ÔN tập dược lâm SÀNG 1

ÔN TẬP DƯỢC LÂM SÀNG 1
I. PHẦN LÝ THUYẾT:
1. Các tiêu chuẩn lựa chọn thuốc an toàn, hợp lý? Phân tích tiêu chí được ưu tiên
trong thực tế lâm sàng ?
Tiêu chuẩn 1: Hiệu quả điều trị tốt(H): Là khả năng khỏi bệnh tốt, tỷ lệ bệnh nhân được
chữa khỏi bệnh cao.
+ Dựa trên tài liệu nghiên cứu đầy đủ và từ những nguồn tin cậy.
+ Thuốc đã được chứng minh hiệu quả điều trị thực tế.
Tiêu chuẩn 2: An toàn cao(A):ADR thấp,tỷ lệ hiệu quả / rủi ro càng cao càng tốt.
+ Dựa trên dữ liệu đầy đủ và đáng tin cậy để phân tích nguy cơ / lợi ích và chọn thuốc
có tỷ lệ phù hợp.
+ Thuốc ít phản ứng có hại.
Tiêu chuẩn 3: Tiện dụng ( dễ sử dụng ) / phù hợp(T):Bao gồm cách đưa thuốc, số lần dùng
thuốc trong ngày … phù hợp, càng đơn giản càng tốt.
Tiêu chuẩn 4 : Kinh tế(K):Là chi phí tiền thuốc hợp lý cho một ngày điều trị (DDD) hoặc
cho cả liệu trình điều trị.
+ Thuốc có giá cả hợp lý với hiệu quả điều trị.
Tiêu chuẩn 5 : Sẵn có
Nghĩa là thuốc phải có ở cơ sở điều trị, như vậy là phải ưu tiên cho những thuốc nằm trong
danh mục thuốc thiết yếu.
*** Các tiêu chuẩn trên được tính điểm ưu tiên khác nhau tùy theo bệnh (cấp tính,
mạn tính, mức đồ trầm trọng,…)
Để làm rõ quá trình lựa chọn thuốc hợp lý, xem xét 2 tính huống lâm sàng sau:
Ví dụ 1: Xử trí một trường hợp bệnh cấp tính
Lựa chọn thuốc trong điều trị đau thắt ngực
Đau thắt ngực là một biểu hiện của cơn co thắt mạch vành, nếu khơng xử trí kịp thời có
thể dẫn đến thiếu máu và nhồi máu cơ tim với nguy cơ tử vong cao. Nhiệm vụ ở đây là
phải dùng thuốc dãn mạch vành có tác dụng nhanh. Trong trường hợp như vậy tiêu
chuẩn hiệu quả là quan trọng nhất. Tiêu chuẩn thứ hai cần được quan tâm là phải dễ
dùng (tiện dụng) vì đa số trường hợp bệnh nhân tự xử trí khi lên cơn đau. Tính kinh tế
và tính an tồn được đánh giá thấp hơn vì thuốc chỉ dùng trong một đợt ngắn.

Tuy nhiên, nếu lựa chọn thuốc để dự phòng cơn đau thắt ngực nhằm làm giảm nguy cơ
thì 2 yếu tố an tồn và kinh tế lại là yếu tố quan trọng vì khơng phải là tình huống cấp
bách và phải dùng lâu dài.
Nói chung tiêu chuẩn hiệu quả trong mọi trường hợp đều được đánh giá rất cao nhưng
chiếm tỷ lệ bao nhiêu so với 4 tiêu chuẩn thì tùy từng trường hợp.
Ví dụ 2: Xử trí một trường hợp bệnh mạn tính
Lựa chọn thuốc giảm đau cho một trường hợp viêm khớp mạn tính


Viêm khớp mạn tính là một bệnh kéo dài nhiều năm, diễn biến từ từ, thỉnh thoảng có
những đợt cấp. Thuốc giảm đau trong trường hợp này dùng để giải quyết cơn đau cấp
tính. Sử dụng thuốc chống viêm khơng steroid (NSAID) đơn độc hoặc phối hợp với
paracetamol có thể giải quyết được đau trong hầu hết các trường hợp. Các thuốc này ở
dạng uống, bơi ngồi,… rất sẵn có. Như vậy tiêu chuẩn hiệu quả và tiện dụng trong đa
số trường hợp dễ được chấp nhận. Tuy nhiên các thuốc này có rất nhiều chủng loại có
đặc tính dược động học rất khác nhau, mức độ gây tác dụng không mong muốn (ADR)
cũng khác nhau và đặc biệt khác nhau nhiều về giá tiền. Trường hợp này tiêu chuẩn an
toàn và kinh tế phải được cân nhắc nhiều hơn.
Như vậy để tư vấn được cho bác sĩ trong lựa chọn thuốc, người DSLS cần có những
kiến thức rất tồn diện: hiểu biết về bệnh, về thuốc và về người bệnh.
2. Phân tích 4 kỹ năng cần có của người Dược sĩ trong lâm sàng?
- Kỹ năng giao tiếp với bệnh nhân:
+ Thiết lập mối quan hệ gần gũi với bệnh nhân,tạo sự hợp tác từ phía bệnh nhân.
Giao tiếp thầy thuốc với bệnh nhân là một giao tiếp đặc biệt:
 Phải tạo uy tín để bệnh nhân tin tưởng
 Từng cử chỉ, thái độ, lời nói của thầy thuốc đều ảnh hưởng tâm lý bệnh nhân
 Y khoa là một khoa học chính xác
+ Thuyết phục bệnh nhân hiểu được lý do điều trị, phương thức điều trị và những việc
họ cần làm để tham gia vào điều trị thành công.
 Giao tiếp bằng ngôn ngữ

 Giao tiếp không lời : hình thể và thái độ
- Kỹ năng thu thập thông tin:Cần tạo mối quan hệ để thu thập thơng tin chính xác,cần có
kỹ năng khéo léo trong việc đặt câu hỏi.
+ Thu thập thông tin về bệnh nhân:
 Tuổi
 Giới tính
 Nghề nghiệp
 Thói quen, …
+ Thu thập thông tin về bệnh:
 Bệnh mắc phải hiện tại
 Tiền sử bệnh
+ Thu thập thông tin về thuốc:
 Thuốc đang dùng
 Lịch sử dùng thuốc
 Tra cứu thông tin thuốc
Yêu cầu của thơng tin: tỷ mỷ và chính xác
- Kỹ năng đánh giá thông tin:


-

3.

4.
-

+ Đánh giá về bệnh nhân
+ Đánh giá về bệnh
+ Đánh giá các thông tin liên quan đến việc dùng thuốc trong quá trình điều trị
+ Xác định đúng nguyên nhân thất bại điều trị (nếu gặp)

+ Hỗ trợ thiết lập thực hiện y lệnh và lịch trình điều trị hợp lý.
Đánh giá cả quá trình để tìm nguyên nhân thất bại nếu có,đánh giá đúng thì giải quyết
đúng.
Kỹ năng truyền đạt thơng tin:Cần tạo lịng tin với bệnh nhân,có khả năng đánh giá nhận
thức của bệnh nhân để lượng thơng tin truyền đạt được hiệu quả.
+ Giải thích tác dụng của thuốc, tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị
+ Liều dùng, cách dùng
+ Bảo quản thuốc
+ Theo dõi tác dụng của thuốc
+ Theo dõi ADR và cách xử trí
Yêu cầu:
 Chính xác
 Cụ thể
 Dễ hiểu
 Tin cậy ( có tính thuyết phục )
Trình bày về vai trò của dược sĩ lâm sàng trong bệnh viện?
1) Tham vấn cho thầy thuốc về chiến lược trị liệu:Lợi ích/rủi ro,giá cả/hiệu quả,thuốc
mới…
2) Chuẩn định đơn thuốc:chống chỉ định,tương tác thuốc,liều lượng,cách dùng…
3) Theo dõi tác dụng phụ của thuốc,phối hợp với bộ phận cảnh giác dược.
4) Hướng dẫn bệnh nhân sắp xuất viện về chế độ dinh dưỡng và những cẩn trọng khi
dùng thuốc
5) Góp phần xây dựng và truyền bá thông tin về thuốc mới, các phát đồ điều trị chuẩn,
giá cả thuốc
6) Hướng dẫn, bổ xung hiểu biết cho các y tá, điều dưỡng về cách cho bệnh nhân dùng
thuốc,đặc tính của thuốc.
7) Theo dõi nồng độ thuốc trong dịch cơ thể và đề nghị hiệu chỉnh liều lượng cho từng
bệnh nhân.
Thông số Giá trị sinh khả dụng : Định nghĩa, cách tính, yếu tố ảnh hưởng và ý
nghĩa ứng dụng trong điều trị?

