Đánh giá hiệu quả điều trị u lympho không hodgkin nguyên phát dạ dày tại bệnh viện chợ rẫy

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
------------------

VÕ KHẮC HUY

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ
U LYMPHO KHÔNG HODGKIN
NGUYÊN PHÁT DẠ DÀY
TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
------------------

VÕ KHẮC HUY

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ
U LYMPHO KHÔNG HODGKIN NGUYÊN PHÁT DẠ DÀY
TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

Chuyên ngành: Huyết học – Truyền máu
Khóa: 2017 – 2020
Mã số: NT 62 72 25 01

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. BS. Trần Thanh Tùng

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai cơng
bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.
Tp. Hồ Chí Minh, ngày

tháng

Ngƣời viết báo cáo

Võ Khắc Huy

.

năm


.

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT.....................................................................................i
DANH MỤC BẢNG .................................................................................................iv
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ............................................................................................vi
DANH MỤC SƠ ĐỒ .............................................................................................. vii
DANH MỤC HÌNH ............................................................................................... viii
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .....................................................................................3
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................4
1.1. Đại cƣơng sơ lƣợc về giải phẫu dạ dày ................................................................4
1.2. Đại cƣơng về u lympho ........................................................................................6
1.3. Đặc điểm chung PGL. ..........................................................................................6
1.3.1. Đặc điểm tổng quát .......................................................................................6

1.3.2. Đặc điểm lâm sàng ........................................................................................8
1.3.3. Đặc điểm mô bệnh học .................................................................................8
1.4. Sinh bệnh học của PGL ........................................................................................9

1.4.1. U lympho liên quan đến niêm mạc nguyên phát dạ dày...............................9
1.4.1.1. Mối liên quan đến tình trạng viêm dạ dày mạn tính do H.pylori.........9
1.4.1.2. Thay đổi di truyền học .......................................................................11
1.4.2. U lympho B lớn lan tỏa nguyên phát dạ dày ..............................................12
1.5. Tổng quan về Helicobacter pylori ......................................................................13
1.5.1. Đặc điểm vi sinh .........................................................................................13
1.5.2. Mối liên hệ giữa H. Pylori và khả năng gây bệnh tại dạ dày......................14
1.5.3. Phƣơng pháp chẩn đoán Helicobacter pylori ..............................................15
1.5.3.1. Kỹ thuật xâm lấn (thông qua nội soi). ...............................................15
a). Xét nghiệm urease trong mẫu sinh thiết .................................................15
b). Xét nghiệm mô bệnh học .......................................................................15
c). Xét nghiệm nuôi cấy vi khuẩn ................................................................16

.


.

1.5.3.2. Kỹ thuật không xâm lấn .....................................................................16
a). Xét nghiệm ure trong hơi thở .................................................................16
b). Xét nghiệm kháng nguyên trong phân ...................................................16
c). Huyết thanh học chẩn đoán ....................................................................17
1.6. Phƣơng pháp chẩn đoán PGL.............................................................................17
1.7. Phân loại giai đoạn PGL ....................................................................................19
1.8. Các yếu tố tiên lƣợng .........................................................................................22
1.9. Điều trị PGL .......................................................................................................23
1.9.1. Điều trị PGMALT giai đoạn sớm kèm nhiễm H.pylori..............................23
1.9.2. Điều trị PGMALT không kèm nhiễm H.pylori .........................................27
1.9.3. Điều trị PGDLBCL .....................................................................................29
1.9.4. Vai trò phẫu thuật trong điều trị PGL .........................................................29

1.10. Đánh giá đáp ứng điều trị PGL ........................................................................30
1.11. Tình hình nghiên cứu PGL ...............................................................................33
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................35
2.1. THIẾT KẾ NGUYÊN CỨU ..............................................................................35
2.2. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ...........................................................................35
2.2.1. Dân số mục tiêu ..........................................................................................35
2.2.2. Dân số chọn mẫu.........................................................................................35
2.2.3

Cỡ mẫu .....................................................................................................35

2.2.4

Tiêu chuẩn chọn mẫu ...............................................................................36

2.3. QUY TRÌNH CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ PGL............................................36
2.3.1. Lâm sàng và cận lâm sàng ..........................................................................36
2.3.2. Chẩn đoán xác định.....................................................................................36
2.3.3. Chẩn đoán giai đoạn PGL ...........................................................................37

2.3.4. Điều trị cụ thể từng loại mô bệnh học ........................................................37
2.3.4.1. PGMALT ...........................................................................................37
2.3.4.2. PGDLBCL .........................................................................................37
2.4. ĐỊNH NGHĨA CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU ................................................39
2.4.1. Biến số dịch tễ.............................................................................................39
2.4.2. Biến số bệnh sử - khám lâm sàng ...............................................................39

.

.

