HIỆU QUẢ của PHƯƠNG PHÁP gây mê TĨNH MẠCH với KIỂM SOÁT NỒNG độ ĐÍCH

KHOA ĐIỀU DƯỠNG - KỸ THUẬT Y HỌC
BỘ MÔN GÂY MÊ HỒI SỨC

HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP GÂY
MÊ TĨNH MẠCH VỚI KIỂM SỐT
NỒNG ĐỘ ĐÍCH.

Họ tên sinh viên

: ĐỖ THỊ CẨM TÚ

Lớp

: CNGMHS 2015

Mã số sinh viên

: 1555010155

Giáo viên hướng dẫn

: Bộ mơn Gây mê – Hồi sức

HỒ CHÍ MINH, NĂM 2019


LỜI CẢM ƠN
Trước hết, em xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất đến quý thầy cô Trường
đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch nói chung và q thầy cơ Bộ mơn Gây Mê Hồi
Sức nói riêng đã ra sức dạy dỗ , truyền đạt những kiến thức, kinh nghiệm quý báu
cho em trong suốt bốn năm học tập và rèn luyện tại trường.

Em xin chân thành cảm ơn các thầy cô, anh chị tại các bệnh viện đã tạo điều
kiện thuận lợi để em có thể thực tập và rèn luyện chuyên ngành của mình thật tốt,
cũng như chia sẻ cho em những kinh nghiệm lâm sàng quý báu, những cập nhật mới
nhất của Bộ Y Tế đưa ra…
Với vốn kiến thức và kinh nghiệm thực tế lâm sàng chưa đủ nhiều nên em
khơng tránh khỏi những thiếu sót. Em rất mong nhận được những ý kiến đóng góp,
nhận xét của q thầy cơ. Đó sẽ là những hành trang quý giá giúp em hoàn thiện
hơn về kiến thức cũng như đủ tự tin để bước vào nghề của mình sau này.
Em xin chân thành cảm ơn.


MỤC LỤC


CHƯƠNG 1:
I.

TỔNG QUAN

SƠ LƯỢC VỀ LỊCH SỬ VÔ CẢM :
Như ta đã biết, lịch sử gây mê của nền y học thế giới nói chung và Việt Nam nói

riêng đã có từ rất lâu, bắt đầu từ những phương pháp gây mê thô sơ nhất, tỉ lệ rủi ro
nhiều nhất. Dần dần, những nghiên cứu mới được ra đời, ứng dụng sự tiến bộ khoa
học theo từng thời đại, các phương thức vơ cảm được cải tiến, an tồn hơn, phù hợp
và hiệu quả hơn!
Có thể chia lịch sử vơ cảm trên thế giới nói chung thành ba thời kỳ chính.
-

Thời kỳ I: từ thượng cổ tới ngày 16/10/1846- ngày biểu diễn chính thức mơn

gây mê. Trong thời kỳ này, người ta giải quyết đau đớn cho bệnh nhân khi thực
hiện các thủ thuật ngoại khoa bằng những phương thức nguyên thủy nhất. Cụ
thể như cho người bệnh uống rượu thật say, hút thuốc phiện thật nhiều, đè kẹp
vào đường đi của dây thần kinh hay trói chặt người bệnh vào bàn mổ. Trong đó
có thể kể đến phương pháp “gây mê “hữu hiệu nhất thời đó là để một cái bát gỗ
lên đầu bệnh nhân rồi dùng một khúc cây lớn đập mạnh… Cho đến ngày
16/19/1846 , nha sĩ W.Morton dùng ether biểu diễn thành công trường hợp gây

-

mê đầu tiên, Có thể nói, W.Morton là ơng tổ của ngành gây mê.
Thời kỳ II: từ năm 1846 – 1920. Sau thành công của Morton , phương pháp gây
mê ngày càng được sử dụng phổ biến rộng rãi nhanh chóng trên tồn thế giới.
Ngồi ether, bác sĩ John Snow cịn dùng Chloroforme để gây mê an toàn trên
4000 trường hợp mà không xảy ra tai nạn nào. Cũng tại giai đoạn này, các
phương pháp gây tê cũng được ra đời . Năm 1884, bác sĩ Karl Koller đã dùng
Cocaine để gây tê mổ mắt. August K.G.Bier gây tê tủy sống lần đầu tiên tại Đức
năm 1898,… Tuy nhiên, trong thời gian này người gây mê không được đào tạo
chuyên môn, tự nghiên cứu, tự học lấy, khơng có quy luật thống nhất, nên bên

