Đánh giá kết quả can thiệp nội mạch điều trị hẹp động mạch chậu đùi mạn tính có thiếu máu chi trầm trọng

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN HỮU TƢỜNG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CAN THIỆP NỘI MẠCH
ĐIỀU TRỊ HẸP ĐỘNG MẠCH CHẬU ĐÙI MẠN TÍNH
CĨ THIẾU MÁU CHI TRẦM TRỌNG

Chun ngành: Ngoại - Lồng ngực
Mã số: NT 62 72 07 05
LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS. LÂM VĂN NÚT

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - Năm 2020

.


.

i

LỜI CAM ĐOAN

Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các
số liệu, kết quả nêu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được
cơng bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Tác giả

NGUYỄN HỮU TƢỜNG

.


.

ii

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................. i
M C L C ......................................................................................................... ii
ANH M C TỪ VI T TẮT ............................................................................ v
ANH M C ĐỐI CHI U THUẬT NGỮ ANH – VI T ............................... vi
ANH M C

NG ....................................................................................... vii

ANH M C IỂU ĐỒ ................................................................................... ix
ANH M C H NH .......................................................................................... x
Đ T VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chƣơng 1 T NG QUAN TÀI LIỆU ............................................................. 3
1.1 Sơ lược giải phẫu động mạch chậu đùi ....................................................... 3
1.2. Tổng quan bệnh động mạch chi dưới mạn tính có thiếu máu chi trầm

trọng................................................................................................................... 5
1.3. Can thiệp nội mạch................................................................................... 26
1.4. Các cơng trình nghiên cứu trong và ngồi nước ...................................... 34
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 37
2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................................. 37
2.2. Thời gian nghiên cứu ............................................................................... 37
2.3. Địa điểm nghiên cứu ................................................................................ 37
2.4. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 37
2.5. Tiêu chuẩn chọn mẫu ............................................................................... 37
2.6. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................... 37
2.7. Chọn mẫu ................................................................................................. 38
2.8. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 38
2.9. Các biến số nghiên cứu ............................................................................ 38
2.9.1. Đặc điểm bệnh nhân ..............................................................................38

.


.

iii

2.9.2. Yếu tố nguy cơ và bệnh đi kèm ...........................................................38
2.9.3. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................40
2.9.4. Cận lâm sàng ..........................................................................................40
2.9.5. Kỹ thuật can thiệp nội mạch.................................................................40
2.9.6.Điều trị nội khoa sau can thiệp..............................................................41
2.9.7. Đánh giá kết quả can thiệp ...................................................................41
2.10. Qui trình can thiệp nội mạch động mạch chậu đùi. ............................... 42
2.11. Phương pháp thống kê............................................................................ 43

2.12. Vấn đề y đức của nghiên cứu ................................................................. 43
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 45
3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu ...................................................... 45
3.1.1. Đặc điểm tuổi, giới của mẫu nghiên cứu ............................................45
3.1.2. Yếu tố nguy cơ .......................................................................................46
3.1.3. Bệnh lý phối hợp ...................................................................................47
3.1.4. Đặc điểm lâm sàng ................................................................................47
3.1.5. Đặc điểm cận lâm sàng .........................................................................48
3.1.6. Can thiệp nội mạch động mạch chậu - đùi .........................................49
3.2. Đánh giá kết quả điều trị .......................................................................... 52
3.2.1. Đánh giá kết quả trước xuất viện .........................................................52
3.2.2. Đánh giá kết quả điều trị sau 1 năm ....................................................55
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 60
4.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu ................................................................. 60
4.1.1. Tuổi .........................................................................................................60
4.1.2. Giới tính ..................................................................................................61
4.1.3. Đặc điểm về yếu tố nguy cơ .................................................................62
4.1.4. Đặc điểm về các bệnh lý mạch máu khác phối hợp ..........................66
4.1.5. Phân loại lâm sàng theo Fontaine và Rutherford ...............................67

.


.

iv

4.1.6. Đặc điểm chỉ số cổ chân – cánh tay ....................................................68
4.1.7. Phân loại TASC II các tổn thương được can thiệp ............................69
4.2. Đặc điểm can thiệp động mạch chậu đùi ................................................. 72

4.2.1. Thời gian can thiệp và phương pháp vô cảm .....................................72
4.2.2. Đường vào động mạch ..........................................................................72
4.2.3. Can thiệp động mạch tầng chậu ...........................................................73
4.2.4. Can thiệp động mạch tầng đùi..............................................................76
4.3. Đánh giá kết quả can thiệp nội mạch tầng chậu – đùi có thiếu máu chi
trầm trọng ........................................................................................................ 78
4.3.1. Kết quả trước xuất viện.........................................................................78
4.3.2. Kết quả sau 1 năm .................................................................................81
KẾT LUẬN .................................................................................................... 85
HẠN CHẾ VÀ ĐỀ XUẤT............................................................................. 86
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

v

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
ĐMC MT

Bệnh động mạch chi dưới mạn tính.