Định nghĩa: SKD (F) là thông số đánh giá tỷ lệ (%) thuốc vào được tuần hồn chung ở
dạng cịn hoạt tính so với liều đã dùng ( DO), tốc độ (Tmax) và cường độ (Cmax) thuốc
thâm nhập vào được vịng tuần hồn.
1) SKD tuyệt đối: là tỷ lệ giữa trị số AUC thu được khi đưa thuốc ngoài đường tĩnh
mạch (đưa qua đường uống) so với trị số AUC đưa qua đường tĩnh mạch của cùng
một thuốc.


𝐹 (%)𝑡𝑢𝑦ệ𝑡 đố𝑖 =

𝐴𝑈𝐶𝑝𝑜 𝐷𝑖𝑣
×
× 100
𝐴𝑈𝐶𝑖𝑣 𝐷𝑝𝑜

 Ý nghĩa:
 Nếu thuốc được đưa qua đường tĩnh mạch thì F = 1. Nếu thuốc được
đưa ngồi đường tĩnh mạch thì F < 1.
 Ftuyệt đối < 50% : khó đạt yêu cầu cho tác dụng toàn thân,cần tăng liều nếu
cần, cho tác dụng tại ống tiêu hóa nếu dùng qua đường uống.
 Ftuyệt đối > 50% : cho tác dụng toàn thân.
 Ftuyệt đối > 80% : có thể coi khả năng thâm nhập của thuốc uống vào máu
xấp xỉ đường tiêm tĩnh mạch.
2) SKD tương đối: là tỷ lệ so sánh giữa hai giá trị SKD của cùng một hoạt chất, cùng
một đường đưa thuốc, cùng một liều nhưng của hai nhà sản xuất khác nhau.
𝐹 (%) 𝑐ủ𝑎 ℎã𝑛𝑔 𝐴
𝐹( 𝐴 ∣ 𝐵 )𝑡ươ𝑛𝑔 đố𝑖 =
× 100
𝐹 (%) 𝑐ủ𝑎 ℎã𝑛𝑔 𝐵
 Tương đương sinh học: nhằm so sánh thuốc generic với thuốc của hãng phát

minh hoặc thuốc có uy tín nhất trên thị trường.
Ngồi ra cịn so sánh Cmax , Tmax ( thường dao động khoảng 80 – 125% ) so với
thuốc lựa chọn thử nghiệm.
Các giá trị đã logarit hóa, dao động 80 – 120%.
𝐹(%)𝑐ủ𝑎 𝑡ℎ𝑢ố𝑐 𝑔𝑒𝑛𝑒𝑟𝑖𝑐
𝐵𝐸 =
× 100
𝐹(%)𝑐ủ𝑎 𝑡ℎ𝑢ố𝑐 𝑝ℎá𝑡 𝑚𝑖𝑛ℎ
 Ý nghĩa:
 So sánh thuốc của một nhà sản xuất nào đó với một thuốc đang lưu hành
có uy tín trên thị trường.
 Ftương đối , Cmax ,Tmax ~ 80 – 125% : hai chế phẩm thuốc là tương đương
nhau và có thể thay thế nhau trong điều trị.
- Yếu tố ảnh hưởng:
 Tính chất thuốc,dạng bào chế, đường dùng thuốc
 Hoạt chất
 Cơ chế làm trống dạ dày của hệ tiêu hóa
 Lượng máu ở ruột
 Hiệu ứng vượt qua lần đầu
 Các yếu tố khác ( thức ăn, tuổi tác, sự tương tác với các thuốc khác, bệnh lý,…)
5. Thơng số Thể tích phân bố : Định nghĩa, cách tính, yếu tố ảnh hưởng và ý nghĩa
ứng dụng trong điều trị?
- Định nghĩa:
 Thể tích phân bố biểu thị một thể tích cần phải có để lượng thuốc trong cơ thể
phân bố ở nồng độ bằng nồng độ trong huyết tương.
 Đơn vị : L hoặc L/kg . Ví dụ: Digoxin = 645 L


 Cơng thức:
𝑇ổ𝑛𝑔 𝑙ượ𝑛𝑔 𝑡ℎ𝑢ố𝑐 đư𝑎 𝑣à𝑜 𝑐ơ 𝑡ℎể

𝐷×𝐹
=
𝑁ồ𝑛𝑔 độ 𝑡ℎ𝑢ố𝑐 𝑡𝑟𝑜𝑛𝑔 ℎ𝑢𝑦ế𝑡 𝑡ươ𝑛𝑔
𝐶𝑝
 Thể tích phân bố phản ánh sự liên quan giữa số lượng thuốc trong cơ thể và nồng
độ thuốc ở huyết tương.
 Khả năng khuếch tán của thuốc vào một tổ chức phụ thuộc:
+ Hệ số phân bố lipid/ nước của thuốc.
+ Bản chất của tổ chức mà thuốc thâm nhập.
 Thể tích phân bố khơng biểu thị một thể tích sinh lý thực ( cịn gọi là thể tích phân
bố biểu kiến ).
 Thường được tính tốn sẵn.
 Ý nghĩa của trị số Vd:
- Vd dùng để dự đoán về khả năng phân bố thuốc trong cơ thể:
 Vd < 1L/kg: phân bố kém ở mô, thuốc tập trung ở huyết tương hay dịch
ngoại tế bào.
 Vd > 5L/kg: phân bố tốt trong mô
- Vd nhỏ:
 Thuốc tập trung chủ yếu ở ngăn trung tâm (huyết tương) và khu vực ngoại
bào => hiệu quả trong điều trị các bệnh lý ở khu vực ngoại bào.
 Dễ bị thải loại bởi các kỹ thuật lọc, thẩm tách máu
 Vd dễ thay đổi, phụ thuộc nhiều vào thể tích dịch ngoại bào.
- Vd lớn:
 Thuốc phân bố tốt vào tế bào, tổ chức trong cơ thể => hiệu quả trong điều trị
các bệnh lý ở khu vực nội bào.
 Ít bị thải loại bởi các kỹ thuật lọc, thẩm tách máu ( khó khắn trong giải độc
khi dùng quá liều).
 Vd ít chịu ảnh hưởng của thể tích dịch ngoại bào, ổn định hơn.
- Giúp ước đốn nồng độ thuốc tại thời điểm ban đầu,nồng độ thuốc đạt được với
liều khuyến cáo.

- Giúp tính liều lượng thuốc:
𝑉𝑑 × 𝐶𝑝
𝐷×𝐹
𝑉𝑑 =
=> 𝐷 =
𝐶𝑝
𝐹
 Các yếu tố ảnh hưởng đến trị số Vd:
 Tương tác thuốc
 pH máu, pH nước tiểu
 Tỷ lệ mỡ / nước trong cơ thể
 Chức năng gan.
Ảnh hưởng của chức năng gan đến Vd:
𝑉𝑑 =


Ứ trệ tuần hoàn ở
tĩnh mạch cửa

Giảm tổng hợp
protein tại gan

Thể tích nước ở dịch
ngoại bào tăng

Giảm liên kết thuốc
- protein

Tăng tỷ lệ thuốc ở
dạng tự do

Tăng Vd

Tăng Vd

6. Thông số Hệ số thanh thải: Định nghĩa, cách tính, yếu tố ảnh hưởng và ý
nghĩa ứng dụng trong điều trị?
- Định nghĩa: Độ thanh thải (Cl) biểu thị khả năng của một cơ quan nào đó của cơ
thể (thường là gan và thận) lọc sạch thuốc ra khỏi huyết tương khi máu tuần
hồn qua cơ quan đó.
- Đơn vị : mL/ phút hoặc mL/ phút/ kg
- Cltoàn phần = Clthận + Clgan + Clcơ quan khác
= Clthận + Clgan
= Clthận + Clcơ quan khác
ClT = ClR + ClER
- Cách tính:
 Dùng thuốc bằng đường tiêm tĩnh mạch:
ClT =

𝐷
𝐴𝑈𝐶0→∞

 Dùng thuốc bằng đường uống:
ClT =

𝐷×𝐹
𝐴𝑈𝐶0→∞

- Ý nghĩa trị số Cl:
 Áp dụng tính tốc độ bài xuất thuốc ra khỏi cơ thể: ʋ𝑒𝑙 (𝑘) = 𝐶𝑙 × 𝐶𝑝

 Tính tốc độ truyền: ʋ𝑖𝑛𝑓 (𝑘𝑜 ) = 𝐶𝑙 × 𝐶𝑠𝑠
 Tính nồng độ thuốc ở trạng thái cân bằng: 𝐶𝑠𝑠 =
 Cl tỷ lệ nghịch với T1/2
- Yếu tố ảnh hưởng hệ số thanh thải:
 Dạng bào chế, đường dùng
 Độ tuổi,di truyền,hệ enzime
 Chức năng gan

𝐹×𝐷
𝐶𝑙×𝑡


 Chức năng thận
7. Thông số Thời gian bán thải: Định nghĩa, cách tính, yếu tố ảnh hưởng và ý
nghĩa ứng dụng trong điều trị?
- Định nghĩa:
 Còn được gọi là nửa đời thải trừ
 Là thời gian cần thiết để nồng độ thuốc trong huyết tương giảm đi một
nửa
 Cơng thức tính: 𝑡1/2 = 0.693⁄𝑘𝑒
ke là hằng số tốc độ thải trừ ( hệ số góc hay độ dốc của đường biểu diễn
nồng độ thuốc ở pha thải trừ) ( 𝑘𝑒 = 𝐶𝑙⁄𝑉𝑑 )
 𝑡1/2 = 0.693.

