Phân tích chi phí điều trị ngoại trú bệnh glôcôm giai đoạn 2017 2019 và glôcôm góc mở năm 2020 tại bệnh viện mắt thành phố hồ chí minh

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

LÊ THỊ KHÁNH CHÂU

PHÂN TÍCH CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ
BỆNH GLƠCƠM GIAI ĐOẠN 2017-2019
VÀ GLƠCƠM GĨC MỞ NĂM 2020
TẠI BỆNH VIỆN MẮT THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
-----------------

LÊ THỊ KHÁNH CHÂU

PHÂN TÍCH CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ

BỆNH GLƠCƠM GIAI ĐOẠN 2017-2019
VÀ GLƠCƠM GĨC MỞ NĂM 2020
TẠI BỆNH VIỆN MẮT THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC
MÃ SỐ: CK 62 73 20 01

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: GS.TS. LÊ QUAN NGHIỆM

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của tôi. Các số liệu, kết quả nêu
trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất cứ cơng trình nào
khác.

Thành phố Hồ Chí Minh, ngày 11 tháng 11 năm 2020
Tác giả

Lê Thị Khánh Châu

.

.

i

TÓM TẮT TIẾNG VIỆT
Luận văn tốt nghiệp Chuyên khoa II - Năm học 2018-2020
PHÂN TÍCH CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ BỆNH GLƠCƠM
GIAI ĐOẠN 2017-2019 VÀ GLƠCƠM GĨC MỞ NĂM 2020
TẠI BỆNH VIỆN MẮT THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
LÊ THỊ KHÁNH CHÂU
Giảng viên hướng dẫn: GS. TS. LÊ QUAN NGHIỆM
Mở đầu
Bệnh glơcơm là ngun nhân hàng đầu gây mù lịa khơng thể hồi phục, đã được ước
tính gánh nặng chi phí điều trị trong nhiều bài báo khoa học trên thế giới nhưng dữ
liệu về khía cạnh này vẫn cịn hạn chế ở Việt Nam. Mục tiêu của đề tài nhằm cung
cấp các số liệu về đặc điểm người bệnh và chi phí điều trị ngoại trú bệnh glơcơm.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
Dữ liệu về thông tin người bệnh và dịch vụ sử dụng được thu thập tại Bệnh viện Mắt
TP.HCM giai đoạn 2017-2019 để khảo sát chi phí trực tiếp y tế theo quan điểm người
sử dụng dịch vụ. 202 người bệnh điều trị ngoại trú bệnh glơcơm góc mở được phỏng
vấn tháng 5/2020 để ước tính tổng chi phí điều trị. Phép kiểm Mann-Whitney và
Kruskal-Wallis được sử dụng để xác định sự khác biệt có ý nghĩa về mặt thống kê.
Kết quả
Khi thực hiện khảo sát trong tháng 5/2020, độ tuổi trung bình của người bệnh là 59,9
tuổi, trong đó trên 60% thuộc nhóm người cao tuổi và được hưởng BHYT. Chi phí
trực tiếp y tế cho một người bệnh glơcơm góc mở là 625.579 VND/tháng (tương
đương 7.500.000 VND/năm nếu tái khám định kỳ hàng tháng) trong khi giá trị tương
ứng cho người bệnh ngoại trú glôcôm giai đoạn 2017-2019 là 1.729.691 - 1.789.636
VND/năm. Tổng chi phí điều trị ngoại trú trung bình của một người bệnh glơcơm góc
mở sẽ phải chi trả là 965.599 VND/tháng theo quan điểm người sử dụng dịch vụ. Có

sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về chi phí điều trị bệnh giữa các nhóm người bệnh
khác nhau về nơi sinh sống, thời gian mắc bệnh, đối tượng BHYT. Tổng gánh nặng
xã hội cho một tháng điều trị bệnh glôcôm góc mở là 195.051.095 VND.
Kết luận
Nơi sinh sống và việc tham gia BHYT có ảnh hưởng đến sự tuân thủ và tổng chi phí
điều trị ngoại trú bệnh glơcơm. Cơng tác khám chữa bệnh, tư vấn tầm sốt bệnh
glơcơm cần phát triển mạnh hơn cho đối tượng tỉnh, thành khác để phát hiện sớm và
giảm thiểu chi phí điều trị cho người bệnh. Việc quy định về số lượng thuốc glôcôm
kê đơn chỉ tối đa một tháng là vấn đề cần quan tâm nhất để tăng sự tuân thủ điều trị
của người bệnh glôcôm.

.


.

ii

TÓM TẮT TIẾNG ANH
Final thesis for degree of Specialist II – Academic year 2019
COSTS - ANALYSIS OF OUT-PATIENTS GLAUCOMA FOR THE PERIOD
OF 2017-2019 AND OPEN-ANGLE GLAUCOMA IN 2020
AT HOCHIMINH EYE HOSPITAL
LE THI KHANH CHAU
Supervisor: LE QUAN NGHIEM, Prof. Dr.
Introduction
Glaucoma is the leading cause of global irreversible blindness. There are few studies
that investigate the costs of treatment for glaucoma focused mainly on European and
American populations. The objective of this study is to estimate the treatment costs
of glaucoma out-patients at HCMC Eye Hospital for the period of 2017-2020.

Materials and methods
A retrospective study was performed using glaucoma outpatients from 2017 to 2019
at HCMC Eye Hospital that met study criteria. We estimated the direct medical cost
of the disease from the perspectives of payers. 202 patients from the age of 18 with
confirmed diagnosis of open-angle glaucoma (OAG) who attended the outpatient
treatment room of the Glaucoma Department, HCMC Eye Hospital in May 2020,
were interviewed to estimate the cost of treatment. The Mann-Whitney and KruskalWallis test was used to determine statistically significant differences.
Results
The average age of patients was 59,9 years old, of which over 60% belonged to the
elderly group and were entitled to health insurance. The direct medical cost for an
OAG patient is 625.579 VND per month (equivalent to 7.500.000 VND per year for
monthly follow-up visits) while the cost for the glaucoma outpatient in 2017-2019
was 1.729.691-1.804.224 VND per person per year. The average cost of treatment
with OAG patients is 965.599 VND per person per month. There is a statistically
significant difference in treatment costs between different groups of patients in
relation with residence, duration of illness, and beneficiaries of health insurance. The
total social burden for one month of OAG treatment was 195.051.095 VND.
Conclusion
Residence and health insurance affect compliance and total treatment costs for
outpatient glaucoma. The glaucoma management and treatment should be more
focused on people in other provinces to reduce treatment costs. The regulation on
prescription should be extended for outpatient glaucoma to ensure their adherence,
persistence and effectiveness of the treatment.

