BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
TRƯƠNG LÊ TUẤN ANH
ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP
ĐƯỜNG ĐỘNG MẠCH TRÊN BỆNH NHÂN
THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP
Chuyên ngành: Thần Kinh
Mã số: 62720147
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học: GS.TS. LÊ VĂN THÀNH
Thành phố Hồ Chí Minh - 2016
LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan:
Đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nghiên cứu
nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được cơng bố trong bất cứ cơng
trình nào khác.
Trương Lê Tuấn Anh
MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Trang
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt và ký hiệu
Danh mục đối chiếu Anh - Việt
Danh mục các hình, bảng, biểu đồ
MỞ ĐẦU ------------------------------------------------------------------------------ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ------------------------------------------- 4
1.1. Đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp ------------------------------------------- 4
1.2. Vai trò của hình ảnh học trong chẩn đốn và điều trị thiếu máu não
cục bộ cấp ------------------------------------------------------------------------- 9
1.3. Một số tác nhân tiêu sợi huyết và cơ chế tác dụng của thuốc
tiêu sợi huyết rtPA ------------------------------------------------------------- 15
1.4. Lịch sử điều trị tái thông động mạch ---------------------------------------- 19
1.5. Đánh giá tái thông động mạch sau can thiệp ------------------------------- 36
1.6. Các nghiên cứu liên quan ----------------------------------------------------- 38
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU --------- 42
2.1. Đối tượng nghiên cứu --------------------------------------------------------- 42
2.2. Phương pháp nghiên cứu ----------------------------------------------------- 45
2.3. Vấn đề y đức -------------------------------------------------------------------- 55
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ---------------------------------------- 58
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của mẫu nghiên cứu --------------- 58
3.2. Hiệu quả của liệu pháp can thiệp đường động mạch ---------------------- 68
3.3. Mức độ an toàn của liệu pháp can thiệp đường động mạch ---------------77
3.4. Tiên lượng hồi phục chức năng thần kinh tại thời điểm ba tháng ở
bệnh nhân điều trị can thiệp đường động mạch trong 6 giờ đầu --------- 88
Chương 4: BÀN LUẬN ----------------------------------------------------------- 93
4.1. Đặc điểm chung của 94 bệnh nhân thiếu máu não cục bộ điều trị
can thiệp đường động mạch trong 6 giờ đầu -------------------------------- 93
4.2. Hiệu quả của liệu pháp can thiệp đường động mạch trên
bệnh nhân thiếu máu não cục bộ cấp ---------------------------------------- 103
4.3. Mức độ an toàn của liệu pháp can thiệp đường động mạch
trên bệnh nhân thiếu máu não cục bộ cấp ----------------------------------- 107
4.4. Tiên lượng hồi phục chức năng thần kinh tại thời điểm ba tháng --------118
KẾT LUẬN ------------------------------------------------------------------------- 128
KIẾN NGHỊ ----------------------------------------------------------------------- 130
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ ---------------------- 131
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: Biểu mẫu nghiên cứu
PHỤ LỤC 2: Giấy đồng ý tham gia nghiên cứu
PHỤ LỤC 3: Phát đồ điều trị tiêu sợi huyết Bệnh viện Nhân dân 115
PHỤ LỤC 4: Hướng dẫn xử trí đột quỵ sớm của Hội Đột quỵ Hoa Kỳ
Bệnh án minh họa
Hình ảnh DSA trước và sau can thiệp nội mạch của một số bệnh nhân trong
nghiên cứu
Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứu
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ KÝ HIỆU
CBF
Cerebral Blood Flow
CHT
Cộng hưởng từ
CMN
Chảy máu não
DSA
Digital subtraction angiography
CLVT
Cs
Cắt lớp vi tính
Cộng sự
ĐM
Động mạch
FDA
Food and Drug Administration
HDL-C
High Density Lipoprotein Cholesterol
KTC
Khoảng tin cậy
n
Tần số
ĐTĐ
HA
LDL-C
mRS
Đái tháo đường
Huyết áp
Low Density Lipoprotein Cholesterol
Modified Rankin scale
NIHSS
National Institutes of Health Stroke Scale
r
Hệ số tương quan
OR
Odds ratio
rtPA
Recombinant tissue plasminogen activator
THA
Tăng huyết áp
SD
Standard Deviation
TM
Tĩnh mạch
TSH
Tiêu sợi huyết
TMN
Thiếu máu não
Trung bình
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH - VIỆT
Cerebral Blood Flow
Lưu lượng máu não
Digital subtraction angiography
