BÀI BÁO CÁO THỰC TẬP DƯỢC LÂM SÀNG

BÀI BÌNH BỆNH ÁN
THỰC TẬP DƯỢC LÂM SÀNG
Lớp: TC Dược 6D
Nhóm: 1
Giáo Viên Hướng Dẫn:

I: Hành Chính
•
Họ tên : Lê Đăng Khôi
•
nam 12 tháng tuổi
•
địa chỉ : TX ngã 7 Tỉnh Hậu Giang
•
vào viện : 1h sáng ngày 04/10/2012

II: LÝ DO VÀO VIỆN
•
Sốt ho khò khè
III: BỆNH SỬ
•
Trẻ bị bệnh cách đây 9 ngày .
•
Lúc đầu trẻ có biểu hiện ( hắt hơi , chảy mũi , )
•
Sau trẻ ho khan > có đờm loãng trong kèm theo
sốt nóng sốt nhiều về đêm
•
Trẻ khóc bỏ bú , bú kém , tím môi khi khóc . không
nôn, ở nhà được dùng hạ sốt nhưng không đỡ ->

nhập viện

IV: TIỀN SỬ
•
BẢN THÂN:

Quá trình mang thai mẹ bình thường ,đẻ thường ,
trọng lượng thai = 3,2kg

Bệnh tật : trẻ khỏe mạnh
•
GIA ĐÌNH: bình thường

V: KHÁM LÂM SÀNG
•
TỔNG QUÁT:

Bé tỉnh

Da xanh , niêm mạc hồng nhạt

Hạch , tuyến giáp không to

Mạch 120ck/p nhịp thở 30l/p nhiệt độ = 36.8
0
c P=
10kg
•
KHÁM CÁC CƠ QUAN:


Tuần hoàn: tim có tần số 120ck/p

Hô hấp: rút lõm lồng ngực
•
Gõ: hai phổi vang đều
•
Nghe: thông khí phế nang rõ , phổi không rale
tần số 30l/p

Tiêu hóa: bụng cân đối , không chướng , di động theo
nhịp thở


Tiết niệu: bình thường

Thần kinh: bình thường

Cơ xương khớp: bình thường

VI: TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhi nam 12 tháng tuổi vào viện có triệu chứng
sốt ho khò khè, nhiệt độ = 36.8
0
c
VII: CHUẨN ĐOÁN SƠ BỘ:
Viêm phổi nặng có suy hô hấp độ 1, thiếu máu
nhược sắc  vào khoa nội tổng hợp

VIII: CẬN LÂM SÀNG:
•

CTM:

HC 4.4T/l

HST 105g/l

Hematocrit 30%

BC 9.25 g/l
IX: CHUẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
Chẩn đoán xác định : Viêm phổi nặng có suy hô hấp độ 1
/ thiếu máu nhược sắc

X: ĐIỀU TRỊ:
Ngày Diễn biến bệnh Thuốc điều trị
4/10/12: 10h
11h
5/10/12
20h:
Viêm phổi
Bé tỉnh, chi ấm, mạch rõ,
T
0
:37,5
0
C, còn ho ọc sữa tim
đều, phổi rale ẩm, bụng mềm
Bé tỉnh môi hồng, chi ấm, mạch
rõ, ho, ọc sữa, tim đều, phổi
rale ẩm, bụng mềm

Imedotaxime 1g
0,25 x 2 (TMC)
Solmux broncho
2.5ml x 3 (U)
Probio
½ gói x 2 (U)
Nt
NT bổ sung Vinbrex 80mg
1,5mg x 2 (TMC)

Ngày Diễn biến bệnh Thuốc điều trị
6/10/12
7/10/12
8/10/12
9/10/12
10/10/12
11/10/12
Bé tỉnh môi hồng, chi ấm, mạch
rõ, không ọc sữa, tim đều, phổi
rale ẩm, bụng mềm
Bé ngủ, môi hồng, chi ấm,
mạch rõ, giảm ho, tim đều, phổi
rale ẩm, bụng mềm, bú được,
T
0
: 37
0
C
NT bổ sung Ventolin (KD)
80mg

1,2mg x 2
NT
NT
Chỉnh liều Ventolin (KD)
1,25mg x 2
NT bổ sung NaCl 0.9%
NT

XI: PHÂN TÍCH THUỐC:

MEDOTAXIME 1g:

1. Công thức : Mỗi lọ chứa:
•
Cefotaxime Sodium USP24
•
tương ứng với Cefotaxime 1g
2. Tính chất:
•
Cefotaxime là một cephalosporin thế hệ 3, có tác
dụng diệt khuẩn mạnh với nhiều chủng vi khuẩn
gram âm, gấp từ 100 - 1000 lần so với penicillin và
những cephalosporin thông dụng khác.
•
Tác dụng kháng khuẩn này rõ rệt với các vi khuẩn
gây bệnh như: tụ cầu, liên cầu, Neisseria sp,
H.Influenzae, E.coli, Citrobacter sp, Salmonella sp,
Klebsiella sp, Serratia sp, sp,v.v…
•
Thuốc không có tác dụng với xoắn trùng giang mai,

Clostridium difficile, Lystoria monocytogenes.

