Kết quả phẫu thuật đóng lỗ mở đại tràng ra da ở trẻ em không chuẩn bị ruột cơ học trước mổ

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
--------------------

NGUYỄN NGUYÊN THẮNG

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐÓNG LỖ MỞ
ĐẠI TRÀNG RA DA Ở TRẺ EM KHÔNG
CHUẨN BỊ RUỘT CƠ HỌC TRƯỚC MỔ

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
--------------------

NGUYỄN NGUYÊN THẮNG

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐÓNG LỖ MỞ
ĐẠI TRÀNG RA DA Ở TRẺ EM KHÔNG
CHUẨN BỊ RUỘT CƠ HỌC TRƯỚC MỔ
CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI - NHI
MÃ SỐ: NT 62 72 07 35

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. TRƯƠNG NGUYỄN UY LINH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2020

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các
số liệu và kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được
công bố trong bất kì cơng trình nào khác.

NGUYỄN NGUN THẮNG

.

.

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT .................................................................. i
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT - ANH ..................................... ii
DANH MỤC BẢNG................................................................................. iii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ............................................................................ vi
DANH MỤC HÌNH ................................................................................ vii
MỞ ĐẦU................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU.................................................... 4
1.1. Giải phẫu và sinh lý ruột ............................................................... 4
1.2. Đại cương mở ruột ra da ............................................................... 7
1.3. Đặc điểm lỗ mở ruột ra da ............................................................. 8
1.4. Đóng lỗ mở đại tràng ra da .......................................................... 14
1.5. Tình hình nghiên cứu.................................................................. 25
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........ 27
2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................... 27
2.2. Đối tượng nghiên cứu ................................................................. 27
2.3. Phương pháp thu thập số liệu ...................................................... 28
2.4. Công cụ thu thập số liệu.............................................................. 31
2.5. Liệt kê và định nghĩa biến số....................................................... 31

.


.

2.6. Phương pháp quản lý và phân tích số liệu .................................... 36

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ......................................................................... 37
3.1. Đặc điểm bệnh nhi...................................................................... 37
3.2. Đặc điểm lỗ mở đại tràng ra da.................................................... 38
3.3. Biến chứng sau mở đại tràng ra da............................................... 46
3.4. Đặc điểm cuộc phẫu thuật đóng lỗ mở đại tràng ra da................... 49
3.5. Kết quả phẫu thuật đóng lỗ mở đại tràng ra da ............................. 52
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN....................................................................... 62
4.1. Đặc điểm bệnh nhi...................................................................... 62
4.2. Đặc điểm lỗ mở đại tràng ra da.................................................... 66
4.3. Biến chứng sau mở đại tràng ra da............................................... 72
4.4. Đặc điểm cuộc phẫu thuật đóng lỗ mở đại tràng ra da................... 75
4.5. Kết quả phẫu thuật đóng lỗ mở đại tràng ra da ............................. 76
4.6. Những điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu.............................. 84
KẾT LUẬN............................................................................................. 86
KIẾN NGHỊ............................................................................................ 87
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

.


.

i

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
TIẾNG VIỆT
BV

Bệnh viện

DDHMTT

Dị dạng hậu môn-trực tràng

HMT

Hậu mơn tạm

PĐTDVHBS

Phình đại tràng do vơ hạch bẩm sinh

PEG

Polyethylene Glycol

SHS

Số hồ sơ

TP.HCM

Thành phố Hồ Chí Minh

TIẾNG ANH
CDC

Centers for Disease Control and Prevention

NPO

Nil per os

.


.

ii

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT - ANH
Chế độ dịch trong

Clear liquid diet

Chuẩn bị ruột cơ học

Mechanical Bowel Preparation

Đóng lỗ mở đại tràng ra da

Colostomy closure

Lỗ mở đại tràng ra da

Colostomy

.

