nghiên cứu thay đổi theo độ tuổi, đơn vị đo lường và tình trạng mối quan
hệ[25].
1.1.2. Các định nghĩa và nguyên nhân hiếm muộn
1.1.2.1. Định nghĩa
Hiếm muộn được định nghĩa bởi tổ chức y tế thế giới (WHO) là "một
cặp vợ chồng không thể mang thai sau hơn 12 tháng quan hệ tình dục thường
xun khơng bảo vệ và khi người nữ từ 35 tuổi trở lên thì thời gian mong con
giảm cịn từ 6 tháng" [58]. Hiếm muộn được chia làm 2 nhóm là hiếm muộn
nguyên phát và thứ phát. Hiếm muộn nguyên phát định nghĩa là khi người vợ
chưa từng có thai lần nào. Hiếm muộn thứ phát nghĩa là người vợ đã từng
mang thai (không nhất thiết là đã sinh con sống) nhưng sau 1 năm quan hệ
tình dục khơng bảo vệ vẫn khơng có thai lại được nữa.
.
.
5
1.1.2.2. Nguyên nhân hiếm muộn
Các nguyên nhân chính gây hiếm muộn có thể gặp như do yếu tố nam
(45%), rối loạn rụng trứng (37%) và tổn thương vòi trứng (18%) [23]. Trên
tồn thế giới, có khoảng 10% đến 15% các cặp vợ chồng hiếm muộn, trong đó
khoảng 11%- 30% có liên quan đến bệnh lý vòi trứng [22]. Nguyên nhân của
tổn thương VT có thể từ nội tại như viêm VT diễn tiến (bao gồm viêm VT dạng
nốt) hoặc ảnh hưởng từ bên ngoài như viêm phúc mạc vùng chậu, lạc nội mạc
tử cung và phẫu thuật vùng chậu. Các tác nhân phổ biến nhất gây bệnh viêm
nhiễm vùng chậu là C.trachomatis, Neisseria gonorrhoeae và nhiễm trùng đa
vi khuẩn [53]. Đã có nghiên cứu đã chứng minh rằng mức độ nghiêm trọng của
tổn thương VT được tìm thấy ở phụ nữ hiếm muộn có liên quan trực tiếp đến
hiệu giá kháng thể IgG C.trachomatis trong huyết thanh [10].
1.1.2.3. Nguyên nhân hiếm muộn do tổn thƣơng vịi trứng
Ngun nhân khơng do nhiễm trùng
Lạc nội mạc tử cung cũng là một yếu tố liên quan đến hiếm muộn do
nguyên nhân VT. Đây là ngun nhân chính gây hủy hoại VT khơng do
nhiễm khuẩn mà do phản ứng viêm của phúc mạc. Trong khi đó, u xơ tử cung
có thể làm tắc nghẽn lòng VT do chèn ép, nhưng rất hiếm khi gây tổn thương
khơng hồi phục và có thể điều trị bằng phẫu thuật. Ngồi ra cịn do một số bất
thường bẩm sinh của VT như sự thối hóa bẩm sinh một phần hay hoàn toàn
VT, bệnh túi thừa bẩm sinh, VT phụ và bệnh nhung mao không nhu động.
Cuối cùng, tất cả những can thiệp phẫu thuật vùng chậu đều có nguy cơ dính
hậu phẫu. Các phẫu thuật viêm ruột thừa vỡ hay áp xe ruột thừa có dẫn lưu
sau mổ có thể gây viêm dính VT. Ngay cả đối với nội soi bóc nhân xơ, bóc u
buồng trứng hoặc bảo tồn VT trong thai ngoài tử cung cũng tạo các dây dính
sau mổ cũng có thể tác động lên VT gây gập khúc hay bít tắc và dẫn đến hiếm
muộn.
.
.
6
Nguyên nhân nhiễm trùng.
