Luận văn Nghiên cứu phẫu thuật cắt túi mật nội soi điều trị viêm túi mật cấp do sỏi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI

ROURS MEANPONLEU

KếT QUả PHẫU THUậT NộI SOI ĐIềU TRị
VIÊM TúI MậT CấP DO SỏI TạI BệNH VIệN BạCH
MAI

LUN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

HÀ NỘI – 2020


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y H NI

ROURS MEANPONLEU

KếT QUả PHẫU THUậT NộI SOI ĐIềU TRị
VIÊM TúI MậT CấP DO SỏI TạI BệNH VIệN BạCH
MAI
Chuyờn ngành: Ngoại khoa
Mã số: 8720104

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
1. TS. Trần Mạnh Hùng
2. GS.TS. Nguyễn Ngọc Bích


HÀ NỘI - 2020
LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn tốt nghiệp cho phép tơi được bày tỏ lịng biết
ơn chân thành đến:
Trường Đại học Y Hà Nội; Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp,
tập thể khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ, tạo mọi điều
kiện thuận lơi cho tơi trong q trình học tập và hồn thành luận văn này.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến:
GS.TS Nguyễn Bích Ngọc, TS. Trần Mạnh Hùng người thầy đã tận tình
dạy dỗ, cung cấp cho tôi những kiến thức, kinh nghiệm lâm sàng, tận tâm
hướng dẫn tơi hồn thành đề tài này.
Tập thể bác sỹ, cán bộ khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện Bạch Mai đã nhiệt
tình truyền dạy các kinh nghiệm lâm sàng q báu.
Với tất cả lịng kính trọng, tơi xin gửi lời cảm ơn đến các thầy cô trong
hội đồng thông qua đề cương và hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp, các thầy
đã cho tôi nhiều chỉ dẫn quý báu và kinh nghiệm để hồn thành bản luận văn.
Tơi xin cảm ơn gia đình, bạn bè đã tạo mọi điều kiện để tơi tập trung
nghiên cứu và hồn thành luận văn.
Hà Nội, ngày 19 tháng 11 năm 2020

ROURS MEANPONLEU

LỜI CAM ĐOAN
Tôi là: ROURS MEANPONLEU, học viên cao học khóa 27 Trường Đại
học Y Hà Nội, chuyên ngành Ngoại khoa, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của GS.TS Nguyễn Bích Ngọc, TS. Trần Mạnh Hùng.
2. Cơng trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thơng tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của Bệnh viện Đại
học Y Hà Nội.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.
Hà Nội, ngày 19 tháng 11 năm 2020
Tác giả luận văn

ROURS MEANPONLEU


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN
CRP
CT Scaner
ĐTĐ
ĐTN
HSP
Max
Mean
Min
MSLT
MRI
OMC

OTM
SD
STM
THA
TM
VTM
X

Bệnh nhân
C-Reactive Protein
( protein phản ứng C)
Chụp cắt lớp vi tính

Đái tháo đường
Đại tràng ngang
Hạ sườn phải
Gía trị lớn nhất
Gía trị trung bình
Gía trị nhỏ nhất
Mã số lưu trữ
Chụp cộng hưởng từ
Ống mật chủ
Ống túi mật
Độ lệch chuẩn
Sỏi túi mật
Tăng huyết áp
Túi mật
Viêm túi mật
Gía trị trung bình

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1.Giải phẫu túi mật, đường mật, mạch máu liên quan đến phẫu thuật cắt
túi mật nội soi............................................................................................3
1.1.1. Túi mật..............................................................................................3
1.1.2. Ống túi mật.......................................................................................4
1.1.3. Mạch máu và thần kinh....................................................................4
1.1.4. Ống mật chủ.....................................................................................6
1.2. Chức năng sinh lý của túi mật và nguyên nhân hình thành sỏi túi mật. .7
1.2.1. Chức năng sinh lý của túi mật..........................................................7
1.2.2. Nguyên nhân hình thành sỏi túi mật.................................................8
1.3. Viêm túi mật cấp do sỏi..........................................................................9
1.3.1. Định nghĩa........................................................................................9
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh..............................................................................9
1.3.3. Triệu chứng.......................................................................................9
1.3.4. Chẩn đoán xác định viêm túi mật cấp do sỏi..................................12
1.3.5. Thể lâm sàng theo giải đoạn tổn thương giải phẫu bệnh................13
1.3.6. Các phương pháp điều trị viêm túi mật cấp do sỏi............................14
1.4. Nghiên cứu điều trị phẫu thuật nội soi viêm túi mật do sỏi..................19
1.4.1. Trên thế giới...................................................................................19
1.4.2. Tại Việt Nam..................................................................................20
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........25
2.1. Đối tượng nghiên cứu...........................................................................25
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân......................................................25
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................25