.

iii

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Chỉ định mở ruột ra da ở trẻ em.................................................... 9
Bảng 1.2. Biến chứng của lỗ mở ruột ra da................................................. 14
Bảng 1.3. Các chất dùng để làm sạch ruột theo cơ chế tác dụng .................. 17
Bảng 1.4. Tỉ lệ biến chứng sau đóng lỗ mở ruột ra da ................................. 24
Bảng 2.1. Bảng liệt kê và định nghĩa biến số .............................................. 31
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhi theo nhóm cân nặng theo tuổi.......................... 38
Bảng 3.2. Phân loại đoạn đại tràng được mở ra da ...................................... 40
Bảng 3.3. Vị trí lỗ mở đại tràng ra da trên thành bụng ................................ 41
Bảng 3.4. Vị trí lỗ mở đại tràng ra da trên thành bụng theo đoạn đại tràng mở
ra da ......................................................................................................... 42
Bảng 3.5. Kiểu mở đại tràng ra da theo đoạn đại tràng và vị trí lỗ mở đại tràng
ra da trên thành bụng ................................................................................ 44
Bảng 3.6. Tóm tắt trường hợp được mở lại đại tràng ra da do biến chứng sau
mở đại tràng ra da ..................................................................................... 45
Bảng 3.7. Biến chứng sau mở đại tràng ra da theo kiểu hậu môn tạm .......... 47
Bảng 3.8. Biến chứng sau mở đại tràng ra da theo chỉ định mở hậu môn tạm48
Bảng 3.9. Biến chứng sau mở đại tràng ra da theo đoạn đại tràng mở ra da.. 48
Bảng 3.10. Thời gian phẫu thuật của hai nhóm bệnh nhi ............................. 50
Bảng 3.11. Lượng máu mất ở hai nhóm có và khơng có chuẩn bị ruột cơ học
trước mổ................................................................................................... 51
Bảng 3.12. Thời gian nằm viện trước mổ thực sự của hai nhóm bệnh nhi .... 52

.

.

iv

Bảng 3.13. Thời gian nằm viện sau mổ của hai nhóm bệnh nhi ................... 53
Bảng 3.14. Liên quan giữa thời gian nằm viện và biến chứng sau đóng lỗ mở
đại tràng ra da ........................................................................................... 54
Bảng 3.15. Tổng thời gian nằm viện của hai nhóm bệnh nhi ....................... 54
Bảng 3.16. Thời gian có nhu động ruột sau mổ của hai nhóm bệnh nhi........ 55
Bảng 3.17. Thời gian cho ăn lại đường miệng của hai nhóm bệnh nhi ......... 56
Bảng 3.18. Thời gian cho ăn lại hoàn toàn bằng đường miệng của hai nhóm
bệnh nhi ................................................................................................... 57
Bảng 3.19. Tỉ lệ biến chứng sau đóng lỗ mở đại tràng ra da ........................ 57
Bảng 3.20. Liên hệ giữa tuổi và biến chứng sau đóng lỗ mở đại tràng ra da . 59
Bảng 3.21. Liên hệ giữa thời gian mang lỗ mở đại tràng với biến chứng sau
đóng lỗ mở đại tràng ra da......................................................................... 59
Bảng 3.22. Liên quan giữa chỉ định mở đại tràng ra da và biến chứng sau đóng
lỗ mở đại tràng ra da ................................................................................. 60
Bảng 3.23. Liên quan giữa tính chất ruột lúc mổ và biến chứng sau đóng lỗ mở
đại tràng ra da ........................................................................................... 60
Bảng 3.24. Tỉ lệ biến chứng sau đóng lỗ mở đại tràng ra da của hai nhóm bệnh
nhi ........................................................................................................... 61
Bảng 4.1. Đặc điểm về cỡ mẫu và giới tính theo các nghiên cứu ................. 63
Bảng 4.2. Chỉ định mở đại tràng ra da theo các nghiên cứu......................... 66
Bảng 4.3. Đoạn đại tràng và kiểu mở ra da trong các nghiên cứu ................ 70
Bảng 4.4. Kiểu mở ra da theo đoạn đại tràng mở ra da ở nhóm dị dạng hậu môntrực tràng.................................................................................................. 71

.

.

v

Bảng 4.5. Biến chứng sau mở đại tràng ra da theo các nghiên cứu............... 73
Bảng 4.6. Biến chứng sau đóng lỗ mở đại tràng ra da theo các nghiên cứu .. 80
Bảng 4.7. Biến chứng sau đóng lỗ mở đại tràng ra da của hai nhóm có và khơng
có chuẩn bị ruột cơ học trước mổ theo các nghiên cứu................................ 84

.