BN

Bệnh nhân

ĐCH

Đau cách hồi

ĐM

Động mạch

HATT

Huyết áp tâm thu

HATTr

Huyết áp tâm trương

RLCHLM

Rối loạn chuyển hóa lipid máu

TMCTT

Thiếu máu chi trầm trọng

THA

Tăng huyết áp

.

.

vi

DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

ABI

Ankle-Brachial Index

Chỉ số cổ chân- cánh tay

BMI

Body mass index

Chỉ số khối cơ thể

CRP

C-Reactive Protein

Protein C phản ứng

DSA

Digital Subtraction Angiography Chụp động mạch số hóa xóa
nền
Phương pháp phẫu thuật kết

HYBRID

hợp can thiệp nội mạch
HDL - C

High Density Lipoprotein

IDL - C

Intermediate Density Lipoprotein Lipoprotein tỉ trọng trung bình

LDL - C

Low Density Lipoprotein

Lipoprotein tỉ trọng thấp

MRA

Magnetic Resonance

Chụp cộng hưởng từ mạch

Angiography

máu

MSCTA

Lipoprotein tỉ trọng cao

Multislice Computed tomography Chụp cắt lớp điện toán mạch
angiography

máu

NO

Nitric oxide

OR

Odds ratio

Tỉ số chênh

TASC

The Trans-Atlantic Inter-Society

Đồng thuận các Hiệp hội

Consensus

xuyên Đại Tây ương

Toe-Brachial Index

Chỉ số huyết áp tâm thu đầu

TBI

ngón chân cái-cánh tay
VLDL

Very Low Density Lipoprotein

Giá đỡ nội mạch

STENT
JNC

Lipoprotein tỉ trọng rất thấp

Joint National Committee

.

Liên ủy ban quốc gia Hoa Kỳ


.

vii

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân chia giai đoạn thiếu máu chi dưới của Fontaine ..............................12
Bảng 1.2. Phân loại thiếu máu chi dưới của Rutherford ...........................................12
Bảng 1.3. Giá trị chỉ số ABI ......................................................................................18
Bảng 1.4. Chỉ định và chống chỉ định đặt giá đỡ nội mạch mạch máu. ...................31

Bảng 2.1. Phân loại huyết áp theo JNC VIII .............................................................39
Bảng 3.1 Phân bố trung bình của tuổi .......................................................................45
Bảng 3.2. Đặc điểm yếu tố nguy cơ ..........................................................................46
Bảng 3.3. Bệnh lý phối hợp.......................................................................................47
Bảng 3.4. Phân độ lâm sàng theo Fontaine và Rutherford ........................................47
Bảng 3.5. Khám mạch máu .......................................................................................48
Bảng 3.6. A I trước can thiệp ..................................................................................48
Bảng 3.7. Phân loại thương tổn theo TASC II ..........................................................49
Bảng 3.8. Phương pháp vô cảm ................................................................................49
Bảng 3.9. Đường vào và thời gian can thiệp .............................................................50
Bảng 3.10. Phương pháp can thiệp ...........................................................................51
Bảng 3.11. Thơng số bóng và stent ..........................................................................51
Bảng 3.12. Số lượng stent .........................................................................................52
Bảng 3.13. Đánh giá kết quả lâm sàng sau can thiệp ................................................53
Bảng 3.14. Kết quả ABI sau can thiệp ......................................................................54
Bảng 3.15. Biến chứng sau can thiệp ........................................................................54
Bảng 3.16. Đánh giá kết quả lâm sàng sau 1 năm ....................................................56
Bảng 3.17. Phân độ Rutherford sau 1 năm ...............................................................57
Bảng 3.18. Đánh giá sự chuyển giai đoạn Rutherford ..............................................58
Bảng 3.19. Tỉ lệ lành vết thương sau 12 tháng .........................................................58
Bảng 3.20. Kết quả ABI sau can thiệp 1 năm (A I-1) .............................................58
Bảng 3.21. Tỉ lệ tử vong và cắt cụt sau 1 năm. .........................................................59

.


.

viii

Bảng 4.1. So sánh đặc điểm về tuổi ..........................................................................60
Bảng 4.2. So sánh đặc điểm về giới tính ...................................................................61
Bảng 4.3. So sánh tỉ lệ hút thuốc lá ...........................................................................62
Bảng 4.4. So sánh tỉ lệ đái tháo đường......................................................................63
Bảng 4.5. So sánh tỉ lệ tăng huyết áp ........................................................................64
Bảng 4.6. So sánh tỉ lệ rối loạn chuyển hóa lipid máu ..............................................65
Bảng 4.7. So sánh tỉ lệ bệnh mạch máu phối hợp .....................................................66
Bảng 4.8. So sánh giai đoạn lâm sàng .......................................................................67
Bảng 4.9. So sánh chỉ số ABI ...................................................................................68
Bảng 4.10. So sánh tỉ lệ tổn thương tầng chậu..........................................................69
Bảng 4.11. So sánh tỉ lệ tổn thương tầng đùi. ...........................................................70
Bảng 4.12. So sánh thời gian can thiệp .....................................................................72
Bảng 4.13. So sánh kỹ thuật can thiệp tầng chậu ......................................................74
Bảng 4.14. So sánh kỹ thuật can thiệp tầng đùi ........................................................76
Bảng 4.15. So sánh thành công về mặt kỹ thuật .......................................................78
Bảng 4.16. So sánh sự thay đổi A I trung bình trước và sau can thiệp ...................81
Bảng 4.17. So sánh sự thay đổi ABI trung bình trước và 1 năm sau can thiệp ........82
Bảng 4.18. So sánh tỉ lệ lành vết thương ..................................................................82
Bảng 4.19. So sánh tỉ lệ tử vong ...............................................................................84

.