-

cạnh những thành công cũng xảy ra khơng ít các tai biến, tử vong .
Thời kỳ III: từ năm 1920 đến nay. Giai đoạn này, ngành gây mê được nghiên
cứu và phát triển nhanh chóng vượt bậc nhờ sự phát triển về các loại thuốc vô
cảm an toàn, hiệu quả cùng với sự khéo léo trong thực hiện các thủ thuật vô

4

cảm . Nhờ sự trưởng thành này, khoa phẫu thuật cũng đã thực hiện được những
điều mà trước kia không làm được như mổ ở đầu và ở ngực.
II.

ĐẶT VẤN ĐỀ :
Trải qua ba thời kỳ phát triển , đến nay ngành gây mê thế giới nói chung và

trong nước nói riêng khơng ngừng đổi mới, cải tiến để mang lại hiệu quả tối đa và
tốt nhất cho người bệnh. Qua mỗi thời đại ln có những phương pháp vơ cảm được
cho là tối ưu nhất. Cho đến ngày nay, với thành quả của sự tiến bộ y học được tích
lũy và cải tiến từ cổ chí kim, phương pháp vơ cảm hiện nay trên thế giới có rất
nhiều, có thể gây tê tủy sống, tê ngoài màng cứng. tê đám rối thần kinh, gây mê nội
khí quản, gây mê tĩnh mạch,... với mục đích tránh đau đớn cho bệnh nhân khi phẫu
thuật . Tuy nhiên, bên cạnh những lợi điểm riêng biệt mà từng phương pháp mang
lại, thì bên cạnh đó các phương pháp cũng có khơng ít những nhược điểm tương
ứng. Trong khoảng thời gian gần đây xuất hiện phương pháp gây mê tĩnh mạch với
kiểm soát nồng độ đích (Target Controlled Infusion – TCI) - là một phương pháp
tương đối mới. Nó có thể tích hợp cả hai quá trình dẫn mê và duy trì mê một các êm
dịu và hiệu quả, đồng thời nhược điểm của phương pháp này cũng không
nhiều.Thuốc thường được sử dụng cho phương pháp này thường là Propofol.
Propofol là thuốc mê tĩnh mạch có nhiều ưu điểm vượt trội so với các thuốc mê tĩnh
mạch đã xuất hiện trước đó như tác dụng khởi mê nhanh, tỉnh mê nhanh, chất lượng
mê tốt và đặc biệt khơng gây buồn nơn hay ói sau khi gây mê. Nó đã được sử dụng
từ năm 1983 để khởi mê và duy trì mê. Tại Việt Nam, Propofol đã được sử dụng từ
những năm 90 của thế kỷ trước với mục đích an thần trong các thủ thuật và gây mê
trên nhiều đối tượng bệnh nhân khác nhau. Việc kết hợp Propofol với TCI đang là
phương pháp được mở rộng nghiên cứu và ứng dụng trên nhiều mặt bệnh vì những
lợi điểm mà nó mang lại , khắc phục được nhiều nhược điểm của những phương
pháp vô cảm khác, an tồn và ít để lại nhiều tai biến cho bệnh nhân, từ đó chất
lượng chăm sóc và phục hồi sẽ được nâng cao, giảm thiểu gánh nặng về chi phí

cũng như về mặt sức khỏe cho người bệnh - là một phương pháp cần được nghiên
cứu, mở rộng và ứng dụng nhiều hơn trong thực tiễn lâm sàng. Kỹ thuật này được
đưa vào sử dụng lần đầu vào năm 1996 và đang được phát triển rộng rãi đến nay.
5


III. PHẠM VI ĐỀ TÀI :
Từ những thông tin đã được học và tìm hiểu qua các bài nghiên cứu, phân tích
và đưa ra những hiệu quả tích cực mà phương pháp gây mê tĩnh mạch bằng
Propofol với kiểm soát nồng độ đích mang lại khi ứng dụng thực tế trên lâm sàng.

