Kết cục thai kỳ của sản phụ có tiền căn mổ lấy thai được giảm đau sản khoa tại bệnh viện từ dũ

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH


TƠ HỒI THƯ

KẾT CỤC THAI KỲ CỦA SẢN PHỤ
CÓ TIỀN CĂN MỔ LẤY THAI
ĐƯỢC GIẢM ĐAU SẢN KHOA
TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA 2

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020
.


.

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH


TƠ HỒI THƯ

KẾT CỤC THAI KỲ CỦA SẢN PHỤ
CÓ TIỀN CĂN MỔ LẤY THAI
ĐƯỢC GIẢM ĐAU SẢN KHOA
TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ
Chuyên ngành: Sản Phụ Khoa
Mã số: CK 62 72 13 03

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA 2
Hướng dẫn khoa học: PGS.TS. Lê Hồng Cẩm

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

.


.

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Tất
cả các số liệu và kết quả hồn tồn do tơi tự nghiên cứu, khơng trùng
lặp với bất kỳ luận văn và cơng trình nào đã đƣợc công bố trƣớc đây.
Tôi xin chịu trách nhiệm về lời cam đoan này.

Ký tên

.


.

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN ........................................................................................................... 1
MỤC LỤC ....................................................................................................................... i
BẢNG CHỮ VIẾT TẮT ...............................................................................................iii
BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT ................................................................................ iv
DANH MỤC................................................................................................................... v
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................................ 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ........................................................................................... 3
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................................. 4
1.1 Chuyển dạ................................................................................................................... 4
1.2 Giảm đau sản khoa ..................................................................................................... 9
1.3 Sinh ngả âm đạo sau mổ lấy thai.............................................................................. 13
1.4 Giảm đau bằng phƣơng pháp gây tê ngoài màng cứng trên sản phụ sinh ngả âm
đạo sau mổ lấy thai ......................................................................................................... 19
1.5 Các nghiên cứu về sản phụ có tiền căn mổ lấy thai đƣợc giảm đau sản khoa có
TTSNAĐ: ....................................................................................................................... 22
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................................ 26
2.1 Thiết kế nghiên cứu .................................................................................................. 26
2.2 Đối tƣợng nghiên cứu............................................................................................... 26
2.3 Các bƣớc tiến hành nghiên cứu ................................................................................ 27
2.4 Định nghĩa các biến số ............................................................................................. 30

2.5 Vai trò của ngƣời nghiên cứu ................................................................................... 37
2.6 Vấn đề y đức ............................................................................................................ 38
Chƣơng 3: KẾT QUẢ ................................................................................................... 40
3.1 Đặc điểm của các sản phụ tham gia nghiên cứu ...................................................... 40
3.2. Đặc điểm sản khoa của lần sinh này ....................................................................... 44
3.3 Đặc điểm chuyển dạ của các sản phụ tham gia nghiên cứu ..................................... 45
3.4 Các biến chứng của cuộc chuyển dạ ........................................................................ 52
3.5 Kết cục thai nhi ........................................................................................................ 54
3.6 Mức độ hài lòng của các sản phụ tham gia nghiên cứu ........................................... 55

.


.

Chƣơng 4: BÀN LUẬN................................................................................................ 56
4.1 Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu ............................................................................... 56
4.2 Đặc điểm chuyển dạ của các đối tƣợng nghiên cứu ................................................. 66
4.3 Đặc điểm chuyển dạ của các sản phụ sinh ngả âm đạo thành công ......................... 72
4.4 Đặc điểm chuyển dạ ở các sản phụ tham gia nghiên cứu đƣợc mổ lấy thai ............ 78
4.5 Kết cục theo dõi sinh ngả âm đạo ở sản phụ có tiền căn mổ lấy thai đƣợc giảm
đau sản khoa ................................................................................................................... 79
4.6 Các biến chứng của cuộc chuyển dạ ........................................................................ 82
4.7 Kết cục thai nhi trên sản phụ có tiền căn mổ lấy thai đƣợc giảm đau sản khoa ...... 88
4.8 Điểm mạnh – điểm hạn chế của đề tài ..................................................................... 89
Chƣơng 5: KẾT LUẬN ................................................................................................ 91

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1
PHỤ LỤC 2

PHỤ LỤC 3
PHỤ LỤC 4
BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO SẢN PHỤ THAM GIA NGHIÊN CỨU VÀ CHẤP
THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU
DANH SÁCH SẢN PHỤ THAM GIA NGHIÊN CỨU
QUYẾT ĐỊNH CÔNG NHẬN TÊN ĐỀ TÀI VÀ NGƢỜI HƢỚNG DẪN
CHẤP THUẬN CỦA HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU Y SINH
HỌC ĐẠI HỌC Y DƢỢC TP. HỒ CHÍ MINH
QUYẾT ĐỊNH ĐỒNG Ý CHO PHÉP TIẾN HÀNH ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA
HỌC TẠI BỆNH VIỆN TỪ DŨ

.


.

BẢNG CHỮ VIẾT TẮT

VIẾT TẮT

VIẾT NGUYÊN

CD

Chuyển dạ

Cs

Cộng sự

GTNMC

Gây tê ngoài màng cứng

IDI

International Diabetes Institute

KTC

Khoảng tin cậy

NICU

Neonatal intensive care unit

OR

Odds Ratio

PTV

Phẫu thuật viên

SNAĐSMLT

Sinh ngả âm đạo sau mổ lấy thai

TTSNAĐ

Thử thách sinh ngả âm đạo

TH

Trƣờng hợp

WPRO

Regional Office for the Western Pacific

.


.

BẢNG ĐỐI CHIẾU ANH – VIỆT

TIẾNG ANH

TIẾNG VIỆT

American College of Obstetricians
and Gynecologists
Body mass index

Hiệp hội sản phụ khoa Hoa Kỳ

Confidence Interval

Khoảng tin cậy

National Institute of Children Health
and Human Development
National Institutes of Health

Viện nghiên cứu quốc gia về sức khỏe
trẻ em và nhân sinh Mỹ
Viện y tế quốc gia Mỹ

Odds ratio

Tỷ số chênh

P-value

P trị giá

Royal College of Obstetricians and
Gynaecologists

Hiệp hội sản phụ khoa hoàng gia Anh

.

Chỉ số khối cơ thể


.