Chụp mạch máu số hóa xóa nền
High Density Lipoprotein
Lipoprotein tỷ trọng cao
Modified Rankin scale
Thang điểm Rankin hiệu chỉnh
Food and Drug Administration
Low Density Lipoprotein
Cơ quan quản lý dược và thực phẩm
Lipoprotein tỷ trọng thấp
National Institutes of Health
Thang điểm đột quỵ của viện sức
Odds ratio
Tỷ số số chênh
Stroke Scale
Plasminogen activator inhibitor
khỏe quốc gia Hoa Kỳ
Yếu tố ức chế hoạt hóa plasminogen
Recombinant tissue plasminogen
Chất hoạt hóa plasminogen mơ tái tổ
Standard Deviation
Độ lệch chuẩn
activator
hợp
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng
Tên bảng
3.1
Tuổi trung bình của hai nhóm điều trị can thiệp đường
3.2
Phân bố về giới tính ở hai nhóm điều trị can thiệp đường
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
3.8
3.9
3.10
3.11
3.12
3.13
Trang
động mạch có và khơng có sử dụng solitaire
59
động mạch có và khơng có sử dụng solitaire
60
Đặc điểm lâm sàng của các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
61
Các khoảng thời gian nhập viện và điều trị
Trị số trung bình của huyết áp, NIHSS lúc nhập viện và
60
liều rtPA
63
điều trị có và khơng có sử dụng solitaire
64
nghiên cứu
65
Chỉ số sinh hóa máu của mẫu nghiên cứu
67
Thời gian nhập viện và điều trị trung bình của hai nhóm
Đặc điểm cận lâm sàng của các bệnh nhân trong mẫu
Phân bố vị trí tắc động mạch ở hai nhóm điều trị
Tỷ lệ tái thơng mạch máu và điểm Rankin hiệu chỉnh (0-2)
66
ở hai nhóm điều trị có và khơng có sử dụng solitaire
68
hiệu chỉnh tại thời điểm ba tháng
69
Rankin hiệu chỉnh tại thời điểm ba tháng
71
Rankin hiệu chỉnh tại thời điểm ba tháng
72
Mối liên hệ giữa các đặc điểm lâm sàng với điểm Rankin
Mối liên hệ giữa thời gian nhập viện, điều trị với điểm
Mối liên quan giữa cận lâm sàng, hình ảnh học với điểm
3.14
Trị số trung bình của các chỉ số sinh hóa và liều rtPA
đường động mạch ở hai nhóm hồi phục chức năng
thần kinh tốt và xấu
73
thiệp với tái tắc mạch máu
76
điều trị can thiệp có và khơng có sử dụng solitaire
78
chảy máu não có triệu chứng
79
Liên quan giữa thời gian điều trị và chảy máu não
81
3.15 Liên quan giữa vị trí tắc mạch máu và nhóm điều trị can
3.16
3.17
3.18
3.19
3.20
3.21
3.22
3.23
3.24
3.25
3.26
Tỷ lệ chảy máu não có triệu chứng và tỷ lệ tử vong ở hai nhóm
Mối liên hệ giữa các đặc điểm của mẫu nghiên cứu và
Mối liên hệ giữa liều rtPA với chảy máu não có triệu chứng
Đặc điểm các trường hợp chảy máu não có triệu chứng
Phân bố điểm Rankin hiệu chỉnh theo chảy máu não
Liên quan giữa các đặc điểm của mẫu nghiên cứu và tử vong
Nguyên nhân tử vong
Bảng kết quả hồi quy logistic đơn biến của các biến có liên
quan đến kết cục hồi phục chức năng vận động qua điểm
Rankin hiệu chỉnh
Hồi quy đa biến
Hệ số đồng tương quan của từng cặp các yếu tố liên quan đến
kết quả hồi phục chức năng thần kinh
81
82
83
85
87
88
90
92
DANH MỤC CÁC HÌNH - SƠ ĐỒ - BIỂU ĐỒ
Sơ đồ
Tên sơ đồ
1.1
Cơ chế tác dụng của rtPA
1.3
Sơ đồ minh họa các bước tiến hành nghiên cứu
1.2
Biểu đồ
Lịch sử điều trị can thiệp đường động mạch
Tên biểu đồ
1.1
Cơ chế tự điều hòa máu não trong điều kiện sinh lý và trong
1.2
Ảnh hưởng của giảm lưu lượng máu não lên sống cịn của
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
3.8
3.9
Trang
16
23
56
Trang
đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tính
5
nhu mô não
6
Phân bố bệnh nhân theo tuổi của mẫu nghiên cứu
58
Phân bố mức độ nặng của đột quỵ theo thang điểm NIHSS
62
Phân bố bệnh nhân theo giới tính của mẫu nghiên cứu
Mức độ hồi phục chức năng thần kinh tại thời điểm ba tháng
Phân bố mức độ tái thông mạch máu não
Tỷ lệ tái thông mạch máu não theo vị trí động mạch bị tắc
Biến cố chảy máu não
Tỷ lệ sống và tử vong
Phân bố tỷ lệ tử vong theo nhóm tuổi
59
74
75
75
77
84
84
Hình
Tên hình
1.1
Một số hình ảnh về dấu hiệu thay đổi sớm trên phim cắt lớp
1.2
Hình ảnh CHT khuếch tán ở bệnh nhân thiếu máu não cục
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
vi tính và hình ảnh minh họa thang điểm ASPECTs
bộ thuộc chi phối động mạch não giữa bên phải thay đổi
Trang
10
theo thời gian
11
Dụng cụ merci
31
Hình chụp DSA (minh họa)
Dụng cụ solitaire
Phân độ tái tưới máu theo TICI
Các dạng sóng trên siêu âm xuyên sọ quy ước
13
35
36
37
-1-
MỞ ĐẦU
Theo số liệu thống kê năm 2008 của Bộ Y Tế, đột quỵ là nguyên nhân
hàng đầu gây tử vong và tàn tật tại Việt Nam [112]. Trong khi đó, tiên lượng
hồi phục các khiếm khuyết thần kinh của bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục
bộ phụ thuộc rất lớn vào điều trị ban đầu [55], [134], [146].