.

ix

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố nhóm tuổi ...............................................................................45
Biểu đồ 3.2. Giới tính ................................................................................................46

Biểu đồ 3.3. Thành cơng về mặt kỹ thuật .................................................................52

.


.

x

DANH MỤC H NH
Hình 1.1: Hệ động mạch chi dưới ...............................................................................3
Hình 1.2. Sinh lý bệnh của thiếu máu chi trầm trọng .................................................8
Hình 1.3. Yếu tố nguy cơ ĐMC MT có triệu chứng ...........................................10
Hình 1.4. Thang điểm WIFI ......................................................................................16
Hình 1.5. Đo chỉ số ABI............................................................................................17
Hình 1.6. Phân loại tổn thương tầng chủ-chậu theo TASC II ...................................20
Hình 1.7. Phân loại tổn thương tầng đùi- khoeo theo TASC II ................................21
Hình 1.8. Sheath trong can thiệp nội mạch ...............................................................28
Hình 1.9. Guidewire trong can thiệp nội mạch .........................................................28
Hình 1.10. Catheter ...................................................................................................29
Hình 1.11. Bóng trong can thiệp nội mạch ...............................................................29
Hình 1.12. Giá đỡ nội mạch ......................................................................................31
Hình 1.13. Dụng cụ đóng nội mạch ..........................................................................32
Hình 4.1. Lành vết thương. ệnh nhân Đặng Văn T ( ệnh án số 1). .......................83

.


.

1

Đ T VẤN ĐỀ
Bệnh động mạch chi dưới mạn tính (BĐMCDMT) là bệnh gây ra do xơ
vữa thành mạch ảnh hưởng đến sự tưới máu của chi . Các động mạch bị ảnh
hưởng gồm động mạch chủ bụng, động mạch chậu, động mạch đùi, động
mạch khoeo và các động mạch chày, mác [60].
ĐMC MT ngày càng phổ biến, ước tính khoảng 202 triệu người trên
toàn thế giới mắc bệnh, chiếm khoảng 3 - 10% dân số [28]. Theo báo cáo của
Viện tim mạch Việt Nam năm 2007, tỉ lệ này là 3,4% [1]. Giai đoạn thiếu
máu chi trầm trọng (TMCTT) là di n tiến muộn của

ĐMC MT đặc trưng

bởi các triệu chứng đau khi nghỉ, loét, hoại tử chi. Vị trí tổn thương trên hệ
động mạch (ĐM) chi dưới ở giai đoạn TMCTT thường phối hợp nhiều tầng
[33]. Mặc dù TMCTT chiếm tỉ lệ nhỏ trong

ĐMC MT (1-2%), nhưng

gánh nặng lại rất lớn, nếu khơng được điều trị thì tỉ lệ cắt cụt chi lên đến 43
và tỉ lệ tử vong là 25

sau 1 năm [52]. Tại Mỹ có đến 250.000 trường hợp cắt

cụt m i năm do giai đoạn TMCTT [39]. Vì vậy, hiệp hội tim mạch Châu

u

và hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ đều khuyến cáo thực hiện tái thông mạch máu

càng sớm càng tốt đối với

N ở giai đoạn TMCTT để giảm tỉ lệ cắt cụt chi

cũng như giảm tỉ lệ tử vong ( mức độ khuyến cáo I ) [9],[ 29].
Điều trị ĐMC MT có TMCTT hiện nay bao gồm phẫu thuật và can
thiệp nội mạch. Phương pháp phẫu thuật chủ yếu là cầu nối mạch máu với
mảnh ghép mạch máu tự thân hoặc nhân tạo, tỉ lệ bảo tồn chi của phương
pháp này là 80 , tỉ lệ tử vong chu phẫu là 3 , tuy nhiên tỉ lệ biến chứng sau
phẫu thuật cao lên đến 20 , bao gồm các biến chứng tại vị tr phẫu thuật và
biến chứng toàn thân như các vấn đề về tim mạch, hô hấp, thận, đặc biệt đối
với BN lớn tuổi, nguy cơ phẫu thuật cao [60]. Phương pháp can thiệp nội
mạch hiện nay đã và đang phát triển, thể hiện ưu thế hơn phương pháp phẫu

.


.