CHƯƠNG 2:

CƠ SỞ LÝ THUYẾT

Dựa vào giáo trình Kỹ năng Gây mê hồi sức của bộ môn Gây mê Hồi sức,
trường Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch – bài Gây mê tĩnh mạch.
Bài giảng Môn Học Thay Thế - bài Gây mê tĩnh mạch với kiểm soát nồng độ
đích của ThS.BS Nguyễn Thị Túy Phượng.
Cùng với các đề tài nghiên cứu, các bài luận văn về hiệu quả của TCI khi ứng
dụng trong lâm sàng.

CHƯƠNG 3:
I.

NỘI DUNG BÀI TIỂU LUẬN

Khái niệm :

1.

Vài nét về lịch sử TCI:

TCI xuất phát từ gây mê tĩnh mạch:
-

Năm 1968, Kruger – Theimer đã đưa ra ý niệm về TCI. Đó là một phương
trình để xác định lưu lượng truyền cần thiết để đạt được và duy trì nồng độ
ổn định của một lọai thuốc mê dưới phương thức dược động học hai khoang

-

(BET) .
Đầu tiên nó có tên là CATIA (computer-assisted total IV anesthesia), qua một
khoảng thời gian sau, nó được đổi thành TIAC (titration of IV agents by
computer), sau đó là CACI (computer-assisted continuous infusion) , CCIP

-

(computer-controlled infusion pump),…
Năm 1982 , Schwilden lần đầu tiên ứng dụng phương thức này và thực hiện

-

hệ thống truyền với nồng độ đích đầu tiên bằng máy vi tính.
Mãi đến năm 1992 , cái tên TCI (target controlled infusion) mới được ra đời.
Đến năm 1997, TCI mới trở thành thuật ngữ được các nhà sáng chế đồng
thuận và được sử dụng rộng rãi đến ngày nay. Cũng vào thời gian này, TCI
đầu tiên được đưa ra dưới dạng bơm tiêm tự động: Diprifusor TM.

6


2.

Khái niệm :
-

TCI là phương thức gây mê tĩnh mạch dựa trên việc đạt được nồng độ đích

-

tại vị trí tác dụng ở não (Ce) hoặc huyết tương (Cp).
Nồng độ được lựa chọn bởi người gây mê và tác dụng mong muốn đạt được

-

trên người bệnh.
TCI cho phép canh liều thuốc mê một cách chính xác và đơn giản.
Phương thức này cho phép người gây mê cài đặt nồng độ đích ở huyết
tương , kiểm sốt được độ sâu của gây mê theo nhu cầu của phẫu thuật bằng
cách thay đổi nồng độ đích.

TCI là phương pháp vơ cảm tương đối mới và hiện đại với nhiều lợi điểm.

II.

Nguyên lý sử dụng TCI:
Theo nhiều nghiên cứu cho thấy, mỗi cơ thể bệnh nhân có sự thích nghi, tiếp

nhận, phân bố, thải trừ thuốc khác nhau tùy vào nhiều yếu tố khách quan. Chính vì
lẽ đó, đơi khi các phương pháp vô cảm vấp phải một số biến chứng nhỏ như bệnh
nhân vào mê không êm dịu hay bệnh nhân bị thức tỉnh khi đang trong quá trình
phẫu thuật... Điều này hết sức nguy hiểm, đặc biệt là đối với case phẫu thuật ngoại
thần kinh,... Hơn thế, ở mỗi giai đoạn phẫu thuật của từng loại phẫu thuật đều có
nhu cầu thuốc mê khác nhau. Vì vậy, việc nắm rõ dược lực, dược động học của
thuốc và nguyên lý sử dụng TCI là vô cùng quan trọng để đảm bảo an toàn tuyệt đối
cho bệnh nhân.

7


Duy trì nồng độ mê phù hợp trong từng giai đoạn phẫu thuật là vô cùng quan
trọng.

1.

