B YT
IH CD
C HÀ N I
NGUY N THANH L
NG
TRI N KHAI THệ I M CH
TRÌNH KHÁNG SINH D
NG
PHỊNG T I
KHOA PH U THU T L NG NG C
B NH VI N B CH MAI
KHÓA LU N T T NGHI P D
HÀ N I - 2019
CS
c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN
NG
Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u đ
TR
B YT
IH CD
C HÀ N I
NGUY N THANH L
NG
Mã sinh viên : 1401386
TRI N KHAI THệ I M CH
TRÌNH KHÁNG SINH D
NG
PHÒNG T I
KHOA PH U THU T L NG NG C
B NH VI N B CH MAI
KHÓA LU N T T NGHI P D
Ng
ih
CS
ng d n:
TS. V
ình Hịa
TS. C n Tuy t Nga
N i th c hi n:
1. Trung tâm DI&ADR Qu c gia
2. B nh vi n B ch Mai
HÀ N I - 2019
c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN
NG
Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u đ
TR
L IC M
N
L i đ u tiên, tôi xin dành s bi t n chân thành và sâu s c đ n TS. V
ình Hịa
– Phó giám đ c Trung tâm Qu c gia v thông tin thu c và theo dõi ph n ng có h i c a
thu c, gi ng viên b môn D
ng
ih cD
c Hà N i, ng
i th y đã
ng d n, t n tình ch b o tơi trong q trình th c hi n đ tài này. Tôi xin g i g i l i
ng khoa D
c B nh vi n B ch Mai, ng
i đã t o
đi u ki n giúp tri n khai nghiên c u t i b nh vi n.
Tơi c ng xin bày t lịng bi t n đ i v i PGS. TS. Nguy n Hoàng Anh – Giám
đ c Trung tâm Qu c gia v Thông tin thu c và Theo dõi ph n ng có h i c a thu c,
gi ng viên b môn D
c l c, tr
ng
ih cD
c Hà N i, ng
i luôn đ nh h
ng và
đ a ra nh ng l i khuyên quý báu, th c ti n giúp đ tôi th c hi n đ tài.
Tôi xin trân tr ng c m n Ban giám đ c B nh vi n B ch Mai, TS. D
Hùng tr
ng phòng K ho ch T ng h p, TS. Ngô Gia Khánh – tr
ng
c
ng khoa Ph u
thu t l ng ng c, ThS. Nguy n Thu Minh, Ths. Bùi Th Ng c Th c và ThS . Nguy n
Th Thu – t D
c lâm sàng – Thơng tin thu c, cùng tồn th cán b nhân viên phòng
K ho ch T ng h p, khoa D
đ
c, khoa Ph u thu t l ng ng c, khoa N i ti t –
ng, Trung tâm Y h c h t nhân và Ung b
ái tháo
u, Trung tâm Hô h p và Vi n Tim m ch
đã giúp đ , t o đi u ki n cho tôi trong th i gian nghiên c u.
Tôi xin g i l i c m n sâu s c t i ThS. Nguy n Mai Hoa và DS. Nguy n Hoàng
Anh – chuyên viên Trung tâm Qu c gia v Thông tin thu c và Theo dõi ph n ng có h i
c a thu c, ng
i đã nhi t tình h
ng d n và h tr tơi trong q trình hồn thành khóa
lu n. Tơi c ng xin c m n b n h c
Th Ng c Ánh l p P1K69 vì s giúp đ nhi t
thành và t m trong su t quá trình thu th p d li u.
Cu i cùng, tôi xin c m n Ban giám hi u tr
toàn th đ i ng gi ng viên trong tr
5 n m h c t p t i tr
ng
ih cD
c Hà N i cùng
ng đã cho tôi nh ng ki n th c quý giá trong su t
ng; và xin g i l i c m n t i gia đình và b n bè đã luôn là ch
d a v ng ch c cho tôi trong h c t p và cu c s ng.
Hà N i, ngày 15 tháng 05 n m 2019
Sinh viên,
c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN
c m n đ n TS. C n Tuy t Nga – tr
Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u đ
h
c lâm sàng, tr
M CL C
DANH M C CÁC KÝ HI U VI T T T
DANH M C B NG
DANH M C HÌNH V
TV N
1.1. T ng quan v nhi m khu n v t m ..........................................................................3
1.2. T ng quan v kháng sinh d phòng .......................................................................11
1.3. Tri n khai các can thi p v kháng sinh s phịng trong ch
ng trình qu n lý kháng
sinh ..................................................................................................................................... 15
1.4. Vài nét v Khoa ph u thu t l ng ng c, B nh vi n B ch Mai ................................18
Ch
ng 2.
2.1.
it
2.2. Ph
IT
NG VÀ PH
NG PHÁP NGHIÊN C U ................................. 19
ng nghiên c u .............................................................................................19
ng pháp nghiên c u ........................................................................................22
2.3. X lý s li u ...........................................................................................................27
Ch
ng 3. K T QU NGHIÊN C U .......................................................................... 28
3.1. K t qu kh o sát tình hình s d ng kháng sinh t i Khoa Ph u thu t l ng ng c, B nh
vi n B ch Mai ................................................................................................................28
3.2. K t qu đánh giá hi u qu c a phác đ kháng sinh d phòng t i Khoa Ph u thu t
l ng ng c, B nh vi n B ch Mai ....................................................................................36
3.3. K t qu đánh giá hi u qu tri n khai th
ng quy ch
ng trình kháng sinh d phòng
t i Khoa Ph u thu t l ng ng c, B nh vi n B ch Mai ...................................................42
Ch
ng 4. BÀN LU N................................................................................................. 51
4.1. Bàn lu n v tình hình s d ng kháng sinh t i Khoa ph u thu t l ng ng c, B nh vi n
B ch Mai........................................................................................................................52
4.2. Bàn lu n v hi u qu tri n khai thí đi m ch
ng trình kháng sinh d phòng t i Khoa
Ph u thu t l ng ng c, B nh vi n B ch Mai ..................................................................58
c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN
ng 1. T NG QUAN................................................................................................ 3
Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u đ
Ch
..................................................................................................................1
4.3. Bàn lu n v hi u qu tri n khai th
ng quy ch
ng trình kháng sinh d phịng t i
Khoa Ph u thu t l ng ng c, B nh vi n B ch Mai ........................................................62
4.4.
