Đánh giá kết quả phẫu thuật sớm thay khớp háng bán phần điều trị gãy cổ xương đùi ở người cao tuổi

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

TRẦN THANH LUÂN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT SỚM
THAY KHỚP HÁNG BÁN PHẦN
ĐIỀU TRỊ GÃY CỔ XƢƠNG ĐÙI
Ở NGƢỜI CAO TUỔI
Chuyên ngành: Chấn thƣơng chỉnh hình
Mã số: CK 62 72 07 25

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học
PGS.TS. BÙI HỒNG THIÊN KHANH

Thành phố Hồ Chí Minh - Năm 2020

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số

liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai cơng bố
trong bất kỳ cơng trình nào khác.
Tác giả

Trần Thanh Luân

.


.

MỤC LỤC
Trang
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT .................................................................................... iii
DANH MỤC BẢNG ................................................................................................. iv
DANH MỤC HÌNH ẢNH, SƠ ĐỒ ............................................................................v
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU ........................................................................................3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .....................................................................................3
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................................4
1.1. Một số định nghĩa .............................................................................................4
1.2. Giải phẫu vùng mông và vùng háng .................................................................4
1.3. Phân loại gãy cổ xƣơng đùi ............................................................................13
1.4. Sự ra đời và tình hình thay khớp nhân tạo trên thế giới và trong nƣớc..........15
1.5. Biến chứng do thay khớp nhân tạo .................................................................23
1.6. Đƣờng mổ nhỏ trong thay khớp háng ............................................................40
1.7. Vật lý trị liệu và phục hồi chức năng sau phẫu thuật khớp háng ...................46
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...................48
2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................................48
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ..................................................................48

2.3. Dân số nghiên cứu ..........................................................................................48
2.4. Cỡ mẫu ...........................................................................................................48
2.5. Phƣơng pháp chọn mẫu ..................................................................................49
2.6. Phƣơng pháp thu thập số liệu .........................................................................50
2.7. Liệt kê và định nghĩa biến số ..........................................................................58
2.8. Phƣơng pháp xử lý và phân tích số liệu .........................................................65
2.9. Vấn đề y đức nghiên cứu ................................................................................65
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ .........................................................................................66
3.1. Đặc điểm của đối tƣợng nghiên cứu ...............................................................66
3.2. Biến chứng chính chu phẫu trong thời gian nằm viện....................................69

.


.

3.3. Kết quả phẫu thuật thay khớp háng ................................................................70
3.4. Đặc điểm phẫu thuật .......................................................................................71
3.5. Đặc điểm cận lâm sàng ...................................................................................73
3.6. Đánh giá chức năng khớp háng theo thang điểm Harris ................................75
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN .......................................................................................76
4.1. Đặc điểm của đối tƣợng nghiên cứu ...............................................................76
4.2. Biến chứng chính chu phẫu trong thời gian nằm viện....................................81
4.3. Kết quả phẫu thuật thay khớp háng ................................................................83
4.4. Đặc điểm phẫu thuật .......................................................................................85
4.5. Đặc điểm cận lâm sàng ...................................................................................87
4.6. Đánh giá chức năng khớp háng theo thang điểm Harris ................................88
KẾT LUẬN ..............................................................................................................90
ĐỀ XUẤT KIẾN NGHỊ ..........................................................................................92
TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

.


.

i

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
ASA

American Sociaty of Anesthesiologist
(Hiệp hội Gây mê hồi sức Khoa Kỳ)

BV

Bệnh viện

CS

Cộng sự

CXĐ

Cổ xƣơng đùi

CTCH

Chấn thƣơng chỉnh hình

ĐLC

Độ lệch chuẩn

HKTM

Huyết khối tĩnh mạch

HKTMS

Huyết khối tĩnh mạch sâu

KTTC

Kết tập tiểu cầu

KHBPLC

Khớp háng bán phần lƣỡng cực

KHX

Kết hợp xƣơng

NCT

Ngƣời cao tuổi

TB

Trung bình

UHMWP

Ultra-high-molecular-weight polyethylene
(Nhựa Polyethylene có trọng lƣợng phân tử siêu cao)

.


.

DANH MỤC BẢNG
CHƢƠNG 1
Bảng 1.1. Biên độ tối đa của khớp háng trong sinh hoạt hàng ngày.........................11
Bảng 1.2. Tiêu chuẩn Goldman tầm soát nguy cơ tim mạch trƣớc phẫu thuật .........23
Bảng 1.3. Phân loại bệnh nhân theo tiêu chuẩn của Hiệp hội Gây mê Hồi sức
Hoa Kỳ ......................................................................................................................25
Bảng 1.4. Phân loại mất máu theo loại gãy xƣơng và thời gian ...............................25
Bảng 1.5. Thang điểm Wells cải tiến đánh giá khả năng lâm sàng bị huyết khối
tĩnh mạch sâu chi dƣới ..............................................................................................27
Bảng 1.6. Khuyến cáo về các biện pháp chẩn đoán xác định huyết khối tĩnh
mạch sâu chi dƣới......................................................................................................28
Bảng 1.7. Đánh giá nguy cơ thuyên tắc – huyết khối tĩnh mạch dựa vào thang
điểm dự báo PADUA ................................................................................................31
Bảng 1.8. Thang điểm IMPROVE đánh giá nguy cơ chảy máu ...............................31
CHƢƠNG 3
Bảng 3.1. Biến chứng chu phẫu trong thời gian nằm viện ........................................69
Bảng 3.2. Kết quả phẫu thuật khớp háng ..................................................................70

