Đánh giá kết quả điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III bằng hóa chất kết hợp xạ trị VMAT tại Bệnh viện K

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐINH CÔNG ĐỊNH

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ
PHỔI KHƠNG TẾ BÀO NHỎ GIAI ĐOẠN III
BẰNG HĨA CHẤT KẾT HỢP XẠ TRỊ VMAT
TẠI BỆNH VIỆN K
Chuyên ngành : Ung thư
Mã số

: 8720108

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
TS.BS. Võ Văn Xuân

HÀ NỘI - 2020


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phịng Đào tạo Sau đại học
và các thầy, cơ trong Bộ môn Ung thư - Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều
kiện giúp đỡ tôi trong suốt q trình học tập và nghiên cứu.
Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn tới TS. Võ Văn Xuân là người Thầy đã
hướng dẫn và tận tình chỉ dạy tơi trong tồn bộ q trình nghiên cứu và hồn

thành luận văn này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch
tổng hợp, Phòng Tổ chức cán bộ và các đồng nghiệp tại khoa xạ Quán sứ,
khoa xạ 5, khoa nội 2, khoa y học hạt nhân, Trung tâm vật lý xạ trị Bệnh viện
K, Trung tâm chẩn đốn hình ảnh Bệnh viện K, nơi tơi cơng tác đã ln giúp
đỡ tơi hồn thành tốt luận văn này.
Đặc biệt tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới những người thân và
bạn bè đã ủng hộ, động viên tôi học tập, phấn đấu, những người đã luôn bên
tơi, là chỗ dựa vững chắc nhất để tơi có được ngày hôm nay.
Xin trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày 20 tháng 10 năm 2020

Đinh Công Định


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Đinh Công Định, học viên cao học khóa 27, chuyên ngành Ung thư,
Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
2.

dẫn của TS. Võ Văn Xn.
Cơng trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã

3.

được công bố tại Việt Nam.
Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở

nơi nghiên cứu cho phép lấy số liệu.
Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 20 tháng 10 năm 2020
Người viết cam đoan
Đinh Công Định


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AJCC

: American Joint Committee on Cancer

BN

: Bệnh nhân

CEA

: Carcinoma Embryonic Antigen

CTV

: Clinical Target Volume

CTCAE

: Common Terminology Criteria for Adverse Events

DNA

: Deoxyribonucleic Acid

3D-CRT

: Three Dimensional (3D) Conformal Radiation Therapy

EP

: Etoposide- Cisplatin

ECOG

: Eastern Cooperative Oncology Group

GTV

: Gross Tumor Volume

IMRT

: Intensity-Modulated Radiation Therapy

ICRU

: International Commission on Radiation Units

IGRT

: Image-Guided Radiation Therapy

IGTV

: Internal Gross Tumor Volume

IARC

: International Agency for Research on Cancer

MRI

: Magnetic Resonance Imaging

MLC

: Multileaf Collimator

PET/CT

: Positron Emission Tomography/Computed Tomography

PTV

: Planning Target Volume

RTOG

: Radiation Therapy Oncology Group

RECIST

: Response evaluation criteria in solid tumors

SPECT

: Single Photon Emission Computed Tomography

SCC

: Squamous Cell Carcinoma

UTPKTBN : Ung thư phổi không tế bào nhỏ
UICC

: Union for International Cancer Control

VMAT

: Volumetric modulated arc therapy


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. Tổng quan về bệnh ung thư phổi không tế bào nhỏ................................3
1.1.1. Dịch tễ học........................................................................................3
1.1.2. Một số yếu tố nguy cơ.......................................................................3
1.1.3. Chẩn đốn ung thư phổi....................................................................5
1.1.4. Điều trị ung thư phổi khơng tế bào nhỏ..........................................10
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..............33

2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................33
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân.......................................................33
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................33
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................34
2.2.1. Thời gian và địa điểm nghiên cứu...................................................34
2.2.3. Mẫu nghiên cứu..............................................................................34
2.2.4. Nội dung nghiên cứu/ Các biến số và chỉ số trong nghiên cứu:.....34
2.2.5. Quy trình nghiên cứu......................................................................35
2.3. Vấn đề đạo đức của nghiên cứu............................................................41
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................43
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng.........................................................43
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng..........................................................................43
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng...................................................................46
3.2. Kết quả điều trị......................................................................................48
3.2.1. Đặc điểm về liều xạ trị....................................................................48
3.2.2. Đặc điểm về chu kỳ hóa trị.............................................................49
3.2.3. Đặc điểm kết quả điều trị sau kết thúc điều trị................................50
3.3. Tác dụng khơng mong muốn.................................................................54
3.3.1. Độc tính huyết học..........................................................................54


3.3.2. Độc tính lên gan và thận................................................................55
3.3.3. Một số độc tính do xạ trị.................................................................55
3.3.4. Một số độc tính khác.......................................................................56
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................57
4.1. Bàn luận về đặc điểm lâm sàng.............................................................57
4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới.....................................................................57
4.1.2. Đặc điểm về chỉ số hoạt động cơ thể..............................................58
4.1.3. Đặc điểm hút thuốc.........................................................................58
4.1.4. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng lúc khởi bệnh................................59

