Kết quả phẫu thuật cắt gan trung tâm điều trị ung thư tế bào gan

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

VŨ QUANG MINH

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẮT GAN
TRUNG TÂM ĐIỀU TRỊ UNG THƢ
TẾ BÀO GAN
CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI KHOA
Mã số: 62720750

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC:
BS.CKII. HỒ SĨ MINH
PGS.TS. PHAN MINH TRÍ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

.


.

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 5
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU.............................................................................. 3
Chƣơng 1. TỔNG QUAN ................................................................................. 4
1.1. Giải phẫu gan ......................................................................................... 4
1.2. Ung thƣ tế bào gan ............................................................................... 13
1.3. Cắt gan trung tâm ................................................................................. 31
1.4. Biến chứng ........................................................................................... 34
1.5. Tái phát................................................................................................. 40
1.6. Tình hình nghiên cứu .......................................................................... 41
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................. 48
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu .......................................................................... 48
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu...................................................................... 48
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu y sinh ......................................................... 59
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 61
3.1. Đặc điểm dân số mẫu ........................................................................... 61

.


.

3.2. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................... 64
3.2. Đặc điểm cận lâm sàng ........................................................................ 64
3.4. Biến chứng ........................................................................................... 72

3.5. Kết quả điều trị ..................................................................................... 74
3.6. Thời gian sống không bệnh .................................................................. 75
3.7. Các mối liên quan giữa các yếu tố trƣớc mổ và biến chứng................ 75
3.8. Liên quan giữa các yếu tố trƣớc mổ, trong mổ và tái phát .................. 79
Chƣơng 4. BÀN LUẬN .................................................................................. 82
4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng .................................................... 86
4.2. Dẫn lƣu ................................................................................................. 90
4.3.Thời gian mổ và tai biến trong mổ ........................................................ 90
4.4. Lƣợng máu mất và truyền máu ............................................................ 91
4.5. Biến chứng và tử vong ......................................................................... 92
4.7. Thời gian sống không bệnh .................................................................. 96
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 99
KIẾN NGHỊ .................................................................................................. 100
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục 1. Bệnh án nghiên cứu
Phụ lục 2. Danh sách bệnh nhân
Phụ lục 3. Quyết định công nhận tên đề tài và ngƣời hƣớng dẫn học viên
chuyên khoa cấp II
Phụ lục 4. Giấy chấp thuận của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh của
Đại học Y Dƣợc Thành phố Hồ Chí Minh
Phụ lục 5. Quyết định thành lập Hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp chuyên
khoa cấp II của học viên

.


.

Phụ lục 6. Bản nhận xét của Phản biện 1, Phản biện 2
Phụ lục 7. Kết luận của Hội đồng chấm luận văn theo mẫu

Phụ lục 8. Giấy xác nhận đã hoàn thành sửa chữa luận văn theo mẫu

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết
quả nghiên cứu đƣợc trình bày trong luận văn là trung thực, khách quan và
chƣa từng đƣợc công bố ở bất kỳ nơi nào.

TP. Hồ Chí Minh, ngày 09 tháng 11 năm 2020
Tác giả

Vũ Quang Minh

.


.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

AASLD

: American Association for the Study of Liver Diseases

AFP

: Alpha-feto-protein

ALT

: Alanine Amino Transferase

APASL

: Asian Pacific Association for the Study of the Liver

ASA

: American Society of Anesthesiologist

BCLC

: Barcelona Clinic Liver Cancer

BMI

: Body Mass Index

BN

: Bệnh nhân

CCLVT

: Chụp cắt lớp vi tính

CHT

: Cộng hƣởng từ

CP

: Thang điểm Child-Pugh

EASL

: European Association for the Study of the Liver

GĐ

: Giai đoạn

GP

: Giải phẫu

FLR

Future Liver Remnant

HPT

: Hạ phân thùy

ICG-15

: Indocyanine green phút thứ 15

IHPBA

: International Hepato-Pancreato Biliary Association

ISGLS
OR

: International Study Group of Liver Surgery

PS

: Performance status

SNV

: Số nhập viện

TH

: Trƣờng hợp

TMC

: Tĩnh mạch cửa

: Odds ratio

.