.

vi

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhi theo chỉ định mở đại tràng ra da. ................. 39
Biểu đồ 3.2. Chỉ định mở đại tràng ra da phân theo giới tính....................... 39
Biểu đồ 3.3. Tần suất bệnh đi kèm. ............................................................ 46
Biểu đồ 3.4. Biến chứng sau mở đại tràng ra da.......................................... 46
Biểu đồ 3.5. Tỉ lệ biến chứng sau đóng lỗ mở đại tràng ra da. ..................... 58

.


.

vii

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Giải phẫu đại thể ruột non và đại tràng.......................................... 4
Hình 1.2. Cấu trúc niêm mạc hỗng tràng và hồi tràng ................................... 5
Hình 1.3. Manh tràng, ruột thừa và đại tràng ................................................ 6
Hình 1.4. Phân loại lỗ mở ruột ra da theo cách hình thành .......................... 11
Hình 1.5. Các dạng mở ruột non ra da nuôi ăn............................................ 12
Hình 1.6. Kĩ thuật đóng hậu mơn tạm ........................................................ 22
Hình 1.7. Khâu nối ruột tận-bên và tạo cửa sổ bên...................................... 23
Hình 3.1. Kiểu mở đại tràng ra da .............................................................. 43
Hình 3.2. Biến chứng lỗ mở đại tràng ra da ................................................ 49
Hình 3.3. Phẫu thuật đóng lỗ mở đại tràng ra da ......................................... 51

.


.

1

MỞ ĐẦU
Chuẩn bị ruột trước mổ, một trong những bước quan trọng trước khi bước
vào cuộc phẫu thuật đại-trực tràng, ra đời từ những năm 30 của thế kỉ XX theo
Burch và Fazio [19], [34], [37], [46]. Chuẩn bị ruột trước mổ gồm một loạt
những biện pháp can thiệp trên bệnh nhân kết hợp với nhau như (1) chế độ ăn
trước mổ; (2) sử dụng các dung dịch nhuận tràng đường uống hoặc thụt tháo,
còn được gọi là chuẩn bị ruột cơ học và (3) dùng kháng sinh đường toàn thân
[33], [44], [47]. Mục đích của chuẩn bị ruột trước mổ nhằm làm lỏng và giảm
lượng phân trong lòng ruột, từ đó làm giảm tải lượng vi khuẩn giúp hạn chế
nhiễm trùng sau mổ - một trong những biến chứng quan trọng làm tăng nguy

cơ tử vong, chi phí điều trị cũng như gánh nặng y tế [20], [33], [47].
Trong khi chiến lược về kháng sinh dự phòng hay điều trị đã được thống nhất
và có phác đồ thì vấn đề chuẩn bị ruột trước mổ chưa được đồng thuận, đặc biệt
ở trẻ em [18] [20], [52]. Nói cách khác, chuẩn bị ruột trước mổ khác nhau tùy
quan điểm hay thói quen của phẫu thuật viên hoặc đơn vị chăm sóc sức khỏe.
Hiện tại vẫn chưa có hướng dẫn uy tín cụ thể nào về các phương pháp chuẩn bị
này một cách thường quy trên trẻ em.
Trong những thập kỉ trước, chuẩn bị ruột trên cả trẻ em và người lớn được
thực hiện dài ngày bằng chế độ ăn và thụt tháo [18], [20], [30]. Thụt tháo hoặc
làm sạch ruột bằng chất nhuận tràng, tức là chuẩn bị ruột cơ học, được thực
hiện gần như thường quy trước mổ nhưng lại có nhiều khuyết điểm.
Polyethylene Glycol (PEG) là một chất nhuận tràng được cho rằng có tác dụng
làm sạch ruột tốt hơn thụt tháo trên trẻ em [3], [4]. Tuy nhiên, PEG có thể gây
nhiều tác dụng phụ đồng thời tạo cảm giác khó chịu cho trẻ, đặc biệt khi phải
dùng qua ống thông dạ dày [19], [27], [30], [44]. Thụt tháo và làm sạch ruột
bằng PEG làm thay đổi áp lực lòng ruột, gây phù nề, tổn thương niêm mạc ruột,

.