Trên thế giới từ năm 1996 đến nay, tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch là điều
trị chuẩn mực cho đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp. Tại Việt Nam, liệu pháp
này đã được kiểm chứng về tính hiệu quả và an toàn qua nghiên cứu của Lê
Văn Thành (năm 2010) và Nguyễn Huy Thắng (năm 2012) [11], [12]. Tuy
nhiên, liệu pháp này còn nhiều hạn chế như cửa sổ điều trị ngắn và hiệu quả
điều trị kém trong những trường hợp tắc động mạch lớn. Cửa sổ điều trị ngắn
trong ba giờ đầu là một nguyên nhân làm hạn chế số bệnh nhân được điều trị
bằng thuốc tiêu sợi huyết. Tại Hoa Kỳ chỉ có khoảng 4 - 7% bệnh nhân đột quỵ
thiếu máu não cục bộ được điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết rtPA đường tĩnh
mạch [23], [76], [139]. Bên cạnh đó, tỷ lệ tái thơng mạch máu sau điều trị thuốc
tiêu sợi huyết rtPA đường tĩnh mạch chỉ đạt 8% đối với trường hợp tắc động
mạch cảnh trong và khoảng 30% đối với tắc đoạn gốc động mạch não giữa [156].
Ngoài ra, đối với những bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp có chống
chỉ định điều trị tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch thì điều trị can thiệp đường động
mạch là lựa chọn thích hợp.
Trên lý thuyết, điều trị can thiệp đường động mạch có nhiều ưu điểm hơn
so với đường tĩnh mạch. Thuốc tiêu sợi huyết được đưa trực tiếp đến vị trí động
mạch bị tắc qua ống thơng có kích thước nhỏ (microcatheter), do vậy hiệu quả
tái thông động mạch đạt được cao hơn so với đường tĩnh mạch. Ngoài ra, các
chuyên gia can thiệp có thể dùng các dụng cụ cơ học (như penumbra, merci hay
solitaire) để lấy cục huyết khối làm tăng hiệu quả tái thông mạch máu [34].
Quan trọng hơn, cửa sổ điều trị của liệu pháp này mở rộng lên đến sáu giờ, tạo
-2điều kiện cho nhiều bệnh nhân có cơ hội được điều trị và quay về cuộc sống
bình thường [64]. Nghiên cứu PROACT II (năm 1999) thực hiện tại Hoa Kỳ,
điều trị can thiệp đường động mạch bước đầu đạt được kết quả an tồn và có
nhiều hứa hẹn. Gần đây, một loạt các nghiên cứu đã cho thấy tính hiệu quả và
an toàn rõ rệt của liệu pháp can thiệp đường động mạch. Tỷ lệ hồi phục chức
năng thần kinh (điểm Rankin hiệu chỉnh 0 - 2) tại thời điểm ba tháng của nhóm
điều trị can thiệp động mạch cao hơn hẳn nhóm điều trị tiêu sợi huyết đường
tĩnh mạch đơn thuần: nghiên cứu MR CLEAN là 32,6% so với 19,1%, nghiên
cứu REVASCAT 43,7% so với 28,2%, nghiên cứu SWIFT PRIME 60,2% so
với 35,5%, nghiên cứu EXTEND IA 71% so với 40%, nghiên cứu ESCAPE
53% so với 29,3%. Đồng thời, tỷ lệ chảy máu não có triệu chứng và tử vong tại
thời điểm ba tháng ghi nhận khơng có sự khác biệt giữa hai nhóm điều trị [38],
[46], [65], [80], [136].
Tại Việt Nam, liệu pháp này được áp dụng từ năm 2008, những kết quả
bước đầu đã được báo cáo qua các hội nghị của chuyên ngành. Nghiên cứu của
Phạm Nguyên Bình và Vũ Anh Nhị (năm 2013) ghi nhận tỷ lệ hồi phục chức
năng thần kinh, chảy máu não có triệu chứng và tử vong theo thứ tự là 55,6%;
11,1% và 16,7% tương tự như các nghiên cứu nước ngồi [1].
Như vậy, song song với cơng tác dự phịng đột quỵ, việc ứng dụng các
thành tựu y học hiện đại trong điều trị bệnh lý thiếu máu não cục bộ với mục tiêu
giảm thấp tỷ lệ tử vong và tàn tật, giảm gánh nặng cho gia đình và xã hội, đang
là yêu cầu trọng tâm và bức bách của nền y tế nước nhà. Điều trị can thiệp đường
động mạch tại Việt Nam chưa được thực hiện phổ biến và nghiên cứu đầy đủ.
Với mong muốn góp một phần trong công việc này, chúng tôi thực hiện đề tài:
“Điều trị can thiệp đường động mạch trên bệnh nhân thiếu máu não cục bộ cấp”
nhằm xác định một phương pháp điều trị hiệu quả đối với bệnh nhân thiếu máu
não cục bộ cấp bị tắc mạch máu lớn với các mục tiêu nghiên cứu như sau:
-31. Đánh giá mức độ hồi phục chức năng thần kinh tại thời điểm ba tháng dựa
vào điểm Rankin hiệu chỉnh ở bệnh nhân điều trị can thiệp đường động mạch.