.

UTTBG

: Ung thƣ tế bào gan

VG

: Viêm gan

.


.

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT

American Association for the Study of

Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh Gan

Liver Diseases (AASLD)

Hoa Kỳ

American Joint Committee on Cancer

Hiệp hội Ung thƣ Hoa Kỳ

(AJCC)
Asian Pacific Association for the Study

Hiệp hội Nghiên cứu Gan Châu Á

of the Liver (APASL)

Thái Bình Dƣơng

American Society of Anesthesiologist

Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ

Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC)

Trung tâm UTTBG Barcelona

BMI

Chỉ số khối cơ thể

Computed Tomography Scan (CT scan)

X quang cắt lớp vi tính

European Association for the Study of

Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan

the Liver (EASL)

Châu Âu

Future Liver Remnant (FLR)

Thể tích gan còn lại

Hepatocellular carcinoma (HCC)

Ung thƣ tế bào gan

International Hepato-Pancreato Biliary

Hiệp hội Gan-Mật-Tụy Quốc Tế

Association (IHPB)
International Study Group of Liver

Nhóm nghiên cứu phẫu thuật gan

Surgery (ISGLS)

Quốc Tế

Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Hình ảnh cộng hƣởng từ

Odds radio (OR)

Tỷ số chênh

Performance status (PS)

Chỉ số tổng trạng

Microscopically margin

Diện cắt sạch tế bào ung thƣ

negative resection (R0)
Transient Ascites

.

Báng bụng thoáng qua


.

DANH MỤC CÁC BẢNG
Danh mục bảng

Trang

Bảng 1.1. Phân loại giai đoạn BCLC [38]. .................................................... 19
Bảng 1.2. Phân loại tình trạng sức khỏe ......................................................... 20
Bảng 1.3. Bảng đánh giá nguy cơ phẫu thuật theo Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ 21
Bảng 1.4. Thang điểm Child-Pugh đánh giá chức năng gan [16] ................... 22

Bảng 1.5. Phân loại Child-Pugh [25] .............................................................. 22
Bảng 3.8. Tình trạng viêm gan ........................................................................ 63
Bảng 3. 9. Chỉ số khối cơ thể .......................................................................... 63
Bảng 3.10. Triệu chứng lâm sàng ................................................................... 64
Bảng 3.11. Số lƣợng tiểu cầu .......................................................................... 64
Bảng 3.12. Nồng độ bilirubin toàn phần trong máu ....................................... 65
Bảng 3.13. Nồng độ AFP trong máu. .............................................................. 65
Bảng 3.14. Nồng độ albumin trong máu ......................................................... 66
Bảng 3.15. Đánh giá nguy cơ phẫu thuật theo Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ ...... 66
Bảng 3.16. Phân loại chức năng gan theo Child-Pugh ................................... 67
Bảng 3.17. Đánh giá tình trạng xơ gan đại thể ............................................... 67
Bảng 3.18. Số lƣợng u ..................................................................................... 68
Bảng 3.19. Kích thƣớc u ................................................................................. 68
Bảng 3.20. Tình trạng vỏ bao u ....................................................................... 69
Bảng 3.21. Thời gian mổ ................................................................................. 69

.


.

Bảng 3.22. Dẫn lƣu mặt cắt ............................................................................. 69
Bảng 3.23. Lƣợng máu mất ............................................................................. 70
Bảng 3.24. Truyền máu ................................................................................... 70
Bảng 3.25. Khoảng cách từ u đến diện cắt gan ............................................... 71
Bảng 3.26. Độ biệt hóa tế bào khối u .............................................................. 71
Bảng 3.27. Độ biệt hóa khối u theo Edmondson-Steiner................................ 72
Bảng 3.28. Xâm nhập mạch máu vi thể .......................................................... 72
Bảng 3.29. Biến chứng sau mổ ....................................................................... 73
Bảng 3.30. Phân loại biến chứng theo Clavien - Dindo.................................. 73