Tác nhân nhiễm trùng ngoài đường sinh dục nữ như viêm ruột thừa,
lao... Vi khuẩn lao có thể lan truyền theo đường máu gây viêm nhiễm cơ quan
sinh dục nữ. Bệnh hiếm gặp nhưng khi xảy ra có thể đưa đến những tổn
thương xác định trên nội mạc tử cung, vòi trứng và gây hiếm muộn.
Tác nhân viêm nhiễm đường sinh dục nữ là nguyên nhân chủ yếu gây
tổn thương VT. Nguồn gốc vi khuẩn xuất phát từ các can thiệp sản khoa
khơng an tồn cũng như nhiễm trùng phụ khoa với các tác nhân lây truyền
qua đường tình dục. Một cuộc chuyển dạ hoặc sảy thai, đặc biệt là nạo phá
thai trong môi trường không vơ khuẩn có thể làm vi khuẩn trong âm đạo dễ
dàng phát triển gây nhiễm khuẩn ngược dòng dẫn đến tắc VT. Tuy nhiên,
nhiễm khuẩn có nguồn gốc phụ khoa gặp nhiều hơn, hầu như luôn luôn là do
vi khuẩn lây qua đường tình dục. Nhiễm khuẩn nội mạc tử cung hoặc viêm
nhiễm vùng chậu, có thể xảy ra tùy tác nhân, thường lây bệnh qua tiếp xúc
tình dục, một số tác nhân có thể gây viêm nhiễm vùng chậu, thường gặp là
C.trachomatis, Neisseria gonorrhae và vài chủng Mycoplasma.
Vai trò của C.trachomatis gây tắc vòi trứng dẫn đến hiếm muộn được
Paanoven xác định lần đầu tiên vào năm 1979. Đến năm 1980 mối liên quan
được khẳng định nhờ vào sự nuôi cấy phân lập vi khuẩn và phản ứng huyết
thanh C.trachomatis dương tính ở bệnh nhân hiếm muộn do tắc vịi trứng
[56].
1.2.
Những đặc điểm của vi khuẩn C.trachomatis
1.2.1. Chu trình sống của C.trachomatis
C.trachomatis là vi khuẩn gram âm, nội bào thuộc chi Chlamydia,
họ Chlamydiaceae, lớp Chlamydiae, giới Bacteria. Các loài có liên quan đến
gây
bệnh
ở
người
gồm:
C.trachomatis,
(Chlamydophila pneumoniae) v
.
Chlamydia
pneumoniae
Chlamydia psittaci (Chlamydophila
.
7
psittaci). Vi khuẩn bị tiêu diệt ở 60ºC trong vài phút, nhiệt độ thấp 4ºC tồn tại
trong vài ngày, nhiệt độ từ -70ºC đến -50ºC tồn tại thời gian dài và bị bất hoạt
bởi phenol và ether.
C.trachomatis có một vịng đời gồm hai dạng hình thái đặc trưng: thể
cơ bản (elementary body - EB và thể lưới (reticular body - RB . Thể cơ bản
(EB ở ngoại bào không thực hiện sự trao đổi chất, hoạt động như các hạt
truyền nhiễm nhắm vào các tế bào chủ thông qua sự tương tác của các protein
màng ngoài của vi khuẩn (MOMP với các thụ thể của tế bào chủ, như thụ thể
heparan sulfate mannose-6-phosphat và thụ thể yếu tố tăng trưởng và gây
nhiễm cho tế bào chủ [28].
Hình 1.1: Vịng đời của Chlamydia trachomatis
(Nguồn:[36])
Trên đường sinh dục nữ, mục tiêu tấn cơng của C.trachomatis là các tế
bào biểu mơ trụ lót từ kênh cổ tử cung cho đến biểu mô đường sinh dục trên,
tức các tế bào lệ thuộc estrogen. EB xâm nhập vào bên trong tế bào chủ bằng
cách gắn kết với tế bào. Sau khi xâm nhập thành công tế bào chủ, các EB
.
.
