Luận án tiến sĩ đánh giá mối liên quan giữa FMD động mạch cánh tay và tình trạng stress oxy hoá ở đối tượng tiền đái

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ HỘI

LÂM MỸ HẠNH

ĐÁNH GIÁ MỐI LIÊN QUAN GIỮA FMD
ĐỘNG MẠCH CÁNH TAY VÀ TÌNH TRẠNG
STRESS OXY HỐ Ở ĐỐI TƯỢNG
TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2020


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỘ Y TẾ

LÂM MỸ HẠNH

ĐÁNH GIÁ MỐI LIÊN QUAN GIỮA FMD
ĐỘNG MẠCH CÁNH TAY VÀ TÌNH TRẠNG
STRESS OXY HỐ Ở ĐỐI TƯỢNG
TIỀN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Chuyên ngành : NỘI TIẾT
Mã số

: 62720145

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS. ĐỖ TRUNG QUÂN

HÀ NỘI - 2020


LỜI CẢM ƠN

Để hồn thành luận án này, tơi đã nhận được sự giúp đỡ của rất nhiều người.
Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS. TS. Đỗ Trung Quân,
giảng viên Bộ môn Nội tổng hợp - Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy
nhiệt tâm và trách nhiệm, ln động viên, chia sẻ mọi khó khăn, hướng dẫn
tơi trong suốt q trình học tập và thực hiện luận án này.
Xin chân thành cảm ơn PGS. TS. Ngô Quý Châu, nguyên chủ nhiệm và
PGS. TS. Đỗ Gia Tuyển, chủ nhiệm Bộ môn Nội tổng hợp - Trường Đại học
Y Hà Nội đã giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận án.
Xin chân thành cảm ơn quý GS, PGS, TS trong Ban Giám hiệu, Phòng
Đào tạo Sau đại học - Trường Đại học Y Hà Nội. Các Thầy, Cơ đã nhiệt tình
giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi hồn thành khố học và luận án
Xin cảm ơn Ban lãnh đạo bệnh viện Bạch Mai, khoa Khám chữa bệnh
theo yêu cầu, trung tâm Điện quang, khoa Hoá sinh - bệnh viện Bạch Mai, TS
Nguyễn Thị Diệp Anh, khoa Hoá sinh - viện Dinh Dưỡng quốc gia đã tạo điều
kiện thuận lợi cho tôi thực hiện luận án và xin đặc biệt cảm ơn những người đã
đồng ý tham gia vào nghiên cứu, giúp tơi có được số liệu cho luận án.
Xin cảm ơn Bố, Mẹ, Chồng, các con và gia đình đã chịu nhiều khó

khắn để tơi có được mọi điều kiện thuận lợi hoàn thành luận án này.
Cuối cùng, xin được cảm ơn các anh, chị, bạn bè và đồng nghiệp đã
quan tâm, động viên tôi trong quá trình học tập và hồn thành luận án.
Tác giả


LỜI CAM ĐOAN

Tôi là nghiên cứu sinh, chuyên ngành Nội tiết, xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng
dẫn của PGS.TS. Đỗ Trung Qn.
2. Cơng trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác
đã được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác,
trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của
cơ sở nơi nghiên cứu.
Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam
kết này.
Hà Nội, ngày 16 tháng 11 năm 2020
Người viết cam đoan

Lâm Mỹ Hạnh


CHỮ VIẾT TẮT
ADA

: American Diabetes Association
Hiệp hội đái tháo đường Mỹ

ĐTĐ

: Đái tháo đường

FMD

: Flow mediated dilation
Độ giãn mạch qua trung gian dòng chảy

GPx

: Glutathione peroxidase

HATT

: Huyết áp tâm thu

HATTr

: Huyết áp tâm trương

HDL-Cholesterol

: High density lipoprotein cholesterol
Cholesterol lipoprotein tỉ trọng cao

Hs-CRP

: Reactive protein C

IDF

: Internation Diabetes Foundation
Tổ chức đái tháo đường thế giới

LDL-Cholesterol

: Low density lipoprotein cholesterol
Cholesterol lipoprotein tỉ trọng cao

NO

: Nitric oxide

NPDN

: Nghiệm pháp dung nạp glucose
Protein phản ứng C

SOD

: Superoxide dismutase

THA

: Tăng huyết áp

VXĐM

: Vữa xơ động mạch

WHO

: World Health Organization
Tổ chức Y tế thế giới


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................................ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ......................................................................................... 3
1.1. Tiền đái tháo đường ................................................................................ 3
1.1.1. Định nghĩa ........................................................................................ 3
1.1.2. Dịch tễ học ....................................................................................... 3
1.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán: ..................................................................... 4
1.1.4. Tiền đái tháo đường và nguy cơ biến cố tim mạch: ......................... 5
1.1.5. Một số yếu tố nguy cơ tim mạch ở đối tượng tiền đái tháo đường .. 6
1.2. Rối loạn chức năng nội mạc mạch máu và ý nghĩa của độ giãn mạch
qua trung gian dòng chảy động mạch cánh tay .................................... 11
1.2.1. Cấu trúc và chức năng của nội mạc mạch máu .............................. 11
1.2.2. Vai trò của rối loạn chức năng nội mạc mạch máu và nguy cơ biến
cố tim mạch ................................................................................... 11
1.2.3. Các phương pháp đánh giá rối loạn chức năng nội mạc ở mạch máu
ngoại biên và ý nghĩa của phương pháp đo độ giãn mạch qua trung
gian dòng chảy động mạch cánh tay ............................................. 15
1.3. Mối liên quan giữa stress oxy hoá với tăng glucose máu ..................... 24
1.3.1. Khái niệm stress oxy hoá ............................................................... 24
1.3.2. Mối liên quan giữa stress oxy hoá với các biến chứng mạch máu do đái
tháo đường ...................................................................................... 25
1.4. Vai trò của enzyme SOD và GPx với độ giãn mạch qua trung gian dòng
chảy động mạch cánh tay ở đối tượng tăng glucose máu .................... 29

1.5. Một số nghiên cứu tại Việt Nam và trên thế giới có liên quan............. 36
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ...........................43
2.1. Đối tượng tham gia ............................................................................... 43
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng tham gia........................................ 44
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................... 45
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ........................................................ 45
2.3. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 45