DANH MỤC

BẢNG
Bảng 2.1. Bảng định nghĩa các biến số nền. ................................................................ 30
Bảng 2.2. Bảng định nghĩa các biến số độc lập. .......................................................... 31
Bảng 2.3. Bảng định nghĩa các biến số phụ thuộc. ...................................................... 33
Bảng 3.1: Đặc điểm dịch tễ học của sản phụ tham gia nghiên cứu ............................. 40
Bảng 3.2: Đặc điểm tiền căn sản khoa của các sản phụ tham gia nghiên cứu ............ 42
Bảng 3.3: Đặc điểm sản khoa của lần sinh này .......................................................... 44
Bảng 3.4: Đặc điểm chuyển dạ..................................................................................... 45
Bảng 3.5: Đặc điểm chuyển dạ của các sản phụ sinh ngả âm đạo thành công ........... 47
Bảng 3.6: Đặc điểm chuyển dạ của các sản phụ được mổ lấy thai ............................. 49
Bảng 3.7: Đặc điểm chuyển dạ của các sản phụ có sử dụng oxytocin ........................ 50
Bảng 3.8: Các biến chứng của cuộc chuyển dạ ........................................................... 52
Bảng 3.9: Kết cục thai nhi ............................................................................................ 54
Bảng 3.10: Mức độ hài lòng của các sản phụ tham gia nghiên cứu ............................ 55
SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu ......................................................................................... 39

.


.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau trong chuyển dạ là nỗi lo sợ, ám ảnh của tất cả sản phụ sắp đến ngày
sinh, cơn đau có thể làm cho cuộc chuyển dạ trở nên khó khăn, phức tạp hơn. Triệu
chứng đau ln đƣợc các thầy thuốc quan tâm vì nó ảnh hƣởng rất lớn đến tâm lý,
sinh lý của bệnh nhân và phục hồi chức năng của các cơ quan[15], [34].
Có nhiều phƣơng pháp giảm đau trong chuyển dạ, từ các phƣơng pháp không
dùng thuốc nhƣ: thƣ giãn, liệu pháp tâm lý, đến các phƣơng pháp dùng thuốc mê hô
hấp, thuốc giảm đau trung ƣơng, gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng

(GTNMC). Hiện nay, GTNMC là phƣơng pháp giảm đau hiệu quả và an tồn nhất.
Mỗi phƣơng pháp đều có những ƣu, nhƣợc điểm riêng, nhƣng nhìn chung các
phƣơng pháp giảm đau trên góp phần cho việc sinh đẻ trở nên nhẹ nhàng, thuận lợi
hơn [36], [37].
Cho dù có hay khơng có vết mổ cũ, sản phụ đƣợc giảm đau bằng gây tê
ngồi màng cứng cũng có liên quan đến các kết cục sinh khó, chuyển dạ kéo dài tất
cả các giai đoạn, tăng nguy cơ sinh giúp [12], [122]. Một vài nghiên cứu cịn ghi
nhận giảm đau ngồi màng cứng che giấu các triệu chứng đau của dọa vỡ tử cung
có thể dẫn đến vỡ tử cung hồn tồn [17]. Tuy nhiên việc khơng áp dụng giảm đau
ngồi màng cứng sẽ dẫn đến các hậu quả kiệt sức mẹ, rối loạn cảm xúc kéo dài và
hội chứng sợ đau do cơn gò tử cung (sợ mang thai và sinh con) là một trong những
nguyên nhân từ chối thực hiện thử thách sinh ngả âm đạo trên sản phụ có vết mổ cũ
mổ lấy thai [41]. Trên thế giới cũng nhƣ tại Việt Nam nói chung và bệnh viện Từ
Dũ nói riêng, tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng tăng, dẫn đến những thai kỳ có vết mổ cũ
lấy thai có khuynh hƣớng gia tăng. Bên cạnh đó, cuộc mổ lấy thai lặp lại trên sản
phụ có vết mổ cũ cũng có nguy cơ tổn thƣơng các cơ quan lân cận nhƣ ruột, bàng
quang, niệu quản và gia tăng nguy cơ thơng khí sau mổ. Chính vì vậy năm 2019 Hội
đồng Khoa Học bệnh viện Từ Dũ đã thông qua phác đồ ―thử thách sinh ngả âm đạo
trên sản phụ có sẹo mổ lấy thai‖ cho phép áp dụng phƣơng pháp giảm đau ngồi
màng cứng trong q trình thực hiện thử thách sinh ngả âm đạo [1].

.


.

Mặc dù, những nghiên cứu ban đầu và Hiệp Hội sản Phụ Khoa Hoa Kỳ đã
chỉ ra rằng gây tê ngồi màng cứng an tồn trên những sản phụ có tiền căn mổ lấy
thai theo dõi sinh ngả âm đạo nếu đƣợc đánh giá và theo dõi cẩn thận. Tuy nhiên, tại
mỗi cơ sở y tế có những đặc điểm về dịch tễ, điều kiện kinh tế xã hội và yếu tố lâm

sàng ảnh hƣởng đến khả năng thành công của theo dõi sinh ngả âm đạo ở những
sản phụ có tiền căn mổ lấy thai đƣợc giảm đau sản khoa trong q trình chuyển dạ.
Chính vì vậy chúng tơi tiến hành nghiên cứu ―Kết cục thai kỳ của sản phụ có tiền
căn mổ lấy thai đƣợc giảm đau sản khoa tại Bệnh Viện Từ Dũ‖.

.


.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Khảo sát kết cục thai kỳ sản phụ có tiền căn mổ lấy thai đƣợc giảm đau sản
khoa bằng gây tê ngoài màng cứng tại bệnh viện Từ Dũ:
 Về mẹ: cách thức sinh (sinh thƣờng, sinh giúp, sinh mổ), thời gian
chuyển dạ, vấn đề sử dụng oxytocin, BHSS, tai biến vỡ tử cung, tổn
thƣơng đƣờng sinh dục,
 Về con: apgar 1 phút, apgar 5 phút, nhập khoa Hồi sức sơ sinh

.


.

Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Chuyển dạ
Chuyển dạ là một q trình, trong đó có sự xuất hiện các cơn co tử cung đều
đặn, gây đau, tăng dần về cƣờng độ và tần số, gây nên hiện tƣợng xóa mở cổ tử
cung nhằm tống xuất thai nhi ra ngoài qua ngả âm đạo [82]. Khi mang thai, tử cung
là một khối bao gồm hàng tỉ sợi cơ trơn hoàn tồn ―trơ‖ với kích thích cho đến khi
q trình chuyển dạ bắt đầu. Cổ tử cung đƣợc tạo thành từ các sợi cơ trơn, chất nền

và collagen, do đó có mật độ chắc và đóng kín khi chƣa chuyển dạ. Khi chuyển dạ
sắp xảy ra, cơ thể sản phụ có những thay đổi quan trọng nhƣ tăng tỉ lệ estrogen/
progesterone, xuất hiện prostaglandine E2 và các men làm mềm cổ tử cung. Những
thay đổi này đƣa đến hiện tƣợng chín muồi cổ tử cung, đặc trƣng bởi sự ly giải
collagen và làm tăng giữ nƣớc, khiến cổ tử cung trở nên mềm và co giãn đƣợc để
thai và các sản phẩm của sự thụ thai có thể đi qua ở thời điểm thích hợp [19], [53].
Q trình chuyển dạ đƣợc chia làm ba giai đoạn: giai đoạn xóa mở cổ tử
cung, giai đoạn sổ thai và giai đoạn sổ nhau. Giai đoạn xóa mở cổ tử cung, thƣờng
đƣợc gọi là giai đoạn I của chuyển dạ, đƣợc tính từ khi bắt đầu chuyển dạ cho đến
khi cổ tử cung xóa và mở hoàn toàn. Giai đoạn sổ thai, thƣờng đƣợc gọi là giai đoạn
II của chuyển dạ, đƣợc tính từ khi cổ tử cung đã xóa mở hồn tồn đến khi thai
đƣợc tống xuất ra ngoài. Giai đoạn sổ nhau, thƣờng đƣợc gọi là giai đoạn III của
chuyển dạ, đƣợc tính kể từ khi thai đƣợc tống xuất hồn tồn. Giai đoạn xóa mở cổ
tử cung lại đƣợc chia thành hai pha: pha tiềm thời và pha hoạt động. Trong đó, pha
tiềm thời là giai đoạn chuẩn bị cổ tử cung và ngôi thai. Trong pha này, cổ tử cung sẽ
trở nên mềm, xóa và hƣớng trục, ngơi thai sẽ định hƣớng và bình chỉnh, cơn co tử
cung thƣa và ngắn. Pha tiềm thời đƣợc xác định khi có chuyển dạ và cổ tử cung mở
dƣới 5 cm. Pha hoạt động là giai đoạn cổ tử cung mở nhanh, thành lập đoạn dƣới và
ngôi thai đi xuống. Trong pha này, cổ tử cung hồn tất xóa và mở nhanh, ngơi thai
sẽ đi xuống và bình chỉnh, cơn co tử cung nhiều, dài, có cƣờng độ mạnh và biên độ
lớn. Pha hoạt động đƣợc xác định khi cổ tử cung mở ≥ 5cm [148]. Theo Friedman

.


.

và Sachtleben, pha tiềm thời bình thƣờng khơng vƣợt q 20 giờ ở ngƣời con so và
14 giờ ở ngƣời con rạ, các mốc thời gian này tƣơng ứng với bách phân vị thứ 95
[51]. Đối với pha hoạt động, thời gian trung bình ở ngƣời con so là 4.9 giờ, tối đa

11.7 giờ, với tốc độ mở cổ tử cung là 1.2cm/giờ, tốc độ này ở ngƣời con rạ tối thiểu
1.5cm/giờ [50]. Thời gian trung bình của giai đoạn II ở ngƣời con so là 50 phút và ở
ngƣời con rạ là 20 phút, tuy nhiên thời gian này rất thay đổi [76].
Để chuyển dạ diễn tiến bình thƣờng cần có sự phối hợp hài hịa của 3 thành
tố: cơn co tử cung, ngôi thai và khung chậu. Trong đó, cơn co tử cung là động lực
của chuyển dạ vì nó tạo ra sự xóa mở cổ tử cung và sự tiến triển của ngôi thai trong
ống sinh.
1.1.1 Cơn co tử cung
Tử cung là một cơ quan cấu tạo từ cơ trơn, co bóp trong suốt thai kỳ với tần
số thay đổi. Sản phụ cảm nhận đƣợc chuyển dạ bắt đầu khi cảm giác đƣợc cơn co tử
cung đều đặn, gây khó chịu. Ở một số ngƣời, tử cung vẫn tƣơng đối nằm yên cho
đến khi chuyển dạ đột ngột khởi phát. Trong khi ở những ngƣời khác, tử cung co
nhiều lần trong ngày mà không gây đau hoặc thậm chí có thể nhận biết rõ ràng các
cơn co tử cung.
Khi chuyển dạ, các cơn co tử cung gia tăng về tần số, thời gian và cƣờng độ.
Khi bắt đầu chuyển dạ, các cơn co tử cung xảy ra mỗi 5-7 phút, kéo dài 30 đến 40
giây, áp lực trong buồng tử cung từ 20 đến 30 mmHg trên trƣơng lực cơ bản (10-15
mmHg). Cuối giai đoạn đầu chuyển dạ, các cơn co thƣờng xảy ra mỗi 2 đến 2.5
phút, kéo dài 50 đến 70 giây, với cƣờng độ 40 đến 60 mmHg. Cƣờng độ càng tăng
phản ánh sự lan truyền càng rộng rãi hơn của cơn co, với sự phục hồi của nhiều tế
bào cơ tử cung.
Co thắt đi kèm với cơn co khi các tế bào cơ tử cung rút ngắn, thành tử cung
trở nên dày lên. Cổ tử cung xóa mỏng dần là kết quả của các lực tác động lên cổ tử
cung. Đoạn dƣới tử cung bị dãn thụ động và trở nên mỏng hơn khi thai dần đi
xuống. Vào cuối giai đoạn đầu của chuyển dạ, khơng cịn sờ đƣợc cổ tử cung qua
thăm khám âm đạo. Nếu khơng có tắc nghẽn cơ học, các cơn co tử cung sẽ đẩy thai

.

.