8
được tái cấu trúc lại, to lên và trở thành RB. Các RB sau đó sẽ phân chia, lấp
đầy các nội thể. Nội thể chứa đầy RB được gọi là thể vùi. Sự phân chia của
RB kéo dài liên tục trong khoảng 48-72 giờ, sau đó sẽ xuất hiện hiện tượng cô
đặc nhân, cho phép các RB biến đổi thành EB. Sau khi hồn thành tiến trình,
EB được phóng thích khỏi tế bào và tấn công tế bào mới. Trong đường sinh
dục nữ, C.trachomatis có thể ở tất cả các trạng thái đã mô tả trên. Tuy nhiên,
trong những điều kiện nhất định như: sự có mặt của interferon (IFN-γ , sự có
mặt của Penicillin, C.trachomatis phải phát triển trong các tế bào khơng thuận
lợi, mơi trường thiếu sắt, thì C.trachomatis có thể hiện diện trong tế bào chủ ở
dạng “ngủ”, hay còn gọi là dạng tồn tại. Đây là dạng thức sống nhưng không
thể phát hiện qua nuôi cấy của C.trachomatis và cho phép nó tồn tại rất lâu
trong tế bào chủ. Ở dạng này, các RB rất to, được gọi là các thể sai (aberrant
bodies - AB . Khi những điều kiện bất lợi mất đi, C.trachomatis sẽ trở lại các
dạng hoạt động của nó. Chẩn đốn nhiễm C.trachomatis ở dạng tồn tại gặp rất
nhiều khó khăn và gây nhiều tranh cãi. Do đặc tính vi sinh trên, nên việc nhận
diện sự có mặt của C.trachomatis là rất khó khăn [12].
1.2.2. Diễn tiến tự nhiên của nhiễm C.trachomatis sinh dục.
Ở một số cá thể, nhiễm C.trachomatis có thể tồn tại không triệu chứng
trong nhiều tháng trước khi được loại bỏ một cách tự nhiên [24]. Dù rằng một
nửa số bệnh nhân sẽ thành công trong việc tự thanh thải C.trachomatis vẫn
còn 50% do thất bại của đáp ứng miễn dịch bẩm sinh và thích ứng. Ở các cá
thể khơng có khả năng tẩy sạch C.trachomatis này, vi khuẩn có thể lan tràn
đến cổ tử cung, nội mạc tử cung và vòi trứng. Nhiễm C.trachomatis mạn liên
quan đến việc tồn tại kéo dài của vi khuẩn gây viêm và tổn thương mô. Tổn
thương mô với biến chứng viêm vùng chậu cấp hay di chứng của việc thành
tạo các sẹo xơ chai của VT như thai ngoài tử cung và hiếm muộn có liên quan
đến yếu tố VT. Ở các cá thể này, C.trachomatis sẽ chuyển sang dạng tồn tại
.
.
9
kéo dài với nhiều di chứng, thơng qua tiến trình viêm và tiến trình tự miễn
gây bởi C.trachomatis Heat Shock Protein 60 kDa. C.trachomatis sử dụng
một loạt các chiến lược có khả năng phá hủy các phản ứng miễn dịch của vật
chủ, bao gồm cả việc can thiệp vào chức năng của yếu tố phiên mã, một bộ
điều chỉnh trung tâm của các phản ứng miễn dịch và biểu hiện hàng trăm gen
[15]. Chết của tế bào do kích thích bởi các tế bào miễn dịch hoặc đáp ứng với
các tín hiệu tế bào chất của tế bào là một phản ứng tự trị phổ biến của tế bào
đối với nhiễm trùng [57].
