Tái tạo thành ngực bằng vạt da cơ lưng rộng trong điều trị ung thư vú

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN HỒNG PHÚC

TÁI TẠO THÀNH NGỰC
BẰNG VẠT DA CƠ LƯNG RỘNG
TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN HỒNG PHÚC

TÁI TẠO THÀNH NGỰC
BẰNG VẠT DA CƠ LƯNG RỘNG
TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ
Chuyên Ngành: UNG THƯ
Mã số: CK 62 72 23 01

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
BS CKII. NGUYỄN ANH LUÂN

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

.


.

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nghiên cứu
được trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố
ở bất kỳ nơi nào.

Tác giả luận văn

Nguyễn Hồng Phúc

.

.

MỤC LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ............................................................................... iv
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT–ANH......................................................v
DANH MỤC BẢNG.............................................................................................. viii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ........................................................................................ viiii
DANH MỤC HÌNH ẢNH .................................................................................... viiii
ĐẶT VẤN ĐỀ ...........................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ......................................................................................3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU....................................................................4
1.1.

LỊCH SỬ ....................................................................................................4

1.2.

CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỦA TÁI TẠO THÀNH NGỰC

BẰNG VẠT DA CƠ LƯNG RỘNG TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ ..........6
1.3.

LÊN KẾ HOẠCH CHO TÁI TẠO THÀNH NGỰC BẰNG VẠT DA CƠ

LƯNG RỘNG TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ .............................................8
1.4.

TÁI TẠO THÀNH NGỰC ........................................................................9

1.5.

ƯU ĐIỂM CỦA VẠT DA CƠ LƯNG RỘNG TRONG TÁI TẠO THÀNH

NGỰC SAU PHẪU THUẬT UNG THƯ VÚ ....................................................21
1.6. KỶ THUẬT MỔ …………………………………………………………23

.


.

1.7.

CHĂM SÓC HẬU PHẪU .......................................................................30

1.8.

BIẾN CHỨNG .........................................................................................31

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......................33
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: .....................................................................33
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU: ...............................................................34
2.3. PHƯƠNG PHÁP THỐNG KÊ .....................................................................45
2.4. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ...........................................................45
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ..........................................................................................46
3.1. ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU .........................................................46
3.2. TÍNH HIỆU QUẢ .........................................................................................51
3.3. TÍNH AN TỒN ..........................................................................................52

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .......................................................................................60
4.1.ĐẶC ĐIỂM DÂN SỐ NGHIÊN CỨU ..........................................................60
4.2. TÍNH HIỆU QUẢ .........................................................................................63
4.3. TÍNH AN TỒN ..........................................................................................66
KẾT LUẬN ..............................................................................................................71
KIẾN NGHỊ .............................................................................................................72
TÀI LIỆU THAM KHẢO .......................................................................................73
PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU ...........................................................77
PHỤ LỤC 2: DANH SÁCH BỆNH NHÂN ............................................................80
.


.

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Tiếng Việt
Hạch (+)

Hạch dương tính (di căn hạch)

Hạch (-)

Hạch âm tính (khơng di căn hạch)

OTV

ống tuyến vú

TP.Hồ Chí Minh

Thành phố Hồ Chí Minh

Tiếng Anh
AJCC

American Joint Committee on Cancer

CTscan

Computed tomography scan

ER

Estrogen receptor

HER 2

Human epithelial receptor 2

LABC

Locally Advanced Breast Cancer

LD

Latissimus Dorsi

NST

No special type

PR

Progesteron receptor

St.Gallen

Saint Gallen

TNM

Tumor, Node, Metastasis

VRAM

Vertical Rectus Abdominis Musculocutaneous

WHO

World Health Organization

.


.

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT–ANH
Tiếng Việt

Tiếng Anh

Carcinôm bọc dạng tuyến

Adenoid cystic carcinoma

Carcinôm dạng chuyển sản

Metaplastic carcinoma

Carcinôm dạng đỉnh tiết

Apocrine carcinoma

Carcinôm dạng nhầy

Mucinous carcinoma

Carcinôm dạng nhú

Papillary carcinoma

Carcinôm dạng ống nhỏ

Tubular carcinoma

Carcinôm dạng tủy

Medullary carcinoma

Carcinôm ống tuyến vú xâm nhập Invasive ductal carcinoma no special

dạng NST

type (NST)

Carcinôm tiểu thùy xâm nhập

Invasive lobular carcinoma

Carcinôm thể đa dạng

Polymorphous carcinoma

Carcinôm với đặc điểm dạng tủy

Carcinoma with medullary features

Dạng đáy

Basel like

ER dương tính (+)

ER positive

ER âm tính (-)

ER negative

HER 2 dương tính (+)

HER 2 positive

HER 2 âm tính (-)

HER 2 negative

Hóa mơ miễn dịch

Immunohistochemistry

.