2

thuật cầu nối truyền thống, giảm thiểu được thời gian tác động lên BN, ít xâm
lấn hơn đặc biệt khi so sánh với những phẫu thuật cầu nối xuất phát từ ĐM
chủ, thời gian nằm viện ngắn, tỉ lệ biến chứng thấp 3.5%, phù hợp cho nhóm
N có nguy cơ phẫu thuật cao [16],[ 24],[ 55]. Hiện nay xu hướng trên thế
giới đã dần chuyển sang hướng can thiệp nội mạch điều trị ĐMC MT.
Ở Việt Nam, từ đầu năm 2010 đã bắt đầu áp dụng phương pháp can
thiệp nội mạch trong điều trị

ĐMC MT. Tại bệnh viện Chợ Rẫy, từ năm

2012 đã triển khai kỹ thuật can thiệp nội mạch gồm tạo hình động mạch bằng
bóng và đặt giá đỡ nội mạch (stent) trong điều trị
nước ta, bệnh nhân

ĐMC MT. Thực tế ở

ĐMC MT thường nhập viện tr khi có triệu chứng

TMCTT, đối với giai đoạn này tổn thương trên hệ động mạch chi dưới thường
phối hợp nhiều tầng, thường gặp ở tầng chậu và đùi, các N được phối hợp
tái thơng nhiều tầng ĐM cùng lúc. Vì vậy, chúng tôi đã đặt ra câu hỏi nghiên
cứu: “Phương pháp can thiệp nội mạch động mạch chậu và đùi có hiệu quả
như thế nào trên ĐMC MT có biểu hiện thiếu máu chi trầm trọng ?”. Để trả
lời câu hỏi này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu:
“Đánh giá kết quả can thiệp nội mạch điều trị hẹp động mạch
chậu đùi mạn tính có thiếu máu chi trầm trọng”
Với mục tiêu cụ thể:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của thiếu máu chi trầm
trọng ở bệnh nhân hẹp động mạch chậu đùi mạn tính.
2. Đánh giá kết quả can thiệp nội mạch điều trị bệnh nhân hẹp động
mạch chậu đùi mạn tính có thiếu máu chi trầm trọng.

.


.

3

Chƣơng 1
T NG QUAN TÀI LIỆU
1.1 SƠ LƢỢC GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH CHẬU ĐÙI [4]
1.1.1. Động mạch chậu

Hình 1.1: Hệ động mạch chi dưới [4].

.


.

4

Động mạch (ĐM) chủ bụng đi bên trái cột sống, đến đốt sống thắt lưng
4-5 chi ra thành hai động mạch chậu gốc trái và phải, góc chia từ 68-80 độ.
Từ ch phân chia, ĐM chậu chung chạy xuống dưới và sang bên một đoạn dài
5-6cm thì chia thành hai ĐM chậu ngồi và trong. Đường kính trung bình của
ĐM chậu chung phải là 0.89cm và trái là 0.83cm. ĐM chậu trong chia các
nhánh cấp máu cho các tạng vùng chậu góp phần tạo nên tuần hồn bàng hệ
trong những trường hợp bệnh lý. ĐM chậu ngoài chạy tiếp theo ĐM chậu
chung, xuyên qua vùng tiểu khung theo hướng từ sau ra trước, đến phía sau
điểm giữa dây chằng bẹn thì đổi tên thành ĐM đùi chung. Đường kính ĐM
chậu ngồi trung bình là 0.8cm.
Vị trí ĐM chậu d bị ảnh hưởng nhất của tiến trình xơ vữa ĐM là ch
chia ĐM chủ chậu và ch chia ĐM chậu trong chậu ngồi. Các vị trí này có
dịng máu xốy lưu lượng lớn, hình thái tổn thương tại ch là mảng xơ vữa
lệch tâm và vơi hóa d bong tróc trong q trình can thiệp nội mạch gây
thun tắc phía hạ lưu do mảng xơ vữa.
1.1.2. Động mạch đùi

ĐM đùi chung chạy tiếp ĐM chậu ngoài, đi theo một cung thẳng cong
vào phía trong của đầu dưới xương đùi, ĐM nằm giữa, thần kinh đùi nằm
ngoài và tĩnh mạch đùi nằm trong. Đến khoảng 4cm dưới dây chằng bẹn thì
chia thành hai ĐM đùi nơng và đùi sâu. Đường kính trung bình ĐM đùi chung
khoảng 0.82cm. ĐM đùi chung sát dưới da, k ch thước lòng mạch lớn nên d
tiến hành chọc kim trong can thiệp nội mạch, đường tiếp cận với tổn thương
ngắn, ngoài ra ĐM đùi được bao quanh bởi hệ thống cân cơ rất chắc (dây
chằng bẹn) đóng vai trò như một băng ép cầm máu trong quá trình tiến hành
thủ thuật và sau can thiệp. ĐM đùi sâu bắt đầu từ sau ch chia của ĐM đùi
chung, đi đến bờ trên cơ khép dài rồi chạy sau cơ này, trước cơ khép ngắn và

.


.

