Đánh giá hiệu quả kiểm soát đường huyết nội viện của phác đồ insulin basal bolus ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị nội trú tại khoa nội tiết bv đh y dược tp hcm

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-----------------

TRẦN THỊ NGỌC MAI

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT ĐƢỜNG HUYẾT
NỘI VIỆN CỦA PHÁC ĐỒ INSULIN BASAL BOLUS Ở
BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÍP 2
ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI KHOA NỘI TIẾT
BV ĐH Y DƢỢC TP. HCM

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2020
.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

-----------------

TRẦN THỊ NGỌC MAI

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT ĐƢỜNG HUYẾT
NỘI VIỆN CỦA PHÁC ĐỒ INSULIN BASAL BOLUS Ở
BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TÍP 2
ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ TẠI KHOA NỘI TIẾT
BV ĐH Y DƢỢC TP. HCM

CHUYÊN NGÀNH: NỘI TIẾT
MÃ SỐ: NT 62 72 20 15

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. TRẦN QUANG NAM

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – 2020
.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả
nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được cơng bố trong bất kỳ cơng trình
nghiên cứu nào khác.

TP. Hồ Chí Minh, ngày 01 tháng 09 năm
2020

Người thực hiện đề tài

Trần Thị Ngọc Mai

.


.

.


.

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT.................................................................................... i
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT ................................................................. iii
DANH MỤC BẢNG ................................................................................................ iv
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ........................................................................................... vi
DANH MỤC CÔNG THỨC.................................................................................. vii
DANH MỤC HÌNH ............................................................................................... viii
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .....................................................................................3
CHƢƠNG 2: TỔNG QUAN TÀI LIỆU..................................................................4
2.1. Quản lý đái tháo đường và tăng đường huyết ở bệnh nhân nằm viện .................4
2.1.1. Đại cương .....................................................................................................4
2.1.2. Tỷ lệ lưu hành của đái tháo đường và tăng đường huyết ở bệnh nhân nằm
viện ..........................................................................................................................5

2.1.3. Sinh lý bệnh của tăng đường huyết trong thời kỳ bệnh lý ............................6
2.1.4. Hậu quả của tăng đường huyết ở bệnh nhân nằm viện ................................8
2.2. Các rào cản trong kiểm soát đường huyết nội viện ở bệnh nhân đái tháo đường
típ 2 ............................................................................................................................10
2.2.1. Chế độ dinh dưỡng......................................................................................10
2.2.2. Thuốc điều trị ..............................................................................................10
2.2.3. Các yếu tố sinh lý học .................................................................................10
2.2.4. Các yếu tố đến từ bác sĩ và hệ thống điều trị .............................................11
2.3. Các khuyến cáo kiểm soát đường huyết nội viện ở bệnh nhân điều trị nội trú
không nằm ICU .........................................................................................................11
2.3.1. Các khuyến cáo về mục tiêu kiểm soát đường huyết nội viện ở bệnh nhân
điều trị nội trú không nằm ICU ............................................................................11
2.3.2. Các khuyến cáo về theo dõi đường huyết nội viện ở bệnh nhân điều trị nội
trú không nằm ICU ...............................................................................................13
2.4. Các phác đồ kiểm soát đường huyết nội viện ....................................................13

.


.

2.4.1. Các thuốc hạ đường huyết không phải insulin trong kiểm soát đường huyết
nội viện ..................................................................................................................15
2.4.2. Liệu pháp insulin trong kiểm soát đường huyết nội viện............................18
2.5. Hiệu quả của phác đồ Insulin Basal Bolus so với các phác đồ insulin khác trong
kiểm soát đường huyết nội viện ở bệnh nhân không nằm ICU.................................19
CHƢƠNG 3: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................25
3.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................................25
3.2. Đối tượng nghiên cứu.........................................................................................25
3.2.1. Dân số mục tiêu ..........................................................................................25

3.2.2. Dân số chọn mẫu ........................................................................................25
3.3. Cỡ mẫu ...............................................................................................................25
3.4. Phương pháp chọn mẫu ......................................................................................26
3.4.1. Cách chọn mẫu ...........................................................................................26
3.4.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu ..................................................................................26
3.4.3. Tiêu chuẩn loại trừ .....................................................................................26
3.5. Cách thức thu thập số liệu ..................................................................................26
3.5.1. Phương pháp thu thập số liệu .....................................................................26
3.5.2. Công cụ thu thập số liệu .............................................................................27
3.6. Lưu đồ nghiên cứu .............................................................................................29
3.7. Định nghĩa biến số .............................................................................................30
3.7.1. Các yếu tố khảo sát ảnh hưởng kiểm soát đường huyết nội viện bằng phác
đồ Insulin Basal Bolus ..........................................................................................30
3.7.2. Hiệu quả kiểm soát đường huyết nội viện bằng phác đồ Insulin Basal
Bolus .....................................................................................................................41
3.7.3. Xác định tỷ lệ bệnh nhân đái tháo đường típ 2 đạt mục tiêu kiểm soát
đường huyết nội viện bằng phác đồ Insulin Basal Bolus .....................................44
3.8. Xử lý số liệu .......................................................................................................45
3.9. Y đức trong nghiên cứu ......................................................................................47
CHƢƠNG 4: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................48
4.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu ..............................................................................48
4.1.1. Đặc điểm nhân trắc.....................................................................................48
4.1.2. Bệnh đái tháo đường và các bệnh đồng mắc ..............................................49
4.1.3. Đặc điểm lâm sàng .....................................................................................52

.