Bảng 3.3. Đặc điểm phẫu thuật của đối tƣợng nghiên cứu .......................................71
Bảng 3.4. Đặc điểm cận lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu ...................................73
Bảng 3.5. Đánh giá chức năng khớp háng theo thang điểm Harris ..........................75

.


.

DANH MỤC HÌNH ẢNH, SƠ ĐỒ
CHƢƠNG 1
Hình 1.1. Cấu trúc khớp háng .....................................................................................6
Hình 1.2. Đầu trên xƣơng đùi .....................................................................................7
Hình 1.3. Góc tâm – vành và xoay trƣớc ổ cối ...........................................................8
Hình 1.4. Mạch máu vùng cổ và chỏm xƣơng đùi ......................................................9
Hình 1.5. Hệ thống dây chằng của khớp háng ..........................................................10
Hình 1.6. Phân loại theo Delbert ...............................................................................13
Hình 1.7. Phân loại theo Pauwels F ..........................................................................14
Hình 1.8. Phân loại về gãy cổ xƣơng đùi ..................................................................15
Hình 1.9. Hình ảnh chỏm Moore ..............................................................................16
Hình 1.10. Khớp háng bán phần lƣỡng cực ..............................................................17
Sơ đồ 1.1. Phân loại phẫu thuật thay khớp háng .......................................................22
Hình 1.11. Khớp háng bán phần lƣỡng cực Austin Moore .......................................23
Hình 1.12. Nguyên nhân xuất hiện HKTMS (Tam giác Vichow’s) .........................26
Sơ đồ 1.1. Lƣợc đồ chẩn đoán xác định huyết khối tĩnh mạch sâu chi dƣới ............29
Sơ đồ 1.2. Phác đồ phòng ngừa VTE sau phẫu thuật CTCH chi dƣới của hội
CTCH TPHCM .........................................................................................................30
Hình 1.13. Các cấp độ của loét tì đè .........................................................................36
Hình 1.14. Đƣờng mổ nhỏ và đƣờng mổ thơng thƣờng ............................................41
Hình 1.15. Đƣờng mổ nhỏ lối bên ............................................................................43

CHƢƠNG 2
Sơ đồ 2.1. Lƣu đồ nghiên cứu ...................................................................................57
CHƢƠNG 3
Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi ..........................................................................................66
Biểu đồ 3.2. Phân bố giới tính ...................................................................................66

.


i.

Biểu đồ 3.3. Phân bố địa chỉ .....................................................................................67
Biểu đồ 3.4. Phân bố chỉ số khối cơ thể ....................................................................67
Biểu đồ 3.5. Bệnh lý kèm theo ..................................................................................68
Biểu đồ 3.6. Triệu chứng lâm sàng ...........................................................................68
Biểu đồ 3.7. Phân loại ASA ......................................................................................69

.


.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Gãy cổ xƣơng đùi (CXĐ) là một vấn đề sức khỏe cộng đồng bệnh lý do chấn
thƣơng thƣờng gặp ở mọi lứa tuổi, đặc biệt là ở ngƣời cao tuổi (NCT) [44], [49],
[47],[75]. Nguyên nhân thƣờng gặp nhất ở NCT là do tai nạn sinh hoạt [29]. Có
nhiều nghiên cứu chứng minh rằng thể chất NCT có mối liên quan chặt chẽ với các
bệnh lý loãng xƣơng [36], [48], [52]. Theo Võ Thành Phụng và cộng sự (CS), gãy
CXĐ chiếm 7% trong tổng số các tƣờng hợp gãy xƣơng tứ chi và cột sống. Theo Lê
Anh Thƣ (2006), trên tồn thế giới có khoảng 1,7 triệu ngƣời gãy CXĐ do loãng