.


.

iii

MỤC LỤC
TÓM TẮT TIẾNG VIỆT ............................................................................................ i
TÓM TẮT TIẾNG ANH ........................................................................................... ii
MỤC LỤC ................................................................................................................. iii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT...................................................................................v
DANH MỤC BẢNG ................................................................................................. vi
DANH MỤC HÌNH ................................................................................................ viii
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................................4
1.1. Tổng quan về glôcôm .......................................................................................4
1.1.1. Định nghĩa và phân loại ............................................................................4
1.1.2. Dịch tễ học ................................................................................................4
1.1.3. Phương pháp điều trị và phác đồ điều trị tại Bệnh viện Mắt TP.HCM ....6
1.2. Tổng quan về phân tích chi phí ......................................................................16
1.2.1. Khái niệm chi phí ....................................................................................16
1.2.2. Phân loại chi phí ......................................................................................16
1.2.3. Các phương pháp phân tích kinh tế dược ...............................................17
1.3. Các nghiên cứu chi phí điều trị glôcôm trên thế giới .....................................21
1.4. Giới thiệu về Bệnh viện Mắt TP.HCM ..........................................................23
1.5. Giới thiệu về khoa Glaucoma Bệnh viện Mắt TP.HCM ................................23
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................25
2.1. Địa điểm nghiên cứu ......................................................................................25
2.2. Thời gian nghiên cứu .....................................................................................25
2.3. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu ..........................................................25
2.3.1. Phân tích đặc điểm người bệnh và chi phí trực tiếp y tế trong điều trị bệnh
glôcôm tại Bệnh viện Mắt TP.HCM giai đoạn 2017-2019 ...............................25
2.3.2. Phân tích đặc điểm người bệnh và tổng chi phí điều trị ngoại trú bệnh
glơcơm góc mở trong một tháng tại Bệnh viện Mắt TP.HCM năm 2020 ........29
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu ..............................................................................35

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ .........................................................................................37
3.1. Phân tích đặc điểm người bệnh và chi phí trực tiếp y tế trong điều trị bệnh
glôcôm tại Bệnh viện Mắt TP.HCM giai đoạn 2017-2019 ...................................37
3.1.1. Đặc điểm người bệnh điều trị bệnh glôcôm ............................................37
3.1.2. Chi phí trực tiếp y tế trong điều trị ngoại trú bệnh glôcôm tại Bệnh viện
Mắt TP.HCM giai đoạn 2017-2019 ..................................................................40
3.1.3. So sánh chi phí trực tiếp y tế theo các đặc điểm của người bệnh điều trị
ngoại trú glôcôm giai đoạn 2017-2019 .............................................................42

.


.

iv

3.2. Phân tích đặc điểm người bệnh và tổng chi phí điều trị ngoại trú bệnh glơcơm
góc mở trong một tháng tại Bệnh viện Mắt TP.HCM năm 2020 ..........................49
3.2.1. Đặc điểm của người bệnh glơcơm góc mở .............................................49
3.2.2. Tổng chi phí trung bình cho một tháng điều trị ngoại trú bệnh glơcơm góc
mở tại Bệnh viện Mắt TP.HCM ........................................................................54
3.2.3. Tổng chi phí cho một tháng điều trị bệnh glơcơm góc mở tại Bệnh viện
Mắt TP.HCM năm 2020 ....................................................................................59
3.2.4. So sánh tổng chi phí trung bình cho một tháng điều trị ngoại trú bệnh
glơcơm góc mở theo đặc điểm người bệnh .......................................................61
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN .......................................................................................66
4.1. Đặc điểm người bệnh và chi phí trực tiếp y tế trong điều trị bệnh glôcôm tại
Bệnh viện Mắt TP.HCM giai đoạn 2017-2019 .....................................................66
4.2. Đặc điểm người bệnh và tổng chi phí điều trị ngoại trú bệnh glơcơm góc mở
trong một tháng tại Bệnh viện Mắt TP.HCM năm 2020 .......................................70

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ................................................................................73
Kết luận .................................................................................................................73
Đặc điểm người bệnh và chi phí trực tiếp y tế trong điều trị bệnh glôcôm tại
Bệnh viện Mắt TP.HCM giai đoạn 2017-2019 .................................................73
Đặc điểm người bệnh và tổng chi phí điều trị ngoại trú bệnh glơcơm góc mở
trong một tháng tại Bệnh viện Mắt TP.HCM năm 2020 ...................................74
Kiến nghị ...............................................................................................................75
TÀI LIỆU THAM KHẢO ....................................................................................... A
Phụ lục 1. Danh sách đặc điểm chung của người bệnh glơcơm góc mở được phỏng
vấn tháng 5/2020
Phụ lục 2. Danh sách chi phí điều trị ngoại trú của người bệnh glơcơm góc mở được
phỏng vấn tháng 5/2020
Phụ lục 3. Danh sách chi phí thuốc điều trị ngoại trú của người bệnh glơcơm góc mở
được phỏng vấn tháng 5/2020
Phụ lục 4. Bảng câu hỏi
Phần 1. Bảng thông tin dành cho người tham gia và chấp thuận tham gia nghiên
cứu
Phần 2. Phiếu thông tin cơ bản của người bệnh
Phần 3. Ảnh hưởng năng suất lao động - lối sống
Phần 4. Chi phí điều trị khi đến bệnh viện
Phần 5. Phiếu thông tin cơ bản của người chăm sóc (nếu có)

.


