Tần suất và đặc điểm tổn thương tiền ung thư dạ dày ở bệnh nhân khó tiêu không loét

.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

──  ──

HÀ VĂN QUỐC

TẦN SUẤT VÀ ĐẶC ĐIỂM
TỔN THƯƠNG TIỀN UNG THƯ DẠ DÀY Ở
BỆNH NHÂN KHĨ TIÊU KHƠNG LT

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

.


.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

──  ──

HÀ VĂN QUỐC

TẦN SUẤT VÀ ĐẶC ĐIỂM
TỔN THƯƠNG TIỀN UNG THƯ DẠ DÀY
Ở BỆNH NHÂN KHĨ TIÊU KHƠNG LT

Chun ngành: Nội khoa
Mã số: NT 62 72 20 50

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS.BS QUÁCH TRỌNG ĐỨC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2020

.


.

LỜI CAM ĐOAN
Tôi cam đoan nghiên cứu “Tần suất và đặc điểm tổn thương tiền ung thư dạ dày
ở bệnh nhân khó tiêu khơng lt” là cơng trình nghiên cứu của tôi với sự hướng dẫn
của PGS.TS.BS Quách Trọng Đức. Các kết quả nêu trong nghiên cứu là trung thực
và chưa từng được cơng bố trong bất cứ cơng trình nào khác.
Tác giả

HÀ VĂN QUỐC

.


.

i

MỤC LỤC
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC SƠ ĐỒ VÀ BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH
MỞ ĐẦU.........................................................................................................1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU .........................................................................3
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ......................................................4
1.1 Khó tiêu không loét ...............................................................................4
1.1.1 Lịch sử.............................................................................................4
1.1.2 Định nghĩa và phân loại ..................................................................5
1.1.3 Sinh lý bệnh ....................................................................................6
1.1.4 Chẩn đốn khó tiêu .........................................................................9
1.2 Tổn thương tiền ung thư và tiến trình hình thành ung thư dạ dày.......11
1.2.1 Tổng quan ung thư dạ dày ............................................................11
1.2.2 Teo niêm mạc dạ dày.....................................................................12
1.2.3 Chuyển sản ruột ở dạ dày..............................................................17
1.2.4 Loạn sản ........................................................................................18
1.2.1 Đánh giá nguy cơ tiến triển ung thư dạ dày ..................................20
1.2.2 Một số yếu tố nguy cơ của ung thư dạ dày ...................................22
1.2.3 Tổn thương tiền ung thư dạ dày ở bệnh nhân khó tiêu .................23

.

.

ii
1.3 Chiến lược tiếp cận chẩn đoán và theo dõi bệnh nhân khó tiêu ..........24
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .......27
2.1 Đối tượng nghiên cứu ..........................................................................27
2.1.1 Dân số chọn mẫu ...........................................................................27
2.1.2 Dân số mục tiêu: ...........................................................................27
2.1.3 Tiêu chuẩn chọn bệnh: ..................................................................27
2.1.4 Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................27
2.1.5 Cỡ mẫu ..........................................................................................28
2.2 Thiết kế nghiên cứu .............................................................................29
2.2.1 Phương pháp nghiên cứu ..............................................................29
2.2.2 Thời gian .......................................................................................29
2.2.3 Địa điểm ........................................................................................29
2.2.4 Phương pháp chọn mẫu.................................................................29
2.2.5 Quy trình lấy mẫu .........................................................................29
2.2.6 Lưu đồ nghiên cứu ........................................................................32
2.3 Định nghĩa các biến số.........................................................................33
2.3.1 Biến số phụ thuộc..........................................................................33
2.3.2 Biến số độc lập ..............................................................................33
2.4 Phương pháp xử lý số liệu ...................................................................36
2.5 Y đức....................................................................................................37

.


.

iii
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..................................................38
3.1 Đặc điểm lâm sàng và nội soi ..............................................................38
3.1.1 Tuổi và giới tính ............................................................................38
3.1.2 Một số đặc điểm chung .................................................................39
3.1.3 Triệu chứng lâm sàng....................................................................40
3.1.4 Phân nhóm khó tiêu ......................................................................41
3.1.5 Các đặc điểm báo động .................................................................43
3.1.6 Mức độ teo niêm mạc dạ dày trên nội soi .....................................43
3.1.7 Tình trạng nhiễm H. pylori và mức độ TNMNS ..........................44
3.2 Tần suất và đặc điểm mô bệnh học......................................................45
3.2.1 Viêm teo niêm mạc dạ dày ...........................................................45
3.2.2 Chuyển sản ruột ............................................................................46
3.2.3 Loạn sản ........................................................................................47
3.3 Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, nội soi với tổn thương tiền ung
thư dạ dày trên mô bệnh học..................................................................48
3.3.1 Viêm dạ dày mạn teo và các yếu tố liên quan ..............................48
3.3.2 Chuyển sản ruột và các yếu tố liên quan ......................................49
3.3.3 Độ tuổi và các mức độ chuyển sản ruột ........................................50
3.3.4 Loạn sản ........................................................................................51
3.3.5 Các yếu tố liên quan đến tổn thương tiền ung thư dạ dày ............51
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ...........................................................................55
4.1 Đặc điểm lâm sàng và nội soi ..............................................................55

.