đi xuống qua ống sinh. Lúc này, sản phụ có cảm giác mót rặn (do áp lực lên trực
tràng). Nỗ lực rặn sinh của sản phụ sẽ cộng hợp với các cơn co tử cung để đẩy
nhanh ngôi thai xuống và rút ngắn giai đoạn II của chuyển dạ [33].
1.1.2 Cơn đau trong chuyển dạ
Cơn đau trong chuyển dạ đã đƣợc nhận biết từ lâu, Melzack đã dùng bảng
câu hỏi để đánh giá cƣờng độ và cảm xúc ảnh hƣởng do đau, quan sát giữa những
sản phụ con so thì cơn đau khi sinh nhƣ một cuộc mổ đoạn chi không dùng thuốc
giảm đau [89]. Những ngƣời La Mã gọi đau khi sinh là poena magna - ―sự đau đớn
cùng cực‖. Trong giai đoạn I của chuyển dạ, đau thƣờng khu trú tại tử cung và phần
phụ do (a) sự mở cổ tử cung và căng dãn đoạn dƣới tử cung; (b) áp lực và sự co kéo
phúc mạc thành; (c) áp lực và sự căng dãn bàng quang, niệu đạo, trực tràng, và các
cấu trúc nhạy cảm đau ở vùng chậu; (d) áp lực lên một hoặc nhiều rễ của đám rối
thắt lƣng cùng; và (e) phản xạ co thắt cơ vân. Cơn đau tầng sinh môn xuất hiện ở
cuối giai đoạn I là tín hiệu khởi đầu cho sự đi xuống của thai và giai đoạn II chuyển
dạ. Trong giai đoạn II, cảm giác đau bản thể chiếm ƣu thế do sự căn dãn các cấu
trúc vùng chậu, sàn chậu và tầng sinh mơn. Các kích thích đau này đƣợc dẫn truyền
qua thần kinh thẹn đến sừng trƣớc S2-S4. Cƣờng độ đau tăng dần khi cổ tử cung
càng mở và tỉ lệ thuận với cƣờng độ, thời gian, tần số của các cơn co tử cung. Điều
thú vị là cảm giác đau trong chuyển dạ ở ngƣời con so bị ảnh hƣởng bởi cân nặng
của thai. Tuy nhiên, các lần sinh trƣớc có vẻ có tƣơng quan thuận với mức độ đau:
21% sản phụ đa sản cho rằng cơn đau của họ khó dung nạp hơn trong giai đoạn II
chuyển dạ so với 10% sản phụ sinh con so [129]. Cảm giác đau sẽ thay đổi theo:
kích thƣớc của thai; ngƣỡng đau của từng sản phụ; tốc độ dãn nở CTC; ngôi thai;
cƣờng độ và thời gian các cơn co tử cung; dinh dƣỡng kém, mệt mỏi, thiếu ngủ; các
yếu tố tâm lý: lo âu hoặc stress tâm lý.
1.1.3 Ảnh hƣởng của đau lên chuyển dạ
Đau do cơn co tử cung tạo ra là nguồn gốc biến đổi sinh lý cộng với các biến
đổi do thai nghén tạo ra sẽ làm ảnh hƣởng đến ngƣời mẹ và thai nhi, đặc biệt nếu

ngƣời mẹ có bệnh lý trƣớc khi có thai.

.


.

1.1.3.1 Ảnh hƣởng trên mẹ
Ảnh hưởng lên tim mạch, hô hấp và tiêu hóa
Chuyển dạ gây ra một stress lên hệ tuần hồn và hệ hơ hấp. Sự gia tăng nồng
độ catecholamine khi đau do chuyển dạ làm tăng cung lƣợng tim và kháng lực
ngoại biên, đồng thời làm giảm tƣới máu tử cung-nhau. Tác dụng giảm đau trục
thần kinh do sử dụng thuốc tê ngoài màng cứng sẽ giảm (50%) nồng độ
catecholamine mẹ. Trái lại, nồng độ catecholamine của trẻ sơ sinh khơng thay đổi
khi mẹ có giảm đau trục thần kinh; sự độc lập về đáp ứng với catecholamine này
của trẻ rất quan trọng cho việc thích nghi với cuộc sống bên ngoài tử cung [73].
Những cơn đau khơng liên tục do cơn co tử cung cũng kích thích hệ hơ hấp
và làm tăng thơng khí khơng liên tục. Khi khơng cung cấp oxy đủ sẽ có những lúc
thơng khí bị giảm giữa các cơn co gây thiếu oxy mẹ và thai. Điều trị đau trong
chuyển dạ với gây tê ngoài màng cứng sẽ làm giảm sự tăng thơng khí phút và tăng
nhu cầu oxy của mẹ và thai [60]. Nhìn chung, những thay đổi của hệ tuần hồn và
hơ hấp do đau trong chuyển dạ sẽ đƣợc dung nạp tốt trên những sản phụ khỏe mạnh
(với sự tƣới máu tử cung-nhau bình thƣờng) và thai của họ. Một số tác giả kết luận
rằng sự thay đổi này không liên quan trong một cuộc sinh không phức tạp [84]. Tuy
nhiên, khi sản phụ hoặc thai có bệnh lý hoặc có bất thƣờng, sự thay đổi lớn về hơ
hấp tuần hồn có thể dẫn đến mất bù trên mẹ và thai; những trƣờng hợp này giảm
đau đặc biệt cần thiết.
Cơn đau chuyển dạ, sự lo lắng và các sang chấn cảm xúc làm tăng phóng
thích gastrin, ức chế các phản xạ của đƣờng tiêu hóa và nhu động đƣờng niệu [132].
Điều này làm tăng acid cũng nhƣ thể tích dạ dày và gây trì trệ quá trình làm trống

bàng quang. Những thay đổi này càng trầm trọng thêm do tƣ thế nằm, do các
opioid, và các thuốc khác (ví dụ barbiturate), kết quả làm sản phụ có nguy cơ hít sặc
dịch vị, đặc biệt khi giục sinh nhanh hoặc gây mê toàn thân khi mổ lấy thai.
Ảnh hưởng về tâm lý
Ý nghĩa của cơn đau chuyển dạ chịu ảnh hƣởng rất lớn bởi yếu tố tâm lý và
môi trƣờng xung quanh và khác nhau giữa các sản phụ. Ở một số ngƣời, những cơn

.


.

đau chuyển dạ có thể gây di chứng về tâm lý và tâm thần, nhƣ trầm cảm và những
suy nghĩ tiêu cực về việc quan hệ tình dục [89], [90]. Trong một nghiên cứu dài 5
năm ở Thụy Điển, 43 sản phụ yêu cầu mổ lấy chủ động vì sợ chuyển dạ sinh ngả âm
đạo [120]. Một số quốc gia (nhƣ Brazil) có tỉ lệ mổ lấy thai chủ động rất cao
(>80%) trong giới giàu có vì sợ giảm chức năng tình dục sau khi sinh ngả âm đạo.
Phản ứng rối loạn tâm lý sau stress chấn thƣơng có thể xảy ra sau sinh với tỉ lệ nhỏ
(<1%) [14].
1.1.3.2 Ảnh hƣởng trên thai
Vì khơng có những liên kết thần kinh trực tiếp từ mẹ lên thai, cơn đau
chuyển dạ của mẹ khơng có ảnh hƣởng trực tiếp nào lên thai. Tuy nhiên, cơn đau
chuyển dạ của mẹ có thể ảnh hƣởng lên các hệ thống quyết định tƣới máu tử cungnhau nhƣ: (1) tần số và cƣờng độ cơn co tử cung do ảnh hƣởng của đau lên sự
phóng thích oxytocin và epinephrine; (2) sự co động mạch tử cung do ảnh hƣởng
của đau lên sự phóng thích norepinephrine và epinephrine; và (3) giảm độ bão hòa
oxyhemoglobin máu mẹ do tăng khơng khí khơng liên tục, sau đó là giảm thơng
khí. Dù những tác động này đƣợc dung nạp tốt trong điều kiện bình thƣờng và đƣợc
ức chế hiệu quả do giảm đau, sức khỏe thai có thể bị ảnh huởng trong trƣờng hợp
dự trữ tử cung - nhau bị hạn chế.
1.1.3.3 Ảnh hƣởng lên cuộc chuyển dạ