Dược lực học và dược động học của Propofol.
Cơ chế tác dụng: Propofol làm tăng sự ức chế thần kinh của thụ thể gamma-

amino butyric acid (GABA).
-

a) Dược động học:
Gắn kết protein 98%. Phân bố nhanh đến não , giảm nhanh ở máu vì vậy tỉnh

-

mê nhanh.
Thời gian tiềm phục dưới 30s.

Thời gian mê từ 3-8 phút.
Chuyển hóa 100% tại gan.
Tốc độ thải thuốc nhanh ( gấp 10 lần Thiopental) .
Thận thải chất chuyển hóa của propofol 0.3% nguyên dạng.
b) Dược lực học:
Gây mê trong 20-40s.
Làm mất phản xạ mi mắt chậm. Để tránh quá liều ta nên kiểm tra bằng triệu

-

chứng mất tiếp xúc bằng lời nói.
Tác động lên ECG: giảm tần số, tăng biên độ. Giảm thời gian co giật do sốc

-

điện điều trị (ECT).
Thận trọng đối với bệnh nhân bị động kinh. Làm giảm áp lực nội sọ (PIC).
Giảm huyết áp (tâm thu và tâm trương), ít ức chế co bóp cơ tim, giảm cung

-

lượng tim.
Ức chế phản xạ thanh quản, ít bị ho và co thắt thanh quản. Được chọn là

-

thuốc khởi mê mask thanh quản và gây mê trên trẻ em.
Ít buồn nơn và nơn sau mổ.
Qua nhau thai nhanh.

-

8


2.

Nguyên lý sử dụng TCI:

-

Mối tương quan giữa dược lực và dược động học .
TCI là một kỹ thuật cho phép chuyển đổi nồng độ đích đã được người gây
mê cài đặt thành tổng số thuốc phải truyền trên một đơn vị thời gian thông

-

qua một bơm tiêm tự động.
Sự chuyển đổi này được tiến hành một các tự động bởi một bộ phận vi xử lý
trong máy TCI, và được chương trình hóa bằng tốn học bao gồm các

-

phương thức dược động học của Propofol.
Quy trình sử dụng:
 Người GM cài đặt các thơng số của bênh nhân:
• Tuổi , phái, trọng lượng.
• Điều chỉnh nồng độ mong muốn thuốc đạt được huyết tương hay
còn gọi là nồng độ đích/máu.
• Lựa chọn thuốc mê và phương thức dược động học trong máu.

 Lưu lượng truyền: từ 1- 1200ml -> dẫn đầu, bolus, duy trì mê với
truyền liên tục. .
 Sự thay đổi lưu lượng tiêm truyền dẫn đến thay đổi nồng độ thuốc
cuối cùng thay đổi độ sâu của gây mê.
 Bộ phận tính tốn nồng độ thuốc gồm màn hình ( gồm có biểu đồ
nồng độ, các thơng số báo động, và của việc truyền thuốc; Các phép
tính được lặp lại trong khoảng 12 -15s.

9


-

Điều chỉnh nồng độ đích theo đáp ứng của bệnh nhân:
 Tăng nồng độ khi bênh nhân cử động sau rạch da, tăng huyết áp- nhịp
tim , co thắt thanh quản (LMA), tăng kích thích đau.
 Giảm nồng độ đích khi bệnh nhân ngưng thở (trong lúc tự nhiên), tụt
huyết áp – mạch chậm, giảm kích thích đau hay tăng thời gian dự kiến
thức tỉnh (decrement time).

-

Sơ đồ hoạt động của TCI.
TCI hoạt động trên phương thức dược động học 3 khoang: Trong đó:
 V1:tương ứng với khoang trung tâm ,thể tích phân phối càng lớn ,
nồng độ thuốc đạt được trong huyết tương càng yếu đối với một liều
lượng thuốc ban đầu.
 V2 , V3: là các khoang ngoại biên ( như mỡ hay não,..), là nơi mà thể

tích phân phối của thuốc đến nhanh hơn hoặc kém nhanh hơn.