.

iv
4.1.1 Độ tuổi...........................................................................................55
4.1.2 Đặc điểm giới tính.........................................................................56
4.1.3 Thói quen hút thuốc lá và uống rượu bia ......................................56
4.1.4 Đặc điểm lâm sàng ........................................................................57
4.1.5 Tình trạng nhiễm H. pylori ...........................................................58
4.1.6 Teo niêm mạc nội soi ....................................................................59
4.2 Đặc điểm mô bệnh học ........................................................................60
4.2.1 Viêm dạ dày mạn teo ....................................................................60
4.2.2 Chuyển sản ruột ............................................................................61
4.2.3 Loạn sản ........................................................................................63
4.3 Tổn thương tiền ung thư dạ dày và các yếu tố liên quan.....................63
4.3.1 Độ tuổi và các tổn thương tiền ung thư dạ dày .............................64
4.3.2 Hút thuốc lá và các tổn thương tiền ung thư.................................65
4.3.3 Chỉ số BMI và tổn thương tiền ung thư dạ dày ............................66
4.3.4 Tình trạng nhiễm H. pylori và tổn thương tiền ung thư dạ dày ....66
4.3.5 Tình trạng TNMNS và tổn thương tiền ung thư dạ dày ...............67
4.4 Hạn chế của nghiên cứu.......................................................................69
KẾT LUẬN ..................................................................................................71
KIẾN NGHỊ .................................................................................................72
PHỤ LỤC

.


.

v

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

TIẾNG VIỆT
Cs

Cộng sự

GPB

Giải phẫu bệnh

KTC

Khoảng tin cậy

TQ-DD-TT

Thực quản - dạ dày - tá tràng

TNMNS

Teo niêm mạc nội soi

UTDD

Ung thư dạ dày

TIẾNG ANH
BMI

Body mass index
Chỉ số khối cơ thể

H. pylori

Helicobacter pylori

IARC

International Agency For Research On Cancer
Cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế

OLGA

Operative link for gastritis assessment
Nhóm hợp tác đánh giá viêm dạ dày

OR

Odds ratio
Tỷ số chênh

.


.

vi
PDS

Postprandial distress syndrome
Hội chứng khó chịu sau ăn

PG

Pepsinogen

.


.

vii

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đốn khó tiêu chức năng theo Rome IV ...............9
Bảng 1.2 Bảng phân loại Vienna về tân sinh trong biểu mô .........................20
Bảng 2.1 Tính cỡ mẫu của nghiên cứu ..........................................................29
Bảng 3.1 Một số đặc điểm chung ở bệnh nhân khó tiêu khơng lt .............39
Bảng 3.2 Tỷ lệ các triệu chứng khó tiêu .......................................................40
Bảng 3.3 Mức độ TNMNS theo Kimura - Takemoto ...................................44
Bảng 3.4 Mức độ viêm teo niêm mạc dạ dày ................................................45
Bảng 3.5 Mức độ chuyển sản ruột.................................................................46
Bảng 3.6 Đặc điểm loạn sản ..........................................................................47
Bảng 3.7 Đặc điểm lâm sàng và nội soi với tình trạng teo niêm mạc...........48
Bảng 3.8 Đặc điểm lâm sàng và nội soi với chuyển sản ruột .......................49
Bảng 3.9 Đặc điểm lâm sàng và nội soi với tổn thương tiền UTDD ............52
Bảng 4.1 Tỷ lệ phân nhóm khó tiêu ..............................................................58
Bảng 4.2 Tỷ lệ chuyển sản ruột ở bệnh nhân khó tiêu không loét ................61

.

.

viii

DANH MỤC SƠ ĐỒ VÀ BIỂU ĐỒ
Sơ đồ 1.1 Chẩn đốn khó tiêu theo Hội Tiêu Hóa Nhật Bản ........................24
Sơ đồ 2.1 Các bước tiến hành nghiên cứu.....................................................32
Biểu đồ 3.1 Biểu đồ phân bố tuổi theo giới tính ...........................................38
Biểu đồ 3.2 Phân nhóm khó tiêu ...................................................................41
Biểu đồ 3.3 So sánh độ tuổi giữa các nhóm khó tiêu ....................................42
Biểu đồ 3.4 Phân bố giới tính ở các nhóm khó tiêu ......................................42
Biểu đồ 3.5 Tần suất các đặc điểm báo động ................................................43
Biểu đồ 3.6 Nhiễm H. pylori và mức độ nặng TNMNS ...............................44
Biểu đồ 3.7 Độ tuổi và các mức độ chuyển sản ruột.....................................51
Biểu đồ 3.8 Các yếu tố liên quan với tổn thương tiền UTDD ......................53

.