Các di chứng gồm viêm vùng chậu mạn dẫn tới hậu quả trầm trọng bao
gồm thai ngoài tử cung, đau vùng chậu mạn và hiếm muộn có liên quan đến
yếu tố VT. Nếu không điều trị hoặc điều trị không đầy đủ, 20 – 40% nhiễm
C.trachomatis tiến triển sang bệnh viêm vùng chậu; tỷ lệ mắc viêm vùng chậu
sau hai tuần nhiễm C.trachomatis là 3%, sau mười hai tuần là 18%, sau mười
hai tháng là hơn 50%, nguy cơ mắc tăng theo số lần tái nhiễm C.trachomatis
[26]. Khoảng 25% bệnh nhân viêm vùng chậu có biến chứng lâu dài. Hiếm
muộn do tắc vòi trứng xảy ra 6% – 60% sau mỗi giai đoạn mắc viêm vùng
chậu và phụ thuộc độ nặng của bệnh [24]. Nghiên cứu tại các nước Châu Âu
[33] tỷ lệ phụ nữ mắc viêm vùng chậu sau mười hai tháng nhiễm
C.trachomatis không điều trị là 9% (KTC 95% 4 – 19), khoảng 30% bệnh
nhân viêm vùng chậu có nhiễm C.trachomatis ở đường sinh dục dưới và nguy
cơ bệnh viêm vùng chậu tăng khi nhiễm C.trachomatis (RR = 2,5, KTC 95%
0,7 – 8,9). Nhiễm C.trachomatis mạn hoặc tái phát nhiều lần đều có thể dẫn
đến tổn thương VT, gây ra 5% – 18% trường hợp hiếm muộn do nữ, đây là
biến chứng để lại hậu quả cả về thể chất và tinh thần [35].
.
.
10
1.3.
Yếu tố nguy cơ nhiễm C. trachomatis
1.3.1. Tuổi
Tuổi là một yếu tố dự báo mạnh mẽ về nguy cơ nhiễm C. trachomatis
và lậu cầu, với tỷ lệ nhiễm cao nhất xảy ra ở phụ nữ từ 20 đến 24 tuổi, tiếp
theo là nữ từ 15 đến 19 tuổi [59]. Ở nam giới, tỷ lệ nhiễm bệnh cao nhất ở
những người từ 20 đến 24 tuổi [41].
1.3.2. Các yếu tố nguy cơ khác
Các yếu tố nguy cơ khác như: có bạn tình mới, nhiều hơn 1 bạn tình,
bạn tình có bạn tình đồng thời hoặc bạn tình có bệnh lây lan qua đường tình
dục; sử dụng bao cao su khơng nhất qn giữa những người khơng có mối
quan hệ một vợ một chồng; bệnh lây lan qua đường tình dục trước đó hoặc
cùng tồn tại và trao đổi tình dục để lấy tiền hoặc ma túy. Tỷ lệ cũng cao hơn
trong số những người bị giam giữ, tân binh và bệnh nhân được chăm sóc tại
các phịng khám bệnh lây lan qua đường tình dục cơng cộng. Cũng có sự khác
biệt về chủng tộc và sắc tộc trong tỷ lệ hiện mắc các bệnh này. Năm 2012,
người da đen và Tây Ban Nha có tỷ lệ nhiễm bệnh cao hơn người da
trắng. Các bác sĩ lâm sàng nên xem xét các cộng đồng mà họ phục vụ và có
thể muốn tham khảo ý kiến các cơ quan y tế công cộng địa phương để được
hướng dẫn xác định các nhóm có nguy cơ gia tăng. Nhiễm C.trachomatis và
lậu cầu khuẩn, đặc biệt, tập trung ở các vị trí địa lý và cộng đồng cụ thể [34].
1.4.
Các đƣờng lây truyền và biểu hiện lâm sàng của nhiễm
C.trachomatis
1.4.1. Đƣờng lây truyền
C.trachomatis là tác nhân gây bệnh lây truyền chủ yếu qua đường quan
hệ tình dục. Ở sơ sinh, do lây truyền dọc lúc sanh do đi qua đường sinh dục
của bà mẹ nhiễm C.trachomatis.
.
.