2.2. Phương pháp nghiên cứu......................................................................25

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................25
2.2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu..................................................26
2.2.4. Các phương tiện nghiên cứu...........................................................26
2.2.5. Các bước tiến hành.........................................................................27
2.2.6. Các biến số và tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu.....................29
2.2.7. Sai số và khống chế sai số..............................................................35
2.2.8. Xử lý và phân tích số liệu...............................................................35
2.2.9. Đạo đức nghiên cứu........................................................................36
2.2.10. Sơ đồ nghiên cứu..........................................................................37
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................38
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu.................................................38
3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới.................................................................38
3.1.2. Đặc điểm nghề nghiệp địa dư.........................................................39
3.1.3. Đặc điểm tiền sử bệnh lý................................................................40
3.1.4. Phân bố theo phân loại ASA...........................................................40
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng.........................................................41
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng.........................................................................41
3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng...................................................................43
3.3. Kết quả điều trị phẫu thuật nội soi viêm túi mật cấp do sỏi..................46
3.3.1. Đặc điểm phẫu thuật.......................................................................46
3.3.2. Phương pháp phẫu thuật.................................................................48
3.3.3. Kết quả sau mổ...............................................................................49
3.3.4. Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật..................................53
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN............................................................................56
4.1. Một số đặc điểm chung của bệnh nhân.................................................56
4.1.1. Đặc điểm về tuổi.............................................................................56


4.1.2. Đặc điểm về giới............................................................................57
4.1.3. Tiền sử bản thân..............................................................................58

4.1.4. Phân bố theo địa dư........................................................................59
4.1.5. Phân bố theo phân loại ASA...........................................................59
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.....................................................60
4.2.1. Thời gian từ khi khởi phát đến khi vào viện..................................60
4.2.2. Triệu chứng toàn thân.....................................................................61
4.2.3. Triệu chứng cơ năng.......................................................................61
4.2.4. Triệu chứng thực thể.......................................................................62
4.2.5. Đặc điểm cận lâm sàng...................................................................63
4.3. Kết quả phẫu thuật................................................................................66
4.3.1. Tình trạng ổ bụng trong phẫu thuật................................................66
4.3.2. Tình trạng túi mật trong phẫu thuật................................................67
4.3.3. Các phương pháp cắt túi mật..........................................................68
4.3.4. Các kỹ thuật kết hợp.......................................................................70
4.2.5. Tai biến trong mổ............................................................................71
4.3.6. Chuyển mổ mở...............................................................................71
4.3.7. Các diễn biến hậu phẫu...................................................................72
4.3.8. Biến chứng sau mổ.........................................................................73
4.3.9. Kết quả sớm sau phẫu thuật............................................................73
KẾT LUẬN....................................................................................................75
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1.

Phân loại ASA...........................................................................29

Bảng 2.2.

Sai số và khống chế sai số.........................................................35

Bảng 3.1.

Đặc điểm nghề nghiệp và địa dư...............................................39

Bảng 3.2.

Tiền sử bệnh..............................................................................40

Bảng 3.3.

Triệu chứng toàn thân...............................................................41

Bảng 3.4.

Triệu chứng cơ năng trên bệnh nhân nghiên cứu......................42

Bảng 3.5.

Kết quả xét nghiệm huyết học trước phẫu thuật.......................43

Bảng 3.6.

Thay đổi số lượng bạch cầu......................................................43

Bảng 3.7.

Kết quả xét nghiệm sinh hóa trước phẫu thuật.........................44

Bảng 3.8.

Hình ảnh siêu âm túi mật trước mổ...........................................44

Bảng 3.9.

Chụp CTscanner, chụp cộng hưởng từ trong nghiên cứu..........45

Bảng 3.10.

Tình trạng ổ bụng và các tạng trong mổ...................................47

Bảng 3.11.

Kỹ thuật hỗ trợ khi cắt túi mật..................................................48

Bảng 3.12.

Thời gian phẫu thuật.................................................................49

Bảng 3.13.

Thời gian trung tiện...................................................................49

Bảng 3.14.

Diễn biến sau phẫu thuật ..........................................................50

Bảng 3.15.

Biến chứng sau mổ....................................................................50

Bảng 3.16.

Thời gian nằm viện sau phẫu thuật...........................................50

Bảng 3.17.

Tổn thương giải phẫu bệnh vi thể.............................................52

Bảng 3.18.

Thời gian có nhu động ruột trở lại giữa các nhóm....................53

Bảng 3.19.

Thời gian cắt túi mật nội soi giữa các nhóm.............................54

Bảng 3.20.

Thời gian nằm viện sau mổ giữa các nhóm..............................55


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.

Phân bố độ tuổi.......................................................................38

Biểu đồ 3.2.

Phân bố theo giới tính.............................................................39

Biểu đồ 3.3.

Phân bố theo phân loại ASA ..................................................40

Biểu đồ 3.4.

Thời gian nhập viện từ khi có triệu chứng..............................41

Biểu đồ 3.5.

Triệu chứng thực thể...............................................................42

Biểu đồ 3.6.

Mức độ viêm của túi mật .......................................................46

Biểu đồ 3.7.