5

cơ khép lớn. ĐM cấp máu cho các cơ đùi bởi hai nhánh lớn là ĐM mũ đùi
trong, mũ đùi ngồi, và các nhánh xun. ĐM đùi nơng bắt đầu từ sau ch
chia của ĐM đùi chung, tới l gân cơ khép thì đổi tên thành ĐM khoeo.
Đường định hướng là đường nối điểm giữa dây chằng bẹn với bờ sau lồi cầu
trong xương đùi. Đường kính ĐM đùi nơng đoạn gần là 0.6cm, đoạn xa là
0.54cm. ĐM khoeo chạy tiếp theo ĐM đùi nơng, từ vịng gân cơ khép đến bờ
dưới cơ khoeo thì chia hai nhánh tận là ĐM chày trước và thân ĐM chày mác.
Các ĐM tầng đùi tổn thương chủ yếu gặp ở ĐM đùi nông. Về mặt giải
phẫu, ĐM đùi nông chạy dài hơn và được bao bọc trong ống cơ khép khi đoạn
mạch này chạy qua vùng đùi, trong đó 2 vị trí d gây tổn thương thành ĐM
nhất là ch chia nhánh với ĐM đùi sâu và nơi đi qua l gân cơ khép, những vị
trí này hẹp sinh lý nên lớp nội mạc d bị tổn thương khi có dịng chảy đi qua.

Ngồi ra, do ĐM đùi nơng chạy trong ống cơ khép, là cấu trúc ống được bao
bọc bởi hệ thống cân cơ tương đối chắc chắn nên t nh đàn hồi của ĐM tại vị
tr này cũng giảm.
1.2. T NG QUAN BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƢỚI MẠN TÍNH CĨ
THIẾU MÁU CHI TRẦM TRỌNG
1.2.1. Dịch tễ học
Theo Hiệp hội tim mạch Châu Âu, trên thế giới có khoảng 202 triệu
người mắc

ĐMC MT, chiếm tỉ lệ 3-10% dân số [28]. Theo báo cáo của

Viện tim mạch Việt Nam năm 2007, tỉ lệ này là 3,4% [1]. 70% BN sống ở các
khu vực có thu nhập trung bình hoặc thấp của thế giới, bao gồm 55 triệu
người ở khu vực Đông Nam Á và 46 triệu người ở khu vực Tây Thái Bình
ương.

ĐMC MT thường xuất hiện sau 50 tuổi, tỉ lệ mắc bệnh gia tăng

theo cấp số mũ từng năm sau tuổi 65 và đạt khoảng 20% vào thời điểm 80
tuổi. Tỉ lệ BN nam nhiều hơn nữ [9].

.


.

6

Trong phần lớn các nghiên cứu về

ĐMC MT, BN có triệu chứng

chiếm từ 20% đến 33%. Tại Đan Mạch, nam trong độ tuổi 65-74, tỉ lệ
ĐMC MT là 10

và 33% trong số này có triệu chứng đau cách hồi (ĐCH).

Tương tự, tại Thụy Sỹ, độ tuổi 60-90, tỉ lệ ĐMC MT là 18% và 7% trong
số này có triệu chứng ĐCH [32].
Giai đoạn TMCTT là di n tiến muộn của

ĐMC MT, đặc trưng bởi

triệu chứng đau khi nghỉ, loét, hoại tử chi. TMCTT chiếm tỉ lệ 1-2% trong
ĐMC MT. Tiên lượng của TMCTT kém, bao gồm cắt cụt chi và các biến
cố bệnh lý tim mạch đi kèm, nếu không được tái thông mạch máu, BN sẽ di n
tiến đến cắt cụt chi dù điều trị nội khoa tối ưu. Tại Mỹ có đến 250.000 BN cắt
cụt m i năm do giai đoạn TMCTT [39]. Marston và cộng sự thực hiện nghiên
cứu trên 142 BN có TMCTT nhưng khơng được thực hiện tái thông mạch
máu. Kết quả sau 12 tháng, tỉ lệ cắt cụt chi lên đến 43%, 25% BN khỏi bệnh,
20% BN tiếp tục di n tiến, 30% BN sống nhưng bị cắt cụt chi, 25% BN tử
vong [52]. Vì vậy, mục tiêu trong điều trị

ĐMC MT giai đoạn TMCTT

khơng những chỉ bảo tồn chi, mà cịn giảm tỉ lệ tử vong, cải thiện chất lượng
cuộc sống của BN.
1.2.2. Sinh lý bệnh xơ vữa động mạch giai đoạn thiếu máu chi trầm trọng
Động mạch có 3 lớp: lớp áo trong, lớp áo giữa, và lớp áo ngoài. Lớp
áo trong cấu tạo bởi nội mạc mạch máu, nội mạc mạch máu có thể tiết ra các

chất điều hịa trương lực mạch máu, ức chế các phản ứng viêm và chống tạo
huyết khối tại ch . Trong bệnh lý xơ vữa ĐM, lớp nội mạc sẽ rối loạn chức
năng, thay đổi các sản phẩm điều tiết gồm: cytokine, yếu tố tăng trưởng,
endothelins, chất ức chế plasminogen, điều này làm mất cân bằng các yếu tố
điều hòa chức năng nội mạc, dẫn đến tăng trương lực mạch máu, thúc đẩy quá
trình viêm, tăng tạo huyết khối, đây gọi là quá trình xơ vữa mạch máu. Nitric
oxide (NO) là chất đóng vai trị quan trọng trong điều hịa tiến trình viêm của

.


.