11
1.4.2. Biểu hiện lâm sàng của nhiễm C.trachomatis
Nhiễm C.trachomatis có thể không triệu chứng hoặc biểu hiện lâm sàng
mơ hồ và khơng đặc hiệu. Nhiễm C.trachomatis sinh dục điển hình có thể gây
2 nhóm triệu chứng: viêm cổ tử cung cấp và nhóm di chứng viêm sinh dục
trên do C.trachomatis. Các triệu chứng có thể có gồm huyết trắng bất thường
và ra huyết âm đạo bất thường. Viêm cổ tử cung với biểu hiện viêm cổ tử
cung nhầy mủ cùng với lộ tuyến cổ tử cung dễ chảy máu cũng gợi ý nhiễm
C.trachomatis. Viêm VT với di chứng tổn thương chức năng của vòi là một
kết cục phổ biến của nhiễm C.trachomatis. VT mất chức năng, gây thai ngoài
tử cung hay tắc nghẽn, ứ dịch. Các di chứng nặng thường gặp như viêm vùng
chậu mạn dẫn tới hậu quả trầm trọng bao gồm thai ngoài tử cung, đau vùng
chậu mạn và hiếm muộn có liên quan đến yếu tố VT. Riêng ở sơ sinh, do lây
truyền dọc lúc sanh, nhiễm C.trachomatis cũng gây ra viêm niệu đạo và viêm
kết mạc mắt khơng do lậu cầu.
1.5.
Cận lâm sàng chẩn đốn nhiễm C. trachomatis đƣờng sinh dục
Chẩn đoán dựa trên việc phát hiện trực tiếp chính vi khuẩn qua ni
cấy hoặc tìm thấy vật liệu di truyền với mẫu bệnh phẩm được thu thập từ
đường sinh dục dưới hay mẫu nước tiểu. Các xét nghiệm gián tiếp tìm kháng
thể của C.trchomatis có sẵn hơn như kháng thể huỳnh quang trực tiếp (DFA)
và xét nghiệm miễn dịch men. Phát hiện kháng thể C.trachomatis bằng xét
nghiệm miễn dịch men (ELISA thường ứng dụng trong chẩn đốn nhiễm
trùng C.trachomatis mạn tính nhưng khơng phù hợp để chẩn đốn nhiễm
trùng cấp tính [40] vì phản ứng kháng thể chỉ có thể được phát hiện sau vài
tuần đến vài tháng và thường ít rõ rệt hơn. Phát hiện kháng nguyên
C.trchomatis trong bệnh phẩm lâm sàng có độ đặc hiệu từ 96% đến 99%. Các
xét nghiệm lai khuếch đại ADN đều có độ đặc hiệu và độ nhạy cao và đang
được chứng minh là các xét nghiệm tốt nhất trong sàng lọc quy mô lớn. Lối
.
.
12
sống nội bào của C.trachomatis và khả năng gây nhiễm trùng dai dẳng với sự
sao chép ở mức độ thấp địi hỏi các xét nghiệm có độ nhạy phân tích cao để
phát hiện trực tiếp C.trachomatis trong các mẫu thử. Các xét nghiệm khuếch
đại axit nucleic (NAAT) là các xét nghiệm nhạy cảm nhất với tính đặc hiệu
tương tự như nuôi cấy tế bào và được coi là phương pháp được lựa chọn để
phát hiện C.trachomatis. Ngồi ra, NAAT có thể được thực hiện trên các mẫu
bệnh phẩm khác nhau không phụ thuộc vào điều kiện vận chuyển và lưu trữ
cụ thể.
1.5.1. Xét nghiệm miễn dịch men (ELISA - Enzyme Linked Immune
Sorbent Assay)
ELISA sử dụng một kháng thể đơn dòng hoặc đa dòng liên kết với
enzyme hướng vào C.trachomatis lipopolysacarit [45]. Với sự hiện diện
của C.trachomatis, kháng thể liên kết với LPS và enzyme liên kết tạo ra sự
thay đổi màu sắc có thể được phát hiện bằng máy quang phổ. Một lợi ích của
ELISA là mẫu khơng cần làm lạnh [45].
