Tài liệu Đặc điểm biến chứng bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

BÙI THỊ DIỆU

ĐẶC ĐIỂM BIẾN CHỨNG BÀN CHÂN
Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 ĐIỀU TRỊ
TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: NT 62 72 20 50

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

Hướng dẫn khoa học: PGS.TS Trịnh Xuân Tráng

Thái Nguyên, năm 2020


i
LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Bùi Thị Diệu, học viên Bác sĩ Nội trú chuyên ngành Nội khoa
Trường Đại học Y Dược – Đại học Thái Nguyên, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của Thầy PGS.TS Trịnh Xuân Tráng.
2. Cơng trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được
công bố tại Việt Nam.

3. Các số liệu và thơng tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác, trung
thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam
kết này.
Thái Nguyên, Tháng 12 năm 2020.
Người viết cam đoan

Bùi Thị Diệu


ii
LỜI CẢM ƠN
Với tất cả sự chân thành và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cảm ơn:
- Ban Giám hiệu, phịng Đào tạo, Bộ mơn Nội Trường Đại học Y - Dược
Thái Nguyên.
- Đảng ủy, Ban Giám đốc bệnh viện, tập thể bác sĩ, cán bộ nhân viên khoa
Nội tiết, phòng Kế hoạch tổng hợp và các khoa phịng thuộc Bệnh viện Trung
ương Thái Ngun đã ln nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện tốt nhất cho tơi
trong suốt q trình học tập, nghiên cứu và hồn thành luận văn này.
Xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn: PGS.TS Trịnh Xuân Tráng – Phó
Hiệu trưởng Trường Đại học Y- Dược Thái Nguyên, người Thầy đã trực tiếp
tận tình hướng dẫn, góp ý, sửa chữa giúp tơi hồn thành luận văn này.
Tơi cũng xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành đến các Thầy, Cô trong Hội
đồng bảo vệ đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu để hoàn thiện luận văn.
Xin chân thành cảm ơn các bệnh nhân đã cộng tác và tạo điều kiện giúp
tơi hồn thành nghiên cứu.
Tôi xin cảm ơn tập thể lớp BSNT Nội K11- những người đã đồng hành
cùng tôi trong suốt thời gian qua.
Với tình cảm thân thương nhất, tơi xin dành cho những người thương u
trong tồn thể gia đình, nơi đã tạo điều kiện tốt nhất, là điểm tựa, nguồn động

viên tinh thần giúp tôi thêm niềm tin và nghị lực trong suốt quá trình học tập
và thực hiện nghiên cứu này.
Trân trọng !
Thái Nguyên, năm 2020.
Tác giả

Bùi Thị Diệu


iii

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
ADA

: American Diabetes Association
( Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ)

BCBC

: Biến chứng bàn chân

BĐMNB/

: Bệnh động mạch ngoại biên/ Động mạch ngoại biên

ĐMNB
BMI

: Body Mass Index ( Chỉ số khối cơ thể)

BN

: Bệnh nhân

BTKNB/ TKNB

: Bệnh thần kinh ngoại biên/ Thần kinh ngọai biên

ĐM

: Động mạch

ĐTĐ

: Đái tháo đường

HbA1c

: Hemoglobin A1c

HDL-C

: High density lipoprotein- cholesterol
(Cholesterol tỷ trọng cao)

IDF

: International Diabetes Federation
(Liên đoàn đái tháo đường quốc tế)

LBC

: Loét bàn chân

LDL-C

: Low density lipoprotein- Cholesterol
(Cholesterol tỷ trọng thấp)

NO

: Nitric oxit

NT

: Nhiễm trùng

THA/ HA

: Tăng huyết áp/ huyết áp

TT

: Tổn thương

UKPDS

: United Kingdom Prospective Diabetes Study
(Nghiên cứu tiến cứu đái tháo đường ở Vương quốc
Anh)

SL

: Số lượng


iv

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
Chương 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3
1.1.

Khái quát về bệnh đái tháo đường type 2 ............................................... 3

1.1.1. Bệnh đái tháo đường và phân loại đái tháo đường type 2 ...................... 3
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của bệnh đái tháo đường type 2 ................................. 4
1.1.3. Biến chứng mạn tính của bệnh đái tháo đường type 2 ........................... 5
1.2.

Biến chứng bàn chân của bệnh đái tháo đường type 2 ........................... 5

1.2.1. Định nghĩa và dịch tễ học biến chứng bàn chân ......................................... 5
1.2.2. Cơ chế hình thành tổn thương bàn chân ................................................. 8
1.2.3. Triệu chứng tổn thương bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ ........................... 15
1.2.4. Các yếu tố liên quan đến biến chứng bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ....... 20
1.3.

Các nghiên cứu về biến chứng bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường
trên thế giới và việt Nam....................................................................... 24

1.3.1. Nghiên cứu trên thế giới ....................................................................... 24
1.3.2. Nghiên cứu tại Việt Nam ...................................................................... 26
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 28
2.1.

Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 28

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .............................................................................. 28
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................................ 28
2.2.

Thời gian và địa điểm nghiên cứu ........................................................ 28

2.3.

Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 28

2.3.1. Phương pháp và thiết kế nghiên cứu ..................................................... 28
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ............................................................................... 29
2.4.

Chỉ số nghiên cứu ................................................................................. 29


v

2.4.1. Chỉ số nghiên cứu chung ....................................................................... 29
2.4.2. Chỉ số nghiên cứu cho mục tiêu 1 ......................................................... 29
4.2.3. Chỉ số nghiên cứu cho mục tiêu 2 ......................................................... 30

2.5.

Định nghĩa biến và tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu .................... 31

2.5.1. Định nghĩa biến trong nghiên cứu ........................................................ 31
2.5.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán và các khuyến cáo sử dụng trong nghiên cứu... 31
2.6.

Phương pháp, kỹ thuật thu thập số liệu................................................. 40

2.7.

