nguyên tắc sử dụng kháng sinh

23-Mar-19

NGUYÊN TẮC SỬ
DỤNG KHÁNG SINH
ThS DS Hoàng Kim Long

Trường hợp 1:
BN ho, sổ mũi nhiều
Nhân viên nhà thuốc bán:
1/ Klamentin 500mg ( Amoxicillin+ acid clavulanic) : 10 gói
x 2 gói/ngày
2/ Auclanityl 625mg : 10 viên x 2 viên/ ngày
3/ Chlorpheniramin 4mg: 10 viên x 2 viên/ngày
4/ Cedetamin 2mg( Betamethason + Dexchlorpheniramin )
: 10 viên x 2 viên/ngày

1


23-Mar-19

Trường hợp 2:
Bé gái 5 tuổi bị mụn nhọt, sốt:
Nhân viên nhà thuốc bán:
1/ Tetracyclin 500 mg: 10 viên x 2 viên/ ngày
2/ Paracetamol 500 mg: 10 viên x 3 viên/ ngày
3/ Chlorpheniramin 4mg: 10 viên x 2 viên/ngày

1. Chỉ sử dụng KS khi có nhiễm khuẩn
Trước khi CĐ KS cần phải xác định xem có
phải BN bị bệnh do NK không?

- Thăm khám LS : đo nhiệt độ, phỏng vấn,
khám bệnh
=> sốt là biểu hiện điển hình khi NK do đó đo
nhiệt độ góp phần quan trọng để khẳng định
NK

1. Chỉ sử dụng KS khi có nhiễm khuẩn
Ngoại lệ:
- NK ở BN suy giảm MD, BN quá già yếu…chỉ sốt
nhẹ
- Trái lại, nhiễm virus như bệnh quai bị, thủy đậu,
sốt xuất huyết, bại liệt…thân nhiệt có thể tăng tới
39oC
Thăm khám LS và phỏng vấn BN giúp BS dự đoán
tác nhân gây bệnh qua đường thâm nhập của VK,

Điều trị như vậy được hay chưa?
BN A 3 tuổi, đến khám với các dấu hiệu :
+ Sốt ( 38,5 độ C), mệt mỏi, biếng ăn
+ Chảy nước miếng nhiều, đau họng,
lở miệng
+ Xuất hiện các mụn nước nổi ở tay chân
miệng
CĐ: Tay chân miệng độ 1
ĐT: Paracetamol 250 mg (15 gói)
Về nhà theo dõi, uống thuốc hạ sốt, vệ
sinh răng miệng, nghỉ ngơi, tránh kính
thích.

qua các dấu hiệu đặc trưng

2


23-Mar-19

Bệnh tay chân miệng

Nhận xét đơn thuốc sau:

• Do virus gây ra

• BN A hết sốt nhưng 2 ngày nay lại sốt cao 40 độ C, chảy

• Chưa có thuốc điều trị đặc hiệu
• Chỉ điều trị hỗ trợ (khơng dùng kháng sinh khi khơng có

bội nhiễm).
• Theo dõi sát các bệnh nhi để phát hiện sớm và điều trị

biến chứng.
• Phải bảo đảm dinh dưỡng đầy đủ, nâng cao thể trạng.
• Ăn đồ ăn lỗng, uống thuốc hạ sốt, vệ sinh răng miệng,
nghỉ ngơi, tránh kính thích.

mũi nhiều, ho nhiều, có đờm.
• Qua thăm khám lâm sàng
• CĐ: Viêm phế quản- phổi
• ĐT:

1. Ciprofloxacin 500 mg 10 viên
Sáng : 1v, Tối: 1 viên
2. Bisovol Kid
3. Nhỏ mũi Xisat

Lựa chon KS phải phù hợp với VK

2. Phải biết lựa chọn kháng sinh hợp lí
Lựa chọn kháng sinh phụ thuộc 3 yếu tố:
- Vi khuẩn gây bệnh
- Vị trí nhiễm khuẩn
- Cơ địa bệnh nhân