u đi m và h n ch c a nghiên c u ......................................................................66
K T LU N VÀ KI N NGH ..........................................................................................68
TÀI LI U THAM KH O
Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u đ
c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN
PH L C
DANH M C CỄC Kụ HI U VI T T T
QLKS (AMS)
Qu n lý kháng sinh (Antimicrobial stewardship)
ASA
Hi p h i gây mê Hoa K (American Society of Anesthesiologists)
ECDC
KSDP
IDSA
GMHS
HAIs
NKVM
NNIS
PTLN
SENIC
SIRS
SHEA
c s b nh vi n Hoa K (American Society of Health
System Pharmacists)
Trung tâm ki m sốt và phịng ng a b nh t t Hoa K (Center for
Disease Control and Prevention)
Trung tâm ki m sốt và phịng ng a b nh t t Châu Âu (European
Center for Disease Prevention and Control)
Kháng sinh d phòng
Hi p h i B nh nhi m trùng Hoa K (Infectious Diseases Society
of America)
Gây mê h i s c
Nhi m khu n liên quan đ n ch m sóc y t (Healthcare-associated
Infections)
Nhi m khu n v t m
Ch s nguy c nhi m khu n v t m (National Nosocomial
Infections Surveillance system)
Ph u thu t l ng ng c
D án nghiên c u v hi u qu ki m soát nhi m khu n b nh vi n
(The Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control)
H i ch ng đáp ng viêm h th ng (Systemic inflammatory
response syndrome)
Hi p h i d ch t h c Hoa K (Society for Healthcare
Epidemiology of America)
VTYT
V tt yt
WHO
T ch c y t th gi i (World Health Organization)
c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN
CDC
Hi p h i d
Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u đ
ASHP
DANH M C B NG
B ng 1.1. Các ch ng vi khu n th
ng g p
m t s ph u thu t . ...................................6
B ng 1.2. Thang đi m ASA đánh giá th tr ng b nh nhân .............................................7
B ng 1.3. Y u t liên quan đ n phòng m vƠ ch m sóc b nh nhân có nh h
ng đ n
B ng 1.5. Ch s nguy c nhi m khu n v t m - NNIS ................................................10
B ng 1.6. Khuy n cáo l a ch n kháng sinh d phòng trong ph u thu t l ng ng c ậ m ch
máu theo H
B ng 3.1.
ng d n s d ng KSDP c a ASHP (2013) ..............................................13
c đi m chung c a m u nghiên c u ...........................................................28
B ng 3.2. Y u t nguy c NKVM vƠ đ c đi m nhi m khu n tr
B ng 3.3.
c ph u thu t ...........29
c đi m ph u thu t c a m u nghiên c u ....................................................30
B ng 3.4. Th i gian n m vi n và t l nhi m khu n c a m u nghiên c u sau PT .......31
B ng 3.5. Phơn nhóm kháng sinh đ
c s d ng c a m u nghiên c u ..........................32
B ng 3.6. L a ch n kháng sinh ki u d phòng .............................................................34
B ng 3.7.
c đi m chung c a m u nghiên c u ...........................................................37
B ng 3.8.
c đi m ph u thu t c a m u nghiên c u ....................................................38
B ng 3.9.
c đi m s d ng kháng sinh c a m u nghiên c u ......................................39
B ng 3.10. Hi u qu d phòng NKVM và hi u qu kinh t c a phác đ KSDP ..........40
B ng 3.11. L a ch n kháng sinh trong d phịng NKVM trên nhóm b nh nhân ph u
thu t s ch, s ch ậ nhi m ................................................................................................44
B ng 3.12. Th i gian s d ng kháng sinh c a nhóm b nh nhân ph u thu t s ch, s ch ậ
nhi m .............................................................................................................................45
B ng 3.13. Hi u qu c a ch
ng trình kháng sinh d phịng đ i v i nhóm b nh nhân
ph u thu t s ch, s ch ậ nhi m .......................................................................................46
Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u đ
B ng 1.4. Phân lo i ph u thu t theo Altemeier ...............................................................9
c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN
nguy c NKVM ..............................................................................................................8
B ng 3.14. L a ch n kháng sinh đ d phịng NKVM trên nhóm b nh nhơn đ tiêu
chu n tr
c vƠ sau ch
ng trình ...................................................................................48
B ng 3.15. Th i gian s d ng kháng sinh sau ph u thu t c a nhóm b nh nhơn đ tiêu
c vƠ sau ch
ng trình ...................................................................................49
B ng 3.16. Hi u qu c a ch
c vƠ sau ch
ng trình ..............................................................................................50
c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN
tr
ng trình KSDP đ i v i nhóm b nh nhơn đ tiêu chu n
Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u đ
chu n tr
DANH M C HỊNH V
Hình 1.1. Phân lo i nhi m khu n v t m .........................................................................3
Hốnh 2.1. S đ mơ t thi t k ch
ng trình kháng sinh d phòng t i khoa ph u thu t
l ng ng c, B nh vi n B ch Mai. ...................................................................................20
Hình 3.3. Th i đi m d ng s d ng kháng sinh ki u d phịng .....................................35
Hình 3.4. L a ch n m u nghiên c u .............................................................................36
Hình 3.5. Quy trình l a ch n m u nghiên c u ..............................................................42
Hình 3.6. Th i đi m đ a li u kháng sinh đ u tiên trong cu c ph u thu t c a nhóm b nh
nhân ph u thu t s ch, s ch ậ nhi m ..............................................................................43
Hình 3.7. Th i đi m d ng s d ng kháng sinh c a nhóm b nh nhân ph u thu t s ch,
s ch ậ nhi m tr
c và sau ch
ng trình (gi ) ...............................................................45
Hình 3.8. Th i đi m đ a li u kháng sinh đ u tiên trong ngày ph u thu t c a nhóm b nh
nhơn đ tiêu chu n .........................................................................................................47
Hình 3.9. Th i gian s d ng kháng sinh sau ph u thu t c a hai nhóm b nh nhơn đ tiêu
chu n tr
c vƠ sau ch
ng trình. ..................................................................................49
Hốnh 4.1. S đ tri n khai ch
ng trình KSDP t i khoa Ph u thu t l ng ng c, B nh vi n
B ch Mai và các m c tiêu t
ng ng ............................................................................52
Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u đ
Hình 3.2. Th i đi m đ a li u kháng sinh ki u d phòng ..............................................33
c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN
Hình 3.1. L a ch n m u nghiên c u .............................................................................28
TV N
Nhi m khu n v t m (NKVM) là m t trong nh ng nhi m khu n b nh vi n th
ng
g p trong ph u thu t, lƠm t ng chi phí đi u tr và kéo dài th i gian n m vi n cho b nh
nhân. Tình tr ng NKVM có th kéo dài th i gian n m vi n thêm 7 ậ 10 ngƠy, t ng thêm
chi phí đi u tr kho ng 3,3 tri u USD cho m i b nh nhơn, đ c bi t các nhi m khu n c
các n
c ông Nam Á kho ng 7,8% [84]. T i B nh vi n B ch Mai, t l NKVM là 8,7%,
đ ng th 3 trong s các lo i nhi m khu n liên quan đ n ch m sóc y t [15].
M t trong nh ng bi n pháp hi u qu giúp gi m t l NKVM là s d ng kháng sinh
d phòng (KSDP). Theo Bruke và c ng s , s d ng KSDP h p lý có th làm gi m ít nh t
50% nguy c nhi m khu n sau ph u thu t, góp ph n làm gi m gánh n ng kinh t cho
ng
i b nh, b nh vi n và xã h i [33]. Tuy nhiên các nghiên c u th c hi n g n đơy cho
th y vi c s d ng KSDP trong th c hành đang t n t i nhi u b t c p nh l a ch n kháng
sinh ph r ng, s d ng kháng sinh kéo dài sau ph u thu t, th i đi m đ a li u kháng sinh
khơng phù h p… [67], [110].
ch
i u đó đ t ra nhu c u c n xây d ng và tri n khai các
ng trình KSDP l ng ghép trong ch
nâng cao ch t l
ng trình qu n lý s d ng kháng sinh chung nh m
ng s d ng kháng sinh t i khoa ngo i t i các b nh vi n.