xƣơng, 31% trong số này thuộc các nƣớc Châu Á. Về xuất độ loãng xƣơng ở độ tuổi
từ 50 – 70 tuổi là 19,6% ở nữ và 3,1% ở nam giới, 70 tuổi là 58,8% ở nữ và 19,6%
ở nam [17].
Ngày nay với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, nhằm để giảm bớt gánh nặng
bệnh tật, ngành chấn thƣơng chỉnh hình (CTCH) đã áp dụng ngày càng nhiều
phƣơng pháp điều trị tiên tiến trong bệnh lý gãy CXĐ. Đối với những bệnh nhân
NCT không thể phẫu thuật do bệnh lý nội khoa nặng nề thì chấp nhận áp dụng điều
trị bảo tồn bằng kỹ thuật bó bột hoặc kéo tạ, tỷ lệ tử vong có thể chiếm 50% trong
vòng 6 tháng. Đối với những bệnh nhân có thể phẫu thuật đƣợc thì mổ kết hợp
xƣơng (KHX) (Garden 1 – 2) hay thay khớp háng (Garden 3 – 4). Theo Nguyễn
Văn Quang, phẫu thuật kết hợp xƣơng bằng xuyên đinh qua da điều trị gãy mới
CXĐ ở ngƣời trên 65 tuổi với loại gãy di lệch thì tỷ lệ thành công lành xƣơng là
36,9% [11].
Sự đau đớn kéo dài do gãy xƣơng làm cho sức khỏe NCT suy sụp nhanh
chóng, làm tăng nặng các bệnh lý nội khoa, đồng thời tăng nguy cơ xảy ra biến
chứng do nằm lâu (viêm phổi, HKTMS, loét, hoại tử, nhiễm trùng niệu) [34], [68],
[23], [57], [35], từ đó dẫn đến tăng tỷ lệ tử vong. Bên cạnh đó, nghiên cứu của tác
giả Rüdiger Smektala và cộng sự (2008) thực hiện trên 2916 bệnh nhân gãy xƣơng
vùng háng (268 bệnh viện) từ tháng 1 năm 2002 đến tháng 9 năm 2003 cho kết quả
có nhiễm trùng đƣờng tiết niệu là biến chứng thƣờng gặp nhất (8%), chảy máu sau

.


.

phẫu thuật cần điều trị (4,2%) và biến chứng tim mạch (3,6%) [63]. Không những
thế, nghiên cứu của tác giả E.R.Flikweert và cộng sự (2018) [31] thực hiện trên 479
bệnh nhân  60 tuổi thay khớp háng tại bệnh viện Đại học Groningen từ 7/2009 đến
6/2013 cho kết quả xảy ra biến chứng sau phẫu thuật gồm: mê sảng (20%), viêm

phổi (10%), biến cố tim mạch (5%), loét tì đè (1%) và trật khớp (4%).Vì vậy, thời
điểm tiến hành phẫu thuật thay khớp háng bán phần cho bệnh nhân NCT gãy CXĐ
di lệch là vô cùng quan trọng.
Theo Nguyễn Tƣờng Quang, 18/54 bệnh nhân đƣợc mổ trƣớc một tuần cho
kết quả tốt trên 94,74%. Theo nghiên cứu của tác giả Radcliff T.A và cộng sự thực
hiện trên 5683 cựu binh nam ≥ 65 tuổi gãy xƣơng vùng háng từ năm 1998 đến
2003. Kết quả nghiên cứu cho thấy thời gian phẫu thuật ≥ 4 ngày sau khi nhập viện
có nguy cơ tử vong cao hơn (với OR=1,29 KTC 95%, 1,02 – 1,61), nhƣng giảm
nguy cơ chuyển sang điều trị nội trú (với OR=0,70; KTC 95%, 0,54 – 0,91) [59].
Qua đó cho thấy việc phẫu thuật sớm cho kết quả tốt hơn, đặc biệt là trƣớc 4 ngày
sau khi nhập viện. Các tác giả Lauren A, Siegmeth A.W cũng cho các kết quả
nghiên cứu tƣơng tự [45], [66]. Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Đánh giá
kết quả phẫu thuật sớm thay khớp háng bán phần điều trị gãy cổ xƣơng đùi ở ngƣời
cao tuổi” nhằm xác định rõ hơn về kết quả phẫu thuật cũng nhƣ khả năng xảy ra
biến chứng do nằm lâu.

.


.

CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
Kết quả phẫu thuật sớm thay khớp háng bán phần trong điều trị gãy cổ
xƣơng đùi di lệch ở ngƣời cao tuổi có an tồn hay khơng?
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Đánh giá kết quả phẫu thuật sớm thay khớp háng bán phần đƣợc mổ sớm
trƣớc 4 ngày và tỷ lệ xảy ra biến chứng do nằm lâu trong điều trị gãy cổ xƣơng đùi
di lệch ở ngƣời cao tuổi.
Mục tiêu cụ thể

1. Xác định tỷ lệ xảy ra các biến chứng chính chu phẫu: ngƣng tim trên bàn mổ,
choáng do mất máu, thuyên tắc phổi, nhiễm trùng vết mổ, viêm phổi,...
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật thay khớp háng bán phần đƣợc mổ sớm điều trị
gãy cổ xƣơng đùi di lệch ở ngƣời cao tuổi.

.


.

CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Một số định nghĩa

1.1.1. Ngƣời cao tuổi [15], [20]
Định nghĩa NCT có sự khác nhau tuỳ theo giai đoạn phát triển của lịch sử xã
hội cũng nhƣ của các nền văn hoá. Các nhà quản lý xã hội hiện nay dựa vào định
nghĩa NCT để quy định tuổi hƣu và nhƣ vậy tuỳ theo chính sách xã hội mà có
những định nghĩa khác nhau về NCT
Năm 1980, Liên Hiệp Quốc lấy tuổi 60 làm mốc quy ƣớc để phân định một
lứa tuổi cần quan tâm về mặt sức khỏe, tổ chức xã hội, phòng bệnh và chữa bệnh:
những ngƣời từ 60 tuổi trở lên là ngƣời cao tuổi
Ngƣời cao tuổi (có tuổi) đƣợc định nghĩa theo Tổ chức Y tế Thế giới là ≥ 65 tuổi.
Trong Y học Lão khoa, cần phân ra: ngƣời cao tuổi từ 60 – 74 tuổi (young old), còn từ 75
– 84 là cao tuổi hơn (old old) và gọi là rất cao tuổi khi ≥ 85 tuổi (very old).
Tại Việt Nam, Điều 2 của Luật ngƣời cao tuổi do Quốc Hội thông qua ngày
23 tháng 11 năm 2009 đã nêu rõ: “Ngƣời cao tuổi đƣợc quy định trong luật này là
công dân nƣớc Việt Nam từ đủ 60 tuổi trở lên”. Luật Ngƣời cao tuổi đã quy định
trách nhiệm của các cơ quan tổ chức, gia đình và các cá nhân trong chăm sóc, bảo

vệ quyền lợi và lợi ích hợp pháp của ngƣời cao tuổi. Ngƣời trên 60 tuổi sẽ đƣợc
chọn để đƣa vào nghiên cứu này vì đa số ngƣời trên 60 tuổi thƣờng xảy ra tình trạng
loãng xƣơng và phù hợp với tiêu chuẩn ngƣời của Việt Nam.
1.1.2. Định nghĩa chu phẫu
Chu phẫu là toàn bộ diễn biến của một quá trình điều trị phẫu thuật từ lúc bắt
đầu cho đến khi bệnh nhân xuất viện.
1.2.

Giải phẫu vùng mông và vùng háng [1], [4], [5] [9]

1.2.1. Vùng mơng
Vùng mơng là vùng có nhiều mạch máu và thần kinh quan trọng của chậu
hông đi xuống để chi phối cho vùng chi dƣới. Vùng mông chia làm 2 lớp: lớp nơng
gồm có da và lớp dƣới da, lớp sâu bao gồm cơ và các mạch máu thần kinh.

.


.

Lớp nông: Da và tổ chức dƣới da. Trong lớp này, có các thần kinh cảm giác. Các
thần kinh bì mông trên thuộc thần kinh thắt lƣng. Các thần kinh bì mơng giữa thuộc các
thần kinh cùng và cụt. Các thần kinh bì mơng dƣới thuộc thần kinh bì đùi sau.
Mạc nông: Mạc nông của vùng mông chia làm 2 lá bọc lấy cơ mông lớn.
Mạc nông đi xuống dƣới dính vào mạc đùi và đi ra ngồi đính với dải chậu chày và
cơ căng mạc đùi.
Lớp sâu: gồm cơ và mạch máu - thần kinh.
Cơ ở vùng mơng có thể đƣợc chia làm 2 loại: loại cơ chậu - mấu chuyển gồm
các cơ căng mạc đùi, cơ mông lớn, cơ mơng nhỡ, cơ mơng bé và cơ hình lê; loại cơ
ụ ngồi - xƣơng mu - mấu chuyển gồm các cơ: cơ bịt trong, sinh đôi, vuông đùi và

bịt ngồi. Hai nhóm cơ này chia thành 3 lớp: lớp nơng, lớp giữa và lớp sâu.
Lóp nơng gồm có: Cơ mơng lớn và cơ căng mạc đùi, ngồi ra cịn có dải
chậu chày là một dải mơ sợi nằm giữa cơ mông lớn và cơ căng mạc đùi.
Lớp giữa gồm có: Cơ mơng nhỡ và cơ hình lê.
Trong cùng là lớp sâu gồm: Cơ mông bé, cơ bịt trong, cơ sinh đơi trên, cơ
vng đùi và cơ bịt ngồi.
Mạch máu và thần kinh vùng đùi đƣợc chia làm 2 bó, gồm bó trên cơ hình lê
và bó dƣới cơ hình lê. Bó mạch thần kinh trên cơ hình lê gồm có động mạch và thần
kinh mơng trên. Mạch và thần kinh dƣới cơ hình lê: đƣợc xếp thành 3 lớp
 Lớp nơng: có thần kinh bì đùi sau
 Lớp giữa: có thần kinh ngồi, bó mạch thần kinh mơng dƣới, bó mạch thần
kinh thẹn. Thần kinh ngồi là thần kinh lớn nhất của cơ thể, nhiệm vụ chi phối
vận động và cảm giác cho phần lớn chi dƣới; gồm 2 thành phần: thần kinh
chày (xuất phát từ nhánh trƣớc thần kinh thắt lƣng 4, 5 và cùng 1, 2, 3) và
thần kinh mác chung (xuất phát từ nhánh trƣớc thần kinh thắt lƣng 4, 5 và
cùng 1, 2). Hai thần kinh này đƣợc bọc trong một bao chung và chỉ tách xa
nhau ở vùng khoeo. Thần kinh ngồi có thể tổn thƣơng trong quá trình vén
rộng cơ để doa ổ cối hoặc chi quá dài sau khi thay khớp, đây là thần kinh dễ
tổn thƣơng nhất trong phẫu thuật thay khớp háng.