Mỗi KS sẽ chỉ có TD trên 1 VK nhất định =>
muốn CĐ KS hợp lí thì phải chọn được KS
phù hợp với tác nhân gây bệnh

định danh Vk tốn kém, chủ yếu dựa vào
kinh nghiệm

3


23-Mar-19

Lựa chọn KS theo vị trí NK:
Muốn điều trị thành cơng, KS phải
+ Có hiệu lực cao với VK
+ Thấm vào được ổ NK => phải nắm được tất
cả dược động học KS

=> đặc biệt là những vị trí NK khó thấm thuốc
như màng não, tuyến tiền liệt, xương khớp,
mắt.

• Viêm màng não ?
• NK da- mơ mềm?
• NK tai – mũi – họng?
• NK mắt ?
• NK âm đạo ?

Lựa chọn KS theo cơ địa BN
Một số đối tượng đặc biệt cần lưu ý:
- Trẻ em, người già, người suy giảm chức
năng gan thận
- Phụ nữ có thai, đang cho con bú
- Người có cơ địa dị ứng

4


23-Mar-19

KS với trẻ em
• Nhóm kháng sinh cần lưu ý nhất khi sử dụng cho trẻ sinh

non và trẻ sơ sinh là nhóm Aminosid (Gentamycin,
Amykacin…), Glycopeptid (Vancomycin), Polypeptid
(Colistin) vì đây là những kháng sinh có khả năng phân
bố nhiều trong pha nước nên gây khuếch tán rất rộng ở
các lứa tuổi này.

KS với người cao tuổi
+ Do sự suy giảm chức năng gan – thận nên sự chuyển hóa và
bài xuất thuốc đều yếu hơn bình thường,
phải hiệu chỉnh lại liều của những kháng sinh bị chuyển hóa
nhiều qua gan hoặc bài xuất chủ yếu qua thận ở dạng còn hoạt
tính.
+ Do tỷ lệ dị ứng với kháng sinh cao hơn bình thường (người
trên 65 tuổi có tỷ lệ dị ứng với kháng sinh nhóm beta-lactamin
tới 20%),
thận trọng, nhất là dùng qua đường tiêm.
+ Do bị nhiều bệnh nên thường phải dùng cùng một lúc nhiều
thuốc
thận trọng, tránh các tương tác gây tăng độc tính hoặc tác dụng
phụ.

Nhận xét trường hợp sau

Tra tương tác Medscape

• BN B 85 tuổi, bị đau bụng, tiêu chảy, sốt sau khi ăn bún mắm
• BN đang dùng thuốc trị suy tim, hở van tim, au tht ngc:

ã ofloxacin + digoxin

1. Digoxin 0,25 mg
Sẵv
2. Clopidogrel 75mg
S 1v
3. Nitroglycerin 2,5mg

S:1v, T: 1v
ĐT:
1. Ofloxacin 200mg
20v
S:1v, T: 1v
2. Men tiêu hóa
20 gói
S:1gói, T: 1gói
3. Orezol
10 gói

ofloxacin will increase the level or effect of digoxin by
altering intestinal flora. Applies only to oral form of both
agents. Use Caution/Monitor.
• digoxin + ofloxacin
digoxin will increase the level or effect of ofloxacin by basic
(cationic) drug competition for renal tubular clearance. Use
Caution/Monitor

5


23-Mar-19

KS với bệnh nhân suy thận
• Giám sát nồng độ kháng sinh trong huyết thanh
• Hiệu chỉnh liều căn cứ vào trị số Clearance – Creatinin.
• Lưu ý : lượng ion Natri có trong chế phẩm. Cần phải tính

đến lượng Na+ này để giảm lượng đưa vào hàng ngày.