Khoa Ph u thu t l ng ng c, B nh vi n B ch Mai lƠ đ n v lâm sàng Ngo i khoa
m iđ
c thành l p d a trên c s tách ra t Khoa Ngo i t ng h p. T i đơy, các lo i ph u
thu t đ
c th c hi n bao g m ph u thu t l ng ng c và ph u thu t m ch máu, ch y u
thu c lo i ph u thu t s ch, s ch ậ nhi m. Vì v y, vi c s d ng KSDP đóng vai trị quan
tr ng. Hi n t i, khoa v n ch a xây d ng và áp d ng quy trình s d ng KSDP chung cho
các b nh nhân ph u thu t. Nh m t ng c
ng tính hi u qu , an toàn và kinh t trong s
d ng KSDP t i khoa, chúng tôi đư th c hi n đ tài ắTri n khai thí đi m ch
ng trình
kháng sinh d phịng t i Khoa Ph u thu t l ng ng c, B nh vi n B ch Mai” v i ba m c
tiêu:
1, Kh o sát tình hình s d ng kháng sinh liên quan đ n ph u thu t t i Khoa Ph u thu t
l ng ng c, B nh vi n B ch Mai.
2, ánh giá hi u qu c a phác đ kháng sinh d phòng t i Khoa Ph u thu t l ng ng c,
B nh vi n B ch Mai.
1
Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u đ
t m t t ng quan h th ng và phân tích g p cơng b n m 2015 cho th y t l NKVM t i
c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN
quan/khoang c th sau ph u thu t lƠm t ng nguy c t vong lên đ n 19% [93]. K t qu
3, B
c đ u đánh giá hi u qu tri n khai th
s tham gia c a d
ng quy quy trình kháng sinh d phịng v i
c s lâm sàng t i Khoa Ph u thu t l ng ng c, B nh vi n B ch Mai.
K t qu c a đ tài mong mu n chia s các bài h c kinh nghi m v tri n khai
ch
ng trình KSDP thơng qua ph i h p ch t ch gi a các đ n v liên quan (phòng K
ho ch t ng h p, đ n v D
c lâm sàng ậ Thông tin thu c vƠ các khoa lơm sƠng) đ nhân
Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u đ
c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN
r ng mơ hình này t i các đ n v Ngo i khoa khác trong b nh vi n.
2
Ch
ng 1. T NG QUAN
1.1. T ng quan v nhi m khu n v t m
1.1.1.
nh ngh a nhi m khu n v t m
Theo ắH
ng d n phòng ng a nhi m khu n v t m ” c a B Y t n m 2012,
nhi m khu n v t m (NKVM) là nh ng nhi m khu n t i v trí ph u thu t trong th i gian
1.1.2. Phân lo i nhi m khu n v t m
Da
Nhi m
khu n v t
m nông
Mô m m
Nhi m khu n v t
m sâu
Mô m m sâu
(C vƠ mô liên k t)
Nhi m khu n c
quan/khoang c th
C quan và khoang
c th
Hình 1.1. Phân lo i nhi m khu n v t m
D a trên phân lo i c a Trung tâm Ki m sốt và Phịng ng a b nh t t Hoa K
(CDC), NKVM đ
-
c chia thành 3 lo i bao g m [30]:
Nhi m khu n v t m nông: Nhi m khu n di n ra trong vòng 30 ngày sau khi k t
thúc ph u thu t, ch xu t hi n
da vƠ mơ d
i da t i v trí r ch da kèm theo ít
nh t 1 trong các tri u ch ng sau:
o
Ch y m t v t m nông.
o
Vi khu n phân l p đ
c b ng các xét nghi m vi sinh (nuôi c y ho c không
nuôi c y) th c hi n trên m u d ch, m thu đ
o
V t m s ng, nóng, đ , đau vƠ đ
sinh âm tính.
3
ct v tm .
c m bung tr tr
ng h p k t qu vi
Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u đ
sau m v i ph u thu t có c y ghép b ph n gi [7].
c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN
t khi m cho đ n 30 ngày sau m v i ph u thu t khơng có c y ghép và cho t i 1 n m
o
-
Bác s ch n đốn NKVM nơng.
Nhi m khu n v t m sâu: Nhi m khu n di n ra trong vòng 30 ngày ho c 90 ngày
sau khi k t thúc ph u thu t, xu t hi n
l p mô m m sâu (l p c vƠ mơ liên k t)
kèm theo ít nh t 1 trong các tri u ch ng sau:
o
V t m b toác ho c đ
c m bung theo nh n đ nh và ch đ nh c a bác s
đi u tr . Xét nghi m vi sinh tìm vi khu n cho k t qu d
ng tính vƠ b nh
nhân có ít nh t 1 trong các d u hi u: s t >38oC, v t m đau.
o
Xu t hi n
áp xe ho c có các b ng ch ng liên quan đ n NKVM sâu d a
trên k t qu gi i ph u b nh h c ho c ch n đốn hình nh.
-
Nhi m khu n c quan/ khoang c th : Nhi m khu n di n ra trong vòng 30 ngày
ho c 90 ngày sau khi k t thúc ph u thu t, xu t hi n
c vƠ mô liên k t) đ
các c quan (bên d
il p
c m ho c can thi p trong khi ph u thu t kèm theo ít nh t
1 trong các tri u ch ng sau:
o
Ch y m t c quan/khoang c th qua đ
o
Phân l p đ
ng d n l u.
c vi khu n qua các xét nghi m vi sinh th c hi n trên m u
d ch/mô l y t c quan/khoang c th .
o
Xu t hi n
áp xe ho c có các b ng ch ng liên quan đ n NKVM sâu d a
trên k t qu gi i ph u b nh h c ho c ch n đốn hình nh.
o
Ít nh t 1 trong các tiêu chu n ch n đoán nhi m khu n c quan/khoang c
th đ c thù theo đ nh ngh a c a CDC [30].
1.1.3. Th c tr ng nhi m khu n v t m trên th gi i và Vi t Nam
1.1.3.1. Th c tr ng nhi m khu n v t m chung
Nhi m khu n v t m là bi n ch ng ngo i khoa th
nhân chính gây t vong
ng g p nh t và là nguyên
b nh nhân ph u thu t trên th gi i. Theo d li u c a Trung
tâm ki m sốt và phịng ng a b nh t t Châu Âu (ECDC) n m 2011 ậ 2012, NKVM
đ ng th 2 trong nhi m khu n liên quan đ n ch m sóc y t (HAIs), v i t l 19,6% [63].
T i Hoa K , t l NKVM đ
c báo cáo trong giai đo n 2006 ậ 2008 là 1,9%, gi m
xu ng còn 0,9% vƠo n m 2014 [48], [89]. T i các n
c đang phát tri n, NKVM chi m
đ n 29% t ng s ca nhi m khu n b nh vi n [31]. Báo cáo c a T ch c Y t Th gi i
(WHO) v tình hình NKVM t i các n
c có thu nh p th p đ n trung bình trong giai
4
c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN
Ch y m t v t m .
Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u đ
o
đo n 1995 ậ 2015 cho th y t l NKVM
các n
c này cao h n nhi u so v i các n
c
phát tri n, trung bình lƠ 6,1% (dao đ ng t 5,0 % đ n 7,2%) [31], [115]. T i Vi t Nam,
kh o sát th c tr ng NKVM t i 03 b nh vi n tuy n Trung
t nh Vi t Nam n m 2009 ậ 2010 cho th y 5,5% ng
NKVM [3]. T l NKVM khác nhau gi a các đ a ph
ng vƠ 04 b nh vi n tuy n
i b nh ph u thu t có ch n đốn
ng vƠ các b nh vi n [8], [12],
ng g p, v i t l 8,7% [15].
NKVM là gánh n ng cho ng
i b nh, b nh vi n và xã h i do làm n ng thêm b nh
lý, t ng t l t vong, kéo dài th i gian n m vi n vƠ t ng chi phí đi u tr . T i Hoa K , tình
tr ng NKVM có th lƠm t ng th i gian n m vi n lên đ n 9,7 ngƠy, t ng chi phí đi u tr
thêm x p x 20.842 USD cho m t đ t ph u thu t [57]. T i Vi t Nam, tình tr ng NKVM
c tính có th lƠm t ng g p đôi th i gian n m vi n vƠ chi phí đi u tr [14].
1.1.3.2. Th c tr ng nhi m khu n v t m trong ph u thu t l ng ng c m ch máu
Theo d li u c a M ng l
i an toàn y t qu c gia Hoa K (NHSN), t l NKVM
g p ph u thu t s ch nh ph u thu t m ch máu và ph u thu t l ng ng c trong giai đo n
2011 ậ 2014 l n l
t là 1,1% và 0,7% [114]. T l NKVM g p trong ph u thu t l ng
ng c ậ m ch máu tuy không cao nh ng th
ng đ l i h u qu n ng n , đ c bi t khi trên
b nh nhân có xu t hi n các nhi m khu n đ
ng hô h p sau ph u thu t. Viêm ph i h u
ph u là bi n ch ng th
ng g p trong ph u thu t l ng ng c t ng quát [34]. T l viêm
ph i trong ph u thu t l ng ng c lên t i 3 ậ 24% k c khi b nh nhơn đ
c d phòng
h p lý b ng kháng sinh [113]. M t nghiên c u t m soát trên 1.091 b nh nhân ph u thu t
can thi p ph i ghi nh n t l nhi m khu n sau ph u thu t kho ng 11,4%, trong đó
NKVM nơng ch chi m 3,2% cịn viêm m màng ph i và viêm ph i chi m l n l
và 8,3% [73]. áng l u ý, theo Olivier và c ng s , t l t vong
t 1,9%
các b nh nhân m c
viêm ph i h u ph u lên đ n 19% [93].
T i Vi t Nam, hi n ch a có nhi u nghiên c u kh o sát tình hình NKVM trong
ph u thu t l ng ng c ậ m ch máu. Theo nghiên c u c a Nguy n Vi t Hùng th c hi n
n m 2008 ậ 2010, t l NKVM g p trong ph u thu t m ch máu x p hàng th 2 ch sau
ph u thu t tr c tràng và c t c t chi [92]. T l NKVM trong ph u thu t l ng ng c t i 7
b nh vi n trong nghiên c u này lƠ 3,3% t
hi n t i BV
ih cYD
ng đ
c TP.HCM (3,0%) [18].
5
ng v i k t qu c a nghiên c u th c
Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u đ
khu n b nh vi n th
c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN
[16], [20], [29]. T i B nh vi n B ch Mai, NKVM đ ng th 4 trong s các lo i nhi m
1.1.4. Tác nhân gây nhi m khu n v t m
Các tác nhân ch y u gơy NKVM th
ng c trú trên c th b nh nhân, m t s
đ n t ngo i sinh trong khơng khí phịng m , d ng c ph u thu t, d ng c c y ghép ho c
g ng tay c a ph u thu t viên [43]. Các tác nhơn chính gơy NKVM thay đ i ph thu c
tình hình d ch t c a c s khám ch a b nh và qu n c vi khu n t i v trí ph u thu t.
Staphylococcus aureus; trong ph u thu t s ch ậ nhi m ngoài h vi khu n qu n c trên
da, cịn có các tr c khu n Gram âm và Enterococci. Bên c nh đó, tác nhân NKVM cịn
có th là h vi khu n n i sinh t i các c quan đ
PTLN, tác nhân gây viêm ph i h u ph u th
c can thi p trong ph u thu t. Trong
ng g p nh t là Haemophilus spp., S.
pneumoniae và Pseudomonas spp. v i t l dao đ ng t 25 ậ 50% [39], [113].
Tác nhân gây ra tình tr ng NKVM t i Vi t Nam có s khác bi t v i các n
th gi i. Các ch ng vi khu n th
ng g p trong m t s ph u thu t đ
c trên
c trình bày trong
b ng 1.1 [7]. Trong đó, vi kh m Gram âm chi m t l cao nh t (kho ng 64,9% ậ 70%)
trong các vi khu n phân l p đ
c t v t m có nhi m khu n [19], [20]. Nghiên c u th c
hi n n m 2012 t i B nh vi n B ch Mai cho th y tác nhơn gơy NKVM th
ng g p là
Acinetobacter baumannii (25,8%), Staphylococcus aureus (19,4%), Candida spp.
(16,1%) và Pseudomonas aeruginosa (12,9%) [15]. K t qu nƠy t
c uđ
c th c hi n tr
ng đ ng v i nghiên
c đó t i m t s b nh vi n t nh phía B c [11], [19], [21].
B ng 1.1. Các ch ng vi khu n th
ng g p
m t s ph u thu t [7]
Lo i ph u thu t
Vi khu n th
Ph u thu t c y ghép b ph n gi
S. aureus, S. epidermidis
ng g p
Ph u thu t tim m ch, th n kinh
Ph u thu t ch nh hình
S. aureus, S. epidermidis
Ph u thu t m t
S. aureus, S. epidermidis, Streptococcus,
Bacillus
Ph u thu t ph i, m ch máu, h tiêu hóa Bacillus k khí, Enterococci
Ph u thu t đ u và c
S. aureus, Streptococcus, vi khu n k khí,
E. coli, Enterococci
Ph u thu t s n ph khoa
Streptococci, vi khu n k khí
Ph u thu t ti t ni u
E. coli, Kelbsiella spp., Pseudomonas spp.
Ph u thu t m b ng th m dò
Vi khu n k khí
6
c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN
ng g p trong ph u thu t s ch là Streptococcus,
Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u đ
Tác nhân gơy NKVM th
1.1.5. Y u t nguy c nhi m khu n v t m
Y u t nguy c NKVM trong ngo i khoa bao g m 4 nhóm chính: y u t thu c
v b nh nhân, y u t môi tr
ng, y u t ph u thu t và y u t vi sinh.