7

thành mạch, trong bệnh lý xơ vữa mạch máu, tác dụng của NO lên thành
mạch giảm đi.
Bong tróc mảng xơ vữa gây huyết khối làm tắc lòng mạch là kết quả
cuối cùng dẫn đến hội chứng thiếu máu nuôi cấp. Tiến trình xơ vữa mạch máu
là một quá trình bao gồm nhiều sự kiện có liên quan đến rối loạn chức năng
nội mạc mạch máu, hiện tượng viêm và tăng tạo huyết khối. Kết quả là thiếu
máu nuôi đến cơ quan đ ch mà nguyên nhân đã di n tiến âm thầm từ rất lâu
trước đó [7].
TMCTT xảy ra khi lượng máu cung cấp cho mô thiếu hụt nghiêm
trọng không đáp ứng được nhu cầu chuyển hóa, kể cả khi nghỉ ngơi. Q trình
hẹp lịng mạch do xơ vữa tiến triển làm giảm lượng máu đến mơ, kích hoạt
q trình tăng sinh mạch máu mới. Khi tăng sinh mạch máu không cung cấp
đủ máu cho mô, các ĐM trở nên giãn tối đa và nhạy cảm hơn với yếu tố giãn
mạch. Quá trình giãn mạch cùng sự thay đổi trong cấu trúc mạch máu, dẫn
đến gia tăng t nh thấm thành mạch và gây phù mô kẽ, khi mô kẽ bị phù thì áp

lực thủy tĩnh tại mơ tăng và áp lực lên giường mao mạch cũng tăng theo, ảnh
hưởng khả năng cung cấp oxy và dưỡng chất cho mô. Hơn nữa vì tế bào nội
mạc bị tổn thương, giảm khả năng sản xuất NO và yếu tố chống tạo huyết
khối, nên tế bào máu như hồng cầu, bạch cầu và tiểu cầu lắng đọng tạo thành
huyết khối, làm giảm hơn nữa lượng máu đến mô. Đến khi cơ chế tự bù trừ
khơng cịn hiệu quả sẽ gây ra triệu chứng đau, vết loét, hoại tử mô [48].

.


.

8

Hình 1.2. Sinh lý bệnh của thiếu máu chi trầm trọng [48]
1.2.3. Yếu tố nguy cơ bệnh động mạch chi dƣới mạn tính
1.2.3.1. Hút thuốc lá
Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ cao của ĐMC MT [21]. Mối liên hệ
giữa ĐMC MT và hút thuốc lá vẫn còn tiếp tục tồn tại sau khi ngưng hút,
mặc dù có ý kiến cho rằng mối liên hệ này sẽ giảm đi sau khi bỏ thuốc lá hơn
10 năm [43]. Hút thuốc lá thụ động cũng được cho rằng liên quan với bệnh
động mạch ngoại biên, mặc dù chứng cứ còn hạn chế [34]. Những ảnh hưởng
của thuốc lá bao gồm sự tổn hại lớp nội mô mạch máu, tăng sinh lớp cơ trơn
thành ĐM, tăng đông, phản ứng viêm, tăng trương lực giao cảm và các rối
loạn chuyển hoá khác.
Mối liên quan giữa số lượng thuốc hút và độ trầm trọng của
ĐMC MT cũng được ghi nhận. Theo nghiên cứu Framingham Heart Study,
cứ m i 10 điếu thuốc 1 ngày làm tăng 1,4 lần nguy cơ xuất hiện triệu chứng
ĐCH [45] .

.


.

9

1.2.3.2. Đái tháo đường
Đái tháo đường làm tăng nguy cơ ĐMC MT gấp 4 lần [21]. Nguy cơ
này gia tăng theo độ nặng của bệnh đái tháo đường [14]. Kiểm soát đường
huyết kém làm gia tăng nguy cơ mắc bệnh, với m i 1
HbA1c làm tăng 28

tăng trong chỉ số

nguy cơ ĐMC MT [10].

Những bệnh nhân ĐMC MT kèm với đái tháo đường thì tiên lượng
thường xấu hơn so với bệnh nhân khơng kèm đái tháo đường, trong đó nguy
cơ cắt cụt chi tăng gấp 5 lần, nguy cơ nhi m trùng chi cao hơn [44].
1.2.3.3. Tăng huyết áp
Tăng huyết áp (THA) làm tăng tỉ lệ ĐMC MT gấp 1,32 đến 2,2 lần
[21]. Trong nghiên cứu Rotterdam Study, những BN có chỉ số ABI bất
thường thì tỉ lệ THA là 60% [53].
Những bệnh nhân ĐMC MT có THA thì triệu chứng ĐCH tăng gấp
2 lần so với người khơng có THA.
1.2.3.4. Rối loạn chuyển hóa lipid máu (RLCHLM)
Các nghiên cứu dịch t học cho thấy bệnh nhân ĐCH có cholesterol
tồn phần cao hơn, L L - C cao hơn và HDL - C thấp hơn so với người bình
thường [80]. Tỉ số cholesterol tồn phần/ HDL – C có liên quan nhất đến

BĐMC MT [66].
1.2.3.5. Tăng homocystein máu
Tăng homocystein máu làm tăng nguy cơ bệnh lý động mạch do xơ
vữa từ 2 – 3 lần. Khoảng 30 – 40% bệnh nhân

ĐMC MT có tăng

homocystein. Homocystein máu tăng làm tăng nguy cơ di n tiến nặng của
ĐMC MT, nhưng cơ chế cụ thể vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ [60].