Bảng 3.31. Tử vong sau mổ ............................................................................ 74
Bảng 3.32. Tình trạng xuất viện ...................................................................... 74
Bảng 3.33. Liên quan giữa tình trạng bệnh nhân và biến chứng .................... 75
Bảng 3.34. Liên quan giữa kết quả xét nghiệm trƣớc mổ và biến chứng ....... 76
Bảng 3.35. Liên quan giữa đặc điểm trong mổ và biến chứng sau mổ........... 77
Bảng 3.36. Mối liên quan giữa các yếu tố trƣớc mổ và biến chứng rò mật.... 78
Bảng 3.37. Liên quan giữa các yếu tố trƣớc mổ và tái phát ........................... 79
Bảng 3.38. Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng trong mổ và tái phát ....... 80
Bảng 3.39. Mối liên quan giữa đặc điểm khối u gan và tái phát .................... 81

.


.

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình

Gan

1.1.

và

các

cơ

quan

trong

ổ

bụng……………………………………4
Hình

1.2.

Hình

thể

ngồi

gan………………………………………………….6
Hình

1.3.

ảnh

Hình

của

các

dạng

tĩnh

mạch

cửa…………………………….…7
Hình

1.4.

ảnh

Hình

3D

tĩnh

mạch

gan………………………………………..10
Hình

1.5.

Các

hình

thái

đổi

biến

đƣờng

mật………………………………….11
Hình

1.6.

Phân

chia

phân

thùy

gan

theo

Couinaud………………………...…12
Hình

1.7.

Biểu

đồ

thay

đổi

nồng

độ

ICG…………………………………….24
Hình

1.8.

Phẫu

tích

cuống

gan……………………………………………….32
Hình

1.9.

Phẫu

tích

Glisson…………………………………….….32

.

ngồi

bao


.

Hình

1.10.

Cắt

gan

trung

tâm………………………………………………..34
Hình

4.11.

Hình

ảnh

gan………………………………...94

.

tụ

dịch

mật

mặt

cắt


.

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố nhóm tuổi……………………………………………..59
Biểu đồ 3.2. Phân bố giới……………………………………………………60
Biểu

đồ

3.3.

Tỉ

lệ

tái

phát

sau

mổ……………………………………………..81
Biểu đồ 3.4. Liên quan giữa xâm nhập mạch máu vi thể và thời gian sống
không

bệnh

………………………………………………………………………….82
Biểu đồ 3.5. Liên quan giữa AFP và thời gian sống không bệnh……………83
Biểu đồ 3.5. Liên quan giữa xơ gan đại thể và thời gian sống không bệnh
……….............................................................................................................84

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Danh mục Sơ đồ

Trang

Sơ đồ 1.1. Chẩn đoán ung thƣ biểu mô tế bào gan. ....................................... 17
Sơ đồ 1.2. Chẩn đoán ung thƣ tế bào gan theo Hiệp hội Nghiên cứu............ 18
Sơ đồ 1.3. Chẩn đoán và điều trị ung thƣ tế bào gan theo Bộ Y Tế ............... 25
Sơ đồ 1.4. Hƣớng dẫn điều trị theo Hội nghiên cứu bệnh gan ....................... 26
Sơ đồ 1.5. Hƣớng dẫn điều trị theo Hội UTTBG Barcelona .......................... 28
Sơ đồ 1.6. Sơ đồ hƣớng dẫn điều trị theo Hiệp hội Nghiên cứu ..................... 29
Sơ đồ 1.7. Hƣớng dẫn điều trị theo Hiệp hội Nghiên cứu Bệnh gan Hoa Kỳ 30

.


.