2.4.3. Biến số đặc điểm cận lâm sàng ...................................................................39
2.4.4. Biến số đặc điểm điều trị ............................................................................42
2.5. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU ......................................................42
2.5.1. Chọn mẫu và thu thập số liệu .....................................................................42
2.5.1.1. Chọn bệnh nhân .................................................................................42
2.5.1.2. Thống kê số liệu .................................................................................42
2.5.2. Sơ đồ nghiên cứu ........................................................................................43
2.5.3. Xử lý số liệu ................................................................................................43
2.6. PHƢƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU .......................................................................44
2.7. VẤN ĐỀ Y ĐỨC ...............................................................................................44
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................45
3.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC ..............................................................................46
3.1.1. Phân bố giới tính .........................................................................................46
3.1.2. Phân bố theo độ tuổi ...................................................................................46
3.2. ĐẶC ĐIỂM BỆNH SỬ VÀ KHÁM LÂM SÀNG ............................................48
3.2.1. Thời gian khởi phát bệnh ............................................................................48
3.2.2. Triệu chứng lâm sàng .................................................................................48
3.2.3. Chỉ số hoạt động cơ thể (ECOG) ................................................................50
3.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG .........................................................................51
3.3.1. Nội soi dạ dày, tá tràng ...............................................................................51
3.3.2. Mô bệnh học ...............................................................................................53
3.3.3. Siêu âm bụng ..............................................................................................56
3.3.4. CT scan bụng, ngực ....................................................................................56
3.3.5. PET-CT scan ...............................................................................................57
3.3.6. Bƣớu to .......................................................................................................57

3.3.7. LDH/máu ....................................................................................................58
3.3.8. Beta 2 Microglobulin ..................................................................................59

3.3.9. Khảo sát tủy xƣơng .....................................................................................59
3.3.10. Đánh giá giai đoạn và phân nhóm nguy cơ ..............................................59
3.4. ĐẶC ĐIỂM PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ ............61
3.4.1. Phân tích trên tồn bộ nhóm nghiên cứu ....................................................61

.


.

3.4.1.1. Các phác đồ hóa trị ............................................................................61
3.4.1.2. Tỷ lệ đáp ứng .....................................................................................62
3.4.2. Phân tích trên nhóm u lympho vùng rìa (MALT) ......................................62
3.4.2.1. Các phƣơng pháp điều trị ...................................................................62
3.4.2.2. Các phác đồ hóa trị ............................................................................63
3.4.2.3. Tỷ lệ đáp ứng .....................................................................................63
3.4.2.4. Phân tích đơn biến đối với tỷ lệ đáp ứng hồn tồn ..........................64
3.4.3. Phân tích trên nhóm PGDLBCL .................................................................65
3.4.3.1. Các phƣơng pháp điều trị ...................................................................65
3.4.3.2. Các phác đồ hóa trị ............................................................................65
3.4.3.3. Tỷ lệ đáp ứng .....................................................................................66
3.4.3.4. Phân tích đơn biến đối với tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn ..........................66
3.5. THỜI GIAN SỐNG CỊN ..................................................................................67
3.5.1. Thời gian sống cịn tồn bộ.........................................................................68
3.5.1.1. Thời gian sống cịn tồn bộ theo nhóm mơ bệnh học ........................68
3.5.1.2. Tuổi ....................................................................................................69
3.5.1.3. Chỉ số hoạt động cơ thể (ECOG): ......................................................70
3.5.1.4. Triệu chứng B ....................................................................................70
3.5.1.5. Giai đoạn ............................................................................................71
3.5.1.6. LDH máu lúc nhập viện đầu tiên .......................................................71

3.5.1.7. Beta 2 microglobulin..........................................................................72
3.5.1.8. Nhóm nguy cơ theo IPI ......................................................................72
3.5.1.9. Phƣơng pháp điều trị ..........................................................................73
3.5.2. Thời gian sống cịn khơng bệnh ..................................................................74
3.5.2.1. Thời gian sống cịn khơng bệnh theo nhóm mơ bệnh học .................74
3.5.2.2. Tuổi ....................................................................................................75
3.5.2.3. Chỉ số hoạt động cơ thể (ECOG) .......................................................76
3.5.2.4. Triệu chứng B ....................................................................................76
3.5.2.5. Giai đoạn ............................................................................................77
3.5.2.6. LDH/máu lúc nhập viện đầu tiên .......................................................77
3.5.2.7. Beta 2 microglobulin máu lúc nhập viện đầu tiên .............................78

.


.