.

ix

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Mức độ nặng của TNMNS theo Kimura – Takemoto....................14
Hình 1.2 Tuyến niêm mạc dạ dày bình thường và teo niêm mạc .................16
Hình 2.1 Vị trí sinh thiết mẫu mơ bệnh học ..................................................30
Hình 3.1 Teo niêm mạc kèm chuyển sản ruột mức độ nặng .........................46
Hình 3.2 Hình ảnh loạn sản độ thấp ..............................................................47

.


.

1

MỞ ĐẦU
Khó tiêu khơng lt là một bệnh lý thường gặp trong nhóm các rối loạn chức
năng dạ dày-tá tràng. Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ khó tiêu lên đến 10-30%
dân số [60]. Khó tiêu làm giảm chất lượng cuộc sống và gây nên những gánh
nặng kinh tế do chi phí y tế và giảm khả năng lao động.
Một trong những vấn đề quan tâm hàng đầu trong tiếp cận chẩn đốn khó
tiêu đó là ung thư dạ dày (UTDD). Theo Cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế
(IARC) 2018, ở Việt Nam, UTDD xếp hàng thứ 3 trong các loại ung thư thường
gặp sau ung thư gan và ung thư phổi. Ở Việt Nam, năm 2018, có 17.527 trường
hợp UTDD mới mắc, chiếm 10,7% ung thư chung, số trường hợp tử vong là
15.065 [50].
Các khuyến cáo đề nghị thực hiện nội soi tiêu hóa khi có các đặc điểm báo
động (alarm features). Tuy nhiên, những nghiên cứu gần đây cho thấy các đặc
điểm báo động là không nhạy. Hướng dẫn của Hội Tiêu Hóa Hoa Kỳ năm 2017
khuyến cáo thực hiện nội soi thực quản-dạ dày-tá tràng (TQ-DD-TT) với những
bệnh nhân trên 60 tuổi. Tuy nhiên tại một số vùng dịch tễ UTDD ở châu Á, độ
tuổi 40 là phù hợp để chỉ định thực hiện nội soi TQ-DD-TT [72].
Ở Việt Nam, theo tác giả Quách Trọng Đức, tỷ lệ UTDD khởi phát sớm trước
40 tuổi lên đến 16,3% [81]. Các nghiên cứu trong nước cho thấy tỷ lệ UTDD
phát hiện trễ lên đến 90%. Trong đó có đến một phần ba số bệnh nhân đã từng
được nội soi TQ-DD-TT trong vòng 6 năm trước [6]. Trong khi đó, Việt Nam
có hệ thống nội soi rộng khắp đến tuyến huyện cùng chi phí nội soi thấp. Đây

là những điều kiện thuận lợi để chuẩn hóa qui trình nội soi tiêu hóa trên nhằm
thực hiện chương trình tầm sốt UTDD cơ hội cho bệnh nhân [85].

.


.

2

Việc nhận biết được tần suất, đặc điểm và các yếu tố liên quan tổn thương
tiền UTDD giúp đưa ra những hướng dẫn trong tiếp cận chẩn đoán và quản lý
bệnh nhân khó tiêu. Nhận diện sớm giai đoạn tiền ung thư trong tiến trình diễn
biến bệnh học của UTDD sẽ giúp nhà lâm sàng có chiến lược theo dõi, điều trị,
giúp cải thiện tiên lượng bệnh nhân. Hiện tại ở Việt Nam và các nước khu vực
châu Á, chưa có nhiều nghiên cứu tập trung về chủ đề này.
Với những lý do trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Tần suất và đặc điểm
tổn thương tiền UTDD ở bệnh nhân khó tiêu khơng lt” tại bệnh viện Đại học
Y Dược TP. Hồ Chí Minh.

.


.

3

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
MỤC TIÊU TỔNG QUÁT

Khảo sát tần suất và đặc điểm tổn thương tiền UTDD ở bệnh nhân khó
tiêu khơng lt.
MỤC TIÊU CỤ THỂ

1. Mơ tả đặc điểm lâm sàng và nội soi thực quản – dạ dày – tá tràng ở bệnh
nhân khó tiêu khơng lt.
2. Xác định tần suất và mức độ tổn thương tiền UTDD ở bệnh nhân khó
tiêu khơng lt.
3. Đánh giá các yếu tố liên quan với tổn thương tiền UTDD ở bệnh nhân
khó tiêu khơng lt.

.


.