𝑉𝑑
𝐶𝑙

- Ý nghĩa:
 Quy tắc 5 x t1/2: xác định thời gian bão hịa thuốc trong máu và các mơ
trong cơ thể.

 Quy tắc 7 x t1/2: xác định thời gian cần thiết để thuốc được bài xuất hoàn
toàn ra khỏi cơ thể.
 Xác định nồng độ thuốc ở một thời điểm nhất định :
Ct = Co.e-k(t-t0)
k=0.693/t1/2
 Xác định khoảng cách (nhịp) đưa thuốc.
+ Mối liên quan giữa khoảng thời gian bán thải và khoảng cách đưa
thuốc:
𝐶
𝑙𝑛 𝑜
𝐶𝑡
𝜏=
×𝑡
0.693 1/2
+ t1/2 và khoảng cách giữa các lần dùng thuốc:
o t1/2 ngắn (vài phút – 4 giờ) : dùng thuốc nhiều liều lặp lại
o t1/2 >4 giờ : thường dùng hai liều cách nhau 12 giờ
o t1/2 >12 giờ : thường chỉ cần 1 liều/ ngày
 Khi chức năng của các cơ quan bài xuất thuốc (thận, gan) bị suy giảm thì
t1/2 bị kéo dài có nghĩa là thuốc bị tích lũy lâu hơn trong cơ thể và nguy cơ
ngộ độc lớn hơn.
+ Hiệu chỉnh liều cho bệnh nhân chức năng gan thận giảm: (đọc thêm)
o Giảm liều một lần đưa thuốc nhưng giữ nguyên khoảng cách đưa
thuốc
o Giữ nguyên liều và nới rộng khoảng cách đưa thuốc ra
o Vừa giảm liều vừa nới rộng khoảng cách đưa thuốc
- Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian bán thải:Các yếu tố ảnh hưởng lên phân bố
và thải trừ.

+ Phân bố :Khả năng liên kết của thuốc và protein,đặc tính lý hóa thuốc,sự tưới
máu các cơ quan,ái lực đặc biệt với mô.
+Thải trừ :Chức năng gan,thận,tuổi tác,yếu tố bệnh lý,tương tác thuốc….
8. Trình bày các tương tác làm thay đổi hấp thu thuốc? Cho ví dụ?
Quan trọng ở các thuốc có t1/2 ngắn,các thuốc cần đạt nồng độ cao trong máu tức
thì(thuốc giảm đau,thuốc ngủ).Nên uống cách 2 đến 3h để tránh tương tác.
- Tương tác do thay đổi pH tại dạ dày:
+ Các thuốc duy trì pH tại dạ dày: ví dụ: vitamin C
 Thuốc có bản chất acid yếu (ví dụ: thuốc ngủ barbituric, sulfamide, dẫn
xuất salicylate, phenylbutazon,…) : tăng hấp thu, tăng tác dụng. (đối với
những thuốc có phạm vi điều trị hẹp chưa chắc có lợi)
 Thuốc có bản chất base yếu (ví dụ: theophyllin, quinine, morphin và dẫn
chất, atropine,…): giảm hấp thu (=> bất lợi => cho uống cách xa ít nhất 2
tiếng)
 Thuốc kém bền trong mơi trường acid ( ví dụ: ampicillin, cephalexin,
erythromycin, digoxin,…) : mất tác dụng.
+ Các thuốc làm tăng pH dạ dày: ví dụ: các antacid, thuốc giảm tiết HCl,…
 Thuốc có bản chất base yếu (ví dụ: theophyllin, quinine, morphin và dẫn
chất, atropine,…): tăng hấp thu
 Thuốc có bản chất acid yếu (ví dụ: thuốc ngủ barbituric, sulfamide, dẫn
xuất salicylate, phenylbutazon,…) : giảm hấp thu
 Thuốc kém bền trong mơi trường acid ( ví dụ: ampicillin, cephalexin,
erythromycin, digoxin,…) : tăng tác dụng.
- Tương tác do hấp phụ,tạo phức khó hấp thu hay chelat hóa:
Ví dụ:
 Than hoạt hấp phụ một số độc chất làm giảm hấp thu độc chất
 Antacid tạo chelat hóa với tetracyclin
 Cholestyramin tạo phức với digoxin,Wafarin,levothiroxin
 Tetracyclin,Fluroquinolon tạo phức bền với ion kim loại nặng.
- Tương tác do cản trở bề mặt hấp thu:

Các thuốc bao che niêm mạc tiêu hóa:
 Smecta
 Kaolin
 Sucralfat…
tạo lớp màng ngăn sự tiếp xúc của thuốc với niêm mạc ống tiêu hóa.
- Tương tác do thay đổi nhu động đường tiêu hóa,thay đổi tốc độ làm rỗng
dạ dày:Về nguyên tắc,một thuốc tống nhanh khỏi dạ dày sẽ có lợi cho việc hấp


-

-

9.
-

thu vì tá tràng và ruột là nơi hấp thu tối ưu,ngược lại nếu thuốc bị tống nhanh ra
khỏi ruột sẽ bị giảm hấp thu.
 Tăng nhu động => rút ngắn thời gian dịch chuyển của các thuốc khác
trong lòng dạ dày, ruột. Ví dụ: metoclopramide, thuốc nhuận tràng,…
 Giảm nhu động => kéo dài thời gian dịch chuyển của các thuốc khác
trong lịng dạ dày, ruột. Ví dụ: các chất kháng cholinergic, chất phong bế
hạch giao cảm, dẫn chất acid salicylic, dẫn chất từ thuốc phiện,…
 Muối Al làm giảm thời gian làm rỗng dạ dày làm giản hấp thu Quinin
Tương tác làm biến đổi hệ vi khuẩn đường ruột:
Vi khuẩn ruột có vai trị trong việc tổng hợp ( ví dụ: vitamin K), hấp thu (ví dụ:
thuốc tránh thai), chuyển hóa (ví dụ: Digoxin 40%) một số chất thuốc. Vì vậy
khi sử dụng các thuốc làm biến đổi hệ vi khuẩn ruột (kháng sinh) sẽ gây ra
tương tác với các thuốc này.
Tương tác làm ảnh hưởng lên sự vận chuyển tích cực:

Cơ chế hấp thu các chất ở ruột non:
 Lọc
 Vận chuyển thụ động
 Vận chuyển tích cực : cần năng lượng
Ví dụ: + Phenytoin ức chế sự hấp thu của acid folic do chẹn hệ thống vận
chuyển tích
cực.
+ Rượu làm giảm khả năng vận chuyển vitamin B1
+ Probenecid và kháng sinh penicillin cạnh tranh chất mang => penicillin
mất chất mang, giảm hấp thu.
Ngồi ra cịn do một số tương tác :
Giảm hấp thu do thuốc : Neomicin gây hội chứng kém hấp thu làm giảm hấp thu
Digoxin
Thuốc tiêm : Adrenalin làm co mạch,giảm hấp thu procain.
Trình bày các tương tác làm thay đổi phân bố thuốc? Cho ví dụ?
Tương tác thuốc đẩy nhau ra khỏi protein liên kết: Lưu ý các thuốc có tỷ lệ găn
protein cao mà phạm vi điều trị hẹp.
Cơ chế:
 Sự ức chế tương tranh: khi 2 thuốc có cùng nơi gắn vào protein liên kết,
thuốc nào có ái lực lớn hơn sẽ giành chỗ của thuốc kia hoặc đẩy thuốc kia
ra khỏi nơi gắn vào protein và do đó làm tăng nồng độ trong máu của
thuốc có ái lực yếu.
 Sự ức chế không tương tranh: khi thuốc sử dụng làm thay đổi cấu trúc của
protein liên kết
Ví dụ:
-