.

4.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng...............................................................................52
4.1.5. Đặc điểm liên quan chế độ điều trị trong bệnh viện ..................................54
4.2. Hiệu quả kiểm soát đường huyết nội viện bằng phác đồ Insulin Basal Bolus ...60
4.2.1. Kết quả đường huyết theo dõi trên dân số nghiên cứu ...............................60
4.2.2. Tỷ lệ đạt mục tiêu KSĐHNV của phác đồ Insulin Basal Bolus ở bệnh nhân
đái tháo đường típ 2 điều trị nội trú tại khoa Nội tiết BV ĐH Y Dược TP. HCM 64
4.2.3. Đánh giá hiệu quả KSĐHNV của phác đồ Insulin Basal Bolus có hiệu
chỉnh......................................................................................................................66
4.3. Các yếu tố liên quan hiệu quả kiểm soát đường huyết nội viện bằng phác đồ
Insulin Basal Bolus ...................................................................................................70
4.3.1. Phân tích đơn biến đặc điểm nhân trắc và lâm sàng .................................70
4.3.2. Phân tích đơn biến đặc điểm bệnh đái tháo đường và các bệnh đồng mắc
...............................................................................................................................71
4.3.3. Phân tích đơn biến đặc điểm cận lâm sàng ................................................73
4.3.4. Phân tích đơn biến đặc điểm liên quan chế độ điều trị trong bệnh viện ....75
4.3.5. Phân tích đa biến các yếu tố liên quan hiệu quả kiểm soát đường huyết nội
viện bằng phác đồ Insulin Basal Bolus.................................................................79
CHƢƠNG 5: BÀN LUẬN ......................................................................................85
5.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu ..............................................................................85
5.1.1. Đặc điểm nhân trắc.....................................................................................85
5.1.2. Bệnh đái tháo đường và các bệnh đồng mắc ..............................................86
5.1.3. Đặc điểm lâm sàng .....................................................................................90
5.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng...............................................................................91
5.1.5. Đặc điểm liên quan chế độ điều trị trong bệnh viện ..................................94
5.2. Hiệu quả kiểm soát đường huyết nội viện bằng phác đồ Insulin Basal Bolus .100
5.2.1. Kết quả đường huyết theo dõi trên dân số nghiên cứu .............................100
5.2.2. Tỷ lệ đạt mục tiêu KSĐHNV của phác đồ Insulin Basal Bolus ở bệnh nhân
đái tháo đường típ 2 điều trị nội trú tại khoa Nội tiết BV ĐH Y Dược TP. HCM
.............................................................................................................................104
5.3. Các yếu tố liên quan hiệu quả kiểm soát đường huyết nội viện bằng phác đồ

Insulin Basal Bolus .................................................................................................106
5.3.1. Phân tích đơn biến các đặc điểm giữa nhóm KSĐHNV Đạt và Khơng đạt
mục tiêu ...............................................................................................................106

.


.

5.3.2. Phân tích đa biến các yếu tố liên quan hiệu quả kiểm soát đường huyết nội
viện bằng phác đồ Insulin Basal Bolus...............................................................118
5.4. Điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu ...........................................................119
5.4.1. Điểm mạnh ................................................................................................119
5.4.2. Hạn chế .....................................................................................................120
KẾT LUẬN ............................................................................................................121
KIẾN NGHỊ ...........................................................................................................123
TÀI LIỆU THAM KHẢO ....................................................................................124
PHỤ LỤC ...............................................................................................................135
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

i

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
TIẾNG VIỆT

TÊN VIẾT TẮT

TÊN ĐẦY ĐỦ

BN

Bệnh nhân

ĐH

Đường huyết

ĐHMM

Đường huyết mao mạch

ĐTĐ

Đái tháo đường

GĐ

Giai đoạn

KSĐHNV

Kiểm soát đường huyết nội viện

TP. HCM

Thành phố Hồ Chí Minh

TIẾNG ANH
TÊN VIẾT TẮT

TÊN ĐẦY ĐỦ

AACE

American

Association

of

Endocrinologists
ADA

America Diabetes Assocition

ATP

Adenosine triphosphate

BBI

Insulin Basal Bolus

BMI

Body Mass Index

BPI

Insulin Basal Plus

CII

Continuous insulin infusion

DC

Diabetes Canada

DPP-4i

Dipeptidyl peptidase-4 inhibitor

ES

Edocrine Society

GLP-1

Glucagon like peptid-1

ICU

Intensive Care Unit

IL

Interleukin

n/a

Not available

.