.


.

 Lớp sâu: gồm các nhánh vận động cho các cơ ở lớp sâu vùng mông, bao gồm
thần kinh cơ vuông đùi, cơ bịt trong, cơ sinh đôi trên và dƣới. Tất cả đều là
các nhánh của đám rối cùng.
1.2.2. Vùng khớp háng
Khớp háng là khớp chỏm lớn nhất của cơ thể, có nhiều động tác giúp bảo

đảm chức năng đi lại, chạy nhảy cũng nhƣ sự truyền lực của cơ thể lên chi trên.
Khớp háng là một khớp ở sâu trong cơ thể. Các bệnh lý khớp háng khó phát hiện,
thƣờng phải phân biệt với các bệnh lý của cột sống thắt lƣng, vùng khung chậu. Do
đó, chẩn đốn dễ bị bỏ sót nhất là trong các loại chấn thƣơng và các tổn thƣơng
khơng có sự di lệch nhiều, do các tác động bù đắp của cột sống và đặc biệt là của
khớp háng bên kia.

Hình 1.1. Cấu trúc khớp háng [32]
Nguồn: Frank H. Netter (2014)

.


.

Khớp háng gồm: ổ cối, đầu trên xƣơng đùi, bao khớp, dây chằng, gân và các
cơ, mạch máu, thần kinh bao bọc xung quanh.
 Ỏ cối
Ổ cối lõm thành 2/5 hình khối cầu, do một phần của 3 xƣơng hợp thành là
xƣơng cánh chậu ở trên, xƣơng mu ở trƣớc và xƣơng ngồi ở sau tạo nên một vết
hình chữ Y ở giữa ổ cối.
Sụn khớp của ổ cối có hình móng ngựa, dày nhất ở phía trên do phải chịu
lực nặng khi di chuyển (l,75mm - 2,5mm), chỗ mỏng nhất ở phía sau trong
(0,75mm - 1,25mm).
Về mặt giải phẫu ổ cối nghiêng so với mặt phẳng nằm ngang một góc 450 và
ngã về phía trƣớc một góc từ 20 – 400.
 Đầu trên xƣơng đùi

Hình 1.2. Đầu trên xƣơng đùi [32]
Nguồn: Frank H. Netter (2014)

Bao gồm: chỏm xƣơng đùi, cổ xƣơng đùi, mấu chuyển lớn và mấu chuyển bé
 Chỏm xƣơng đùi: bằng 2/3 khối cầu, nhìn lên trên vào trong và ra trƣớc.
Đƣờng kính chỏm trung bình từ 40 mm – 52 mm ở ngƣời châu Á và 45 mm
– 56 mm ở ngƣời châu Âu. Chỏm có sụn che phủ trừ hõm chỏm đùi là nơi
dây chằng trịn bám, nơi dày nhất ở phía trong hơi ra sau là nơi chịu lực khi
hoạt động và mỏng dần ở ngoại vi.

.


.

 Cổ xƣơng đùi: cổ nối chỏm với 2 mấu chuyển, cổ hình trụ, cổ nghiêng lên
trên và vào trong.
Cổ hợp với trục thân xƣơng đùi một góc khoảng 1350, gọi là góc nghiêng
hay góc cổ thân, chính góc nghiêng này giúp cho xƣơng đùi hoạt động dễ dàng
quanh khớp háng.
Ngồi góc nghiêng, cổ xƣơng đùi cịn hợp với trục của cổ và mặt phẳng
ngang qua 2 lồi cầu và thân xƣơng một góc 15° (Góc ngã trƣớc)

135 0

Hình 1.3. Góc tâm – vành và xoay trƣớc ổ cối [32]
Nguồn: Frank H. Netter (2014)
Cổ xƣơng đùi là nơi chuyển tiếp lực từ chỏm xuống vùng liên mấu chuyển
và thân xƣơng đùi bao gồm lực tì nén và lực co cơ, do vậy nó cấu tạo rất đặc biệt.
 Phân bố mạch máu nuôi dƣỡng cho cổ và chỏm xƣơng đùi:
Mạch máu nuôi dƣỡng cổ và chỏm xƣơng đùi nghèo nàn và ít có vịng nối,
hơn nữa ở ngƣời cao tuổi các mạch máu này cỏ thể bị xơ vữa, hẹp hoặc tắc (động
mạch dây chằng trịn). Có những động mạch nuôi dƣỡng sau:

.


.