.

v

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Viết tắt

Từ nguyên

BHYT

Nghĩa Tiếng Việt

Bảo hiểm y tế

CEA

Cost-effectiveness analysis

Phân tích chi phí - hiệu quả

COI

Cost of illness

Chi phí bệnh tật

CPI

Consumer Price Index

Chỉ số giá tiêu dùng

GTLN

Giá trị lớn nhất

GTNN

Giá trị nhỏ nhất

KTC

Khoảng tin cậy

POAG

Primary open-angle glaucoma

Bệnh tăng nhãn áp góc mở
nguyên phát

PACG

Primary angle-closure glaucoma

Bệnh tăng nhãn áp góc đóng
ngun phát

TP.HCM

-

Thành phố Hồ Chí Minh

USD

United States dollars

Đồng đô la Mỹ
Việt Nam đồng

VND

.


.

vi

DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Các biến số đặc điểm người bệnh và phân loại bệnh của người bệnh glôcôm
điều trị ngoại trú giai đoạn 2017-2019 ......................................................................28
Bảng 2.2. Thông tin dữ liệu trình bày các biến số đặc điểm người bệnh glôcôm điều
trị ngoại trú giai đoạn 2017-2019 ..............................................................................29
Bảng 2.3. Các biến số chi phí điều trị của người bệnh glơcơm góc mở ...................30
Bảng 2.4. Các biến số đặc điểm người bệnh và chi phí điều trị bệnh glơcơm góc mở
tháng 5/2020 ..............................................................................................................31
Bảng 2.5. Thơng tin dữ liệu trình bày các biến số của người bệnh glơcơm góc mở
tháng 5/2020 ..............................................................................................................35
Bảng 3.1. Thống kê nhóm tuổi của người bệnh glơcơm qua các giai đoạn ..............38
Bảng 3.2. Thống kê giới tính của người bệnh glôcôm qua các giai đoạn .................38
Bảng 3.3. Phân bố nơi sinh sống của người bệnh glôcôm qua các giai đoạn ...........39
Bảng 3.4. Thống kê đối tượng hưởng BHYT của người bệnh glôcôm qua các giai

đoạn ...........................................................................................................................39
Bảng 3.5. Chi phí trực tiếp y tế của người bệnh điều trị ngoại trú bệnh glôcôm tại
Bệnh viện Mắt TP.HCM giai đoạn 2017-2019 .........................................................40
Bảng 3.6. Chi phí trực tiếp y tế trong điều trị ngoại trú glơcơm theo nhóm tuổi trong
giai đoạn 2017 - 2019 ................................................................................................44
Bảng 3.7. Chi phí trực tiếp y tế điều trị ngoại trú glơcơm theo giới tính trong giai đoạn
2017-2019..................................................................................................................45
Bảng 3.8. Chi phí trực tiếp y tế điều trị ngoại trú glôcôm theo nơi sinh sống trong giai
đoạn 2017-2019 .........................................................................................................47
Bảng 3.9. Chi phí trực tiếp y tế điều trị ngoại trú glôcôm đối tượng Bảo hiểm y tế
trong giai đoạn 2017-2019 ........................................................................................49
Bảng 3.10. Chi phí trực tiếp trung bình ở người bệnh glơcơm góc mở ...................55
Bảng 3.11. Chi phí thuốc đặc trị glơcơm trung bình ở người bệnh glơcơm góc mở 56
Bảng 3.12. Chi phí thuốc điều trị khác trung bình ở người bệnh glơcơm góc mở ...57
Bảng 3.13. Chi phí thuốc hỗ trợ khác trung bình ở người bệnh glơcơm góc mở .....57

.


.

vii

Bảng 3.14. Tổng chi phí trung bình cho một tháng điều trị ngoại trú bệnh glơcơm góc
mở tại Bệnh viện Mắt TP.HCM ................................................................................59
Bảng 3.15. Tổng chi phí cho một tháng điều trị ngoại trú bệnh glơcơm góc mở .....60
Bảng 3.16. Sự phân bố các loại chi phí ở người bệnh điều trị ngoại trú glơcơm góc
mở theo giới tính .......................................................................................................61
Bảng 3.17. Sự phân bố các loại chi phí ở người bệnh glơcơm góc mở theo nơi sinh
sống ...........................................................................................................................62

Bảng 3.18. Sự phân bố các loại chi phí ở người bệnh glơcơm góc mở theo thời gian
mắc bệnh ...................................................................................................................63
Bảng 3.19. Thống kê thời gian mắc bệnh glơcơm góc mở theo nơi sinh sống .........64
Bảng 3.20. Sự phân bố các loại chi phí ở người bệnh glơcơm góc mở theo đối tượng
hưởng BHYT .............................................................................................................65

.


.

viii

DANH MỤC HÌNH
Hình 3.1. Số lượng người bệnh qua các giai đoạn khảo sát ......................................37
Hình 3.2. Sự phân bố độ tuổi ở người bệnh glơcơm góc mở ....................................50
Hình 3.3. Sự phân bố về giới tính ở người bệnh glơcơm góc mở .............................50
Hình 3.4. Sự phân bố về nơi sinh sống ở người bệnh glơcơm góc mở .....................51
Hình 3.5. Sự phân bố về tình trạng nghề nghiệp ở người bệnh glơcơm góc mở ......52
Hình 3.6. Sự phân bố về thời gian mắc bệnh glơcơm góc mở ..................................52
Hình 3.7. Sự phân bố về bệnh mắc kèm ở người bệnh glơcơm góc mở ...................53
Hình 3.8.Tình trạng hưởng BHYT của người bệnh góc mở .....................................54
Hình 3.9. Chi phí điều trị ở người bệnh glơcơm góc mở theo nơi sinh sống............62
Hình 3.10. Sự phân bố bệnh nhân hưởng BHYT và dịch vụ theo nơi sinh sống......65