 Keo: là thời gian từ khi tiêm thuốc vào máu cho đến khi có tác dụng
tối đa tại vị trí tác dụng (não) , tương ứng với thuốc đi qua hàng rào
-

máu – não . Keo càng ngắn , thời gian đạt tác dụng đỉnh nhanh.
Các thông số cơ bản của phương thức ba khoang:

10


 Thể tích phân phối (Vd): là thể tích giả thiết trong đó thuốc mê được

phân bố thuần nhất .
Vd = liều thuốc/ nồng độ
 Thể tích phân phối thăng bằng (Vdss): là thể tích của cơ thể bị chiếm
lấy bởi thuốc khi nó đạt được sự thăng bằng giữa máu và mô, trong
điều kiện hệ số phân phối máu/mô (coefficient de perfusion
sang/tissu) = 1. Vdss là một hằng số, tỷ lệ của nồng độ thuốc trong
máu hoặc trong huyết tương với số lượng thuốc trong cơ thể.
Vdss là tổng các thể tích V1 + V2 + V3 của phương thức 3 khoang.
Vdss khác với thể tích phân bố thực sự. Nó tùy thuộc vào sự gắn kết
với protein và ái lực của thuốc với các mơ ngồi mạch máu.
 Độ thanh thải (Clairance: Cl) là thể tích tồn phần của một chất bị loại

bỏ trong một đơn vị thời gian. Độ thanh thải cao, thuốc thải ra khỏi
huyết tương nhanh. Độ thanh thải thấp, thuốc tồn tại lâu trong huyết
tương. Mỗi khoang sẽ có một độ thanh thải riêng. Cl1 : độ thanh thải
của khoang trung tâm, tương ứng với độ thanh thải đào thải. Từ đó.
 Thời gian bán hủy đào thải (demi-vie d’élimination) là thời gian cần
thiết để nồng độ thuốc trong huyết tương giảm 50% kể từ khi đạt được

sự thăng bằng giữa các khoang. Sự giảm nồng độ thuốc mê trong
huyết tương có liên quan nhiều với hiện tượng phân phối hơn là đào
thải bởi vì theo sau hiện tượng phân phối, nồng độ thuốc giảm rất
-

nhanh trong vài phút sau khi chích thuốc.
Lựa chọn mơ hình dược động học phù hợp là yếu tố quyết định tỷ lệ thành
công của TCI.

11


3.

Những yêu cầu cơ bản trong gây mê bằng TCI:
-

Đảm bảo độ sâu gây mê phù hợp : sử dụng liều thuốc phù hợp trên cơ sở
kiến thức vững chắc về dược động học và dược lực học. Từ đó đảm bảo gây

-

mê êm dịu và tỉnh nhanh.
Theo dõi độ sâu của gây mê (ví dụ như BIS) giúp duy trì độ sâu gây mê phù
hợp, tránh được các tác dụng không mong muốn về tim mạch do quá liều

-

(không cần thiết cho tất cả các bệnh nhân).
Đảm bảo đủ thuốc giảm đau, thuốc ức chế phản xạ :tiêm ngắt quãng

remifentanil hoặc truyền liên tục alfentanil phù hợp theo mức độ kích thích

-

của phẫu thuật.
Sử dụng opoid như morphin and fentanyl liều cao có thể dẫn đến tỉnh chậm.
Đảm bảo giảm đau tốt sau phẫu thuật khi sử dụng remifentanil, alfentanil (do

-

có thời gian tác dụng ngắn).
Đảm bảo sự ổn định huyết động: sự bất ổn định huyết động có thể xảy ra

-

mặc dù sử dụng đủ thuốc mê và thuốc giảm đau.
Sử dụng các thuốc hạ huyết áp nếu huyết áp liên tục cao.
Bù dịch, các thuốc vận mạch co bóp nếu huyết áp liên tục thấp.
Dùng atropin nếu mạch chậm.
Đảm bảo đủ thuốc dãn cơ : propofol có tính chất giãn cơ yếu hơn so với các
thuốc mê thể khí. Như vậy, liều thuốc dãn cơ có thể cao hơn khi sử dụng
propofol để duy trì gây mê.