Vật liệu nghiên cứu ............................................................................... 44

2.8.

Phương pháp xử lý số liệu .................................................................... 45

2.9.

Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ......................................................... 45

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 46
3.1.

Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .......................................... 46

3.2.

Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ...................................... 49

3.3.

Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ............................... 53

3.4. Mối liên quan giữa biến chứng bàn chân và các yếu tố khác .................. 57
Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 62
4.1.

Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .......................................... 62

4.2.

Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ......................................... 65

4.3.

Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ............................... 75

4.4.

Đặc điểm liên quan giữa biễn chứng bàn chân và các yếu tố khác ...... 81

4.4.1. Mối liên quan giữa các đặc điểm chung với LBC ................................ 81
4.4.2. Mối liên quan giữa bệnh lý mạn tính kèm theo với biến chứng bàn
chân ....................................................................................................... 84
4.4.3. Liên quan giữa đường máu, HbA1c, rối loạn chuyển hóa lipid máu với
phân loại LBC ....................................................................................... 84
KẾT LUẬN .................................................................................................... 88
KHUYẾN NGHỊ............................................................................................ 90

HÌNH ẢNH BCBC Ở ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ....................................


vi

TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................
DANH SÁCH BẸNH NHÂN ...........................................................................
DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ
Hình 1.1. Hình ảnh giải phẫu xương khớp bàn ngón chân ............................... 9
Sơ đồ 1.1. Cơ chế gây BCBC do tổn thương thần kinh ngoại biên ................ 12
Sơ đồ 1.2. Cơ chế bệnh sinh hình thành xơ vữa và tắc mạch ở bệnh nhân ĐTĐ...13
Sơ đồ 1.3. Cơ chế bệnh sinh loét bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ ....................... 17
Biểu đồ: 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo dân tộc .............................. 46
Biểu đồ 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nghề nghiệp ...................... 47
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ các hình thái tổn thương bàn chân..................................... 49
Biểu đồ 3.4. Đặc điểm rối loạn lipid máu ở đối tượng nghiên cứu................. 54


vii
DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ
Bảng 1.1. Biến chứng mạn tính ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 ......................................... 5
Bảng 1.2. Phân độ tổn thương bàn chân theo Wagner- Meggit ............................. 16
Bảng 1.3. Đặc điểm điện cơ bình thường ..................................................................19
Bảng 1.4. Yếu tố liên quan đến biến chứng bàn chân ở BN ĐTĐ.................. 20
Bảng 1.5. Yếu tố nguy cơ gây tái phát LBC theo kết quả nghiên cứu tại Trung Quốc 21
Bảng 2.1. Khuyến cáo của Bộ Y tế Việt Nam năm 2011 ............................... 32
Bảng 2.2. Bảng đánh giá BMI ...................................................................................33
Bảng 2.3. hướng dẫn của Bộ Y tế vê triệu chứng lâm sàng trong BCBC do
bệnh ĐTĐ.......................................................................................... 33
Bảng 2.4. Phân độ tổn thương bàn chân theo Wagner- Meggit ...................... 35

Bảng 2.5. Test sàng lọc bệnh TKNB chi dưới ở bệnh nhân ĐTĐ .................. 36
Bảng 2.6. Tổn thương động mạch chi dưới qua siêu âm Doppler mạch máu 36
Bảng 2.7. Đặc điểm LBC theo nguyên nhân gây loét ..................................... 37
Bảng 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới ..........................46
Bảng 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian phát hiện ĐTĐ .............46
Bảng 3.3. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo chỉ số khối cơ thể ..........................47
Bảng 3.4. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo các bệnh lý mạn tính kèm theo ... 48
Bảng 3.5. Tiền sử biến chứng bàn chân ở đối tượng nghiên cứu .................. 49
Bảng 3.6. Đặc điểm tổn thương bàn chân ở đối tượng nghiên cứu ................ 48
Bảng 3.7. Phân loại BCBC theo độ sâu tổn thương Wagner- Meggit .......... 49
Bảng 3.8. Phân loại mức độ tổn thương TKNB chi dưới ............................... 50
Bảng 3.9. Đặc điểm của tổn thương loét ở đối tượng nghiên cứu .................. 51
Bảng 3.10. Nguyên nhân ngoại sinh gây loét bàn chân ................................. 52
Bảng 3.11. Đặc điểm của LBC theo cơ chế tổn thương mạch máu ngoại biên ... 52
Bảng 3.12. Mức độ bị nhiễm trùng ở đối tượng có LBC ............................... 53
Bảng 3.13. Đặc điểm về HbA1c ở đối tượng nghiên cứu ............................... 53


viii
Bảng 3.14. Đặc điểm về Glucose máu bất kỳ lúc nhập viện của đối tượng
nghiên cứu ......................................................................................... 54
Bảng 3.15. Đặc điểm về siêu âm Doppler mạch máu chi dưới 2 bên của đối
tượng nghiên cứu .............................................................................. 55
Bảng 3.16. Đặc điểm nuôi cấy vi khuẩn tại vết loét ở đối tượng nghiên cứu ......... 55
Bảng 3.17. Phương pháp và kết quả điều trị LBC ở đối tượng nghiên cứu ... 56
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa các đặc điểm chung với LBC ........................ 57
Bảng 3.19. Liên quan giữa bệnh lý mạn tính kèm theo với LBC .................. 58
Bảng 3.20. Liên quan giữa rối loạn chuyển hóa lipid máu với LBC .............. 59
Bảng 3.21. Liên quan giữa đường máu bất kỳ lúc nhập viện điều trị, kiểm soát
đường máu trong 3 tháng gần đây (HbA1c) với LBC ...................... 58

