6 rối LOẠN NHỊP TRÊN THẤT

CHƯƠNG 4

RỐI LOẠN NHỊP TIM
PHẦN 3
RỐI LOẠN NHỊP TRÊN THẤT
TS. LÊ CÔNG TẤN
BM NỘI – ĐHYK PHẠM NGỌC THẠCH
THÁNG 7 - 2017


NHỊP XOANG BÌNH THƯỜNG
(Normal Sinus Rhythm)
Xác định nhịp xoang = Phân tích sóng P
Nhìn rõ nhất ở DII
- Biên độ: 1,2 mm (0,5 – 2 mm)
-Thời gian: 0,08s (0,05 – 0,11s)
Tiêu chuẩn nhịp xoang bình thường:
1. Sóng P: trục 0o → + 90° , (+)/DI, DII , aVF; (-)/aVR
Hình dạng: giống nhau trên cùng chuyển đạo.
Sau mỗi sóng P đều dẫn theo QRS (dẫn truyền 1:1)
2. Khoảng PP & RR: hằng định (chấp nhận chênh lệch
giữa khoảng dài nhất & ngắn nhất <0,16s).
3. Khoảng PR = 0,12 – 0,20’’, hằng định.
4. Tần số tim : 60 – 100 lần / phút


RỐI LOẠN NHỊP TRÊN THẤT
- Nhịp nhanh xoang
- Nhịp nhanh xoang khơng
thích hợp
- Loạn nhịp xoang

- Nhịp nhanh vào lại tại nút
xoang
- Nhịp nhanh kịch phát trên
thất
- Nhịp chậm xoang
- Nghĩ xoang, ngưng xoang
- Ngoại tâm thu nhĩ

-

Nhịp nhanh nhĩ
Nhịp nhanh nhĩ đa ổ
Chủ nhịp nhĩ lưu động
Rung nhĩ
Cuồng nhĩ
Rối loạn chức năng nút
xoang
Nhịp bộ nối
Ngoại tâm thu bộ nối
Nhịp nhanh bộ nối
Phân ly nhĩ thất


1. NHỊP NHANH XOANG
(Sinus tachycardia)
1.1. ĐIỆN TÂM ĐỒ
Ở người lớn, chẩn đốn nhịp nhanh xoang khi TS tim ≥100
ck/ph, có những trường hợp nhịp nhanh xoang lên đến 180 ck/ph.
Nút xoang hiếm khi phát quá 200 ck/ph.
- Phức bộ P QRS T hồn tồn bình thường.

- Sóng P đi trước QRS, dẫn truyền 1:1
- Nhịp nhĩ và thất đều.
1.2. NGUYÊN NHÂN
- Lo lắng, sợ hãi, tức giận, gắng sức, có thai.
- Rượu, caffein, nicotine; do thuốc Theophyllin, Salbutamol…
- Đau, sốt
- Cường giáp
- Giảm thể tích tuần hồn, tụt HA
- Thiếu máu, giảm oxy khí thở vào.
- Suy tim, thuyên tắc phổi, sốc …


1. NHỊP NHANH XOANG
(Sinus tachycardia)


1. NHỊP NHANH XOANG
(Sinus tachycardia)

Nhịp nhanh xoang kiểu đoạn PR>TR → sóng P rơi vào sườn lên của sóng T

Đo điện tâm đồ chuyển đạo thực quản phát hiện sóng P rơi vào sườn lên sóng T.
Đây là hiện tượng dẫn truyền siêu bình thường.


1. NHỊP NHANH XOANG
(Sinus tachycardia)

Nhịp nhanh xoang có đoạn QT kéo dài do sóng P nối tiếp sau sóng T

Đo điện tâm đồ qua chuyển đạo thực quản phát hiện sóng P (ESO)


1. NHỊP NHANH XOANG
(Sinus tachycardia)
1.3. ĐIỀU TRỊ
+ Hạn chế các yếu tố ảnh hưởng gây nhịp nhanh:
- Lo lắng, sợ hãi, tức giận.
- Rượu, caffein, nicotine; thuốc Theophyllin, Salbutamol
+ Điều trị các nguyên nhân gây nhịp nhanh:
- Giảm đau, hạ sốt
- Điều trị cường giáp
- Bù dịch, máu.
- Tăng oxy khí thở vào.
- Điều trị suy tim, thuyên tắc phổi, sốc …
+ Có thể dùng một số thuốc:
- Nhóm ức chế bêta
- Ức chế kênh If (Ivabradin)


2. NHỊP NHANH XOANG KHƠNG THÍCH HỢP
(Inappropriate Sinus Tachycardia)
2.1. ĐỊNH NGHĨA
Nhịp nhanh xoang khơng thích hợp dùng để
chỉ những trường hợp nhịp trên 100 ck/ph nhưng
hồn tồn khơng phải do gắng sức hay những
nguyên nhân gây nhịp nhanh vừa kể trên.
2.2. CƠ CHẾ
Có thể do:
- Tăng tự động tính các tế bào P

- Hoặc mất cân bằng hệ thần kinh tự chủ
- Hoặc cả hai.