4.1.5. Đặc điểm giai đoạn bệnh.................................................................60
4.2. Bàn luận về đặc điểm cận lâm sàng......................................................61
4.2.1. Đặc điểm kích thước u và hạch trên CT-scanner và PET-CT.........61
4.2.2. Đặc điểm giải phẫu bệnh.................................................................62
4.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ...........................................................................63
4.3.1. Đặc điểm về liều xạ trị....................................................................63
4.3.2. Đặc điểm phân bố liều trên cơ quan nguy cấp ( OAR): 2 kỹ thuật xạ
trị 3D và VMAT................................................................................65
4.3.3. Đặc điểm về chu kỳ hóa trị.............................................................66
4.3.4. Đặc điểm kết quả điều trị sau kết thúc điều trị HXTĐT.................68
4.3.5. Đặc điểm kết quả điều trị sau kết thúc điều trị................................70
4.3.6. Đặc điểm đáp ứng điều trị theo loại mô bệnh học..........................73
4.4. Tác dụng không mong muốn.................................................................74
4.4.1. Độc tính huyết học..........................................................................74
4.4.2. Độc tính lên gan và thận................................................................75
4.4.3. Một số độc tính do xạ trị.................................................................75
KẾT LUẬN....................................................................................................84
KIẾN NGHỊ...................................................................................................86
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Liều lượng chịu đựng của cơ quan nguy cấp..................................20
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng bướu đặc..............................................38
Bảng 3.1. Đặc điểm thể trạng..........................................................................44
Bảng 3.2. Đặc điểm hút thuốc.........................................................................44
Bảng 3.3. Kích thước trung bình của u, hạch trên chụp CT scanner 64 lát.....46
Bảng 3.4. Kích thước trung bình của u, hạch trên chụp PET - CT.................47
Bảng 3.5. Phân bố liều trên cơ quan nguy cấp ( OAR): 2 kỹ thuật xạ trị 3D
và VMAT.........................................................................................48

Bảng 3.6. Đặc điểm về chu kỳ hóa trị.............................................................49
Bảng 3.7. Đáp ứng điều trị theo loại mô bệnh học..........................................53
Bảng 3.8. Đáp ứng điều trị theo giai đoạn bệnh..............................................53
Bảng 3.9. Độc tính lên gan và thận.................................................................55
Bảng 3.10. Một số độc tính do xạ trị...............................................................55
Bảng 3.11.Một số độc tính khác......................................................................56


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi.......................................................43
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm giới tính......................................................................43
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm Triệu chứng lâm sàng.................................................44
Biểu đồ 3.4. Phân loại giai đoạn theo T..........................................................45
Biểu đồ 3.5. Phân loại giai đoạn theo N..........................................................46
Biểu đồ 3.6: Phân loại MBH...........................................................................47
Biểu đồ 3.7. Liều xạ trị trung bình trên thể tích điều trị..................................48
Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ đáp ứng đối với khối u sau điều trị HXTĐT.....................50
Biểu đồ 3.9. Tỷ lệ đáp ứng đối với hạch sau điều trị HXTĐT........................50
Biểu đồ 3.10: Tỷ lệ đáp ứng chung sau điều trị HXTĐT................................51
Biểu đồ 3.11.Tỷ lệ đáp ứng đối với khối u sau điều trị...................................51
Biểu đồ 3.12. Tỷ lệ đáp ứng đối với hạch sau điều trị....................................52
Biểu đồ 3.13. Tỷ lệ đáp ứng chung sau điều trị...............................................52
Biểu đồ 3.14. Độc tính huyết học....................................................................54


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Các thể tích xạ trị theo hướng dẫn của ICRU 50 và ICRU 62........19
Hình 1.2. So sánh liều lượng của xạ trị IMRT và xạ trị 3D............................23
Hình 1.3. Sơ đồ phát triển của kế hoạch IMRT sang VMAT..........................24
Hình 1.4. So sánh phân bố liều của bệnh nhân ung thư phổi giữa hai ký thuật

xạ trị IMRT và VMAT.....................................................................27
Hình 1.5. So sánh DVH của xạ trị IMRT và VMAT của ung thư phổi...........27