.

Phân nhóm sinh học

Molecular subtype

PR dương tính (+)

PR positive

PR âm tính (-)

PR negative

Tam âm

Tripple negative

.


.

DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1: Tiêu chuẩn chia phân nhóm sinh học theo St. Gallen 2015 ....................36
Bảng 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi ...........................................................................47
Bảng 3.2: Thời gian khởi bệnh ................................................................................47
Bảng 3.3: Kích thước bướu ......................................................................................47
Bảng 3.4. Đặc điểm xâm lấn thành ngực .................................................................48
Bảng 3.5: Đặc điểm giải phẫu bệnh và sinh học của bướu ......................................50
Bảng 3.6: Đặc điểm điều trị của bướu .....................................................................51
Bảng 3.7: Kích thước khuyết hổng ..........................................................................52
Bảng 3.8: Thời gian phẫu thuật và lượng máu mất .................................................53
Bảng 3.9: Thời gian nằm viện và thời gian hậu phẫu ..............................................53
Bảng 3.10: Biến chứng hậu phẫu .............................................................................54
Bảng 3.11: Theo dõi sau phẫu thuật đoạn nhũ làm sạch………………………….. 55
Bảng 3.12: Theo dõi sau phẫu thuật trong những trường hợp hóa trị ổn định……. 55

.


.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đổ 3.1: Đặc điểm vị trí bướu ...........................................................................47

DANH MỤC HÌNH ẢNH

Hình 1.1: Vạt lưng rộng mở rộng ..............................................................................5
Hình 1.2: Ung thư vú tiến triển tại chỗ - tại vùng đã hóa trị tân hỗ trợ. ....................7
Hình 1.3: Hoại tử thành ngực sau xạ trị…………………………………………….8
Hình 1.4: Khung xương lồng ngực ..........................................................................10
Hình 1.5: Các cơ thành ngực trước ..........................................................................11
Hình 1.6: Cơ lưng rộng ............................................................................................12
Hình 1.7: Bó mạch và thần kinh ngực lưng .............................................................12
Hình 1.8: Sơ đồ mạch máu và thần kinh vùng nách ................................................13
Hình 1.9: Cơ chế tạo áp suất âm khoang màng phỗi ...............................................14
Hình 1.10: Cử động hơ hấp của lồng ngực và cơ hồnh..........................................16
Hình 1.11: Ghép da trong che lấp khuyết hổng thành ngực ...................................20
Hình 1.12: Vạt vùng thượng vị cung cấp máu bởi động mạch thượng vị trên ........20
Hình 1.13: Vạt TRAM .............................................................................................21
Hình 1.14: Vạt da cơ mông lớn sử dụng cuống mạch là động mạch mông trên hoặc

.


.

động mạch mơng dưới .............................................................................................20
Hình 1.15: Vạt LD kiểu V-Y ...................................................................................21
Hình 1.16: Thiết kế kích thước đảo da vạt LD ........................................................22
Hình 1.17: Bề dày vạt da..........................................................................................23
Hình 1.18: Các kiểu rạch da .....................................................................................23
Hình 1.19: Đường rạch da trên trong – dưới ngồi .................................................24
Hình 1.20: Sử dụng Mesh trong che khuyết hổng thành ngực ................................26
Hình 1.21: Sử dụng vật liệu cement kết hợp Mesh premilene trong tạo hình khung
xương thành ngực.....................................................................................................29
Hình 1.22: Sử dụng vật liệu Titan kết hợp Mesh premilene trong tạo hình khung

xương thành ngực …………………………………………………………………29
Hình 1.23: Kỹ thuật khâu liên tiếp vạt da với thành ngực của Rios………………...31
Hình 2.1: Đánh giá kích thước bướu và dự kiến kích thước khuyết hổng thành ngực.
..................................................................................................................................37
Hình 2.2: Thiết kế đảo da cơ LD theo kích thước khuyết hổng thành ngực dự
kiến………………………………………………………………………………..39
Hình 2.3: Khuyết hổng thành ngực để lại sau khi đoạn nhũ....................................40
Hình 2.4: Khuyết hổng thành ngực được che chắn cẩn thận bằng gạc ẩm. .............41
Hình 2.5: Thiết kế kích thước đảo da dựa trên diện tích khuyết hổng ....................42

.