Số trocar trong mổ...................................................................46

Biểu đồ 3.8.

Hình ảnh túi mật nhận định trong mổ.....................................47

Biểu đồ 3.9.

Kỹ thuật cắt túi mật.................................................................48

Biểu đồ 3.10. Đặc điểm diễn biến thời gian trung bình sau mổ....................51
Biểu đồ 3.11. Phân loại kết quả sớm sau mổ.................................................52


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1.

Giải phẫu túi mật và đường mật chính ngồi gan.........................4

Hình 1.2.

Tam giác gan mật và tam giác Calot ............................................5

Hình 1.3.

Hình ảnh viêm túi mật cấp do sỏi ở bệnh nhân nữ 37 tuổi.........12

Hình 2.1.

Dàn máy nội soi..........................................................................26

Hình 2.2.

Bộ dụng cụ mổ cắt túi mật nội soi..............................................27

Hình 4.1.

Hình ảnh viêm túi mật, thành túi mật dày không đều, sỏi túi mật....65

Hình 4.2.

Hình ảnh túi mật viêm cấp và căng to của trong nghiên cứu......67

Hình 4.3.

Hình ảnh túi mật và sỏi túi mật trong nghiên cứu.......................68


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm túi mật cấp do sỏi là một tình trạng viêm nhiễm cấp tính của túi
mật. Túi mật sung huyết, phù nề, vi khuẩn và bạch cầu đa nhân xâm nhập vào
lớp niêm mạc, dẫn đến hoại tử niêm mạc và thành túi mật. Đây là một bệnh
phổ biến ở các nước phát triển, chiếm tỷ lệ 65-70% trong bệnh lý sỏi đường
mật ở các nước Châu Âu và Châu Mỹ 1. Tuy nhiên, ở Việt Nam, tỷ lệ này thấp
hơn dưới 20%2.
Viêm túi mật cấp có thể do sỏi túi mật hoặc các nguyên nhân khác như
chấn thương, sau phẫu thuật, suy đa tạng1,2... Trong đó, nguyên nhân phổ biến
nhất là do sỏi túi mật. Khi sỏi di chuyển kẹt lại ở cổ túi mật sẽ dẫn đến tăng áp
lực trong lòng túi mật, chèn ép hệ thống mạch máu và giảm tưới máu dẫn đến
viêm và hoại tử. Chẩn đốn viêm túi mật cấp thường khơng khó do các triệu
chứng điển hình như hội chứng nhiễm trùng, túi mật to, điểm đau túi mật. Đặc
biệt sự phát triển của siêu âm và chụp cắt lớp vi tính làm cho việc chẩn đốn
trở nên đơn giản và nhanh hơn, đồng thời kết quả siêu âm cũng hỗ trợ các bác
sĩ trong quá trình điều trị và tiên lượng bệnh nhân.
Viêm túi mật do sỏi có thể điều trị ổn định bằng nội khoa nhưng dễ tái
phát, cũng có trường hợp khơng đáp ứng với điều trị nội khoa dẫn đến biến
chứng nặng như: viêm túi mật hoại tử, viêm tụy hoại tử với tỷ lệ tử vong cao.
Cho đến nay phẫu thuật cắt túi mật là biện pháp triệt để và hoàn hảo nhất để

điều trị sỏi túi mật khi điều kiện cho phép vì nó vừa giải quyết được triệu
chứng vừa loại bỏ được nguyên nhân gây bệnh, đồng thời phẫu thuật cắt túi
mật sớm trong viêm túi mật cấp sẽ giảm được nguy cơ biến chứng, giảm ngày
nằm viện và giảm chi phí điều trị. Những năm cuối của thế kỷ XX, viêm túi
mật cấp được coi là chống chỉ định của cắt túi mật nội soi với những lý do:
khó khăn về kỹ thuật do tình trạng viêm dính làm thay đổi các mốc giải phẫu3.


2

Cùng với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, trang thiết bị, máy móc và kinh
nghiệm của phẫu thuật viên, đặc biệt từ sau khi có hướng dẫn về tiêu chuẩn
chẩn đoán và điều trị viêm túi mật cấp tại Hội nghị Quốc tế Tokyo 2007 được
hoàn chỉnh và bổ xung năm 2013, cắt túi mật nội soi là phương pháp an toàn
và hiệu quả được lựa chọ hàng đầu để điều trị viêm túi mật cấp.
Ở Việt Nam nghiên cứu của tác giả Phan Khánh Việt 4 trên 103 bệnh
nhân viêm túi mật cấp do sỏi được phẫu thuật nội soi cắt túi mật tại Bệnh viện
Trung Ương Huế năm 2012 cho thấy kết quả tốt đạt 87,8%, trung bình 11,2%,
kém 1,0%. Nghiên cứu của tác giả Trần Kiến Vũ5 năm 2016 tại khoa Ngoại
Tổng hợp bệnh viện Đa khoa Trà Vinh trên 188 bệnh nhân viêm túi mật cấp
do sỏi được cắt túi mật nội soi cho thấy kết quả tốt đạt 81,9%, trung bình
18,1%.
Tại khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Bạch Mai, chúng tôi đã tiến hành
phẫu thuật cho nhiều trường viêm túi mật cấp do sỏi đạt kết quả tốt. Xuất phát
từ thực tế đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Kết quả phẫu thuật nội soi
điều trị viêm túi mật cấp do sỏi tại bệnh viên Bạch Mai” với 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm túi mật cấp do
sỏi được phẫu thuật nội soi.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị viêm túi mật cấp do sỏi tại
bệnh viện Bạch Mai.