3.5.2.8. Nhóm nguy cơ theo IPI ......................................................................78
3.5.2.9. Phƣơng pháp điều trị ..........................................................................79
3.6. TÁC DỤNG PHỤ TRONG ĐIỀU TRỊ .............................................................79
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ......................................................................................81
4.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC ..............................................................................81
4.1.1. Tỷ lệ PGL....................................................................................................81
4.1.2. Giới .............................................................................................................82
4.1.3. Tuổi .............................................................................................................83
4.2. ĐẶC ĐIỂM BỆNH SỬ VÀ LÂM SÀNG ........................................................84
4.2.1. Thời gian khởi phát bệnh ............................................................................84
4.2.2. Triệu chứng lâm sàng .................................................................................84
4.2.3. Triệu chứng B .............................................................................................85
4.2.4. Chỉ số hoạt động cơ thể (ECOG) ................................................................85

4.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG .........................................................................85
4.3.1. Nội soi dạ dày, tá tràng ...............................................................................85
4.3.2. Mô bệnh học ...............................................................................................87
4.3.3. Siêu âm bụng ..............................................................................................88
4.3.4. CT scan bụng ..............................................................................................89
4.3.5. PET-CT scan ...............................................................................................89
4.3.6. LDH và Beta 2 microglobulin ....................................................................90
4.3.7. Khảo sát tủy xƣơng .....................................................................................90
4.3.8. Xếp giai đoạn và phân nhóm nguy cơ ........................................................90
4.4. ĐẶC ĐIỂM PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ ............91
4.5. THỜI GIAN SỐNG CỊN ..................................................................................94
4.5.1. Thời gian sống cịn tồn bộ.........................................................................94

4.5.2. Thời gian sống cịn khơng bệnh ..................................................................96
4.6. TÁC DỤNG PHỤ CỦA ĐIỀU TRỊ ...................................................................97
4.6.1. Biến chứng của phẫu thuật..........................................................................97
4.6.2. Tác dụng phụ của hóa trị ............................................................................97
4.7. HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU.......................................................................97
KẾT LUẬN ..............................................................................................................99

.


.

KIẾN NGHỊ ...........................................................................................................100
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: Các phác đồ hóa trị.
PHỤ LỤC 2: Xếp loại các độc tính hóa trị thƣờng gặp.
PHỤ LỤC 3: Phiếu thu thập số liệu

.


.

i

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
TIẾNG VIỆT
TÊN ĐẦY ĐỦ

TÊN VIẾT TẮT
BN

bệnh nhân

BVCR

Bệnh viện Chợ Rẫy

BVUB

Bệnh viện Ung Bƣớu

TPHCM

Thành phố Hồ Chí Minh

bt

bình thƣờng

cs

cộng sự
TIẾNG ANH

TÊN VIẾT TẮT

TÊN ĐẦY ĐỦ

PGL

Primary gastric lymphoma (U lympho nguyên phát dạ dày)

PNHGL

Primary non hodgkin gastric lymphoma (U lympho không
Hodgkin nguyên phát dạ dày)

DLBCL

Diffuse large B cell lymphoma (U lympho không Hodgkin tế
bào B lớn lan tỏa)

PGDLBCL

Primary gastric diffuse large B cell lymphoma (U lympho
không Hodgkin tế bào B lớn lan tỏa nguyên phát dạ dày)

MALT

Mucosa associated lymphoid tissue (U lympho liên quan đến
niêm mạc)

PGMALT

Primary gastric mucosa associated lymphoid tissue (U
lympho liên quan đến niêm mạc nguyên phát dạ dày)

NHL

Non hodgkin lymphoma (U lympho không Hodgkin)

WHO

World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)

.


.

ii

FISH

Fluorescence in situ hybridization (Phƣơng pháp lai tại chỗ
phát huỳnh quang)

CT

Computerised tomography (Chụp cắt lớp vi tính)

ESMO

European Society for Medical Oncology (Hội u thƣ học
Châu Âu)

NCCN

National Comprehensive Cancer Network (Mạng lƣới thông
hiểu ung thƣ quốc gia – Mỹ)

NC

Non check (Không ghi nhận)

EGD

Esophagogastroduodenoscopy (Nội soi dạ dày - tá tràng)

CNS

Central nervous system (Thần kinh trung ƣơng)

OS

Overall survival (Thời gian gống còn tồn bộ )

PFS

Progressive free survival (Thời gian sống cịn khơng bệnh)

GCB

Germinal central B cell like (tế bào B trung tâm mầm)

Non-GCB

Non germinal central B cell like (tế bào B không trung tâm
mầm

ELISA

Enzyme-linked immunosorbent assay (Xét nghiệm miễn dịch
hấp phụ liên kết với enzyme)

PET

Positron Emission Tomography (Chụp cắt lớp tán xạ
positrion)

IFRT

Involved-field radiation therapy (Liệu pháp xạ trị vùng)

CR

Complete response (Đáp ứng hoàn toàn)

CLO test

Campylobacter-Like Organism test (Xét nghiệm vi sinh
giống Campylobacter).

Beta2-M

beta2 – microglobulin (Danh từ riêng)

H.pylori

Helicobacter pylori (Danh từ riêng)

IgH

Immunoglobin heavy chain (chuỗi nặng globin miễn dịch)

Igs

Immunoglobin surface (chuỗi globin miễn dịch bề mặt )

.