Cổ tử cung và đoạn dƣới rất ít sợi cơ và sợi đàn hồi, sẽ bị dãn ra khi sinh.
Vùng này có rất nhiều thần kinh giao cảm (thay đổi theo từng sản phụ), sự kích
thích các sợi giao cảm này làm co thắt cổ tử cung gây đau,[33] và chính cơn đau
này lại càng làm cho cổ tử cung càng co thắt, sự co thắt cổ tử cung gây kéo dài giai
đoạn 1 của chuyển dạ. Chính vì vậy sau khi sản phụ đƣợc giảm đau, cổ tử cung
thƣờng mở nhanh hơn.
Đau gây tăng tiết adrenalin, ảnh hƣởng của adrenalin đối với quá trình
chuyển dạ bao gồm: (1) Gây tăng huyết áp; (2) giảm sản xuất oxytocin làm cơn co
tử cung thƣa ra, do đó q trình xóa mở cổ tử cung kéo dài ra và (3) co thắt mạch
máu tử cung làm giảm dòng máu giàu oxy đến các cơ tử cung do đó đau càng tăng.

.


.

Đau tăng quá mức trong chuyển dạ, sản phụ kích thích vật vã làm cho BS dễ chẩn
đốn nhầm là sinh khó do những nguyên nhân sản khoa khác hay dọa vỡ TC hoặc
cơn co tử cung cƣờng tính.
1.2 Giảm đau sản khoa
1.2.1 Gây tê ngoài màng cứng
Giảm đau sản khoa bằng phƣơng pháp gây tê ngoài màng cứng và gây tê tủy
sống là hai phƣơng pháp hiệu quả nhất nhằm giảm đau trong chuyển dạ trong thực
hành sản khoa đƣơng đại [72]. Trong giai đoạn I của chuyển dạ, đau bắt nguồn từ sự
căng dãn đoạn dƣới tử cung và cổ tử cung. Các xung thần kinh cảm giác đau đƣợc
dẫn truyền chủ yếu qua các sợi thần kinh tạng hƣớng tâm, kết hợp với các sợi thần
kinh giao cảm đi vào tủy sống ở khoang tủy T10, T11, T12 và L1. Khi chuyển dạ
tiến triển và đầu thai đi xuống trong ống sinh, âm đạo và tầng sinh môn căng dãn
tạo ra các xung thần kinh cảm giác đau dẫn truyền qua thần kinh thẹn đến khoang
tủy S2, S3, S4. Giảm đau trục thần kinh là phƣơng pháp giảm đau duy nhất hiệu quả

cho cả hai giai đoạn này của chuyển dạ. Trong giai đoạn I của chuyển dạ, các xung
thần kinh cảm giác đau của tạng đi vào tủy sống T10 đến S1 phải đƣợc phong bế. Ở
cuối giai đoạn I và toàn bộ giai đoạn II, các xung thần kinh bản thể đi vào tủy sống
từ S2 đến S4 cũng phải đƣợc phong bế [32].
Trong một khảo sát liên tiếp trên 1000 sản phụ đã lựa chọn các phƣơng pháp
giảm đau sản khoa khác nhau trong chuyển dạ sinh ngả âm đạo (bao gồm cả các
phƣơng pháp khơng dùng thuốc, kích thích điện thần kinh qua da, tiêm meperidine
trong cơ, xơng nitrous oxide, gây tê ngồi màng cứng), hiệu quả giảm đau và sự hài
lòng sau cuộc sinh chủ yếu ở nhóm dùng gây tê ngồi màng cứng [101]. Tƣơng tự,
các nghiên cứu ngẫu nhiên khác so sánh gây tê ngoài màng cứng với opioid toàn
thân và/hoặc giảm đau đƣờng hô hấp (với nitrous oxide) cũng cho thấy rằng các
điểm số đau thấp hơn và sự hài lịng cao hơn ở nhóm gây tê ngồi màng cứng [11].
1.2.2 Ảnh hƣởng của gây tê ngoài màng cứng lên chuyển dạ
Giảm đau trục thần kinh trong chuyển dạ đƣợc cho là có liên quan với
chuyển dạ kéo dài, sinh thủ thuật và mổ lấy thai. Tuy vậy, vẫn còn những tranh cãi

.


0.

về mối quan hệ nhân quả giữa việc sử dụng các kỹ thuật giảm đau trục thần kinh với
các kết cục này. Một tổng quan hệ thống mới nhất trên thƣ viện Cochrane (2018) đã
đánh giá về ảnh hƣởng của gây tê ngoài màng cứng lên mẹ và thai trong chuyển dạ
bằng cách so sánh các kết cục giữa hai nhóm: đƣợc gây tê ngồi màng cứng và
khơng đƣợc giảm đau [10].
Về các kết cục chính, kết quả cho thấy rằng những sản phụ trong nhóm đƣợc
gây tê ngồi màng cứng có mức độ đau thấp hơn và thỏa mãn với hiệu quả giảm
đau hơn so với những ngƣời không đƣợc giảm đau. Đồng thời, khơng có khác biệt
về cảm giác làm chủ cuộc sinh ở hai nhóm.

Dựa trên 4 nghiên cứu của các tác giả De Orange (2011), Genc (2015), Liu
(2015), Xing (2015), kết quả phân tích cho thấy khơng có khác biệt có ý nghĩa về tỷ
lệ sinh thủ thuật giữa hai nhóm, (RR: 3.41, KTC 95%: 0.62 - 18.80). Tuy nhiên, khi
xem xét về kết cục mổ lấy thai, có ít sản phụ trong nhóm gây tê ngồi màng cứng
địi hỏi cần phải mổ lấy thai hơn so với nhóm khơng đƣợc giảm đau (RR: 0.46,
KTC 95%: 0.23 - 0.90) [38], [54], [151].
Ngồi ra, khơng có sự khác biệt rõ ràng giữa hai nhóm về các tác dụng ngoại
ý trên sản phụ nhƣ: mất vận động, đau đầu, tổn thƣơng tầng sinh mơn, nơn ói, ngứa,
sốt, chóng mặt, bí tiểu.
Đối với các kết cục phụ (bao gồm thời gian giai đoạn I của chuyển dạ, thời
gian giai đoạn II, giục sinh bằng oxytocin, mổ lấy thai vì thai suy, mổ lấy thai vì
sinh khó), tổng quan cũng cho thấy khơng có sự khác biệt giữa hai nhóm.
1.2.3 Ảnh hƣởng của gây tê ngoài màng cứng lên thai
Giảm đau trục thần kinh nói chung và gây tê ngồi màng cứng nói riêng có
thể ảnh hƣởng trực tiếp hoặc gián tiếp lên thai. Thứ nhất, các thuốc dùng trong giảm
đau có thể đƣợc hấp thụ vào cơ thể sản phụ có thể đi qua bánh nhau, từ đó ảnh
hƣởng trực tiếp lên thai. Thứ hai, hiệu quả phong bế trục thần kinh của mẹ có thể
ảnh hƣởng lên thai một cách gián tiếp.