3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1.Giải phẫu túi mật, đường mật, mạch máu liên quan đến phẫu thuật
cắt túi mật nội soi
1.1.1. Túi mật
Túi mật là một thành phần của đường dẫn mật ngồi gan, là nơi dự trữ
và cơ đặc dịch mật trước khi đổ vào tá tràng. Túi mật có hình quả lê, nằm ở
mặt dưới gan, ngay phía ngồi thùy vuông, trong một diện lõm rộng gọi là hố
túi mật. Phúc mạc che phủ mặt dưới gan và mặt tự do của túi mật. Túi mật ở
phía dưới liên quan với đại tràng và tá tràng 3,6,7.
Túi mật bình thường dài 8 - 10 cm, rộng 3 - 4 cm, dung tích trung bình
chứa khoảng 20 - 60 ml dịch mật. Túi mật được chia làm 3 phần:
- Đáy túi mật: ở phía trước, ngay chỗ khuyết của bờ trước gan (khuyết
túi mật). Đáy túi mật tròn, mịn, là phần duy nhất của túi mật bao giờ cũng
được phúc mạc bao bọc tồn bộ, nó liên quan trực tiếp với thành bụng trước.
- Thân túi mật: chạy từ trên xuống dưới, ra sau và sang trái, có 2 mặt:
mặt trên và mặt dưới.
- Cổ túi mật: đầu trên cổ túi mật nối và gấp với thân túi mật tạo nên 1
đoạn phình ra tạo thành một bể con (cịn gọi là bể Hartman).
Mặt trong của túi mật khơng phẳng, có nhiều nếp niêm mạc để túi mật có
thể co giăn được, có nếp niêm mạc lõm xuống tạo thành các hốc (gọi là túi
Luschka) ở hai đầu của phễu túi mật có hai van do các nếp niêm mạc nổi gờ
lên, van này được tạo nên do chỗ gấp của thân túi mật vào cổ túi mật và cổ túi
mật vào ống túi mật 8.

4

1.1.2. Ống túi mật
Dưới cổ túi mật là ống túi mật, dẫn mật từ túi mật xuống ống mật chủ,
ống túi mật dài khoảng 3 cm, mặt trong ống là niêm mạc có hình xoắn ốc (van
Heister). Đường mật chính niêm mạc khơng có van, ống này chạy chếch và
ống túi mật tạo thành góc mở ra sau. Khi tới ống gan chung thì chạy sát cạnh
nhau khó tách rời nhau nhất là 2 đoạn 2 ống dính vào nhau 2 - 3 mm rồi hợp
lưu nhau tạo thành ống mật chủ.
Mặt trong của ống túi mật có nhiều nếp niêm mạc tạo thành nhiều van
dính liền vào nhau trong một đường xoáy ốc tạo thành các van xoắn (van
Heister), van này có tác dụng điều chỉnh lưu lượng mật chảy từ túi mật xuống
ống mật chủ.

Hình 1.1. Giải phẫu túi mật và đường mật chính ngồi gan3
1.1.3. Mạch máu và thần kinh
* Động mạch túi mật:
Túi mật được nuôi dưỡng bởi động mạch túi mật. Động mạch túi mật là
một nhánh của động mạch gan phải. Động mạch túi mật sẽ ngắn khi tách từ


5

ngành phải của động mạch gan và sẽ dài khi tách ở động mạch gan chạy ở
phía trước hoặc phía sau ống gan9.
* Tĩnh mạch túi mật: Các tĩnh mạch của túi mật được chia thành 2 nhóm:
nơng và sâu.
- Các tĩnh mạch nông: đi theo các động mạch và bắt nguồn từ nửa dưới
của túi mật, sau đó thường hội nhập vào thành hai thân mạch nhỏ, các thân
tĩnh mạch này đổ vào nhánh phải của tĩnh mạch cửa.

-

Các tĩnh mạch sâu: đi từ phần túi mật nằm trong hố túi mật xâm

nhập sâu vào nhu mô gan và trở thành những tĩnh mạch cửa phụ 9.
*Thần kinh: chi phối hoạt động túi mật là các nhánh thần kinh xuất phát từ
đám rối dương, đi dọc theo động mạch gan, trong đó các nhánh vận động đi từ
dây thần kinh phế vị và các nhánh thần kinh giao cảm.