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh glơcơm là một nhóm bệnh có đặc điểm chung là tăng nhãn áp quá mức chịu
đựng của mắt bình thường, lõm và teo gai thị thần kinh, làm tổn hại thị trường và
giảm thị lực, còn được gọi là bệnh cườm nước hay bệnh thiên đầu thống. Nếu không
điều trị đúng mức, thần kinh thị giác sẽ bị hư hại nặng nề dẫn đến mù lòa.
Điều nguy hiểm là tình trạng mù này thường khơng thể đảo ngược, nghĩa là người
bệnh sẽ không thể phục hồi và bị mù vĩnh viễn. Chính vì vậy, người bệnh cần phải
được khám sàng lọc và điều trị ở giai đoạn sớm.
Theo thống kê của tổ chức Y tế Thế giới (WHO), glôcôm là nguyên nhân gây mù thứ
hai trên thế giới (sau đục thủy tinh thể), chiếm tỷ lệ 8% [23], và là ngun nhân gây
mù lịa khơng hồi phục hàng đầu trên toàn thế giới, đặc biệt là ở các nước chậm phát
triển và các nước nghèo [33]. Năm 2020 trên thế giới sẽ có 79,6 triệu người bị glơcơm,
trong đó người bệnh glơcơm người Châu Á chiếm 47% [19]. Số người bị mù cả hai
mắt do glôcôm được dự đoán là 5,3 triệu người vào năm 2020. Người bệnh gốc Á
chiếm hơn phân nửa số lượng người bệnh glơcơm trên tồn thế giới.
Tại Việt Nam, theo điều tra dịch tễ tại 16 tỉnh thành về tình hình mù lịa có thể phịng
tránh được của Viện Mắt trung ương và tổ chức Atlantic Philanthropies năm 2007,
có 24.800 người bị mù cả hai mắt do glôcôm [8]. Bệnh glôcôm, nhất là glơcơm góc
mở với tiến triển bệnh từ từ, khơng triệu chứng, nếu được phát hiện sớm và điều trị
kịp thời sẽ góp phần giảm đáng kể tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ mù lòa nhằm nâng cao chất
lượng cuộc sống.
Ở các nước phát triển, khoảng 50% số người bị bệnh glơcơm khơng biết có bệnh do
bệnh tiến triển rất thầm lặng ở giai đoạn đầu (khơng có triệu chứng cảnh báo hoặc có
triệu chứng khơng rõ ràng). Trong khi đó, ở các nước đang phát triển, con số này có
thể tăng tới 90% [4].
Điều trị bệnh glơcơm là phải điều trị gần như suốt đời từ khi bắt đầu phát hiện bệnh.
Trong glơcơm góc đóng, điều trị phẫu thuật được chỉ định cho mọi giai đoạn bệnh.
Điều trị nội khoa chỉ được chỉ định tạm thời trong những trường hợp cấp cứu cũng

như trong thời gian chờ đợi phẫu thuật, hoặc những trường hợp bệnh nhân có tình

.


.

2

trạng bệnh tồn thân nặng khơng có khả năng điều trị phẫu thuật. Trong glơcơm góc
mở, điều trị nhằm mục đích làm hạ nhãn áp, khơng làm tổn thương thêm thị trường
và trạng thái đĩa thị . Trước tiên điều trị bằng thuốc tra tại mắt hoặc bằng laser. Phẫu
thuật được chỉ định khi điều trị nội khoa hoặc laser khơng kết quả hoặc trên những
trường hợp khơng có điều kiện về kinh tế, sức khoẻ, theo dõi định kỳ [6]. Sự tuân thủ
điều trị khi dùng thuốc góp phần quan trọng trong giảm tỷ lệ mù lòa ở người bệnh
glơcơm.
Phương pháp điều trị thích hợp đối với người bệnh glơcơm phải dung hịa được cả
tình trạng bệnh và khả năng kinh tế của người bệnh để đảm bảo chi phí điều trị suốt
đời. Có nhiều nghiên cứu về chi phí điều trị bệnh glơcơm nhưng chủ yếu tập trung
vào dân số châu Âu, Mỹ vì vậy chưa rõ chi phí trung bình hiện nay ở Việt Nam như
thế nào. Gánh nặng kinh tế trong điều trị tăng nhãn áp không chỉ đáng kể cho các hệ
thống y tế, mà cịn cho gia đình và người bệnh. Do đó, các kế hoạch sàng lọc để chẩn
đoán sớm hơn và các chính sách y tế giúp giảm chi phí quản lý bệnh, tăng tuân thủ
điều trị và giảm tỷ lệ mù lòa do bệnh tăng nhãn áp là rất cần thiết. Những điều này sẽ
cải thiện chất lượng cuộc sống, giảm chi tiêu cá nhân và quốc gia.
Tại Bệnh viện Mắt TP.HCM, khoa Glaucoma là nơi trực tiếp điều trị nội trú và ngoại
trú cho người bệnh glôcôm tuyến cuối của các tỉnh phía Nam. Năm 2018, ước tính
khoảng 2.500 người bệnh nội trú và 14.000 người bệnh ngoại trú. Tổng chi phí của
người bệnh nội trú tại Bệnh viện Mắt TP.HCM năm 2018 là khoảng 11,2 tỷ đồng [1].
Để đánh giá thực trạng gánh nặng kinh tế của người bệnh glơcơm tại Bệnh viện Mắt

TP.CHM, đề tài: “PHÂN TÍCH CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ BỆNH
GLƠCƠM GIAI ĐOẠN 2017-2019 VÀ GLƠCƠM GĨC MỞ NĂM 2020 TẠI
BỆNH VIỆN MẮT THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH” được thực hiện nhằm các mục
tiêu sau:
Mục tiêu tổng qt
Phân tích chi phí điều trị bệnh glơcơm giai đoạn 2017-2019 và bệnh glơcơm góc
mở năm 2020 cho người bệnh điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Mắt TP.HCM.

.


.