Bảng 3.22. Mối liên quan giữa tiền sử biến chứng bàn chân với LBC........... 60
Bảng 3.23. Mối liên quan giữa tình trạng BTKNB với mức độ tổn thương bàn chân .. 60
Bảng 3.24. Mối liên quan giữa tình trạng mạch máu chi dưới theo kết quả siêu
âm Doppler mạch máu với mức độ tổn thương bàn chân................. 61
Bảng 4.1. Kết quả nghiên cứu của các tác giả đã có về phân độ tổn thương bàn
chân theo Wagner- Meggit. .........................................................................67
Bảng: 4.2. Các kết quả nghiên cứu về đặc điểm LBC..............................................71
Bảng 4.3. Kết quả nghiên cứu của các tác gia trong nước về nguyên nhân gây LBC .73
Bảng 4.4. Kết quả nghiên cứu về NT LBC ...............................................................74
Bảng 4.5. Kết quả NC về đường máu và kiểm soát đường máu ............................76
Bảng 4.6. Kết quả nghiên cứu về rối loạn lipid máu của các tác giả trong nước .....77
Bảng 4.7. Kết quả của các tác giả trong và ngồi nước về tình hình vi khuẩn gây
NT bàn chân..................................................................................................79
Bảng 4.8. Kết quả nghiên cứu của các tác giả về tình trạng tuổi và giới ................81


ix


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh lý nội tiết phổ biến trên toàn cầu,
bệnh đã, đang và sẽ là thách thức lớn đối với toàn nhân loại bởi tỷ lệ mắc cao,
xảy ra ở mọi giới, mọi lứa tuổi, xu hướng mắc bệnh ngày càng gia tăng và để
lại nhiều biến chứng nghiêm trọng. Theo báo cáo của Liên đoàn Đái tháo đường
Thế giới (IDF) ước tính trên tồn thế giới năm 2019 có 463 triệu người trưởng
thành mắc bệnh với tỷ lệ hiện mắc là 9,3% và có 4,2 triệu người tử vong do
bệnh; đến năm 2045 số ca mắc dự kiến tăng đến 51% với khoảng 700 triệu
người, trong đó chủ yếu là ĐTĐ type 2 chiếm 90% [36].
Bệnh ĐTĐ gây ra các biến chứng gây tổn thương nhiều cơ quan bộ phận

của cơ thể đặc biệt ở tim, mạch máu, thận, mắt, thần kinh và biến chứng bàn
chân (BCBC) [18], [24]; trong đó BCBC ngày càng phổ biến và gây ra nhiều
hậu quả nặng nề. Theo IDF năm 2019 tỷ lệ hiện mắc của BCBC ở bệnh nhân
(BN) ĐTĐ là 6,4% [36], tuy nhiên tỷ lệ mắc khác nhau ở mỗi quốc gia và vùng
lãnh thổ. BCBC có sự đa dạng về biểu hiện triệu chứng và mức độ bệnh, từ tổn
thương da, móng, biến dạng bàn ngón chân cho đến các biểu hiện nặng như nhiễm
trùng, loét, thậm chí là cắt đoạn chi dưới.
Loét bàn chân (LBC) là biến chứng nghiêm trọng và phổ biến trong số các
biểu hiện của BCBC. Hiện nay trên thế giới LBC xảy ra ở 40 - 60 triệu người mắc
ĐTĐ với tỷ lệ hiện mắc là 6,3%; loét là lý do chính nhập viện điều trị ở BN ĐTĐ
có BCBC và tỷ lệ xuất hiện loét trong suốt cuộc đời của của họ từ 15 - 25% [66],
[72]. Các BCBC mà đặc biệt là LBC gây ra nhiều hậu quả nặng nề về sức khỏe,
tính mạng và chi phí điều trị, hậu quả lớn trước mắt mà BN phải gánh chịu là nguy
cơ cắt đoạn chi dưới vì đây là ngun nhân chính cho cắt cụt chi dưới trong số loét
không do chấn thương, đặc biệt cứ mỗi 30 giây trở đi trên thế giới lại có một chi
dưới hoặc một phần của chi dưới bị cắt bỏ do biến chứng của bệnh ĐTĐ [36].
Tại Việt Nam BCBC bệnh ĐTĐ khá phổ biến với nhiều biểu hiện đa dạng


2
về hình thái và mức độ, tuy nhiên chưa có báo cáo toàn quốc về tỷ lệ BCBC do
bệnh ĐTĐ chung và riêng ở nhóm ĐTĐ type 2. Bên cạnh đó chúng ta đã có
nhiều các cơng trình nghiên cứu về BCBC, các kết quả thu được đã đóng góp
nhiều trong việc hoàn thiện bức tranh về biến chứng này ở bệnh nhân ĐTĐ. Tỷ
lệ BCBC theo nghiên cứu của tác giả Trần Cư (2018) là 10,9% [6], kết quả
nghiên cứu của tác giả Trình Trung Phong (2014) là 10,1% [19], nghiên cứu
của tác giả Huỳnh Tấn Đạt (2018) cho thấy tỷ lệ đoạn chi chiếm 46,5% ở bệnh
nhân ĐTĐ có loét chân [7].
Song hành với sự phổ biến của bệnh ĐTĐ mà đặc biệt là ĐTĐ type 2 cùng
BCBC mà bệnh gây ra trên toàn thế giới và trong cả nước, tại Bệnh viện Trung

ương Thái Nguyên nơi tiếp nhận đa số BN các tỉnh miền múi phía bắc đã ghi
nhận các BCBC do bệnh ĐTĐ gây ra mà phổ biến là ĐTĐ type 2 trong đó các
biến chứng nặng như LBC, hoại tử bàn ngón chân và có chỉ định cắt đoạn chi
được thực hiện tai Bệnh viện, đây là những gánh nặng vô cùng nặng nề cho
bệnh nhân, gia đình và xã hội. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề
tài: “ Đặc điểm biến chứng bàn chân ở bệnh nhân đái tháo đường type 2
điều trị tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên” với 2 mục tiêu cụ thể:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng về biến chứng bàn chân
ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị tại Bệnh viện Trung ương Thái
Nguyên.
2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến biến chứng bàn chân ở đối tượng
nghiên cứu.