.

Hình 2.6: Bóc tách vạt da xung quanh .....................................................................43
Hình 2.7: Bóc tách vạt da bên trong ………………………………………………44
Hình 2.8: Bóc tách phức hợp da – cân – mỡ ra khỏi cơ LD ....................................43
Hình 2.9: Tạo hình khuyết hổng thành ngực ...........................................................44
Hình 3.1: Vạt hoại tử một phần................................................................................56
Hình 3.2: Kết quả phẫu thuật tốt…………………………………………………..57
Hình 3.3:Kết quả phẫu thuật tốt……………………………………………………58
Hình 3.4:Kết quả phẫu thuật tốt……………………………………………………59
Hình 3.5:Kết quả phẫu thuật tốt……………………………………………………59
Hình 3.6:Kết quả phẫu thuật tốt……………………………………………………60
Hình 4.1: Diện tích khuyết hổng trung bình và việc sử dụng các vạt tương ứng ....64

.

.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư vú là vấn đề sức khỏe toàn cầu, với hơn 2 triệu trường hợp mới
mắc năm 2018, theo thống kê của GLOBOCAN. Tại Việt Nam, con số này là
15.229 trường hợp, là bệnh lý thường gặp hàng đầu ở giới nữ [9]. Mặc dù đã có
nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị ung thư vú trong thập kỷ vừa qua, vẫn
còn nhiều trường hợp ung thư vú giai đoạn tiến triển với kích thước lớn, xâm lấn
thành ngực, hoặc di căn xa. Ung thư vú tiến xa tại chỗ tại vùng (LABC) chiếm
khoảng 5 - 20 % các trường hợp ung thư vú ở các nước phát triển, trong đó ung
thư vú dạng viêm chiếm ít hơn 5 %. Ngược lại ở các nước đang phát triển thì tỉ lệ
này khá cao, chiếm khoảng 40 – 50 % và bệnh nhân thường đến khám trong các
trường hợp trễ khi khối bướu đã lớn hoặc có nhiều hạch nách hoặc hạch trên địn.
Tuy nhiên, với sự tiến bộ của các phương pháp điều trị toàn thân, những trường
hợp ung thư vú tiến xa này có cơ hội đạt trạng thái ổn định, và lúc này vấn đề lấy
bướu nguyên phát là cần thiết. Bướu vú tiến triển tại chỗ tại vùng có thể ảnh
hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh vì bướu xâm nhiễm ra da, gây
chảy máu, lở loét và nhiễm trùng. Khi phẫu thuật cắt bướu nguyên phát trong các
trường hợp này thường tạo ra các khuyết hổng lớn ở thành ngực, và vấn đề khâu
da khép lúc này rất khó khăn. Các khuyết hổng thành ngực với các vết thương
không lành ngoài ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống người bệnh mà cịn gây
trì hỗn các điều trị tiếp theo như xạ trị. Chính vì thế, việc che lấp khuyết hổng
thành ngực sau phẫu thuật đoạn nhũ đối với trường hợp ung thư vú tiến xa đã
được đặt ra.
Tại bệnh viện Ung bướu TP. Hồ Chí Minh,ở khoa Ngoại Tuyến Vú, chúng
tôi đã sử dụng vạt da cơ lưng rộng trong điều trị tái tạo vú cho những trường hợp
ung thư vú giai đoạn sớm từ hơn 10 năm nay và đã đạt những kết quả an toàn,
hiệu quả trong phẫu thuật cũng như tính an tồn về mặt ung thư học. Chúng tôi
cũng ứng dụng vạt da cơ lưng rộng trong che lấp các khuyết hổng lớn thành ngực

.


.

do ung thư vú từ năm 2014. Tại Việt Nam, chưa có cơng trình nghiên cứu nào về
tái tạo khuyết hổng thành ngực lớn sau phẫu thuật ung thư vú tiến xa.
Như vậy, câu hỏi đặt ra là tỉ lệ thành công của vạt da cơ lưng rộng trong tái
tạo thành ngực sau điều trị ung thư vú là bao nhiêu?
Để trả lời câu hỏi này chúng tôi đặt ra các mục tiêu sau:

.