3

Mục tiêu cụ thể
1. Phân tích đặc điểm người bệnh và chi phí trực tiếp y tế trong điều trị bệnh
glôcôm tại Bệnh viện Mắt TP.HCM giai đoạn 2017-2019.
2. Phân tích đặc điểm người bệnh và tổng chi phí điều trị ngoại trú bệnh glơcơm
góc mở trong một tháng tại Bệnh viện Mắt TP.HCM năm 2020.

.


.

4

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. TỔNG QUAN VỀ GLÔCÔM

1.1.1. Định nghĩa và phân loại
1.1.1.1. Định nghĩa
Glơcơm là một nhóm bệnh lý thần kinh thị đặc trưng bởi sự mất tế bào hạch võng
mạc chọn lọc và tiến triển dần. Bệnh lý biểu hiện trên lâm sàng qua sự mỏng và mất
viền thần kinh võng mạc và lớp sợi thần kinh, tương xứng với tình trạng mất thị
trường. Đây là định nghĩa của Hiệp hội Glơcơm Châu Á Thái Bình Dương (Asia
Pacific Glaucoma Group).
1.1.1.2. Phân loại
Người ta phân loại glôcôm theo lứa tuổi người bệnh, vị trí cản trở lưu thông thủy
dịch, mô liên quan (thủy tinh thể) và bệnh căn. Tuy nhiên phân loại theo hai kiểu
glơcơm: góc đóng và góc mở là phổ biến nhất vì nó dựa vào sinh lý bệnh học và chỉ
ra phương hướng xử trí lâm sàng thích hợp. Trong glơcơm góc đóng, lưu thông thủy
dịch bị cản trở bởi chu vi mống mắt bít tắt vùng bè. Trong glơcơm góc mở, lưu thơng
thủy dịch bị cản trở bởi vùng bè và ống Schlemm.
- Glơcơm góc mở.
- Glơcơm góc đóng.
- Glơcơm thứ phát.
- Glơcơm ở trẻ em [5].
1.1.2. Dịch tễ học
1.1.2.1. Dịch tễ học bệnh glơcơm trên thế giới
Trên tồn cầu, ước tính 60,5 triệu người (2,65% dân số toàn cầu trên 40 tuổi) mắc
bệnh tăng nhãn áp vào năm 2010. Trong số này, ước tính có 44,7 triệu người mắc
bệnh tăng nhãn áp góc mở nguyên phát ( POAG) và 15,7 triệu người bệnh tăng nhãn
áp góc đóng nguyên phát (PACG). Tỷ lệ mắc bệnh tăng nhãn áp dự kiến sẽ đạt 79,6
triệu vào năm 2020, ảnh hưởng đến tất cả các quốc gia, mặc dù mức tăng lớn nhất dự
kiến là ở Trung Quốc và Ấn Độ sẽ chiếm gần 40% các trường hợp trên toàn thế giới.
Trên toàn cầu, số người mắc bệnh POAG ước tính sẽ đạt 58,6 triệu vào năm 2020 và

.

.

5

21 triệu người sẽ có PACG. Hơn 4,5 triệu người hiện bị mù do POAG trong năm
2010, một con số được dự báo sẽ tăng lên 5,9 triệu vào năm 2020 [26].
Tại Singapore, khoảng 3% số người trên 50 tuổi mắc bệnh tăng nhãn áp và gần 10%
ở những người trên 70 tuổi theo nghiên cứu của Singapore Eye Research Institute
2009. Hiện tại, ước tính khoảng 3% dân số trên 40 tuổi mắc bệnh tăng nhãn áp, với
trung bình từ 65% đến 75% các trường hợp mắc bệnh tăng nhãn áp vẫn chưa được
chẩn đốn; nói cách khác, tỷ lệ chẩn đốn trước đó là 34% ở các nước phát triển và
8% ở các nước đang phát triển [26]. Mất thị lực và mù lịa được ước tính đóng góp
tới 8.2% do glôcôm và trong số 161 triệu người bị mù do bệnh, hơn 90% tập trung ở
những nơi nghèo nhất đang phát triển thế giới [17], [28].

Hình 1.1. Tỷ lệ mắc bệnh tăng nhãn áp dự kiến sẽ tăng vào giai đoạn 2010 - 2020
Theo nghiên cứu của Yih-Chung Tham và cộng sự, tỷ lệ mắc bệnh tăng nhãn áp toàn
cầu đối với dân số ở độ tuổi 40-80 là 3,54% (KTC 95%, 2,09-5,82). Tỷ lệ mắc bệnh
POAG cao nhất ở châu Phi (4,20%; KT 95%, 2,08-7,35) và tỷ lệ mắc bệnh PACG
cao nhất ở châu Á (1,09%; KTC 95%, 0,43-2,32). Năm 2013, số người (từ 40-80 tuổi)
mắc bệnh tăng nhãn áp trên tồn thế giới được ước tính là 64,3 triệu, tăng lên 76,0
triệu vào năm 2020 và 111,8 triệu vào năm 2040 [30]. Bệnh chủ yếu ảnh hưởng đến
phụ nữ, với nhân khẩu học bị ảnh hưởng nhiều nhất là những người từ 40–60 tuổi
[29].

.


.