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thƣ tế bào gan là loại ung thƣ thƣờng gặp nhất và nguyên nhân
hàng đầu gây tử vong liên quan đến ung thƣ theo ƣớc tính của tổ chức ghi
nhận ung thƣ toàn cầu (GLOBOCAN) năm 2018 [37]. Các yếu tố nguy cơ
chính gây ung thƣ tế bào gan là viêm gan B mạn, viêm gan C mạn, bệnh gan
do rƣợu và xơ gan. Tại Việt Nam, năm 2016 ghi nhận có khoảng 4069 trƣờng
hợp ung thƣ tế bào gan đƣợc chẩn đoán tại Bệnh viện Chợ Rẫy [50]. Hiện nay,
phẫu thuật cắt gan đƣợc xem là một trong những phƣơng pháp triệt để phổ
biến nhất trong điều trị ung thƣ tế bào gan nhƣng cắt gan là loại phẫu thuật lớn
phức tạp và tỉ lệ biến chứng sau mổ khoảng từ 5% đến 25%, tỉ lệ tử vong
2,3% [45].
Khối u ác tính ở gan cần phải cắt bỏ rộng rãi để đảm bảo về mặt ung thƣ
học và bảo tồn tế bào gan còn đủ để đảm bảo chức năng sống cho cơ thể. Cắt
gan theo giải phẫu đƣợc khuyến khích ở những trƣờng hợp ung thƣ tế bào gan
nhằm kéo dài thời gian sống không bệnh và thời gian sống còn cho ngƣời
bệnh. Trong trƣờng khối u gan ở vị trí trung tâm gan, chỉ định cắt gan trung
đƣợc đặt ra nhằm mang tới cơ hội kéo dài thời gian sống không bệnh cho bệnh

nhân nhƣng những cũng là thách thức lớn của phẫu thuật viên do tính phức tạp
của ca mổ, chúng liên quan đến nhiều cấu trúc mạch máu và đƣờng mật. Hiện
nay, với sự hiểu biết về ung thƣ tế bào gan và sự phát triển của kỹ thuật phẫu
thuật, hỗ trợ của các thiết bị hiện đại, phẫu thuật khó nhƣ cắt gan trung tâm
đƣợc thực hiện nhiều hơn. Theo tác giả Yang Xiao (2018) nghiên cứu hồi cứu
248 trƣờng hợp cắt gan trung tâm ghi nhận khơng có sự khác biệt tỉ lệ biến
chứng và tử vong so với các phƣơng pháp cắt gan khác [62]. Theo tác giả Ser
Yee Lee (2014) phân tích gộp 21 nghiên cứu ghi nhận 894 trƣờng hợp cắt gan
trung tâm ghi nhận tỉ lệ biến chứng rò mật 18 %, tràn dịch màng phổi 31%,

.


.

2
báng bụng thoáng qua 14,5%, viêm phổi 6,5%, nhiễm khuẩn vết mổ 3,5% và
suy gan 1,5% [45]. Theo tác giả J. G. Lee (2008) nghiên cứu 27 trƣờng hợp
cắt gan trung tâm ghi nhận tỉ lệ biến chứng rò mật 18,5 %, tràn dịch màng
phổi 18,5 %, báng bụng thoáng qua 7,4 % [44].
Qua kết quả nghiên cứu của các tác giả, chúng tôi nhận thấy rằng cắt
gan trung tâm là một lựa chọn đầy hứa hẹn cho những trƣờng hợp ung thƣ tế
bào gan có vị trí u ở hạ phân thùy IV, V, VIII. Tuy nhiên, cắt gan trung tâm có
tỉ lệ biến chứng sau mổ cịn khá cao nhƣng các tác giả không lý giải tại sao tỉ
lệ biến chứng sau mổ cắt gan trung cao hơn so với phƣơng pháp cắt gan khác.
Cho nên, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu này, nhằm trả lời câu hỏi tỉ lệ
biến chứng sớm sau mổ của phƣơng pháp cắt gan trung tâm điều trị UTTBG
là bao nhiêu? Đánh giá tỉ lệ tái phát sau sáu tháng, 1 năm và 3 năm của
phƣơng pháp cắt gan trung tâm điều trị UTTBG là bao nhiêu? Qua đó hiểu rõ
các yếu tố tiên lƣợng biến chứng sớm sau mổ nhằm phục vụ công tác chuẩn bị

bệnh nhân trƣớc mổ, lập kế hoạch điều trị và cải tiến kỹ thuật mổ đƣợc tốt hơn.