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư phổi chiếm tỷ lệ cao trong các bệnh ung thư phổ biến trên thế
giới. theo hiệp hội bệnh phổi Hoa kỳ năm 2018 nước này có khoảng 234.030
ca mắc mới ung thư phổi. Số ca tử vong do ung thư phổi khoảng 154.050
chiếm gần 25% trong tổng số bệnh nhân chết vì bệnh ung thư. Ở Việt Nam,
theo số liệu của IARC 2012, UTP đứng hàng đầu về tỷ lệ mới mắc ở nam giới
(41,1/100000 dân) và thứ 2 ở nữ giới sau ung thư vú (12,2/100000 dân). Ung
thư là nguyên nhân thứ hai gây tử vong ở Việt Nam với khoảng 95.000 ca tử
vong mỗi năm, hàng năm có khoảng 125.000 trường hợp mới mắc ung thư.
Ung thư phổi có hai nhóm giải phẫu bệnh chính là ung thư biểu mơ tế
bào nhỏ (chiếm 20%) và ung thư biểu mô không phải tế bào nhỏ (chiếm
80%), hai nhóm bệnh này có phương pháp và điều trị tiên lượng khác nhau.
Đối với điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn I,II, phẫu thuật là
chủ yếu, giai đoạn IIIa điều trị đa mô thức phẫu thuật, hóa xạ trị, giai đoạn IV
vai trị của Hóa trị được ưu tiên. Đối với ung thư phổi giai đoạn IIIb: phẫu
thuật khơng có chỉ định trong điều trị triệt căn, vai trò của tia xạ phối hợp với
hóa chất đồng thời được đặt lên hàng đầu. Từ xạ trị 2D với liều xạ 60-66Gy
cho kết quả kiểm soát u tại chỗ tại vùng thấp, cho đến nay xạ trị 3D và nhiều
kỹ thuật xạ trị hiện đại đã ra đời như xạ trị điều biến liều (IMRT), xạ trị định
vị thân (SBRT), xạ trị điều biến liều theo thể tích hình cung (VMAT), xạ trị
dưới hướng dẫn hình ảnh (IGRT) và xạ trị 4D đã đem lại các kết quả cao.
Kỹ thuật xạ trị VMAT mang lại hiệu quả kiểm sốt tại chỗ tốt và giảm độc
tính đối với cơ quan lân cận tối đa. Trên thế giới đã có một số tác giả cơng bố
kết quả áp dụng kỹ thuật này điều trị bệnh ung thư phổi không tế bào nhỏ giai

đoạn III phối hợp điều trị đồng thời với hóa chất, cho kết quả điều trị rất tốt.
Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này. Với xu hướng đi theo và


2

học tập các kỹ thuật xạ trị hiện đại, cùng với sự trang bị máy gia tốc thế hệ mới
của bệnh viện K có thể thực hiện được các kỹ thuật xạ trị kỹ thuật cao nhằm đem
lại hiệu quả điều trị cho bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn III, có áp dụng
phương pháp xạ trị VMAT phổi hợp với hóa chất. Chúng tơi thực hiện đề tài:
“Đánh giá kết quả điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn III bằng
hóa chất kết hợp xạ trị VMAT tại Bệnh viện K” . Với 2 mục tiêu:
1.

Đánh giá kết quả hóa xạ trị đồng thời ung phổi không tế bào nhỏ giai
đoạn III bằng kĩ thuật điều biến liều thể tích hình cung (VMAT)

2.

Đánh giá tác dụng khơng mong muốn hóa xạ trị đồng thời ung phổi
khơng tế bào nhỏ giai đoạn III bằng kĩ thuật điều biến liều thể tích
hình cung (VMAT)


3

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Tổng quan về bệnh ung thư phổi không tế bào nhỏ
1.1.1. Dịch tễ học

Ung thư phổi (UTP) là nguyên nhân gây tử vong do ung thư hàng đầu
trên phạm vi toàn cầu. Theo thống kê của cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế
(IARC) năm 2012, thế giới có khoảng 1,82 triệu trường hợp UTP mới mắc và
1,56 triệu người chết do UTP, chiếm 19,4% tổng số trường hợp chết do ung
thư. Nam giới có tỷ lệ mới mắc UTP cao nhất là vùng Bắc Mỹ và Châu Âu
đặc biệt là vùng Trung Đông, nữ giới có tỷ lệ mắc cao nhất là vùng Bắc Mỹ,
Đông Á, Bắc Âu và ở một số nước như Trung Quốc, Nhật Bản, Singapore,
Anh Quốc. Tỷ lệ tử vong do UTP ở cả 2 giới là 19,7/100000 dân, nam giới là
30,3/10000 dân (đứng thứ nhất), nữ giới là 11,1/100000 dân (đứng thứ hai sau
ung thư vú)1.
Theo hiệp hội bệnh phổi Hoa kỳ năm 2018 nước này có khoảng 234.030
ca mắc mới ung thư phổi. Số ca tử vong do ung thư phổi khoảng 154.050
chiếm gần 25% trong tổng số bệnh nhân chết vì bệnh ung thư.
Tại Việt Nam, theo số liệu mới nhất của IARC 2012, UTP đứng hàng
đầu về tỷ lệ mới mắc ở nam giới (41,1/100000 dân) và thứ 2 ở nữ giới sau ung
thư vú (12,2/100000 dân). Tỷ lệ tử vong ở nam là 37,2/100000 dân sau ung
thư gan và cao nhất ở nữ 10,9/100000 dân1.
1.1.2. Một số yếu tố nguy cơ
1.1.2.1. Hút thuốc lá
Nghiên cứu thống kê dịch tễ cho thấy 86,0% UTP ở nam giới và 46,0% ở
nữ giới có liên quan tới thuốc lá 2. Trong thuốc lá chứa hơn 4000 loại hóa chất,


4

trong đó có khoảng 40 chất gây ung thư. Các chất này làm biến đổi niêm mạc,
biến đổi tế bào dẫn tới ác tính hóa2,3. Người hút thuốc lá có nguy cơ mắc UTP
cao hơn so với người không hút thuốc lá từ 6 đến 30 lần tùy theo tuổi bắt đầu
hút và số lượng thuốc hút tính theo đơn vị bao/ năm (bao/ năm= số bao hút
mỗi ngày x số năm hút). Hút thuốc lá thụ động làm tăng nguy cơ UTP lên gấp