2.3.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................ 45
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ........................................................................ 46
2.3.3. Phương pháp chọn mẫu .................................................................. 46
2.3.4. Phương tiện nghiên cứu: ................................................................ 47
2.3.5. Các bước tiến hành nghiên cứu ...................................................... 47
2.3.6. Các biến số và chỉ số nghiên cứu ................................................... 60
2.4. Phương pháp xử lý số liệu .................................................................... 62
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu .................................................................... 65
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.......................................................................66
3.1. Một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu .................................................. 66
3.2. Độ giãn mạch qua trung gian dòng chảy động mạch cánh tay ở đối
tượng tiền đái tháo đường .................................................................... 71
3.3. Hoạt tính enzyme SOD, GPX ở đối tượng tiền đái tháo đường ........... 77
3.4. Mối liên quan giữa độ giãn mạch qua trung gian dòng chảy động mạch
cánh tay với hoạt tính enzyme SOD, GPx và một số yếu tố nguy cơ tim
mạch ở đối tượng tiền đái tháo đường ................................................. 81
Chương 4: 102BÀN LUẬN .......................................................................................102
4.1. Một số đặc điểm của mẫu nghiên cứu ................................................ 102
4.2. Độ giãn mạch qua trung gian dòng chảy động mạch cánh tay, hoạt tính
enzyme SOD và GPx ở các đối tượng tiền đái tháo đường ....................... 104
4.2.1. Đường kính động mạch cánh tay trước khi tạo kích thích tăng dịng

chảy và độ giãn tuyệt đối của động mạch cánh tay ..................... 104
4.2.2. Độ giãn mạch qua trung gian dòng chảy động mạch cánh tay .... 106
4.2.3. Hoạt tính enzyme SOD ở các đối tượng tham gia nghiên cứu..... 113
4.2.4. Hoạt tính enzyme GPx: ................................................................ 119
4.3. Mối liên quan giữa độ giãn mạch qua trung gian dòng chảy động mạch
cánh tay với hoạt tính enzyme SOD, GPx và một số yếu tố nguy cơ tim
mạch ở đối tượng tiền đái tháo đường ............................................... 122
4.3.1. Mối tương quan giữa độ giãn mạch qua trung gian dịng chảy động
mạch cánh tay với hoạt tính SOD, GPx ...................................... 122


4.3.2. Độ giãn mạch qua trung gian dòng chảy động mạch cánh tay với
tuổi ............................................................................................... 128
4.3.3. Độ giãn mạch qua trung gian dòng chảy động mạch cánh tay với
giới............................................................................................... 129
4.3.4. Độ giãn mạch qua trung gian dòng chảy động mạch cánh tay và
tình trạng hút thuốc lá.................................................................. 130
4.3.5. Độ giãn mạch qua trung gian dòng chảy động mạch cánh tay và chỉ
số khối cơ thể .............................................................................. 131
4.3.6. Độ giãn mạch qua trung gian dòng chảy động mạch cánh tay và
vòng bụng .................................................................................... 131
4.3.7. Độ giãn mạch qua trung gian dòng chảy động mạch cánh tay và
huyết áp ....................................................................................... 133
4.3.8. Độ giãn mạch qua trung gian dòng chảy động mạch cánh tay với
glucose máu ................................................................................. 134
4.3.9. Độ giãn mạch qua trung gian dòng chảy động mạch cánh tay với
bilan lipid..................................................................................... 137
4.3.10. Độ giãn mạch qua trung gian dòng chảy động mạch cánh tay với
hs-CRP ........................................................................................ 138
4.3.11. Độ giãn mạch qua trung gian dịng chảy động mạch cánh tay với

tình trạng kháng insulin ............................................................... 139
4.3.12. Mơ hình hồi quy logistic đa biến giữa độ giãn mạch qua trung
gian dòng chảy động mạch cánh tay với hoạt tính enzyme SOD,
GPX và một số yếu tố nguy cơ tim mạch ở các đối tượng tiền đái
tháo đường ................................................................................... 141
KẾT LUẬN .................................................................................................................142
KIẾN NGHỊ ................................................................................................................144
NHỮNG ĐIỂM HẠN CHẾ CỦA LUẬN ÁN ........................................................145
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN
ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1:
Bảng 2.1.
Bảng 2.2.
Bảng 2.3.
Bảng 2.4.
Bảng 2.5.
Bảng 2.6.
Bảng 2.7.
Bảng 2.8.
Bảng 2.9.
Bảng 3.1.
Bảng 3.2.
Bảng 3.3.
Bảng 3.4.
Bảng 3.5.

Bảng 3.6.
Bảng 3.7.
Bảng 3.8.
Bảng 3.9.
Bảng 3.10.
Bảng 3.11.
Bảng 3.12.
Bảng 3.13.
Bảng 3.14.
Bảng 3.15.

So sánh các phương pháp đánh giá chức năng nội mạc ........... 23
Phân độ béo phì áp dụng cho người Châu Á. ............................ 49
Định nghĩa và phân loại tăng huyết áp theo ESH/ESC 2013 .... 50
Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn lipid máu theo ATP III. ............ 54
Các biến số về đặc điểm nhân trắc ............................................ 60
Các biến số về đặc điểm lâm sàng ............................................. 60
Các biến số xét nghiệm máu ...................................................... 61
Các biến số chỉ số stress oxy hoá .............................................. 62
Các biến số siêu âm đánh giá FMD ........................................... 62
Các mức nguy cơ tim mạch trong vòng 10 năm........................ 63
Phân bố các đối tượng tham gia theo nhóm tuổi ....................... 66
Phân bố các đối tượng tham gia theo giới tính .......................... 66
Một số đặc điểm lâm sàng của các đối tượng tham gia ............. 67
Phân bố tình trạng hút thuốc lá ở các đối tượng tham gia ......... 68
Phân bố tình trạng tăng huyết áp ở các đối tượng tham gia
nghiên cứu ................................................................................. 68
Một số đặc điểm cận lâm sàng của các đối tượng tham gia
nghiên cứu ................................................................................. 69
Đường kính động mạch cánh tay trước khi tạo kích thích

tăng dịng chảy (D1) của các đối tượng tham gia ...................... 71
Độ giãn tuyệt đối của động mạch cánh tay sau kích thích gây
tăng dòng chảy (D2-D1) ở các đối tượng tham gia nghiên cứu ....... 71
FMD động mạch cánh tay ở các đối tượng tham gia nghiên cứu .... 73
FMD động mạch cánh tay theo nhóm tuổi ở các đối tượng
tiền ĐTĐ .................................................................................... 74
FMD động mạch cánh tay ở các phân nhóm tiền ĐTĐ ............. 75
Tỉ lệ giảm FMD động mạch cánh tay ở các đối tượng tham
gia nghiên cứu ........................................................................... 75
Tỉ lệ giảm FMD động mạch cánh tay ở các phân nhóm tiền ĐTĐ .. 76
Hoạt tính enzyme SOD ở các đối tượng tham gia nghiên cứu .. 77
Hoạt tính enzyme SOD ở các phân nhóm tiền ĐTĐ ................. 78


Bảng 3.16.
Bảng 3.17.
Bảng 3.18.
Bảng 3.19.
Bảng 3.20.
Bảng 3.21.
Bảng 3.22.
Bảng 3.23.
Bảng 3.24.
Bảng 3.25.
Bảng 3.26.
Bảng 3.27.
Bảng 3.28.
Bảng 3.29.
Bảng 3.30.
Bảng 3.31.