.

2

làm ảnh hưởng kết quả cuộc mổ nói chung, cũng như làm tăng chi phí y tế về
mặt điều trị và nhân lực cho việc chuẩn bị ruột [27], [43]. Như vậy, các phương
pháp chuẩn bị ruột trước đây, tuy tồn tại đến nay nhưng liệu có cịn hiệu quả và
mang lại lợi ích rõ rệt cho người bệnh hay không?
Gần đây, hàng loạt báo cáo trên thế giới so sánh việc có và khơng chuẩn bị
ruột cơ học trước mổ trên trẻ em đã chứng minh rằng việc không chuẩn bị ruột

cơ học không làm tăng tỉ lệ biến chứng sau mổ [11], [41], [56], [57], [58]. Hai
nghiên cứu hệ thống và phân tích gộp của Janssen và Zwart năm 2018 kết luận
rằng chuẩn bị ruột cơ học trước mổ khơng làm giảm tỉ lệ xì miệng nối, nhiễm
trùng ổ bụng hoặc vết mổ [42], [66]. Gần đây, tháng 2 năm 2019, nghiên cứu
đoàn hệ của Rosenfeld cũng chứng minh điều tương tự [56]. Hiện tại, chưa có
nghiên cứu tiến cứu nào ở Việt Nam so sánh hiệu quả của việc có và khơng
chuẩn bị ruột cơ học trên những bệnh nhi được phẫu thuật chương trình đạitrực tràng. Từ đó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu: “Kết quả phẫu thuật đóng
lỗ mở đại tràng ra da ở trẻ em không chuẩn bị ruột cơ học trước mổ” nhằm
trả lời cho câu hỏi: Việc không chuẩn bị ruột cơ học trên bệnh nhi phẫu thuật
đại-trực tràng chương trình có làm tăng nguy cơ và biến chứng sau mổ không?

.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
• Mục tiêu tổng quát: Đánh giá kết quả phẫu thuật đóng lỗ mở đại tràng
ra da ở trẻ em.
• Mục tiêu chun biệt:
o Mơ tả biến chứng sau mở đại tràng ra da ở trẻ em.
o Khảo sát kết quả và tỉ lệ biến chứng sau đóng lỗ mở đại tràng
ra da ở trẻ em.

.


.

4

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ RUỘT
1.1.1. Hỗng và hồi tràng
Ruột non là phần ống tiêu hóa nằm giữa dạ dày và đại tràng, từ môn vị đến
lỗ hồi-manh tràng, chiếm phần lớn ổ bụng, phía dưới mạc treo đại tràng ngang.
Ruột non chia làm ba phần: tá tràng, hỗng tràng và hồi tràng [7]. Hỗng và hồi
tràng dài từ 5,5m đến 9m ở người lớn, trung bình là 6,5m. Chiều dài này thay
đổi tùy theo người, giới tính, tình trạng trương lực cơ của thành ruột và phương
pháp đo. Đường kính ruột non giảm dần từ 3cm ở các khúc ruột đầu còn 2cm
ở khúc ruột cuối [7], [19], [34].

Hình 1.1. Giải phẫu đại thể ruột non và đại tràng
“Nguồn: Fazio, 2012” [34].

.


.

5

Chức năng chính của ruột non là tiêu hóa, hấp thu các chất dinh dưỡng thông
qua các nếp niêm mạc ruột. Nhờ các nếp này mà diện tích tiếp xúc, hấp thu các
chất tăng lên 2 – 3 lần. Các nếp niêm mạc này cũng tiết men và nhầy giúp phân
giải, trộn lẫn với thức ăn, làm chậm quá trình di chuyển qua ruột non, từ đó
tăng việc hấp thu dinh dưỡng. Thành ruột non gồm 5 lớp, từ ngoài vào trong
gồm thanh mạc, dưới thanh mạc, cơ, dưới niêm và niêm mạc. Trong đó, cấu