.

iii

NF-kB

Nuclear factor – kappa B (yếu tố nhân kappa B)

FDG

Fluorodeoxyglucose

PPI

Proton pump inhibitor (thuốc ức chế bơm proton)

.


.

iv

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Phân bố tỷ lệ mô bệnh học chính trong PGL ......................................................................7
Bảng 1.2: Phân loại giai đoạn PGL theo Lugano cải tiến. ................................................................21
Bảng 1.3: Chỉ số tiên lƣợng quốc tế (IPI) .........................................................................................22
Bảng 1.4: Thang điểm chỉ số tiên lƣợng quốc tế (IPI) ......................................................................22
Bảng 1.5: Đánh giá đáp ứng (không chụp PET CT) theo NCCN .....................................................31
Bảng 1.6: Đánh giá đáp ứng (chụp PET CT. thang điểm Deauville) ................................................32
Bảng 2.1: Bảng phân loại WHO 2016 lymphoma non Hogkin tế bào B .........................................40
Bảng 3.1: Tỷ lệ giới tính của PGL ....................................................................................................46
Bảng 3.2: Phân bố độ tuổi của tất cả bệnh nhân đƣợc nghiên cứu....................................................46
Bảng 3.3: Phân bố độ tuổi theo từng nhóm mơ bệnh học bệnh. .......................................................47

Bảng 3.4: Tuổi trung bình theo phân nhóm ......................................................................................47
Bảng 3.5: Thời gian khởi phát bệnh của tất cả bệnh nhân ................................................................48
Bảng 3.6: Đặc điểm triệu chứng lâm sàng đầu tiên ..........................................................................48
Bảng 3.7: Đặc điểm triệu chứng toàn thân ........................................................................................49
Bảng 3.8: Mối liên hệ triệu chứng B và giai đoạn bệnh....................................................................49
Bảng 3.9: Tỷ lệ chỉ số hoạt động cơ thể theo phân nhóm mơ bệnh học............................................50
Bảng 3.10: Tỷ lệ nội soi dạ dày – tá tràng.........................................................................................51
Bảng 3.11: Tỷ lệ vị trí tổn thƣơng trong nội soi dạ dày theo từng vị trí ...........................................51
Bảng 3.12: Dạng tổn thƣơng đại thể .................................................................................................52
Bảng 3.13: Sự phân bố tính chất đa ổ ...............................................................................................52
Bảng 3.14: Tỷ lệ xét nghiệm H.pylori...............................................................................................53
Bảng 3.15: Tình trạng nhiễm H.pylori theo nhóm ............................................................................55
Bảng 3.16: Tỷ lệ tổn thƣơng hình ảnh trên siêu âm bụng .................................................................56
Bảng 3.17: Tỷ lệ hình ảnh tổn thƣơng trên CT scan .........................................................................56
Bảng 3.18: Vị trí hạch tổn thƣơng đi kèm.........................................................................................57
Bảng 3.19: Phân bố tỷ lệ bƣớu Bulky ...............................................................................................57
Bảng 3.20: Giai đoạn theo Lugano cải tiến .......................................................................................59
Bảng 3.21: Phân tầng nhóm nguy cơ theo IPI...................................................................................60
Bảng 3.22: Các phƣơng pháp điều trị ...............................................................................................61
Bảng 3.23: Các phác đồ hóa trị .........................................................................................................61
Bảng 3.24: Tỷ lệ đáp ứng ..................................................................................................................62
Bảng 3.25: Các phƣơng pháp điều trị nhóm MALT .........................................................................62

.


.