1.1.5.1. Y u t thu c v b nh nhân
Các y u t thu c v b nh nhân lƠm t ng nguy c NKVM bao g m: tu i cao, suy
huy t chu ph u, b nh nhi m trùng, n m vi n lơu ngƠy tr
ng ho c t ng đ
ng
c ph u thu t, thay đ i đáp
ng mi n d ch (nh s d ng thu c c ch mi n d ch trong th i gian dƠi, HIV,…) [3],
[20], [21], [28], [32], [35], [54], [86]. Bên c nh đó, s d ng hóa tr /x tr là nh ng y u
t nguy c NKVM
b nh nhơn ung th th c hi n can thi p ph u thu t [116]. M c kèm
b nh ph i t c ngh n m n tính (COPD), hút thu c lá trên 20 đi u/ngƠy lƠm t ng nguy c
m c viêm ph i h u ph u trên nhóm b nh nhân ph u thu t can thi p ph i [93], [102],
[104], [107].
Ngoài các y u t trên, đi m lơm sƠng tr
m t ch d u giúp bác s tiên l
lơm sƠng tr
đi m đ
ng nguy c NKVM trên b nh nhân [41], [82], [116]. i m
c ph u thu t ASA đ
tr ng c a b nh nhơn tr
c ph u thu t (ASA) ≥ 3 đi m c ng lƠ
c Hi p h i gây mê Hoa K s d ng đ đánh giá toƠn
c khi th c hi n ph u thu t [94]. Thang đi m ASA g m có 5 m c
c trình bày trong b ng 1.2. Theo CDC, các b nh nhơn có đi m ASA ≥ 3 đi m có
nguy c NKVM cao h n các b nh nhơn có đi m ASA = 1 ậ 2 đi m [87].
B ng 1.2. Thang đi m ASA đánh giá th tr ng b nh nhân
i m ASA
Th tr ng b nh nhân
1
B nh nhân toàn tr ng bình th
2
B nh nhân có b nh lý h th ng nh - trung bình.
3
B nh nhân có b nh lý h th ng nh ng không nh h
ho t đ ng bình th
4
ng đ n kh n ng
ng.
B nh nhân có tình tr ng b nh lý toàn thân n ng, m t kh n ng ho t
đ ng bình th
5
ng.
ng.
B nh nhân có tình tr ng r i lo n tồn th n n ng, có nguy c t vong
cao trong vòng 24 gi cho dù có th c hi n ph u thu t.
7
c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN
ng hay th tr ng suy ki t, béo phì, b nh lý đái tháo đ
Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u đ
dinh d
1.1.5.2. Y u t môi tr
ng
Y u t nguy c NKVM thu c v môi tr
ng bao g m các y u t liên quan đ n
phòng m và y u t ch m sóc b nh nhân. Theo khuy n cáo d phòng NKVM c a WHO
n m 2016, các cơng tác chu n b phịng m , d ng c ph u thu t, ch m sóc b nh nhân
c chú tr ng hàng
đ u đ gi m thi u các y u t nguy c NKVM đ n t mơi tr
ng ngồi [115]. Các y u
t liên quan đ n phịng m vƠ ch m sóc b nh nhân có nh h
ng đ n nguy c NKVM
đ
c trình bày trong b ng 1.3.
B ng 1.3. Y u t liên quan đ n phòng m và ch m sóc b nh nhân có nh h
ng
đ n nguy c NKVM [7], [23], [115]
Th i gian
Công tác chu n b
Y u t nguy c
Tr
V sinh b nh nhân, c o lơng t i v
B nh nhơn khơng đ
ph u
trí ph u thu t.
đúng cách, c o lông không đúng k
thu t
Ki m soát nhi t đ vƠ đ
c
c v
ng huy t thu t.
c a b nh nhân.
B nh nhơn không đ
KSDP h p lý.
KSDP h p lý.
c s
Trong
Môi tr
ph u
thông khí, kh
thu t
trang thi t b ph u thu t, qu n c vi t c ki m soát nhi m khu n.
ng phòng m
sinh
d ng
(h th ng Thi t k phòng m vƠ đi u ki n
trùng d ng c
và phịng m khơng đ m b o ngun
PT khơng đ m b o vơ
sinh trong phịng m ).
D ng c
Ph u thu t viên kh trùng tay.
khu n.
Trang ph c ph u thu t c a NVYT.
NVYT không tuân th nguyên t c
Thao tác ph u thu t c a NVYT.
vơ khu n trong phịng m .
Qu n lý vi c xâm nhi m vi khu n.
Thao tác PT: gây t n th
ng mô,
th t b i trong lo i b mô ho i t ,... .
Sau ph u Ch m sóc v t m sau ph u thu t.
thu t
K ho ch xu t vi n c a b nh nhân.
1.1.5.3. Y u t ph u thu t
Các y u t liên quan đ n ph u thu t bao g m: lo i ph u thu t, hình th c ph u
thu t và th i gian ph u thu t đ u có nh h
nhân. Theo CDC, ph u thu t đ
ng đáng k đ n tình tr ng NKVM trên b nh
c chia làm 4 lo i s ch, s ch ậ nhi m, nhi m và b n
8
c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN
c và sau ph u thu t là nh ng bi n pháp d phòng NKVM c n đ
Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u đ
tr
theo nguy c NKVM t ng d n, đ
c trình b y t i b ng 1.4 [87]. Theo Nguy n Vi t
Hùng và c ng s , ph u thu t s ch ậ nhi m, nhi m và b n lƠ nh ng y u t đ c l p làm
t ng nguy c NKVM (t s OR = 1,7 đ i v i ph u thu t s ch ậ nhi m, OR = 1,8 v i
ph u thu t nhi m và OR = 3,2 v i ph u thu t b n) [71].
B ng 1.4. Phân lo i ph u thu t theo Altemeier
Ph u thu t phiên khơng có nhi m trùng, khơng viêm, khơng xâm
l n h hơ h p, tiêu hóa, ti t ni u, sinh d c.
S ch ậ nhi m
Ph u thu t can thi p đ
ng hô h p, tiêu hóa, sinh d c ho c ni u
đ o trong đi u ki n thu n l i, có ki m sốt và khơng có viêm nhi m
b t th
ng.
Ph u thu t can thi p đ
ng m t, ru t th a, ơm đ o ho c h u h ng
n u khơng có d u hi u nhi m khu n, khơng có sai sót trong k thu t
vô trùng.
Nhi m
Ph u thu t v t th
ng h . Sai sót l n v k thu t vô trùng trong
ph u thu t s ch ho c ph u thu t xâm l n đ
ng tiêu hóa. Ph u thu t
có viêm nhi m c p tính, không m ng m .
Ph u thu t v t th
B n
ng c cịn sót mơ ho c ho i t . V t th
ng có
nhi m trùng s n ho c th ng n i t ng có th gây nhi m trùng h u
ph u.
V cách th c ph u thu t, t l NKVM g p trong ph u thu t n i soi th p h n đáng
k so v i ph u thu t m .
c bi t đ i v i PTLN, n i soi là m t công c giúp làm gi m
di n tích v t m , gi m thi u ph i nhi m v i vi khu n, th
trong ph u thu t ch nh hình lõm ng c, c t b thùy ph i (ph
ng đ
c s d ng ph bi n
ng th c c t nêm), u trung
th t,… [73], [106].
Các tác nhân xâm nh p vào v t m và gây NKVM ch y u trong kho ng th i
gian ph u thu t (tính t khi b t đ u r ch da đ n khi đóng v t m ). Th i gian ph u thu t
cƠng dƠi thì nguy c NKVM cƠng cao đư đ
c ch ng minh trong nhi u nghiên c u do
lƠm t ng th i gian ph i nhi m c a v t m [11], [52].