.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu chính của nghiên cứu này là khảo sát tính an tồn và hiệu quả của kỹ
thuật lấy vạt da cơ lưng rộng che khuyết hổng thành ngực trong điều trị phẫu thuật
ung thư vú tiến xa tại chỗ - tại vùng.
Trong đó có những mục tiêu cụ thể như sau:
1. Khảo sát tỷ lệ thành công của phẫu thuật, thông qua: tỷ lệ vạt cơ lưng rộng
sống và đủ che khuyết hổng trong phẫu thuật.
2. Khảo sát tính an tồn của phẫu thuật, thơng qua các tiêu chí: thời gian phẫu
thuật, lượng máu mất, thời gian nằm viện và tỷ lệ các biến chứng hậu phẫu

.


.

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

LỊCH SỬ
Ngay từ khi William Halsted thực hiện phẫu thuật đoạn nhũ tận gốc cách

đây hơn 100 năm, bệnh nhân ung thư vú đã có ước muốn được tái tạo tuyến vú.
Tuy nhiên, lúc đó các thầy thuốc thường khơng khuyến khích loại phẫu thuật
này vì nghĩ rằng việc tái tạo sẽ cản trở sự theo dõi bướu tái phát tại chỗ.
Vào thế kỷ 19, người ta thực hiện phẫu thuật tái tạo vú lần đầu tiên bằng
cách ghép mô mỡ nhưng bị thất bại do thiếu máu nuôi. Năm 1906, Tansini là
phẫu thuật viên đầu tiên dùng vạt da cơ lưng rộng để tái tạo thành ngực do khuyết
hổng lớn sau xạ trị. Tuy nhiên trước chiến tranh thứ nhất, kỹ thuật này vẫn chưa
được quan tâm và phát triển. Sau này, vạt da cơ lưng rộng được quan tâm và phát
triển trở lại. Năm 1912, Stefano D’este đã mô tả lại kỹ thuật của Tansini trong tái
tạo thành ngực sau cắt bỏ ung thư vú. Năm 1940, Watson và James dùng cân đùi
che phủ khuyết xương thành ngực. Sau này một số nghiên cứu của các tác giả
khác như: Bigard và Swenson sử dụng xương sườn che khuyết xương ức. Pickrell
đề xuất kỹ thuật cắt bỏ một phần thành ngực để điều trị ung thư vú và Maier đã
mô tả cách dùng vạt da che phủ khuyết hổng thành ngực sau cắt khối ung thư vú.
Trong suốt 60 năm đầu tiên của thế kỷ 20 người ta cố gắng dùng những vạt
có cuốngg dạng ống từ vú bên lành hay từ nơi khác để tạo hình. Nhưng những kỹ
thuật này thường bị biến chứng do mất quá nhiều mô, phức tạp, sẹo xấu.
Việc phát triển của vạt da cơ cũng là một bước tiến quan trọng trong tái tạo
tuyến vú, trong đó vạt da cơ lưng rộng cho phép thay thế phần da bị mất, và che
phủ được khuyết hổng để lại.
Năm 1949, Davis và Campell (1950) đã dùng vạt này thành công trong
điều trị khuyết hổng thành ngực. Davis tái tạo một khuyết hổng lớn 30x14 cm sau
khi cắt bỏ một khối u sụn sườn, khuyết hổng này rất rộng từ đường nách giữa tới

xương ức và từ xương sườn thứ tư đến thứ bảy, tác giả đã sử dụng mảng ghép cân
.


.

đùi để che phủ phía trong và vạt da cơ lưng rộng để che phủ phía ngồi cho kết
quả tốt. Cũng trong thời gian này Campell sử dụng vạt da cơ lưng rộng có cuống
mạch để sửa chữa tổn thương thành ngực thành công, đây là tổn thương do cắt bỏ
ung thư. Kinh nghiệm của các tác giả này đều cho rằng sử dụng vạt da cơ lưng
rộng có cuống trong che phủ khuyết hổng thành ngực là đáng tin cậy. Năm 1974,
Brantigan công bố kinh nghiệm điều trị 22 bệnh nhân cắt bỏ ung thư vú sau xạ trị
theo kỹ thuật của Hutchin có cải tiến, đạt kết quả tốt về mặt chức năng lẫn thẩm
mỹ. Vào những năm cuối của thập KỶ 70, vạt da cơ lưng rộng được ứng dụng
nhiều trong phẫu thuật tái tạo vú.
Năm 1983, Hokin đã mô tả lần đầu kỹ thuật tái tạo bằng vạt lưng rộng mở
rộng là một cải biến của của vạt lưng rộng tiêu chuẩn [28] bằng cách đưa thêm
mơ từ lưng, trong đó việc tăng chiều rộng của đảo da là một cách nhằm tăng lượng
mơ.