Bảng 3.32.
Bảng 3.33.
Bảng 3.34.

Hoạt tính enzyme SOD theo nhóm tuổi ở đối tượng tiền ĐTĐ ....... 79
Hoạt tính enzyme GPx ở các đối tượng tham gia nghiên cứu ... 79
Hoạt tính enzyme GPx ở các phân nhóm tiền ĐTĐ .................. 80
Hoạt tính enzyme GPx theo nhóm tuổi ở đối tượng tiền ĐTĐ . 81
Hoạt tính enzyme SOD ở đối tượng tiền ĐTĐ có FMD giảm
và bình thường ........................................................................... 81
Hoạt tính enzyme GPx ở đối tượng tiền ĐTĐ có FMD giảm
và bình thường ........................................................................... 82
Giá trị FMD động mạch cánh tay theo giới ở đối tượng tiền
ĐTĐ ........................................................................................... 84
Giá trị trung bình FMD động mạch cánh tay ở đối tượng tiền
ĐTĐ có hút thuốc lá và không hút thuốc lá............................... 84
FMD động mạch cánh tay ở đối tượng tiền ĐTĐ có BMI cao
và bình thường ........................................................................... 85
Mối tương quan giữa FMD động mạch cánh tay với BMI ở
đối tượng tiền ĐTĐ, ĐTĐ typ 2 ................................................ 85
FMD động mạch cánh tay ở đối tượng tiền ĐTĐ có vịng
bụng tăng và bình thường .......................................................... 86
Mối tương quan giữa FMD động mạch cánh tay với vòng
bụng ở đối tượng tiền ĐTĐ, ĐTĐ typ 2 .................................... 86
FMD động mạch cánh tay ở đối tượng tiền ĐTĐ có và
khơng có THA ........................................................................... 87
Mối tương quan giữa FMD động mạch cánh tay với HbA1c
ở đối tượng tiền ĐTĐ, ĐTĐ typ 2 ............................................. 90
FMD động mạch cánh tay ở các đối tượng tiền ĐTĐ có nồng
độ Cholesterol tồn phần ở mức có nguy cơ và bình thường .... 91

Mối tương quan giữa FMD động mạch cánh tay với nồng độ
Cholesterol toàn phần ở đối tượng tiền ĐTĐ, ĐTĐ typ 2 ......... 91
FMD động mạch cánh tay ở các đối tượng tiền ĐTĐ có nồng
độ Triglyceride ở mức có nguy cơ và bình thường ................... 92
Mối tương quan giữa FMD động mạch cánh tay với nồng độ
Triglyceride ở đối tượng tiền ĐTĐ, ĐTĐ typ 2 ........................ 92
FMD động mạch cánh tay ở các đối tượng tiền ĐTĐ có nồng
độ LDL-Cholesterol ở mức có nguy cơ và bình thường ........... 93


Bảng 3.35. Mối tương quan giữa FMD động mạch cánh tay với nồng độ
LDL-Cholesterol ở đối tượng tiền ĐTĐ, ĐTĐ typ 2 ................ 93
Bảng 3.36. FMD động mạch cánh tay ở các đối tượng tiền ĐTĐ có nồng
độ HDL-Cholesterol ở mức có nguy cơ và bình thường ........... 94
Bảng 3.37. Mối tương quan giữa FMD động mạch cánh tay với nồng độ
HDL-Cholesterol ở đối tượng tiền ĐTĐ, ĐTĐ typ 2 ................ 94
Bảng 3.38. Giá trị hs-CRP ở nhóm khơng RLCH glucose theo các mức
của tứ phân vị ............................................................................ 95
Bảng 3.39. FMD động mạch cánh tay ở các đối tượng tiền ĐTĐ có nồng
độ hs-CRP ở mức có nguy cơ và bình thường........................... 95
Bảng 3.40. Mối tương quan giữa FMD động mạch cánh tay với nồng độ
CRP-hs ở đối tượng tiền ĐTĐ, ĐTĐ typ 2 ............................... 96
Bảng 3.41. Giá trị HOMA-IR ở nhóm khơng RLCH glucose theo các
mức của tứ phân vị .................................................................... 96
Bảng 3.42. FMD động mạch cánh tay ở các đối tượng tiền ĐTĐ có và
khơng có đề kháng insulin theo chỉ số HOMA-IR .................... 97
Bảng 3.43. Mối tương quan giữa FMD động mạch cánh tay với HOMAIR ở đối tượng tiền ĐTĐ, ĐTĐ typ 2 ........................................ 97
Bảng 3.44. Mối tương quan giữa FMD động mạch cánh tay với nồng độ
Insulin huyết tương lúc đói ở đối tượng tiền ĐTĐ, ĐTĐ typ 2 ....... 98
Bảng 3.45. Mơ hình hồi quy logistics đa biến giữa FMD động mạch

cánh tay với hoạt tính enzyme SOD, GPx và một số yếu tố
nguy cơ tim mạch ở các đối tượng tiền ĐTĐ ............................ 99
Bảng 3.46. Phương trình dự đốn tỉ lệ xuất hiện giảm FMD (< 7,5%)
dựa vào mơ hình hồi quy logistic đa biến cho nhóm tiền đái
tháo đường ............................................................................... 101


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, ĐỒ THỊ VÀ SƠ ĐỒ
Biểu đồ 1.1. Số người mắc rối loạn dung nạp glucose theo nhóm tuổi năm
2017 và dự báo năm 2045 ........................................................... 4
Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ đối tượng tiền ĐTĐ có giảm FMD ................................... 76
Sơ đồ 1.1.

Đo FMD bằng siêu âm doppler động mạch cánh tay ................ 20

Sơ đồ 1.2.

Mối liên quan giữa FMD động mạch cánh tay và stress oxy
hoá ở đối tượng tăng glucose máu ............................................. 35

Sơ đồ 2.1.

Sơ đồ nghiên cứu ....................................................................... 43

Đồ thị 3.1.

Mối tương quan giữa FMD động mạch cánh tay với hoạt tính

Đồ thị 3.2.
Đồ thị 3.3.

Đồ thị 3.4.
Đồ thị 3.5.
Đồ thị 3.6.

enzyme SOD ở đối tượng tiền ĐTĐ, ĐTĐ typ 2 ...................... 82
Mối tương quan giữa FMD động mạch cánh tay với hoạt tính
enzyme GPx ở đối tượng tiền ĐTĐ, ĐTĐ typ 2 ....................... 83
Mối tương quan giữa FMD động mạch cánh tay với tuổi ở
đối tượng tiền ĐTĐ, ĐTĐ typ 2 ................................................ 83
Mối tương quan giữa FMD động mạch cánh tay với huyết áp
tâm thu ở đối tượng tiền ĐTĐ, ĐTĐ typ 2 ................................ 87
Mối tương quan giữa FMD động mạch cánh tay với huyết áp
tâm trương ở đối tượng tiền ĐTĐ, ĐTĐ typ 2 .......................... 88
Mối tương quan giữa FMD động mạch cánh tay với nồng độ
glucose máu lúc đói ở đối tượng tiền ĐTĐ, ĐTĐ typ 2 ............ 89

Đồ thị 3.7.