v

Bảng 3.26: Các phác đồ hóa trị nhóm MALT ...................................................................................63
Bảng 3.27: Tỷ lệ đáp ứng nhóm MALT............................................................................................63
Bảng 3.28: Các yếu tố ảnh hƣởng đến đáp ứng nhóm MALT ..........................................................64
Bảng 3.29: Các phƣơng pháp điều trị DLBCL .................................................................................65
Bảng 3.30: Các phác đồ hóa trị DLBCL ...........................................................................................65
Bảng 3.31: Tỷ lệ đáp ứng trên nhóm DLBCL...................................................................................66
Bảng 3.32: Các yếu tố ảnh hƣởng đến đáp ứng nhóm DLBCL ........................................................66
Bảng 3.33: Tỷ lệ sống cịn tồn bộ 3 năm theo nhóm tuổi ................................................................69
Bảng 3.34: Tỷ lệ sống cịn tồn bộ 3 năm theo ECOG .....................................................................70
Bảng 3.35: Tỷ lệ sống cịn tồn bộ 3 năm theo triệu chứng B ..........................................................70
Bảng 3.36: Tỷ lệ sống cịn tồn bộ 3 năm theo giai đoạn .................................................................71
Bảng 3.37: Tỷ lệ sống cịn tồn bộ 3 năm theo LDH máu lần nhập viện đầu tiên ............................71
Bảng 3.38: Tỷ lệ sống còn toàn bộ 3 năm theo Beta2-M lần nhập viện đầu tiên..............................72
Bảng 3.39: Tỷ lệ sống cịn tồn bộ 3 năm theo nhóm nguy cơ IPI ...................................................72
Bảng 3.40: Tỷ lệ sống khơng bệnh 3 năm theo nhóm tuổi................................................................75
Bảng 3.41: Tỷ lệ sống cịn khơng bệnh 3 năm theo ECOG ..............................................................76
Bảng 3.42: Tỷ lệ sống cịn khơng bệnh 3 năm theo triệu chứng B ...................................................76
Bảng 3.43: Tỷ lệ sống cịn khơng bệnh 3 năm theo giai đoạn ..........................................................77
Bảng 3.44: Tỷ lệ sống cịn khơng bệnh 3 năm theo LDH lần nhập viện đầu tiên .............................77
Bảng 3.45: Tỷ lệ sống cịn khơng bệnh 3 năm theo Beta2-M ...........................................................78
Bảng 3.46: Tỷ lệ sống còn khơng bệnh 3 năm theo nhóm nguy cơ IPI ............................................78
Bảng 3.47: Tác dụng phụ trong quá trình điều trị theo dõi của 38 bệnh nhân ..................................79
Bảng 4.1: Tỷ lệ PGL .........................................................................................................................81
Bảng 4.2: Phân bố độ tuổi .................................................................................................................83
Bảng 4.3: So sánh OS với các nghiên cứu khác................................................................................94
Bảng 4.4: Các yếu tố tiên lƣợng và nguy cơ tƣơng đối.....................................................................95

.

.

vi

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ chỉ số hoạt động cơ thể theo ECOG ....................................................................50
Biểu đồ 3.2: Sự phân bố chẩn đốn mơ bệnh học .............................................................................53
Biểu đồ 3.3: Loại tế bào tổn thƣơng..................................................................................................54
Biểu đồ 3.4: Phân loại độ ác tính ......................................................................................................54
Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ CD20 dƣơng tính .................................................................................................55
Biểu đồ 3.6: LDH lúc nhập viện ở hai nhóm mô bệnh học ...............................................................58
Biểu đồ 3.7: Beta 2 microglobulin lúc nhập viện ở hai nhóm mơ bệnh học .....................................59
Biểu đồ 3.8: Đƣờng biểu diễn ƣớc lƣợng OS theo Kaplan-Meier của tất cả bệnh nhân ...................68
Biểu đồ 3.9: Đƣờng biểu diễn ƣớc lƣợng OS theo Kaplan-Meier của theo từng nhóm bệnh ...........68
Biểu đồ 3.10: Đƣờng biển diễn ƣớc lƣợng sống còn toàn bộ theo phƣơng pháp điều trị .................73
Biểu đồ 3.11: Đƣờng biểu diễn ƣớc lƣợng PFS của tất cả bệnh nhân...............................................74
Biểu đồ 3.12: Đƣờng biểu diễn ƣớc lƣợng PFS theo từng nhóm bệnh .............................................74
Biểu đồ 3.13: Đƣờng biểu diễn ƣớc lƣợng sống cịn khơng bệnh theo phƣơng pháp điều trị...........79

.


.

vii

DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1: Điều trị MALT giai đoạn I-IIE . ......................................................................................25
Sơ đồ 1.2: Điều trị PGMALT giai đoạn IV .......................................................................................25
Sơ đồ 2.1: Quy trình chẩn đốn và điều trị PGL tại BVCR ..............................................................38

Sơ đồ 2.2: Các bƣớc tiến hành nghiên cứu. ......................................................................................43
Sơ đồ 3.1 Kết quả nghiên cứu ...........................................................................................................45

.


.

viii

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Giải phẫu học dạ dày...........................................................................................................4
Hình 1.2 Chuỗi hạch bạch huyết dạ dày. ............................................................................................5
Hình 1.3: Cơ chế sinh bệnh học của PGMALT ................................................................................10
Hình 1.4: Tổn thƣơng niêm mạc dạ dày do Helicobacter pylori .......................................................14
Hình 1.5: Tổn thƣơng sùi qua nội soi dạ dày sinh thiết ....................................................................17
Hình 1.6: Tổn thƣơng đa polyp có kèm lt niêm mạc .....................................................................18
Hình 2.1: Tổn thƣơng niêm mạc dạ dày do Helicobacter pylori .......................................................38