1,5 lần so với người không tiếp xúc với khói thuốc. Hút thuốc lá cũng làm
tăng nguy cơ ung thư của các loại tế bào theo những tỷ lệ khác nhau, ung thư
tế bào vảy và tế bào nhỏ tăng gấp 5-20 lần, dạng tuyến và tế bào lớn tăng gấp
2-5 lần3,4,5.
1.1.2.2. Yếu tố nguy cơ do nghề nghiệp
Yếu tố nguy cơ do nghề nghiệp phổ biến nhất của UTP là phơi nhiễm
amiăng. Năm 1973, IARC đã đưa ra kết luận amiăng gây UTP, thời gian tiềm
tàng sau khi phơi nhiễm từ 20-40 năm. Ngoài ra, IARC đã xác định một cách
chính thức vai trị gây ra UTP của chloromethyl methyl ete (CMME) và bis
chloromethyl ether (BCME) với giai đoạn tiềm tàng sau khi phơi nhiễm là 21-25
năm; vai trò của chromium với giai đoạn tiềm tàng sau khi phơi nhiễm là 13-30
năm phụ thuộc vào thời gian phơi nhiễm và nồng độ phơi nhiễm. Bên cạnh đó,
nhiễm phóng xạ radon có liên quan đến 10% các trường hợp UTP, nó là nguyên
nhân thứ 2 gây UTP tại Mỹ khoảng 3000-36000 ca UTP hàng năm3.
1.1.2.3. Yếu tố di truyền
Những biến đổi nhiễm sắc thể không phục hồi được xem là những chỉ
điểm phân tử quan trọng của sự xuất hiện UTP như bất hoạt các gen ức chế u
và hoạt hóa những gen sinh ung thư. Trong UTP, những bất thường về mặt di
truyền thường gặp bao gồm: khuyếch đại gen MYC, đột biến gây bất hoạt gen
MYC, đột biến gây hoạt hóa gen RAS, đột biến gây bất hoạt gen p53, gen p16
và gen RB. Những bất thường này kích thích UTP phát triển và thốt khỏi sự
chết chương trình (apoptosis)2.


5

Ngồi ra, việc người bệnh đã có tiền căn bệnh phổi trước đó như bệnh
phổi tắc nghẽn mạn tính, xơ phổi nguyên phát hoặc lao phổi cũng làm tăng tỷ
lệ phát sinh UTP.
1.1.3. Chẩn đoán ung thư phổi

1.1.3.1. Triệu chứng lâm sàng
a. Giai đoạn sớm
 Bệnh phát triển âm thầm, triệu chứng nghèo nàn hoặc khơng có triệu
chứng.
 Dấu hiệu gợi ý: Thường là nam giới trên 40 tuổi, nghiện thuốc lá, thuốc
lào, ho khan kéo dài, có thể có đờm lẫn máu, điều trị kháng sinh khơng có kết quả.
b. Giai đoạn tiến triển
Triệu chứng đa dạng tuỳ theo vị trí u, mức độ lan rộng tổn thương.
Đau ngực, đau dai dẳng, cố định một vị trí.
 Khó thở khi khối u to, chèn ép, bít tắc đường hơ hấp.
 Hội chứng trung thất:
+ Chèn ép tĩnh mạch chủ trên: Phù áo khốc, tĩnh mạch cổ nổi to, tuần
hồn bàng hệ.
+ Chèn ép thực quản: Khó nuốt, nuốt đau.
+ Chèn ép thần kinh quặt ngược trái: Khàn tiếng, giọng đôi
+ Chèn ép thần kinh giao cảm cổ: Khe mắt hẹp, đồng tử co nhỏ, gò má
đỏ bên tổn thương.
+ Chèn ép thần kinh phế vị: hồi hộp, tim đập nhanh.
+ Chèn ép thần kinh hoành: Nấc đau vùng hoành, khó thở.
+ Chèn ép đám rối cánh tay: Đau vai lan mặt trong cánh tay, rối loạn cảm
giác.


6

+ Chèn ép ống ngực chủ: Tràn dưỡng chấp màng phổi.
 Tràn dịch màng tim, rối loạn nhịp tim.
 Tràn dịch màng phổi
 Toàn thân: Mệt mỏi, gầy sút, sốt
 Các dấu hiệu do di căn: Hạch thượng đòn, nốt di căn da thành ngực.