Mối tương quan giữa FMD động mạch cánh tay với nồng độ
glucose 2 giờ sau NPDN glucose ở đối tượng tiền ĐTĐ .......... 90


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tiền ĐTĐ là thuật ngữ được sử dụng để phân biệt những người có
khiếm khuyết chuyển hố glucose tiềm tàng và có nguy cơ tiến triển thành
ĐTĐ typ 2.
Ngày nay, tiền ĐTĐ được xếp vào nhóm có nguy cơ cao mắc ĐTĐ và
các bệnh lý tim mạch. Chương trình phịng chống bệnh ĐTĐ Mỹ cho biết,

nguy cơ tiến triển thành ĐTĐ typ 2 hàng năm ở những người bị rối loạn dung
nạp glucose là 11%, còn ở những người có cả rối loạn dung nạp glucose và rối
loạn glucose máu lúc đói thì nguy cơ này tăng gấp nhiều lần [1]. Tóm lại,
nguy cơ tiến triển thành ĐTĐ typ 2 ở những đối tượng mắc tiền ĐTĐ tăng
cao gấp 6 lần so với người bình thường [2]. Song song với nguy cơ tiến triển
thành ĐTĐ typ 2 thì những người mắc tiền ĐTĐ có nguy cơ mắc các bệnh lý
tim mạch và tử vong do bệnh lý tim mạch cao gấp 2 - 3 lần người có mức
dung nạp glucose bình thường. Ở Úc, các nghiên cứu cho thấy các yếu tố
nguy cơ tim mạch như tăng nồng độ triglyceride, giảm nồng độ HDLcholesterol huyết thanh, THA và béo bụng tăng cao ở những người trưởng
thành mắc tiền ĐTĐ so với những người có mức dung nạp glucose bình
thường [2]. Việc phát hiện sớm nguy cơ xuất hiện các biến cố tim mạch ngay
từ giai đoạn tiền ĐTĐ có một vai trị quan trọng, giúp phịng ngừa các biến cố
trong tương lai hoặc có các biện pháp theo dõi, điều trị sớm giúp làm chậm
tiến triển của biến chứng, giảm chi phí cho người bệnh cũng như gánh nặng
bệnh tật cho xã hội. Do đó, nhu cầu phát hiện sớm nguy cơ biến cố tim mạch
ở giai đoạn tiền ĐTĐ hiện đang trở thành một nhu cầu cấp thiết của y học
hiện đại với mục tiêu phòng bệnh hơn chữa bệnh.
Với mục tiêu như vậy, nên ngày càng có nhiều nghiên cứu đi sâu vào
những thay đổi mạch máu từ giai đoạn sớm khi chưa có biểu hiện VXĐM trên
lâm sàng, trong đó phải kể đến các nghiên cứu về biến đổi chức năng nội mạc
mạch máu. Ở giai đoạn tiền ĐTĐ, bên cạnh sự thay đổi của các thông số


2
truyền thống như nồng độ glucose máu, bilan lipid người ta cịn thấy có dấu
ấn của tình trạng viêm, rối loạn chức năng nội mạc mạch máu, tình trạng
stress oxy hố và hệ thần kinh tự động tăng lên. Có thể đánh giá rối loạn chức
năng nội mạc mạch máu bằng nhiều phương pháp khác nhau, trong đó đo giãn
mạch qua trung gian dòng chảy động mạch cánh tay bằng siêu âm sau nghiệm
pháp gây tắc mạch tạm thời hiện là phương pháp có độ tin cậy cao và được sử

dụng nhiều nhất hiện nay [3],[4]. Cơ chế quan trọng gây giảm giãn mạch qua
trung gian dòng chảy ở đối tượng tiền ĐTĐ được cho là do giảm hoạt tính NO
nội mạc dưới tác dụng của gốc superoxide được tăng tạo ở những đối tượng
này . Như vậy, khi có sự mất cân bằng giữa quá trình sinh gốc tự do và quá
trình đào thải chúng trong cơ thể - tình trạng stress oxy hố - sẽ dẫn đến
những thay đổi chức năng nội mạc mạch máu, là tiền đề dẫn đến các biến cố
tim mạch sau này. Trên Thế giới đã có một số nghiên cứu đánh giá vai trị của
stress oxy hố trong bệnh ĐTĐ cũng như các biến chứng mạch máu của bệnh,
tuy nhiên ở Việt Nam chưa có một nghiên cứu nào về biến đổi của một số
enzyme chống oxy hoá và mối liên quan của các enzyme này với các biến đổi
sớm của mạch máu ở đối tượng ĐTĐ typ 2 mới phát hiện khi chưa có biểu
hiện VXĐM trên siêu âm doppler cũng như ở giai đoạn rất sớm là tiền ĐTĐ.
Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá mối liên quan
giữa FMD động mạch cánh tay và tình trạng stress oxy hoá ở đối tượng
tiền đái tháo đường”.
Đề tài được thực hiện với hai mục tiêu:
1. Nghiên cứu độ giãn mạch qua trung gian dòng chảy động mạch
cánh tay (FMD), hoạt tính enzyme SOD, GPx ở đối tượng tiền đái
tháo đường.
2. Nghiên cứu mối liên quan giữa độ giãn mạch qua trung gian dòng
chảy động mạch cánh tay (FMD) với hoạt tính enzyme SOD, GPx và
một số yếu tố nguy cơ tim mạch ở đối tượng tiền đái tháo đường.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Tiền đái tháo đường
1.1.1. Định nghĩa