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh u lympho là bệnh lý tăng sinh ác tính của các dịng tế bào lympho, tần
suất hiện mắc ngày càng gia tăng, xếp hàng thứ 10 trong số các bệnh lý ung thƣ
[16]. Bệnh có thể xuất hiện tại hạch lympho (u lympho tại hạch) hoặc có thể xuất

hiện ngồi hạch tại các cơ quan thƣ vịm Waldeyer, ống tiêu hóa, não, da, gan, lách.
Ống tiêu hóa là vị trí xuất hiện thƣờng gặp thứ hai của u lympho khơng
hodgkin ngun phát ngồi hạch [16]. Trong đó, dạ dày là vị trí chiếm đa số với tỷ
lệ từ 68% đến 75% u lympho đƣờng tiêu hóa. U lympho nguyên phát dạ dày (PGL:
Primary gastric lymphoma) chiếm khoảng 3% trong số u tân sinh tại dạ dày, 10%
trong số u lympho mới chẩn đốn [19], [43]. Thể mơ bệnh học thƣờng gặp nhất
trong PGL là u lympho tế bào B lớn lan tỏa nguyên phát dạ dày (PGDLBCL:
primary gastric diffuse large B cell lymphoma), thể thƣờng gặp tiếp theo là u
lympho liên quan đến niêm mạc nguyên phát dạ dày (PGMALT: Primary gastric
mucosa-associated lymphoid tissue) [3]. Trong vòng 15 năm qua, sự kết hợp điều trị
kháng thể đơn dòng kháng CD20, tỷ lệ đạt lui bệnh trong PGL đạt đƣợc cao hơn,
hơn 80% bệnh nhân đạt lui bệnh sau điều trị bƣớc một [6].
Tại Việt Nam, nghiên cứu về đặc điểm u lympho không Hodgkin chủ yếu tập
trung vào nhóm nguyên phát tại hạch (nhƣ tác giả Phạm Xuân Dũng nghiên cứu đặc
điểm u lymphoma không Hodgkin ngƣời lớn năm 2005 với 524 bệnh nhân; và một
số tác giả khác nghiên cứu đặc điểm u lympho không Hodgkin ở một số vị trí nhƣ
đầu mặt cổ, đƣờng tiêu hóa)[6]. Các nghiên cứu chuyên sâu về từng loại u lympho
ngun phát ngồi hạch cịn rất hạn chế, chủ yếu là các nghiên cứu báo cáo mô tả
loạt ca nhƣ nghiên cứu của tác giả Hứa Thị Ngọc Hà mô tả về giải phẫu bệnh u
lympho dạ dày [3].
Nhờ vào những cải tiến về mặt chẩn đoán (WHO 2008, 2016; sự phát triển
của phƣơng pháp nhuộm hóa mơ miễn dịch và các tiến bộ về xét nghiệm sinh học

.


.

2

phân tử di truyền...) đã khiến bức tranh về PGL có nhiều thay đổi so với thời gian
trƣớc. Bên cạnh đó phƣơng pháp điều trị cũng có những tiến bộ vƣợt bậc nhờ sự
xuất hiện các phƣơng pháp điều trị mới: liệu pháp kháng sinh, liệu pháp nhắm đích,
miễn dịch...Tuy nhiên việc chẩn đốn và điều trị PGL cịn nhiều khác biệt giữa các
trung tâm.
Khoa Huyết học Bệnh viện Chợ Rẫy là nơi tiếp nhận, điều trị chuyên khoa
các bệnh lý u cơ quan tạo máu. Bệnh cảnh lâm sàng bệnh cơ quan tạo máu khá đa
dạng, đặc biệt là các thể u lympho ngồi hạch. Trong đó PGL chiếm tỷ lệ phần lớn
và ngày càng đƣợc cải thiện tỷ lệ sống cịn tồn bộ bằng sự kết hợp điều trị đa mơ
thức. Mỗi năm có khoảng 10-15 trƣờng hợp nhập viện điều trị với chẩn đoán PGL.
Các bệnh cảnh thƣờng rất đa dạng, thƣờng đƣợc chẩn đoán qua mẫu nội soi sinh
thiết dạ dày. Một vài trƣờng hợp nhập viện với bệnh cảnh nặng kèm biến chứng cơ
học tại đƣờng tiêu hóa nhƣ tắc ruột, xuất huyết tiêu hóa đƣợc phẫu thuật cắt bán
phần dạ dày lấy u từ đầu.
Chính từ tính cấp thiết cần có thêm nhiều nghiên cứu về nhóm u lympho
khơng hogkin ngun phát ngồi hạch nói chung cũng nhƣ PGL nói riêng, chúng tơi
tiến hành xây dựng nghiên cứu để khảo sát cụ thể điều trị trong PGL. Từ đó chúng
tơi tiếp tục đƣa ra các kết luận cũng nhƣ kiến nghị trong điều trị thể bệnh đặc biệt
này.
Câu hỏi nghiên cứu đặt ra:
1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân PGL tại Việt Nam nhƣ
thế nào?
2. Hiệu quả điều trị bƣớc một trên bệnh nhân PGL tại Việt Nam có khác biệt
với y văn không?

