HỘI CHỨNG VÀNH CẤP Ở NGƯỜI CAO TUỔI: ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ ĐIỆN TÂM ĐỒ Ths. Trần Quang Thắng Bệnh viện Lão khoa Trung ương

HỘI CHỨNG VÀNH CẤP Ở NGƯỜI CAO TUỔI:
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ ĐIỆN TÂM ĐỒ

Ths. Trần Quang Thắng
Bệnh viện Lão khoa Trung ương

1


Tổng quan
• VN: >60 tuổi.
• Mỹ và nước phát triển: >65 tuổi
• Bệnh lý mạch vành thường gặp ở nhóm này
70% BN > 70 tuổi bị CAD sau khi mổ tử thi.
15-30%BN có tr/ch
83tr người Mỹ bị CAD, 40tr >60t.
60-79t: 23% nam; 14% nữ.
>80t: 36% nam; 21% nữ
• Tuổi cao: yếu tố nguy cơ quan trọng của bệnh mạch
vành.
Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, et al. Circulation 2012; 125: e2–e220;
2


Tổng quan (tiếp)

3


Tổng quan (tiếp)
• Y/t nguy cơ tăng động học theo tuổi

>1/2 nam; 1/3 nữ: 70t bắt đầu ở mức >10% nguy
cơ mạch vành trong 10 năm.

• Y/t nguy cơ mạch vành: người cao tuổi như
người trẻ, nhưng tỷ lệ khác nhau giữa nam và
nữ.
Tăng HATTr ít xuất hiện ở nữ hơn.
Tăng Cholesterol TP: nữ > nam
Cupples LA, D’Agostino RB. Section 34. Framingham Heart Study, 30-year
follow-up. 1987: 87–2703.
4


Tổng quan (tiếp)
• CAD: tử vong hàng đầu ở người >65t
• BN lão khoa tử vong do h/c vành cấp cao hơn
rõ ràng so với nhóm BN trẻ tuổi.
• T/n GUSTO-J: tỷ lệ tử vong do AMI
Nhóm >75t: 10.3%
Nhóm <65t: 1.5%

The GUSTO trial. New Engl J Med
5


H/c vành cấp- Đ/đ thiếu máu cơ tim
• Đau ngực là tr/ch kinh điển ở người trẻ
• Người cao tuổi: không như vậy
Hạn chế về thể lực
Không đau khi gắng sức

• Đau khơng điển hình
Đau vai
Đau lưng
Đau thượng (đau sau ăn)
• Tình trạng đa bệnh lý, lú lẫn khi vào viện: không
x/đ được đau ngực
Christopher E.D, et al. Access published April 16, 2014.
6


H/c vành cấp- Đ/đ thiếu máu cơ tim (tiếp)
• Lý do không đau thắt ngực ở BN cao tuổi
bị h/c vành cấp chưa rõ ràng.
• Các giả thiết:
RL về tâm thần khơng cảm nhận được cảm giác đau
Hình thành tuần hồn bàng hệ tốt hơn ở người trẻ
do quả trình xơ vữa mạch tiến triển từ từ.
Giảm nhạy cảm với đau do q trình lão hóa.
Center for Disease Control and Prevention/National center for Health
Statistics. National Health and Nutrition Examination Survey
(NHANES). 2005–2008.
7


H/c vành cấp- Đ/đ thiếu máu cơ tim (tiếp)
• D/h khó thở khi gắng sức > đau ngực
Tăng áp lực cuối tâm trương thất trái
• Suy tim xung huyết kèm phù phổi cấp
• Graham và cs: Nhóm H/c vành cấp vào
viện vì phù phổi có tuổi cao hơn nhóm

nhập viện vì đau ngực.
Graham SP, Vetrovec GW. Am J Cardiol 1991; 68: 1614–18.
8


H/c vành cấp- Đ/đ thiếu máu cơ tim (tiếp)
• Kunis và CS: BN cao tuổi bị h/c vành cấp
biểu hiện bằng phù phổi tái phát nhiều lần
thường liên quan đến tổn thương nhiều
thân mạch vành