3
Chương 1: TỔNG QUAN
1.1. Khái quát về bệnh đái tháo đường type 2
1.1.1. Bệnh đái tháo đường và phân loại đái tháo đường type 2
Bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh của nhóm các bệnh chuyển hóa với
đặc trưng là tăng đường máu mạn tính phối hợp với rối loạn chuyển hóa của
protid, lipid do tình trạng thiếu hụt tiết insulin và/hoặc giảm tác dụng của insulin
đối với cơ thể. Tăng đường máu mạn tính trong ĐTĐ là nguyên nhân gây ra
các bệnh lý của các cơ quan trong cơ thể, đặc biệt ở tim, mạch máu, thần kinh,
mắt, thận và BCBC ở bệnh nhân [18], [20], [21].
ĐTĐ là một trong những bệnh lý mạn tính khơng lây nhiễm phổ biến nhất
trên thế giới, biểu hiện ở mọi lứa tuổi, cả 2 giới và phân bố rộng khắp trên toàn
cầu. Theo báo cáo của IDF trên thế giới năm 2019 số người mắc bệnh ĐTĐ
trong độ tuổi từ 20 đến 79 tuổi có 463 triệu người (tỷ lệ hiện mắc là 9,3%), con
số này ước tính lên đến 578 triệu người vào năm 2030 đến năm 2045 dự kiến
là 700 triệu người. Thống kê của IDF tại khu vực Thái Bình Dương năm 2019

có 162,6 triệu người mắc bệnh ĐTĐ, năm 2030 sẽ tăng lên đến 196,5 triệu
người và đến 2045 dự kiến có 212,2 triệu người mắc ĐTĐ (chi phí điều trị lên
đến 84,7 tỷ USD trong năm 2045) và tỷ lệ hiện mắc năm 2019 là 9,6%, tỷ lệ
này tăng lên 11% vào năm 2030 đến năm 2045 là 11,8%, riêng tại Việt Nam tỷ
lệ hiện mắc bệnh ĐTĐ hiện nay là 5,7% [36]. Với tình trạng bệnh ngày càng
gia tăng kèm theo các biến chứng của bệnh sẽ là những khó khăn và thách thức
rất lớn đối với các nhà nghiên cứu và các bác sĩ lâm sàng trên toàn thế giới.
Bệnh ĐTĐ được chia làm nhiều type khác nhau, tùy thuộc vào cơ chế bệnh
sinh gây ra. Trong đó ĐTĐ type 2 là phổ biến nhất, chiếm tỷ lệ cao nhất khoảng
90% các type của bệnh ĐTĐ trên toàn thế giới. Bệnh thường gặp ở lứa tuổi trên
40, nhưng gần đây xuất hiện càng nhiều ở lứa tuổi 30, thậm chí là lứa tuổi thanh
thiếu niên do tình trạng béo phì ngày càng tăng, ít hoạt động thể chất và chế độ


4
ăn uống không phù hợp. ĐTĐ type 2 diễn biến âm thầm, lúc đầu ít triệu chứng
làm bệnh nhân dễ bị bỏ sót, đến khi phát hiện đã có các biến chứng của bệnh
[18], [36].
1.1.2. Cơ chế bệnh sinh của bệnh đái tháo đường type 2
Bệnh sinh của bệnh ĐTĐ type 2 hiện nay còn nhiều vấn đề chưa rõ ràng,
tuy nhiên có các yếu tố quan trọng góp phần hình thành bệnh:
- Yếu tố gen và mơi trường: So với ĐTĐ type 1 yếu tố này ít được chú ý
trong bệnh sinh của ĐTĐ type 2, tuy nhiên nhiều tác giả thấy có một số yếu tố
liên quan sau:
+ Tỷ lệ anh (chị) em sinh đôi cùng trứng bị ĐTĐ type 2 là hơn 90%
+ Bệnh có tính chất gia đình rõ rệt
+ Tỷ lệ mắc ĐTĐ type 2 khác nhau giữa các dân tộc
+ Có mối liên quan giữa người nguy cơ cao bị ĐTĐ type 2 với nhiễm sắc
thể thường mang tính trội như thể MODY [20].
- Hiện tượng kháng insulin: Cơ chế kháng insulin bao gồm thiếu hoặc

khiếm khuyết các thụ thể và hậu thụ thể insulin của tế bào đích.
+ Thụ thể: Khả năng gắn insulin với các thụ thể đặc hiệu trên tế bào đơn
nhân và tế bào mỡ giảm 20-30%, các tế bào khác giảm 30- 50% do các tế bào
này giảm các thụ thể đặc hiệu của insulin [20].
+ Hậu thụ thể: cấu trúc của thụ thể insulin có 2 đơn vị, đơn vị Alpha trên
bề mặt tế bào dễ phát hiện, ở đơn vị Beta (hậu thụ thể) có sự giảm kích thích
của insulin vào protein này, đây là cơ chế chính trong sự đề kháng insulin.
Ngồi ra nồng độ acid béo cao trong cơ thể có ảnh hưởng tới tình trạng
kháng insulin, nồng độ acid béo cao gây ức chế q trình oxy hóa glucose, giảm
nhạy cảm của insulin với tế bào mỡ đồng thời ức chế gắn insulin với thụ thể
đặc hiêu ở tế bào đích.
- Rối loạn bài tiết cả về số lượng và chất lượng insulin của tế bào Beta đảo
tụy:


5
+ Bất thường về nhịp tiết và động học tiết insulin: Mất pha sớm.
+ Bất thường về số lượng insulin: Insulin được tăng tiết để điều chỉnh
nồng độ đường máu tăng ở BN ĐTĐ type 2, tuy nhiên tình trạng tăng tiết này
không tương xứng với nồng độ glucose máu. Khi đường máu tiếp tục tăng, tế
bào Beta đảo tụy tăng tạo insulin trong 1 thời gian dài sẽ bị suy kiệt do đó thiếu
hụt insulin.
+ Bất thường về chất lượng insulin: Tăng pro-insulin nguyên và proinsulin tách ra vị trí “32-33” gấp 3 lần ở BN ĐTĐ type 2 [21].
+ Tăng glucose máu mạn tính: làm giảm nhạy cảm của tế bào với kích
thích của insulin, giảm khả năng bài tiết insulin gây thiếu insulin của cơ thể.
1.1.3. Biến chứng mạn tính của bệnh đái tháo đường type 2
Bên cạnh các biến chứng cấp tính có thể gặp ở bệnh nhân ĐTĐ type 2
như: Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu, toan ceton, toan lactic máu, hôn mê hạ
đường huyết thì các biến chứng mạn tính của bệnh rất thường gặp và chủ yếu
là xoay quanh quanh biến chứng mạch máu bao gồm biến chứng mạch máu lớn

và biến chứng mạch máu nhỏ [24].
Bảng 1.1. Biến chứng mạn tính ở bệnh nhân ĐTĐ type 2
Biến chứng mạn tính

Mạch máu lớn

Mạch máu nhỏ

Bệnh lý tại cơ quan bộ

Bệnh mạch vành

Bệnh võng mạc

phận

Bệnh mạch não

Bệnh thận

Bệnh mạch máu ngoại vị

Bệnh thần kinh

- Biến chứng mạch máu lớn: chủ yếu là xơ vữa mạch gây hẹp tắc lòng
mạch đây cũng là nguyên nhân chính gây tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ type 2.
- Biến chứng mạch máu nhỏ: tổn thương các mao mạch, các tiểu động
mạch tiền mao mạch, biểu hiện bằng dày màng đáy mao mạch.
1.2. Biến chứng bàn chân của bệnh đái tháo đường type 2
1.2.1. Định nghĩa và dịch tễ học biến chứng bàn chân

6
1.2.1.1. Định nghĩa biến chứng bàn chân
Biến chứng bàn chân do bệnh ĐTĐ được định nghĩa theo tổ chức Y tế Thế
giới WHO (World Health Organization) và sự thống nhất của nhóm chun gia
Quốc tế về bàn chân thì BCBC ở bệnh nhân ĐTĐ là nhiễm trùng, loét và/hoặc
phá hủy các mô sâu liên quan với những bất thường về thần kinh, mức độ khác
nhau của bệnh mạch máu ngoại biên chi dưới và/hoặc các biến chứng chuyển
hóa của đái tháo đường ở chi dưới [2], [46].
Theo Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ, định nghĩa bàn chân đái tháo
đường là khu vực giải phẫu bên dưới mắt cá chân một người bị bệnh ĐTĐ. Bao
gồm nhóm các hội chứng trong đó bệnh thần kinh, thiếu máu cục bộ, nhiễm
trùng mơ và có thể cắt cụt chi [80].
Biểu hiện bệnh ở bàn chân BN ĐTĐ chia BCBC thành 3 nhóm chính: Tổn
thương (TT) da móng, TT mơ mềm dưới da và TT xương khớp [31].
1.2.1.2. Dịch tễ học biến chứng bàn chân
- Trên thế giới:
+ Tỷ lệ BCBC phổ biến từ 4%- 15% và là nguyên nhân chính khiến BN
ĐTĐ type 2 phải nhập viện điều trị [78]. BCBC hiện ảnh hưởng tới 40-60 triệu
người bị bệnh đái tháo đường trên thế giới, đây là con số rất lớn gây ra nhiều
hậu quả bệnh tật cho BN và gánh nặng cho toàn cầu. Theo báo cáo mới nhất
của IDF 2019 có tỷ lệ BCBC trung bình trên thế giới là 6,4% [36].
+ BCBC là nguyên nhân gây ra tăng chi phí điều trị, theo báo cáo của IDF
(2017) về thống kê gánh nặng kinh tế của BCBC năm 2007 do ĐTĐ cho thấy
chi phí cho điều trị và chăm sóc LBC chiếm 1/3 chi phí của bệnh ĐTĐ, chi phí
dùng cho LBC cao gấp 5,4 lần so với bệnh nhân ĐTĐ khơng có lt và chi phí
cho lt mức độ nặng cao gấp 8 lần so với loét mức độ nhẹ [35]. Một nghiên
cứu hồi cứu kéo dài 12 năm ở nước Cộng Hòa Ghana ở khu vực Tây Phi cho thấy
tỷ lệ BCBC trung bình là 8,39%, tỷ lệ BCBC do ĐTĐ tăng từ 3,25% năm 2005

lên 12,57% năm 2016 [74].