.


1.

1.2.3.1 Ảnh hƣởng trực tiếp
Ảnh hƣởng trực tiếp lên thai bao gồm các biến đổi trên nhịp tim thai cũng
nhƣ nguy cơ suy hô hấp sau sinh. Các yếu tố quyết định đến nồng độ thuốc trong
máu mẹ bao gồm liều lƣợng thuốc, đƣờng dùng, sự chuyển hóa và thải trừ của
thuốc. Các yếu tố ảnh hƣởng đến khả năng đi qua bánh nhau bao gồm tình trạng
tƣới máu bánh nhau, đặc tính lý hóa của thuốc, nồng độ thuốc tự do trong huyết

tƣơng sản phụ, và tính thấm của bánh nhau.
Có rất ít bằng chứng về ảnh hƣởng trực tiếp lên nhịp tim thai của các thuốc
giảm đau trục thần kinh. Những thay đổi thoáng qua của dao động nội tại và các
nhịp giảm có chu kỳ đã đƣợc quan sát ở những sản phụ đƣợc gây tê ngoài màng
cứng bằng bupivacaine và một số thuốc khác [4], [22], [79] Các nhịp giảm này
khơng liên quan với tình trạng hạ huyết áp của mẹ. Tuy nhiên, Loftus và cộng sự
ghi nhận rằng khơng có các nhịp giảm ở những ngƣời đƣợc gây tê ngoài màng cứng
trong mổ lấy thai chủ động, cho dù liều bupivacaine và mức độ phong bế giao cảm
ở những sản phụ này cao hơn những ngƣời sinh ngả âm đạo. Các nghiên cứu khác
cũng không cho thấy gây tê ngoài màng cứng làm tăng tỉ lệ xuất hiện các nhịp giảm.
Hơn nữa, các báo cáo về nhịp tim thai giảm sau gây tê ngoài màng cứng bằng
bupivacaine cũng không chứng minh đƣợc mối liên quan với các kết cục sơ sinh
xấu. Tóm lại, các dữ liệu hiện tại cho thấy rằng gây tê ngoài màng cứng chỉ có ảnh
hƣởng rất ít (nếu có) trực tiếp lên nhịp tim thai [32].
1.2.3.2 Ảnh hƣởng gián tiếp
Ảnh hƣởng gián tiếp lên thai của gây tê ngoài màng cứng đáng chú ý hơn so
với ảnh hƣởng trực tiếp. Hiển nhiên rằng nếu sản phụ bị suy hô hấp nặng và hạ oxy
máu, thì oxy máu thai cũng giảm theo. Một tình huống thƣờng gặp là nhịp tim thai
chậm sau khi bắt đầu gây tê ngoài màng cứng. Nguyên nhân đƣợc cho là sự khởi
đầu giảm đau nhanh làm giảm nồng độ catecholamine huyết tƣơng [31].
Epinephrine gây giãn cơ tử cung thơng qua việc kích thích các thụ thể β2adrenergic. Khi nồng độ epinephrine trong huyết tƣơng giảm, trƣơng lực cơ tử cung
tăng lên, làm giảm tƣới máu tử cung nhau và gây thiếu oxy cho thai. Tuy nhiên, tim

.


2.

thai chậm sau gây tê ngồi màng cứng khơng làm tăng nguy cơ các kết cục xấu
[81].

1.2.4 Các tác dụng ngoại ý của gây tê ngoài màng cứng
1.2.4.1 Hạ huyết áp
Phong bế giao cảm sau tiêm thuốc giảm đau có thể làm giảm huyết áp và
giảm cung lƣợng tim. Đây là tác dụng ngoại ý thƣờng gặp nhất và có thể cần phải
điều trị ở một phần ba sản phụ [123]. Ở những thai kỳ bình thƣờng, hạ huyết áp sau
gây tê ngồi màng cứng có thể đƣợc phịng ngừa bằng cách truyền nhanh 500 đến
1000 mL dung dịch tinh thể ngay khi tiến hành giảm đau. Duy trì tƣ thế nằm
nghiêng cũng làm cải thiện tình trạng hạ huyết áp [95].
1.2.4.2 Sốt
Từ cuối thập niên 80, Fusi và cộng sự đã ghi nhận có sự tăng thân nhiệt ở
những sản phụ đƣợc gây tê ngoài màng cứng [52]. Sau đó, một số nghiên cứu đồn
hệ hồi cứu và ngẫu nhiên đã xác nhận rằng một số sản phụ sẽ có sốt sau khi làm thủ
thuật. Nhiều nghiên cứu cịn hạn chế do chƣa thể kiểm soát các yếu tố nguy cơ khác
nhƣ thời gian chuyển dạ, thời gian ối vỡ, và số lần thăm khám âm đạo. Với quan
điểm này, tỉ lệ xuất hiện sốt trong chuyển dạ có gây tê ngoài màng cứng đã đƣợc
báo cáo là cao hơn 10 đến 15% so với tỉ lệ nền bởi Lieberman và O’Donoghue [83].
Hai giả thuyết về nguyên nhân của sốt là nhiễm trùng (mẹ hoặc thai) và rối
loạn điều hòa thân nhiệt. Dashe và cộng sự đã nghiên cứu về giải phẫu bệnh bánh
nhau ở những sản phụ có sốt sau khi làm giảm đau ngoài cứng, họ thấy rằng có tình
trạng viêm ở bánh nhau [35]. Điều này gợi ý rằng sốt có thể do nhiễm trùng. Cơ chế
còn lại đƣợc cho là sự thay đổi ngƣỡng điều nhiệt vùng hạ đồi; sự thay đổi tín hiệu
từ các thụ thể nhiệt ngoại vi về hệ thần kinh trung ƣơng, do sự phong bế chọn lọc
các kích thích nhiệt; hoặc do sự mất cân bằng giữa lƣợng nhiệt sinh ra và mất đi.
Sharma (2014) nghiên cứu ngẫu nhiên trên 400 sản phụ con so đƣợc gây tê ngoài
màng cứng với 2g cefoxitin dự phòng và giả dƣợc. Kết quả cho thấy tỉ lệ sốt giữa
hai nhóm bằng nhau - khoảng 40%. Điều này chứng tỏ nhiễm trùng không phải là
nguyên nhân gây sốt [124].