trúc lớp niêm mạc gồm khoảng 800 nếp vịng, mỗi nếp vịng lại có hàng triệu
nhung mao và vi nhung mao làm nhiệm vụ hấp thu dưỡng trấp. Niêm mạc ruột
non mỗi ngày tiết khoảng 2 lít dịch với pH khoảng 7,5 – 8. Các nhung mao
nhanh chóng tái hấp thu lượng lịch này và sử dụng chúng để chuyển hóa thức
ăn thành chất dinh dưỡng và dưỡng trấp dễ hấp thu. Bệnh nhân có tốc độ thải
phân cao có thể bị mất đi dịch ruột kèm theo chất dinh dưỡng. Sản phẩm tiêu
hóa từ đạm và đường sẽ được hấp thu qua mao mạch về tĩnh mạch cửa. Các
axit béo thì về hệ thống mạch bạch huyết. Đoạn đầu hồi tràng sẽ hấp thu
vitamin, khống chất, đường đơn và đường đơi. Đoạn xa hồi tràng hấp thu
Natri, Kali, Clo, Bicarbonate, muối mật và Vitamin B12 [8], [19].

Hình 1.2. Cấu trúc niêm mạc hỗng tràng và hồi tràng
“Nguồn: Phạm Đăng Diệu, 2018” [1].

.


.

6

1.1.2. Đại tràng
Đại tràng kéo dài từ hồi tràng đến hậu môn, gồm manh tràng, ruột thừa, đoạn
đại tràng, trực tràng và ống hậu môn. Đại tràng chỉ dài khoảng 1/4 chiều dài
của ruột non, từ 1,5 đến 2m, đường kính từ 7cm ở manh tràng, giảm cịn 2,5cm
ở đại tràng chậu hông. Trực tràng, ruột thừa và ống hậu mơn có hình dạng đặc
biệt giúp nhận dạng. Cịn manh tràng và đại tràng có những đặc điểm để phân
biệt với ruột non như ba dải cơ dọc, túi phình đại tràng và các túi thừa mạc nối
của đại tràng [7], [19], [34].

Hình 1.3. Manh tràng, ruột thừa và đại tràng
“Nguồn: Fazio, 2012” [34].
Chức năng chính của đại tràng là hấp thu nước và điện giải, làm rắn khối
phân. Chín mươi phần trăm sự hấp thu nước xảy ra ở ruột non nhưng đại tràng
cũng hấp thu khoảng 1 lít mỗi ngày, làm giảm thể tích nước và điện giải khi
qua trực tràng, còn khoảng 100 – 200ml mỗi ngày. Những túi phình đại tràng
cho những cử động phân đoạn và sự co bóp cơ đại tràng gây cử động toàn thể,
giúp đẩy phân theo chiều nhu động xuống trực tràng để tống xuất ra ngoài.
Ngoài ra, niêm mạc đại tràng cũng bài tiết chất nhầy làm trơn chất thải và bảo
bệ đại tràng khỏi vi khuẩn. Hệ vi khuẩn đại tràng có vai trị trong q trình
chuyển hóa muối mật, tổng hợp các Vitamin K, B1, B2, B12, đồng thời cũng

.


.

7

có khả năng gây hại. Nếu hàng rào bảo vệ ruột bị phá vỡ, đại tràng có nguy cơ
nhiễm trùng, đặc biệt là loại vi khuẩn yếm khí như Clostridium difficile [8],
[19], [34].
1.2. ĐẠI CƯƠNG MỞ RUỘT RA DA
1.2.1. Đôi nét về lịch sử
Phẫu thuật mở ruột ra da được xem là một trong những kĩ thuật cơ bản của
ngoại khoa [37], [46]. Mục đích đầu tiên của phẫu thuật này là để điều trị chấn
thương bụng và tắc ruột [46]. Dường như lịch sử của lỗ mở ruột ra da bắt đầu
từ rất sớm, trong những văn bản của Ấn Độ giáo cổ đại khoảng năm 600 trước
Công Nguyên [46]. Tuy nhiên, mở ruột ra da chỉ thực sự được xem là một
phương pháp điều trị từ nửa sau thế kỉ thứ XVIII [34], [37], [46]. Mở đại tràng