 Động mạch mũ đùi trƣớc (động mạch mũ đùi ngồi) là nhánh của động mạch
đùi sâu chạy vịng ra trƣớc và ra ngoài, cho các nhánh lên, nhánh ngang và
nhánh xuống. Các nhánh lên nằm dƣới hoạt mạc, sát xƣơng, chui vào xƣơng
tại bờ sụn nơi tiếp giáp cổ chỏm.
 Động mạch mũ đùi sau (động mạch mũ đùi trong) cũng xuất phát từ động
mạch đùi sâu chaỵ vòng ra sau cho các nhánh tạo thành mạng mạch máu phía
sau trên cổ xƣơng đùi, ni dƣỡng 1/5 vùng trên sau cổ xƣơng đùi và 4/5
chỏm xƣơng đùi. Đây là hệ mạch máu chính ni vùng cổ chỏm xƣơng đùi.
 Động mạch dây chằng tròn (là nhánh của động mạch bịt) chỉ nuôi một phần
nhỏ vùng chỏm quanh hố dây chằng trịn. Nó có vai trị quan trọng trong tái
cấp máu cho vùng.

Hình 1.4. Mạch máu vùng cổ và chỏm xƣơng đùi [32]
Nguồn: Frank H. Netter (2014)
 Hệ thống giữ khớp
Bao khớp: là một bao sợi dày chắc chiếm hoàn toàn mặt trƣớc của cổ xƣơng
đùi từ bờ hỏm chén cho đến đƣờng liên mấu chuyển và mặt sau chỉ chiếm 2/3 chỏm
và cổ xƣơng đùi còn để trống phần dƣới sau và ngồi. Đó là vùng có hố móng tay
mà khi đóng đinh nội tủy vào hố móng tay đƣờng đi không đi vào khớp.

.


0.

Dây chằng: Dây chằng ngoài bao khớp
 Dây chằng chậu đùi là dây chằng chữ Y ngƣợc (dây chằng Bigelow) ở mặt
trên và trƣớc bao khớp là dây chằng rộng dài và khỏe nhất của khớp háng, có
nhiệm vụ giới hạn độ duỗi của khớp háng
 Dậy chằng mu đùi: là dây chằng mảnh mai, ở mặt dƣới bao khớp, có nhiệm
vụ giới hạn độ dang của khớp háng.
 Dây chằng ngồi đùi: ở mặt sau khớp và là dây chằng mỏng.
 Dây chằng vòng: ở lớp sâu của dây chằng ngồi đùi, bao quanh mặt sau của
cổ xƣơng

Hình 1.5. Hệ thống dây chằng của khớp háng [32]
Nguồn: Frank H. Netter (2014)
Do đó, các trật khớp háng thƣờng trật ra sau nhiều do vùng đó bao khớp dây
chằng mỏng cộng với tƣ thế bất lợi của khớp háng khi ngồi chéo chân hoặc khi
háng áp quá nhiều.
 Mạch máu lân cận: ở phía trƣớc, có bó mạch chậu ngồi xuống tới cung đùi
đổi tên thành động mạch đùi chung nuôi dƣỡng toàn bộ chi dƣới.

.


1.

 Bó mạch này chỉ cách bờ trƣớc khớp háng khoảng 1 cm, nó có thể tổn
thƣơng trong phẫu thuật thay khớp.
 Thần kinh đùi: từ trong chậu hông chạy xuống, khi sắp tới cung đùi thì chia
ra bốn ngành cùng. Các ngành này khơng tách ngay mà cịn chụm thành bó
nằm trong bao cơ, ở ngồi mạch đùi.
 Thần kinh hơng to: phía sau khớp háng, từ trong chậu hông bé qua khuyết

ngồi lớn ra bờ dƣới cơ tháp nằm trƣớc cơ mông lớn sau các cơ chậu hông
mấu chuyển, rồi qua rãnh giữa ụ ngồi và mấu chuyển lớn xuống khu đùi sau,
cách bờ sau ổ cối chỉ khoảng l cm, chi phối vận động cảm giác cho khu đùi
sau và toàn bộ cẳng bàn chân.
Thần kinh mạch máu có thể bị tổn thƣơng trong phẫu thuật thay khớp do cắt,
đè, kéo dãn... hoặc sức nóng của xi măng.
1.2.3. Cơ sinh học khớp háng
 Tầm hoạt động khớp
Tầm độ khớp: khớp háng có sự vững chắc và sự cử động tốt trong 3 chiều
không gian.
Biên độ vận động của khớp háng bình thƣờng ở ngƣời lớn là:
 Gấp/Duỗi: 1300/0/100
 Dạng/Khép: 500/0/300
 Xoay ngoài/Xoay trong: 450/0/500
Bảng 1.1. Biên độ tối đa của khớp háng trong sinh hoạt hàng ngày [13]
Mặt phẳng vận động

Sinh hoạt
Ngồi trên ghế

Lấy vật dƣới sàn nhà

.

Độ

Gập

104

Dạng

20

Xoay ngoài

17

Gập

117

Dang

21

Xoay ngoài

18


2.