.


.

10

1.2.3.6. Các yếu tố khác
Lớn tuổi: Đặc biệt là sau 50 tuổi.
Tiền sử gia đình : Mắc ĐMC MT, bệnh tim, hay đột qụy.
Béo phì : BMI ≥ 30.
Tăng protein C Reactive : CRP là một Protein tạo lập ở gan, CRP gia
tăng đáng kể ở bệnh nhân ĐMC MT hoặc khi tổn thương mô, nhi m trùng
và viêm.
Giảm chức năng thận mạn tính : có sự liên hệ giữa suy giảm chức
năng thận và

ĐMC MT, vài bằng chứng gần đây cho rằng chúng có liên

quan nhân quả.

Hình 1.3. Yếu tố nguy cơ ĐMC MT có triệu chứng [60]

.


.

11

1.2.4. Bệnh lý phối hợp
1.2.4.1. Bệnh mạch vành
ĐMC MT thường đi kèm bệnh mạch vành, nguy cơ cao nhồi máu cơ
tim, đột quỵ và tử vong liên quan đến bệnh tim mạch do mọi nguyên nhân.
N

Khoảng 50-60

ĐMC MT cần phẫu thuật mắc bệnh ĐM vành kèm

theo[40]. Đối với nhóm N ĐMC MT khơng phẫu thuật, ít nhất 1/3 BN có
tiền sử triệu chứng hoặc dấu hiệu trên điện tim của bệnh ĐM vành, 2/3 BN
phát hiện bất thường trên các thử nghiệm gắng sức, 70% biểu hiện tổn
thương trên t nhất một nhánh mạch vành[36].
Mức độ trầm trọng của ĐMC MT liên quan đến tỉ lệ bệnh ĐM vành
kèm theo, 90% BN biểu hiện TMCTT mắc bệnh ĐM vành.
1.2.4.2. Bệnh mạch cảnh
Trong một nghiên cứu dân số học, BN ĐMC MT trong độ tuổi trung
bình là 64, thì nguy cơ cao hẹp ĐM cảnh có ý nghĩa thống kê [64].
ĐMC MT có và khơng triệu chứng đều liên quan đến bệnh lý ĐM cảnh với

tần suất tăng dần theo giai đoạn bênh. Tác giả Ahmed B. và cộng sự trong
một phân tích trung gian của 19 nghiên cứu bao gồm 4573 BN ĐMC MT,
tỉ lệ hẹp nặng ĐM cảnh được báo cáo là 14%[11].
1.2.5. Lâm sàng
Bệnh nhân

ĐMC MT thường không triệu chứng. Tuy nhiên, khi

lượng máu cung cấp không đáp ứng đủ nhu cầu chuyển hố của mơ, triệu
chứng sẽ xuất hiện. Mức độ biểu hiện triệu chứng phụ thuộc vào mức độ hẹp
của ĐM, số lượng ĐM bị ảnh hưởng và mức độ hoạt động của BN.
ĐMC MT có thể biểu hiện khác nhau như ĐCH, đau không điển hình, đau
khi nghỉ hoặc biểu hiện với những vết thương không lành, vết loét, hoại tử.
Theo hướng dẫn năm 2005 của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ, tỉ lệ phân
bố nhóm triệu chứng của ĐMC MT ở BN ≥ 50 tuổi bao gồm [39]:

.


.

12

 Khơng triệu chứng: 20-50%.
 Đau chân khơng điển hình: 40-50%.
 Đau cách hồi điển hình: 10-35%.
 Thiếu máu chi trầm trọng: 1-2%.
Hiện nay trong thực hành lâm sàng vẫn dùng cách phân loại theo giai
đoạn của Fontaine (đề xuất năm 1954), hoặc của Rutherford (đề xuất năm
1986, sửa đổi năm 1997) [60]

Bảng 1.1. Phân chia giai đoạn thiếu máu chi dưới của Fontaine [60]
Giai đoạn

Biểu hiện lâm sàng

I

Không triệu chứng

IIa

ĐCH nhẹ xuất hiện khi đi  200 m.

IIb

ĐCH vừa đến nặng xuất hiện khi đi <200 m.

III

Đau khi nghỉ

IV

Loét hoặc hoại tử chi

Bảng 1.2. Phân loại thiếu máu chi dưới của Rutherford [60]
Phân loại

Biểu hiện lâm sàng

0

Không triệu chứng

1

ĐCH nhẹ

2

ĐCH vừa

3

ĐCH nặng

4

Đau chi khi nghỉ

5

Mất mơ ít, tổn thương khu trú ở ngón chân

6

Mất mơ nhiều, tổn thương lan rộng quá khớp bàn chân

Theo phân loại trên, giai đoạn TMCTT tương đương với giai đoạn
Fontaine III và IV, hoặc phân loại Rutherford 4, 5, 6. Tỉ lệ biểu hiện của

TMCTT trong dân số mắc ĐMC MT mặc dù nhỏ, nhưng gây ra gánh nặng
lớn về sức khỏe cũng như về kinh tế.