Kunis R, Greenberg H, Yeoh CG, et al. N Engl J Med 1985;313:
1207–10.
9


H/c vành cấp- Đ/đ thiếu máu cơ tim (tiếp)
• BN cao tuổi h/c vành cấp biểu hiện bằng phù
phổi cấp thấy có HoHL lá trên SA tim.
• N/c Stone và CS: 40 BN h/c vành cấp (76 tuổi).
67% BN HoHL từ trung bình đến nặng.
74% tiếng thổi HoHL khơng phát hiện qua
thăm khám.
• Kết luận: HoHL ở BN có h/c vành cấp là dấu
hiệu báo hiệu phù phổi cấp
Stone GW, Griffin B, Shah PK, et al. J Cardiol 1991; 67: 37–41.
10


H/c vành cấp- Đ/đ thiếu máu cơ tim (tiếp)

• H/c vành cấp ở người cao tuổi biểu hiện
nặng hơn so với người trẻ do:
Lâm sàng không ổn định.
Nhiều biến chứng.
Nhiều bệnh lý đi kèm.

11


H/c vành cấp- Đ/đ thiếu máu cơ tim (tiếp)
• N/c 21.573 BN người Canada
Đau thắt ngực không ổn định được chỉ định
chụp mạch vành là 38% ở nhóm > 80 tuổi so
với 28% ở nhóm < 70 tuổi.
Tiền sử suy tim ở nhóm > 80 tuổi là 31% cịn
nhóm < 70 tuổi là 11%.
Bệnh lý kèm: bệnh mạch máu ngoại vi, TBMN
và COPD ở nhóm cao tuổi tăng 2 - 3 lần.
Graham MM, Ghali WA, Faris PD, et al. Circulation 2002; 105: 2378–84.
12


H/c vành cấp- Đ/đ thiếu máu cơ tim (tiếp)
N/c Tresch và CS:
• BN cao tuổi (TB 71 tuổi)
 Phần lớn cơn đau thắt ngực không ổn định; 34% NMCT.
8% BN suy tim cấp mà chụp mạch vành thì chưa có biểu
hiện nhồi máu.
Khi chụp mạch vành thì thấy tổn thương nhiều nhánh.
9% BN có phân số tống máu thất trái <35%.

• BN < 65 tuổi thường gặp NMCT cấp, ít gặp biểu
hiện suy tim mà khơng có nhồi máu và tổn
thương chỉ 1 vị trí mạch vành.
Tresch DD, Saeian K, Hoffman R. Am J Geriatr Cardiol 1992; 1: 14–25.
13


H/c vành cấp- Đ/đ thiếu máu cơ tim (tiếp)
• Rối loạn nhịp tim: rối loạn nhịp thất phức
tạp . Tresch và CS: 14% loạn nhịp tim.
• Đột tử: các tình nguyện viên trong nghiên
cứu Framingham tuổi từ 65 đến 94 tuổi
thấy tỷ lệ đột tử 15% ở nam và 12% ở nữ.
Tresch DD, Saeian K, . Am J Geriatr Cardiol 1992; 1: 14–25.
Framingham Heart Study, 30-year follow-up. 1987: 87–2703.
14


H/c vành cấp- Đ/đ thiếu máu cơ tim (tiếp)
• Thiếu máu cơ tim không tr/ch hoặc im
lặng rất thường gặp ở người cao tuổi.
• N/c 185 BN ở trung tâm dưỡng lão bị
bệnh mạch vành (TB 83 tuổi) biểu hiện
thiếu máu cơ tim im lặng phát hiện qua
Holter điện tâm đồ 24 giờ là 34%.
Aronow WS, Epstein S. Am J Cardiol 1988; 62:1295–6.