4. Chỉ định:
•
Các nhiễm khuẩn nặng do các vi khuẩn nhạy cảm với
cefotaxim như:
•
Các nhiễm khuẩn đường hô hấp và tai mũi họng.
•
Các nhiễm khuẩn ở thận và đường sinh dục - tiết niệu
(gồm cả bệnh lậu).
•
Các nhiễm khuẩn ở xương - khớp, da và mô mềm.
•
Các nhiễm khuẩn ở ổ bụng.
•
Nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não và viêm màng trong
tim nhiễm khuẩn.
•
Các nhiễm khuẩn nguy kịch, đe doạ đến tính mạng :
dùng phối hợp cefotaxim với một kháng sinh aminosid, không
cần chờ đợi kết quả các thử nghiệm nhạy cảm. Hai kháng sinh
này phải dùng riêng biệt, không được trộn lẫn trong cùng một
bơm tiêm hoặc bình tiêm truyền.

5. Liều dùng: Thuốc này chỉ dùng theo đơn của thầy thuốc.
•
- Người lớn và trẻ ≥12 tuổi: 1 - 2g/ngày, chia 2 lần.
•
- Sơ sinh và trẻ < 12 tuổi: 50 - 100mg/ kg/ ngày, chia đều cách

nhau 6 - 12 giờ.
•
- Trẻ mới đẻ (nhất là trẻ đẻ non), không được quá 50mg/Kg/
ngày, chia 3-4 lần.
•
- Giảm một nửa liều cho bệnh nhân có độ thanh thải
creatinin £ 5ml/ phút.
•
- Bệnh lậu không biến chứng: Liều duy nhất 500mg -1g.
•
* Nhiễm khuẩn nguy kịch :
•
- Người lớn : Dùng 3 - 6g/ngày chia 3-4 lần, tối đa 12g/ngày.
•
- Trẻ em <12 tuổi : Dùng 150 -200mg/kg/ngày, chia 3 - 4 lần.
•
* Cách dùng:
•
- Tiêm tĩnh mạch: Hoà tan 1g vào ít nhất 4ml nước cất, tiêm
chậm từ 3 -5 phút.
•
- Truyền tĩnh mạch thời gian ngắn: Hoà 2g thuốc vào 40ml nước
cất, tiêm truyền chậm trong 20 phút.
•
- Tiêm bắp: Hoà tan 1g cefotaxime vào 4ml nước, tiêm bắp sâu.

6. Chống chỉ định:
•
Mẫn cảm với các cephalosporin.
7. Thận Trọng:

•
- Bệnh nhân có tiền sử dị ứng với penicillin. Nếu thấy bị ban đỏ
ngoài da hoặc nổi mề đay phải ngừng dùng thuốc và hỏi ý kiến
bác sĩ.
•
- Phụ nữ có thai( nhất là trong ba tháng đầu), trừ khi có chỉ định
cấp thiết.
8. Tác dụng phụ:
•
Tương đối ít xảy ra và thường nhẹ và chóng hết, như: phản ứng
ngoài da, sốt, rối loạn đường tiêu hoá.
9. Tương tác thuốc:
•
- Các thuốc có độc tính với thận ( như các kháng sinh
aminoglycosid).x

Vinbrex 80mg

Dạng bào chế:Dung dịch tiêm
Thành phần:Công thức bào chế cho một ống 2 ml:
Tobramycin sulphat tương đương với Tobramycin …………80,0
mg
Tá dược, nước cất pha tiêm vừa đủ.……………………………2,0
ml
Trình bày:Hộp 5 ống x 2ml
Chỉ định:- Điều trị các nhiễm khuẩn nặng, gây ra bởi các vi khuẩn
nhạy cảm: nhiễm khuẩn niệu – sinh dục, nhiễm khuẩn đường
hô hấp, các nhiễm khuẩn da, xương khớp.
Trong trường hợp điều trị các nhiễm khuẩn nặng
Tobramycin được dùng phối hợp với 1 kháng sinh nhóm beta -

lactam

Liều dùng:
Tiêm bắp, tiêm tĩnh mạch chậm hoặc truyền tĩnh mạch:
Tobramycin nên dùng cùng với penicilin hoặc cephalosporin.
Phải tiêm các thuốc riêng rẽ.
- Người lớn:
+ Nhiễm khuẩn nặng: 3mg/kg/ngày, chia làm 3 liều bằng
nhau, cách 8 giờ 1 lần.
+ Nhiễm khuẩn đường tiết niệu nhẹ và vừa: 2 –
3mg/kg/ngày, mỗi ngày tiêm bắp 1 lần.
+ Nhiễm khuẩn đe doạ tính mạng: có thể dùng tới
5mg/kg/ngày, chia 3 hoặc 4 lần. Liều cần phải giảm xuống 3
mg.kg/ngày, ngay khi lâm sàng chỉ định.
- Trẻ em :
6 – 7,5mg/kg/24 giờ, chia làm 3 hoặc 4 lần.
Thời gian điều trị thường là 7 – 10 ngày.