2. Đánh giá mức độ an toàn của liệu pháp can thiệp đường động mạch qua các
tỷ lệ: chảy máu não có triệu chứng, tai biến liên quan đến thủ thuật và tử
vong.
3. Tìm các yếu tố tiên lượng khả năng hồi phục chức năng thần kinh tại thời
điểm ba tháng dựa vào điểm Rankin hiệu chỉnh ở bệnh nhân điều trị can thiệp
đường động mạch trong sáu giờ đầu.
-4Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP
1.1.1. Khái niệm
Theo tổ chức Y tế Thế giới, tai biến mạch máu não được định nghĩa như
một “hội chứng thiếu sót thần kinh xảy ra đột ngột với các triệu chứng khu trú
hơn là lan tỏa, tồn tại hơn 24 giờ hoặc tử vong trong 24 giờ, loại trừ nguyên
nhân do chấn thương sọ não” [7].
Đột quỵ hiện nay được phân thành hai loại chính: đột quỵ thiếu máu não
hay nhồi máu não và đột quỵ chảy máu não (gồm chảy máu trong não nguyên
phát và chảy máu khoang dưới nhện) [7].
Đột quỵ thiếu máu não cục bộ là một bệnh lý phát sinh bởi rối loạn tuần
hồn não cấp, do mạch máu ni vùng mơ não đó đột ngột bị tắc đưa đến tình
trạng thiếu máu não và mất chức năng thần kinh tương ứng [7].
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh
Trong điều kiện bình thường, lưu lượng máu não được quyết định chủ yếu
bởi kháng lực của mạch máu não và có liên quan trực tiếp đến đường kính của
nó. Sự dãn nở của các mạch máu dẫn đến tăng khối lượng máu trong não và
tăng lưu lượng máu não, trong khi đó co thắt mạch máu có tác dụng ngược lại.
Ngồi ra, lưu lượng máu não cũng được quyết định bởi sự thay đổi của áp lực
tưới máu não [99].
Hiện tượng tự điều chỉnh khối lượng máu não tại chỗ là hiện tượng lưu
lượng máu não được duy trì ở mức tương đối ổn định mặc dù áp lực tưới máu
não thay đổi vừa phải. Cơ chế tự điều chỉnh có thể liên quan đến nhiều con
đường. Các cơ trơn mạch máu não có thể đáp ứng trực tiếp với những thay đổi
áp lực tưới máu não, cơ trơn mạch máu não sẽ co lại khi có sự gia tăng áp lực
và dãn ra khi áp lực giảm xuống. Giảm lưu lượng máu não cũng có thể dẫn đến
-5não dãn nở các mạch máu thông qua việc bài tiết các chất vận mạch, mặc dù
các phân tử chịu trách nhiệm cho việc này vẫn chưa được xác định. Tế bào nội
mơ tiết ra oxit nitric cũng đóng một vai trò trong việc tự điều chỉnh [27].
Lưu lượng máu não được duy trì thơng qua cơ chế tự điều chỉnh thường
xảy ra trong phạm vi áp lực động mạch trung bình từ 60 đến 150 mmHg. Tuy
nhiên giới hạn này thay đổi theo từng cá nhân. Ngoài giới hạn này, não không
thể bù đắp cho những thay đổi áp lực tưới máu não và tăng lưu lượng máu não
hoặc giảm một cách thụ động với những thay đổi áp lực tương ứng sẽ dẫn đến
Lưu lượng máu não (CBF)
nguy cơ thiếu máu não cục bộ ở áp lực thấp và phù nề ở áp lực cao [27].
Ngưỡng CBF tối ưu
Bình thường
Thiếu máu não cục bộ cấp
Biểu đồ 1.1. Cơ chế tự điều hòa máu não trong điều kiện sinh lý và trong đột
quỵ thiếu máu não cục bộ cấp tính. “Nguồn: Oliveira - Filho J., 2014” [117].
Trong đột quỵ thiếu máu não cục bộ, cơ chế tự điều chỉnh bị suy giảm.
Khi áp lực tưới máu não giảm, các mạch máu não sẽ dãn ra để tăng lưu lượng
máu não [26], [27]. Tuy nhiên, khi áp lực tưới máu giảm vượt quá khả năng bù
trừ của não bộ sẽ dẫn đến hậu quả giảm lưu lượng máu não. Lúc đầu, phân suất
ly trích oxy tăng lên để duy trì mức oxy cung cấp cho não. Khi lưu lượng máu
-6-
Lưu lượng máu não (ml/100g/phút)
não tiếp tục giảm, các cơ chế khác cũng tham gia vào [20].
50
------------------
35
---------------------------------
25
------------------------------------------------
17
--------------------------------------------------------------
11
Ức chế tổng hợp protein
Ngừng tổng hợp protein,
tăng sử dụng glucose thoáng qua
Thủy phân glucose kỵ khí,
toan hóa mơ não
Suy hoạt động điện tế bào
----------------------------------------------------------------------
Suy màng tế bào
Chết tế bào
Biểu đồ 1.2. Ảnh hưởng của giảm lưu lượng máu não lên sống còn của nhu mô
não. “Nguồn: Oliveira-Filho J., 2014” [117].