7
+ LBC là nguyên nhân nhập viện chính ở bệnh nhân ĐTĐ có BCBC, tỷ lệ
xuất hiện LBC hàng năm là 2% trong đó có đến 1% có chỉ định phẫu thuật đoạn
chi dưới, loét là nguyên nhân chính cho việc cắt cụt chi dưới không do chấn
thương với tỷ lệ cắt cụt chi dưới cao gấp 10-20 lần so với BN không bị bệnh
ĐTĐ, đặc biệt là cứ 30 giây trở đi trên thế giới lại có một chi dưới hoặc một
phần của chi dưới bị cắt đi do bệnh ĐTĐ [36]. LBC ln có nguy cơ hiện hữu
ở bệnh nhân bị ĐTĐ với tỷ lệ loét xuất hiện trong suốt cuộc đời của họ khoảng
15-25% [66], [72]. Nghiên cứu phân tích tổng hợp thơng qua tìm kiếm PubMed,
EMBASE, ISI Web khoa học và cơ sở dữ liệu Cochrane cho thấy rằng LBC
do bệnh ĐTĐ trên tồn cầu có tỷ lệ chung là 6,3%; đồng thời cao hơn ở giới
nam giới cũng như là gặp nhiều hơn ở ĐTĐ type 2 [72], [79]. Tuy nhiên tỷ lệ
LBC có sự thay đổi tùy thuộc vào các quốc gia và vùng lãnh thổ trên thế giới,
cao nhất ở Bắc Mỹ với 13% sau đó đến châu Phi là 7,2%; Châu Á là 5,5%;
Châu Âu là 5,1% và châu Đại Dương có tỷ lệ thấp nhất là 3% [79]. Ước tính
khoảng 50-70% tất cả các trường hợp cắt cụt chi dưới là do bệnh ĐTĐ gây ra
[40].
Kết quả điều trị LBC ở bệnh nhân ĐTĐ phụ thuộc nhiều vào các yếu tố khác
nhau, và điều khó khăn hơn cả là tình trạng tái phát cao của vết loét, trên 50% vết
LBC tái phát sau 3 năm điều trị [44], chính vì vậy một số nghiên cứu cho thấy
rằng tỷ lệ có tiền sử LBC thường cao hơn tình trạng có LBC ở thời điểm hiện tại
khoảng 3,1- 11,8% [54].
- Tại Việt Nam: Chưa có báo cáo tồn qc về tình hình BCBC ở BN bị
bệnh ĐTĐ nói chung và ĐTĐ type 2 nói riêng. Một số nghiên cứu trên bệnh
nhân ĐTĐ cho kết quả về tỷ lệ BCBC và biến chứng LBC với các kết quả có
sự tương đồng với các tỷ lệ trên thế giới. Nghiên cứu của Trần Cư ( 2018) có
kết quả tỷ lệ biến chứng bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ là 10,9% [6], nghiên cứu

của tác giả Trình Trung Phong năm 2014 có tỉ lệ biến chứng bàn chân ở bệnh


8
nhân ĐTĐ type 2 là 10,1% [19], theo nghiên cứu của Huỳnh Tấn Đạt tỷ lệ đoạn
chi chiếm 46,5% ở bệnh nhân ĐTĐ có lt chân [7].
1.2.2. Cơ chế hình thành tổn thương bàn chân
1.2.2.1. Khái quát về cấu trúc bình thường của bàn chân
Đặc điểm giải phẫu và chức năng bàn chân:
- Chức năng của bàn chân được thể hiện bằng 4 nhiệm vụ chính là nâng
đỡ trọng lượng cơ thể, điều chỉnh bàn chân khi tiếp xúc với những bề mặt không
bằng phẳng, chống sốc khi vận động và làm đòn bẩy để đưa cơ thể tiến về phía
trước.
Để thực hiện được những chức năng này, bàn chân được tạo nên bởi một
hệ thống phức tạp bao gồm 26 xương, 36 khớp, hơn 100 các cơ, gân, dây chằng
và được nuôi dưỡng bởi hệ thống các động mạch bàn chân, được bảo vệ bởi hệ
thống các dây thần kinh cảm giác, vận động, tự động cũng như các lớp da, tổ
chức dưới da và móng chân [16].
- Các cơ, gân và dây chằng bàn chân: có 23 cơ tác động lên cổ chân và bàn
chân trong đó 12 cơ có nguồn gốc ngồi bàn chân và 11 cơ bên trong bàn chân.
Các cơ, gân và dây chằng của bàn chân tham gia vào các hoạt động: gấp lòng
bàn chân, gấp mu bàn chân, vận động vẹo trong, vẹo ngồi, tạo thành các cung
vịm bàn chân, chống sốc cho bàn chân khi vận động.
- Hệ động mạch nuôi dưỡng bàn chân bao gồm:
+ Động mạch mu chân là sự tiếp tục của động mạch chày trước sau khi
động mạch này đi qua cổ chân, khi tới đầu gần của khoang gian xương đốt bàn
chân thứ nhất thì chia thành động mạch mu đốt bàn chân thứ nhất và động mạch
gan chân sâu.
+ Động mạch chày sau là một nhánh tận của động mạch khoeo. Nó đi
xuống và vào trong qua ngăn mạc cẳng chân sau và tận cùng ở điểm cách đều

mắt cá trong và củ gót trong bằng cách chia thành các động mạch gan chân
trong và ngoài [16].


9

- Hệ thần kinh bảo vệ bàn chân bao gồm:
+ Thần kinh gan chân trong: là nhánh tận của thần kinh chày. Nó đi vào
gan chân rồi tách ra một thần kinh gan ngón chân riêng và ba thần kinh gan
ngón chân chung từ đây chúng tách ra các nhánh đi tới các cơ, da bàn chân.
+ Thần kinh gan chân ngồi: đi giữa cơ gấp các ngón chân ngắn và cơ
vuông gan chân, tới nền xương đốt bàn chân 5 thì tận cùng bằng nhánh nơng
và nhánh sâu. Trên đường đi, thần kinh gan chân ngoài tách ra cá nhánh tận đi
tới các cơ và da bàn chân.

Hình 1.1. Hình ảnh giải phẫu xương khớp bàn ngón chân [10]


10
1.2.2.2. Cơ chế tổn thương mạch máu mạn tính
Biến chứng mạn tính của bệnh ĐTĐ type 2 chủ yếu tác động đến mạch
máu bao gồm các tổn thương ở mạch máu lớn và nhỏ. Tổn thương mạch máu
trong BCBC quan trọng nhất là động mạch, tiểu động mạch, hệ mao mạch chi
dưới. Mỗi nguyên nhân đóng góp ở mức độ khác nhau gây ra tổn thương bàn
chân, trong đó LBC do BTKNB riêng biệt là 50%; BMMNB chi dưới đơn độc
gây loét là 15% và phối hợp giữa BTKNB - BMMNB là 35% [78].
 Tổn thương TKNB chi dưới:
BTKNB là biến chứng phổ biến nhất trong biến chứng tổn thương thần
kinh [36], BTKNB chi dưới tổn thương cả 3 loại sợi thần kinh: Cảm giác, vận
động và thần kinh tự chủ với các mức độ khác nhau. Mỗi loại sợi thần kinh này