Clinical


.

ii

NF-kB

Nuclear factor kappa-light-chain-enhancer
of activated B

NPO

Nil per os

N.S

Not Significant

OADs

Oral antidiabetic drugs

POC

Point of care

ROC

Receiver Operating Characteristic

ROS

Reactive Oxygen Species

SCI

Subcutaneous insulin

SGLT-2i

Sodium-glucose Cotransporter-2 inhibitor

SSI

Insulin Sliding Scale

TNF-α

Tumor Necrosis Factor alpha

TZD

Thiazolidinedione

VIF

Variance Inflation Factor

.


.

iii

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
TÊN TIẾNG ANH
American

Association

TÊN TIẾNG VIỆT
of

Clinical Hiệp hội các nhà nội tiết lâm sàng Hoa

Endocrinologists

Kỳ

American Diabetes Association

Hội đái tháo đường Hoa Kỳ

Body Mass Index

Chỉ số khối cơ thể

Diabetes Canada

Hội đái tháo đường Canada

Edocrine Society

Hội Nội tiết

Intensive Care Unit

Đơn vị chăm sóc đặc biệt

Not available

Khơng có dữ liệu

Not Significant

Khơng có ý nghĩa thống kê

Oral antidiabetic drugs

Thuốc hạ đường huyết uống

.


.

iv

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Các khuyến cáo kiểm soát đường huyết nội viện ở bệnh nhân điều trị nội
trú không nằm ICU....................................................................................................13
Bảng 1.2: Hiệu quả của phác đồ Insulin Basal Bolus so với các phác đồ Insulin khác
...................................................................................................................................20
Bảng 2.1: Các loại glucocorticoid .............................................................................40
Bảng 3.1: Các đặc điểm nhân trắc .............................................................................48
Bảng 3.2: Đặc điểm về bệnh đái tháo đường và các bệnh đồng mắc .......................49
Bảng 3.3: Đặc điểm sử dụng thuốc ...........................................................................50
Bảng 3.4: Đặc điểm sử dụng insulin trước nhập viện ...............................................51
Bảng 3.5: Đặc điểm lâm sàng dân số nghiên cứu .....................................................52
Bảng 3.6: Đặc điểm cận lâm sàng dân số nghiên cứu...............................................53
Bảng 3.7: Các bệnh lý chính nhập viện ....................................................................54
Bảng 3.8: Phân nhóm các bệnh lý chính nhập viện ..................................................54
Bảng 3.9: Chế độ điều trị insulin basal bolus theo ngày: ..........................................55
Bảng 3.10: Tỷ lệ liều insulin basal và liều insulin bolus theo ngày..........................57
Bảng 3.11: Chế độ điều trị insulin basal bolus trong toàn bộ thời gian nghiên cứu .58
Bảng 3.12: Các điều trị khác trong bệnh viện ...........................................................59
Bảng 3.13: Đường huyết theo dõi trong toàn bộ thời gian nghiên cứu.....................60

Bảng 3.14: ĐHMM theo dõi trong toàn bộ thời gian nghiên cứu .............................61
Bảng 3.15: Đường huyết mao mạch theo dõi theo ngày (N = 103) ..........................62
Bảng 3.16: Kết quả KSĐHNV của phác đồ Insulin Basal Bolus .............................64
Bảng 3.17: Kết cục hạ đường huyết trên dân số nghiên cứu ....................................65
Bảng 3.18: Hiệu quả KSĐHNV trước và sau can thiệp phác đồ Insulin Basal Bolus
có hiệu chỉnh .............................................................................................................66
Bảng 3.19: Sự khác biệt về kết quả ĐHMM theo dõi trong toàn bộ thời gian nghiên
cứu giữa nhóm Đạt và Khơng đạt mục tiêu KSĐHNV .............................................67
Bảng 3.20: Sự khác biệt về kết quả ĐHMM giữa nhóm Đạt và Không đạt mục tiêu
KSĐHNV ..................................................................................................................68
Bảng 3.21: Sự khác biệt về đặc điểm nhân trắc và lâm sàng giữa nhóm Đạt và
Khơng đạt mục tiêu KSĐHNV .................................................................................70

.