- Wafarin, Discoumarol,…
- Tolbutamid, Carbutamid,…
- Thuốc chống ung thư

( đẩy khỏi protein trong huyết tương)
Miconazol
NSAIDs

=>

-

Quinin => Digoxin

(đẩy khỏi protein trong
mô)


- Thay đổi tỷ lệ nước của dịch ngoại bào:
Những thuốc phân bố nhiều trong nước như Digoxin, Theophyllin, kháng sinh
nhóm Aminoglycosid,… rất nhạy cảm với sự mất dịch ngoại bào. Thuốc lợi tiểu
là thuốc gây mất dịch ngoại bào mạnh ( Furocemid ) sẽ dẫn đến tăng nồng độ
các thuốc nêu trên. (thuốc có Vd nhỏ => phân bố nhiều trong nước)
10.Trình bày các tương tác làm thay đổi chuyển hóa thuốc? Cho ví dụ?
- Thuốc cảm ứng enzyme: làm tăng hoạt tính enzyme, nghĩa là làm tăng quá trình
chuyển hóa thuốc khác.
- Thuốc ức chế enzyme: làm giảm hoạt tính enzyme, nghĩa là làm giảm q trình
chuyển hóa của các thuốc khác.
 ức chế cạnh tranh
 ức chế khơng cạnh tranh
Lưu ý các thuốc được chuyển hóa qua gan,có phạm vi điều trị hẹp,có hệ số
chiết suất qua gan nhỏ.
Ví dụ:
EH < 3

Hormon
Thuốc chống động kinh
Thuốc chống đơng
Thuốc hạ đường huyết
Thuốc tim mạch

Chất cảm ứng
Phenobarbital
Spironolacton
Griseofulvin
Rifampicin
Rượu, thuốc lá

Chất ức chế
Erythromycin
Cimetidin
IMAO
Miconazol
Isoniazid

11.Trình bày các tương tác làm thay đổi thải trừ thuốc? Cho ví dụ?
 Do thay đổi sức lọc cầu thận:
 Ketorolac ức chế COX làm giảm sản xuất prostaglandin,làm co tiểu động
mạch thận,giảm lượng máu đến thận,giảm tốc độ lọc,thải trừ thuốc chậm.
 Indomethacin ức chế tạo prostaglandin làm co tiểu động mạch thận,làm
giảm lượng máu đến thận,làm giảm bài tiết lithium nên cần theo dõi Lithi
máu.
 Do thay đổi tái hấp thu ở ống thận,do thay đổi PH nước tiểu :
 Dùng antacid kiềm hóa nước tiểu nên làm tăng thải trừ các chất có bản
chất acid yếu:barbiturate,salicilat.Làm chậm thải trừ các chất có bản chất

bazo như : alkaloid làm tăng độc tính
 Vitamin C : acid hóa nước tiểu,tăng thải trừ alkaloid làm mất tác dụng của
các alkaloid này.
 Thay đổi bài tiết chủ động/ tích cực qua ống thận:


Cạnh tranh chất mang với các thuốc thải trừ qua thận theo cơ chế vận chuyển
tích cực có tiêu thụ năng lượng.
Ví dụ:
 Probenecid làm giữ lại penicillin và các thuốc có tính acid (Indometacin).
 Dicoumarol làm giảm bài tiết các sulfamid chống đái tháo đường
(clorpropamid).
 Aspirin làm giảm bài tiết Methotrexat làm tăng nồng độ
Methotrexat.Phối hợp này đặc biệt nguy hiểm vì Aspirin cịn đẩy
Methotrexat ra khỏi protein huyết tương.
 Bài tiết qua mật và chu trình gan ruột :
Ethylestradiol và kháng sinh phổ rộng : Thuốc bài xuất qua mật ở dạng liên kết
với acid glucuronic,nhờ vi khuẩn đường ruột bẻ gãy liên kết này,thuốc trở về
dạng ban đầu,hấp thu vào máu,chu trình gan ruột sẽ kéo dài thời gian lưu giữ
thuốc.Dùng KS vi khuẩn bị tiêu diệt làm mất tác dụng ngừa thai.
12. Định nghĩa phản ứng có hại? Nêu các biện pháp phịng tránh phản ứng có
hại của thuốc?
 Định nghĩa: Phản ứng bất lợi của thuốc là một phản ứng độc hại, không được
định trước và xuất hiện ở liều thường dùng cho người để phịng bệnh, chẩn
đốn hoặc chữa bệnh hoặc làm thay đổi một chức năng sinh lý.
Định nghĩa này không bao gồm các trường hợp dùng sai thuốc, hay dùng không
đúng liều chỉ định.
 Biện pháp phịng tránh phản ứng có hại của thuốc:
1. Hạn chế số thuốc dùng:
+ Chỉ kê đơn các thuốc thật sự cần thiết

+ Nếu bệnh nhân đang sử dụng đồng thời quá nhiều thuốc thì cần cân nhắc để
tạm ngừng những loại thuốc chưa thật sự cần thiết. Cần đánh giá có tương tác
bất lợi khơng trước khi kê đơn hoặc phát thuốc.
+ Kiểm tra và hỏi bệnh nhân về những thuốc bệnh nhân đang dùng.
2. Nắm vững thông tin về loại thuốc đang dùng cho bệnh nhân:
+ Hiểu rõ tính chất dược lý, tương tác, cơ chế chuyển hóa và ADR của thuốc.
Chỉ nên kê đơn những thuốc đã biết đầy đủ thông tin.
+ Thường xuyên tham khảo, cập nhập các thông tin về thuốc và tương tác thuốc.
+ Thận trọng khi kê đơn những thuốc dễ xảy ra tương tác, đặc biệt là các tương
tác do vơ tình như tương tác của thuốc với thức ăn, với rượu…
3. Nắm vững thông tin về các đối tượng bệnh nhân có nguy cơ cao:
Trẻ em, người cao tuổi, có cơ địa dị ứng, có bệnh lý về gan, thận và các bệnh
nhân có bất thường về gen.
4. Theo dõi sát bệnh nhân, phát hiện sớm các biểu hiện của phản ứng bất lợi do
thuốc và có những xử trí kịp thời.
5. Tham gia xây dựng hệ thống cảnh giác dược.


13. Phân tích các yếu tố làm tăng nguy cơ xuất hiện phản ứng có hại của
thuốc?
 Yếu tố của bệnh nhân liên quan đến phát sinh ADR:
 Tuổi:
Trẻ sơ sinh và người cao tuổi là những đối tượng có nguy cơ cao:
Người cao tuổi: một số nghiên cứu cho thấy người cao tuổi gặp nhiều
ADR hơn những bệnh nhân khác do:
+ Lạm dụng thuốc
+ Thay đổi về dược lực học, dược động học do giảm chức năng của các
cơ quan
+ Người cao tuổi thường mắc nhiều bệnh, sử dụng nhiều thuốc nên dễ gặp
tương tác thuốc

Trẻ sơ sinh: Nguy cơ gặp ADR của trẻ sơ sinh tăng lên, đặc biệt là ở trẻ
đẻ non bởi một số enzyme liên quan đến chuyển hóa và thải trừ thuốc
chưa đầy đủ. Các thuốc hay gây độc là: morphin, các barbiturate, các
sulfonamide, các dẫn xuất của vitamin K và chloramphenicol.
 Giới tính: Nói chung khơng có sự khác biệt lớn về ADR giữa 2 giới, tuy
nhiên, một số ADR hay gặp ở phụ nữa hơn so với nam giới,nguyên nhân
có thể do các yếu tố dược động học,miễn dịch và hóc mơn.
Ví dụ:
+ Phụ nữ có thể nhạy cảm hơn với độc tính của Digoxin, heparin và
captopril.
+ Thiếu máu bất sản do chloramphenicol gặp ở phụ nữ nhiều gấp 2 lần so
với ở nam giới
+ Chứng mất bạch cầu hạt do Phenylbutazon gặp ở phụ nữ nhiều gấp 3
lần so với nam giới
 Gen và chủng tộc:
Sự khác biệt về gen mã hóa enzim chuyển hóa thuốc,các thụ thể,các chất vận
chuyển…ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị và độc tính của thuốc.Ví dụ: người
thiếu G6DP khi dùng các thuốc có tính oxy hóa dể thiếu máu tan máu.
 Bệnh mắc kèm:
Những bệnh mắc kèm có thể làm thay đổi đáp ứng của bệnh nhân đối với
thuốc hoặc làm thay đổi dược động học của thuốc, dẫn tới phát sinh ADR.
Ví dụ:
+ Điếc khi dùng kháng sinh aminoglycoside ở người có bất thường về
thính giác; hoặc chảy máu trầm trọng do dùng warfarin, heparin ở người
có sẵn thiếu hụt về yếu tố đơng máu.