6

1.1.2.2. Dịch tễ học bệnh glôcôm tại Việt Nam
Glôcôm là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa ở nước ta cũng như
trên thế giới, nếu không được chẩn đốn và điều trị kịp thời bệnh có thể dẫn đến mù
lòa vĩnh viễn. Theo số liệu thống kê của ngành mắt năm 2002, tỷ lệ mù lòa do glơcơm
ở Việt Nam là 5,7%. Tỷ lệ glơcơm góc đóng là 79,8% và tỷ lệ glơcơm góc mở là
20,2%.
Bệnh glơcơm ngun phát có tính chất gia đình. Tiền sử gia đình được coi là yếu tố
có ý nghĩa trong bệnh glôcôm nguyên phát. Các nhà khoa học đã xác định được gen
gây bệnh đối với glơcơm góc mở ngun phát. Trong glơcơm góc đóng ngun phát,
người ta nhận thấy glơcơm góc đóng có thể được di truyền nhưng tiền sử gia đình
khơng cho phép khẳng định trong tương lai người ruột thịt của người bệnh glơcơm
góc đóng có bị glơcơm hay không.
Glôcôm là bệnh liên quan đến tuổi, tuổi càng cao tỷ lệ bị glôcôm càng lớn. Bệnh
thường gặp ở những người từ 35 tuổi trở lên.
Bệnh glơcơm góc đóng hay gặp ở những mắt có cấu trúc đặc biệt như sau: mắt nhỏ,
giác mạc nhỏ, tiền phịng nơng, góc tiền phịng hẹp, thể thủy tinh to hơn bình thường,
vị trí của thể thủy tinh nhơ ra trước, viễn thị.
Glơcơm góc mở thường xảy ra ở những người da đen và da trắng do đặc điểm cấu
trúc nhãn cầu và kích thước độ cong giác mạc ở người da đen và da trắng lớn. Glơcơm
góc đóng thường xảy ra trên những người da vàng. Điều này được giải thích do nhãn
cầu của người da vàng thường nhỏ.
Bệnh thường xảy ra trên những cơ địa dễ xúc cảm, tỷ lệ gặp ở nữ cao hơn nam phù
hợp với các nghiên cứu trên thế giới [6] [29].
1.1.3. Phương pháp điều trị và phác đồ điều trị tại Bệnh viện Mắt TP.HCM
1.1.3.1. Phương pháp điều trị
Có ba phương pháp điều trị glơcơm: dùng thuốc, laser và phẫu thuật.
- Điều trị glôcôm bằng thuốc: có 6 nhóm thuốc chính trong điều trị glơcơm [5]:

Cường α - adrenergic.
Chẹn β - adrenergic.

.


.

7

Cường cholinergic.
Ức chế men anhydrase carbonic.
Thuốc tăng thẩm thấu.
Nhóm đồng vận Prostaglandin.
Trong những năm 70, khoảng 80-85% người bệnh dùng thuốc chẹn β có nhãn áp hạ
khoảng 20%. Vì mục đích muốn hạ nhãn áp hơn nữa nên người ta thường dùng nhiều
loại thuốc phối hợp.
Một số thuốc mới hiện nay có thể hạ nhãn áp khoảng 30%: 78% người bệnh dùng
bimatoprost 0,03% (Lumigan®) có hạ nhãn áp 30%, trong khi tỷ lệ đó chỉ đạt trên
61% người bệnh dùng timolol (Timoptol®). Tương tự như vậy, latanoprost
(Xalatan®), travoprost ®(Travatan®) hạ nhãn áp tốt hơn timolol. Do đó trong tương
lai, thuốc được ưu tiên chọn lựa khi điều trị sẽ là các Prostamide và nhóm đồng vận
Prostaglandin.
+ Thuốc cường α - adrenergic
Cơ chế tác dụng: cường giao cảm là các chất chủ vận tại receptor α và β adrenergic,
tăng lưu thông thủy dịch qua vùng bè và qua màng bồ đào củng mạc nhờ tác dụng lên
receptor α. Giảm sản xuất thủy dịch qua tác dụng lên receptor β. Tác dụng bổ sung
với thuốc hủy β (betaxolol) và thuốc co đồng tử. Đây là thuốc được ưu tiên dùng trên
các người bệnh glơcơm ngun phát góc mở mà bị chống chỉ định với các thuốc chẹn
β.

Các dạng thuốc:
* Adrenalin (Isopto Epinal®, Eppy®, Simplene®) 0,5% - 1% - 2%.
* Dipiverin (Propine®) 0,1%, Alphagan®.
+ Thuốc chẹn β - adrenergic
Receptor β1 khu trú cơ tim, gây tăng nhịp tim. Receptor β2 khu trú ở cơ khí quản, gây
giãn phế quản khi bị kích thích, tác dụng hạ nhãn áp bằng giảm tiết thủy dịch, có tác
dụng bổ sung khi dùng với thuốc co đồng tử và thuốc ức chế men carbonic anhydrase.
Tác dụng phụ xảy ra giống như khi dùng đường toàn thân và hầu hết xảy ra trong
tuần lễ đầu tiên. Để giảm khả năng hấp thu toàn thân, nên dùng nồng độ thấp nhất,

.


.

8

nhắm mắt và ấn điểm lệ vài phút sau khi nhỏ thuốc. Điều này không chỉ làm nghẹn
lỗ lệ mà còn làm tăng thời gian tiếp xúc thuốc với mắt.
Các dạng thuốc:
* Timolol (Timoptol®, Timoptic®) 0,25% và 0,5% là loại chẹn β1 và β2 không
chọn lọc, bắt đầu tác dụng trong vòng 30 phút, tác dụng cao nhất sau 2 giờ và kéo
dài 24 giờ. Thường nhỏ mắt ngày 2 lần, nhưng một số người bệnh chỉ cần nhỏ 1
lần.
* Betaxolol (Betoptic®) 0,5%: là loại chẹn chọn lọc β1 do đó an tồn cho các
người bệnh bị bệnh phổi, tác dụng sau 30 phút và đạt cao nhất sau 2 giờ và tác
dụng kéo dài 12 giờ. Dùng 2 lần/ngày. Tác dụng hạ nhãn áp kém hơn timolol.
* Levobunolol (Betagan®) 0,5%: là loại chẹn β1 và β2 không chọn lọc, tác dụng
trong vòng 1 giờ, cao nhất sau 2-6 giờ và kéo dài 24 giờ. Hầu hết dùng ngày 1
lần. Tác dụng hạ nhãn áp tương đương timolol.