.

v

Bảng 3.22: Sự khác biệt về đặc điểm bệnh đái tháo đường và các bệnh đồng mắc
giữa nhóm Đạt và Không đạt mục tiêu KSĐHNV ....................................................71
Bảng 3.23: Sự khác biệt về đặc điểm sử dụng thuốc giữa nhóm Đạt và Không đạt
mục tiêu KSĐHNV ...................................................................................................72
Bảng 3.24: Sự khác biệt về đặc điểm cận lâm sàng giữa nhóm Đạt và Khơng đạt
mục tiêu KSĐHNV ...................................................................................................73
Bảng 3.25: Sự khác biệt về đặc điểm bệnh lý chính nhập viện giữa nhóm Đạt và
Khơng đạt mục tiêu KSĐHNV .................................................................................75
Bảng 3.26: Sự khác biệt về chế độ điều trị insulin basal bolus trong toàn bộ thời
gian nghiên cứu giữa nhóm Đạt và Khơng đạt mục tiêu KSĐHNV .........................76

Bảng 3.27: Sự khác biệt về các điều trị khác trong bệnh viện giữa nhóm Đạt và
Khơng đạt mục tiêu KSĐHNV .................................................................................78
Bảng 3.28: Mơ hình hồi quy đa biến A phân tích các yếu tố liên quan Khơng đạt
mục tiêu KSĐHNV bằng phác đồ Insulin Basal Bolus ............................................79
Bảng 3.29: Hệ số phóng đại phương sai ...................................................................80
Bảng 3.30: Mơ hình hồi quy đa biến C .....................................................................81
Bảng 3.31: Mơ hình hồi quy đa biến D .....................................................................82
Bảng 3.32: Mơ hình hồi quy đa biến F dự báo kết cục Không đạt mục tiêu
KSĐHNV ..................................................................................................................83
Bảng 3.33: Hệ số phóng đại phương sai mơ hình hồi quy đa biến F ........................83
Bảng 4.1: Đặc điểm chế độ điều trị ĐTĐ trước nhập viện .......................................89
Bảng 4.2: Chế độ điều trị Insulin Basal Bolus ..........................................................95
Bảng 4.3: Kết quả ĐHMM theo dõi qua các nghiên cứu ........................................100
Bảng 4.4: ĐHMM trung bình trong tồn bộ thời gian nghiên cứu .........................103

.


.

vi

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Liều insulin trong chế độ điều trị insulin basal bolus theo ngày ..........56
Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ thành phần insulin trong chế độ điều trị insulin basal bolus .......58
Biểu đồ 3.3: ĐHMM trung bình theo ngày ...............................................................63
Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ mẫu ĐH đạt mục tiêu theo ngày..................................................63
Biểu đồ 3.5: Kết quả KSĐHNV của phác đồ Insulin Basal Bolus .............................65
Biểu đồ 3.6: Sự khác biệt về kết quả ĐHMM trung bình theo ngày giữa 2 nhóm ...69
Biểu đồ 3.7: Sự khác biệt về chế độ điều trị insulin basal bolus trong toàn bộ thời

gian nghiên cứu giữa 2 nhóm ....................................................................................77
Biểu đồ 3.8: Đường cong ROC của mơ hình hồi quy đa biến F ...............................84
Biểu đồ 3.9: Tỷ số số chênh hiệu chỉnh các yếu tố liên quan ...................................84

.


.

vii

DANH MỤC CƠNG THỨC
Cơng thức 2.1: Cơng thức tính cỡ mẫu nghiên cứu ..................................................25

.


.

viii

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Cơ chế bệnh sinh của tăng đường huyết trong thời kỳ bệnh lý ..................6

.


.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường là một rối loạn chuyển hóa phổ biến, ảnh hưởng đến hơn 463
triệu người trên toàn cầu [63]. Tỷ lệ phần trăm dân số mắc đái tháo đường được
chẩn đoán sẽ tăng lên với một nghiên cứu dự đoán rằng cứ một trong ba người
trưởng thành ở Hoa Kỳ sẽ có một người mắc đái tháo đường vào năm 2050 [22].
Bệnh nhân mắc đái tháo đường có nguy cơ nhập viện cao gấp 3 lần so với những
người khơng mắc bệnh và ước tính có hơn 20% số người trưởng thành xuất viện
mắc đái tháo đường, với 30% trong số đó phải nhập viện 2 lần trở lên trong một
năm [38], [68], [120].
Tăng đường huyết là một biểu hiện phổ biến của tình trạng bệnh lý nặng hoặc
phẫu thuật do những thay đổi cấp tính về chuyển hóa và các hormone nội tiết liên
quan đến phản ứng với stress và chấn thương [83]. Cơ chế bệnh sinh của tăng
đường huyết trong thời kỳ bệnh lý được ghi nhận chủ yếu do tình trạng stress và
bệnh lý không những làm giảm tác dụng của insulin mà còn gia tăng nồng độ các
hormon đối kháng gồm glucagon, cortisol, catecholamine và hormon tăng trưởng;
điều này thúc đẩy quá trình ly giải lipid và protein, đồng thời giảm hiệu quả sử dụng
glucose tại các mô ngoại biên [130]. Tăng đường huyết chiếm tỷ lệ 22% đến 46%
bệnh nhân nhập viện không nằm ICU [118], [120]. Tăng đường huyết nội viện ở
bệnh nhân có hoặc khơng có chẩn đốn đái tháo đường liên quan đến tăng nguy cơ
biến chứng và tử vong, kéo dài thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ nhập đơn vị chăm sóc
đặc biệt (ICU) và nhu cầu về chăm sóc chuyển tiếp hoặc chăm sóc tại nhà sau khi
xuất viện [120].
Các hướng dẫn lâm sàng đều khuyến cáo điều trị insulin là nền tảng của liệu
pháp kiểm soát đường huyết ở bệnh nhân tăng đường huyết và đái tháo đường trong
bệnh viện [32], [85], [118]. Điều trị bằng phác đồ Insulin Basal Bolus tiêm dưới da
với insulin tác dụng dài hoặc trung bình một hoặc hai lần mỗi ngày kết hợp với
insulin tác dụng ngắn hoặc nhanh trước bữa ăn là chiến lược ưu tiên kiểm soát
đường huyết ở bệnh nhân điều trị trong bệnh viện khơng nằm ICU [72], [118]; có
hiệu quả kiểm sốt đường huyết cao hơn [122], [123], [124]; tỷ lệ hạ đường huyết