ra da được thực hiện ở trẻ em lần đầu tiên vào năm 1783 bởi Antoine Dubois
trên một bé không hậu mơn 3 ngày tuổi [34], [46], [52]. Từ đó, mở ruột ra da
ngày càng được thực hiện nhiều hơn, đặc biệt trên trẻ sơ sinh bị tắc ruột [37],
[46]. Ban đầu, lỗ mở đại tràng ra da hay hậu môn tạm (HMT) được thực hiện
theo kiểu quai, sau đó, để khắc phục các nhược điểm của nó, người ta đề nghị
mở hai đầu đại tràng theo kiểu rời. Cho đến thế kỉ XX, Hartmann thực hiện
HMT một đầu và đóng đầu dưới [34], [46]. Phẫu thuật mở hồi tràng ra da được
thực hiện muộn hơn, lần đầu tiên vào năm 1879 bởi Baum, ở Đức, để điều trị
ung thư đại tràng phải. Các kĩ thuật mở ruột non hay dạ dày ra da cũng được
phát triển trên trẻ em nhằm giảm áp lực ở phần trên đường tiêu hóa đồng thời
nuôi ăn qua lỗ mở ruột ra da [37], [46].
1.2.2. Mở ruột ra da ở trẻ em
Mở ruột ra da ở trẻ em có thể gây nên chấn thương tâm lý cho trẻ và cha mẹ,
tuy nhiên, hầu hết lỗ mở ruột ra da ở trẻ em là tạm thời và sẽ được đóng lại khi
vấn đề chính đã được khắc phục. Trong nhiều trường hợp, mở ruột ra da ở trẻ

.


.

8

em là phẫu thuật cứu sống hoặc cải thiện chất lượng cuộc sống. Mặc dù có
nhiều tiến bộ liên quan đến chỉ định, vị trí, chăm sóc và đóng lỗ mở ruột ra da,
nhưng nó vẫn có tỉ lệ biến chứng sớm và muộn khá cao. Do đó, khi quyết định
mở ruột ra da, cần đánh giá cẩn thận tình trạng bệnh của trẻ, cân nhắc ưu nhược
điểm của việc mở ruột ra da, phối hợp với bác sĩ tiêu hóa, điều dưỡng, cha mẹ
bệnh nhi và cả trẻ, để lập kế hoạch chăm sóc và đóng lỗ mở ruột cụ thể. Ngoài
những hướng dẫn cụ thể về mở ruột ra da như ở người lớn, trên trẻ em cần xem

xét các yếu tố khác như sự khác biệt về giải phẫu và sinh lý, cơ quan cấu trúc
mỏng manh, sự tăng trưởng của trẻ, yếu tố thể chất và cảm xúc cũng như sự
chuẩn bị trước phẫu thuật [37], [46].
1.3. ĐẶC ĐIỂM LỖ MỞ RUỘT RA DA
Mở ruột ra da là sự khâu nối giữa một đoạn ống tiêu hoá với da ở thành bụng
[21], [34], [52]. Mở ruột ra da có thể được thực hiện ở bất cứ đoạn ruột nào,
thường gặp nhất là hồi tràng và đại tràng, nhằm mục đích chuyển dịng dịch
tiêu hóa hay phân [10], [21], [31]. Mở ruột ra da thường được thực hiện trong
phẫu thuật cấp cứu bụng do chấn thương, vết thương hay trong các phẫu thuật
chương trình. Khi đó mở ruột ra da có thể chỉ để tạm thời hay vĩnh viễn, tùy
thuộc vào tình trạng bệnh và nguyên nhân [10], [31]. Mở ruột ra da, đặc biệt là
mở đại tràng ra da, thường nhắm đến hai mục đích chính, đó là chuyển dịng
phân và giải áp cho đoạn ruột bên trên. Chuyển dòng phân thường được thấy
trong các phẫu thuật cấp cứu, nhất là ở người lớn, nhằm bảo vệ cho đoạn ruột
xa, miệng nối hay vết thương bên dưới. Giải áp cho đoạn ruột bên trên thường
được thực hiện trong hội chứng tắc ruột [10], [31]. Ở trẻ em, mở ruột ra da
thường được thực hiện do các bệnh đường tiêu hóa bẩm sinh hoặc mắc phải
[10], [15], [31], [52].

.


.

9

1.3.1. Chỉ định mở ruột ra da ở trẻ em
Chỉ định mở ruột ra da ở trẻ em có thể được chia thành 2 nhóm lớn là cấp
tính (tình trạng cấp cứu) hay chương trình (khơng khẩn cấp), chia nhỏ hơn theo
nhóm tuổi và tình trạng bệnh bẩm sinh hay mắc phải [37], [60].