.

3.

1.2.4.3 Đau lƣng, đau đầu
Mối liên quan giữa gây tê ngoài màng cứng và đau lƣng đã đƣợc báo cáo bởi
một số tác giả. Trong một nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu, Butler và Fuller (1998) đã
báo cáo rằng đau lƣng sau sinh thƣờng gặp sau gây tê ngoài màng cứng, tuy nhiên
không kéo dài dai dẳng [26]. Dựa trên tổng quan hệ thống năm 2002, Lieberman và
O’Donoghue kết luận rằng dữ liệu hiện tại không cho thấy mối liên quan giữa gây
tê ngoài màng cứng và đau đầu sau sinh [83].
1.3 Sinh ngả âm đạo sau mổ lấy thai
1.3.1 100 năm tranh cãi
Đầu thế kỷ XX, mổ lấy thai đã trở nên tƣơng đối an toàn. Tuy nhiên, khi một
phụ nữ đã có tiền căn mổ lấy thai và có thai trở lại, họ phải đối mặt với nguy cơ vỡ
tử cung do vết sẹo mổ lần trƣớc. Năm 1950, Eastman báo cáo tỉ lệ sinh ngả âm đạo
sau mổ lấy thai là 30%, tỉ lệ vỡ tử cung 2%, chiếm 10% tử vong mẹ [45]. Trong
những năm 1960, các nghiên cứu quan sát cho thấy rằng sinh ngả âm đạo là một lựa
chọn hợp lý [103], [104]. Vào những năm 1980, Viện sức khỏe quốc gia Hoa Kỳ đã
tổ chức Hội nghị phát triển đồng thuận (1981) và đặt ra câu hỏi về sự cần thiết của
mổ lấy thai lặp lại. Với sự hỗ trợ và ủng hộ của Hội sản phụ khoa Hoa Kỳ (1988,
1994), nỗ lực gia tăng tỉ lệ sinh ngả âm đạo sau mổ lấy thai (SNAĐSMLT) đã đƣợc
bắt đầu. Nỗ lực này đã thành cơng ngồi mong đợi, tỉ lệ SNAĐSMLT tăng lên từ
3.4% vào năm 1980 lên cao nhất 28.3% vào năm 1996. Khi tỉ lệ sinh ngả âm đạo
tăng lên, kéo theo các báo cáo về vỡ tử cung, bệnh suất, tử suất chu sinh cũng tăng
lên [88], [121]. Các biến chứng này làm dập tắt khuynh hƣớng ủng hộ thử thách
sinh ngả âm đạo (TTSNAĐ) và thúc đẩy Hội sản phụ khoa Hoa Kỳ (1998) khuyến
cáo BS sản khoa phải sẵn sàng có mặt trong tình huống khẩn cấp. Chƣa đầy một
năm sau đó, Hội sản phụ khoa Hoa Kỳ (1999) khuyến cáo rằng BS sản khoa phải có
mặt ngay lập tức. Nhiều tác giả tin rằng việc thay đổi một từ ngữ - từ ―sẵn sàng‖
sang ―ngay lập tức‖ - là lý do của việc giảm tỉ lệ SNAĐSMLT trong suốt một thập

kỷ dài từ những năm đầu thế kỷ XIX [30], [80].

.


4.

Uddin và cộng sự (2013) đã báo cáo về tỉ lệ sản phụ có tiền căn mổ lấy thai
đƣợc làm thử thách sinh ngả âm đạo. Tỉ lệ này cao nhất vào năm 1996, khi mà gần
một nửa sản phụ lựa chọn sinh ngả âm đạo. Kể từ đó, tỉ lệ này giảm dần, thấp nhất
vào năm 2006 với khoảng 16% và sau đó tăng lên đến 20-25% vào năm 2009. Các
tác giả này cũng đã báo cáo về tỉ lệ SNAĐSMLT cao nhất vào năm 2000 với tỉ lệ
thành cơng khoảng 70%, nhƣng sau đó tỉ lệ này giảm xuống còn 38% năm 2008
[141].
1.3.2 Nguy cơ khi sinh ngả âm đạo sau mổ lấy thai
1.3.2.1 Nguy cơ cho mẹ
Nguy cơ vỡ tử cung sẽ tăng lên khi thực hiện TTSNAĐ ở sản phụ có tiền căn
mổ lấy thai. Đây cũng là nguyên nhân chính làm sản phụ lo lắng khi thực hiện thử
thách này. Mặc dù vậy, vài ý kiến cho rằng nguy cơ vỡ tử cung là rất thấp khi thực
hiện TTSNAĐ. Một nghiên cứu lớn đã đƣợc thực hiện để xác định các nguy cơ liên
quan đến sinh ngả âm đạo ở những sản phụ có vết mổ cũ lấy thai đƣợc tiến hành
bởi Đơn vị sức khỏe mẹ và thai [78] ở bệnh viện Parlank. Kết quả là nguy cơ vỡ tử
cung cao hơn ở nhóm thực hiện TTSNAĐ, tuy nhiên nguy cơ này rất nhỏ, chỉ
khoảng 7/1000. Mặt khác, dù khơng có vỡ tử cung trong nhóm mổ lấy thai chủ
động nhƣng tỉ lệ tử vong và con thiếu oxy não lại cao hơn có ý nghĩa so với nhóm
thực hiện TTSNAĐ. Các nghiên cứu khác của Chauhan (2003) Mozurkewich
(2000) cũng cho những kết quả tƣơng tự [28], [97]. Trong một nghiên cứu trên
25.000 sản phụ có tiền căn mổ lấy thai, nguy cơ tử vong chu sinh là 1,3/1000 trong
số 15.515 sản phụ tham gia TTSNAĐ [130]. Mặc dù nguy cơ thực sự rất nhỏ, tỉ lệ
này cũng gấp 11 lần so với nhóm 9.014 sản phụ mổ lấy thai chủ động.

Hầu hết các nghiên cứu này đều cho thấy rằng tỉ lệ tử vong mẹ khơng khác
biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm sản phụ đƣợc làm TTSNAĐ so với nhóm sản
phụ đƣợc mổ lấy thai chủ động [78], [97]. Một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu khác
trên 300.000 sản phụ ở Canada có vết mổ cũ lấy thai cho thấy tỉ lệ tử vong mẹ ở
những sản phụ có tiền căn mổ lấy thai đƣợc mổ lấy thai chủ động là 5.6/1000 so
với 1.6/1000 ở nhóm thực hiện TTSNAĐ [146].