4

CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Thuật ngữ “dyspepsia”, xuất phát từ tiếng Hy Lạp, với ý nghĩa là tình trạng
tiêu hóa kém. Tuy nhiên, ngày nay thuật ngữ “dyspepsia” khơng cịn mang ý
nghĩa ban đầu đó nữa mà được dùng để mơ tả những triệu chứng khó chịu ở
vùng thượng vị [65]. Những mô tả ban đầu về triệu chứng khó tiêu đã xuất hiện
từ khi nền y học mới ra đời [104]. Đến năm 1799, tác giả Baillie đã có những
mơ tả rõ ràng về đặc điểm mơ bệnh học và triệu chứng của loét dạ dày-tá tràng.
Nhưng phải đến năm 1897, với sự phát triển của kỹ thuật chụp cản quang có
barium mới giúp phát hiện bệnh lý loét dạ dày-tá tràng trên lâm sàng và mối
liên quan với các triệu chứng khó tiêu. Vào năm 1916, Walter Alvarez là người
đầu tiên sử dụng thuật ngữ khó tiêu chức năng để mơ tả những trường hợp có

triệu chứng giống lt dạ dày-tá tràng, nhưng lại khơng tìm thấy bất thường
trên chụp cản quang. Sau đó, thuật ngữ này ít được sử dụng, cho đến khi
Helicobacter pylori (H. pylori) được phát hiện và sự ra đời của tiêu chuẩn Rome
vào những thập niên cuối thế kỷ 20 [104].
Nguồn gốc sự ra đời thuật ngữ khó tiêu khơng lt cịn chưa rõ, nhưng nó
được sử dụng khá thịnh hành vào những năm 1940, với sự xuất hiện của những
báo cáo hàng loạt ca có triệu chứng giống loét dạ dày-tá tràng nhưng không ghi
nhận tổn thương này khi chụp cản quang với barium. Từ khi Warren và
Marshall phát hiện ra vi khuẩn H. pylori vào năm 1982, khó tiêu khơng loét trở
thành chủ đề nhận được sự quan tâm nhiều hơn của các nhà nghiên cứu. Theo
Douglas W. Piper, lên đến 90% bệnh nhân vào thời điểm đó được chẩn đốn
lâm sàng lt dạ dày-tá tràng nhưng khơng có tổn thương loét thật sự. Ông cho
rằng 80% trường hợp này là do bệnh lý tiêu hóa chức năng [104]. Tại thời điểm

.


.

5

đó, do sự hiểu biết về sinh lý bệnh cịn hạn chế nên chưa có các hướng dẫn và
phân loại đối với nhóm bệnh này. Năm 1994 với sự ra đời của Rome I, lần đầu
tiên thiết lập hệ thống phân loại và đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán, sinh lý bệnh
và điều trị các rối loạn tiêu hóa chức năng [30]. Theo Rome I, khó tiêu chức
năng bao gồm khó tiêu kiểu loét, khó tiêu kiểu rối loạn vận động và khó tiêu
khơng đặc hiệu [31]. Từ đó đến nay, với sự ra đời của Rome II (1999-2000),
Rome III (2006) và gần đây nhất là Rome IV (2016), đã có những cập nhật
trong tiêu chuẩn chẩn đốn, những hiểu biết mới về sinh lý bệnh và các liệu
pháp điều trị khó tiêu.

Theo Rome IV, rối loạn chức năng dạ dày-tá tràng được chia thành 4 nhóm:
(1) khó tiêu, (2) rối loạn ợ, (3) rối loạn buồn nôn và nôn mạn tính và (4) rối
loạn nhai lại. Trong đó, khó tiêu chức năng được định nghĩa là tình trạng bệnh
lý đặc trưng bởi ít nhất một trong các triệu chứng: đầy bụng sau ăn, ăn nhanh
no, đau thượng vị và nóng thượng vị mà khơng giải thích được bằng các thăm
dị lâm sàng thường qui [97].
Dựa vào ngun nhân, khó tiêu có thể được chia thành 2 nhóm:
− Khó tiêu thực thể: là thuật ngữ sử dụng trong trường hợp khó tiêu gây ra
do các bệnh lý tại chỗ hay hệ thống được phát hiện thơng qua những thăm dị
thường qui (ví dụ: viêm thực quản trào ngược, loét dạ dày-tá tràng, ung thư,
bệnh lý mật tụy, các bệnh lý chuyển hóa hoặc do sử dụng thuốc). Khi điều trị
thuyên giảm hoặc khỏi các bệnh lý này, triệu chứng khó tiêu cũng đồng thời
cải thiện hoặc phục hồi hoàn toàn [97].
− Khó tiêu chức năng là thuật ngữ dùng trong trường hợp có triệu chứng
khó tiêu nhưng khơng phát hiện được bệnh lý thơng qua những thăm dị truyền

.


.