Hình 1.1: Vạt lưng rộng mở rộng
(Nguồn : Plast Reconst Sug [19])
Năm1987, Hokin và Sliverskiold lấy tồn bộ cơ và mạc hơng với phần da
lưng để bổ sung cho vạt [28][29].

.


.

Ngày nay, việc sử dụng vạt da cơ lưng rộng trong điều trị khuyết hổng lớn
ở thành ngực thường lựa chọn vạt da cơ lưng rộng mở rộng để tăng diện tích đảo
da tối đa.
1.2.

CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỦA TÁI TẠO THÀNH NGỰC
BẰNG VẠT DA CƠ LƯNG RỘNG TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ
VÚ

Tái tạo thành ngực sau đoạn nhũ trong điều trị ung thư vú thường áp dụng cho
những trường hợp ung thư tiến triển tại chỗ tại vùng khi mà việc khép da tại chỗ
không đủ che khuyết hổng lớn để lại sau khi đã cắt bỏ khối ung thư.
Theo Ủy Ban Ung Thư Hoa Kì (AJCC) [10] và Hiệp Hội Phòng Chống Ung
Thư Quốc Tế (UICC) thì ung thư vú tiến xa tại chỗ tại vùng được xác định khi:
• Đường kính khối u ngun phát > 5cm theo đường kính lớn nhất.
• Xâm lấn thành ngực.
• Xâm nhiễm da với nhiều nốt sần trên da hoặc dấu da cam.
• Ung thư vú dạng viêm.
• Di căn hạch nách nhóm I, II dính với nhau thành khối hoặc dính vào các
cấu trúc lân cận. Hoặc di căn hạch vú trong hay hạch nhóm III, hạch trên
địn cùng bên.
Ung thư vú dạng viêm bao gồm các đặc điểm của ung thư vú tiến triển tại
chỗ - tại vùng nhưng là một dạng thể bệnh khác hiếm gặp và diễn tiến nhanh,
phức tạp và khó lường. Theo AJCC và UICC thì ung thư vú dạng viêm được định
nghĩa là ung thư vú với ban đỏ lan tỏa và phù nề, dấu da cam. Lan tới hơn 1/3 bề
mặt da tuyến vú. Những thay đổi trên da là do tế bào bướu gây thuyên tắc mạng
bạch huyết dưới da. Những bệnh nhân trong giai đoạn này nếu khơng có bằng
chứng di căn xa thì có thể điều trị phẫu thuật với ý nghĩa điều trị triệt để nhằm

.

.

giảm bớt triệu chứng, nâng cao chất lượng cuộc sống và phục hồi cấu trúc thành
ngực.

Hình 1.2: Ung thư vú tiến triển tại chỗ - tại vùng được hóa trị tân hỗ trợ [10]
Đa phần các bệnh nhân LABC thường được hóa trị tân hỗ trợ, tuy nhiên
trong một số trường hợp bệnh nhân đến khám lần đầu khi khối u đã to gây lở loét,
chảy máu nhiều thì việc lựa chọn phẫu thuật ban đầu cần được cân nhắc nhằm cắt
khối ung thư vú để phòng ngừa những biến chứng do việc chảy máu rỉ rả hay ồ
ạt từ khối bướu.
Ngồi ra những bệnh nhân đã được chẩn đốn là ung thư vú di căn xa, tuy
nhiên những ổ di căn này đã ổn định sau hóa-xạ trị như di căn xương hay di căn
hạch trên đòn. Mặc dù việc phẫu thuật không cải thiện được khả năng chữa khỏi
bệnh, nhưng việc phẫu thuật cần được cân nhắc trên những bệnh nhân có khối u
lở lt, hơi thối, chảy máu rỉ rả kéo dài nhằm nâng cao chất lượng sống.
Di chứng của xạ trị gây viêm-hoại tử mạn tính thành ngực, điều trị nội khoa
khơng giảm thì phẫu thuật cắt bỏ khối viêm-hoại tử cần được xem xét.

.


.