.


.

2

thấp hơn [14] và giảm biến chứng trong khi nằm viện [123] so với các liệu pháp
insulin khác đã được chứng minh qua nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối
chứng.
Nhiều cơng trình nghiên cứu trên thế giới đã được thực hiện để tiến hành đánh
giá hiệu quả của phác đồ insulin basal bolus trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2
nhập viện khơng nằm ICU ghi nhân tỷ lệ bệnh nhân đạt mục tiêu kiểm soát đường
huyết nội viện (KSĐHNV) với phác đồ insulin basal bolus từ 47,7% đến 66% tùy
theo thiết kế nghiên cứu lựa chọn mục tiêu đường huyết và định nghĩa biến số kết
cục đạt KSĐHNV [95], [124], đồng thời tỷ lệ số mẫu đường huyết đạt mục tiêu khi
theo dõi đường huyết mao mạch trong bệnh viện được báo cáo dao động từ 56%
đến 73% [14], [80], [103], [113]. Tuy nhiên, trên dân số châu Á nói chung những
dữ liệu tương tự cịn chưa được cơng bố nhiều và ở Việt Nam nói riêng, hiện chưa
có nghiên cứu đánh giá hiệu quả kiểm sốt đường huyết nội viện của phác đồ
Insulin Basal Bolus ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 điều trị nội trú không nằm
ICU, đây là lý do chúng tôi tiến hành nghiên cứu này. Các kết quả của nghiên cứu
này sẽ giúp cung cấp tỉ lệ kiểm soát đường huyết nội viên đạt mục tiêu bằng phác
đồ Insulin Basal Bolus, từ đó sẽ nâng cao chú ý theo dõi đường huyết, điều chỉnh
các yếu tố ảnh hưởng kiểm soát đường huyết nội viện và cải thiện chế độ điều trị
nhằm giảm thiểu thêm các kết cuộc xấu xảy ra do tăng đường huyết nội viện.

.

.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Đánh giá hiệu quả kiểm soát đường huyết nội viện của phác đồ Insulin Basal
Bolus ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 điều trị nội trú tại khoa Nội tiết bệnh viện ĐH Y
Dược TP. HCM
Mục tiêu chuyên biệt
1. Đánh giá hiệu quả kiểm soát đường huyết nội viện bằng phác đồ Insulin Basal
Bolus qua các mơ hình.
2. Xác định tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ típ 2 đạt mục tiêu kiểm sốt đường huyết nội viện
bằng phác đồ Insulin Basal Bolus.
3. Phân tích các yếu tố liên quan đến kiểm soát đường huyết nội viện ở bệnh nhân
ĐTĐ típ 2 được điều trị bằng phác đồ Insulin Basal Bolus.

.


.

4

CHƢƠNG 2: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
2.1. Quản lý đái tháo đường và tăng đường huyết ở bệnh nhân nằm viện
2.1.1. Đại cƣơng
Đái tháo đường là một rối loạn chuyển hóa phổ biến, ảnh hưởng đến hơn 463
triệu người trên toàn cầu [63] và chi phí cho việc chăm sóc bệnh nhân đái tháo