Di căn não:
Hội chứng tăng áp lực nội sọ, liệt thần kinh khu trú. Di căn xương: Đau,
gãy xương bệnh lý. Di căn phổi đối bên, di căn gan: thường khơng có triệu
chứng lâm sàng.
 Các hội chứng cận ung thư: Thường gặp trong ung thư phổi tế bào
nhỏ. Bao gồm: Ngón tay dùi trống, đái tháo nhạt do khối u bài tiết chất giống
ADH, hội chứng Cushing do khối u bài tiết chất giống ACTH, tăng canxi máu
do khối u bài tiết chất giống PTH, vú to, giọng cao, teo tinh hoàn do khối u
bài tiết chất giống Gonadotropin, hội chứng giả nhược cơ, hội chứng da liễu:
viêm da cơ. Tuy nhiên, các triệu chứng lâm sàng của UTPKTBN thường
khơng đặc hiệu nên chỉ có ý nghĩa gợi ý cho chẩn đoán4,5.
1.1.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng
a. Chẩn đốn hình ảnh
 Chụp X quang phổi thẳng và nghiêng: Phát hiện đám mờ, hình ảnh
tràn dịch màng phổi. Giúp xác định vị trí, hình thái, kích thước tổn thương.
Chụp cắt lớp vi tính: Cho phép đánh giá hình ảnh khối u và hạch trung
thất, xác định chính xác vị trị, kích thước và mức độ lan rộng tổn thương ở cả
hai phổi.
 Chụp cộng hưởng từ: Cho thấy những tổn thương < 0,5 cm và nhiều ổ
tổn thương cùng lúc. Chụp cộng hưởng từ có giá trị chẩn đoán cao đặc biệt


7

đánh giá xâm lấn, xác định các di căn xa như gan, tuyến thượng thận.
 Chụp PET/CT: Có giá trị phát hiện sớm tổn thương, đánh giá chính
xác giai đoạn bệnh, theo dõi, đánh giá đáp ứng với điều trị, phát hiện tái phát,
di căn xa, tiên lượng bệnh, sử dụng PET/CT mô phỏng để lập kế hoạch xạ trị.
 Chụp SPECT: Phát hiện di căn xương từ rất sớm so với chụp X quang
xương thông thường để xác định giai đoạn trong UTP chính xác hơn6,7.

b. Nội soi phế quản
Giúp quan sát trực tiếp tổn thương, xác định vị trí, hình thái tổn thương:
thường gặp thể sùi và chít hẹp phế quản. Qua nội soi tiến hành sinh thiết trực
tiếp tổn thương hoặc xuyên thành phế quản để chẩn đốn mơ bệnh học. ngồi
ra cịn tiến hành các thủ thuật6,7:
- Sinh thiết phổi xuyên thành bằng kim nhỏ
- Nội soi trung thất
- Nội soi lồng ngực
c. Xét nghiệm tế bào học
Tìm tế bào ung thư trong đờm, dịch màng phổi, dịch rửa phế quản, cellblock dịch màng phổi. Tế bào hạch thượng địn nếu có6,7.
d. Xét nghiệm mơ bệnh học
Mơ bệnh học là chẩn đốn quyết định, có độ nhạy, độ đặc hiệu cao với
ưu thế có cả tế bào, cấu trúc mơ, giúp chẩn đốn chính xác.
Phân loại mơ bệnh học: Chia ra 2 nhóm chính là UTBM tế bào nhỏ và
UTBM không tế bào nhỏ. Tuy nhiên, UTBM không tế bào nhỏ gồm các typ sau:
- Ung thư biểu mô vảy
- Ung thư biểu mô tuyến
- Ung thư biểu mô tế bào lớn
- Ung thư biểu mô tuyến vảy
- Ung thư biểu mô tuyến phế quản


8

- Các loại khác
e. Các xét nghiệm khác
 Xét nghiệm chất chỉ điểm u: CEA, Cyfra 21-1, SCC,.. có giá trị gợi ý
chẩn đoán, tiên lượng bệnh và theo dõi điều trị nhưng không đặc hiệu.
 Xét nghiệm sinh học phân tử: EGFR
 Kháng thể đơn dòng: mới được phát triển và sử dụng trong UTP, có

thể có giá trị trong chẩn đoán tế bào học và chẩn đoán phân biệt.
 Các xét nghiệm đánh giá tình trạng tồn thân: Tế bào hạch ngoại vi,
cơng thức máu, sinh hóa máu.
 Các xét nghiệm thăm dò chức năng: thăm dò chức năng hơ hấp, tim
mạch…
1.1.3.3. Chẩn đốn xác định
 Dựa vào các triệu chứng lâm sàng và các thăm dò chẩn đốn hình ảnh
(X quang, CT, nội soi phế quản…).
 Sinh thiết lấy bệnh phẩm xác định có tế bào ác tính là tiêu chuẩn vàng
để chẩn đốn UTP.
1.1.3.4. Chẩn đốn giai đoạn
Hệ thống phân loại giai đoạn TNM theo AJCC 2010 được xây dựng trên
3 tiêu chí: T - u nguyên phát (Primary Tumor), N - hạch vùng (Regional
Lymph Nodes), M - di căn xa (Distant Metastasis).
T: U nguyên phát
T0: Khơng tìm thấy khối u ngun phát
Tx: Chưa thấy u ngun phát, chỉ có chẩn đốn tế bào (+)
Tis: Ung thư tại chỗ
T1: Kích thước lớn nhất của khối u ≤ 3 cm, được bao quanh bởi nhu mô


9

phổi hoặc lá tạng màng phổi, khơng có bằng chứng về sự xâm lấn vượt quá
đoạn gần của phế quản thuỳ.
T1a: Kích thước lớn nhất ≤ 2 cm
T1b: 2 < kích thước lớn nhất ≤ 3 cm
T2: 3 < kích thước lớn nhất ≤ 7 cm hoặc kích thước bất kỳ nhưng:
+ Xâm lấn phế quản gốc, cách carina ≥ 2 cm
+ Xâm lấn lá tạng màng phổi