1.5.1.1. Diễn tiến huyết thanh chẩn đốn C.trachomatis
Hình 1.2: Sự xuất hiện và thay đổi các kháng thể kháng C.trachomatis
(Nguồn [55])
.
.
13
Diễn tíến tự nhiên của nhiễm C.trachomatis tiên phát là sự đáp ứng miễn
dịch cơ thể tạo kháng thể IgM, IgG, IgA. Kháng thể IgM xuất hiện trước tiên
khoảng từ 2 và 3 tuần sau nhiễm C.trachomatis, kháng thể này tồn tại ngắn
hạn và thống qua nên thường ít khi phát hiện được sau tái nhiễm. Do vậy,
IgM đại diện cho tình trạng mới nhiễm nhưng xét nghiệm thường âm tính vì
thời gian tồn tại q ngắn sau khi cơ thể nhiễm khuẩn. Tiếp đến, IgA và IgG
được cơ thể sản xuất sau nhiễm tiên phát từ 6 đến 8 tuần. Kháng thể IgA đặc
hiệu được xem như chỉ báo nhiễm C.trachomatis đang hoạt động nhưng do có
thời gian bán hủy ngắn nên việc xác định trong huyết thanh người nhiễm
thường cho kết quả âm tính. IgG kháng C.trachomatis là kết quả của đáp ứng
miễn dịch thích ứng theo nhánh tế bào B, qua tương bào, khi có tiếp xúc với
kháng nguyên. Sự dương tính hằng định kéo dài của kháng thể IgG hàng
tháng hoặc thậm chí hàng năm mà khơng có biểu hiện lâm sàng đặc hiệu có
nhiều ý nghĩa khác nhau như: giai đoạn hậu nhiễm có thể vi trùng đã được
thanh thải hoàn toàn mà IgG chưa về âm tính; tái nhiễm lại sau đợt nhiễm tiên
phát; nhiễm C.trachomatis mạn sản xuất liên tục kháng thể IgG [55]. Trong
dạng tồn tại, C.trachomatis lẫn trốn trong tế bào ở dạng thể sai (AB), khơng
tái kích hoạt hệ miễn dịch, và vì thế hiệu giá của IgG có thể giảm theo thời
gian dù vi khuẩn vẫn chưa được thanh thải. Kết quả âm tính của IgG khơng
cho phép loại trừ khả năng đã từng nhiễm cũng như những di chứng của
C.trachomatis. Do vậy, dạng tồn tại hay tái nhiễm trong cơ thể người bệnh là
nguy hiểm nhất gây ra các biến chứng không hồi phục như tổn thương nặng
VT và rối loạn hệ khuẩn buồng tử cung gây viêm mạn nội mạc tử cung.
1.5.2. NAATs (Nucleic Acid Amplification Tests)
NAAT là xét nghiệm nhạy nhất để phát hiện C.trachomatis. Các xét
nghiệm này cũng có tính đặc hiệu cao tương đương với nuôi cấy, nhưng
ngược lại với nuôi cấy, không phụ thuộc vào mầm bệnh khả thi, tạo điều kiện
.
.
14
cho việc vận chuyển mẫu thử. Do đó, NAAT thường được coi là thử nghiệm
lựa chọn đối với C.trachomatis và đã thay thế ni cấy làm tiêu chuẩn vàng
chẩn đốn [44]. Hầu hết các NAAT dựa trên phản ứng chuỗi polymerase
(PCR) khơng sử dụng các đầu dị có nhãn huỳnh quang để phát hiện các sản
phẩm khuếch đại trong thời gian thực, do đó làm giảm đáng kể thời gian thử
nghiệm. Kết hợp với chiết xuất axit nucleic tự động, kết quả có thể được tạo
ra trong vài giờ. Nhiễm trùng C.trachomatis và Neisseria gonorrhoeae nên
được chẩn đoán bằng cách sử dụng các xét nghiệm khuếch đại axit nucleic
(NAATs). Các xét nghiệm khuếch đại axit nucleic có độ nhạy và độ đặc hiệu
cao và được Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ khuyên cáo sử
dụng. Mười nghiên cứu chất lượng về độ chính xác chẩn đốn chỉ ra rằng
sàng lọc bệnh C.trachomatis và bệnh lậu bằng NAATs có độ chính xác cao
đối với bệnh phẩm từ các vị trí giải phẫu khác nhau cho phụ nữ và nam giới
[34].