6

thống. Các nghiên cứu cho thấy, hầu hết các trường hợp khó tiêu đều khơng
tìm thấy ngun nhân và được xếp vào nhóm khó tiêu chức năng [97], [102].
Từ lâu, H. pylori được cho là một trong những nguyên nhân của khó tiêu
[104]. Tuy nhiên, gần đây nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng, chỉ một số bệnh nhân
thực sự thuyên giảm triệu chứng kéo dài sau khi tiệt trừ H. pylori [98]. Khi tiệt
trừ thành công H. pylori, niêm mạc dạ dày cần một thời gian để phục hồi sau

tình trạng viêm, trung bình là 6-12 tháng. Do đó, sau khoảng thời gian này, một
số bệnh nhân thuyên giảm triệu chứng sẽ được chẩn đốn là khó tiêu do H.
pylori. Những bệnh nhân còn lại, sau khi tiệt trừ H. pylori nhưng vẫn cịn triệu
chứng thì được xem là khó tiêu chức năng. Trên nhóm bệnh nhân này, nhiễm
H. pylori được xem là tình trạng nhiễm trùng kèm theo [98]. Nhiều nghiên cứu
cho thấy, cần điều trị từ 8-14 bệnh nhân để đạt sự thuyên giảm triệu chứng ở
một bệnh nhân. Có thể thấy, thật sự số lượng bệnh nhân khó tiêu do H. pylori
chiếm tỷ lệ tương đối ít, đa số bệnh nhân khó tiêu thuộc nhóm khó tiêu chức
năng [63], [67], [98]. Như vậy, với bệnh nhân có chứng khó tiêu, việc kết luận
chẩn đốn khó tiêu chức năng cần được đánh giá sau khi điều trị tiệt trừ thành
cơng H. pylori từ 6-12 tháng. Do đó, trong nghiên cứu này, chúng tơi sử dụng
thuật ngữ khó tiêu không loét để chỉ những bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn khó tiêu
chức năng theo Rome IV, nhưng chưa thể loại trừ các trường hợp khó tiêu do
H. pylori.

1.1.3.1 Thay đổi tốc độ làm trống dạ dày:
Tốc độ làm trống dạ dày ở bệnh nhân khó tiêu có thể tăng hoặc giảm [51].
Tốc độ làm trống dạ dày giảm xảy ra trong 25-35% trường hợp trong khi tốc
độ làm trống dạ dày tăng được ghi nhận khoảng dưới 5% các trường hợp khó
tiêu chức năng [97]. Triệu chứng đầy bụng sau ăn được chứng minh có mối liên
quan độc lập với tình trạng chậm làm trống dạ dày [106].

.


.

7

1.1.3.2 Rối loạn điều hòa dạ dày

Sự điều hòa dạ dày được thực hiện thông qua cơ chế phản xạ của dây phế vị
và các neuron phóng thích nitric oxide xảy ra khi áp lực ở dạ dày tăng lên sau
ăn. Tốc độ ăn nhanh cũng gây dãn nhanh phần đáy vị, tạo cảm giác đầy bụng
và mong muốn kết thúc bữa ăn. Triệu chứng do hiệu ứng căng dãn nói trên,
thường khơng kéo dài [37]. Giảm căng dãn của dạ dày trong đáp ứng với thức
ăn được ghi nhận trong 1/3 số trường hợp khó tiêu chức năng [97].
1.1.3.3 Nhiễm H. pylori
H. pylori hoạt hóa bạch cầu gây kích hoạt phản ứng viêm trong dạ dày. Viêm
làm chậm sự làm trống dạ dày thông qua bất hoạt tế bào kẽ Cajal và các tế bào
thần kinh tiết nitric oxide. Đồng thời, quá trình viêm ảnh hưởng đến nồng độ
ghrelin, làm giảm cảm giác ngon miệng [100]. Nhiễm H. pylori cịn gây triệu
chứng khó tiêu thơng qua sự tăng tiết acid [34], [100].
1.1.3.4 Tình trạng viêm tá tràng
Tình trạng viêm, tăng tính thấm niêm mạc của tá tràng và sự xâm nhập bạch
cầu ưa acid ở tá tràng đã được báo cáo ở bệnh nhân khó tiêu chức năng và có
liên quan đến triệu chứng [117]. Sau nhiễm trùng tiêu hóa, 10-20% bệnh nhân
có thể xuất hiện triệu chứng khó tiêu [107].
1.1.3.5 Yếu tố tâm lý
Gần đây, hệ thống trục não - ruột được quan tâm nhiều hơn. Dưới góc độ
sinh lý bệnh học, các rối loạn tiêu hóa chức năng được định nghĩa là những rối
loạn tương tác não - ruột, đặc trưng bởi tăng nhạy cảm tạng, thay đổi chức năng
niêm mạc và miễn dịch, rối loạn nhu động, thay đổi hệ vi sinh đường ruột và
những biến đổi tại thần kinh trung ương [32]. Mối liên quan giữa rối loạn lo âu,
trầm cảm với khó tiêu chức năng đã được chứng minh [46]. Sự lo âu và căng
thẳng làm thay đổi chức năng nhận cảm của dạ dày và ruột [28], [41].