đường được ước tính khoảng 1,31 triệu đơ la Mỹ [20]. Theo Liên đoàn Đái tháo
đường Quốc tế, cứ 10 người trưởng thành thì có 1 người mắc đái tháo đường vào
năm 2040 [63]. Tại Hoa Kỳ, dữ liệu từ Thống kê bệnh đái tháo đường Quốc gia
năm 2012 đã báo cáo có tổng cộng 29,1 triệu người tương đương 9,3% dân số mắc
đái tháo đường [27]. Tỷ lệ phần trăm dân số mắc đái tháo đường được chẩn đoán sẽ
tăng lên với dự đoán rằng cứ một trong ba người trưởng thành ở Hoa Kỳ sẽ có một
người mắc đái tháo đường vào năm 2050 [22]. Bệnh nhân mắc đái tháo đường có
nguy cơ nhập viện cao gấp 3 lần so với những người không mắc bệnh và ước tính
hơn 20% số người trưởng thành xuất viện có chẩn đốn đái tháo đường, với 30%
trong số đó phải nhập viện 2 lần trở lên trong một năm [38], [68], [120]. Vào năm
2012 tại Hoa Kỳ, có hơn 7,7 triệu lượt bệnh nhân nằm viện do đái tháo đường (bệnh
đái tháo đường là chẩn đốn chính khi nhập viện hoặc là chẩn đoán đồng thời với
bệnh lý khác) và tại Anh, tỷ lệ bệnh đái tháo đường ở bệnh nhân điều trị nội trú tại
bệnh viện tăng từ 15% năm 2010 lên 17% năm 2016 [37]. Ngoài ra, bệnh nhân nhập
viện với chẩn đốn đái tháo đường có thời gian nằm viện lâu hơn so với những bệnh
nhân không mắc đái tháo đường với cùng một bệnh lý được chẩn đoán [106].
Bệnh đái tháo đường vẫn là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 7 ở Hoa Kỳ
vào năm 2014 [97]. Chăm sóc bệnh nhân đái tháo đường đặt ra gánh nặng đáng kể
cho nền kinh tế, phần lớn chi phí y tế dành cho việc chăm sóc bệnh nhân đái tháo
đường điều trị nội trú tại bệnh viện, chiếm 43% tổng chi phí y tế [5].
Tăng đường huyết được định nghĩa là đường huyết lớn hơn 140 mg/dL (7,8
mmol/L) [85], [118] chiếm tỷ lệ 22% đến 46% bệnh nhân nhập viện không nằm
ICU [118], [120]. Dữ liệu quan sát và thử nghiệm lâm sàng cho thấy tăng đường
huyết nội viện ở bệnh nhân có hoặc khơng có chẩn đốn đái tháo đường liên quan

.


.

5

đến tăng nguy cơ biến chứng và tử vong, kéo dài thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ nhập
đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU) và nhu cầu về chăm sóc chuyển tiếp hoặc chăm sóc
tại nhà sau khi xuất viện [120].
2.1.2. Tỷ lệ lƣu hành của đái tháo đƣờng và tăng đƣờng huyết ở bệnh nhân
nằm viện
Các nghiên cứu quan sát báo cáo tỷ lệ tăng đường huyết và đái tháo đường ở
bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện từ 38% đến 40% [120] và tỷ lệ tăng đường
huyết ở bệnh nhân đái tháo đường mắc bệnh nặng hoặc được phẫu thuật tim là 7080% [26], [107], [112]. Một nghiên cứu gần đây sử dụng kết quả xét nghiệm đường
huyết mao mạch tại giường của 3,5 triệu bệnh nhân (gồm 653.359 bệnh nhân nằm
ICU và 2.831.436 bệnh nhân không nằm ICU) từ 575 bệnh viện ở Hoa Kỳ báo cáo
tỷ lệ tăng đường huyết (được định nghĩa là đường huyết > 180 mg/dL hoặc > 10
mmol/L) là 32,2% ở bệnh nhân nằm ICU và 32,0% bệnh nhân không nằm ICU, tỷ
lệ trên đã bao gồm những bệnh nhân tăng đường huyết do stress hoặc có đái tháo
đường [112].
Hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) và Hiệp hội các nhà nội tiết lâm sàng Hoa
Kỳ (AACE) đồng thuận về tăng đường huyết ở bệnh nhân điều trị nội trú được xác
định là tăng đường huyết do stress hoặc tăng đường huyết liên quan nhập viện khi
nồng độ glucose máu > 140 mg/dL (> 7,8 mmol/L) [85], [118]. Tình trạng tăng
đường huyết do stress thường trở về bình thường sau khi bệnh nhân ổn định các
bệnh lý nội khoa cấp tính hoặc stress do phẫu thuật; tuy nhiên, khoảng 60% bệnh
nhân được chẩn đoán mắc đái tháo đường sau đó 1 năm [125].
Đo HbA1c được chỉ định ở bệnh nhân tăng đường huyết trong khi nằm viện mà
khơng có tiền căn đái tháo đường để phân biệt giữa tăng đường huyết do stress và
đái tháo đường chưa được chẩn đốn trước đó [58], [81], [92]. Các khuyến cáo của
Hội Nội tiết chỉ ra rằng những bệnh nhân nhập viện có tình trạng tăng đường huyết
trong khi nằm viện và HbA1C ≥ 6,5% (48 mmol/mol) có thể được chẩn đốn đái
tháo đường [118].

.


.