Hình 1.2. Tam giác gan mật và tam giác Calot 10
Tam giác gan mật được hình thành bởi giới hạn bên phải là phần gần
của túi mật và ống túi mật, bên trái là ống gan chung và phía trên là bờ dưới
của thùy gan phải (hình 1.2). Tam giác này đầu tiên được mô tả bởi Calot năm


6

1891 và đã được giới hạn rộng ra những năm sau đó. Đối với Calot nguyên
bản, cạnh trên của tam giác là động mạch túi mật. Thành phần đi trong tam
giác này gồm động mạch gan phải, động mạch túi mật và có thể có đường mật
phụ bất thường. Khu vực Moosman là diện tích hình trong đường kính 30mm
lắp khít trong góc của các ống gan - túi mật. Trong phạm vi tam giác gan mật
và khu vực Moosman, một số cấu trúc phải được xác định rõ trước khi thắt và
cắt: động mạch gan phải, ống mật chủ, các động mạch bất thường và động
mạch túi mật 10,11.
Sau khi xuất phát từ động mạch gan riêng, động mạch gan phải đi vào
tam giác gan mật bằng cách bắt ngang qua phía sau ống mật chủ trong các
trường hợp. Động mạch gan phải hoặc nhánh của nó bắt ngang phía trước ống
mật chủ trong 15% các trường hợp. Nó nằm song song với ống túi mật một
khoảng cách ngắn sau đó quay lên phía trên để đi vào gan.

Theo kết quả giải phẫu tử thi của Moosman thì 20% động mạch gan
phải nằm trong phạm vi 1cm của ống túi mật và nó có thể nhầm lẫn với động
mạch túi mật. Theo nguyên tắc chung, khi bắt gặp một động mạch có đường
kính trên 3mm trong tam giác gan mật thì đó chắc chắn khơng phải là động
mạch túi mật. Sự hiện diện của một động mạch gan phải bất thường trong
nghiên cứu của Moosman là 18% và 83% động mạch túi mật sinh ra từ động
mạch gan phải bất thường nằm trong tam giác Calot.
1.1.4. Ống mật chủ
Mật được tiết từ tế bào gan đổ vào các tiểu quản mật trong gan sau đó
đổ vào ống gan phải và ống gan trái ngoài gan.
Ống gan được tạo thành từ ống gan phải và ống gan trái chạy trong
cuống gan, ống gan chung chạy dọc theo bờ phải của mạc nối nhỏ chếch
xuống dưới sang trái dài 3cm, đường kính 5cm, khi tới bờ trên tá tràng nhận
ống túi mật rồi cùng ống này đổ chung vào một ống gọi là ống mật chủ.


7

Ống mật chủ tiếp theo ống gan bắt đầu từ bờ trên tá tràng đến núm ruột
to. Chia làm 4 đoạn:
- Đoạn trên tá tràng: đoạn này có khi khơng có, trong trường hợp này
phải kéo khúc I tá tràng thì mới thấy được đoạn đó.
- Đoạn sau tá tràng.
- Đoạn sau tụy.
- Đoạn trong thành tá tràng.
Kích thước của ống mật chủ trung bình dài 5 - 6cm, đường kính khoảng
5 - 6mm, chỗ hẹp nhất là bóng Vater, chỗ rộng nhất là sau tá tràng.
1.2. Chức năng sinh lý của túi mật và nguyên nhân hình thành sỏi túi mật
1.2.1. Chức năng sinh lý của túi mật
Túi mật tuy không phải là một cơ quan tạo ra mật nhưng giữ một vai trò

hết sức quan trọng trong quá trình tiêu hóa và vai trị điều hịa áp lực của
đường mật12. Nó có các chức năng sinh lí sau:

 Dự trữ và cô đặc dịch mật:
Mật từ gan tiết ra được dự trữ và cô đặc ở túi mật, đảm bảo cho áp lực
của đường mật không bị tăng lên. Túi mật hấp thu qua niêm mạc chủ yếu là
nước và điện giải như: Na, Cl, Ca. Dịch mật ở túi mật có đậm độ Cholesterol,
muối mật, sắc tố mật cao gấp 10 lần so với dịch mật ở trong gan.

 Chức năng bài tiết:
Những tuyến nhỏ nằm ở vùng cổ túi mật (tuyến Luschka) bài tiết
khoảng 20 ml dịch nhầy trong 24 giờ, dịch nhầy có tác dụng bảo vệ niêm mạc
túi mật và làm dịch mật qua cổ túi mật dễ dàng.

 Chức năng vận động:
Ngay từ đầu bữa ăn, túi mật có khả năng co bóp để tống mật vào ống
mật chủ, rồi xuống tá tràng. Khi thức ăn không qua môn vị nữa túi mật lại
giãn ra để chứa dịch mật từ gan xuống. Sự vận động này thường nhịp nhàng
với sự co giãn của trương lực cơ Oddi. Chức năng phức tạp này thực hiện
được là nhờ dây thần kinh phế vị và chất Cholecystokinin.