+ Các bệnh nhân mắc các bệnh về gan và thận có nguy cơ cao bị các ADR
của những thuốc thải trừ ở dạng cịn ngun hoạt tính qua các cơ quan
này.

+ Bệnh nhân nhiễm HIV: Ở các bệnh nhân này hệ miễn dịch bị suy giảm
trầm trọng, khả năng thải trừ thuốc giảm… là những nguyên nhân làm
tăng độ nhạy cảm với độc tính của thuốc.
 Tiền sử dị ứng hoặc phản ứng với thuốc:
Những bệnh nhân có tiền sử dị ứng với một thuốc cũng có thể gặp dị ứng
với một thuốc khác có cấu trúc tương tự , ví dụ các trường hợp dị ứng với
kháng sinh penicilin cũng có thể có dị ứng chéo với kháng sinh nhóm
cephalosporin.
 Yếu tố thuộc về thuốc liên quan đến sự phát sinh ADR:
 Đặc tính của thuốc
 Chất lượng của các thành phần thuốc:
+ Chất lượng hoạt chất: Một ngun liệu có chất lượng tốt là chất hồn
tồn tinh khiết và đồng nhất.Trong thực tế khó có chất lý tưởng, hồn tồn
tinh khiết. Vì vậy,trong một chừng mực nào đó, người ta chấp nhận vài
nguyên liệu làm thuốc chỉ đạt tới một độ tính khiết nhất định và có chứa
vài tạp chất. Trong những loại tạp chất này cần phải chú ý đến những tạp
chất độc hại: kim loại nặng (Pb, Hg, As,…), dung mơi hữu cơ…
Ví dụ: trong thuốc tetracyclin có chất 4-epianhydrotetracyclin, khơng có
tác dụng điều trị nhưng lại có tác dụng có hại.
Thalidomide có hai đồng phân: tả triền và hữu triền, chỉ có đồng phân hữu
triền có tác dụng an thần cịn đồng phân tả triền gây quái thai mặc dù xuất
hiện với lượng rất nhỏ.
Penicillin bị thối hóa thành protein,peptid… có thể gây ra những tác
động không mong muốn ở bệnh nhân.
+ Tá dược:
Làm thay đổi sự hấp thu của thuốc. Điều này có thể là nguyên nhân quan
trọng của một số phản ứng có hại trầm trọng.
Làm kết tủa hỗn dịch steroid khi nó đóng vai trị chất bảo quản, có tác
dụng kháng khuẩn, chống OXH (paraben, phenol)
Ngồi ra với vai trị của một chất đệm pH, tá dược rã, độn thì tá dược

cũng có những ảnh hưởng nhất định trong sự xuất hiện của các phản ứng
có hại của thuốc.
+ Q trình sản xuất:Phải đảm bảo thực hiện đúng quy trình tiêu chuẩn
GMP để tránh các nguy cơ trong quá trình sản xuất, nhất là: nhiễm
chéo,nhầm lẫn trong pha chế…
Ví dụ: sản xuất thuốc kháng sinh thuộc nhóm β-lactam (penicillin và các
thuốc khác cùng nhóm) phải cách ly hồn tồn các dây chuyền sản xuất


tránh nhiễm chéo gây ra phản ứng có hại cho các bệnh nhân nhạy cảm với
nhóm thuốc này.
+ Bảo quản: Đây là quá trình cho phép duy trì chất lượng thuốc như chất
lượng đã đăng kí sau khi được đưa ra thị trường. Trên thực tế, phần lớn
các thuốc có chất lượng xấu là do điều kiện bảo quản không tốt, chẳng
hạn như các nhà thuốc không bảo quản kháng sinh ở nhiệt độ quy định;
các thuốc nhạy cảm với ánh sang lại được trưng bày trong tủ kính… Hơn
nữa đa số các thuốc được bán dưới dạng không hộp đựng, không
toa…đây là những sai lầm trong việc phân phối thuốc
+ Thuốc giả: đây là nguyên nhân quan trọng gây ra những phản ứng có
hại của thuốc, đơi khi rất trầm trọng.
 Tương tác thuốc:
Tương tác bất lợi của các thuốc có thể làm thay đổi sinh khả dụng hoặc
thay đổi dược lực học của thuốc và do vậy gây ra các ADR trên bệnh
nhân.
 Điều trị nhiều thuốc:
+ Tần suất ADR tăng lên theo cấp số nhân với số lượng thuốc có trong
một lần điều trị
+ Tương tác thuốc cũng là một yếu tố làm tăng ADR
 Liệu trình điều trị kéo dài:
Nhiều ADR ít xuất hiện khi dùng thuốc trong thời gian ngắn nhưng tỷ lệ

tăng lên khi dùng dài ngày
Ví dụ: Xuất huyết tiêu hóa do dùng các thuốc chống viêm không steroid
(NSAID) hoặc corticoid kéo dài…
 Yếu tố thuộc về bác sĩ liên quan đến sự phát sinh ADR:
 Kiến thức: Một bác sĩ cần phải có một kiến thức tốt về dược lý của thuốc.
Tuy nhiên điều này rất khó khăn khi hiện nay, có quá nhiều hoạt chất mới
với cơ chế phức tạp; hàng loạt các biệt dược khác nhau (cùng hoạt chất)
được tung ra thị trường.
 Y đức: Trước khi kê đơn, bác sĩ phải đánh giá được cái lợi và hại do
thuốc mang lại bởi vì phản ứng có hại của thuốc khơng được tách rời khỏi
tác dụng có lợi mà thuốc có được.
 Sai lầm trong sử dụng thuốc : sử dụng nhầm thuốc,khơng đúng mục đích
điều trị nguy cơ ADR rất lớn,có thể tử vong.
14.Nêu các bước trong quy trình thông tin thuốc?
 Bước 1: Tiếp nhận yêu cầu về thông tin thuốc
 Bước 2: Xác định đối tượng yêu cầu thông tin thuốc
 Bước 3: Phân loại, đánh giá mức độ yêu cầu thông tin thuốc
 Bước 4: Tra cứu, phân tích, tổng hợp thơng tin thuốc


 Bước 5: Xây dựng cách thức hồi đáp thông tin thuốc
 Bước 6: Trả lời thông tin thuốc, ghi nhận phản hồi, lưu trữ thông tin thuốc.
15. Khái niệm dị ứng thuốc, biểu hiện lâm sàng, phân loại dị ứng thuốc?
 Khái niệm: Theo từ điển bách khoa Dược học: Dị ứng thuốc là một loại phản
ứng phụ của thuốc xảy ra thông qua hệ miễn dịch của cơ thể.
 Biểu hiện lâm sàng:
Vị trí
Biểu hiện lâm sàng
Da
Mày day, phù Quincke, sẩn ngứa, viêm da tiếp xúc, đỏ da tồn

thân, hội chứng Stevens – Johnson, hội chứng Lyell
Phổi
Khó thở, viêm phế nang, hen suyễn
Gan
Viêm gan, tổn thương tế bào gan, ứ mật
Tim
Viêm cơ tim
Thận
Viêm cầu thận, hội chứng thận hư
Máu
Ban xuất huyết giảm tiểu cầu, thiếu máu tan huyết, giảm bạch cầu
trung tính, tăng bạch cầu ưa acid
Tồn thân Sốc phản vệ, hạ huyết áp, sốt, viêm mạch, sung hạch, bệnh huyết
thanh
Tiêu hóa Nơn mửa, đau bụng quặn, tiêu chảy
 Phân loại dị ứng thuốc:
Loại hình dị ứng
Ví dụ thuốc
Thể hiện lâm sàng điển hình
Loại hình I (dị ứng Betalactam, insulin
Sốc phản vệ, mày đay, phù Quincke
tức thì)
Loại hình II (gây
Methyldopa
Thiếu máu tán huyết, xuất huyết giảm tiểu cầu
độc tế bào)
Loại hình III (phức Globulin kháng lympho Bệnh huyết thanh, viêm mạch
hợp miễn dịch)
Loại hình IV (dị
Kem corticoid