9
c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN
S ch
c đi m
Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u đ
Lo i ph u thu t
1.1.6. Phân t ng nguy c nhi m khu n v t m
Vi c phân t ng nguy c NKVM giúp tiên l
ng tình tr ng b nh nhân và đ a ra
các bi n pháp phòng ng a NKVM phù h p (ki m soát đ
ng huy t, s d ng KSDP).
T n m 1985, D án SENIC đư xây d ng b ch s nguy c đ n gi n đ d đoán kh
n ng b nh nhân m c NKVM theo 4 y u t nguy c chính lƠ ph u thu t kéo dài trên 2
kèm [69]. Ch s nƠy sau đó đ
c phát tri n thành ch s nguy c NNIS b i H th ng
Giám sát nhi m trùng b nh vi n Qu c gia Hoa K [69]. Ch s nguy c NNIS dao đ ng
trong kho ng 1 ậ 3 đi m, đ
c đánh giá theo 3 y u t theo đ
c trình bày trong b ng
1.5.
B ng 1.5. Ch s nguy c nhi m khu n v t m - NNIS
i m NNIS
Y ut
+ 0 đi m
+ 1 đi m
Tình tr ng lâm sàng c a b nh nhân < 3 đi m
≥ 3 đi m
theo thang đi m ASA
Phân lo i ph u thu t
S ch ho c s ch ậ nhi m Nhi m ho c b n
Th i gian ph u thu t
≤ T ậ gi *
> T ậ gi *
*T ậ cutpoint là giá tr t phân v 75% c a th i gian các cu c ph u thu t cùng
lo i, đ
c xác đ nh b i c s d li u NNIS [69].
1.1.7. Các bi n pháp d phòng nhi m khu n v t m
Theo Hailey và c ng s , NKVM là nhi m khu n liên quan đ n ch m sóc y t có
th d phịng đ
c [69]. Các bi n pháp có hi u qu cao trong phịng ng a NKVM bao
g m [7]:
-
T m b ng xà phòng có ch t kh khu n cho ng
i b nh tr
-
Lo i b lông và chu n b vùng r ch da đúng quy đ nh;
-
Kh khu n tay ngo i khoa vƠ th
-
Áp d ng đúng li u pháp KSDP;
-
Tn th ch t ch quy trình vơ khu n trong bu ng ph u thu t vƠ khi ch m sóc
ng quy b ng dung d ch v sinh tay ch a c n;
v tm ;
-
Ki m soát đ
ng huy t,
m ng
c ph u thu t;
i b nh trong ph u thu t;
10
c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN
b ng, ph u thu t nhi m ho c b n và b nh nhân có trên 3 b nh m c
Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u đ
gi , ph u thu t
-
Duy trì các đi u ki n vơ khu n khu ph u thu t nh d ng c , đ v i dùng trong
ph u thu t đ
c ti t khu n đúng quy trình, n
c vơ khu n cho v sinh tay ngo i
khoa và khơng khí trong bu ng ph u thu t.
Bên c nh các bi n pháp d phịng NKVM nêu trên, cịn có các bi n pháp nh m
c i thi n th c hành c a nhân viên y t nh tri n khai ch
ng trình ki m sốt nhi m
ng trình qu n lý s d ng kháng sinh trong ngo i
khoa… [4], [6], [22], [23], [115].
1.2. T ng quan v kháng sinh d phòng
1.2.1. Khái ni m kháng sinh d phòng
Kháng sinh d phịng là kháng sinh đ
đích ng n ng a kh n ng nhi m khu n
đ
c s d ng trong th i gian ng n nh m m c
v trí ph u thu t [72]. KSDP c n ng n ng a
c NKVM, gi m t l m c, t l t vong và các b nh liên quan đ n NKVM, gi m
th i gian n m vi n vƠ chi phí ch m sóc s c kh e, ít tác d ng ph và khơng gây b t l i
cho h vi khu n
b nh nhân và h vi khu n t i b nh vi n [43]. KSDP c n ph i đáp ng
3 tiêu chí sau: (1) Có ho t tính trên các tác nhân gây NKVM th
ng g p; (2)
cs
d ng t i th i đi m v i li u dùng h p lý nh m đ m b o đ n ng đ thu c trong huy t
thanh và mô t bào trong su t quá trình ph i nhi m v i vi khu n; (3)
c s d ng
trong th i gian ng n nh t có hi u qu đ gi m tác d ng không mong mu n, gi m gia
t ng đ kháng kháng sinh và gi m chi phí đi u tr cho b nh nhân.
1.2.2. Ch đ nh s d ng kháng sinh d phòng
Theo H
ng d n s d ng KSDP c a Hi p h i d
n m 2013, KSDP đ
c s b nh vi n Hoa K (ASHP)
c ch đ nh cho các ph u thu t s ch có kèm y u t nguy c NKVM,
toàn b các ph u thu t s ch ậ nhi m và ph u thu t nhi m [43]. Theo h
kháng sinh đ
c B Y t ban hành nàm 2015, KSDP đ
ng d n s d ng
c ch đ nh cho: (1) t t c các
ph u thu t s ch ậ nhi m; (2) can thi p ngo i khoa n ng, có th
nh h
ng t i s s ng
còn và/ho c ch c n ng s ng (ph u thu t ch nh hình, ph u thu t tim và m ch máu, ph u
thu t th n kinh, ph u thu t nhãn khoa) thu c ph u thu t s ch; (3) ph u thu t nhi m và
ph u thu t b n: kháng sinh đóng vai trị đi u tr [5]. KSDP không ng n ng a nhi m
khu n toàn thân mƠ ng n ng a nhi m khu n đư x y ra không phát tri n.
11
Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u đ
trong quy trình ph u thu t, áp d ng ch
c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN
khu n toàn di n bao g m giám sát NKVM, chu n hóa các s n ph m kh khu n dùng
1.2.3. L a ch n kháng sinh d phòng
Theo Pea và c ng s , vi c l a ch n c n ph thu c vào các y u t thu c v kháng
sinh, vi khu n vƠ ng
i b nh [96]. Các y u t c th nh sau:
Y u t thu c v kháng sinh, bao g m: (1) Kh n ng xơm nh p c a kháng sinh
vào trong mơ t bào t i v trí ph u thu t vƠ đ t đ
c n ng đ l n h n n ng đ kháng
2 gi ; (3)
an tồn cao, ít ho c khơng gây b t l i v i ng
đ c tính,…); (4) Khơng gơy t
i b nh (ph n ng có h i,
ng tác v i các thu c dùng trong gây mê và (5) Chi phí
h p lý, kinh t [5], [45], [115].
Y u t thu c v vi sinh, bao g m ph tác d ng c a kháng sinh bao trùm đ
c
ch ng vi khu n gây NKVM trên lo i ph u thu t c n d phòng, đ ng th i, phù h p v i
tình hình d ch t (đ kháng kháng sinh c a vi khu n) t i c s y t . H n ch s d ng
các kháng sinh ph r ng do có th góp ph n lƠm t ng nguy c kháng kháng sinh trên vi
khu n [88].