III. Chỉ định và chống chỉ định của phương pháp TCI:
1.

Chỉ định:

TCI phù hợp với tất cả các loại phẫu thuật trừ khi có chống chỉ định, đặc biệt phù
hợp với các loại phẫu thuật :

-

Phẫu thuật hoặc các can thiệp đến thần kinh.
Các cuộc phẫu thuật đòi hỏi phải theo dõi sự phục hồi thần kinh sớm như

-

phẫu thuật cột sống.
Phẫu thuật hút trứng.
Phẫu thuật ngoại trú.
BN nhạy cảm, có nguy cơ tăng thân nhiệt ác tính.
BN có nguy cơ nôn, và buồn nôn sau phẫu thuật.
Phẫu thuật nội soi phế quản, các can thiệp laser tại phế quản.
Phẫu thuật cắt thùy phổi, phổi, nội soi lồng ngực.
An thần cho bệnh nhân gây tê vùng.

12


2.

Chống chỉ định:
-

Bệnh nhân khơng đồng ý.
Khơng có phương tiện hồi sức cấp cứu.
Dị ứng với các loại thuốc dùng TCI.

IV. Thuận lợi và bất lợi của phương pháp TCI:
1.

Thuận lợi:
-

Đơn giản, dễ sử dụng.
Giảm tải công việc cho người gây mê.
Nồng độ thuốc mê trong máu ổn định .
Dễ dàng thay đổi nồng độ thuốc mê, kiểm soát tốt độ sâu của gây mê.
Tránh được tình trạng thức tỉnh chạm sau gây mê.
Quá trình dẫn mê đến gây mê là một quá trình liên tục, giúp gây mê êm dịu,

-

ít xảy ra tai biến trong lúc khởi mê.
Kiểm sốt tốt các thông số về huyết động và hô hấp .
An toàn cho người bệnh, phù hợp áp dụng dễ tăng độ an tồn trên nhiều mặt

-

bệnh khác nhau.
Ít xảy ra các tai biến nặng nề trước , trong và sau cuộc phẫu thuật .
Có nhiều ứng dụng mang lại hiệu quả tích cực khi phối hợp các phương pháp
hay thuốc giảm đau khác.

Nồng độ của thuốc luôn ổn định trong huyết tương, người GM có
thể điều khiển sao cho phù hợp với tính chất của từng giai đoạn
cuộc mổ.
2.

Bất lợi:

-

Cần phải có trang thiết bị đầy đủ , hiện đại.
Phải có người được trang bị kiến thức và kỹ năng chuyên môn để thực hiện.
Hiểu rõ nguyên lý hoạt động và dược lực, dược động của loại thuốc sắp sử
dụng để dễ dàng theo dõi.

13


V.

Các ứng dụng của TCI trên lâm sàng:

1.

Trong gây mê :
Qua nhiều cơng trình nghiên cứu trên thực tiễn, các nhà chuyên môn đã

chúng minh TCI là một phương pháp vơ cảm hữu hiệu có nhiều ưu điểm vượt trội.
Cụ thể, TCI có thể đạt được nhanh và duy trình nồng độ ổn định trong suốt cuộc
mổ, có thể dự báo chính xác thời gian tỉnh của bệnh nhân và điều chỉnh nồng độ mê
phù hợp với từng giai đoạn cuộc mổ.

Vận dụng TCI trong lâm sàng ( tên loại thuốc có thể thay đổi cho phù hợp
với từng loại phẫu thuật và bệnh nhân)
-

Tiền mê: midazolam uống hoặc bổ sung 1-2 mg midazolam đường tĩnh mạch

-

trước khi gây mê.
Bắt đầu remifentanil TCI ở nồng độ đích 2 ng/ml.
Khi remifentanil đạt được nồng độ 2 ng/ml, bắt đầu propofol TCI với nồng

-

độ đích 4 μg/ml.
Nếu bệnh nhân khơng mê trong vịng 1 phút, thì tăng 0,5 μg/ml sau mỗi 30

-

giây cho đến khi đạt được độ mê.
Chú ý, nồng độ đích duy trì mê thường khuyến cáo cao hơn nồng độ khởi

-

mê.
Cho thuốc giãn cơ chuẩn bị đạt ống nội khí quản (NKQ).
14


-

Nếu đặt nội khí quản nâng nồng độ đích remifentanil lên đến 4 ng/ml (nếu

-

HA > 120/80).