Tiền đái tháo đường là tình trạng nồng độ glucose máu tăng cao hơn
mức bình thường nhưng chưa đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán là ĐTĐ. Theo
khuyến cáo mới nhất của ADA 2019, tiền ĐTĐ được định nghĩa là tình trạng
rối loạn glucose máu lúc đói và/hoặc rối loạn dung nạp glucose và/hoặc
HbA1c từ 5,7-6,4% [5].
1.1.2. Dịch tễ học
Tỉ lệ mắc tiền ĐTĐ thay đổi tuỳ thuộc vào tiêu chuẩn được sử dụng để
chẩn đoán và các chủng tộc người khác nhau. Trong một nghiên cứu thuần tập
trên 1547 người Mỹ trưởng thành, tần suất mắc tiền ĐTĐ tăng từ 19,8% lên
34,6% khi tiêu chuẩn nồng độ glucose máu đói giảm từ 110mg/dl xuống còn
100mg/dl [6]. Một nghiên cứu khác trên người da trắng và Đông Nam Á cho
thấy tần suất mắc rối loạn glucose máu lúc đói khoảng 36% theo tiêu chuẩn của
WHO (1999) và khoảng 53,1% theo tiêu chuẩn của ADA (2003). Đồng thời,
tần suất mắc rối loạn dung nạp glucose khoảng 45,5% theo tiêu chuẩn của
WHO (1999) giảm xuống còn 23,8% theo tiêu chuẩn của ADA (2003) [7].
Theo số liệu thống kê của Tổ chức đái tháo đường Thế giới (IDF) năm
2017, trên Thế giới có 352,1 triệu người tuổi từ 20 - 79 mắc rối loạn dung nạp
glucose, chiếm 7,3% dân số, trong đó 72,3% số người mắc sống ở các nước
có thu nhập trung bình và thấp. Theo dự đoán, đến năm 2045, số người mắc
rối loạn dung nạp glucose sẽ tăng lên 587 triệu người, chiếm 8,3% dân số Thế
giới [8].


4

Biểu đồ 1.1. Số người mắc rối loạn dung nạp glucose theo nhóm tuổi năm
2017 và dự báo năm 2045
(Nguồn: Diabetes Atlas: International Diabetes Federation 8th edition (2017)) [8]
Khơng có sự khác biệt về tần suất mắc rối loạn dung nạp glucose giữa
nam và nữ. Tại Việt nam, theo số liệu điều tra của tác giả Phạm Ngọc Minh

(2016), tỉ lệ tiền ĐTĐ ở nhóm tuổi 30 - 69 tại miền Bắc Việt Nam trong giai
đoạn 2011 - 2013 là 13,5%, con số này dự đoán sẽ tăng lên 15,7% vào năm
2035 [9].
1.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán:
Áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của Tổ chức y tế Thế giới (WHO 1999)
[10], đối tượng được chẩn đoán là tiền ĐTĐ khi thoả mãn ít nhất một trong
các tiêu chuẩn sau:
+ 6,1 mmol/l ≤ nồng độ glucose máu lúc đói < 7 mmol/l
+ 7,8 mmol/l ≤ nồng độ glucose máu 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp
glucose < 11,1 mmol/l
Ngoài tiêu chuẩn chẩn đoán của WHO 1999, hiện nay trên Thế giới có
một số tiêu chuẩn chẩn đốn tiền ĐTĐ cũng được áp dụng như:


5
- Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền ĐTĐ của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ
(ADA 2019): [11]
+ 5,6 mmol/l ≤ nồng độ glucose máu lúc đói ≤ 6,9 mmol/l
+ 7,8 mmol/l ≤ nồng độ glucose máu 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp
glucose ≤ 11 mmol/l
+ 5,7% ≤ HbA1c ≤ 6,4%
- Tiêu chuẩn chẩn đoán tiền ĐTĐ của NICE 2012: [12]
+ 6,1 mmol/l ≤ nồng độ glucose máu lúc đói ≤ 6,9 mmol/l
+ 7,8 mmol/l ≤ nồng độ glucose máu 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp
glucose ≤ 11 mmol/l
+ 6,0% ≤ HbA1c ≤ 6,4%
1.1.4. Tiền đái tháo đường và nguy cơ biến cố tim mạch:
Các biến cố mạch máu lớn ở các đối tượng tiền ĐTĐ bao gồm: biến cố
tim mạch, tai biến mạch não và bệnh mạch máu ngoại biên. Các biến cố này đã
xuất hiện ở nhiều đối tượng ĐTĐ typ 2 ngay từ khi mới phát hiện, tuy nhiên

khởi phát cũng như tiến triển thầm lặng của các biến cố đã xuất hiện ngay từ
giai đoạn tiền ĐTĐ, vì thực tế cho thấy các yếu tố nguy cơ tim mạch truyền
thống như rối loạn lipid máu, béo phì và THA xuất hiện khá nhiều ở các đối
tượng mắc tiền ĐTĐ [13], [14]. Các yếu tố này góp phần gây rối loạn đáp ứng
giãn mạch phụ thuộc nội mạc, rối loạn chức năng cơ trơn thành mạch, tăng độ
xơ cứng động mạch và cuối cùng là vữa xơ động mạch. Kết quả nghiên cứu
MESA (multi-ethnic study of atherosclerosis) mới đây cho thấy những đối
tượng mắc rối loạn glucose máu đói có tần suất mắc nhồi máu cơ tim thầm lặng
cao hơn so với người khơng có rối loạn glucose máu đói (3,5% & 1,4%) [15].
Nghiên cứu J-ECOH của Huanhuan.HU (2018) là một nghiên cứu đa trung tâm
thực hiện tại Nhật đánh giá và theo dõi các đối tượng tiền ĐTĐ liên tục trong
vòng 4 năm cho thấy so với những người bình thường, những người mắc tiền
ĐTĐ dai dẳng trong suốt 4 năm có nguy cơ mắc bệnh tim mạch cao với OR
(95%CI) là 2,88 (1,56 - 5,32) và sau khi điều chỉnh các yếu tố như BMI, hút


6
thuốc lá, tăng huyết áp và rối loạn lipid máu thì nguy cơ ở những đối tượng tiền
ĐTĐ vẫn cao hơn người bình thường với OR (95%CI) là 2,62 (1,31 - 5,25).
Riêng đối với những người mới mắc tiền ĐTĐ 1 năm trước khi kết thúc nghiên
cứu thì chỉ số OR là 1,72 (1,12 - 2,64) so với người bình thường sau khi điều
chỉnh các yếu tố nguy cơ tim mạch khác như BMI, hút thuốc lá, tăng huyết áp,
rối loạn lipid máu, và OR là 2,13 (1,32 - 3,43) nếu chưa điều chỉnh các yếu tố
nguy cơ tim mạch khác. Như vậy, nguy cơ xuất hiện bệnh tim mạch ở những
người mắc tiền ĐTĐ cao gấp 2,6 lần so với người bình thường, do đó việc chẩn
đốn và điều trị sớm ở các đối tượng tiền ĐTĐ là rất quan trọng trong dự
phòng biến cố tim mạch tương lai [16].
Hiện nay, rất khó để phân biệt liệu tình trạng tiền ĐTĐ là nguyên nhân
trực tiếp của biến cố tim mạch hay chỉ góp phần như một yếu tố nguy cơ bởi
có mối liên quan mật thiết giữa tình trạng tiền ĐTĐ với các yếu tố nguy cơ