Viêm da tiếp xúc
ứng muộn)
Loại hình dị ứng
Chất cản quang, aspirin Ban, sốc phản vệ, co thắt phế quản, viêm mũi
giả hiệu
Ngoài 4 loại hình dị ứng (I, II, III, IV) theo Gell và Coombs cịn một loại hình dị
ứng giả hiệu do các thuốc Aspirin, chống viêm không steroid (NSAID).
16. Một số bệnh cảnh lâm sàng hay gặp do dị ứng thuốc?(sách tphcm trang 78)
Kiểu dị ứng
Bệnh cảnh
Dị ứng thuốc type I – phản ứng Mày đay, phù Quincke, hen phế quản, sốc phản vệ,…
tức thì kiểu phản vệ
Dị ứng thuốc type II – phản
Phản ứng truyền máu, tiêu huyết ở trẻ sơ sinh,…
ứng độc tế bào
Dị ứng thuốc type III – phản
Bệnh huyết thanh, viêm khớp dạng thấp, viêm cầu thận, viêm nút
ứng tạp phức hợp miễn dịch
quanh động mạch, lupus ban đỏ hệ thống, xơ cứng bì,…


Dị ứng thuốc type IV – phản
ứng chậm/ quá mẫn chậm

Quá mẫn kiểu Tuberculin, quá mẫn cho tiếp xúc,…

17. Phương pháp phát hiện dị ứng thuốc?
 Khai thác tiền sử dị ứng của bệnh nhân
 Nắm vững các thuốc có khả năng gây dị ứng cao
 Dựa vào bệnh cảnh lâm sàng

 Tiến hành các thử nghiệm phát hiện sớm dị ứng thuốc:
+ Các thử nghiệm bì:
 Thử nghiệm giỏ giọt
 Thử nghiệm lẩy da và rạch bì
 Thử nghiệm áp da
+ Các thử nghiệm kích thích:
 Thử nghiệm kích thích niêm mạc mũi
 Thử nghiệm kích thích niêm mạc dưới lưỡi
 Các phản ứng in vitro:
+ Định lượng kháng thể dị ứng gián tiếp
+ Đinh lượng kháng thể dị ứng trực tiếp
18. Phòng ngừa và điều trị dị ứng thuốc?
 Các biện pháp phòng tránh dị ứng thuốc:
 Tuyên truyền sử dụng thuốc hợp lý và an toàn
 Phát hiện sớm dị ứng thuốc
 Đảm bảo tư vấn sử thuốc an toàn
 Điều trị dị ứng thuốc:
 Nguyên tắc chung:
 Không để người bệnh tiếp xúc nhiều hơn hoặc tiếp xúc trở lại với thuốc
gây dị ứng, hạn chế dùng thuốc khác.
 Sử dụng các thuốc chống dị ứng như các kháng histamine, corticoid,
vitamin C liều cao.
 Dùng các thuốc chữa bệnh triệu chứng.
 Bù nước và điện giải (khi mất nước và điện giải), cho thuốc lợi tiểu, tăng
cường chức năng gan.
 Chống bội nhiễm (nếu có), nhưng cần phải lựa chọn kháng sinh thích hợp
để đảm bảo an toàn.
 Giải quyết tốt vấn đề dinh dưỡng và hộ lý đối với các trường hợp dị ứng
thuốc nặng.
 Xử trí các trường hợp dị ứng:

 Tìm hiểu và loại bỏ nguyên nhân gây dị ứng
 Xử trí tại chỗ:


+ Biện pháp hỗ trợ
+ Biện pháp dùng thuốc:
o Điều trị triệu chứng
o Bù nước và điện giải, tăng cường chức năng gan
o Chống bội nhiễm
+ Biện pháp phối hợp khác:
o Rửa dạ dày, thở oxy, xoa bóp lồng ngực,…
o Giải mẫn cảm
 Chuyển bệnh nhân bị dị ứng thuốc trầm trọng đến cơ sở y tế gần nhất.
19. Kể tên một số chỉ số sinh hóa thường gặp, giới hạn bình thường của các chỉ
số đó. Bệnh lý gặp phải nếu bất thường?
Stt
Thơng số
Giá trị bình
Bệnh lý
thường
1
Glucose
Lúc đói: 70-110 - Tăng đường huyết: tiểu đường,
mg% (3,9-6,1
basedow, u não, viêm màng não,
mmol/L)
suy gan, viêm thận cấp.
- Giảm đường huyết dưới 53 mg%:
hôn mê hạ đường huyết, gắng sức
kéo dài, dùng insulin quá liều, suy

giáp, suy gan nặng.
2
Hemoglobine A1C (HbA1C)
4-7%
Tăng trong bệnh tiểu đường
3
Urê (Urea)
8-20 mg% hay 3- - Tăng ure máu: do ăn nhiều
7,4 mmol/L
protid, sốt, bệnh thận (viêm cầu
thận, ống thận, suy thận cấp, mãn)
- Giảm: suy gan nặng ở giai đoạn
cuối hiếm gặp
- Hệ số thanh thải ure bình thường
75 ml/phút hệ số này giảm ở người
suy thận.
4
Creatinine
0,5-1,5 mg% hay Tăng trong suy thận, bí tiểu
44-132 μmol/L
5
Hệ số thanh thải creatinine
70-140 ml/phút Suy thận: hệ số thanh thải < 70
ml/phút
6
Protein huyết thanh
6-8 g/L
- Giảm : trong suy dinh dưỡng, rối
loạn tiêu hóa, ung thư, suy gan, xơ
gan, hội chứng thận hư…

- Tăng: cô đặc máu, mất nước, rối
loạn globulin máu (đa u tủy
(Kahler))
7
Điện di
Albumin
60% protein toàn - Giảm (chủ yếu là albumin) gặp
protein
phần
trong suy dinh dưỡng, rồi loạn tiêu
hóa, ung thư, suy gan, xơ gan. Đó
Globulin
2,3-3,5 g/dL


8

9

là thiếu hụt trong tổng hợp. Protein
huyết hạ còn do tăng đào thải: hội
chứng thận hư, mất protein theo
nước tiểu nhiều, bỏng rộp,mất qua
da…
- Tăng trong cô đặc máu, do cơ thể
mất nước và một số bệnh rối loạn
globulin huyết: đa u tủy (bệnh
Kahler), bệnh macroglobulin huyết
Waldenstrom…
Bilirubine trong máu

< 1 mg%
- Tăng bilirubin toàn phần và gián
(17μmol/L)
tiếp: vàng da do tiêu huyết (thiếu
Bilirubin trực tiếp máu tiêu huyết, sốt rét,sau truyền
< 0,2 mg%
máu khác loại…), bệnh Gilbert,
Bilirubin gián tiếp vàng da sơ sinh.
< 0,8 mg%
- Tăng bilirubin toàn phần và trực
tiếp: tắc mật trong gan (viêm gan,
xơ gan…)
- Bilirubin niệu = sắc tố mật: bình
thường khơng có. Xuất hiện khi bị
vàng da do tắc mật, viêm gan, xơ
gan.
Các
Amylase
31-123 U/L
Tăng trong bệnh tụy tạng, viêm
Enzymes
tụy cấp, bệnh ổ bụng không phải
(men)
bệnh tụy
Lipase
< 190 U/L
Tăng trong: viêm tụy cấp, ung thư
tụy, loét dạ dày tá tràng thủng vào
tụy, xơ gan, tắc mật…
o

Alanin
0-49 U/L ở 37 C
Tăng trong viêm gan, tổn thương
aminotransferase
tế bào gan, tắc mật…
(ALT)
Aspartate
0-49 U/L
aminotransferase
(AST)
Alkalin
25-85 U/L
- Tăng trong tắc mật, bình thường
phosphatase
hoặc tăng nhẹ trong viêm gan, có
(ALP)
thể tăng ở một số bệnh ngoài gan
như cường tuyến cận giáp, thiếu
vitamin D, bệnh xương…
- Giảm có tính gia đình, nhược
giáp, thiếu vitamin C
Gamma
< 40 U/L
Tăng trong bệnh lý gan mật (xơ
Glutamyl
gan, viêm gan cấp và mãn, ung thư


tranferase
(GGT)