Ở mức lưu lượng máu não dưới 50 mL/100g/phút xảy ra quá trình ức chế
tổng hợp protein. Ở mức dưới 35 mL/100g/phút, sự tổng hợp protein mất hoàn
toàn và gia tăng sử dụng glucose thoáng qua. Ở mức 25 mL/100g/phút, sử dụng
glucose giảm đáng kể và khởi đầu quá trình thủy phân đường yếm khí, dẫn đến
nhiễm toan mơ do tích tụ axít lactic. Mất hoạt động điện của tế bào thần kinh
xảy ra ở 16 - 18 mL/100g/phút và suy bơm ion ở màng nội mô xảy ra ở 10 - 12
mL/100g/phút. Đây cũng chính là ngưỡng gây ra nhồi máu não [21] (Xem biểu
đồ 1.2).
Ở những người tăng huyết áp, việc tự điều chỉnh đã thích ứng ở mức áp
lực động mạch cao hơn. Do đó, việc giảm huyết áp về mức bình thường thực
sự có thể làm trầm trọng thêm q trình tự điều chỉnh xảy ra trong quá trình đột
quỵ cấp và làm giảm lưu lượng máu não hơn nữa [26].
Não người là cơ quan có mức hoạt động chuyển hóa mạnh nhất của cơ thể,
-7với cân nặng chỉ chiếm khoảng 2% trọng lượng cơ thể nhưng cần đến 20% cung
lượng tim để đáp ứng cho nhu cầu cần thiết về oxy và glucose cho các hoạt
động chuyển hóa [99]. Não chứa rất ít năng lượng dự trữ, vì vậy năng lượng
cung cấp cho nó chủ yếu lấy từ máu tuần hoàn và chỉ cần dịng máu bị gián đoạn
trong thời gian ngắn là có thể gây chết mô não [48].
Hầu hết các trường hợp đột quỵ là do thiếu máu não cục bộ, chỉ ảnh hưởng
đến một phần của bộ não và thường liên quan đến một mạch máu duy nhất và
các nhánh hạ lưu của nó. Vùng mơ não được chi phối bởi mạch máu tổn thương
bị ảnh hưởng nhiều nhất. Trong vùng này, các tế bào ở lõi trung tâm của mô
não sẽ bị tổn thương không hồi phục và chết đi nếu thời gian thiếu máu não cục
bộ kéo dài. Phần mơ não nằm ở phía ngồi của vùng mơ não bị tổn thương, một
số tế bào có thể nhận được một lượng nhỏ oxy và glucose do sự khuếch tán
máu từ các mạch máu bàng hệ. Những tế bào này khơng chết ngay và có thể
hồi phục nếu lưu lượng máu não hồi phục kịp thời. Lõi trung tâm của mơ não
sẽ chết, hoặc có chứa mơ não đã chết, được gọi là nhồi máu não. Vùng mơ não
có khả năng cứu vãn được gọi là vùng “tranh tối tranh sáng” (penumbra). Khái
niệm về vùng tranh tối tranh sáng, cũng như sự khởi đầu và diễn tiến của tổn
thương không hồi phục là những yếu tố then chốt để hiểu rõ về sinh lý bệnh
học của tình trạng thiếu máu não, đồng thời giúp hình thành nền tảng cho các
phương pháp điều trị can thiệp [13].
1.1.3. Phân loại thiếu máu não Bamford
Đây là phân loại hoàn toàn dựa trên lâm sàng, được thực hiện và kiểm
chứng ở một nghiên cứu trong cộng đồng, với 543 bệnh nhân thiếu máu não
cục bộ ở Anh [31]. Theo phân loại theo Bamford, đột quỵ được chia thành bốn
nhóm: TAC (Total Anterior Circulation) - tuần hoàn trước toàn bộ, PAC
(Partial Anterior Circulation) - tuần hoàn trước một phần, LAC (Lacunar) - lỗ
khuyết và POC (Posterior Circulation) - tuần hồn sau. Các đi S, I hoặc H
-8được thêm vào bốn nhóm trên trong trường hợp khơng xác định nhồi máu hay
chảy máu (S - Syndrome), hay đã xác định là nhồi máu (I - Infarction) hoặc
chảy máu (H - Hemorrhage). Hình ảnh học chỉ có vai trị xác định là nhồi máu
hay chảy máu chứ khơng ảnh hưởng đến việc phân nhóm bệnh nhân. Bệnh nhân
thiếu máu não cục bộ được xếp vào một trong bốn nhóm theo các đặc điểm sau:
LACI: Có một trong các hội chứng lỗ khuyết: đột quỵ vận động đơn thuần,
đột quỵ cảm giác đơn thuần, đột quỵ cảm giác - vận động hoặc yếu nửa thân
thất điều. LACI chiếm tỷ lệ 25%.
TACI: Kết hợp cả ba nhóm triệu chứng (1) rối loạn chức năng cao cấp (rối
loạn ngôn ngữ, rối loạn tính tốn, rối loạn thị giác - khơng gian), (2) mất thị
trường đồng danh, (3) khiếm khuyết vận động và/ hoặc cảm giác cùng bên ở ít
nhất hai vùng chân, tay và mặt. Nếu bệnh nhân có rối loạn ý thức không đánh
giá được chức năng cao cấp và thị trường, thì vẫn coi như có các rối loạn này.