+ Gây ra xẹp phổi hoặc viêm phổi tắc nghẽn lan đến rốn phổi nhưng
chưa lan tồn bộ phổi
T2a: 3 < kích thước lớn nhất ≤ 5 cm
T2b: 5 < kích thước lớn nhất ≤ 7cm
T3: Kích thước lớn nhất > 7cm hoặc xâm lấn một trong các thành phần
sau: thành ngực (bao gồm cả khối u rãnh liên thuỳ trên); cơ hoành; thần kinh
hoành; màng phổi trung thất; màng ngoài tim hoặc xâm lấn phế quản gốc,
cách carina < 2 cm nhưng chưa tới carina hoặc gây ra xẹp phổi hoặc viêm
phổi do tắc nghẽn trên tồn bộ phổi hoặc có các nốt riêng biệt trên cùng 1
thuỳ phổi.
T4: Khối u kích thước bất kỳ nhưng xâm lấn: trung thất, tim, mạch máu
lớn, khí quản, thần kinh quặt ngược thanh quản, thực quản, thân đốt sống,
carina, các nốt khối u khác ở thuỳ phổi cùng bên.
N: Hạch vùng
N1: Di căn hạch cạnh phế quản và hoặc hạch trong phổi, hạch rốn phối
cùng bên, bao gồm cả sự xâm lấn trực tiếp.
N2: Di căn hạch trung thất cùng bên và hạch dưới carina
N3: Di căn hạch rốn phổi đối bên, hạch trung thất đối bên, hạch cơ bậc


10

thang cùng hoặc đối bên, hạch thượng đòn.


11

M: Di căn xa
M0: Chưa có di căn xa
M1: Có di căn xa

- M1a: U vệ tinh ở thùy phổi đối bên, u màng phổi, tế bào dịch màng
phổi hoặc tế bào dịch màng tim (+)
- M1b: Di căn xa
Xếp giai đoạn
IA

T1, N0, M0

IB

T2a, N0, M0

IIA

T2b, N0, M0
T1, N1, M0
T2a, N1, M0

IIB

T2b, N1, M0
T3, N0, M0

IIIA

T1-2, N2, M0
T3, N1-2, M0
T4,N0-1,M0

IIIB

T1-2-3, N3, M0
T4, N2-3, M0

IV

Bất kỳ T, bất kỳ N, M1

1.1.4. Điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ
Điều trị UTPKTBN bao gồm: phẫu thuật, xạ trị, hóa chất và điều trị đích.
Chỉ định điều trị UTPKTBN phụ thuộc vào giai đoạn bệnh, chức năng hơ hấp
và tồn trạng bệnh nhân…


12

1.1.4.1. Phẫu thuật
Phẫu thuật là phương pháp điều trị tốt nhất cho các bệnh nhân có ung thư
ở giai đoạn I,IIa, IIb(T1-2, N0-1), Những bệnh nhân ở giai đoạn này đều là
ứng viên cho phẫu thuật cắt bỏ u và làm hạch đồ trung thất. Ở giai đoạn I cắt
thùy phổi có thể cứu chữa được 60 - 80% số bệnh nhân. Khoảng 20% trong
nhóm này có chống chỉ định điều trị phẫu thuật nhưng nếu chức năng phổi tốt,
bệnh nhân có thể điều trị bằng tia xạ liều cao đơn thuần. Áp dung việc xạ trị
kỹ thuật cao cho giai đoạn bệnh này đang là một hướng đi mới nhằm góp
phần cứu chữa cho các bệnh nhân khơng phù hợp với phẫu thuật cắt phổi. Ở
giai đoạn IIb (T3,N0), IIIa, các giai đoạn này có thái độ xử trí khác nhau, việc
đánh giá toàn diện bệnh nhân với sự tham gia của các chuyên nghành liên
quan như phẫu thuật, hóa chất, tia xạ được thực hiện: Với giai đoạn IIb
(T3N0) và IIIa (T3 - 4N1) quan điểm điều trị phụ thuộc nhiều vào vị trí u: Ở
thùy trên, thành ngực, gần đường thở hay là trung thất. Có thể điều trị hóa xạ

trị đồng thời triệt căn hoặc hóa xạ trị đồng thời tiền phẫu sau đó xét điều trị
phẫu thuật hoặc điều trị phẫu thuật trước sau đó dựa vào diện cắt va tình trạng
di căn hạch sau phẫu thuật, xét điều trị hóa xạ trị bổ trợ sau. Giai đoạn IIIB
với hạch N3 hoặc u T4 có xâm lấn tim, mạch máu lớn, không mổ được.
Tương tự là các ung thư phổi có tràn dịch màng phổi ác tính hay có các nốt
đối bên M1a hoặc di căn xa M1b thì khơng mổ được. Tuy nhiên di căn đơn
độc tới não hay thượng thận được cắt bỏ BN có thể sống lâu hơn. Hiện nay
cắt thùy phổi là phẫu thuật chuẩn giúp cắt bỏ hoàn toàn khối u. Nếu u ăn lan
qua rãnh liên thùy thì có thể cắt thùy với cắt phân thùy, cắt hai thùy hoặc cắt
phổi. Gần đây, xuất hiện khuynh hướng cắt phân thùy đối với tổn thương nhỏ,
hạch không di căn ung thư4,8.