.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1. Mục tiêu tổng quát
Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt gan trung tâm điều trị ung thƣ tế bào
gan.
2. Mục tiêu cụ thể
Xác định tỉ lệ biến chứng sớm sau mổ của phẫu thuật cắt gan trung tâm
điều trị ung thƣ tế bào gan.
Đánh giá tỉ lệ tái phát sau mổ sáu tháng, một năm và ba năm của
phƣơng pháp cắt gan trung tâm điều trị ung thƣ tế bào gan.

.


.

4

Chƣơng 1. TỔNG QUAN

1.1. Giải phẫu gan

Gan là tạng trong phúc mạc, nằm ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang,
ở dƣới hồnh phải nhƣng lấn sang thƣợng vị [14],[11].

Hình 1.1. Gan và các cơ quan trong ổ bụng
Nguồn: Drake (2014) Gray's Anatomy for Students, third Edition [34].

.


.

5
1.1.1. H nh thể ngo i
a. Mặt hoành: lồi áp sát cơ hồnh, có bốn phần:
Phần trên: liên quan phổi và màng phổi phải, tim và màng ngoài tim,
phổi và màng phổi trái.
Phần trƣớc: Ở hai phần trên và trƣớc, dây chằng liềm bám vào gan
chia gan làm hai phần: bên phải thuộc thùy gan phải và bên trái thuộc thuỳ
gan trái.
Phần sau có vùng trần, là nơi khơng có phúc mạc che phủ. Ở đây gan
đƣợc treo vào cơ hoành bởi dây chằng hoành gan.
b. Mặt tạng
Phẳng, liên quan với các tạng khác nhƣ dạ dày, tá tràng ... Có ba rãnh
tạo thành hình chữ H. Rãnh bên phải có hai phần: trƣớc là hố túi mật, sau là
rãnh tĩnh mạch chủ dƣới. Rãnh bên trái gồm hai phần: trƣớc là khe dây chằng
tròn, sau là khe của dây chằng tĩnh mạch [14],[11].
c. Bờ dƣới
Ngăn cách phần trƣớc mặt hồnh với mặt tạng. Có hai khuyết là khuyết
túi mật và khuyết dây chằng tròn gan.
1.1.2. C c d

ch ng v c c phƣơng tiện cố định gan

a. Tĩnh mạch chủ dƣới
Dính vào gan và có các tĩnh mạch gan nối chủ mô gan với tĩnh mạch
chủ dƣới.
b. Dây ch ng vành
Gồm hai nếp phúc phạc đi từ phúc mạc thành đến gan. Ở giữa hai lá xa
rời nhau giới hạn nên vùng trần. Hai bên hai lá tiến gần nhau tạo thành dây
chằng tam giác phải và trái.

.


.

.


.

7
1.1.3. Mạch m u của gan
Khác những cơ quan khác, gan không những nhận máu từ động mạch
là động mạch gan riêng mà còn nhận máu từ tĩnh mạch cửa [14],[11].
a. Ðộng mạch gan riêng
Động mạch gan chung là nhánh tận của động mạch thân tạng, sau khi
cho nhánh động mạch vị tá tràng đổi tên thành động mạch gan riêng, chạy lên
trên đến cửa gan chia thành hai ngành phải và trái để nuôi dƣỡng gan.
b. Tĩnh mạch cửa

Tĩnh mạch nhận hầu hết máu từ hệ tiêu hóa cũng nhƣ từ lách đến gan
trƣớc khi đổ vào hệ thống tuần hoàn chung. Tĩnh mạch cửa do tĩnh mạch lách
họp với tĩnh mạch mạc treo tràng trên tạo thành, chạy lên cửa gan chia hai
ngành phải và trái. Trên đƣờng đi tĩnh mạch cửa nhận rất nhiều nhánh bên
nhƣ tĩnh mạch túi mật, các tĩnh mạch rốn, tĩnh mạch vị trái, tĩnh mạch vị phải,
tĩnh mạch trƣớc môn vị và tĩnh mạch trực tràng trên.