8

1.2.2. Nguyên nhân hình thành sỏi túi mật
Mật được bài tiết liên tục từ gan, lượng mật được bài tiết trung bình
khoảng 700 - 800 ml trong 24 giờ. Mật được giữ lại và cô đặc ở túi mật, dịch
mật bao gồm nhiều thành phần: Cholesterol, muối mật, sắc tố mật, protein,
chất béo, nước và một số chất điện giải như Na, Cl, Ca …bình thường các
thành phần này cân bằng với nhau và được hòa tan trong dịch mật. Do ảnh

hưởng của các nguyên nhân khác nhau, các thành phần này có thể kết tủa lại
và hình thành sỏi.
- Nhiễm trùng và ký sinh trùng: là một yếu tố quan trọng trong quá
trình hình thành sỏi. Nhiễm trùng gây viêm thành túi mật và ống túi mật, niêm
mạc túi mật khi viêm hấp thu các axit mật, làm giảm sự hòa tan của
Cholesterol, các tế bào viêm phù nề, hoại tử lan tỏa vào dịch mật cùng với các
chất vô cơ lắng đọng tạo khả năng kết tủa và hình thành sỏi.
- Ứ đọng mật: khi ống túi mật bị chít hẹp, sẽ gây hiện tượng tăng sự
hấp thu nước và muối mật ở thành túi mật, gây nên hiện tượng cô đọng
Cholesterol và sắc tố mật trong dịch mật từ đó hình thành sỏi và viêm nhiễm.
- Khi Cholesterol máu tăng cao do các nguyên nhân như: béo phì, đái
đường, có thai, thiểu năng giáp trạng…Lượng Cholesterol trong dịch mật sẽ
tăng cao, các phân tử Cholesterol dư thừa có xu hướng tạo nên các tinh thể
Cholesterol, từ các tinh thể này tích tụ tiếp và lớn dần lên tạo thành sỏi
Cholesterol. Tuy nhiên người ta nhận thấy rằng 50% người bình thường cũng
có sự bão hịa Cholesterol trong dịch mật nhưng lại khơng hình thành sỏi, do
vậy có thể nói rằng hiện tượng bão hịa Cholesterol trong dịch mật chỉ là một
điều kiện, bản thân nó chưa đủ để hình thành sỏi. Nếu kết hợp với sự ứ trệ của
túi mật và sự tăng tiết niêm dịch của túi mật thì sỏi mới hình thành.


9

1.3. Viêm túi mật cấp do sỏi
1.3.1. Định nghĩa
Viêm túi mật cấp do sỏi là một tình trạng viêm nhiễm cấp tính của túi
mật. Túi mật sung huyết, phù nề, vi khuẩn và bạch cầu đa nhân xâm nhập
vào lớp niêm mạc, dẫn đến hoại tử niêm mạc và thành túi mật. Nguyên nhân
do sỏi túi mật.
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh

Nhiều giả thiết cho rằng, đầu tiên trong cơ chế bệnh sinh gây viêm túi
mật cấp do sỏi là tắc nghẽn đường bài xuất của túi mật. Điều này dẫn đến tăng
áp lực trong lòng túi mật, túi mật to lên, thành phù nề mà có thể tiến triển
thành tắc nghẽn hồi lưu tĩnh mạch và bạch mạch của thành túi mật làm cho túi
mật trở nên phù nề, tăng áp lực trong túi mật. Khi túi mật phù nề, một số vùng
của thành túi mật không nhận đủ máu và thiếu oxy gây chết tế bào. Một số
các chất trung gian tiềm tàng đã được nhận biết bao gồm: mật bão hoà
cholesterol, lysolecithin, phospholipase A và prostaglandin. Tăng sản xuất
prostaglangdin được xem là vai trò mấu chốt làm tăng qua trình viêm nhiễm
và các yếu tố làm giảm sản xuất prostaglangdin đã chứng tỏ khả năng ngăn
chặn phản ứng viêm và giảm đau do viêm túi mật cấp do sỏi.
Dịch mật là vô khuẩn trong giai đoạn đầu của viêm túi mật cấp và
nhiễm khuẩn được cho là thứ phát. Trong thực tế, mặc dù viêm túi mật cấp do
sỏi được xem là một nhiễm khuẩn, cấy dịch mật chỉ dương tính với tỷ lệ từ
20%-75%. Các vi khuẩn thường nuôi cấy được là các vi khuẩn ruột bao gồm:
Escherichia coli, Klebsiella và Enterococcus.
1.3.3. Triệu chứng

 Triệu chứng cơ năng:
Cơn đau quặn gan: thường gặp, cơn đau có thể khác nhau về hình thức,
mức độ và tính chất khác nhau. Khởi phát ở vùng hạ sườn phải (HSP) hay


10

thượng vị. Triệu chứng đau bụng là hay gặp nhất, nó chiếm khoảng 72- 93%
các trường hợp (đau HSP hay thượng vị) trong đó đau HSP dao động từ 3893%, còn đau thượng vị dao động từ 11- 34%13.
+ Đau ở vùng thượng vị hay HSP, lan ra sau, lên bả vai phải.
+ Xuất hiện đột ngột hoặc từ từ, đau âm ỉ hoặc từng cơn.
+ Mức độ đau tăng dần.