.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu chung: Đánh giá hiệu quả điều trị u lympho không Hodgkin nguyên
phát dạ dày.
Mục tiêu cụ thể:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng u lympho không Hodgkin nguyên
phát dạ dày.
2. Đánh giá đáp ứng điều trị bƣớc một, thời gian sống còn khơng bệnh và
thời gian sống cịn tồn bộ u lympho không Hodgkin nguyên phát dạ dày.

.


.

4

CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đại cƣơng sơ lƣợc về giải phẫu dạ dày
Giải phẫu học dạ dày [4] (Hình 1.1)
Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hóa, nối giữa thực quản và tá
tràng, nằm sát dƣới hoành trái, ở sau cung sƣờn và vùng thƣợng vị. Hình dạng dạ
dày rất thay đổi tùy thuộc lƣợng ăn vào, tƣ thế, kích thƣớc lồng ngực, tuổi, giới tính
sức co bóp và tùy theo cả lúc quan sát: xem trực tiếp khi mổ ổ bụng hoặc gián tiếp
khi chụp dạ dày có thuốc cản quang.

Hình 1.1: Giải phẫu học dạ dày

.

.

5

Hình thể ngồi:
Dạ dày gồm có hai thành trƣớc và sau, hai bờ cong vị lớn và nhỏ và hai đầu:
tâm vị ở trên, môn vị ở dƣới.
Kể từ trên xuống, dạ dày gồm có:
Tâm vị: là một vùng rộng khoảng 3 đến 4 cm, nằm kế cận thực quản và bao
gồm cả lỗ tâm vị. Lỗ này thông thực quản với dạ dày, khơng có van đóng kín mà
chỉ có nếp niêm mạc.
Đáy vị: là phần phình to hình chỏm cầu, ở bên trái lỗ tâm vị và ngăn cách với
thực quản bụng bởi một khuyết gọi là khuyết tâm vị.
Thân vị: nối tiếp phía dƣới đáy vị, hình ống, cấu tạo bởi hai thành và hai bờ.
Giới hạn trên là mặt phẳng ngang qua lỗ tâm vị và giới hạn dƣới là mặt phẳng qua
khuyết góc của bờ cong vị nhỏ.
Phần môn vị: gồm hai phần là hang mơn vị, ống mơn vị
Mơn vị: mặt ngồi của mơn vị đƣợc đánh dấu bởi tĩnh mạch trƣớc môn vị.
Cấu tạo các lớp dạ dày bao gồm lớp thanh mạc, tấm dƣới thanh mạc, lớp cơ
(tầng dọc, tầng vòng, thớ chéo), tấm dƣới niêm mạc, lớp niêm mạc.

Hình 1.2 Chuỗi hạch bạch huyết dạ dày.

.


.

6

Hạch bạch huyết dạ dày (Hình 1.2) [1], [4]:
Chuỗi hạch bạch huyết dạ dày dọc theo bờ cong vị nhỏ, nhận bạch
huyết của ½ phải phần đứng và ½ trên phần ngang dạ dày.
Chuỗi hạch bạch huyết vị - mạc nối nhận bạch huyết của ½ trái thân vị
và ½ dƣới phần ngang dọc bờ cong lớn.
Chuỗi hạch bạch huyết tụy lách nhận bạch huyết của đáy vị và ½ trên
thân vị.

1.2. Đại cƣơng về u lympho
U lympho là những bệnh lý ác tính đa dạng khơng đồng nhất của các dịng tế
bào lympho, có thể xảy ra tại hạch (u lympho tại hạch), cũng có thể phát sinh ở
những mơ lympho ngồi hạch (u lympho ngồi hạch). Dựa vào mơ học có hay
khơng có tế bào Reed-Sternberg, u lympho đƣợc chia thành hai nhóm chính là u
lympho khơng Hodgkin (khơng có tế bào Reed-Sternberg), và u lympho Hodgkin
(có tế bào Reed-Sternberg). Các lympho ngồi hạch nói chung chiếm khoảng 25 50% tổng số các lympho không Hodgkin [16]. Theo các nghiên cứu, phần lớn các u
lympho ngoài hạch xuất hiện ở vòng Waldeyer, tiếp theo là ở đƣờng tiêu hóa, da, hệ
thần kinh trung ƣơng, các tuyến nƣớc bọt, hốc mắt, phổi, xƣơng, mũi xoang, tuyến
giáp, tuyến vú và các nơi khác. Phân loại u lympho đƣợc dựa chủ yếu vào phân loại
theo WHO 2016.

1.3. Đặc điểm chung PGL
1.3.1. Đặc điểm tổng quát
PGL là một khối u hiếm gặp, với tỷ lệ mắc từ 4% đến 20% u lympho không
hodgkin (NHL) .[1], [33]

.