tim mạch. Nghiên cứu của Bamberg F (2016) cho thấy mức độ các yếu tố
nguy cơ như béo phì, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp tăng dần từ giai đoạn
bình thường đến tiền ĐTĐ và cuối cùng là giai đoạn ĐTĐ. Và qua phân tích
đa biến, tác giả cũng quan sát thấy có sự thay đổi của hệ tim mạch (mảng xơ
vữa, các thông số chức năng tim) cũng như những thay đổi về chuyển hoá
(gan thoái hoá mỡ và nhiễm mỡ tạng) tăng lên ở những đối tượng mắc tiền
ĐTĐ. Kết quả này củng cố quan điểm tiền ĐTĐ có mối liên quan trực tiếp với
các biến cố mạch máu lớn và mạch máu nhỏ, do đó chúng ta phải lưu tâm hơn
đến giai đoạn sớm này để có biện pháp điều trị phòng ngừa kịp thời [17].
1.1.5. Một số yếu tố nguy cơ tim mạch ở đối tượng tiền đái tháo đường
- Tuổi và giới
Tần suất mắc tiền ĐTĐ ở nam cao hơn nữ. Tuy nhiên, nghiên cứu của S.M.
Haffner cho thấy các đối tượng nữ giới mắc tiền ĐTĐ có nguy cơ tim mạch cao
hơn so với nam giới nguyên nhân có thể do tỉ lệ nữ giới béo phì cao hơn kèm theo
đó là tình trạng kháng insulin ở nữ giới cũng cao hơn nam giới [18].


7
Tỉ lệ mắc tiền ĐTĐ tăng dần theo tuổi, nguyên nhân của tình trạng này
là do khi tuổi càng cao thì chức năng tế bào beta càng suy giảm và càng có xu
hướng kháng insulin nhiều hơn. Thêm vào đó, khi tuổi càng cao, con người
càng có xu hướng giảm hoạt động thể lực kết hợp với cân nặng tăng lên càng
làm tăng nguy cơ mắc tiền ĐTĐ. Nghiên cứu của Kivity Shaye, MD cho thấy
các đối tượng rối loạn glucose máu lúc đói trên 50 tuổi có nguy cơ mắc biến
cố tim mạch cao hơn so với nhóm dưới 50 tuổi [19]
- Hút thuốc lá
Các nghiên cứu thực nghiệm cho thấy hút thuốc lá có thể gây tổn
thương hoạt động của insulin do làm giảm thu nhận glucose ở mơ ngoại vi,
gây tình trạng đề kháng insulin. Thêm vào đó, hút thuốc lá cũng có liên quan
với tình trạng viêm mạn tính, là yếu tố dự báo sự tiến triển thành ĐTĐ type 2

ở các đối tượng tiền ĐTĐ. Hút thuốc lá có thể gây xơ vữa động mạch trên lâm
sàng, biểu hiện các mức độ khác nhau gồm đau thắt ngực ổn định, hội chứng
mạch vành cấp, đột quỵ. Việc ngừng hút thuốc lá sau 2-4 năm có thể làm
giảm nguy cơ tương đối của đột quỵ 27%, và sau 10 - 14 năm, nguy cơ mắc
các biến cố đột quỵ, mạch vành và các bệnh tim mạch giảm đi 52% [20].
- Tăng huyết áp
THA từ lâu đã được coi là một yếu tố nguy cơ biến cố tim mạch. THA
thường đi kèm với những người có rối loạn chuyển hoá glucose (tiền ĐTĐ,
ĐTĐ). Nghiên cứu gần đây của Demetrial Hubbard cho thấy các đối tượng
tiền ĐTĐ kèm THA có nguy cơ biến cố tim mạch cao hơn hẳn so với các đối
tượng khơng có THA và bất luận hiện tại tình trạng chuyển hố glucose ở
mức nào thì THA đều làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch và tử vong do mọi
nguyên nhân [21]. Một nghiên cứu khác của Bress AP cũng cho thấy các đối
tượng tiền ĐTĐ có HATT đạt mục tiêu 120mmHg có nguy cơ mắc bệnh tim
mạch thấp hơn so với các đối tượng tiền ĐTĐ có HATT 140mmHg [22]. Đã
có nhiều bằng chứng cho thấy việc phịng ngừa, điều trị tốt tình trạng THA
như giảm cân ở những người béo phì, tăng cường hoạt động thể lực, ăn giảm


8
mặn, dùng thuốc hạ huyết áp có hiệu quả trong giảm nguy cơ biến cố tim
mạch và tử vong ở các đối tượng tiền ĐTĐ kèm THA.
- Rối loạn lipid máu
Các đối tượng tiền ĐTĐ có tình trạng tăng nồng độ cholesterol toàn
phần, LDL-Cholesterol, Triglyceride, VLDL-Cholesterol, tỉ lệ Triglyceride/
HDL-Cholesterol và LDL/HDL-Cholesterol, trong khi đó nồng độ HDLCholeterol giảm hơn so với người bình thường. Nghiên cứu của Hirday Pal
Singh Bhinder cho thấy các đối tượng tiền ĐTĐ có nồng độ Cholesterol tồn
phần tăng, LDL-Cholesterol tăng, HDL-Cholesterol giảm, Triglyceride tăng
có độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh giảm hơn so với nhóm khơng
RLCH glucose và có mối tương quan giữa nồng độ triglyceride với độ dày

lớp nội trung mạc động mạch cảnh (p < 0,05) [23].
- Béo phì
Tiền ĐTĐ có mối liên quan chặt chẽ với béo bụng. Béo bụng làm gia
tăng tình trạng đề kháng insulin, đặc trưng bởi khiếm khuyết đáp ứng với
insulin, dẫn đến giảm thu nhận và sử dụng glucose ở mô ngoại vi. Béo phì
thường có liên quan với tình trạng viêm mạn tính do tăng nồng độ các dấu ấn
tiền viêm như yếu tố hoại tử u alpha (TNF-alpha), interleukin-6 (IL-6),
interleukin-8 (IL-8) và hs-CRP. Thêm vào đó, những người béo phì kèm với
tiền ĐTĐ thường kéo theo các rối loạn khác như rối loạn lipid máu càng làm
tăng nguy cơ xuất hiện các biến cố tim mạch [24]. Nghiên cứu của Dilek
Arpaci đánh giá độ dày lớp mỡ ngoại tâm mạc - được chứng minh là có liên
quan với các yếu tố nguy cơ tim mạch và là công cụ để sàng lọc các yếu tố
nguy cơ tim mạch ở những đối tượng khơng có triệu chứng - ở các đối tượng
tiền ĐTĐ cho thấy có mối tương quan thuận giữa độ dày lớp mỡ ngoại tâm
mạc với vòng vụng và BMI (r = 0,416 và r = 0,425; p < 0,001) [25].
- Tăng glucose máu
Phân tích của NHANES và một số nghiên cứu trước đây chứng minh
các đối tượng rối loạn dung nạp glucose có nguy cơ cao mắc các biến cố tim