13

1.1.4.2. Hóa trị
Điều trị hóa chất là phương pháp sử dụng các thuốc ức chế sự phát triển,
nhân lên của tế bào ung thư và thải loại chúng ra khỏi cơ thể, thông qua phản
ứng hủy tế bào và độc với tế bào. Hóa chất thường được chỉ định: Giai đoạn
IV, IIIB, IIIA; trường hợp chống chỉ định hoặc bệnh nhân từ chối phẫu thuật,
tia xạ. Trong thực tế, hoá trị có thể tiến hành đơn thuần hoặc kết hợp với phẫu
thuật (hoá trị tiền phẫu, hoá trị hậu phẫu), hoá trị kết hợp với xạ trị (hoá xạ trị
đồng thời, hoá xạ trị xen kẽ). Như vậy hoá trị có thể là điều trị triệt căn, điều
trị bổ trợ (Adjuvant chemotherapy), điều trị tân bổ trợ (Neoadjuvant
chemotherapy) hoặc điều trị triệu chứng (Palliative chemotherapy) khi bệnh
đã ở giai đoạn muộn. Liệu pháp hóa chất thường được sử dụng tốt nhất trong
thể UTPTBN, có khả năng kéo dài thời gian sống cho người
bệnh. Các thử nghiệm lâm sàng đã được tiến hành đã cho thấy vai trị
của điều trị hóa chất giúp cải thiện thời gian sống thêm của bệnh nhân
UTPKTBN. Phác đồ kết hợp dựa trên platinum đã trở thành chuẩn để điều trị

các UTPKTBN tiến triển.
Các hóa chất được sử dụng nhiều nhất là: gemcitabin, docetaxel,
paclitaxel, vinorelbin, pemetrexed…kết hợp với cisplatin hoặc carboplatin.
Tuy nhiên, hóa chất điều trị ung thư cũng gây ra những ảnh hưởng không tốt
cho người bệnh nhất là đối với tủy xương. Ngoài ra khi điều trị kéo dài và liều
cao cũng có thể gây nên tình trạng độc tế bào6,7.
1.1.4.3. Điều trị đích
Điều trị đích là phương pháp tác động vào các phân tử đích đặc hiệu cần
thiết cho q trình sinh ung thư và phát triển của tế bào ung thư. Ngày nay
nhiều đích mới đã được phát hiện, đặc biệt là các thuốc có trọng lượng phân


14

tử nhỏ, chất ức chế Tyrosine Kinase của các thụ thể trên bề mặt tế bào nhằm
phá vỡ đường truyền tín hiệu nội bào. Các thuốc nhóm phân tử nhỏ có ưu
điểm là sử dụng đường uống, ít tác dụng khơng mong muốn hơn hóa chất, đặc
biệt là trên tủy xương nhưng phải dùng hàng ngày, chi phí điều trị cao và chỉ
có hiệu quả trong trường hợp có đột biến nhạy cảm với thuốc. EGFR
(Epidermal Growth Factor Receptor) là một yếu tố phát triển biểu bì bộc lộ
quá mức trong UTP, một số thuốc ức chế EGFR có kết quả rất tốt trên lâm
sàng là erlotinib và gefitinib. Các nghiên cứu cho thấy các TKI này đã làm
tăng tỷ lệ đáp ứng và kéo dài thời gian sống thêm khoảng 3 - 6 tháng, hơn nữa
cải thiện chất lượng cuộc sống cao hơn so với hóa trị đơn thuần. TKI kết hợp
với hóa trị điều trị bước 1 cho UTBM tuyến giai đoạn tiến triển có đột biến
EGFR, hoặc bước 2 sau khi đã kháng với hóa trị bước 19,10.
1.1.4.4. Xạ trị ung thư phổi
1.1.4.4.1. Một số kỹ thuật xạ trị
1.1.4.4.1.1. Xạ trị 2 D: Xạ trị vào khối u theo hình ảnh 2 chiều.
1.1.4.4.1.2 Kỹ thuật xạ trị ba chiều theo hình dạng khối u (Three-dimensional

conformal radiation therapy, 3D-CRT): Đối với loại xạ trị này, hình ảnh 3
chiều chi tiết của khối u được xác định, thường là từ thông tin của chụp cắt
lớp mô phỏng (CT sim) hoặc chụp ảnh cộng hưởng từ (MRI). Việc sử dụng
các hình ảnh này cho phép lập kế hoạch xạ trị chính xác.
1.1.4.4.1.3. Kỹ thuật IMRT: Đây là một biến thể phức tạp từ kỹ thuật 3DCRT, không giống như 3D-CRT thơng thường trong đó cường độ các chùm tia
là khơng đổi, trong kỹ thuật IMRT, cường độ xạ trị trong mỗi chùm tia được
thay đổi. Kỹ thuật xạ trị điều biến cường độ IMRT là một trong những
phương pháp xạ trị tiên tiến với độ chính xác cao hơn các kỹ thuật xạ trị 3D.