6

2.1.3. Sinh lý bệnh của tăng đƣờng huyết trong thời kỳ bệnh lý
Sinh lý bình thường ở người khơng mắc đái tháo đường trong trạng thái đói có
đường huyết duy trì trong khoảng 70 – 100 mg/dL (3,9 – 5,6 mmol/L) nhờ sự điều
hòa cân bằng giữa việc sản xuất glucose ở gan và sử dụng glucose ở mô ngoại biên.
Duy trì mức đường huyết bình thường cần thiết cho hoạt động chức năng của hệ
thần kinh trung ương vì não không thể tổng hợp hoặc dự trữ glucose. Sản xuất
glucose được thực hiện nhờ quá trình tân sinh đường hoặc ly giải glycogen chủ yếu
ở gan và mức độ thấp hơn ở thận [18]. Glucose dư thừa trùng hợp thành glycogen
dự trữ chủ yếu ở gan và cơ. Tăng đường huyết phát triển do ba quá trình: tăng tân
sinh đường, tăng tốc độ ly giải glycogen và sử dụng glucose suy yếu bởi các mơ
ngoại biên (Hình 1.1).

Hình 2.1: Cơ chế bệnh sinh của tăng đường huyết trong thời kỳ bệnh lý
“Nguồn: Endocrinol Metab Clin North Am. 2012 Mar; 41(1): 175–201.” [130]

.


.

7

Tình trạng stress và bệnh lý làm giảm tác dụng của insulin và gia tăng các

hormon đối kháng gồm glucagon, cortisol, catecholamine và hormon tăng trưởng,
điều này thúc đẩy quá trình ly giải lipid và protein, đồng thời giảm hiệu quả sử dụng
glucose của mơ ngoại biên.
Insulin kiểm sốt q trình sản xuất glucose của gan bằng cách ức chế tân sinh
đường và ly giải glycogen. Tại các mô nhạy cảm với insulin như cơ, insulin thúc
đẩy quá trình đồng hóa protein, hấp thu glucose, tổng hợp glycogen và ức chế phân
hủy glycogen và protein [33], [54], [102]. Ngoài ra, insulin là chất ức chế mạnh mẽ
quá trình ly giải mỡ, oxy hóa axit béo tự do và tân tạo thể ceton [54], [102].
Các hormone đối kháng (glucagon, cortisol, hormone tăng trưởng và
catecholamine) đóng vai trị quan trọng trong sản xuất và sử dụng glucose.
Glucagon là hormone ly giải glycogen quan trọng nhất trong việc điều hòa sản xuất
glucose ở gan ở trạng thái đường huyết bình thường và cả khi tăng đường huyết
[18]. Trong thời kỳ bệnh lý, việc gia tăng các hormone đối kháng dẫn đến thay đổi
chuyển hóa carbohydrate trong cơ thể bằng cách tăng đề kháng insulin, tăng sản
xuất glucose ở gan và giảm sử dụng glucose ở mơ ngoại biên. Ngồi ra, nồng độ
epinephrine cao cịn kích thích bài tiết glucagon và ức chế giải phóng insulin bởi
các tế bào beta tụy [39], [83].
Sự phát triển của tăng đường huyết dẫn đến tình trạng viêm đặc trưng bởi gia
tăng các cytokine tiền viêm và stress oxy hóa [30], [101], [110]. Nồng độ các yếu tố
TNF-α, IL-6, IL1-β, IL-8 và protein phản ứng C tăng đáng kể gấp hai đến bốn lần
khi nhập viện ở nhóm bệnh nhân có tình trạng tăng đường huyết so với nhóm bệnh
nhân có đường huyết trong giới hạn bình thường và nồng độ các chất này trở về
mức bình thường sau khi điều trị các cơn tăng đường huyết bằng insulin [110].
TNF-α gây đề kháng insulin bằng cách tác động tại thụ thể của insulin và thay đổi
con đường dẫn truyền tín hiệu insulin. Tương tự, các cytokine phản ứng viêm cũng
làm tăng tình trạng đề kháng insulin thơng qua q trình thay đổi dẫn truyền tín hiệu
insulin [30], [43].

.

.