+ Ở người già, có thể khơng có đau quặn gan mà chỉ có dấu hiệu đau
khu trú.
Buồn nơn hoặc nơn, rối loạn tiêu hóa ở một số trường hợp

 Triệu chứng thực thể:
Sờ nắn thấy túi mật to trong khoảng 30-40% các trường hợp, ấn rất đau.
Dấu hiệu Murphy (trong trường hợp đến sớm, túi mật chưa lớn): nhẹ nhàng
đặt tay ở vùng HSP trên đường trung đòn (vị trí của túi mật), bảo bệnh nhân
hít sâu, túi mật viêm bị cơ hồnh đẩy xuồng gặp các ngón tay của người khám
khiến cho bệnh nhân rất đau nên bệnh nhân phải ngừng thở, dấu hiệu này
cũng có thể phát hiện bởi đầu dò siêu âm khi thăm khám siêu âm ổ bụng. Dấu
hiệu này dao động từ 48- 65% giữa các nghiên cứu13.
Vàng da: là dấu hiệu không điển hình của viêm túi mật cấp. Khoảng
15% các trường hợp viêm túi mật cấp có biểu hiện vàng da. Da bệnh nhân
thường vàng nhẹ (Bilirubin máu < 4mg%). Nguyên nhân của vàng da có
thể là:
+ Viêm túi mật kết hợp với sỏi đường mật.
+ Viêm gan kết hợp với viêm túi mật.
+ Hội chứng Mirizzi.
+ Viêm hoại tử túi mật, viêm phúc mạc mật.

 Triệu chứng toàn thân:
- Sốt: nhiệt độ ≥ 37.5oC


11

- Mạch nhanh, mạch nhanh nhỏ khó bắt trong trường hợp shock nhiễm trùng.
- Môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi.

 Triệu chứng cận lâm sàng:
Công thức máu: bạch cầu tăng, chủ yếu bạch cầu đa nhân trung tính.
Nhìn chung tỷ lệ bạch cầu tăng >10G/L dao động từ 50,9% - 90,8% giữa các
nghiên cứu.
Siêu âm bụng: hiện nay siêu âm là phương pháp hữu hiệu để chẩn đoán
viêm túi mật cấp nói riêng và bệnh lý gan mật nói chung. Siêu âm có độ nhạy
97% và độ đặc hiệu 76% trong chẩn đoán viêm túi mật cấp. Dấu hiệu của
viêm túi mật cấp do sỏi trên siêu âm bao gồm:
+ Kích thước túi mật lớn (≥ 8cm chiều dọc, ≥ 4cm chiều ngang). Tỷ lệ
này dao động từ 84,6%-100% giữa nghiên cứu.
+ Thành túi mật dày (≥ 4mm). Tỷ lệ này dao động từ 85-100% giữa
các nghiên.
+ Dịch quanh túi mật. Tỷ lệ này dao động từ 9,2-54,7% giữa các
nghiên cứu.
+ Sỏi túi mật.
+ Dấu hiệu Sono-Murphy (+). Nếu viêm túi mật mủ, dịch trong túi mật
có phản âm dày hơn bình thường. Khi túi mật hoại tử thành túi mật dày
nhưng phản âm khơng đều, có lớp phản âm kém trong thành túi mật, có
hơi trong thành túi mật. Khi túi mật thủng, có dịch dưới gầm gan, dưới cơ
hoành hay dịch tự do trong ổ bụng. Thành túi mật dày cũng có thể gặp
trong một số trường hợp như: suy tim xung huyết, viêm gan, bệnh lý nhu
mô gan, hạ albumine máu và bụng báng… cho nên với dấu hiệu thành túi
mật dày cần kết hợp thêm với: hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng và các xét
nghiệm cận lâm sàng khác để xác minh chẩn đoán viêm túi mật cấp. Sự
hiện diện của dịch quanh túi mật gợi ý viêm túi mật cấp nặng, có hay
khơng có biến chứng thủng túi mật.


12

Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) gan mật: Giá trị chẩn đốn của CLVT
khơng cao hơn siêu âm trong viêm túi mật cấp do sỏi, nhưng cao hơn trong
các biến chứng của viêm túi mật. Cắt lớp vi tính cũng được chỉ định khi cần
loại trừ một bệnh lý khác có bệnh cảnh tương tự viêm túi mật cấp. Ưu thế của
chụp CLVT trong viêm túi mật cấp do sỏi là có thể xác định tình trạng ngấm
thuốc cản quang của thành túi mật. Trong viêm túi mật cấp do sỏi chưa hoại
tử thành túi mật dày ngấm thuốc cản quang mạnh, đồng nhất. Ở giai đoạn
hoại tử, thành túi mật ngấm thuốc khơng đều và có khi thấy kèm theo hình
ảnh bọt khí. Hình ảnh CLVT của viêm túi mật cấp do sỏi bao gồm: túi mật
lớn, thành túi mật dày, dịch quanh túi mật, các đường kẻ sọc tăng âm ở lớp
mỡ quanh túi mật.