TACI chiếm tỷ lệ 17%.
PACI: Có hai trong ba nhóm triệu chứng của TACI, có rối loạn chức năng
cao cấp đơn thuần hoặc khiếm khuyết vận động hay cảm giác khu trú hơn so
với trong LACI (chỉ một chi hoặc chỉ ở mặt và bàn tay thay vì cả cánh tay).
PACI chiếm tỷ lệ 34%.
POCI: Có bất kỳ đặc điểm nào sau: liệt dây thần kinh sọ cùng bên liệt và/
hoặc giảm cảm giác đối bên, khiếm khuyết vận động và/ hoặc cảm giác hai bên,
rối loạn thị giác, rối loạn chức năng tiểu não mà khơng có khiếm khuyết bó dẫn
truyền dài nào, hoặc khiếm khuyết thị trường đồng danh đơn thuần. POCI
chiếm tỷ lệ 24%.
-91.2. VAI TRỊ CỦA HÌNH ẢNH HỌC TRONG CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU
TRỊ THIẾU MÁU NÃO CỤC BỘ CẤP
1.2.1. Vai trò của chụp cắt lớp vi tính
Trên lâm sàng, đơi khi rất khó phân biệt thiếu máu não với chảy máu não.
Do đó, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) vẫn là kỹ thuật hình ảnh được sử dụng phổ
biến nhất trong giai đoạn cấp của đột quỵ não [72]. Ngoài ra, kỹ thuật này có
thể chẩn đốn chảy máu não hay chảy máu khoang dưới nhện với độ chính xác
cao, cũng như theo dõi bệnh nhân điều trị rtPA bị tình trạng thiếu máu não có
chuyển dạng chảy máu não hay phù não. Tuy nhiên, CLVT tương đối ít nhạy
trong việc phát hiện các trường hợp thiếu máu não cục bộ có kích thước nhỏ ở
vùng vỏ hay dưới vỏ não, đặc biệt nhất là thiếu máu não cục bộ ở hố sau [18].
Các dấu hiệu sớm của thiếu máu não trên CLVT như: Dấu hiệu tăng đậm
độ hay dấu hiệu tăng đậm độ điểm của động mạch não giữa, dấu mất phân biệt
chất xám chất trắng, giảm đậm độ ở hạch nền, dấu ruy băng ở thùy đảo, cũng
như mất ranh giới của các rãnh vỏ não [32], [107].
Khả năng phát hiện các dấu hiệu sớm của thiếu máu não cục bộ trên CLVT
rất khác nhau và chỉ dưới 67% các trường hợp được chụp CLVT trong vòng ba
giờ sau khi khởi phát đột quỵ. Khả năng phát hiện bị ảnh hưởng bởi kích thước
của ổ thiếu máu, mức độ nặng của thiếu máu và thời gian từ khi khởi phát triệu
chứng đến khi làm chẩn đốn hình ảnh. Khả năng phát hiện tăng lên nhờ việc
sử dụng các bảng điểm như Alberta Stroke Program Early CT Score
(ASPECTS) hoặc CT Summit Criteria cũng như việc sử dụng máy chụp cắt lớp
vi tính tốt hơn để phân biệt các tổ chức não bình thường và bất thường [33],
[90]. Ngồi ra, chụp CLVT mạch máu cung cấp các thơng tin có giá trị về hệ
thống mạch máu trong và ngoài sọ. Kỹ thuật này còn giúp phát hiện huyết khối
tại các mạch máu trong sọ, đánh giá chính xác tình trạng của động mạch cảnh
và các động mạch đốt sống đoạn cổ. Chụp CLVT mạch máu có lợi cho điều trị
- 10 rtPA đường động mạch và lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học. Chụp CLVT
mạch máu thường kết hợp CLVT không cản quang và chụp CLVT tưới máu
tạo thành một bộ ba kỹ thuật hình ảnh trong đột quỵ não cấp (Xem hình 1.1).
Dấu tăng đậm độ
ĐMNG bên phải
Dấu tăng đậm độ điểm
Dấu ruy băng vỏ não
thùy đảo
Huyết khối ở phần tận (a) Nhân đuôi: (C), ruy-băng thùy đảo: (I), bao trong: (IC),
động mạch thân nền trên nhân đậu: (L), M1: vỏ não trán trước dưới, M2: vỏ não thùy
thái dương bên đến ruy băng thùy đảo, M3: vỏ não thái
CLVT mạch máu
dương sau. (b) vỏ não thuộc ĐMNG M4, M5 và M6 tương
ứng tiếp nối với M1, M2 và M3.