Cholinesterase
(CHE)
Creatinine
Kinase CK =
Creatinin
phosphokinase
CPK

10

Lipid máu

Triglycerid

Cholesterol và
các thành phần
cholesterol

gan, vàng da ứ mật…), sử dụng lâu
dài một thứ thuốc (chống co thắt,
chống trầm cảm, thuốc ngừa
thai…), nghiện rượu nặng và mãn
(nhiễm độc alcohol)
3000-4000 U/L Giảm trong suy gan mất khả năng
tổng hợp, ngộ độc phosphor hữu
cơ
10-125 U/L
- Khi tổn thương mô cơ xương gây
tăng CK huyết thanh: phân hủy cơ

vân cấp do chấn thương, do hôn
mê kéo dài, do dùng thuốc quá
liều. Nhiều thuốc dùng ở liều điều
trị hoặc quá liều có biểu hiện trên
cơ vân làm tăng CK: cocaine,
amphetamine, theophylline, kháng
histamine, barbiturate, một số
kháng sinh…
- CK tăng sớm trong nhồi máu cơ
tim
- CK-MB tăng sớm và đặc hiệu
trong nhồi máu cơ tim
- CK-BB tăng trong nhồi máu não
10-160 mg%
Tăng trong uống rượu nhiều, béo
phì, tiểu đường, bệnh lý thận mãn,
stress nặng…
Cholesterol toàn Tăng trong vàng da tắc mật, rối
phần: 125loạn chuyển hóa lipid (béo phì,
239mg%
tăng cholesterol máu di truyền gia
đình), tiểu đường, cao huyết áp, xơ
vữa động mạch…
HDL cholesterol: - Giảm: xơ vữa động mạch, bệnh
> 35 mg%
mạch vành, béo phì, hút thuốc,
kém tập luyện
- Tăng: giảm nguy cơ xơ vữa động
mạch và bệnh mạch vành
LDL cholesterol: Tăng: Nguy cơ xơ vữa động mạch

< 150 mg%
và bệnh mạch vành

20. Nêu được các kỹ thuật xét nghiệm vi sinh?
1. Phát hiện trực tiếp:
 Soi kính hiển vi: soi trực tiếp, soi sau khi nhuộm, soi dưới kính hiển vi điện tử





2.





3.


4.

Tìm sự hiện diện của độc tố
Tìm kháng nguyên: phản ứng huyết thanh học
Các xét nghiệm phân tử: dị tìm gen, các xét nghiệm khuếch đại (phản ứng PCR)
Cấy:
Cấy vi khuẩn: cấy phân lập và cấy thuần chủng
Thử nghiệm độ nhạy cảm kháng sinh (thử nghiệm kháng sinh đồ)
Cấy virus
Cấy nấm

Cấy đơn bào
Phương pháp huyết thanh học: kỹ thuật gián tiếp và kỹ thuật trực tiếp
Các xét nghiệm tìm kháng thể
Các xét nghiệm tìm kháng ngun
Các chuẩn đốn phân tử: phản ứng PCR, phản ứng LCR, khuếch đại TMA,
chuỗi DNA nhánh, khuếch đại NASBA, xét nghiệm lai với các đoạn dị nuceid
acid, xét nghiệm chuỗi trình tự của gen, hình thái các đoạn cắt giới hạn
5. Một số xét nghiệm khác:
 Xét nghiệm huyết học: phết máu; xét nghiệm tủy xương; thử nghiệm đơng máu,
các sản phẩm giáng hóa fibrin, các D-dimer; thử nghiệm lạnh ngưng kết; số
lượng các loại bạch cầu trong máu ngoại biên; tốc độ lắng hồng cầu và CRP;
nồng độ Ferritin; glucose 6-phosphate dehydrogenase; nồng độ hemoglobin
(Hb) và các thông số lhacs của hồng cầu (đặc biệt là MCV); sàng lọc tán huyết
(gồm cả đếm hồng cầu lưới); xét nghiệm dấu đơn (xét nghiệm Paul Bunnell);
giảm tiểu cầu; nồng độ vitamin B12
 Các phương pháp dùng tia xạ: X-quang đơn giản; các phương pháp xét nghiệm
hình ảnh tinh vi: MRI, CT tương phản cao, siêu âm
 Các phản ứng sinh hóa: α-fetoprotein (AFP); khí máu động mạch; protein C
hoạt hóa; nồng độ Creatinin phosphokinase; chuyển hóa glucose; nồng độ
haptoglobin; nồng độ lactate; bất thường các thông số lipid (cholesterol,
triglyceride); các xét nghiệm chức năng gan; AP; bilirubin; γGT; nồng độ
amylase tuyến tụy; phân tích dịch màng phổi; nồng độ Na+ .
21.Vai trò của các xét nghiệm vi sinh trong chẩn đoán bệnh nhiễm trùng, ứng
dụng trong một số bệnh thường gặp?
 Vai trò:
+ Phát hiện trực tiếp:
 Soi kính hiển vi: tìm tác nhân gây bệnh như :kí sinh trùng, vi khuẩn,
virus…
Ví dụ: Soi trực tiếp: tìm kí sinh trùng trong phân, tìm kí sinh trùng sốt rét
trong máu,phết máu soi trùng roi…

Soi sau khi nhuộm: ví dụ nhuộm carbofushin tìm trực khuẩn lao


Soi kính hiển vi điện tử:đối với virus và các tác nhân gây bệnh khác
 Tìm sự hiện diện của độc tố, ví dụ với Clostridium difficile
 Tìm kháng ngun: phản ứng huyết thanh học
+ Cấy: giúp chuẩn đoán tác nhân gây bệnh do vi khuẩn, nấm, đơn bào hay virus,
ngồi ra cấy phân lập cịn là bước đầu trong thử nghiệm kháng sinh đồ.
+ Phương pháp huyết thanh học: liên quan đến việc sử dụng các phản ứng kháng
nguyên – kháng thể nhằm mục đích chẩn đốn. Chẩn đốn dựa trên việc phát
hiện kháng thể hoặc kháng nguyên trực tiếp trong máu và hoặc trong các dịch
sinh học khác của cơ thể hoặc xác định tác nhân gây bệnh thông qua các mẫu
nuôi cấy.
Kỹ thuật gián tiếp nhằm phát hiện các kháng thể đặc hiệu được tạo ra trong cơ
thể đáp ứng với một hay nhiều kháng nguyên trong cơ thể hay trên bề mặt tác
nhân gây bệnh. Các kháng thể này được tìm thấy trong máu của bệnh nhân hoặc
trong các dịch cơ thể.
Kỹ thuật trực tiếp nhằm phát hiện các kháng nguyên đặc hiệu của tác nhân gây
bệnh. Vì kỹ thuật này có thể xác định và phân loại tác nhân gây bệnh nên nó
khơng chỉ có giá trị trên lâm sàng nói riêng mà cịn có ứng dụng quan trọng về
mặt dịch tễ.
Virus viêm gan B là 1 ví dụ điển hình của một nhiễm trùng trong đó cả kháng
nguyên và kháng thể đều có vai trị quan trọng trong chẩn đốn, theo dõi điều
trị, sàng lọc bệnh và dịch tễ.
+ Các chẩn đoán phân tử:
 Tìm và xác định tải lượng virus để theo dõi điều trị với HCV, HIV, HBV,
CMV
 Tìm các vi sinh vật có tốc độ tăng trưởng chậm như lao, lao khơng điển
hình
 Chẩn đốn các tác nhân gây bệnh có khả năng nguy hiểm tiềm tàng cho

nhân viên xét nghiệm khi xử lý như virus sốt xuất huyết, đậu mùa
 Phát hiện các vi sinh vật đã bị giết bởi kháng sinh trước khi tiến hành mẫu
ni cấy. Ví dụ như trong nhiễm trùng máu do màng não cầu.
 Phát hiện vi sinh vật không thể nuôi cấy được như virus viêm gan C
(HCV)
 Phát hiện các bệnh bất thường của giun, nấm
 Phát hiện độc chất tinh vi ở một số lượng nhỏ tiết ra bởi vi khuẩn như độc
chất gây shock
 Định lượng độ nặng của một nhiễm trùng như tải lượng virus trong bệnh
HIV
 Phát hiện các đột biến gen biểu hiện đề kháng kháng sinh (xét nghiệm
kiểu gen đề kháng). Ví dụ như trong HIV, CMV, lao.