Điều chỉnh HA (theo xu hướng tăng hoặc giảm).
Sử dụng atropin nếu nhịp tim chậm.
Đặt ống NKQ, mas thanh quản khi đủ độ giãn cơ.
Phẫu thuật được thực hiện khi nồng độ đích của remifentanil TCI ≥ 3 ng/ml
(nếu HA > 100/60, nếu không duy trì remifentanil 2 ng/ml. Xem xét tăng

-

dịch truyền tĩnh mạch hoặc thuốc co mạch.
Trong phẫu thuật, điều chỉnh propofol TCI 3 - 6 μg/ml và remifentanil TCI từ
1 - 8 ng/ml, theo diễn biến lâm sàng của bệnh nhân và sự kết hợp với các
thuốc khác. Nếu BIS không được sử dụng, propofol TCI nên giảm dần và

-

duy trì 3 μg/ml.
Điều chỉnh remifentanil TCI theo mức độ kích thích phẫu thuật dự kiến.
Dùng morphin hoặc thuốc giảm đau thích hợp khác vào thì cuối của phẫu
thuật.
Duy trì propofol TCI trong khi khâu vết mổ hoặc đến khi khâu xong vết mổ.
Ngừng remifentanil khi khâu vết mổ.
Trung hòa thuốc dãn cơ theo TOF.
→ Quy trình trên đây trích từ những nghiên cứu được tổng hợp lại tại
Bệnh viện 103.

2.

TCI an thần cho bệnh nhân gây tê vùng ( Monitored Anaesthesia Care –
MAC):
-

Đạt mức độ an thần nhanh, dễ thay đổi độ an thần, phục hồi ý thức nhanh và

-

đúng theo dự đốn.
Có mối tương quan chặt chẽ giữa liều thuốc, nồng độ đích, tác dụng dược lý,

-

và tác dụng khơng mong muốn.
Sử dụng đơn giản.
Giúp kiểm soát đau cho bệnh nhân tốt hơn.
 Nguyên tắc thực hiện TCI cho bệnh nhân gây tê vùng –MAC:
TCI cho MAC gồm an thần có ý thức và an thần giảm đau sâu.
Tất cả các biện pháp phịng ngừa tác dụng khơng mong muốn của TCI cần

-

được thực hiện cho MAC.
Theo dõi bệnh nhân MAC như với bệnh nhân TCI. Đối với bệnh nhân dưới

-

an thần có ý thức, bác sĩ gây mê thường có trao đổi với bệnh nhân.
Phải theo dõi nhịp thở liên tục (theo dõi khí C02 khi thở ra là lựa chọn tốt

-

nhất). Đặc biệt cần thiết ở bệnh nhân yêu cầu giảm đau an thần sâu.

15


-

Có thể áp dụng mơ hình Marsh và Schnider cho propofol.
Lựa chọn mơ hình Minto cho remifentanil với chỉ số trọng lượng cơ thể và

-

cơ quan đích là não.
Bệnh nhân mất đáp ứng khi gọi ở nồng độ propofol khoảng 1,2 μg/ml, và gần

-

như an thần sâu ở nồng độ 2 μg/ml.
Remifentanil có tác dụng giảm đau và an thần kém. Do đó, kết hợp propofol

-

và remifentanil mang lại hiệu quả tốt nhất.
Duy trì BIS 60 - 80 để đạt an thần sâu.
Bệnh nhân phải được thở Oxy.

VI. Các nghiên cứu, thảo luận về hiệu quả của TCI
Hiện nay, gây mê tĩnh mạch với kiểm sốt nồng độ đích ở nhiều nước trên thế
giới đã thành thường quy , đa số là ở các nước phát triển như Hoa Kỳ, Singapore,
Anh,... Tuy nhiên, ở Việt Nam vẫn chưa được phổ biến do cơ sở vật chất còn nhiều
hạn chế. Do vậy, các nghiên cứu về hiệu quả của TCI đa phần là ở nước ngoài. Tuy

vậy, ở Việt Nam chúng ta vẫn đang từng ngày học hỏi và phát triển, nhiều các cơng
trình nghiên cứu, so sánh hiệu quả giữa những phương pháp, kỹ thuật ngày càng
được làm rõ. Cụ thể là :
1.