.


.

8

1.1.3.6 Yếu tố di truyền
Vai trò của yếu tố di truyền trong khó tiêu chức năng cần được làm rõ. Singth
và cộng sự khi phân tích tính đa hình nucleotide C825T ở gen GNbeta3 (Gprotein beta polypeptide-3), đã mô tả có sự liên quan giữa khó tiêu với kiểu gen
đồng hợp TT. Tuy nhiên, trong phân tích gộp từ 12 nghiên cứu tác giả Talley
cho rằng đa hình nucleotide nói trên khơng liên quan với chứng khó tiêu [107].
1.1.3.7 Vai trò của chế độ ăn
Goktas và cộng sự báo cáo trên 168 bệnh nhân khó tiêu và 135 ở nhóm chứng
cho thấy triệu chứng khó tiêu thường dễ khởi phát sau khi ăn bữa ăn nhiều béo,
thực phẩm chiên và các loại thức ăn cay [43]. Một số thành phần trong thức ăn
tác động lên sự tiết hormone từ ruột non như cholecystokinin, glucagon-like
peptide -1, ảnh hưởng lên những tín hiệu đến thân não và vùng dưới đồi và thay
đổi tốc độ làm trống dạ dày [107], [37].
1.1.3.8 Hút thuốc lá và rượu bia.
Một yếu tố khác cũng đóng vai trị quan trọng trong bệnh sinh của rối loạn
tiêu hóa chức năng là thuốc lá. Tác động của thuốc lá trên dạ dày bao gồm: kích
thích tăng tiết acid, pepsinogen, đồng thời gây chậm làm trống dạ dày [40].
Những người từng hút thuốc lá tăng 50% nguy cơ khó tiêu chức năng so với
người chưa bao giờ hút [73]. Ngoài ra, có thể có sự trùng lắp các yếu tố tâm lý
như lo âu và căng thẳng. Bệnh nhân hút thuốc lá để làm giảm những stress tâm
lý này [40], [69]. Mối liên quan giữa sử dụng rượu bia và chứng khó tiêu phụ
thuộc lượng rượu tiêu thụ. Khi sử dụng rượu bia nhiều (định nghĩa từ 7 đơn
vị/tuần trở lên) làm tăng nguy cơ xuất hiện khó tiêu [73].

.


.

9

Hiện tại, tiêu chuẩn Rome IV được sử dụng rộng rãi nhất trong chẩn đốn
khó tiêu chức năng. Tiêu chuẩn chẩn đốn khó tiêu chức năng được mơ tả trong
bảng 1.1.
Bảng 1.1 Tiêu chuẩn chẩn đốn khó tiêu chức năng theo Rome IV [97]
Theo Rome IV, chẩn đốn khó tiêu khi có ≥ 1 trong các triệu chứng sau:
− Đầy bụng sau ăn
− Ăn nhanh no
− Đau thượng vị
− Nóng thượng vị
Không bằng chứng về bệnh lý thực thể, bệnh tồn thân hay chuyển hóa có
thể giải thích triệu chứng.
Tiêu chuẩn trên phải kéo dài ít nhất 3 tháng và triệu chứng khởi phát ít nhất
6 tháng trước chẩn đốn. Đồng thời, bệnh nhân phải thỏa tiêu chuẩn của hội
chứng khó chịu sau ăn và/hoặc hội chứng đau thượng vị.
Hội chứng khó chịu sau ăn: có ít nhất một trong các triệu chứng sau đây, và
xảy ra ít nhất ba ngày/tuần, bao gồm: (1) đầy bụng sau ăn, (2) ăn nhanh no và
không bằng chứng về bệnh lý thực thể, bệnh tồn thân hay chuyển hóa có thể
giải thích các triệu chứng này. Tiêu chuẩn trên phải kéo dài ít nhất 3 tháng và
triệu chứng khởi phát ít nhất 6 tháng trước chẩn đoán. Các điểm lưu ý trong
chẩn đoán: (1) các triệu chứng như đau thượng vị sau ăn, nóng thượng vị, ợ
nhiều hoặc buồn nơn có thể cùng hiện diện; (2) nơn thường gợi ý đến một chẩn
đốn khác; (3) triệu chứng ợ nóng có thể cùng hiện diện, nhưng khơng phải
thuộc nhóm triệu chứng khó tiêu; (4) triệu chứng thuyên giảm khi đi tiêu hoặc

.

.