9
mạch. Các đối tượng mắc rối loạn glucose máu lúc đói nhưng khơng có rối
loạn dung nạp glucose cũng có tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch chuyển hoá,
và nguy cơ này càng tăng lên ở những đối tượng bị phối hợp cả rối loạn
glucose máu lúc đói và rối loạn dung nạp glucose. Sau này, một số nghiên
cứu khác như Scandinavian hoặc nghiên cứu các yếu tố nguy cơ xơ vữa động
mạch và ĐTĐ ở các đối tượng rối loạn dung nạp glucose đều cho rằng tình
trạng tăng glucose máu sau ăn có liên quan mật thiết với các yếu tố nguy cơ
tim mạch và tăng độ dày lớp nội mạc động mạch cảnh (là một yếu tố dự báo
xơ vữa động mạch vành) hơn các đối tượng chỉ có rối loạn glucose máu lúc

đói [26]. Một nghiên cứu khác của Kivity Shaye (2012) theo dõi trong thời
gian trung bình 4,3 năm cũng cho thấy có tăng nguy cơ biến cố tim mạch ở
các đối tượng rối loạn glucose máu lúc đói so với người bình thường [19].
Nhìn chung, những bằng chứng này đều cho thấy cơ chế bệnh sinh các nguy
cơ biến cố tim mạch chuyển hoá do ĐTĐ thường khởi phát một thời gian dài
trước khi người bệnh được chẩn đốn mắc ĐTĐ. Tăng glucose máu góp phần
trực tiếp vào cơ chế bệnh sinh của các biến cố tim mạch, do làm tăng sản sinh
các gốc oxy tự do, gây tình trạng stress oxy hố ở mạch máu, kết hợp với gia
tăng bất hoạt NO, dẫn đến rối loạn chức năng nội mạc và giảm giãn cơ trơn
thành mạch.
- Đề kháng insulin
Nghiên cứu tim mạch San Antonio chứng minh có mối liên quan chặt
chẽ giữa tình trạng đề kháng insulin với nguy cơ mắc các biến cố tim mạch,
thậm chí ngay cả khi đã điều chỉnh các yếu tố nguy cơ truyền thống như rối
loạn lipid máu, THA, hút thuốc lá, uống rượu…Điều này chứng tỏ tình trạng
kháng insulin ở các đối tượng tiền ĐTĐ có liên quan mật thiết với nguy cơ
bệnh tim mạch, độc lập với các nguy cơ tim mạch khác. Đề kháng insulin,
axit béo tự do và các cytokine đuợc giải phóng từ các tế bào mỡ đóng vai trị
quan trọng gây tổn thương nội mạc mạch máu hơn cả tăng glucose máu. Điều


10
này lý giải tại sao một số đối tượng có đề kháng insulin vẫn xuất hiện các biến
cố tim mạch mặc dù glucose máu trong giới hạn bình thường [27].
- Viêm
Viêm được xem là có vai trị chính trong bệnh sinh của VXĐM. Trong số
các dấu ấn viêm thì hs-CRP được coi là chỉ số đáng tin cậy nhất trên lâm sàng.
Ở các đối tượng tiền ĐTĐ có tăng nồng độ hs-CRP so với người bình thường
và có khả năng dự báo nguy cơ tiến triển của VXĐM và ĐTĐ typ 2 trong
tương lai. Tình trạng kháng insulin được coi là yếu tố quyết định chính làm

tăng nồng độ hs-CRP ở đây. Định lượng hs-CRP giúp phát hiện những thay đổi
các mức hs-CRP trong giới hạn bình thường. Các mức cao trong giới hạn này
được chứng minh là yếu tố dự báo các biến cố tim mạch. Nghiên cứu cuả
Hulya Parildar cho thấy có mối tương quan thuận giữa độ dày nội mạc động
mạch cảnh với chỉ số hs-CRP ở đối tượng tiền ĐTĐ (r = 0,203; p = 0,031) [28].
- Albumin niệu vi thể
Albumin niệu vi thể được xác định khi nồng độ của albumin trong nước
tiểu trên mức bình thường nhưng dưới ngưỡng phát hiện được bằng phương
pháp thử que thơng thường, được gọi là có microalbumin niệu khi tỉ lệ
albumin/creatinin niệu từ 30 - 300mg/g Creatinin trong hai mẫu nước tiểu
ngẫu nhiên trong vòng 1 tháng. Rối loạn chuyển hố glucose có liên quan với
albumin niệu và rối loạn chức năng thận. Tỉ lệ microalbumin niệu ở các đối
tượng tiền ĐTĐ là 15,5% và theo dõi trong vòng 2 năm, các đối tượng tiền
ĐTĐ kèm albumin niệu có nguy cơ tiến triển thành ĐTĐ cao gấp 4 lần so với
những đối tượng khơng có protein niệu (OR = 4,1, p = 0,02, CI 95% 1,1315,1) [29]. Nghiên cứu dịch tễ cho thấy microalbumin niệu là yếu tố nguy cơ
của VXĐM, bệnh mạch vành và các bệnh lý mạch máu khác ở các đối tượng
ĐTĐ typ 2 và rối loạn dung nạp glucose. Và nó cũng giúp dự báo xuất hiện
các biến cố tim mạch ở các đối tượng mắc và không mắc ĐTĐ.


11
1.2. Rối loạn chức năng nội mạc mạch máu và ý nghĩa của độ giãn mạch
qua trung gian dòng chảy động mạch cánh tay
1.2.1. Cấu trúc và chức năng của nội mạc mạch máu
Động mạch trong cơ thể người gồm 3 lớp: lớp ngoại mạc, lớp trung
mạc và lớp nội mạc. Nội mạc mạch máu được hình thành từ một lớp tế bào
mỏng nằm trong lòng hệ thống mạch máu, nơi tiếp xúc trực tiếp với dòng
máu. Nội mạc mạch máu có thể được coi là một tuyến nội tiết lớn nhất cơ thể,
nó sản xuất các yếu tố giãn mạch và co mạch, yếu tố tiền đông và chống
đông, yếu tố viêm và chống viêm, yếu tố tiêu và chống tiêu sợi huyết, yếu tố

oxy hoá và chống oxy hoá, và nhiều chất khác nữa. Các tế bào nội mạc mạch
máu có vai trị trong việc duy trì bề mặt mơ - máu khơng sinh đơng và điều
hồ đơng máu, tăng đơng, kết dính tiểu cầu, duy trì trương lực mạch máu và
dòng chảy của máu.
Nội mạc mạch máu có các chức năng chính sau đây:
- Chức năng vận chuyển: vận chuyển glucose, vận chuyển amino acid,
vận chuyển qua hốc, vận chuyển qua các liên kết chặt.
- Chức năng điều hồ trương lực mạch máu
- Chức năng phịng vệ vật chủ
- Chức năng cầm máu và đông máu
- Chức năng tân sinh mạch [27]
1.2.2. Vai trò của rối loạn chức năng nội mạc mạch máu và nguy cơ biến
cố tim mạch
Bằng cách sản xuất và điều tiết các chất trung gian hố học, nội mạc
mạch máu duy trì sự cân bằng giữa trạng thái giãn mạch và co mạch, đơng và
chống đơng máu, kết dính và chống ngưng kết tiểu cầu, tăng sinh và chống tăng
sinh, viêm và chống viêm, oxy hoá và chống oxy hoá. Rối loạn chức năng nội
mạc xảy ra khi nội mạc mạch máu mất khả năng duy trì sự cân bằng giữa các hệ
thống đối lập trên, khi đó cán cân nghiêng về phía có đặc tính gây vữa xơ như co
thắt mạch, tăng đơng, kết dính tiểu cầu, tăng sinh, viêm và oxy hoá.