Hình 1.3: Hoại tử thành ngực sau xạ trị
Bệnh nhân: Nguyễn T. C.SHS:47732/18
(Nguồn: Bệnh Viện Ung Bướu TP.HCM)
Chống chỉ định: Đối với những trường hợp LABC gây phù bạch huyết cánh

tay hay hạn chế cử động khớp vai làm không thể dang tay ra được thì khơng nên
tái tạo thành ngực bằng vạt da cơ LD do mạch máu nuôi cơ LD có thể bị ảnh
hưởng bởi tình trạng tiến triển tại vùng mà cụ thể là hạch vùng nách.
1.3.

LÊN KẾ HOẠCH CHO TÁI TẠO THÀNH NGỰC BẰNG VẠT DA
CƠ LD TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ
Khi gặp các khuyết hổng, cần trả lời các câu hỏi sau để lựa chọn phương pháp

phù hợp:
- Kích thước khuyết hổng là bao nhiêu?
- Vị trí khuyết hổng trên thành ngực?
- Tất cả các lựa chọn có thể dùng cho khuyết hổng này là gì?
- Phương pháp che khuyết hổng nào dễ làm nhất?
- Bệnh nhân có bệnh lý nội khoa nào khơng phù hợp để làm phẫu thuật tái tạo
không?
- Kế hoạch dự phịng là gì nếu lựa chọn đầu tiên bị thất bại?

.


.

Mục tiêu của những câu hỏi này là giúp đạt được một phương pháp dễ làm
nhất, an toàn nhất và đạt tỷ lệ thành công cao nhất. Để đạt thành cơng trong tái
tạo thành ngực thì lên kế hoạch tỉ mỉ trước phẫu thuật là rất cần thiết.
Điều quan trọng nhất của việc xem xét vạt trước phẫu thuật chính là sự tưới
máu của mô vạt. Lấy mẫu của khuyết hổng và xoay thử mẫu này dọc theo cuốngg
mạch máu có thể giúp ước chừng là mơ vạt đề nghị có thể che lấp hồn tồn
khuyết hổng mà khơng gây tình trạng căng vạt.

Trong phẫu thuật việc cắt bỏ khối ung thư phải đảm bảo an toàn về mặt ung
thư học, nghĩa phải phải cắt đủ rộng và đủ sâu nhằm đạt được rìa diện cắt an
tồn. Khi phẫu tích mạch máu nuôi cơ lưng rộng phải cẩn thận nhằm hạn chế tối
đa tổn thương mạch máu chính hay mạch máu phụ nuôi cơ.
Từ những vấn đề trên dẫn đến hạn chế tối đa các biến chứng sau mổ, thời gian
nằm viện ngắn và tổng thời gian hậu phẫu không kéo dài nên không ảnh hưởng
đến thời gian điều trị hỗ trợ kế tiếp cho bệnh nhân như hóa trị hay xạ trị.
1.4.

TÁI TẠO THÀNH NGỰC
Tái tạo thành ngực là một phần quan trọng trong điều trị ung thư vú LABC

nhằm nâng cao chất lượng cuộc sống, hạn chế những tổn thương về mặt tinh thần
cho bệnh nhân.
1.4.1. Cơ sở của tái tạo thành ngực:
Về giải phẫu thành ngực:
Lồng ngực:
Lồng ngực được tạo bởi khung xương do 12 đốt sống ngực, các xương
sườn và xương ức quây thành một khoang để chứa đựng các tạng quan trọng như
tim, phỗi. Lồng ngực giống như một cái thùng rỗng phình ở giữa, có đường kính
ngang lớn hơn đường kính trước sau. Lỗ trên lồng ngực được giới hạn bởi đốt

.


.

sống ngực I, xương sườn I và bờ trên cán ức tạo nên chạy chếch xuống dưới và
ra trước. Lỗ dưới lồng ngực lớn hơn được giới hạn bởi đốt sống ngực XII, xương
sườn XII ở phía sau và sụn sườn VII nối với xương ức ở phía trước. Hai bên lồng

ngực là cung sườn. Giữa 2 xương sườn là khoang gian sườn. Trong lồng ngực,
dọc 2 bên cột sống là rãnh phỗi để chứa phần sau phỗi [2].