15

H/c vành cấp- Đ/đ nhồi máu cơ tim
• Người cao tuổi NMCT cấp có thể hồn
tồn khơng có tr/ch lâm sàng hoặc tr/ch
rất mờ nhạt làm cho cả bệnh nhân lẫn
thầy thuốc đều không nhân ra.

Christopher E.D, et al. Age and Ageing Advance Access published
April 16, 2014.
16


H/c vành cấp- Đ/đ nhồi máu cơ tim (tiếp)
• N/c Framingham
25% NMCT phát hiện qua ĐTĐ mà khơng
có biểu hiên LS (48% thực sự im lặng).
Bằng chứng NMCT im lăng tăng lên theo
tuổi, (42% nam từ 75 - 84 tuổi; nữ giới, tỷ
lệ còn cao hơn).
Kannel WB, Abbott RD. the Framingham Study. N Engl J Med 1984;
311: 1144–7.
17


H/c vành cấp- Đ/đ nhồi máu cơ tim (tiếp)
• N/c khác tỷ lệ NMCT im lặng hoặc không
được nhân biết: 21 - 68%.
• N/c này: sự kiện mạch vành mới như nhồi
máu cơ tim tái phát, rung thất hay đột tử
ở nhóm BN NMCT khơng được nhận biết

tương tự hay thậm chí cịn cao hơn ở
nhóm BN NMCT được nhận biết.

18


H/c vành cấp- Đ/đ nhồi máu cơ tim (tiếp)

19


H/c vành cấp- Đ/đ nhồi máu cơ tim (tiếp)
• Tr/ch NMCT cấp ở người cao tuổi rất mờ nhạt,
giống như thiếu máu cơ tim, chẩn đốn rất dễ
bỏ sót.
• Aronow và cộng sự: 110 BN cao tuổi NMCT
cấp 21% không triệu chứng, 22% đau ngực,
35% khó thở, 18% có triệu chứng thần kinh và
4% có triệu chứng về tiêu hóa.
Aronow WS. Am J Cardiol 1987; 60: 1182.
20


H/c vành cấp- Đ/đ nhồi máu cơ tim (tiếp)
• N/c khác: khó thở và tr/ch thần kinh là những
triệu chứng ban đầu ở người cao tuổi bị NMCT
cấp.
• Cần tìm kiếm chẩn đốn NMCT khi khó thở
cấp hoặc triệu chứng về thần kinh mới khơng
giải thích được.

21


H/c vành cấp- Đ/đ nhồi máu cơ tim (tiếp)

22


H/c vành cấp- Đ/đ nhồi máu cơ tim (tiếp)
• Sự khác biệt quan trong khác: sự chậm trễ vào
nhập viện.
• Theo Stefano và CS thì ở nhóm > 80 tuổi chậm
trễ vào viện > 6,5 giờ cao hơn so với nhóm <
70 tuổi, chậm trễ 3,9 giờ.

Stefano Savonitto, et al. Rev Esp Cardiol. 2014.
23


H/c vành cấp- Đ/đ nhồi máu cơ tim (tiếp)
• Trên 102.339 BN >65 tuổi NMCT cấp: 29,4%
nhập viện > 6 giờ
• Nhóm BN cao tuổi ít được dùng thuốc tiêu
huyết khối cũng như các biện pháp can thiệp
mạch máu hơn nhóm BN trẻ tuổi.
Sheifer SE, Rathore SS, Gersh BJ, et al. Circulation 2000;
102:1651–6.
24

H/c vành cấp- Đ/đ nhồi máu cơ tim (tiếp)
• NMCT khơng có sóng Q ở người cao tuổi cao
hơn so với người trẻ.
• N/c cho thấy tỷ lệ này là 40% so với người trẻ
là 20%. 91 BN NMCT (TB 78 tuổi) thấy 75%
bệnh nhân NMCT khơng có sóng Q.
Woodworth S, Nayak D, Aronow WS, et al. Am J Cardiol 2002; 90:
1145–7.
25