có các chức năng và nhiệm vụ chuyên biệt bảo đảm cho sự hoat động toàn vẹn
của bàn chân. Ở bệnh nhân ĐTĐ có BTKNB chi dưới gây biến đổi cấu trúc giải
phẫu của bàn chân từ đó gây giảm và mất dần các chức năng, tạo điều kiện hình
thành các tổn thương. Theo báo cáo của IDF năm 2019 tỷ lệ của BTKNB dao
động từ 16% lên tới 87% ở bệnh nhân ĐTĐ [36].
- Tổn thương sợi thần kinh cảm giác - vận động:
+ Tổn thương sợi thần kinh vận động gây teo hệ thống các cơ gian đốt bàn
ngón chân và teo lớp mỡ dưới da gây yếu cơ, đau cơ. Teo cơ gian đốt làm bệnh
nhân khó đứng vững, mất thăng bằng khi đi lại từ đó hình thành các biến dạng
bàn chân như tật ngón cái vẹo ngồi, ngón quặp, ngón chân hình vuốt, ngón
chân hình búa, vịm bàn chân cao đồng thời cấu trúc bất thường này chịu
nhiều áp lực liên tục làm giảm khả năng chống sốc của bàn chân. Việc biến
đổi về cơ, xương và khớp bàn ngón chân dần dần hình thành các điểm tì đè
mới.
+ Tổn thương sợi thần kinh cảm giác là giảm hoặc mất cảm giác về đau,
rung và áp lực. Từ đó làm giảm và mất phản xạ bảo vệ bàn chân ở BN ĐTĐ
khi bị tác động của trọng lượng quá tải lâu ngày, dị vật hay các vi sang chấn.


11
Tổn thương thần kinh cảm giác kết hợp với tác động cơ học lâu ngày vào các
điểm tì đè mới tạo điều kiện cho sự hình thành các BCBC nặng hơn, đặc biệt là
LBC. Nguy cơ loét tăng gấp 32 lần ở bệnh nhân ĐTĐ có tổn thương thần kinh,
biến dạng bàn chân và tiền sử loét trước đó [55].
+ Rối loạn chức năng sợi thần kinh cảm giác và vận động liên quan tới tổn
thương sợi Myelin loại A gây mất khả năng nhận biết, giảm cảm giác về rung
và áp lực. Ngồi ra cịn có sự tổn thương của các sợi myelin loại C dẫn đến
không thể đánh giá được các kích thích về đau [55].
- Tổn thương thần kinh tự chủ:
Tác động chủ yếu thông qua con đường giảm tiết mồ hôi làm da khô cứng,

nứt, tổ chức xơ sẹo dày và gây đau, móng chân khơ và dày, ngồi ra cịn gây
rối loạn q trình điều nhiệt và làm tăng thêm tình trạng rối loạn vận động cảm giác của bàn chân. Bình thường thần kinh giao cảm phân bố dồi dào ở các
thông nối động tĩnh mạch lịng bàn chân, giữ vai trị đóng các thơng nối để dịng
máu đến được bề mặt da qua các vi quản dinh dưỡng. Chỉ khi cơ thể gặp lạnh,
thơng nối mới mở để chuyển hướng dịng máu từ bề mặt da về bên trong cơ thể.
Nếu hệ thần kinh tự chủ tổn thương, phân bố thần kinh giao cảm sẽ giảm, các
thơng nối ln dãn rộng khơng thích hợp. Máu lưu thông trực tiếp từ tiểu động
mạch vào tiểu tĩnh mạch không qua mao mạch dinh dưỡng, việc đổi hướng
dòng mao mạch này đã làm giảm tưới máu bề mặt bàn chân gây giảm nhiệt độ
da và tăng áp oxy tĩnh mạch, do đó thường gặp tình trạng bàn chân lạnh, khơ,
teo, thiểu dưỡng móng [5].
Bàn chân charrcot: là tổn thương thần kinh gây ra phá hủy phần lớn cấu trúc
của bàn chân với tình trạng sập vịm và mất ổn định của bàn chân. Đặc trưng bởi
thoái hóa khớp, trật khớp, tiêu xương, phân mảnh xương,và phù nề mô mềm.


12

Bệnh lý thần
kinh

Tự động

Giảm tiết
mồ hôi

Cảm giác

Tác động
mạch máu

Vận động

Chấn thương
không đau

Biến đổi
xương
Tiêu xương

Biến dạng bàn
chân

Nhiễm trùng

Loét bàn
chân

Teo cơ

Điểm tỳ đè bất
thường

Sơ đồ 1.1. Cơ chế gây BCBC do tổn thương thần kinh ngoại biên
 Tổn thương mạch máu chi dưới: chủ yếu là tình trạng xơ vữa, xơ cứng
thành động mạch do rối loạn chuyển hóa của glucose máu cùng với vai trị của
rối loạn chuyển hóa lipid, tăng độ nhớt của máu và hoạt động của tiểu cầu gây
ra. Ở bệnh nhân ĐTĐ thường gặp xơ vữa ở hệ thống động mạch chày trướcchày sau hơn là ở hệ thống động mạch đùi [55].