+ Thuốc cường cholinergic
Chia thành hai nhóm:
* Tác dụng trực tiếp: Pilocarpin.
* Tác dụng gián tiếp: Carbachol, Echothiophat, Demecarium.
Tác dụng giảm nhãn áp:
* Trong glơcơm góc mở ngun phát: tăng thốt lưu thủy dịch bởi co rút các sợi
cơ dọc của cơ thể mi, kéo vào cựa củng mạc và dẫn đến thay đổi ở vùng bè gây
tăng lưu thông thủy dịch.
* Trong glơcơm góc đóng ngun phát: các chất co đồng tử làm hạ nhãn áp bằng
cách mở góc thơng qua cơ chế co đồng tử, dẫn đến kéo chu biên của mống mắt
ra xa vùng bè. Tuy nhiên các chất co đồng tử có tác dụng ngược lại đối với đường
thốt lưu màng bồ đào - củng mạc.
Các dạng thuốc:
* Pilocarpin (Isopto Carpine, Sno Pilo®) 1%, 2%, 3%, 4%: tác dụng trong vòng
20 phút sau nhỏ, tác dụng cao nhất sau 2 giờ và kéo dài 4 giờ. Do tác dụng ngắn
nên thường dùng 4 lần/ngày nếu dùng đơn thuần. Nếu dùng phối hợp với timolol

.


.

9

thì dùng ngày 2 lần. Trong glơcơm góc mở ngun phát, pilocarpin có tác dụng
gần như timolol và có tác dụng mạnh hơn các chất cường giao cảm. Nồng độ 4%
khơng có tác dụng hạ nhãn áp mạnh hơn nhưng có tác dụng kéo dài hơn.
* Carbachol (Isopto Carbachol®) 3%: là một chất cường phó giao cảm, tác dụng
trong vịng 40 phút và kéo dài 12 giờ. Dùng 3 lần/ngày, là thuốc thay thế
pilocarpin trong trường hợp bị kháng thuốc hoặc không dung nạp với thuốc.

+ Thuốc ức chế men Carbonic anhydrase (CAIs)
Bao gồm dạng thuốc toàn thân (acetazolamid) và tại chỗ (dorzolamid 2% - Trusopt®),
có tác dụng gây giảm thủy dịch bởi ức chế men carbonic anhydrase trong thể mi. Tuy
nhiên dùng tồn thân có nhiều tác dụng phụ như cảm giác kiến bị ở ngón tay, bàn
tay, bàn chân; mệt mỏi trầm cảm; rối loạn tiêu hóa…
Các dạng thuốc:
* Acetazolamid (Diamox®): viên 250mg, liều từ 250-1.000mg. Tác dụng trong
vòng 1 giờ, đạt hiệu lực tối đa sau 4 giờ và kéo dài từ 6-12 giờ.
* Diclorphenamid (Duranide®) 50mg: liều từ 50-100mg, 3 lần/ngày. Tác dụng
trong vòng 1 giờ, cao nhất sau 3 giờ và kéo dài 6-12 giờ.
* Methazolamid (Neptazane®) 25 và 50mg: 50-100mg, 2 lần/ngày. Tác dụng
trong vòng 3 giờ, cao nhất sau 6 giờ và kéo dài 10-18 giờ.
+ Thuốc tăng thẩm thấu
Tác dụng bằng cách tăng áp lực thẩm thấu ở máu, dẫn đến chênh lệch áp lực thẩm
thấu giữa lòng mạch và pha lê thể, rút nước từ pha lê thể làm hạ nhãn áp.
Tác dụng phụ: glycerin làm tăng đường huyết; tăng thể tích ngoại bào làm nặng thêm
suy tim; nhức đầu, mỏi lưng, tâm trạng bất an.
Các dạng thuốc:
* Dạng thuốc uống: glycerol, isosorbid (1-2g/kg cân nặng).
* Dạng thuốc chích: mannitol (1-2g/kg cân nặng).
+ Nhóm đồng vận Prostaglandin
Cuối những năm 70, các nghiên cứu cho thấy là Nhóm đồng vận Prostaglandin dùng
liều thấp tại chỗ có khả năng làm hạ nhãn áp bằng khả năng tăng thoát lưu thủy dịch

.


.

10

qua đường màng bồ đào - củng mạc. Vài năm trở lại đây, nhóm đồng vận
Prostaglandin và các dẫn xuất của nó được đưa ra thị trường và các nghiên cứu cho
thấy khả năng hạ nhãn áp cao hơn, cũng như ít có ảnh hưởng lên tồn thân như các
thuốc chẹn β. Nhiều khả năng thuốc này sẽ thay thế các thuốc chẹn β trong việc lựa
chọn thuốc dùng đầu tiên trên các người bệnh glơcơm góc mở ngun phát.
Các hoạt chất: latanoprost (Xalatan®), travoprost (Travatan®) tác dụng bằng cách
gia tăng sự thoát lưu thủy dịch qua đường màng bồ đào - củng mạc (tăng 20-50%).
Có thể dùng đơn thuần hoặc kết hợp với thuốc chẹn thụ thể β. Thuốc bị giảm tác dụng
khi dùng phối hợp với cholinergic. Không có tác dụng phụ như phản ứng viêm (khơng
vỡ hàng rào máu - thủy dịch).
Bimatoprost (Lumigan®) 0,03%: 87% người bệnh dùng Lumigan® có hạ nhãn áp
20%; 78% người bệnh có hạ nhãn áp 30%; 30% người bệnh có hạ nhãn áp trên 40%.
Người bệnh dùng Lumigan® có nhãn áp giảm trung bình 8,1mmHg (nhóm dùng
Timoptic® giảm trung bình 5,6mmHg).
- Điều trị phẫu thuật
+ Glơcơm góc mở
Điều trị bằng thuốc mà khơng kiểm sốt được nhãn áp thì bắt đầu người ta dùng laser
tạo hình vùng bè, kế đến là phẫu thuật lỗ dò, đặt ống dẫn lưu (tube shunt) và gây hủy
thể mi. Sau khi laser có thể bổ sung bằng thuốc để đạt được nhãn áp điều chỉnh. Biến
chứng của laser tạo hình vùng bè là tăng nhãn áp nhất thời, viêm mống thể mi, xuất
huyết tiền phịng, dính chu vi mống mắt và cuối cùng là nhãn áp chưa điều chỉnh,
phải chuyển qua phẫu thuật.
+ Glơcơm góc đóng
* Phịng ngừa glơcơm bằng laser: cắt bè củng mạc (cắt mống chu biên) bằng laser.
* Phẫu thuật cắt bè củng mạc khi không thể laser được ở các trường hợp giác mạc
đục, tiền phịng xẹp và người bệnh khơng hợp tác khi làm laser.
+ Điều trị glôcôm ở trẻ em
Điều trị phẫu thuật mở góc và mở bè là phương pháp điều trị glôcôm nguyên phát ở
trẻ em [5].