Mặt phẳng vận động

Sinh hoạt
Ngồi xổm

Độ

Gập

122

Dang

28

Xoay ngoài

26

Gập

67

Dang

16

Xoay ngoài

18

Xuống cầu thang

Gập

36

Cột giày chân ở sàn nhà

Gập

124

Dang

19

Xoay ngoài

15

Gập

110

Dang

23

Xoay ngoài

23

Lên cẩu thang

Cột giày chân chéo

Biên độ khớp khi đi: khi đi khớp háng gập từ 30-40 độ và duỗi từ 5-10 độ,
trong khi đó sự dạng áp và xoay trong xoay ngồi của khớp háng khi đi từ 5-10 độ.
Trong chu kỳ đi, khi chân bắt đầu chạm đất thì cơ ngồi chày (cơ hai đầu đùi,
cơ bám gân, cơ bám màng) và cơ mông lớn co rút giúp khớp háng đƣợc thẳng. Giữa
thời kỳ chịu lực, các cơ áp giữ vững cho khung chậu khơng bị nghiêng về bên kia
gồm có cơ mông nhỡ và cơ mông bé. Các cơ mông tăng cƣờng sự hoạt động của
khớp háng trong suốt thời kỳ chịu lực và đặc biệt là cuối thời kỳ chịu lực các sợi
phía sau của cơ căng cân đùi giúp cho khớp háng chịu lực đƣợc 25% trong khi các
sợi trƣớc giúp chịu lực 10%.
 Các lực tác động vào khớp háng
Trọng lƣợng cơ thể tạo một lực tải vào chỏm xƣơng đùi biểu thị bằng cánh
tay đòn thể trọng. Bình thƣờng cánh tay địn này gấp 2,5 lần cánh tay địn cơ dang
nên khi đứng một chân thì nhóm cơ dang tạo một lực bằng 2,5 lần trọng lƣợng cơ
thể mới giữ đƣợc khung chậu. Nhƣ vậy, ngay cả khi nghỉ thì ổ cối cũng phải chịu

.


3.

một lực tác động nhất định. Khi đi chỏm xƣơng đùi chịu một lực tải bằng tổng lực
cơ dang và trọng lƣợng cơ thể, có thể lên tới > 3 lần. Khi chuyển tƣ thế ngồi sang
đứng, lên xuống cầu thang hay chạy nhảy... lực tải này có thể lên đến 10-12 lần.
Các bệnh nhân sau khi thay khớp cần đƣợc hƣớng dẫn tỉ mỉ khi đi lại, sinh hoạt.
1.3.

Phân loại gãy cổ xƣơng đùi

1.3.1. Phân loại theo vị trí gãy (Delbert)
Loại I: Gãy sát chỏm hay gãy cắt rời chỏm

Loại II: Gãy giữa cổ hay gãy cổ chính danh
Loại III: Gãy nền cổ hay gãy sát mấu chuyển
Loại IV: Gãy kèm một phần mấu chuyển lớn

Hình 1.6. Phân loại theo Delbert

.


4.

1.3.2. Phân loại theo góc mặt gãy (Pauwels F) [64], [27]
Dựa vào góc tạo bới đƣờng gãy với đƣờng thẳng nằm ngang trên phim
X-quang:
Pauwels 1: góc < 300
Pauwels 2: góc từ 300 đến <500
Pauwels 3: góc ≥ 500
Cần chú ý tƣ thế chụp: gối thẳng, chân xoay trong 100, nếu khơng sẽ làm sai
lệc kết quả.

Hình 1.7. Phân loại theo Pauwels F
Góc này càng lớn thì khả năng di lệc thứ cấp càng lớn trƣớc trong và sau
phẫu thuật, tiên lƣợng càng nặng, điều trị khó khăn.
1.3.3. Phân loại theo mức độ di lệch ổ gãy (Garden R.S)
Năm 1961, Garden RS đã đƣa ra cách phân loại dựa vào sự di lệch của 2
đoạn gãy, chia làm 4 độ [55], [67]:
Loại I: Gãy khơng hồn tồn, cài. Bè xƣơng ép ngun phát thẳng
Loại II: Gãy hồn tồn, khơng lệch. Bè xƣơng ép nguyên phát thẳng.
Loại III: Gãy hoàn toàn, di lệch một phần, bao khớp sau còn, bờ sau cổ nát.
Bè xƣơng ép nguyên phát không thẳng

.


5.

Loại IV: Gãy di lệch hoàn toàn, rách cả bao khớp sau, bờ sau cổ nát. Bè
xƣơng ép nguyên phát khơng thẳng.

Hình 1.8. Phân loại về gãy cổ xƣơng đùi
Nguồn: Hiệp hội chấn thương chỉnh hình [55]
1.4.