.


.

13

1.2.5.1. Khơng triệu chứng
Bệnh nhân ĐMC MT có thể được chẩn đốn một cách tình cờ qua
thăm khám và các xét nghiệm tầm soát. Việc phát hiện sớm N ĐMC MT
khơng triệu chứng rất có giá trị vì nhóm N này có nguy cơ cao mang bệnh
xơ vữa động mạch tại những vị tr khác như mạch vành, mạch não. Từ đó
điều trị để làm giảm nguy cơ các biến cố tim mạch.
1.2.5.2. Đau cách hồi và đau chân không điển hình
Đau cách hồi là cảm giác đau, vọp bẻ hoặc mỏi của các cơ chi dưới khi
vận động và giảm khi nghỉ ngơi (trong vòng 10 phút) [29] . ĐCH là triệu
chứng quan trọng và sớm nhất, nó thể hiện tình trạng suy chức năng ĐM khi
vận động, phải ngừng lại để giảm đau, nếu BN tiếp tục vận động cơn đau lại
xuất hiện. Triệu chứng lâm sàng ĐCH điển hình lần đầu tiên được Geoffrey
Rose mơ tả năm 1962 hay còn gọi là bảng câu hỏi WHO/Rose. Mặc dù vậy,
chỉ 10% BN mắc bệnh động mạch chi dưới có triệu chứng lâm sàng điển hình.
Mức độ đau phụ thuộc vào mức độ hẹp của mạch máu, hệ thống tuần hoàn
bàng hệ và cường độ vận động.
Triệu chứng đau khơng điển hình thường gặp hơn so với ĐCH điển
hình do sự phối hợp nhiều bệnh lý đi kèm. Có thể bị nhầm lẫn giữa đau chân
do ĐMC MT với các nguyên nhân khác như đau khớp, đau do chèn ép thần
kinh, đau cơ… khi các tình trạng này xuất hiện trên cùng một BN.

o đó việc

thăm khám mạch máu tổng quát và kĩ càng rất quan trọng.
1.2.5.3. Thiếu máu chi trầm trọng [60]
Định nghĩa
Theo hiệp hội tim mạch Hoa Kỳ, TMCTT là giai đoạn muộn của
ĐMC MT, đặc trưng bởi đau khi nghỉ, hoặc vết loét không lành, hoặc hoại
tử chi, các triệu chứng này kéo dài hơn 2 tuần [29].
Theo hiệp hội tim mạch Châu

.

u, TMCTT là giai đoạn muộn của


.

14

ĐMC MT, có biểu hiện đau khi nghỉ, hoặc tổn thương mất mô, hoặc
nhi m trùng chi [9].
Biểu hiện lâm sàng
TMCTT xảy ra khi ĐM không thể cung cấp đủ máu cho mô ngay cả
khi đang trong trạng thái nghỉ. Tình trạng này xảy ra do hẹp hoặc tắc nhiều
tầng trên hệ ĐM chi dưới, tuy nhiên, tổn thương đơn lẻ ở một nhánh ĐM
chày hoặc mác cũng có thể đe doạ hoại tử chi, đặc biệt ở N đái tháo đường
và lớn tuổi. Các tổn thương phối hợp thường là hẹp tắc ĐM chủ-chậu, hẹp
tắc ĐM đùi-khoeo, hẹp tắc ĐM dưới gối.
Đau khi nghỉ do thiếu máu điển hình thường khu trú ở bàn chân và

ngón chân, khơng đáp ứng với thuốc giảm đau thơng thường. Cơn đau có thể
giảm khi chân ở vị tr thấp do ảnh hưởng của trọng lực góp phần làm cải
thiện tưới máu, trong khi nâng cao chân làm tăng cảm giác đau. Điều này
khiến N phải ngủ với tư thế ngồi trên ghế, hoặc thức giấc vào giữa đêm, và
đi lại trong phòng. Ở những trường hợp nặng, N khơng thể ngủ vì cơn đau
xuất hiện ngay sau khi nằm. Chất lượng cuộc sống của

N với TMCTT

thậm ch có thể kém hơn so với các N ung thư giai đoạn cuối.
Giai đoạn nặng hơn của TMCTT là vết thương không lành, vết loét
hoặc hoại tử chi do thiếu máu. Hoại tử thường xảy ra ở đầu chi, hoặc gót chân
(là nơi tì đè). Những trường hợp nặng có thể hoại tử cả phần xa của bàn chân.
Những chấn thương tại ch thường là nơi khởi đầu của loét. Các vết loét có
thể di n tiến đến nhi m trùng, thậm chí biến chứng viêm tuỷ xương . Mô hoại
tử nếu không nhi m trùng sẽ đóng vảy, co rút, khơ quắp, nếu tưới máu không
đủ sẽ di n tiến đến rụng chi tự phát. Nếu có nhi m trùng, trên một chi bị thiếu
máu ni, tình trạng nhi m trùng sẽ lan rộng lên các phần gần của chi, đến

.