.


.

11

1.1.3.2. Phác đồ điều trị tại Bệnh viện Mắt TP.HCM
- Glơcơm góc mở
Điều trị nội khoa
Bắt đầu bằng một loại thuốc nhỏ mắt đơn trị.
+ Nhóm đồng vận prostaglandin là thuốc điều trị đầu tay: travoprost 0,004%
(Travatan®), latanoprost® 0,005% (Lacoma®), tafluprost 0,015% (Taflotan®),
bimatoprost (Lumigan® 0,03% và Lumigan® 0,01%).
+ Chẹn beta: timolol 0,5% (Timolol®), betaxolol 0,25% (Betoptic S® nếu khơng
có chống chỉ định).
+ Nhóm chủ vận Alpha-2 (agonist): brimonidin 0,15% (Alphagan-P®).
+ Thuốc ức chế men carbonic anhydrase: brinzolamid 1% (Azopt®).
Nếu nhãn áp không hạ tới mức cần thiết cần thử một loại thuốc khác hoặc chuyển
sang loại khác cùng nhóm.
Phối hợp nhiều loại thuốc khi nhãn áp không hạ tới mức mong muốn:
+ Chẹn beta phối hợp nhóm đồng vận prostaglandin: travoprost phối hợp timolol
(Duotrav®); bimatoprost phối hợp timolol (Ganfort®).
+ Chẹn beta phối hợp alpha-2 agonist: brimonidin phối hợp timolol (Combigan®).
+ Chẹn beta phối hợp với ức chế men carbonic anhydrase: brinzolamid phối hợp
timolol (Azarga®).
Chỉ định phẫu thuật
+ Khi sử dụng thuốc nhỏ tối đa mà nhãn áp không đạt tới mức mong muốn.
+ Lõm gai rộng.

+ Tổn thương thị trường nặng.
+ Người bệnh khơng có điều kiện để nhỏ thuốc lâu dài.
+ Chọn lựa phẫu thuật: cắt bè củng mạc + mitomycin C hoặc ologen.

.


.

12

Hình 1.2. Sơ đồ hướng dẫn điều trị glơcơm góc mở
- Glơcơm góc đóng
Điều trị nội khoa
+ Thuốc uống:
* Acetazolamid 0,25g 1 viên x 2 - 4 lần/ngày.
* Kali clorid 0,6g 1 viên x 1 - 2 lần/ ngày.
* Paracetamol 0,5g 1 viên x 2 - 3 lần/ ngày.
+ Thuốc nhỏ: Nhỏ timolol 0,5% hoặc brimonidin 0,15% (Alphagan P®) 0,15%: 1
giọt x 2 lần / ngày, brinzolamid 1% (Azopt®).
+ Can thiệp khác: Trường hợp nhãn áp quá cao trong đợt cấp của glơcơm góc đóng:
truyền mannitol + sorbitol 20% (Osmofundine®), 1g/1kg cân nặng, truyền nhanh
60 -100 giọt/phút.

.


.

13

Đánh giá tình trạng bệnh
+ Cơ chế bệnh: nghẽn đồng tử, mống mắt cao nguyên, nghẽn do thể thủy tinh,
nguyên nhân sau thể thủy tinh, loại trừ glơcơm góc đóng thứ phát.
+ Soi góc tiền phịng đánh giá tình trạng dính góc.
+ Mức độ tổn thương gai thị và thị trường.
+ Nhãn áp, số lượng thuốc hạ nhãn áp đang sử dụng.
+ Tình trạng đục thể thủy tinh.
- Glơcơm góc đóng cấp
Điều trị nội khoa
+ Thuốc uống
* Acetazolamid 0,25g 1 viên x 2 - 4 lần/ngày.
* Kali clorid 0,6g 1 viên x 1 - 2 lần/ngày.
* Paracetamol 0,5g 1 viên x 2 lần.
+ Thuốc nhỏ
* Nhỏ timolol 0,5% hoặc brimonidin 0,15% (Alphagan P®) 0,15%: 1 giọt x 2
lần/ngày.
* Nhỏ prednisolon acetat 1% (Pred Forte®): 1 giọt x 4 - 6 lần / ngày.
* Nếu đồng tử cịn phản xạ có thể nhỏ pilocarpin 2%: 1 giọt x 4 lần/ngày.
+ Can thiệp khác:
* Trường hợp nhãn áp quá cao: Truyền mannitol + sorbitol 20%
(Osmofundine®), 1g/1kg cân nặng, truyền nhanh 60-100 giọt/phút.
* Trường hợp q nhức có thể chọc dị tiền phịng tại phòng điều trị.

.


.

14

Điều trị laser/phẫu thuật

Hình 1.3. Sơ đồ Phác đồ điều trị góc đóng cấp
- Glơcơm thể mi
Điều trị nội khoa
+ Nhỏ prednisolon acetat 1% (Pred Forte®): 1 giọt x 4-6 lần/ ngày, giảm liều khi
có đáp ứng.
+ Thuốc nhỏ hạ nhãn áp: chẹn beta (timolol 0,5%), alpha-2 agonist (brimonidin
0,015%), ức chế men carbonic anhydrase (brinzolamid 1%).
Điều trị ngoại khoa
Trường hợp nặng có tổn thương gai thị có chỉ định phẫu thuật cắt bè củng mạc, áp
mitomycin C hoặc ologen.

.