10

trung tiện không nên xem là một phần của chứng khó tiêu. Vì có trùng lắp một
số cơ chế sinh lý bệnh, một số bệnh nhân mắc bệnh trào ngược dạ dày thực
quản có thể có kèm theo hội chứng khó chịu sau ăn.
Hội chứng đau thượng vị: có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau đây và hiện
diện ít nhất 1 ngày/tuần: (1) đau thượng vị, (2) nóng thượng vị; không bằng
chứng về bệnh lý thực thể, bệnh tồn thân hay chuyển hóa có thể giải thích triệu
chứng. Tiêu chuẩn trên phải kéo dài ít nhất 3 tháng và triệu chứng khởi phát ít
nhất 6 tháng trước chẩn đốn. Các điểm lưu ý: (1) cơn đau có thể xảy ra sau ăn,
hoặc giảm sau khi ăn; (2) các triệu chứng căng thượng vị, ợ, buồn nơn có thể
cùng hiện diện; (3) nơn ói kéo dài gợi ý một chẩn đốn khác; (4) triệu chứng ợ
nóng có thể cùng hiện diện, nhưng khơng phải thuộc nhóm triệu chứng khó
tiêu; (5) triệu chứng thuyên giảm khi đi tiêu hoặc trung tiện khơng nên xem là
một phần của chứng khó tiêu [97].
Những bất thường như sỏi túi mật, thốt vị hồnh hay viêm dạ dày khơng
nhất thiết loại trừ chẩn đốn khó tiêu chức năng. Viêm dạ dày, vốn dĩ nó là một
thuật ngữ mô tả niêm mạc dạ dày dựa trên hình ảnh nội soi và mơ bệnh học.
Các nghiên cứu cho thấy khơng có mối liên quan giữa viêm dạ dày và các triệu
chứng lâm sàng. Như vậy, chẩn đoán lâm sàng viêm dạ dày cần được thay thế
bằng chẩn đốn khó tiêu chức năng [59]. Khó tiêu chức năng, như tên gọi của
nó, là một bệnh lý lành tính. Điều này dễ dẫn đến chủ quan trong quản lý bệnh
nhân, đưa đến bỏ sót những bệnh lý thực thể. Trong những vấn đề cần chú ý
khi tiếp cận chẩn đốn bệnh nhân khó tiêu, UTDD được bác sĩ lâm sàng quan
tâm nhiều nhất. Với tiên lượng khá xấu khi chẩn đoán trễ, việc phát hiện và
điều trị sớm UTDD đã và đang ngày càng được chú trọng nhiều hơn.

.

.

11

Theo IARC, ở Việt Nam UTDD xếp hàng thứ ba trong các loại ung thư thường
gặp, sau ung thư gan và ung thư phổi. Trong năm 2018, có 17.527 trường hợp
UTDD mới mắc, số trường hợp tử vong là 15.065, chiếm 13,2% số tử vong do
ung thư nói chung ở nước ta [50]. Vì triệu chứng lâm sàng giai đoạn sớm thường
rất thầm lặng, phần lớn bệnh nhân được chẩn đoán UTDD ở giai đoạn trễ [76].
Điều này dẫn đến hệ quả là UTDD có tiên lượng xấu với tỷ lệ tử vong vẫn còn
rất cao, chỉ khoảng 20% sống ≥ 5 năm sau chẩn đoán. Yếu tố quan trọng quyết
định đến tiên lượng bệnh nhân UTDD là thời điểm chẩn đoán. Thật vậy, tiên
lượng của UTDD sớm rất tốt khi được điều trị, với tỷ lệ sống 5 năm có thể lên
đến 90-95% so với 63% nếu khơng được điều trị [74],[76],[110].
UTDD bao gồm: ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma) chiếm 90-95%, u
mô đệm dạ dày (gastric GIST), u lympho nguyên phát dạ dày, u carcinoid và một
số u hiếm khác như: sarcoma, ung thư tế bào thần kinh nội tiết (neuroendocrine
carcinoma), carcinoma tế bào trụ nguyên phát (primary squamous cell
carcinoma) và u gai tuyến (adenoacanthoma) [58]. Theo Correa, diễn tiến của
ung thư biểu mô tuyến dạ dày trải qua các giai đoạn: niêm mạc bình thường,
viêm dạ dày mạn khơng có teo niêm mạc, viêm dạ dày mạn teo, chuyển sản ruột,
loạn sản và cuối cùng là UTDD [24]. Trong đó, tổn thương tiền UTDD bao gồm:
viêm dạ dày mạn teo, chuyển sản ruột và loạn sản [26].
Trong tổn thương tiền UTDD, có sự hiện diện của nhiều loại tế bào bạch cầu
khác nhau, như bạch cầu trung tính, đại thực bào, bạch cầu đơn nhân, bạch cầu
ưa acid, dưỡng bào, tế bào tua gai và tế bào lympho. Những tế bào viêm này mở
đầu cho quá trình ung thư, bằng cách tiết cytokine, các gốc oxy hoạt hóa. Các
sản phẩm trung gian này gây tổn thương tế bào ở cấp độ acid nucleic và protein

.


.

12

thơng qua các phản ứng hóa học như oxy hóa, nitrate hóa và halogen hóa. Tổn
thương các thành phần trên gây đột biến, thay đổi chức năng enzyme quan trọng
trong các mô tiền ung này [76].