Sự ra đời và tình hình thay khớp nhân tạo trên thế giới và trong nƣớc

1.4.1. Trên thế giới [2], [7], [14], [18]
Lịch sử phát triển thay khớp háng gắn liền với lịch sử Châu Âu. Năm 1891
tại Đức, Gluck đã chế tạo ra khớp háng toàn phần bằng ngà voi gắn vào xƣơng bằng
nẹp ốc. Sau đó là da cừu, nilon, thiếc, vàng... để bọc lót chỏm nhƣng khơng đạt kết
quả vì lỏng chỏm và không chịu đƣợc lực tỳ nện. Năm 1923, Smith Petersen lần
đầu tiên dùng thủy tinh để bọc chỏm xƣơng đùi nhƣng thất bại do dễ vỡ. Sau đó tác
giả tiếp tục và cải tiến dùng vật liệu là hợp kim Chrom và Coban để tạo hình chỏm
và đã thành cơng đƣợc 50% các trƣờng hợp. Tuy nhiên nó cũng không vững, không
sửa đƣợc ngắn chi và gây đau nhiều sau khi thay chỏm.
Năm 1940, Moore A T. và Bohlman đã chế tạo thành công chỏm bằng thép không
gỉ để thay cho bệnh nhân bị u đầu trên xƣơng đùi, cho kết quả ban đầu tƣơng đối tốt.
Năm 1946, anh em nhà phẫu thuật ngƣời Pháp là Joan Judet và Robet Judet
đã chế tạo ra chỏm giống chỏm của Moore A.T. nhƣng bằng Acrilie kết quả rất tốt
sau mổ, nhƣng sau đó ổ cối bị mài mịn nhanh.
Năm 1950, Moore A.T. đã cải tiến làm chuôi dài hơn và đã khắc phục đƣợc

một phần về vấn đề lỏng chuôi [51].

.


6.

Năm 1954, Thompson và cộng sự đã báo cáo kết quả phẫu thuật thay chỏm
của mình ngay sau mổ rất tốt, nhƣng sau đó ổ cối bị mài mịn đi nhanh chóng và
bệnh nhân đau trở lại. Sau đó các tác giả nhƣ Philpe Wiles, McKee Farra... đã thiết
kế ra khớp háng toàn phần bằng kim loại. Kết quả bƣớc đầu tốt hơn chỏm Moore
nhiều, nhƣng thời gian sau thì lực ma sát mài mòn cả ổ cối và chỏm dẫn đến khớp
nhân tạo bị lỏng và bệnh nhân đau nhiều[70].
Năm 1962, John Charnley ngƣời Anh đã khám phá ra nguyên lý:
 Nguyên lý ma sát giảm đi khi 2 phần tiếp xúc có bản chất khác nhau
 Nguyên lý sử dụng xi măng xƣơng để cố định khớp nhân tạo
 Tác giả đã thiết kế ra khớp háng toàn phần mà chỏm bằng kim loại còn ổ cối
bằng Teflon. Loại khớp này ra đời là một bƣớc ngoặt trong lịch sử phát triển của
phẫu thuật thay khớp. Tuy nhiên, nhựa Teflon bị vỡ tuy có độ mài mịn ít, đến năm
1970 nhựa Polyethylene có trọng lƣợng phân tử siêu cao ra đời (UHMWPE) loại
này có độ mài mịn rất thấp, khả năng chịu lực tƣơng đối tốt.

Hình 1.9. Hình ảnh chỏm Moore [72]
Nguồn: Uriarte Iker (2015)

.


7.

Năm 1970, Gilỉberty R.P và Bateman J.E. ngƣời Canada đã thiết kế khớp
háng bán phần Bipolar. Khớp này có tác dụng giảm lực ma sát giữa chỏm bằng kim
loại (đƣờng kính 22mm) và ổ cối của bệnh nhân, nhờ có thêm một khớp trung gian
ở giữa chỏm nhân tạo và ổ cối của bệnh nhân. Đã hạn chế đƣợc một phần nhƣợc
điểm của chỏm Moore.
Năm 1974, Bateman J.E. lần đầu tiên đã báo cáo 70 trƣờng hợp thay khớp
Bipolar. Sau 20 năm trên thế giới đã dùng khoảng 450.000 khớp Bipolar. Năm
1977, Engh C.A. cùng Emmelt Lunsford đã chế tạo thành cơng một loại khớp tồn
phần khơng sử dụng xi măng để cố định. Làm cảm giác đau hầu nhƣ khơng cịn,
biên độ vận động khớp háng tốt, khớp vững bền hơn, đem lại nhiều chức năng hơn.
Từ năm 1983 đến nay loại khớp này đƣợc sử dụng trên toàn thế giới. Thời gian gần
đây khớp háng không xi măng đƣợc sử dụng rộng rãi hơn.

Hình 1.10. Khớp háng bán phần lƣỡng cực [21]
Nguồn: Aherwar Amit (2015)
1.4.2. Tình hình thay khớp nhân tạo trong nƣớc [2], [7], [12], [18]
Năm 1973, Trần Ngọc Ninh, Võ Thành Phụng, Nguyễn Quý Tuấn tại bệnh
viện Bình Dân đã thay khớp háng tồn phần cho một bệnh nhân nam 33 tuổi bị
cứng hai khớp háng do viêm dính cột sống, bệnh nhân phục hồi vận động khớp
háng tốt, thời gian theo dõi trên 10 năm.

.