Độ nhạy của các mẫu NAAT được thu thập từ các vị trí sinh dục để
phát hiện C.trachomatis dao động từ 86% đến 100% trong các nghiên cứu. Ở
phụ nữ, độ nhạy của mẫu NAAT thay đổi đôi chút qua các mẫu bệnh phẩm
âm đạo hoặc tự thu thập và mẫu nước tiểu tự thu thập trên lâm sàng. Mặc dù
các xét nghiệm khuếch đại axit nucleic (NAAT tốn kém hơn nhưng độ chính
xác và khơng xâm lấn của chúng là đáng chú ý.
1.5.3. Nuôi cấy tế bào
Đây là một tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán. Tuy nhiên cần nhiều thời
gian và độ nhạy không cao (dao động từ 65% đến 80%). Ngày nay ni cấy
chỉ cịn dùng trong một số trung tâm để dùng trong vài trường hợp theo dõi
kháng thuốc hoặc các biến thể huyết thanh.
.
.
15
1.6.
Điều trị nhiễm C.trachomatis
C.trachomatis là một vi khuẩn ký sinh nội tế bào, chỉ bị tiêu diệt khi
đang ở dạng hoạt động. Doxycycline là điều trị đầu tay. EB là dạng thức tồn
tại ngoài tế bào của C.trachomatis. Do EB bất hoạt nên nó khơng chịu tác
động của kháng sinh. Doxycycline tác động bằng cách xâm nhập vào
C.trachomatis và kết hợp với ribosome 30S, làm tê liệt hoạt động mRNA. Cơ
chế này tác động trên các C.trachomatis đang hoạt động (thể RB).
Do thời gian phân chia của C.trachomatis rất dài, 48-72 giờ, nên liệu
pháp kháng sinh buộc phải kéo dài. Với viêm niệu đạo và cổ tử cung cấp do
C.trachomatis, CDC đề nghị một liệu pháp Doxycycline chuẩn: 100 mg mỗi
lần, 2 lần mỗi ngày, trong 7 ngày. Azithromycine 1gram đơn liều cũng là một
liệu pháp có hiệu quả gần như tương đồng với Doxycycline đa liều dài (có hơi
kém hơn nhưng khác biệt khơng có ý nghĩa , với ít tác dụng phụ hơn.
Erythromycine, Ofloxacin được xem như là các giải pháp thay thế.
C.trachomatis rất ít kháng Doxycycline. Thất bại của điều trị liên quan đến
những yếu tố khác, chứ khơng liên quan đến kháng Doxycycline. Các yếu tố
có thể liên quan đến thất bại điều trị gồm tải lượng vi khuẩn, vị trí nhiễm là
sinh dục hay trực tràng, và quan trọng nhất là dạng thức của C.trachomatis là
thể tồn tại kéo dài hay thể hoạt động. Các β-lactamines dùng cho điều trị
nhiễm bệnh lây lan qua đường tình dục khác, như trong trường hợp của điều
trị giang mai, có thể tạo điều kiện đưa nhiễm C.trachomatis sang dạng tồn tại
kéo dài.
Khó khăn của điều trị nằm ở thể tồn tại của C.trachomatis. Trong các
nhiễm C.trachomatis với di chứng, hiệu quả của điều trị còn rất tranh cãi.
Việc điều trị C.trachomatis không giải quyết được các di chứng của
C.trachomatis trên đường sinh dục nữ. Di chứng của nhiễm C.trachomatis là
minh chứng của việc thải trừ vi khuẩn thất bại, đưa vi khuẩn sang dạng tồn tại
.