Teo niêm mạc dạ dày được định nghĩa là sự mất tuyến thích hợp tại vùng dạ
dày tương ứng. Vùng mất tuyến có thể được thay thế bằng các thành phần ngoại
bào, nguyên bào sợi, collagen hoặc các tuyến khác mà bình thường khơng hiện
diện tại vùng đó [91]. Hai ngun nhân chính của teo niêm mạc là nhiễm H.
pylori và viêm dạ dày tự miễn. H. pylori tấn công vào thành phần E-cadherin
trên tế bào thành, làm giảm tính liên kết với các tế bào chung quanh, đưa đến
mất tế bào thành dạ dày. Sự mất tế bào thành là bước quan trọng trong viêm teo
niêm mạc [68]. Điều này được chứng minh trong nghiên cứu của Kimura Takemoto về mối tương quan thuận giữa mức độ teo niêm mạc và giảm khả năng
bài tiết acid [53].
Tùy theo bản chất của thành phần thay thế tại vị trí các tuyến bị mất mà có
thể phân chia teo niêm mạc thành 2 dạng kiểu hình khác nhau. Sự giảm số lượng
tuyến niêm mạc có thể được thay thế bằng sự tăng sinh của mô đệm chung quanh.
Quá trình này gây nên sự giảm tổng số tuyến, nhưng không gây sự thay đổi về
bản chất của tuyến. Sự mất tuyến tại chỗ cũng có thể được thay thế bằng những
tuyến với thành phần là các tế bào nguồn gốc từ vị trí khác. Q trình này khơng
nhất thiết làm giảm tổng số lượng tuyến nói chung, nhưng đã làm giảm số lượng
đơn vị tuyến tại chỗ, cịn gọi là những “tuyến thích hợp” như định nghĩa [90].
Các phương pháp đánh giá teo niêm mạc bao gồm phương pháp khơng xâm

lấn, đó là chỉ số pepsinogen I và tỉ số pepsinogen I/II; phương pháp xâm lấn bao
gồm: đánh giá trên nội soi và trên mô bệnh học.

.


.

13

Pepsinogen (PG) gồm 2 loại, PG I và PG II được tiết bởi tế bào chính và tế
bào cổ tuyến ở tuyến thân vị. Ngồi ra, PG II cịn được tuyến mơn vị và tuyến
Brunner sản xuất. Khi tình trạng teo niêm mạc tiến triển, tổn thương lan rộng lên
vùng thân vị, làm giảm nồng độ PG I. Các nghiên cứu đã chứng minh nồng độ
PG I và tỉ số PG I/PG II có thể dự đốn độ nặng của teo niêm mạc dạ dày [25].
1.2.2.1 Đánh giá teo niêm mạc trên nội soi
Phân loại tổn thương dạ dày trên nội soi được sử dụng rộng rãi nhất là hệ thống
Sydney cải tiến. Sự ra đời của phân loại này giúp đạt được sự thống nhất cao
trong mơ tả tình trạng thương tổn niêm mạc dạ dày trên nội soi. Tuy được sử
dụng rất phổ biến, phân loại này lại khơng giúp đánh giá nguy cơ UTDD [42].
Trong khi đó, phương pháp đánh giá niêm mạc dạ dày trên nội soi do Kimura Takemoto đề xuất, đang ngày càng được sử dụng rộng rãi trong các nghiên cứu
đánh giá nguy cơ tiến triển UTDD. Nhiều nghiên cứu cho thấy mối tương quan
giữa độ nặng của teo niêm mạc trên nội soi và nguy cơ tiến triển UTDD [94].
Phân loại teo niêm mạc nội soi (TNMNS) theo Kimura - Takemoto dựa trên
khái niệm về bờ teo niêm mạc trên nội soi. Đây là ranh giới ngăn cách tuyến môn
vị và tuyến đáy vị, với đặc điểm khác biệt trên nội soi về màu sắc và độ cao niêm
mạc. Khi có tình trạng viêm ở niêm mạc, làm lộ rõ sự khác biệt này, giúp cho
việc đánh giá trên nội soi dễ dàng hơn. Khi phân tích trên kết quả sinh thiết theo
đường vng góc với bờ teo niêm mạc, người ta nhận thấy nó cịn là đường ranh
giới giữa vùng teo và không teo tuyến trên mô bệnh học. Trên một phía của bờ

teo niêm mạc, hình ảnh các mạch máu hiện rõ trong khi phía cịn lại thì khơng.
Ở bên có tình trạng viêm teo, niêm mạc mỏng hơn, và màu nhạt hơn so với bên
còn lại niêm mạc cao với màu đỏ đồng nhất. Khái niệm bờ teo niêm mạc có lẽ
dễ gây hiểu lầm, về mặt bản chất, nó chính là bờ acid-kiềm hoặc bờ tuyến mơn
vị-đáy vị [53].

.