SOLMUX BRONCHO

Hỗn dịch uống : chai 30 ml, 60 ml, 120 ml.
THÀNH PHẦN: Carbocystéine 200 mg
CHỈ ĐỊNH:
Giảm ho trong viêm phế quản cấp, mãn tính, suyễn, giãn phế
quản và khí phế thủng.
Ho do viêm xoang và do viêm tai giữa.
Bệnh hô hấp đi kèm theo tăng tiết dịch phế quản
TÁC DỤNG NGOẠI Ý
Khó chịu đường tiêu hóa, kích thích hệ thần kinh trung ương.
LIỀU LƯỢNG và CÁCH DÙNG

Uống thuốc 3 lần/ngày :
Trẻ em :
từ 1 đến 3 tuổi : mỗi lần 2,5 ml ;
Từ 4 đến 7 tuổi : mỗi lần 5 ml ;
từ 8 đến 12 tuổi : mỗi lần 7,5 ml.
Trẻ dưới 1 tuổi : 0,5 ml/kg thể trọng/ngày, chia làm nhiều lần
bằng nhau.
Người lớn : mỗi lần 12,5 ml.

Ventolin

•
Hoạt chất: Salbutamol sulfate
•
Chỉ định:
•
Khí dung (Inhaler) : điều trị và dự phòng hen phế quản và cũng
điều trị các bệnh khác như viêm phế quản và khí thủng phổi
kèm theo thuyên tắc đường hô hấp có hồi phục. Thuốc có tác
dụng kéo dài và thích hợp cho điều trị duy trì thường ngày bệnh
phổi mãn tính và viêm phế quản mãn tính. Hệ thống phân phối
thuốc qua đường hít vào khi dùng salbutamol với liều lượng
nhỏ tính bằng mg tránh được sự rung cơ vân thường gặp với
dạng uống. Thuốc tác động nhanh chóng và có thể dùng khi cần
thiết để giảm cơn khó thở cấp.
•
Có thể dùng thuốc để ngăn chặn cơn suyễn do gắng sức. Do tác
động chọn lọc trên phế quản và không ảnh hưởng lên hệ tim
mạch, thuốc hít Ventolin dùng phù hợp cho bệnh nhân mắc
đồng thời bệnh tim hay cao huyết áp

PROBIO

•
Thành phần: Bột đông khô Lactobacillus acidophilus 1tỷ (109)
vi sinh sống.
•
Chỉ định: Probio có tác dụng bổ sung vi khuẩn có ích ở ruột:
giúp tiêu hoá thức ăn, hổ trợ tốt sự tiêu hóa Lactose (có nhiều
trong sữa), kìm chế vi khuẩn gây bệnh phát triển. Probio ngừa
và ngăn chặn tiêu chảy do rối loạn hệ tạp khuẩn ruột hoặc
dùng kháng sinh; giảm táo bón, hạ cholesterol trong máu; kích
thích hệ miễn nhiễm ở đường tiêu hoá; giảm dị ứng, giảm nguy
cơ ung thư đại tràng.
•
Liều dùng-Cách dùng: Người lớn và trẻ em dùng 1-2 gói/ ngày,
pha bột Probio trong một ít nước để uống, tốt nhất nên uống
lúc bụng đói hoặc trước bữa ăn.
•
Trình bày: Hộp 14 gói.
•
Bảo quản: Bảo quản dưới 25°C, tránh ẩm và ánh sáng.

NHẬN XÉT
Qua bệnh án ta thấy bé ho, ho khan, khó thở , chỉ số bạch cầu tăng
là dấu hiệu cho thấy bé bị nhiễm khuẩn. Các thuốc được chỉ
định sử dụng

Medotaxime: dùng để điều trị viêm hô hấp


Ventolin: khí dung để kiểm soát co thắt phế quản giúp bé thuận lợi
trong hô hấp

Solmux Broncho: điều trị rối loạn đường hô hấp, kiểm soát cơn ho
khan

Probio: bổ sung vi khuẩn có ích ở ruột: giúp tiêu hoá thức ăn, hổ
trợ tốt sự tiêu hóa Lactose (có nhiều trong sữa), kìm chế vi khuẩn
gây bệnh phát triển, giúp bé tiêu hóa tốt, ngăn tiêu chảy khi sử
dụng kháng sinh.

Vinbrex: Điều trị các nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn đường hô hấp