Ngoài nước :
-

Glen JB. (1998). The development of `Diprifusor: a TCI system for propofol.

-

Anaesthesia, 53 : 13-21 .
Swinhoe CF, Peacock JE, Glen JB (1998). Evaluation of the predictive
performance of a “Diprifusor” TCI system. Anaesthesia, 53 Suppl1: 61 – 67.

-

12.
Varvel JR, Donoho DL, Shafer SL. (1992). Measuring the predictive
performance of computer-controlled infusion pumps. J Pharmacokinet

-

Biopharm, 20: 63 – 94.
Lehmann A, Boldt J, Thaler E, Piper S, Weisse U(2002), “Bispectral index in
patients with target-controlled or manually-controlled infustion of propofol”,

-

2.

Anesth Analg;95(3):639-44.
…
Trong nước :

-

Nghiên cứu về Gây mê tĩnh mạch với kiểm sốt nồng độ đích của
TS.Nguyễn Ngọc Q – Viện tim thành phố Hồ Chí Minh (Y học TP Hồ Chí
16


Minh, tập 16, Phụ bản số 2,2012) phân tính và đánh giá kỹ thuật TCI trên
-

thực tiễn lâm sàng.
Đề tài Sử dụng gây mê tĩnh mạch với kiểm soát nồng đọ đích trong phẫu
thuật nội soi lồng ngực của THS. Ngơ Văn Chấn (BV Hồn Mỹ Đà Nẵng),
Phan Tơ NGọc Vũ (BV Đại hoc Y Dược TP HCM), Nguyễn Văn Chừng (Đại
học Y Dược TP HCM) rút ra kết luận lựa chọn phương pháp gây mê tĩnh
mạch kiểm soát nồng ñộ ñích (TCI) với propofol trong phẫu thuật nội soi
lồng ngực cho phép khởi mê nhanh, ñặt nội phế quản êm dịu, duy trì mê ổn
định, kiểm sốt tốt độ sâu gây mê, dự đốn được thời gian hồi tỉnh, chất
lượng hồi tỉnh cao, ít tai biến và biến chứng trong và sau mổ.

CHƯƠNG 4:

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ :

Qua những bài khảo sát, nghiên cứu của các tiến sĩ, thạc sĩ, bác sĩ – những
người có trình độ kiến thức và chun mơn cao ở trong và ngồi nước, ta thấy
phương pháp gây mê tĩnh mạch với kiểm soát nồng độ đích TCI là một phương
pháp vơ cảm với những tính năng và ưu điểm vượt trội. Khơng những là thành tựu
của sự ứng dụng phát triển khoa học kỹ thuật hiệnđại vào y khoa, mà trên hết,
phương pháp này đem lại sự an tồn tuyệt đối cho tính mạng của người bệnh.
Khơng chỉ vậy, nó cịn phù hợp với đại đa số các loại phẫu thuật, phù hợp với cả
những bệnh nhân có những vấn đề bệnh lý dễ xẩy ra tai biến trong gây mê như béo
phì, người cao tuổi hay bệnh nhân có bệnh lý về tim mạch, đái tháo đường... Điều
đó cho thấy, gây mê tĩnh mạch với kiểm sốt nồng độ đích có tính tồn vẹn tuyệt
vời, an tồn, hiện đại,... thích hợp là phương pháp vô cảm được sử dụng rộng rãi
trong tương lai.

CHƯƠNG 5:

TÀI LIỆU THAM KHẢO :

1. Giáo trình Kỹ Năng Gây Mê Hồi Sức . bộ môn Gây Mê Hồi Sức – trường

Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch.
2. Giáo trình Gây Mê Hồi Sức , bộ mơn Gây Mê Hồi Sức – trường Đại học Y
Khoa Phạm Ngọc Thạch.
3. />
17


4. />
mach-kiem-soat-nong-do-dich-trong-phau-thuat-thay-van--2093494.html.
5. />6. />
me/gay-me-tinh-mach-co-kiem-soat-nong-do-dich/1324/.

7. />8. />9. />10. />
18


CHƯƠNG 6:

NHẬN XÉT CỦA GIÁO VIÊN BỘ MÔN:

19