Hình 1.3. Hình ảnh viêm túi mật cấp do sỏi ở bệnh nhân nữ 37 tuổi14
1.3.4. Chẩn đoán xác định viêm túi mật cấp do sỏi


Chẩn đoán xác định: dựa vào các tiêu chuẩn chẩn đốn của Tokyo

Guidelines 2018 khi có đầy đủ 3 nhóm triệu chứng bao gồm 13 (Độ nhạy:
91.8% ; Độ đặc hiệu: 77.7%)
A: Viêm toàn thân
– A1: sốt (>38 độ C) kèm ớn lạnh hoặc không


13

– A2: kết quả xét nghiệm – bằng chứng của phản ứng viêm:
+WBC : 10 (*1000µL)
+ CRP : >=1mg/dL
B: Ứ mật

– B1: Vàng da – Bilirubin TP > 2 mg/dL
– B2: Kết quả xét nghiệm chức năng gan bất thường:
(ULN: giới hạn trên bình thường)
+ ALP; GGT; AST; ALT : >1.5*ULN (IU)
C: Hình ảnh
– C-1: Dãn đường mật
– C-2: Bằng chứng về nguyên nhân trên hình ảnh học ( hẹp, sỏi, u,
stent..)
+ Chẩn đoán nghi ngờ: Một mục trong A + một mục trong B hoặc C
+ Chẩn đoán xác định: Một mục trong A+ một mục trong B + một
mục trong C


Các chỉ số đánh giá mức độ nặng Tokyo guidelines 2018 chia thành 3 mức:

nhẹ (Grade I), trung bình (Grade II) và nặng (Grade III) 13:
+ Mức độ nhẹ (Grade I): viêm TM cấp do sỏi ở người khỏe mạnh,
khơng có suy tạng, mức độ viêm nhiễm của túi mật ở mức độ nhẹ khiến cho
có thể dễ dàng cắt túi mật an toàn và dễ dàng. Khi khơng có các chỉ số của
mức độ trung bình và nặng.
+ Mức độ trung bình (Grade II): Khi có bất cứ 1 trong các dấu hiệu sau:
- Bạch cầu ≥ 18 000/mm3.
- Sờ thấy túi mật lớn.
- Thời gian khởi bệnh > 72 giờ.
- Tình trạng viêm nhiễm tại chỗ nặng nề (viêm phúc mạc mật, áp xe
quanh túi mật, áp xe gan, viêm túi mật hoại tử, viêm túi mật khí thũng).


14

+ Mức độ nặng (Grade III): có kèm theo suy chức năng bất cứ 1 trong
các tạng sau.
- Suy tuần hoàn (tụt huyết áp cần điều trị với Dopamin với liều ≥ 5
µg/kg/phút hoặc phải sử dụng Dobutamin).
- Suy chức năng thần kinh (giảm tri giác).
- Suy hô hấp.
- Suy thận (thiểu niệu, Creatinin máu > 2mg/dl.
- Suy gan.
- Rối loạn về huyết học (tiểu cầu giảm < 100 000/mm3).
1.3.5. Thể lâm sàng theo giải đoạn tổn thương giải phẫu bệnh
Viêm túi mật cấp phù nề, xuất tiết: thành túi mật viêm xung huyết phù
nề lan tỏa, đau liên tục, phản ứng thành bụng vùng hạ sườn, sốt, bạch cầu
tăng, điểm túi mật đau.
Viêm túi mật cấp thể mủ: Túi mật căng to, thành viêm dày, có những ổ
áp xe vi thể ở thành túi mật, dịch mật bẩn đục, hoặc mủ trong túi mật, viêm
dính nhiều.
Viêm túi mật cấp thể hoại tử: thành túi mật bị hoại tử, siêu âm thành túi
mật dày, khơng đều, có ổ áp xe nhỏ hoặc hơi ở trong, có dịch xung quanh túi
mật, khoang Morisson hoặc ổ bụng. Viêm túi mật hoại tử sẽ nhanh chóng dẫn
tới thủng túi mật, tiên lượng nặng.
Viêm túi mật cấp sinh hơi: gây ra bởi các vi khuẩn sinh khí Clostridium
welchii, E.Coli (15%), Streptococcus, Klebsiella... .Bệnh liên quan đến thiếu
máu của những động mạch nhỏ, thường thấy ở những trường hợp tiểu đường.
1.3.6. Các phương pháp điều trị viêm túi mật cấp do sỏi
1.3.6.1. Nội khoa
Điều trị nội khoa nhằm mục đích là để sỏi khơng tồn tại trong túi mật
và bảo tồn túi mật, nhưng ngày nay các phương pháp này ít hoặc khơng có
tác dụng.