.


5.

Tỉ lệ biến chứng về phía mẹ cũng cho kết quả khác nhau trong các nghiên
cứu. Trong phân tích gộp của Mozurkewich và Hutton, khoảng 1/2 những sản phụ
thực hiện TTSNAĐ cần truyền máu hoặc cắt tử cung so với nhóm mổ lấy thai lặp
lại [97]. Trong nghiên cứu của Đơn vị sức khỏe mẹ và thai, Landon và cộng sự
thấy rằng các nguy cơ truyền máu và nhiễm trùng cao hơn có ý nghĩa thống kê đối
với nhóm sản phụ đƣợc làm TTSNAĐ [78]. Rossi và D’Addario (2008) cũng báo
cáo những nhận định tƣơng tự. McMahon và cộng sự (1996) nghiên cứu trên 6.138
sản phụ, nhận thấy rằng các biến chứng nhƣ: cắt tử cung, vỡ tử cung, hoặc tổn
thƣơng trong phẫu thuật gấp 2 lần trong nhóm sản phụ đƣợc làm TTSNAĐ so với
nhóm mổ lấy thai chủ động. Điều đáng nói là các biến chứng này cao gấp 5 lần ở
nhóm TTSNAĐ thất bại so với nhóm TTSNAĐ thành công. Rosi và cộng sự cũng
báo cáo tỉ lệ biến chứng về phía mẹ tăng lên khi những sản phụ sinh ngả âm đạo
thất bại so với những sản phụ sinh ngả âm đạo thành công – 17% so với 3% [119].
1.3.2.2 Nguy cơ cho thai và trẻ sơ sinh
Phân tích các dữ liệu tổng hợp cho thấy rằng nguy cơ tuyệt đối của thở nhanh
thoáng qua ở trẻ sơ sinh có vẻ cao hơn ở nhóm mổ lấy thai chủ động so với
TTSNAĐ - 4,2% so với 3,6% [59]. Thơng khí qua bóp bóng vẫn đƣợc sử dụng
thƣờng xuyên ở những trẻ sơ sinh đƣợc sinh ra từ TTSNAĐ hơn là mổ lấy thai chủ

động, 5,4% so với 2,5%. Cuối cùng, khơng có sự khác biệt có ý nghĩa lâm sàng ở
chỉ số Apgar 5 phút hoặc chuyển đơn vị chăm sóc tích cực sơ sinh đối với những
trẻ đƣợc sinh ra từ hai nhóm trên.
1.3.3 Chỉ định thử thách sinh ngả âm đạo
Một số bằng chứng có độ mạnh cao về chỉ định thử thách sinh ngả âm đạo.
Trong một nghiên cứu đoàn hệ trên 41,450 sản phụ tại bệnh viện California,
Gregory và cộng sự báo cáo tỉ lệ thành công của nghiệm pháp sinh ngả âm đạo là
74% và khơng có biến chứng nào cho mẹ và thai [56]. Từ đó, một số thuật tốn đã
đƣợc phát triển nhằm tiên lƣợng khả năng thành công của TTSNAĐ cũng nhƣ nguy
cơ vỡ tử cung dù giá trị tiên đốn khơng cao [133]. Năm 2017, Hội sản phụ khoa
Hoa Kỳ khuyến cáo hầu hết các sản phụ có tiền căn mổ lấy thai đoạn dƣới tử cung

.


6.

có thể sinh ngả âm đạo và nếu có thể, họ nên đƣợc tƣ vấn về cả hai lựa chọn: thử
thách sinh ngả âm đạo và mổ lấy thai chủ động.
1.3.3.1 Đặc điểm sẹo mổ cũ
Kiểu rạch cơ tử cung
Kiểu rạch cơ tử cung và số lần mổ lấy thai là hai yếu tố quan trọng nhất ảnh
hƣởng đến quyết định thực hiện TTSNAĐ. Sản phụ có một lần mổ lấy thai đoạn
dƣới tử cung có nguy cơ vỡ tử cung thấp nhất, nguy cơ cao nhất là ở vết mổ dọc lên
thân tử cung. Hội sản phụ khoa Hoa Kỳ (2017) khuyến cáo những sản phụ có vết
mổ cũ đoạn dƣới tử cung (ngang và dọc) có thể thực hiện TTSNAĐ và chống chỉ
định đối với những vết mổ cũ dọc thân cổ điển cũng nhƣ dạng chữ T [109].
Cách đóng cơ tử cung
Vết mổ ngang đoạn dƣới tử cung có thể đƣợc khâu bằng một hoặc hai lớp.
Roberge và cộng sự đã thực hiện một phân tích gộp vào năm 2014 nhằm so sánh kỹ

thuật khâu một lớp và hai lớp, khâu khóa và khơng khóa khi đóng cơ tử cung; kết
quả cho thấy tỉ lệ vỡ tử cung cũng nhƣ nứt tử cung khơng khác biệt có ý nghĩa giữa
các nhóm. Tuy nhiên, khi khâu một lớp và khâu khóa làm giảm độ dày cơ tử cung
về sau (trên siêu âm) [118]. Trong khi đó, Bennich và cộng sự (2016) báo cáo rằng
việc khâu hai lớp không làm tăng độ dày cơ tử cung khi siêu âm bơm nƣớc lịng tử
cung kiểm tra vài tháng sau đó [20].
Số lần mổ lấy thai trước đây
Có ít nhất ba nghiên cứu về tỉ lệ vỡ tử cung tăng lên nhiều lần ở sản phụ có
tiền căn mổ lấy thai ngang đoạn dƣới tử cung hai lần so với một lần [85], [92],
[137]. Tuy nhiên, phân tích của Landon và cộng sự (2006) cho thấy khơng có khác
biệt về tỉ lệ vỡ tử cung ở 975 sản phụ có tiền căn mổ lấy thai nhiều lần so với 16915
sản phụ mổ lấy thai một lần - tỉ lệ tƣơng ứng là 0.9% so với 0.7%. Trong nghiên
cứu của chúng tôi chỉ lựa chọn những sản phụ có tiền căn mổ lấy thai một lần.
Hình ảnh học của sẹo mổ cũ
Siêu âm sẹo mổ cũ có khả năng dự báo khả năng vỡ tử cung. Trong một tổng
quan hệ thống năm 2010 gồm các sản phụ có tiền căn mổ lấy thai ngang đoạn dƣới

.