.

7

Bảng 1.1 Phân bố tỷ lệ mơ bệnh học chính trong PGL (theo phân loại REAL) [34]
Mô bệnh học
U lympho tế bào B lớn lan tỏa (DLBCL)

Tỷ lệ (%)
59

Có kèm MALT

14

Không kèm MALT

45

U lympho liên quan đến niêm mạc (MALT)

38

U lympho tế bào vỏ (Mantle cell lymphoma)

1

U lympho thể nang (Follicular lymphoma)

0,5

U lympho tế bào T ngoại biên

1,5

PGL thƣờng xuất hiện nhiều nhất ở ngƣời lớn hơn 50 tuổi, độ tuổi xuất hiện
ngày càng trẻ hóa dần. Nam giới có tỷ lệ mắc cao hơn nữ giới gấp 2 đến 3 lần. Về
giải phẫu bệnh học, gần 90% PGL thuộc tế bào dòng B, một số thuộc tế bào dòng T,
u lympho Hodgkin [3], [33].
Phân loại giải phẫu bệnh học của PGL thƣờng là dạng khơng Hodgkin và
thuộc dịng tế bào B. Hai thể giải phẫu bệnh thƣờng gặp nhất là MALT có tần suất
38%, trong khi đó DLBCL chiếm khoảng 59% [43]. Những loại khác nhƣ mantle
cell lymphoma (u lympho vùng áo khoác), follicular lymphoma (u lympho thể
nang), Burkitt lymphoma (u lympho Burkitt), T-cell lymphoma (u lympho tế bào T)
thƣờng hiếm gặp, và thƣờng xuất hiện nhiều vị trí khác nhau trên ống tiêu hóa hơn
là đơn độc tại dạ dày.
PGL có thể xuất hiện nhiều vị trí trên dạ dày, nơi xuất hiện thƣờng gặp nhất
là hang vị, dạng loét trên đại thể. Các hình thái khác nhƣ giả polyp, chồi sùi cũng
đƣợc ghi nhận.

.


.

8

1.3.2. Đặc điểm lâm sàng
Các triệu chứng ban đầu của PGL thƣờng không đặc hiệu, triệu chứng chủ
yếu giả viêm dạ dày, loét dạ dày, rối loạn tuyến tụy hoặc rối loạn chức năng của dạ

dày. Đặc tính lâm sàng mơ hồ chiếm 55% đến 60% trƣờng hợp [43]. Chính vì
những đặc điểm khơng đặc hiệu này dẫn đến sự chậm trễ trong chẩn đốn, có thể
kéo dài thậm chí đến vài năm trong một số trƣờng hợp nhất định. Các triệu chứng
phổ biến nhất đƣợc báo cáo bao gồm sụt cân, buồn nơn, nơn, đầy bụng và khó tiêu.
Các triệu chứng không phổ biến khác bao gồm tắc nghẽn dạ dày, thủng dạ dày, sốt,
gan to, lách to và hạch to. Khoảng 20% đến 30% bệnh nhân PGDLBCL đƣợc báo
cáo triệu chứng lâm sàng có kèm xuất huyết tiêu hóa ở dạng tiêu máu đỏ bầm hoặc
đi cầu phân đen. Khám lâm sàng chủ yếu bao gồm ấn đau vùng thƣợng vị và khối u
thƣợng vị.
Bất kể loại mô học, triệu chứng ban đầu của PGL thƣờng đƣợc chẩn đốn
nhƣ viêm dạ dày hoặc một tình trạng lt hơn là tổn thƣơng tân sinh; vì lý do này,
chẩn đốn của bệnh thƣờng bị trì hỗn.

1.3.3. Đặc điểm mơ bệnh học
Nghiên cứu cho thấy một vài thể mô bệnh học xuất hiện thƣờng gặp tại một
số vị trí cố định trên đƣờng tiêu hóa nhƣ MALT, u lympho tế bào áo khoác (MCL)
tại đoạn cuối hồi tràng, hỗng tràng, và đại tràng; u lympho liên quan đến tế bào T tại
hỗng tràng; u lympho nang (FL) tại tá tràng [46]. Hai thể mô bệnh học thƣờng gặp
nhất ở dạ dày là MALT, DLBCL [23].
Cơ chế chính đƣợc nhiều tác giả cơng nhận lí giải sự tăng sinh tế bào lympho
ngồi hạch là khả năng di chuyển của các tế bào lympho giữa máu và mơ lympho.
Tế bào lympho bám dính vào xoang nội mô tĩnh mạch, qua các phân tử thụ thể đặc
hiệu tế bào [50].
PGMALT phát triển từ sự tăng sinh tế bào lympho vùng rìa niêm mạc và
đƣợc đặc trƣng bằng quần thể tế bào lympho không đồng nhất, nổi bật là tế bào

.