Hình 1.3. Hình ảnh của các dạng tĩnh mạch cửa
Nguồn: Kumble (2018) Portal vein abnormalities: an imaging review [47].

.


.

8
Ghi chú: PV: tĩnh mạch cửa, RA: tĩnh mạch cửa phải nhánh phân thùy trƣớc,
RP: tĩnh mạch cửa phải nhánh phân thùy sau, LPV: tĩnh mạch cửa trái, SV:
tĩnh mạch lách, SMV: tĩnh mạch mạc treo tràng trên.
c. Các tĩnh mạch gan
Gồm ba tĩnh mạch là tĩnh mạch gan phải, tĩnh mạch gan giữa và tĩnh
mạch gan trái. Các tĩnh mạch này dẫn máu từ gan về tĩnh mạch chủ dƣới
[14],[11], [58].
Tĩnh mạch gan phải: là tĩnh mạch gan lớn nhất, bắt đầu từ bờ dƣới
gan ở bên phải góc phải, hƣớng chếch lên trên, ra sau và hơi sang trái, để đổ
vào bờ trƣớc phải tĩnh mạch chủ dƣới sau gan, ở gần mặt hoành gan. Dọc trên
đƣờng đi, tĩnh mạch chạy trong khe phải, nhận 4-6 nhánh bên đi từ bờ phải
gan, thuộc phân thuỳ bên phải (hay phân thuỳ sau) và 3-5 nhánh bên nhỏ hơn
đi xuống từ mặt hoành gan ở bên trái khe phải thuộc phân thuỳ giữa phải (hay
phân thuỳ trƣớc). Vậy tĩnh mạch gan phải dẫn lƣu toàn bộ phân thuỳ bên phải

(hay phân thuỳ sau) và khoảng 1/3 - 1/2 phải phân thuỳ giữa phải (hay phân
thuỳ trƣớc).
Tĩnh mạch gan giữa: hợp thành bởi 2 ngành nguyên ủy từ phần dƣới các
hạ phân thuỳ IV và V, tập trung lại theo hình chữ V ngƣợc ở trƣớc trên chỗ chia
đôi của thân tĩnh mạch cửa. Rồi từ đó tĩnh mạch chạy trong khe chính, hƣớng
chếch lên trên ra sau và hơi sang trái, tận cùng bởi một thân chung với tĩnh mạch
gan trái. Thân chung này thƣờng rất ngắn (độ lcm) đổ vào bờ trái tĩnh mạch chủ
dƣới sau gan ở ngay sát mặt hoành gan. Trên đƣờng đi tĩnh mạch gan giữa nhận
thêm những nhánh bên từ 2 bên: từ bên trái là các nhánh của phân thùy giữa trái
(IV), từ bên phải nhận một nhánh trên của hạ phân thùy V và một nhánh lớn của
hạ PT VIII. Vậy tĩnh mạch gan giữa dẫn lƣu khoảng 1/2—2/3 phân thuỳ giữa
phải (V+VIII) và toàn bộ phân thùy giữa trái (IV).

.


.