Bảng 1.1. Chỉ định mở ruột ra da ở trẻ em
Bẩm sinh
Dị dạng hậu môn-trực tràng

Viêm ruột hoại tử

Phình đại tràng do vơ hạch

Thủng hồi tràng liên quan

bẩm sinh
Sơ sinh

Mắc phải

Indomethacin

Teo ruột non
Xoắn ruột
Tắc ruột phân su
Viêm phúc mạc phân su
Phình đại tràng do vơ hạch

Nhũ nhi và trẻ lớn

bẩm sinh
Xoắn ruột

Chấn thương
Tắc ruột

Lồng ruột
Bệnh viêm ruột

“Nguồn: Thomas, 2014” [60].
Tuy không phải tất cả các rối loạn đều cần được mở ruột ra da, chọn lựa và
cách thực hiện trong cùng điều kiện cũng khác nhau nhưng mở ruột ra da là
phương pháp điều trị trì hỗn, có thể cứu sống trẻ trong khi chờ đợi điều trị triệt
để [6], [37], [60].
Theo Mansi Shah và cộng sự, chỉ định mở ruột ra da ở trẻ em thường gặp
nhất là dị dạng hậu môn-trực tràng (DDHMTT) (31,25%), tiếp đó là viêm lt
đại tràng và phình đại tràng do vô hạch bẩm sinh (PĐTDVHBS) (15,6%). Chấn
thương bụng và nang trực tràng đơi là hai ngun nhân ít gặp nhất [58].

.


.

10

1.3.2. Phân loại lỗ mở ruột ra da
Có nhiều cách để phân loại lỗ mở ruột ra da. Có thể phân theo đoạn ruột mở
ra da như mở hỗng tràng ra da, mở hồi tràng ra da hay đại tràng, manh tràng và
ruột thừa [19]. Ngồi ra, có thể phân loại theo kiểu hình thành lỗ mở ruột ra da
như kiểu quai, kiểu nòng súng, mở ruột ra da một đầu,… [19], [31], [60]. Cũng
có thể phân loại lỗ mở ruột ra da theo mục đích hay chỉ định mở ruột. Lỗ mở
ruột ra da có thể chỉ tạm thời hoặc vĩnh viễn. Tùy thuộc vào chỉ định và tình
trạng trẻ mà chọn lựa các kiểu mở ruột ra da khác nhau [19], [31], [37], [60].
Theo mục đích, có 4 loại mở ruột ra da, đó là (1) mở ruột ra da để nuôi ăn;
(2) mở ruột ra da nhằm giảm áp lực đoạn ruột gần, và nuôi ăn qua đoạn ruột xa;

(3) mở ruột ra da để thụt tháo, bơm rửa; (4) mở ruột ra da để giảm áp lực đoạn
ruột phía trên, chuyển dịng phân, bảo vệ đoạn ruột bên dưới [37].
Theo cách hình thành, có nhiều loại lỗ mở ruột ra da, trong mỗi loại, có thể
phân loại theo đoạn ruột hay mục đích. Một số kiểu mở ruột ra da thường gặp
đó là kiểu quai, kiểu hai đầu rời, kiểu một đầu, kiểu Bishop-Koop, kiểu
Santulli…[34], [37], [46], [60] (Hình 1.4).

.


.

11

Hình 1.4. Phân loại lỗ mở ruột ra da theo cách hình thành
A. Kiểu một đầu.

B. Kiểu nịng súng.

D. Kiểu Santulli.

E. Kiểu quai.

C. Kiểu Bishop-Koop.
F. Kiểu một đầu với đầu xa đóng.

“Nguồn: Gauderer, 2012” [37].
Ở trẻ DDHMTT, khi khơng thể tạo hình ngay 1 thì, kiểu HMT thường được
thực hiện là kiểu hai đầu rời tại đại tràng chậu hông hay đại tràng ngang. Trường
hợp để giúp trẻ hấp thu chất dinh dưỡng nhiều hơn, có thể sử dụng kiểu BishopKoop hay Santulli. Hồi tràng và đại tràng, đặc biệt là đại tràng chậu hơng là vị

trí thường được chỉ định mở ra da nhiều nhất. Gần một nửa lỗ mở ruột ra da
được thực hiện trong thời kì sơ sinh, một phần tư số đó được thực hiện trong
độ tuổi nhũ nhi [37].