8

Ở cấp độ tế bào, tăng nồng độ glucose trong máu tác động gây tổn thương ty thể
bằng cách tạo ra các loại oxy phản ứng và gây rối loạn chức năng nội mô do ức chế
sản xuất oxit nitric. Tăng đường huyết làm tăng nồng độ các cytokine phản ứng
viêm như TNF-α và IL-6 dẫn đến rối loạn chức năng hệ thống miễn dịch. Những
thay đổi này cuối cùng có thể dẫn đến tăng nguy cơ nhiễm trùng, sự chậm lành vết
thương, suy đa tạng, thời gian nằm viện kéo dài và tử vong [61].
2.1.4. Hậu quả của tăng đƣờng huyết ở bệnh nhân nằm viện
Nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên tiến cứu và quan sát cho thấy mối liên
quan chặt chẽ giữa tăng đường huyết và kết cục xấu như tử vong, nhiễm trùng và
biến chứng trong bệnh viện ở những bệnh nhân mắc và không mắc đái tháo đường,
nằm ICU hoặc không nằm ICU [44], [48], [50], [59], [68], [74], [75], [116], [123].
Mối liên quan này tương quan với mức độ nghiêm trọng của tăng đường huyết khi
nhập viện cũng như trong thời gian nằm viện [24], [45]. Hơn nữa, nhiều bằng chứng
cho thấy nguy cơ biến chứng và tử vong tăng lên ở bệnh nhân tăng đường huyết do
stress khơng có tiền căn bệnh đái tháo đường so với bệnh nhân được chẩn đoán đái
tháo đường [45], [74], [82], [120].
Tăng đường huyết nghiêm trọng dẫn đến suy giảm chức năng bạch cầu đa nhân
trung tính, tăng lượng axit béo tự do lưu thông và sản xuất quá mức các cytokine
viêm và các loại oxy phản ứng (ROS) có thể gây tổn thương tế bào trực tiếp và rối
loạn chức năng miễn dịch và mạch máu [98].
Phần lớn các bằng chứng về mối liên quan giữa tăng đường huyết và kết cục xấu
trên lâm sàng đến từ các nghiên cứu được tiến hành tại ICU. Trong một nghiên cứu
hồi cứu của Falciglia và cộng sự trên 250.000 cựu chiến binh nằm tại các khoa ICU
khác nhau đã báo cáo tăng đường huyết là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với tỷ lệ
tử vong và biến chứng [58]. Trong một nghiên cứu tiền cứu, Furnary theo dõi 3.554

bệnh nhân mắc đái tháo đường trải qua phẫu thuật bắc cầu động mạch vành, bệnh
nhân được điều trị bằng insulin tiêm dưới da (SCI) có đường huyết trung bình là
214 mg/dL (11,9 mmol/L) có tỷ lệ tử vong cao hơn 50% so với bệnh nhân được
điều trị bằng insulin truyền liên tục (CII) với đường huyết trung bình 177 mg/dL

.


.

9

(9,8 mmol/L) [49]. Trong một nghiên cứu khác tại ICU, bệnh nhân có đường huyết
> 200 mg/dL (> 11,1 mmol/L) được chứng minh có tỷ lệ tử vong cao hơn so với
nhóm có đường huyết < 200 mg/dL (<11,1 mmol/L) (5,0% so với 1,8%, p < 0,001)
[75].
Trên các bệnh nhân không nằm ICU điều trị nội trú tại các khoa Nội tổng hợp,
tăng đường huyết trong bệnh viện liên quan đến các kết cục xấu bao gồm thời gian
nằm viện kéo dài, tăng nguy cơ nhiễm trùng, tàn tật sau khi xuất viện và tăng tỷ lệ
tử vong [11], [24], [44], [59], [68], [120]. Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 1.886
bệnh nhân nhập viện không nằm ICU, tỷ lệ tử vong cao hơn đáng kể ở nhóm bệnh
nhân có tăng đường huyết do stress và do đái tháo đường so với nhóm có đường
huyết bình thường (p < 0,01) [120]. Trong một nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu đa
trung tâm với 2.471 bệnh nhân bị viêm phổi cộng đồng, những bệnh nhân có mức
đường huyết nhập viện > 198 mg/dL (> 11,0 mmol/L) có nguy cơ tử vong và biến
chứng cao hơn so với nhóm có đường huyết < 198 mg/dL (< 11,0 mmol/L) [82].
Trong một nghiên cứu hồi cứu trên 349 bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn
tính và nhiễm trùng đường hơ hấp, nguy cơ tử vong tương đối là 2,1 ở nhóm bệnh
nhân có đường huyết 126 – 160 mg/dL (7,0 – 8,9 mmol/L) và là 3,4 ở nhóm bệnh
nhân có đường huyết > 162 mg/dL (9,0 mmol/L) so với nhóm bệnh nhân có đường

huyết 108 mg/dL (6.0 mmol/L) [11].
Trên các bệnh nhân nằm điều trị tại khoa Ngoại tổng quát, tăng đường huyết
trong giai đoạn chu phẫu gia tăng nguy cơ các biến cố bất lợi. Trong một nghiên
cứu bệnh chứng, tăng đường huyết trước phẫu thuật làm tăng nguy cơ tử vong sau
phẫu thuật ở những bệnh nhân trải qua phẫu thuật không do tim mạch [89]. Bệnh
nhân có mức đường huyết trong khoảng 110 – 200 mg/dL (5,6 – 11,1 mmol/L) và
mức đường huyết > 200 mg/dL (> 11,1 mmol/L) có tỷ lệ tử vong tương ứng tăng
gấp 1,7 lần và 2,1 lần so với nhóm bệnh nhân có mức đường huyết < 5,6 mmol/L
(<110 mg/dL) [89]. Trong một nghiên cứu khác, những bệnh nhân có mức đường
huyết > 220 mg/dL (> 12,2 mmol/L) vào ngày hậu phẫu đầu tiên có tỷ lệ nhiễm
trùng cao hơn 2,7 lần so với nhóm có mức đường huyết < 220 mg/dL (12,2

.