2. NHỊP NHANH XOANG KHƠNG THÍCH HỢP
(Inappropriate Sinus Tachycardia)
2.3. CHẨN ĐOÁN
- Nhịp tim lúc nghỉ hoặc khi vận động rất nhẹ (thay đổi
tư thế, đi bộ chậm …) ≥100 ck/ph.
- Hình dạng và trục sóng P hồn tồn bình thường.
- Không thấy nguyên nhân thứ phát gây nhịp nhanh.
- Kèm theo các triệu chứng: hồi hộp đánh trống ngực,
gần ngất hoặc cả hai. Các dấu hiệu trên được chứng minh là
có liên quan đến nhịp nhanh xoang lúc nghỉ, tốt nhất là được
theo dõi Holter ECG 24 giờ.
2.4. ĐiỀU TRỊ
- Nhóm ức chế bêta
- Ức chế calci non-dihydropyridin (Verapamil, Diltiazem)
- Ức chế kênh If (Ivabradin)


3. LOẠN NHỊP XOANG
(Sinus Arrhythmia)
3.1. Bệnh cảnh lâm sàng và nguyên nhân
- Thường gặp ở trẻ em hơn người lớn.
- Liên quan đến hơ hấp: nhịp tim tăng khi hít vào và
giảm khi thở ra.
- Thường hay phối hợp với nhịp chậm xoang.
- Thường khơng có triệu chứng lâm sàng. Nhưng khi
khoảng nghỉ giữa hai nhát bóp kéo dài có thể gây chóng mặt,

gần ngất hoặc ngất nếu như sau đó khơng có nhịp thốt.
- Loạn nhịp xoang khơng liên quan đến hô hấp: thường
là biểu hiện của bệnh lý tim mạch, gặp nhiều nhất là BMV,
tăng áp lực nội sọ, chấn thương não.
- Những nguyên nhân khác: tăng trương lực phó giao
cảm, bệnh lý thần kinh do ĐTĐ, sử dụng Digitalis, Morphine...


3. LOẠN NHỊP XOANG
(Sinus Arrhythmia)
3.2. Điện tâm đồ
- Phức bộ P-QRS-T hồn tồn bình thường
nhưng khơng đều.
- Mỗi phức bộ QRS hẹp đều có sóng P
dương đứng trước (trừ aVR), dẫn truyền 1:1.
- Hiệu số của chu kỳ dài nhất (đoạn PP dài
nhất) trừ chu kỳ ngắn nhất (đoạn PP ngắn nhất)
>0,16 s. (Có tác giả chỉ cần >0,12 s).


3. LOẠN NHỊP XOANG
(Sinus Arrhythmia)

Nhịp xoang không đều do hô hấp
Khi bệnh nhân hít sâu nhịp tim tăng lên,
thở ra nhịp tim chậm lại.


3. LOẠN NHỊP XOANG
(Sinus Arrhythmia)

Nhịp xoang không đều không do hô hấp


3. LOẠN NHỊP XOANG
(Sinus Arrhythmia)
Nhịp xoang không đều trong Block nhĩ thất độ III
Trong Block nhĩ thất độ III, hiện tượng giằng kéo thường
xảy ra làm cho nhịp xoang không đều.
Do ở những chu kỳ xoang PP rơi vào trong khoảng RR
thời gian luôn nhỏ hơn so với khoảng PP khác

Block nhĩ thất độ III tạo nên hiện tượng giằng kéo, nhịp
xoang khơng đều, đoạn nằm trong khoảng RR có PP = 500ms,
đoạn PP khơng nằm trong khoảng RR có PP = 800ms


4. NHỊP NHANH VÀO LẠI TẠI NÚT XOANG
(Sinus Node Reentrant Tachycardia)
4.1. LÂM SÀNG
- Biểu hiện giống nhịp nhanh xoang, có sóng P tương tự
như sóng P của nhịp xoang, tần số tim từ 130-160ck/p.
- Có sự tương quan giữa thời gian PR và TS tim. Lúc
xuất hiện block nút nhĩ thất (điểm Wenckebach) không ảnh
hưởng đến tồn tại của cơn nhịp nhanh. Cường phó giao cảm
gây dừng cơn.
- Nhịp nhanh thời gian không kéo dài.
- Loạn nhịp này thường phối hợp với bệnh lý mạch vành,
đặc biệt là NMCT thành dưới. Thiếu máu hoặc nhồi máu vùng
nút xoang là môi trường thuận lợi kích hoạt vịng vào lại tại nút

xoang.