12
Mối liên quan giữa rối loạn chức năng nội mạc mạch máu với các yếu tố
nguy cơ đối với bệnh mạch vành đã được nghiên cứu nhiều, và nó mở ra một
hướng rất hữu ích trong việc nghiên cứu sinh lý bệnh của bệnh mạch vành cũng
như việc phát triển các liệu pháp điều trị nhằm vào nội mạc mạch máu. Khi đã
có mối liên quan giữa rối loạn chức năng nội mạc mạch máu và các yếu tố nguy
cơ mạch vành, thì khơng có gì ngạc nhiên là rối loạn chức năng nội mạc mạch
máu cũng liên quan đến các biến cố lâm sàng do VXĐM. Nghiên cứu ở những

đối tượng bị bệnh mạch vành nhẹ (không tắc nghẽn) cho thấy rối loạn chức năng
nội mạc mạch vành nặng làm tăng có ý nghĩa nguy cơ các biến cố tim qua thời
gian theo dõi trung bình 28 tháng. Ngược lại, những đối tượng khơng có rối loạn
hoặc rối loạn nhẹ chức năng nội mạc mạch máu thì khơng có biến cố tim mạch
trong thời gian theo dõi [30].
Kết quả từ các nghiên cứu đã có củng cố quan niệm chức năng nội mạc
mạch máu có thể là một dấu hiệu tiên lượng hữu ích. Rối loạn chức năng giãn
mạch phụ thuộc nội mạc đã cho thấy là dự báo độc lập sự tiến triển của VXĐM
và nguy cơ của các biến chứng tim mạch qua một thời gian theo dõi trung bình
7,7 năm, thậm chí sau khi số liệu đã được điều chỉnh với các yếu tố nguy cơ
mạch vành thông lệ. Kết quả từ các nghiên cứu khác cho thấy rối loạn chức năng
nội mạc mạch vành dự báo độc lập biến cố tim mạch cấp ở đối tượng có và
khơng có bệnh mạch vành [31], [32]
Davignon J (2004) theo dõi trong 5 năm những đối tượng đã chụp mạch
vành vì đau ngực kèm đánh giá chức năng nội mạc bằng đo giãn mạch qua trung
gian dòng chảy động mạch cánh tay bằng siêu âm. Kết quả các biến cố tim mạch
bao gồm tái tạo mạch vành qua da hoặc phẫu thuật gặp nhiều hơn ở những đối
tượng có rối loạn chức năng nội mạc [33].
Nghiên cứu của Mi Jung Lee trên 143 đối tượng lọc màng bụng chu kỳ và
32 người khơng có RLCH glucose cho thấy FMD ở nhóm lọc màng bụng cao
hơn nhóm chứng (6,2% & 2,9&; p < 0,001), theo dõi sau 42 tháng, tỉ lệ biến cố
tim mạch chính và biến cố mạch não ở nhóm có FMD giảm cao hơn hẳn so với


13
nhóm có FMD bình thường (7,2/1000 ca & 3/1000 ca; p = 0,03). Qua phân tích hồi
quy đa biến, FMD thấp (≤ 2,9%) là yếu tố dự đoán độc lập quan trọng của các biến
cố tim mạch chính và biến cố mạch não (95%CI = 1,03 - 7,22; p = 0,04) [34].
Trong một nghiên cứu khác của Michael Shechter thực hiên trên 618
người khoẻ mạnh khơng có bệnh tim mạch, theo dõi trong vòng 4,6 năm, tỉ lệ

biến cố tim mạch chung cao hơn đáng kể ở nhóm FMD ≤ 11,3% so với nhóm
FMD > 11,3% (15,2% & 1,2%; p = 0,0001). Phân tích đơn biến cho thấy FMD
có giá trị dự đoán biến cố tim mạch (OR = 2,78; 95%CI: 1,35 - 5,71; p < 0,001).
Phân tích đa biến, sau khi đã kiểm soát các yếu tố nguy cơ tim mạch truyền
thống, tác giả thấy FMD là yếu tố dự đoán độc lập tốt nhất các biến cố tim mạch
mạn tính (OR = 2,93; 95% CI: 1,28 - 6,68; p < 0,001) [35].
Ludmer và cộng sự đã cung cấp bằng chứng đầu tiên ở người về sự
giãn mạch phụ thuộc nội mạc mạch máu bị suy giảm hiện diện trong VXĐM.
Với test acetylcholine, các nhà nghiên cứu đã quan sát được hiện tượng co
thắt kịch phát ở động mạch vành của những đối tượng bị bệnh động mạch
vành mức độ nhẹ cũng như đang tiến triển, chứng tỏ rối loạn chức năng nội
mạc hiện diện ở giai đoạn sớm của VXĐM [36]. Hơn nữa, trong các nghiên
cứu sử dụng phương pháp đo giãn mạch qua trung gian dòng chảy, rối loạn
chức năng nội mạc được phát hiện ở cả vi mạch và mạch máu lớn trên những
đối tượng có yếu tố nguy cơ mạch vành nhưng khơng có bằng chứng tổn
thương về cấu trúc động mạch vành trên siêu âm hoặc chụp mạch [33]. Kết
quả này xác nhận rằng rối loạn chức năng nội mạc hiện diện ở giai đoạn tiền
lâm sàng của VXĐM.
Rối loạn chức năng nội mạc mạch máu do tổn thương dẫn đến các đáp
ứng bù trừ làm thay đổi tính ổn định của nội mơ bình thường của nội mạc
mạch máu. Như vậy, các dạng khác nhau của tổn thương của nội mạc mạch
máu làm tăng tính thấm của nó và tăng tính kết dính và tính di trú xuyên bào
của bạch cầu và tiểu cầu, khởi đầu và thúc đẩy VXĐM. Tổn thương cũng làm
cho nội mạc mạch máu có đặc tính tiền đơng thay vì chống đơng và hình