KS với người có cơ địa dị ứng

KS với bệnh nhân suy gan
• Tăng sinh khả dụng của một số kháng sinh dùng theo

đường uống chịu ảnh hưởng mạnh của vòng tuần hồn
đầu như Fluoroquinolon
• Kéo dài thời gian bán thải
tăng tác dụng và độc tính

Cơ địa dị ứng kháng sinh beta lactam

• Tất cả các kháng sinh đều có thể gây ra ADR, do đó cần cân

nhắc nguy cơ/lợi ích trước khi quyết định kê đơn.
• ADR nghiêm trọng: hội chứng Stevens – Johnson, Lyell…
Cần phải khai thác tiền sử dị ứng, tiền sử dùng thuốc ở người
bệnh trước khi kê đơn và phải luôn sẵn sàng các phương tiện
chống sốc khi sử dụng kháng sinh.

6


23-Mar-19

Lyell

Biểu hiện dị ứng của các nhóm kháng sinh

Khả năng độc thận của một số kháng sinh

Sử dụng kháng sinh cho trẻ em ở các lứa tuổi

7


23-Mar-19

Kháng sinh chuyển hóa qua gan > 70 %

Nhận xét đơn thuốc sau:
• BN A hết sốt nhưng 2 ngày nay lại sốt cao 40 độ C, chảy

mũi nhiều, ho nhiều, có đờm.
• Qua thăm khám lâm sàng
• CĐ: Viêm phế quản- phổi
• ĐT:

1. Augmentin 250 mg
Sáng : 1goi, Tối: 1 goi
2. Bisovol Kid
3. Nhỏ mũi Xisat
Bệnh nhân không đỡ, BS kê thêm
Azithromycin 200mg ngày 1 gói , 3 ngày

Kháng sinh ít chuyển hóa qua gan

3. Phối hợp kháng sinh đúng
Mục đích:

• Làm giảm khả năng xuất hiện chủng đề kháng: Phối hợp kháng
sinh làm giảm xác suất xuất hiện một đột biến kép.
• Điều trị nhiễm khuẩn do nhiều loại vi khuẩn gây ra.
Phối hợp Betalactam + Metronidazol
• Làm tăng khả năng diệt khuẩn (hiệp đồng):
+ sulfamethoxazol & trimethoprim tác động vào 2 điểm khác nhau
trong quá trình sinh tổng hợp acid folic hoặc
+ cặp phối hợp kinh điển beta-lactam (penicilin hoặc cephalosporin)
với aminoglycosid (gentamicin hoặc tobramycin hay amikacin).
• Lưu ý: Mỗi kháng sinh đều có ít nhiều tác dụng khơng mong
muốn; khi phối hợp thì những tác dụng phụ này cũng sẽ cộng lại
hoặc tăng lên.

8


23-Mar-19

4. Phải dùng theo đúng thời gian qui định
• Độ dài điều trị phụ thuộc vào tình trạng nhiễm khuẩn, vị trí
•
•
•

•

nhiễm khuẩn và sức đề kháng của người bệnhngười bệnh.
Nhiễm khuẩn tiết niệu – sinh dục chưa biến chứng: Liều 3
ngày, hay một liều duy nhất.
Trường hợp nhiễm khuẩn nhẹ và trung bình: Thường 7 - 10

ngày
Trường hợp nhiễm khuẩn nặng, NK tổ chức mà kháng sinh khó
thâm nhập (màng tim, màng não, xương-khớp…), bệnh lao…
thì đợt điều trị kéo dài hơn nhiều.
Lưu ý: Không nên điều trị kéo dài để tránh kháng thuốc, tăng tỷ
kệ xuất hiện tác dụng khơng mong muốn và tăng chi phí điều
trị.

NGUN TẮC SỬ DỤNG
 Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn
 Lựa chọn kháng sinh hợp lý:
• Độ nhạy cảm của vi khuẩn
• Vị trí nhiễm khuẩn
• Cơ đia bệnh nhân
 Phối hợp Kháng sinh đúng
 Sử dụng kháng sinh đúng thời gian quy định

9