Hình 1.1. Một số hình ảnh về dấu hiệu thay đổi sớm trên hình ảnh CLVT (mũi
tên trắng chỉ tổn thương tương ứng chú thích ngay bên dưới) và hình ảnh minh
họa thang điểm ASPECTs. “Nguồn: Josser E.D.A., 2011” [64]
1.2.2. Vai trò của chụp cộng hưởng từ
Các chuỗi xung tiêu chuẩn của hình ảnh cộng hưởng từ (CHT) não như
T1, T2 và FLAIR tương đối kém nhạy với các thay đổi sớm của thiếu máu não
- 11 cục bộ cấp [106]. Cộng hưởng từ khuếch tán là kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh
đặc hiệu và nhạy nhất đối với thiếu máu não cục bộ cấp, tốt hơn nhiều so với
hình ảnh CLVT và các xung khác của CHT. CHT khuếch tán có độ nhạy (88 -
100%) và độ đặc hiệu (95 - 100%) cao trong việc phát hiện các khu vực nhồi
máu, thậm chí ở thời điểm rất sớm, trong vòng vài phút sau khi khởi phát triệu
chứng đột quỵ não [56], [106]. CHT khuếch tán cho phép xác định kích thước,
vị trí và tuổi của tổn thương cũng như có thể phát hiện các tổn thương nhỏ vùng
vỏ não và dưới vỏ não hoặc ở sâu, bao gồm khu vực tiểu não và thân não. Tổn
thương ở những khu vực này thường khó hoặc khơng nhìn thấy trên các xung
thơng thường của hình ảnh CHT hoặc hình ảnh CLVT khơng cản quang [22],
[154]. CHT khuếch tán có thể xác định các tổn thương thiếu máu não dưới lâm
sàng. Các tổn thương này sẽ cung cấp thông tin về cơ chế đột quỵ. Cho nên,
giai đoạn sớm sau khi khởi phát thiếu máu não, tổn thương khuếch tán quan sát
được trên hình ảnh CHT sẽ bao gồm cả khu vực nhồi máu không hồi phục và
khu vực tranh tối tranh sáng có thể cứu sống được [56] (Xem hình 1.2).
6 giờ
30 giờ
5 ngày
3 tháng
Hình 1.2. Hình ảnh CHT khuếch tán ở bệnh nhân thiếu máu não cục bộ thuộc
chi phối động mạch não giữa bên phải (mũi tên trắng) thay đổi theo thời gian.
“Nguồn: Anne Catherine Kim, 2011” [64]
- 12 Dấu hiệu tăng tín hiệu động mạch não giữa trên hình ảnh CHT tương ứng
với hình ảnh tăng đậm độ động mạch não giữa nhìn thấy trên hình ảnh CLVT
không cản quang. So sánh trực tiếp CLVT không cản quang với CHT ở bệnh
nhân tắc đoạn gốc động mạch não giữa cho thấy 54% bệnh nhân biểu hiện dấu
hiệu này trên CLVT không cản quang trong khi 82% những bệnh nhân này có
hình ảnh cục huyết khối trên CHT khi sử dụng chuỗi xung Gradient Echo [57].
So với CLVT thì CHT có nhiều ưu điểm hơn trong chẩn đốn tổn thương
nhu mơ bao gồm khả năng nhận biết ổ thiếu máu não ở hố sau; các ổ thiếu máu
não cấp, kích thước nhỏ ở vỏ não hoặc ở sâu; khả năng phân biệt thiếu máu não
cũ và mới; xác định các tổn thương thiếu máu não dưới lâm sàng để cung cấp
thông tin về cơ chế đột quỵ; tránh tiếp xúc với tia xạ; độ phân giải về mặt không
gian mạnh hơn. Hạn chế của CHT trong bệnh cảnh cấp tính bao gồm giá thành
cao, khơng phổ biến, thời gian chụp CHT tương đối lâu, nhiễu do cử động của
bệnh nhân cao và các chống chỉ định liên quan đến bệnh nhân như bị ám ảnh
sợ bị giam giữ, máy tạo nhịp tim, bệnh nhân lú lẫn, hoặc có mảnh ghép kim
loại. Hơn nữa, khoảng 10% bệnh nhân khơng thể nằm n nên khó thu nhận
được hình ảnh CHT với chất lượng cao [146], [150].
1.2.3. Vai trò của chụp mạch máu kỹ thuật số hóa xóa nền
Chuyên ngành X quang can thiệp thần kinh trên thế giới trong những năm
gần đây đã có sự phát triển nhanh chóng. Chụp mạch máu số hóa xóa nền (DSA)
là một kỹ thuật tích hợp dữ liệu số hóa và q trình xử lý điện tốn để tạo hình
ảnh trong y học. Những tín hiệu tia X được xử lý bằng điện tử rồi chuyển đổi
thành dạng số hóa và được vi tính xử lý trước khi hiển thị. Vào đầu thập niên
1970, sự phát triển nhanh chóng kỹ thuật mới về vơ tuyến truyền hình, điện số
hóa và chất cản từ làm nổi bật hình ảnh đã làm người ta quan tâm hơn về thu
nhận hình ảnh trong y học. Robb và Steinberg là những người đầu tiên mô tả
việc chụp mạch máu đường tĩnh mạch. Đầu thập niên 1980, chụp DSA đường
- 13 tĩnh mạch đã được chấp nhận như một kỹ thuật chẩn đoán thần kinh tiềm năng
và những ứng dụng kỹ thuật số đường động mạch đang được nghiên cứu rộng
rãi [118]. Chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền vẫn là “tiêu chuẩn vàng” giúp
cho xác định chính xác mạch máu não bị tắc, vị trí tắc, các hệ thống tuần hoàn
phụ, đánh giá toàn cảnh huyết động học ở não, từ đó giúp cho việc thiết lập kế
hoạch điều trị [35]. Trong bệnh lý đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp, điều trị
can thiệp động mạch để phá vỡ huyết khối bằng thuốc tiêu sợi huyết rtPA và/
hoặc lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học như solitaire, bằng cách luồn ống
thơng kích thước nhỏ (microcatheter) đến tận nhánh mạch máu não bị tắc
nghẽn, bung stent bao lấy cục huyết khối, sau đó thu stent lại và kéo ra ngồi
kèm theo huyết khối. Từ đó giúp đạt được tái thơng mạch máu nhanh chóng,
tái tưới máu để cứu nhu mơ não. Ngồi ra, chụp DSA cịn giúp đánh giá mức
độ tái thông mạch máu bằng thang điểm TICI (Thrombolysis in Cerebral
Infarction) [61] (Xem hình 1.3).