Hình 1.4: Khung xương lồng ngực
(Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, Giải phẫu học, 60-75 [2] )
Các cơ thành ngực trước – bên:
Nếu lấy các xương sườn làm mốc cũng chia làm 3 nhóm:
Nhóm nơng: Ở ngồi bình diện các xương sườn gồm có 9 cơ: cơ ngực lớn,
cơ ngực bé, cơ dưới đòn, cơ răng trước, cơ trên sống, cơ dưới sống, cơ trịn bé,
cơ trịn to, cơ dưới vai.
Nhóm giữa: Cùng bình diện với các xương sườn có 3 cơ liên sườn (trong,
giữa, ngoài) 3 cơ này bám từ bờ dưới của xương sườn trên đến bờ trên xương
sườn dưới, giữa các cơ liên sườn có bó mạch thần kinh liên sườn.

.


.

Nhóm sâu Có 2 cơ: Cơ tam giác ức (cơ ngang ngực) bám từ phần dưới, mặt
sau xương ức, tới bám vào mặt sau của 4 sụn sườn (III, IV, V, VI); Cơ dưới sườn
(số lượng thay đổi) thường có ở phần dưới sườn, đi từ bờ dưới các xương sườn
đến bờ trên của xương sườn thứ 2 hoặc thứ 3 phía dưới. Nhóm cơ này trợ giúp
cho động tác hít vào.

Hình 1.5: Các cơ thành ngực trước
(Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, Giải phẫu học, 60-75,[2] )
Về giải phẫu cơ lưng rộng
Cơ lưng rộng là một cơ rộng và dẹp phủ gần hết phần dưới của lưng, bám
từ mỏm gai của 9 đốt sống ngực dưới (T4 – T12), 5 đốt sống thắt lưng, 1/3 sau

của mào chậu. Các thớ cơ chạy chếch lên trên tới góc dưới xương bả vai tụm lại
đi ra phía trước và bám vào mép trong rãnh nhị đầu của xương cánh tay. Tác
dụng: khép và xoay cánh tay vào trong.

.


.

Hình 1.6: Cơ lưng rộng
(Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, Giải phẫu học, 28-50,[2] )
Động mạch ngực lưng tiếp nối động mạch dưới vai xuất phát từ 1/3 ngoài
của động mạch nách cung cấp máu nuôi cho cơ lưng rộng, trên đường đi của nó
ngay trước khi chui vào cơ lưng rộng, động mạch ngực lưng có một nhánh đi vào
cơ răng trước. Điều này rất quan trọng cho sự sống còn của cơ lưng rộng vì hạch
nách có thể xâm lấn vào mạch máu khiến ta khơng thể bóc tách được mà buộc
lịng phải cắt bó mạch máu bị hạch xâm lấn. Nếu cắt bỏ mạch máu phía trước chỗ
chia động mạch vào cơ răng trước thì hệ thống mạch máu vùng nách có thể thơng
nối bù trừ sự thiếu máu nuôi cơ lưng rộng qua nhánh xuyên đi vào cơ răng trước.
Nếu cắt bỏ mạch máu phía sau chỗ chia nhánh đi vào cơ răng trước thì bắt buộc
phải nối mạch máu bằng vi phẫu.

Hình 1.7: Bó mạch và thần kinh ngực lưng.
(Nguồn: Plast Reconst Sug [19] )
.


.

Tĩnh mạch ngực lưng: đi song song với động mạch dưới vai và động mạch

ngực lưng, xuất phát từ tĩnh mạch nách.
Thần kinh ngực lưng: hay còn gọi là thần kinh cơ lưng rộng là thần kinh chính
thứ hai, chi phối cơ lưng rộng, xuất phát từ bó sau đám rối cánh tay (C6, 7, 8 ) đi
vào hố nách dưới tĩnh mạch nách, sát chỗ vào của thần kinh ngực dài, ở đây nó
băng qua hố nách đến bờ ngoài hố nách vào mặt trong cơ lưng rộng và vận động
cơ này .

Hình 1.8: Sơ đồ mạch máu và thần kinh vùng nách
( Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, Atlas Giải phẫu học, 60-75, [2] )
Về sinh lý hô hấp:
Màng phỗi và áp suất âm trong khoang màng phỗi :
Màng phỗi gồm hai lá: lá thành dính vào lồng ngực và lá tạng dính vào
phỗi.
Hai lá khơng dính nhau mà chỉ áp sát vào nhau tạo nên một khoang ảo kín
gọi là khoang màng phỗi, trong khoang chỉ chứa một ít dịch nhờn giúp 2 lá có thể
trượt lên nhau một cách dễ dàng.
.