Y u t thu c v b nh nhân bao g m: b nh nhân có nhi m khu n t tr
kháng sinh kéo dƠi tr
c, dùng
c ph u thu t, mang vi khu n đ kháng kháng sinh, n m vi n kéo
dài… Các y u t thu c v b nh nhân nh có m c kèm b nh lý gan, th n c ng nh h
đ n sinh kh d ng c a kháng sinh. Các đ i t
c nđ
ng ph n có thai, tr em, ng
ng
i cao tu i
c đ c bi t chú ý khi l a ch n kháng sinh và li u s d ng.
Nhóm kháng sinh cephalosporin th h 1 và th h 2 th
ng đ
c l a ch n đ d
phòng NKVM trong các ph u thu t nói chung và ph u thu t l ng ng c - m ch máu nói
riêng. Khuy n cáo l a ch n KSDP trong ph u thu t l ng ng c ậ m ch máu theo H
d n c a ASHP n m 2013 đ
c trình bày trong b ng 1.7. Cefazolin là kháng sinh đ
ng
c
khuy n cáo ph bi n do có đ y đ d li u ch ng minh hi u qu d phòng trong nhi u
lo i ph u thu t [36], [62], [77]. Cefazolin có ph ho t đ ng bao ph đ
th
c các vi khu n
ng g p gây NKVM bao g m Streptococci, Staphylococci nh y c m v i methicilin
và m t s vi khu n Gram âm, đ ng th i, có chi phí s d ng th p và an toàn v i b nh
nhân. Tuy nhiên, theo Aznar và c ng s s d ng kháng sinh cefazolin 1 li u tr
c ph u
thu t khơng có tác d ng h n ch trong vi c d phòng viêm ph i và viêm m màng ph i
sau ph u thu t l ng ng c ậ không can thi p tim [36]. NgoƠi các kháng sinh đ
trong b ng 1.7, cefuroxim lƠ KSDP đ
c nêu
c a chu ng trong ph u thu t l ng ng c ậ m ch
12
Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u đ
dài giúp làm gi m s l n đ a thu c, có ý ngh a đ i v i các cu c ph u thu t kéo dài trên
c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN
sinh t i thi u c ch vi khu n (MIC) t i th i đi m r ch da; (2) Th i gian bán th i kéo
máu theo t v n c a D án phòng ch ng nhi m trùng ph u thu t Hoa K (The National
Surgical Infection Prevention Project) [44]. Ngoài tác d ng ch ng l i h vi khu n chí
trên da, cefuroxim cịn có ph kháng khu n r ng h n cefazolin trên ch ng vi khu n
Gram âm và các tác nhân gây b nh trên đ
ng hô h p nh Haemophilus influenzae.
B ng 1.6. Khuy n cáo l a ch n kháng sinh d phòng trong ph u thu t l ng ng c
L a ch n KSDP a
Ph u thu t
P thay th cho BN
d
ng -lactam b
Ph u thu t l ng ng c
Các ph u thu t không can thi p tim Cefazolin,
Clindamycin,
m ch (noncardiac thoracic surgery): ampicilin/sulbactam
vancomycin
PT c t thùy ph i, c t m t ph n ph i,
c t b ph i và các ph u thu t l ng
ng c khác
Ph u thu t n i soi l ng ng c có video Cefazolin,
Clindamycin,
h tr
ampicilin/sulbactam
vancomycin
Cefazolin
Clindamycin,
Ph u thu t m ch máu c
Tim, ph i, ghép tim/ph i
vancomycin
Ghép gan
Piperacilin/tazobactam, Clindamycin
cefotaxim + ampicilin
vancomycin
ho c
+
aminoglycosid ho c
aztreonam
ho c
fluoroquinolon
Ghép t y/t y ậ th n
Cefazolin,
fluconazol Clindamycin
ho c
(BN có nguy c nhi m vancomycin
+
n m cao)
aminoglycosid ho c
aztreonam
ho c
fluoroquinolon
a
V i các b nh nhơn có nguy c /xác đ nh nhi m MRSA nên k t h p thêm v i 1
li u vancomycin tr
c ph u thu t
13
c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN
ng d n s d ng KSDP c a ASHP (2013) [43]
Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u đ
ậ m ch máu theo H
b
V i các ph u thu t có th có tác nhân ngồi t c u, liên c u, có th cân nh c b
sung thêm kháng sinh có ph tác d ng phù h p (ví d nh cefazolin n u b nh nhân
không d
nhân d
ng v i -lactam; aztreonam, gentamicin, fluoroquinolon đ n li u n u b nh
ng v i -lactam).
c
KSDP không đ
c ch đ nh th
ng quy trong ph u thu t đ ng m ch cánh tay
đ ng m ch c nh).
1.2.4. Th i đi m đ a li u đ u tiên và l p l i li u kháng sinh d phòng
Th i đi m s d ng KSDP c n đ
c t i u đ đ m b o n ng đ thu c t i mô cao
h n MIC c a ch ng vi khu n gây NKVM trong su t quá trình ph u thu t. H
ng d n
s d ng KSDP c a ASHP n m 2013 khuy n cáo th i đi m đ a li u KSDP đ u tiên là
trong vòng 60 phút tr
c khi b t đ u r ch da; đ i v i m t s thu c nh vancomycin vƠ
fluoroquinolon c n đ
c s d ng trong vòng 120 phút tr
c th i đi m r ch da do th i
gian truy n thu c c n kéo dài [43]. M t phân tích g p t m sốt th i đi m s d ng KSDP
trên 54.552 b nh nhơn trong giai đo n t 1990 ậ 2016 cho th y khơng có s khác bi t
v nguy c NKVM gi a nhóm b nh nhơn đ
tr
c r ch da so v i nhóm b nh nhân đ
[56]. Nguy c NKVM t ng g p đơi
c đ a KSDP trong vịng 120 ậ 60 phút
c đ a KSDP trong vòng 60 phút tr
c r ch da
nhóm b nh nhân s d ng KSDP sau khi r ch da
(OR = 1,89; KTC 95%: 1,05 ậ 3,40) vƠ t ng g p 5 l n nhóm b nh nhân s d ng KSDP
trên 120 phút tr
c th i đi m r ch da (OR = 5,26; KTC95%: 3,29 ậ 8,39). D a trên k t
qu này và các b ng ch ng t các nghiên c u khác nhau, h
c a WHO n m 2016 đ a ra khuy n cáo KSDP nên đ
tr
ng d n phòng ng a NKVM
c s d ng trong vòng 120 phút
c th i đi m r ch da, sau khi cân nh c v th i gian bán th i c a kháng sinh đ
cl a
ch n [115].
đ mb ođ
c n ng đ thu c t i mô t bào trong các tr
ng h p th i gian
ph u thu t kéo dài trên 2 l n th i gian bán th i c a kháng sinh ho c m t máu > 1500 ml,
c n thi t s d ng l p l i li u KSDP trong khi ti n hành ph u thu t. Kho ng cách đ a
li u kháng sinh ti p theo c n đ
c tính t th i đi m đ a li u kháng sinh đ u tiên tr
ph u thu t [43].