 Làm sáng tỏ các tác nhân gây bệnh mà chưa được tìm ra
+ Một số xét nghiệm khác:
 Xét nghiệm huyết học: Nhiều bệnh nhiễm trùng có biểu hiện trên sự thay
đổi về huyết học, rất có giá trị trong chẩn đoán
 Các phương pháp dùng tia xạ: chẩn đốn thơng qua hình ảnh
 Các phản ứng sinh hóa: nhiều xét nghiệm sinh hóa có ích trọng việc chẩn
đốn và đánh giá tình trạng bệnh nhiễm trùng.
 Ứng dụng trong một số bệnh thường gặp:
1. Lao: gồm các bệnh phổi và bệnh ngồi phổi
Chẩn đốn:
+ Bằng chứng phim XQ
+ Kiểm tra dịch sinh học (đờm, nước tiểu, dịch dạ dày)
+ Xét nghiệm PCR
+ XN mantoux: xét nghiệm nhạy cảm trên da
Các xét nghiệm hỗ trợ điều trị:
+ KS đồ

+ Nồng độ kháng sinh trong huyết thanh
+ XN chức năng gan
+ XN trên da
+ Dị tìm gene (nếu đề kháng Rifampicin)
+ Lao và sinh thiết: nếu nghi ngờ lao ngoài phổi
2. Bệnh tiêu chảy:
Chẩn đoán: Xem phân
Xét nghiệm:
+ Cấy phân và thử độ nhạy cảm
+ Soi phân tìm trứng, tế bào và kí sinh trùng
+ XN huyết thanh học
+ XN hỗ trợ: KS đồ
3. Bệnh viêm phổi:
Chẩn đoán:
+ XQ ngực
+ XN huyết thanh học
+ XN đờm, phế quản, dịch phế quản – phế nang: soi và cấy
+ XN hỗ trợ: KS đồ, tái XN lại (nếu cần)
+ Siêu âm ngực
+ Các XN chức năng phổi (nếu cần)
4. Nhiễm trùng đường tiểu:
Chẩn đoán: đau khi tiểu tiện
Xét nghiệm:


+ Cấy nước tiểu
+ Soi (nếu nhiễm nấm, kí sinh trùng)
+ XN hỗ trợ: XN có thai, tìm KN tuyến tiền liệt đặc hiệu, chụp tia xạ ống
thận.
22. Những khác biệt về dược động học ở trẻ em và lưu ý khi dùng thuốc?

 Khác biệt về DĐH ở trẻ em:
Các thơng số
Thay đổi so với người
Độ tuổi hồn thiện Kết quả thay đổi dược động
trưởng thành
như người trưởng
học
thành
Hấp thu
pH
Tăng pH acid ( chưa tiết đủ
3 tháng
Tăng SKD thuốc base, giảm
acid)
SKD thuốc acid
Nhu động dạ Giảm nhu động dạ dày ruột
6-8 tháng
Khơng dự đốn được SKD
dày ruột
(thời gian tháo rỗng dạ dày
và kéo dài thời gian đạt Cmax
là 6 – 8 giờ khi mới sinh)
Dịch dạ dày
Giảm dịch mật và enzyme
Khoảng 1 tuổi
Giảm SKD thuốc tan trong
ruột
tụy
mỡ
Tiêm bắp

Giảm tưới máu
?
Đường bơi
Tăng hấp thu
4 tháng (lớp biểu
Tăng hấp thu
ngồi da
bì)
Phân bố
% nước trong Tăng tổng lượng nước trong
12 tuổi
Tăng Vd của thuốc tan
cơ thể
cơ thể
trong nước
Tăng dịch ngoại bào, thay
đổi nhanh trong năm đầu
đời.
% mỡ trong
Sơ sinh đủ tháng 12-16%,
17 tuổi
cơ thể
tăng trong độ tuổi 5-10,
những năm sau đó giảm
Protein huyết Giảm protein tp, albumin,
Thay đổi trong
Tăng Vd và dạng tự do của
tương
một năm đầu đời
thuốc liên kết protein

∝ −1 glycoprotein
Thay đổi trong
Nguy cơ thế chỗ bilirubin
Tăng bilirubin không liên
một năm đầu đời
trong liên kết protein
hợp và acid béo tự do.
Hàng rào
Chưa hồn thiện
?
Tăng nồng độ trong hệ thần
máu não
kinh
Chuyển hóa : thấp khi mới sinh
Hệ men chuyển hóa chưa
Giảm chuyển hóa (pha 1 và
đầy đủ.
pha 2)
Thuốc (aspirin) -> bilirubin
Tăng bilirubin hại não
tự do
Thải trừ
Chức năng
Thấp khi mới sinh, đặc biệt
3-6 tháng
Tăng thời gian bán thải


lọc cầu thận
ở trẻ thiếu tháng

Tiết ống thận
Thấp khi mới sinh
7 tháng – 1 tuổi
Tăng thời gian bán thải
 Lưu ý khi dùng thuốc:
1. Lựa chọn thuốc phù hợp
Một số tác dụng không mong muốn bất thường:
 Chậm lớn: corticoid, tetracyclin
 Dậy thì sớm: androgen
 Tăng áp lực sọ não: corticoid, vitamin A, D , acid nalidixic
 Vàng da: novobiocin, sulfonamide, vitamin K3
 Lồi thóp, vàng răng: tetracyclin
 Biến dạng sụn tiếp hợp: fluoroquinolon
 Dễ bị ngạt và liệt hô hấp: opiate
2. Liều lượng thuốc phù hợp:
 Không coi trẻ em là người lớn thu nhỏ
 Tra liều cho trẻ em trong các sách tra cứu:
Dược thư Anh về thuốc dùng cho trẻ em
Khơng có cơng thức nào cho biết khoảng cách dùng thích hợp
Tính liều cho trẻ em:
+ Tuổi
+ Cân nặng, diện tích bề mặt cơ thể
+ Khả năng hoàn thiện các cơ quan gan, thận
3. Lựa chọn chế phẩm và đường đưa thuốc:
Các yếu tố quyết định lựa chọn:
 Trạng thái bệnh
 Tuổi
 Liệu pháp phối hợp điều trị đang tiến hành
 Thời điểm dùng thuốc thuận lợi
 Khả năng sẵn có dạng dùng

Chọn chế phẩm và đường đưa thuốc:
- Đường uống: lựa chọn dạng bào chế
 Dạng bào chế thích hợp (TE < 7 tuổi): dung dịch, siro, bột pha hỗn
dịch, thuốc giọt…
 Thay thế bằng nghiền viên và pha hỗn dịch, khơng nghiền viên giải
phóng kéo dài.
- Đặt trực tràng
- Đường tiêm: đường tiêm tĩnh mạch khuyên dùng cho trẻ
4. Sự tuân thủ điều trị
23. Những khác biệt về dược động học của người cao tuổi và lưu ý khi dùng
thuốc?


 Những khác biệt về dược động học của người cao tuổi:
Quá trình DĐH
Biến đổi so với người trẻ
Nguyên nhân
Sự hấp thu thuốc: Khó nuốt
Dạng viên nén, viên nang
- Uống
Giảm hấp thu (chậm)
Giảm acid dịch vị và giảm tháo rỗng dạ dày,
Giảm tưới máu, giảm vận chuyển chủ động
- Tiêm bắp
Giảm hấp thu
Giảm tưới máu và khối lượng cơ.
Sự phân bố thuốc Tăng Vd của thuốc
Tăng mỡ, giảm cơ bắp, giảm nước/ cơ thể
Giảm thời gian xuất hiện tác Giảm hiệu suất tuần hoàn
dụng

Tăng thời gian tác dụng
Tăng mỡ dự trữ thuốc
Tăng thuốc tự do/ máu
Giảm albumin - máu
(Naproxen, Phenytoin,
Tolbutamid, Warfarin,…)
Sự chuyển hóa
Tăng tác dụng, độc tính
Giảm chuyển hóa, giảm máu qua gan
thuốc
Sự bài tiết thuốc Giảm Cl, tăng T1/2
Giảm chức năng thận
 Lưu ý khi dùng thuốc:
1. Chỉ dùng thuốc khi thật cần thiết, cân nhắc biện pháp không dùng thuốc:
Trước khi dùng thuốc, cần trả lời những câu hỏi sau:
- Có thật sự cần dùng thuốc hay chưa?
- Có biện pháp nào thay thế hay khơng?
Ví dụ:
- Điều trị tăng huyết áp mức độ nhẹ: điều chỉnh chế độ ăn, luyện tập,…
- Điều trị mất ngủ: tránh uống nước trước khi ngủ, tránh chất kích thích buổi
chiều tối, môi trường tối, yên tĩnh,…
2. Quan tâm đảm bảo chất lượng cuộc sống:
Mục tiêu điều trị ở người cao tuổi:
- Kéo dài cuộc sống
- Đảm bảo chất lượng cuộc sống
Ví dụ: Thối hóa khớp nặng : thay khớp với NSAIDs
Điều trị đái tháo đường, tăng huyết áp: đích điều trị với người cao tuổi.
3. Quan tâm tới tiền sử dùng thuốc:
- Hạn chế tương tác thuốc bất lợi
- Quá liều

4. Cân nhắc các tình trạng sinh lý và bệnh lý mắc kèm ảnh hưởng tới sử dụng
thuốc:
- Bệnh tim mạch
- Suy giảm chức năng gan thận
- Rối loạn tiêu hóa
- Giảm trí nhớ
- Mắt kém