.


.

12

Về mở ruột non ra da để nuôi ăn, thường đoạn ruột non sẽ được đính vào
thành bụng trước, ni ăn qua một ống thơng (Hình 1.5).

Hình 1.5. Các dạng mở ruột non ra da nuôi ăn
A. Ống thông dạng đường hầm; B. Ống thông dạng kim; C. Ống thông chữ
T; D. Ống thông dạng nút; E. Ống thông giải áp đầu gần, nuôi ăn đầu xa xuyên
miệng nối; F. Giải áp đầu gần và nuôi ăn đầu xa, không có miệng nối.
“Nguồn: Gauderer, 2012” [37].
1.3.3. Mở đại tràng ra da
Mở đại tràng ra da vĩnh viễn khi khơng có cách nào có thể tái cấu trúc đại
tràng đoạn xa hoặc khơng thể kiểm sốt ruột được nếu khâu nối. Người ta cho
rằng, chất lượng cuộc sống lúc này với hậu mơn nhân tạo tốt hơn so với khơng
có hậu môn nhân tạo [34], [46], [52], [60].
Mở đại tràng ra da có lịch sử lâu đời nhất và có nhiều kinh nghiệm được tích
lũy. Mở đại tràng ra da nhằm chuyển dòng phân rất cần thiết trong DDHMTT
thể cao hay trung gian; PĐTDVHBS được chẩn đốn trễ hay có biến chứng,
đoạn vô hạch dài; các bệnh phức tạp, nặng của đại-trực tràng; vết bỏng, chấn
thương nặng tầng sinh môn, các bệnh ác tính của đại-trực tràng. Khơng giống

.


.

13

như người lớn, chỉ định làm HMT ở trẻ em thường không phải là nguyên nhân
ung thư nên không cần mở đại tràng ra da vĩnh viễn [34], [37], [60].
1.3.4. Biến chứng lỗ mở ruột ra da
Sau khi mở ruột ra da nói chung hay mở đại tràng ra da nói riêng, trẻ có thể
gặp phải một số vấn đề từ lỗ mở ruột. Các vấn đề này có thể chỉ nhẹ, khơng cần
can thiệp gì hay nặng ảnh hưởng đến phát triển thể chất hoặc cần phải phẫu
thuật lại (Bảng 1.2) [37], [46].
Các vấn đề liên quan đến thực hiện, chăm sóc và đóng lỗ mở ruột ra da rất
phổ biến, tỉ lệ biến chứng từ lỗ mở ruột ra da có thể lên hơn 50%. Các lỗ mở
ruột ra da, đặc biệt là mở ruột non ra da thường gặp phải các vấn đề về dinh
dưỡng, nuôi ăn, nhất là trên những trẻ có bệnh nền nặng liên quan tiêu hóa. Mất
nước, điện giải và các chất dinh dưỡng rất thường thấy, đoạn ruột còn lại ngắn
dễ dẫn đến giảm hấp thu từ đó gây suy dinh dưỡng [37].
Biến chứng nghiêm trọng thường gặp có thể là sa lỗ mở ruột, tắc hay tụt lỗ
mở ruột ra da. Tỉ lệ sa lỗ mở ruột ở trẻ em có thể hơn 20%, cao hơn nếu lỗ mở
ruột ra da là kiểu quai. Sa lỗ mở ruột có thể ít hay nhiều, cần hay không cần
phải can thiệp phẫu thuật. Đoạn ruột sa ra ngồi qua lỗ mở ruột có thể bị phù
nề, viêm nhiễm, thiếu máu nuôi dẫn đến thắt nghẹt hay hoại tử. Phù nề niêm
mạc cũng như hiện tượng tím, đổi màu của thành ruột có thể phải được can
thiệp phẫu thuật hay gây mê nhằm đưa đoạn ruột bị sa trở lại ổ bụng, làm giảm
phù nề hay phải thực hiện lại một lỗ mở ruột khác [37], [46].

.