14
c
Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u đ
tr i qua ph u thu t thay đo n m ch máu nhân t o, c y ghép tái t o m ch (c t b n i m c
c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN
vƠ vùng đ u. M c dù khơng có b ng ch ng, nh ng KSDP có th giúp b o v các BN có
1.2.5. Th i gian s d ng kháng sinh d phòng
KSDP ch nên đ
c s d ng đ n khi h t nguy c xơm nh p c a vi khu n (≤ 24
gi v i h u h t các lo i ph u thu t, 48 gi đ i v i ph u thu t tim m ch) [40], [44], [45],
[87]. S d ng KSDP kéo dài sau ph u thu t không làm gi m t l NKVM, mà có th
lƠm t ng thêm nguy c g p tác d ng ph không mong mu n, đ c bi t là nhi m khu n
ng d n s d ng KSDP c a ASHP n m 2013, m t li u KSDP đ đ
ng n ng a NKVM trong đa s ph u thu t [43]. KSDP không nên đ
c s d ng trên 24
gi sau ph u thu t tr các ph u thu t có nguy c nhi m khu n cao nh ph u thu t tim
m ch (do th i gian ph u thu t kéo dài t 3 ậ 4 gi , đ t ng thông t nh m ch trung tâm
trên b nh nhân sau ph u thu t…) [60]. Sau khi r i kh i phòng m , ph n l n b nh nhân
ph u thu t l ng ng c đ
c th c hi n các th thu t can thi p nh đ t d n l u mƠng ph i.
Tuy nhiên, vi c kéo dài th i gian s d ng KSDP trên nhóm b nh nhơn nƠy đư đ
c
David và c ng s ch ng minh không làm gi m t l NKVM [95].
1.3. Tri n khai các can thi p v kháng sinh s phịng trong ch
ng trình qu n lỦ
kháng sinh
1.3.1. Vai trị c a ch
ng trình qu n lý kháng sinh
N m 2012, Hi p h i B nh nhi m trùng Hoa K (IDSA), Hi p h i d ch t h c
Hoa K (SHEA) k t h p v i Hi p h i b nh truy n nhi m nhi khoa Hoa K (Pediatric
Infectious Disease Society ậ PIDS) đ a ra đ nh ngh a đ y đ v ch
kháng sinh (QLKS) lƠ ắcác hƠnh đ ng ph i h p đ
l
ng vi c s d ng kháng sinh m t cách h p lý, đ
c thi t k nh m c i thi n vƠ đo
c th c hi n b ng cách thúc đ y vi c
l a ch n phác đ kháng sinh t i u, bao g m li u dùng, đ
tr ” [58], [64]. M c tiêu chính c a ch
ng trình qu n lý
ng dùng và th i gian đi u
ng trình QLKS lƠ đ t đ
c hi u qu lâm sàng
t t nh t liên quan đ n s d ng kháng sinh, trong khi gi m thi u đ c tính và các tác d ng
b t l i c a thu c, nh đó gi m thi u áp l c ch n l c đ i v i qu n th vi khu n làm xu t
hi n c a các ch ng vi khu n kháng thu c. H n n a, ch
đ
ng trình QLKS giúp c i thi n
c th i gian n m vi n, chi phí đi u tr và quan tr ng nh t là gi m t l nhi m khu n
vi khu n đa kháng [38], [55], [70], [78], [105]. T i Vi t Nam n m 2016, trong ắH
ng
d n th c hi n qu n lý s d ng kháng sinh trong b nh vi n”, B Y t đư nêu rõ m c đích
th c hi n ch
ng trình QLKS là t ng c
ng s d ng kháng sinh h p lý, gi m h u qu
15
Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u đ
Theo H
c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN
do Clostridium difficile ho c t ng nguy c vi khu n kháng kháng sinh [67], [81].
không mong mu n khi dùng kháng sinh, nâng cao ch t l
ng ch m sóc ng
i b nh,
ng n ng a vi khu n đ kháng kháng sinh và gi m chi phí y t [4].
1.3.2. Can thi p kháng sinh d phịng trong ch
ng trình qu n lý kháng sinh
Th c tr ng l m d ng kháng sinh trong ngo i khoa hi n đ
trong vƠ ngoƠi n
c nhi u nghiên c u
c quan tâm do h u qu lƠm t ng nguy c xu t hi n ph n ng b t l i,
Úc ph n ánh rõ nét tình hình s d ng KSDP khơng h p lý trong và sau ph u thu t, v i
t l phác đ không phù h p v i khuy n cáo l n l
t là 43,4% và 46,5% [75]. T i Vi t
Nam, t l ch đ nh KSDP phù h p t i B nh vi n
ih cYD
đ
c TP. HCM n m 2016
c báo cáo r t th p (5,4%). T i các khoa Ngo i, B nh vi n Bình Dân, t l này tr
khi có s can thi p c a d
Tr
c
c s là 27,5% [10], [17].
c th c tr ng đó, m t s ch
ng trình QLKS t i các khoa Ngo i đư đ
c tri n
khai vƠ đem l i nh ng tác đ ng tích c c đ n tình hình s d ng kháng sinh trong ph u
thu t. Nghiên c u can thi p trên đ i t
ng b nh nhân ph u thu t s ch t i m t b nh vi n
Trung Qu c trong vòng 7 n m t 2010 đ n 2016, cho th y d
i tác đ ng c a ch
ng
trình QLKS t l s d ng KSDP h p lý trong ph u thu t t ng t 37,0% lên 93,6% [76].
S l
ng tiêu th kháng sinh gi m t 74,9 DDD/100 ngƠy đi u tr xu ng 35,2 DDD/100
ngƠy đi u tr sau khi áp d ng chi n l
NKVM. T i 13 b nh vi n
c đƠo t o, th o lu n ph i h p giám sát t l
Hà Lan, sau khi h
chi phí cho m t đ t ph u thu t đư gi m đ
ng d n s d ng KSDP đ
c 25%, s l
c ban hành,
ng tiêu th KSDP gi m t 121
xu ng 79 DDD/100 cu c ph u thu t [112]. K t qu so sánh hai giai đo n tr
c và sau
khi có can thi p vào quy trình ph u thu t c a Daniele và c ng s n m 2017, cho th y
tình tr ng s d ng KSDP đư có b
c chuy n bi n tích c c. T l l a ch n kháng sinh
h p lý t ng t 78,8% lên 87,0% (p <0,001), th i gian s d ng KDSP ≤ 24 gi t ng t
45,1% lên 66,7% (p <0,001) và khơng có s khác bi t v tình tr ng NKVM
đo n [59]. T i Vi t Nam, m t nghiên c u t
ng t đ
c th c hi n
hai giai
B nh vi n Bình
Dân cho th y cơng tác giám sát s d ng KSDP t i các khoa ngo i, B nh vi n Bình Dân
đư lƠm t ng t l s d ng KSDP h p lý t 27,5% (tr
c can thi p) lên 63,8% (sau can
thi p) [17]. Trong đó, t l kháng sinh cefuroxim đ
c ch đ nh d phòng trong ph u
16
Trung tâm DI & ADR Qu c gia - Tài li u đ
[67]. N m 2016, k t qu kh o sát kháng sinh kê đ n trên các b nh nhân ph u thu t t i
c chia s mi n phí t i website CANHGIACDUOC.ORG.VN
đ c bi t là gia t ng các ch ng vi khu n đ kháng kháng sinh trong NKVM [2], [19],