15

IMRT cho phép phân bố liều phù hợp với hình dạng của khối u và giảm liều
chiếu xạ lên các cơ quan nguy cấp bằng cách điều biến cường độ trong các
trường chiếu nhỏ.
1.1.4.4.1.4. Kỹ thuật VMAT: Là kỹ thuật xạ trị tiên tiến phát triển từ kỹ thuật
IMRT, không giống như kỹ thuật IMRT thơng thường, trong q trình điều trị
hệ thống chỉ phát tia bức xạ ở những góc trường chiếu cố định, đối với VMAT
q trình phát tia bức điều trị có thể thực hiện lên tục trong q trình máy
quay một cung trịn 360 độ. Kỹ thuật này giúp rút ngắn thời gian điều trị
xuống từ 8 đến 12 phút so với kỹ thuật IMRT thông thường.
1.1.4.4.1.5. Kỹ thuật IGRT: Phương pháp xạ trị hướng dẫn bằng hình ảnh
(IGRT) là sử dụng hình ảnh trong quá trình xạ trị để nâng cao độ chính xác
của việc điều trị. IGRT chủ yếu được sử dụng để điều trị các khối u ở các
vùng cơ thể di động, chẳng hạn như phổi. Các máy xạ trị được trang bị cơng
nghệ hình ảnh để cho phép bác sĩ chụp hình khối u trước và trong khi điều trị.
Bằng cách so sánh những hình ảnh này với các hình ảnh tham khảo được chụp
trong q trình mơ phỏng và lập kế hoạch xạ trị, qua đó kiểm sốt được
chuyển động của khối u và chiếu xạ chính xác vào khối u, kế cả những khối u
nằm ở vùng cơ thể chuyển động.

1.1.4.4.1.6. Xạ trị bằng chùm proton (Proton beam therapy): Phương pháp
này sử dụng các chùm hạt proton chứ không sử dụng tia X. Một proton là một
hạt tích điện dương. Với năng lượng cao, tia proton có thể tiêu diệt các tế bào
ung thư. Không giống như tia X, xạ trị bằng chùm proton có đặc tính đặc biệt
là có thể phân bố năng lượng lớn (đỉnh Bragg) vào một mơ đích rất nhỏ, hồn
tồn an tồn cho mơ lành có chùm tia đi qua. Khơng bức xạ ra ngồi khối u
nên hạn chế độc tố lên mơ lành. Phương pháp này còn mới và đòi hỏi thiết bị
đặc biệt, nên xạ trị proton rất đắt, đòi hỏi đầu tư rất tốn kém.


16

1.1.4.4.2. Vai trò của xạ trị ung thư phổi
Vai trò của xạ trị trong điều trị ung thư phổi được biết đến là một phương
pháp điều trị triệt căn hoặc điều trị bổ trợ tùy thuộc vào từng bệnh nhân và
từng giai đoạn của ung thư, đối với giai đoạn muộn xạ trị cịn có vai trị làm
giảm triệu chứng cho người bệnh.
Chỉ định xạ trị khá rộng rãi:
• Ung thư phổi giai đoạn I, IIa (T1-2N0-1) chống chỉ định phẫu thuật.
• Ung thư phổi giai đoạn IIb (T3N0-1) đặc biệt với khối u đỉnh phổi có
hội chứng Pancoast (Thường kết hợp điều trị phẫu thuật và hóa chất).
• Ung thư phổi giai đoạn IIIa-b điều trị kết hợp với hóa chất hoặc tia xạ
đơn thuần.
• Xạ trị hậu phẫu khi có hạch N2 hoặc diện cắt cịn tế bào ung thư (R1-2).
• Điều trị triệu chứng: Xạ trị giảm đau, chống chèn ép, cầm máu, xạ trị
trong di căn não.
Cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, các kỹ thuật xạ trị cũng đã
có nhiều bước tiến vượt bậc. Từ xạ trị 2D với liều xạ 60 - 66Gy cho kết quả
kiểm soát u tại chỗ tại vùng thấp (< 50%) 4 cho đến nay nhiều kỹ thuật xạ trị
hiện đại đã ra đời như xạ trị điều biến liều (IMRT), xạ trị định vị thân (SBRT),

xạ trị điều biến liều theo thể tích hình cung (VMAT), xạ trị dưới hướng dẫn
hình ảnh (IGRT) và xạ trị 4D đã đem lại các kết quả cao cho kiểm sốt tại chỗ
và ít độc tính đối với các cơ quan lân cận11.
Nghiên cứu RTOG 9410 cho thấy rằng điều trị hóa chất phối hợp với tia
xạ cho thời gian sống thêm trung bình từ 13 - 15 tháng và tỷ lệ sống thêm 5
năm là 13 - 16%11. Đối với ung thư phổi giai đoạn sớm, xạ trị được chỉ định
khi bệnh nhân khơng thích hợp với phẫu thuật (Chức năng hô hấp kém, bệnh
lý tim mạch) xạ trị với liều 60 - 66Gy đã được RTOG 73 - 11 khuyến cáo áp