Hình 1.3. Hình chụp DSA bệnh nhân nam, 37 tuổi trong nghiên cứu. (A). Hình
ảnh tắc chỗ tận động mạch cảnh trong bên trái (mũi tên). (B). Động mạch cảnh
trong bên trái được tái thơng hồn tồn (TIMI 3) sau can thiệp lấy huyết khối
bằng dụng cụ cơ học solitaire (mũi tên)
- 14 1.2.4. Vai trò của siêu âm xuyên sọ
Siêu âm xuyên sọ được Aaslid giới thiệu lần đầu tiên năm 1982. Ngày nay,
siêu âm xuyên sọ đã trở thành một trong những phương tiện cơ bản để chẩn
đốn tình trạng tắc hẹp động mạch nội sọ ở bệnh nhân thiếu máu não cục bộ.
So với các phương pháp trên, siêu âm xuyên sọ thường được chỉ định trên lâm
sàng vì nhiều ưu điểm như khá chính xác so với DSA, khơng xâm lấn, rẻ tiền,
có thể lặp lại nhiều lần tại giường bệnh. Do vậy, siêu âm xuyên sọ rất có giá trị
trong chẩn đốn cũng như theo dõi diễn tiến đáp ứng điều trị của bệnh nhân
được điều trị can thiệp đường động mạch cũng như tiêu sợi huyết đường tĩnh
mạch [37], [140].
Một số tác giả đã nghiên cứu tăng cường siêu âm xuyên sọ trong điều trị
can thiệp đường động mạch và tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch. Năng lượng
siêu âm có thể có tác dụng sinh học phối hợp với tác dụng của thuốc tiêu sợi
huyết. Hiệu ứng này đã được sử dụng để tăng cường khả năng tiêu huyết khối
ở những bệnh nhân bị đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp được điều trị với rtPA
[24], [114].
- 15 1.3. MỘT SỐ TÁC NHÂN TIÊU SỢI HUYẾT VÀ CƠ CHẾ TÁC DỤNG
CỦA THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT rtPA
Đột quỵ thiếu máu não cục bộ cấp là hậu quả của vỡ một mảng xơ vữa và/
hoặc kích hoạt sự tạo thành cục huyết khối trong lòng động mạch. Để cứu vùng
thiếu máu tranh tối tranh sáng khỏi bị nhồi máu vĩnh viễn, điều cần thiết nhất
là tìm cách tái lập lại dòng máu não càng sớm càng tốt. Ly giải cục huyết khối
bằng cách dùng chất hoạt hóa plasminogen mơ để kích hoạt hệ thống ly giải
fibrin nội sinh, những tác nhân này sẽ chuyển plasminogen thành plasmin rồi
hóa giáng fibrin, một thành phần chủ yếu của cục huyết khối [25].
Trong thực hành lâm sàng, người ta chia tác nhân hoạt hóa plasminogen
thành hai nhóm: tiêu sợi huyết chuyên biệt với fibrin và không chuyên biệt với
fibrin. Những thuốc chuyên biệt với fibrin làm tiêu huyết khối có hiệu quả hơn
và không gây thiếu hụt các yếu tố đông máu hệ thống, vì thế sử dụng sẽ an tồn
hơn. Sau đây là vài nét về các chất tiêu sợi huyết [64].
1.3.1. Một số tác nhân tiêu sợi huyết
Urokinase: Là một serine protease làm chuyển đổi trực tiếp plasminogen
thành plasmin. Urokinase khơng có tác dụng chọn lọc fibrin nên khơng chuyên
biệt trên cục huyết khối. Đây là thuốc tiêu sợi huyết thế hệ thứ nhất [64].
Pro-urokinase: Là một tiền chất của urokinase, có thời gian bán hủy 7 phút
và ái lực mạnh với fibrin. Mặc dù kết quả của nghiên cứu PROACT I và II có
nhiều hứa hẹn, nhưng FDA của Hoa Kỳ vẫn không chấp thuận sử dụng thuốc
tiêu sợi huyết pro-urokinase trong điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp [64].
Streptokinase: được tiết ra từ beta hemolytic streptococci. Streptokinase
hoạt động tạo thành phức hợp với plasminogen, sau đó phức hợp này tác dụng
chuyển plasminogen thành plasmin, có thời gian bán hủy 16 - 90 phút và có tác
dụng chọn lọc fibrin thấp [64].
Alteplase (rtPA): Là thuốc tiêu sợi huyết thế hệ thứ hai, có bản chất là