13
Đái tháo đường
Tăng đường huyết

Dư acid béo tự do

Kháng insulin

Stress oxi hóa
Hoạt hóa protein kinase C
Hoạt hóa thủ thể của Advance – Glycation End products

Nội mạc mạch máu
↓ NO

↓ NO

↓ NO

Kết dính

↑ Endothelin

↑Activation of NF-

↑ Tissue factor

↑ phân tử

1

kB

↑ Plasminogen

↑ monocytes

↑ Engiotensin ↑ Engiotensin II

activator inhibitor- ↑ LDL-C, tế

↑Activation of

1

bào bọt

activator protein 1

↓ Prostacylin

(Foam cells)

Co mạch

Viêm

Tạo huyết khối

Mảng lipid

THA

Phóng thích

Tăng đơng

Tế bào bọt

Tăng trưởng

Chemokins MCP-1

Hoạt hóa tiểu cầu

II

tế bào cơ trơn Phóng thích

Giảm tiêu sợi

mạch máu

huyết

cytokines IL1, IL6
Biểu hiện kết dính
phân tử của tế bào

Xơ vữa và huyết khối động mạch

Sơ đồ 1.2. Cơ chế bệnh sinh hình thành xơ vữa và tắc mạch
ở bệnh nhân ĐTĐ [30]


14
Xơ vữa mạch (có thể kết hợp cùng huyết khối) làm hẹp và tắc mạch máu
gây thiếu máu cấp tính hoặc mạn tính từ đó dẫn tới lt hoại tử bàn chân, khi
vết loét kết hợp với sự xâm nhập của vi khuẩn có thể gây tình trạng nhiễm trùng
nặng như viêm xương tủy, hoại thư và phẫu thuật đoạn chi dưới.
1.2.2.3. Vai trò của yếu tố cơ học và nhiễm trùng
- Vai trò của yếu tố cơ học:
+ Các chấn thương động: Do thói quen sử dụng dày dép quá chật, thường
xuyên cọ xát làm tổn thương bàn ngón chân, hay những tổn thương gây nên từ
các dị vật bên ngoài vào tất hoặc giày của bệnh nhân, thậm chí là các chấn
thương vấp phải vật cứng, giẫm vào các vật sắc nhọn.
+ Các chấn thương tĩnh: là hậu quả của bệnh lý thần kinh vận động, cảm
giác và tự động, tạo nên sự biến dạng cấu trúc bàn chân với những điểm tì đè
bất thường. Đây là cơ chế thường gặp nhất do bệnh nhân nhận biết kém hoặc
không nhận biết được mà tác động quá mức lặp đi lặp lại trên các điểm tì đè
gây ra tình trạng tổn thương bàn chân [21].
+ Tác động của bỏng đến bàn chân: Nguyên nhân gây bỏng có thể là bỏng
do nhiệt, do điện, do hóa chất…, với các mức độ để lại khác nhau. Sau bỏng
gây mất toàn vẹn bề mặt da bàn chân kèm theo các tổn thương thần kinh và
mạch máu đã sẵn có sẽ dễ dàng dẫn tới loét lan rộng và nguy cơ nhiễm trùng cao.
Theo một phân tích hồi cứu trong 10 năm (từ năm 1999 đến 2009) tại Hoa Kỳ về
so sánh bỏng chân ở nhóm bị ĐTĐ và khơng bị ĐTĐ cho thấy bệnh nhân ĐTĐ bị
bỏng chân có diễn biến lâm sàng kém, đồng thời có q trình điều trị phức tạp và
kéo dài hơn cùng khả năng nhập các khoa hồi sức tích cực cao hơn so với nhóm
bệnh nhân bị bỏng chân tương tự không mắc ĐTĐ [60].
- Vai trò của yếu tố nhiễm khuẩn:

+ NT bàn chân được định nghĩa là sự xâm nhập và nhân lên của vi khuẩn ở bàn
chân BN, gây nên tình trạng viêm mơ mềm, khớp, xương hay bất kỳ vị trí nào ở bàn


15
chân. NT thường xảy ra tại các vị trí tổn thương bàn ngón chân do BTKNB và/hoặc
BĐMNB có kèm theo yếu tố chấn thương hoặc đã có loét ở bệnh nhân ĐTĐ [62].
+ Bệnh nhân ĐTĐ rất dễ bị NT hơn so với người khỏe mạnh, đặc biệt rất dễ
nhạy cảm với vi khuẩn do những thay đổi bất thường về cấu trúc giải phẫu và sinh
lý của bàn chân. NT bàn chân gây viêm sưng tấy đỏ vùng da mơ mềm mà khơng có
lt (được gọi là viêm da mô tế bào) cho đến viêm gân cơ, viêm khớp thậm chí
viêm xương tủy, nếu khơng được điều trị hoặc đáp ứng điều trị kém có thể dẫn tới
cắt cụt đoạn chi dưới, thậm chí là nhiễm trùng máu đe dọa tính mạng của bệnh nhân.
NT bàn chân là biến chứng phổ biến ở bệnh nhân ĐTĐ, đồng thời làm tăng nguy
cơ phẫu thuật đoạn chi dưới và tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ.
+ Những rối loạn sinh lý và chuyển hóa làm bàn chân dễ nhiễm trùng:
(1) BTKNB làm mất phản ứng tăng lưu lượng máu đến nơi tổn thương và
giảm khả năng dãn mạch của vi tuần hoàn.
(2) BMMNB giảm tải kháng sinh và oxy đến nơi viêm nhiễm.
(3) Vi huyết khối tại các tiểu động mạch khi bàn chân nhiễm trùng làm
bàn chân càng thêm thiếu máu.
(4) Rối loạn miễn dịch: Giảm chức năng của bạch cầu đa nhân trung tính
và đơn nhân, mất đáp ứng miễn dịch tế bào [5].
+ Các nghiên cứu về vi khuẩn tại vết loét nhiễm trùng cho thấy sự phổ
biến của vi khuẩn Gram âm hơn là vi khuẩn Gram dương, Trong đó vi khuẩn
thuộc nhóm Gram dương phân lập được nhiều nhất đó là Staphylococcus aureus
[7], [33], [49], [58], [75].
1.2.3. Triệu chứng tổn thương bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ
1.2.3.1. Triệu chứng lâm sàng
- Tổn thương khơng có lt:

+ Biến đổi về da và móng chân: Chai chân, thiểu dưỡng móng, viêm quanh
móng, khơ dày móng, quặp móng, khơ nứt da, khác biệt về nhiệt độ vùng trên
cùng một bàn chân hoặc giữa hai bàn chân.