4. NHỊP NHANH VÀO LẠI TẠI NÚT XOANG
(Sinus Node Reentrant Tachycardia)
4.2. CƠ CHẾ
Vòng vào lại trong nút xoang hay xung quanh nút xoang


4. NHỊP NHANH VÀO LẠI TẠI NÚT XOANG
(Sinus Node Reentrant Tachycardia)
4.3. ĐiỀU TRỊ
- Cắt cơn bằng: Adenosin, Verapamil hoặc xoa
xoang cảnh.
- Kích thích nhĩ qua thực quản có thể chấm dứt
cơn nhịp nhanh.

Nhịp nhanh vòng vào lại nút xoang
Sau khi xoa xoang cảnh (mũi tên) tim trở về nhịp xoang


5. NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT
(Paroxysmal Supaventricular Tachycardia-PSVT)

Là một thuật ngữ bao gồm một số
loại nhịp nhanh có nguồn gốc và cơ chế
khác nhau:
- Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất
- Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất:
+ Theo chiều xuôi.

+ Theo chiều ngược.


5. NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT
(Paroxysmal Supaventricular Tachycardia-PSVT)
5.1. NHỊP NHANH VÀO LẠI NÚT NHĨ THẤT
(AVNRT: Atrio-Ventricular Nodal Re-entrant Tachycardia)
AVNRT chiếm 50-60% các loại tim nhanh trên thất
thường gặp trên lâm sàng.
+ Nguyên nhân:
Gặp ở mọi lứa tuổi, nữ nhiều hơn nam, khơng thấy
ngun nhân, nhưng cũng có thể do:
- Thiếu máu cục bộ cơ tim
- Bệnh tim hậu thấp
- Viêm màng ngoài tim
- Sa van 2 lá
- HC tiền kích thích (Wolff – Parkinson – White)


5. NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT
(Paroxysmal Supaventricular Tachycardia-PSVT)
5.1. NHỊP NHANH VÀO LẠI NÚT NHĨ THẤT
Cơ chế: xảy ra là do có đường dẫn truyền kép chức
năng ở trong hay cạnh nút nhĩ thất tạo ra vòng vào lại:
- Đường dẫn truyền chậm, có thời gian trơ ngắn.
- Đường dẫn truyền nhanh, có thời gian trơ dài hơn.
Vịng vào lại trong nút nhĩ thất thường được kích
hoạt bằng xung nhĩ đến sớm và dẫn truyền xuôi qua nút
nhĩ thất xuống khử cực 2 thất cùng một lúc nên phức bộ
QRS hẹp.

90% các trường hợp AVNRT vòng vào lại đi theo
hướng chậm-nhanh, còn 10% số còn lại đi theo hướng
nhanh-chậm.


5. NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT
(Paroxysmal Supaventricular Tachycardia-PSVT)
NHỊP
NHANH
VÀO LẠI
NÚT NHĨ
THẤT
(AVNRT):
CƠ CHẾ
ĐIỆN
SINH LÝ
VÀ
PHÂN
LOẠI


5. NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT
(Paroxysmal Supaventricular Tachycardia-PSVT)
5.1. NHỊP NHANH VÀO LẠI NÚT NHĨ THẤT
Đặc điểm điện tâm đồ:
- Đa số có QRS hẹp <0,12 s, đơi khi có thể gặp
QRS giãn rộng do có blốc nhánh đi kèm hoặc dẫn
truyền lệch hướng.
- Nhịp tim nhanh từ 150 - 250 ck/ph và đều.
- Sóng P:

+ Chồng lên QRS (khơng thấy sóng P)
+ Hoặc đi sau: P âm ở DII, DIII, aVF (do khử cực
ngược lên từ nút nhĩ thất).


5.1. NHỊP NHANH VÀO LẠI NÚT NHĨ THẤT
DI

V1

DII

V2

DIII

V3

aVR

V4

aVL

V5

aVF

V6

5. NHỊP NHANH KỊCH PHÁT TRÊN THẤT
(Paroxysmal Supaventricular Tachycardia-PSVT)
5.2. NHỊP NHANH VÀO LẠI NHĨ THẤT
(AVRT: Atrio-Ventricular Re-entran Tachycardia)
Nguyên nhân thường gặp trong:
- Bệnh Ebstein
- Hội chứng tiền kích thích.