9
Tĩnh mạch gan trái: đƣợc tạo bởi sự hợp lƣu của 2 ngành nguyên ủy
chính: 1 ngành trƣớc hƣớng theo chiều trƣớc sau đi từ phân thùy trái trƣớc (hạ
phân thùy III) và 1 ngành ngang chạy trong khe giữa 2 phân thuỳ trái trƣớc và
trái sau (hạ phân thùy II và III). Từ đó thân chính tĩnh mạch gan trái hƣớng
chếch lên trên, ra sau và sang phải, để tận hết bởi một thân chung với tĩnh
mạch gan giữa nhƣ đã tả. Trên đƣờng đi nó nhận thêm 2 nhánh bên lớn: 1
chạy dọc theo phía trên và hơi lệch sang trái đoạn rốn ngành trái tĩnh mạch
cửa (tĩnh mạch khe rốn), và 1 chạy dọc theo bờ sau thuỳ trái gan. Vậy tĩnh
mạch gan trái dẫn lƣu toàn bộ thuỳ trái, hay các phân thuỳ bên trái (II + III).
C c tĩnh mạch gan của thuỳ đuôi hay phân thuỳ sau (I): gồm nhiều
nhánh nhỏ đổ trực tiếp vào mặt trƣớc và bờ trái tĩnh mạch chủ dƣới sau gan.

Trong đó có thể mơ tả 3 nhánh đáng kể nhất là:
 Tĩnh mạch gan giữa của thuỳ đuôi: là tĩnh mạch chính, tạo bởi
những nhánh nhỏ tập trung theo hình cành cây thành một thân
chung ngắn, hƣớng ngang sang phải, đổ vào chỗ nối 1/3 giữa và 1/3
dƣới bờ trái tĩnh mạch chủ dƣới sau gan.
 Tĩnh mạch gan trên của thuỳ đuôi: là một tĩnh mạch phụ, không
hằng định, chỉ phát triển bù trừ khi tĩnh mạch giữa thuỳ đi thu
nhỏ, song đơi khi có thể thay thế nó hồn tồn. Tĩnh mạch đi ngƣợc
từ dƣới lên trên, xẻ dọc thuỳ đuôi và đổ vào mặt dƣới thân chung
tĩnh mạch gan giữa - trái, hay đôi khi vào phần trên bờ trái tĩnh
mạch chủ dƣới sau gan.
 Tĩnh mạch gan dƣới của thuỳ đuôi: gồm 1-2 nhánh nhỏ dẫn lƣu
chủ yếu mỏm đuôi của thuỳ đuôi, và đổ trực tiếp vào mặt trƣớc đầu
dƣới tĩnh mạch chủ dƣới sau gan, ở sát mặt tạng của gan.

.


.

10

Hình 1.4. Hình ảnh 3D tĩnh mạch gan
Nguồn: Tomoki (2016) Study on the segmentation of the right anterior
sector of the liver [71].
Ghi chú: IVC: tĩnh mạch chủ, RHV: tĩnh mạch gan phải, MHV: Tĩnh
gan giữa, LHV: tĩnh mạch gan trái, nhánh V8: màu xanh lá cây
1.1.4. Đƣờng mật
1.1.4.1. Trong gan
Xuất phát từ đơn vị cơ bản của gan là các tiểu thùy gan, các vi quản

mật hợp lƣu với nhau thành các ống mật hạ phân thùy, rồi đổ về hai ống gan
phải và ống gan trái thuộc đƣờng mật ngoài gan.
1.1.4.2. Ngoài gan
Đƣờng mật ngoài gan gồm: ống gan phải, ống gan trái, ống gan chung,
túi mật, ống túi mật, ống mật chủ. Ống gan chung và ống mật chủ tạo nên
đƣờng mật chính, ống túi mật và túi mật là đƣờng mật phụ.
1.1.4.3. Biến đổi giải phẫu
Ống gan phải thƣờng có nhiều biến đổi hơn ống gan trái. Thống kê của
Couinaud về giải phẫu đƣờng mật thấy trên 43% khơng có ống gan phải [61].
Một số nghiên cứu còn thấy ba đƣờng mật (ống phân thùy sau, ống phân thùy
trƣớc, ống gan trái) hợp thành ống gan chung. Ngồi ra, có thể gặp ống gan

.


.

11
phân thùy trƣớc và phân thùy sau đổ vào ống gan trái, ống gan chung, ống cổ
túi mật hoặc đổ vào túi mật.

Hình 1.5. Các hình thái biến đổi đƣờng mật
Nguồn: Townsend (2016), Sabiston textbook of surgery: The biological basis
of Modern surgical practice [61].

.