Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả phẫu thuật trượt đốt sống thắt lưng đơn tầng do khe hở eo (TT)

1
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y

TRẦN HỒNG VINH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐỐN
HÌNH ẢNH VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT BỆNH TRƯỢT
ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG ĐƠN TẦNG DO KHE HỞ EO

Chuyên ngành

: Ngoại khoa

Mã số

: 9720104

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC


2
HÀ NỘI – 2021


3
ĐẶT VẤN ĐỀ
Trượt đốt sống (TĐS) là hiện tượng dịch chuyển của đốt sống với
những biến đổi bệnh lý phức tạp như: gãy eo, thối hóa đĩa đệm
khối khớp, tăng sinh tổ chức liên kết xung quanh gây hẹp ống sống

và lỗ liên hợp dẫn đến tình trạng mất vững và chèn ép thần kinh.
Trượt đốt sống thắt lưng do nhiều nguyên nhân trong đó do hở eo chiếm
tỷ lệ 4 - 8% dân số và thường mất vững. Chẩn đốn hình ảnh giữ vai trị
quan trọng trong chẩn đốn sớm loại bệnh lý này. Tại Việt Nam, đa số
các trường hợp TĐS do hở eo khi nhập viện điều trị đều có triệu chứng
chèn ép thần kinh, đau cột sống thắt lưng do mất vững sau một thời gian
kéo dài gây ảnh hưởng nhiều đến khả năng lao động và chất lượng cuộc
sống. Tuy nhiên, hiện nay tại Việt nam chủ yếu là các cơng trình nghiên
cứu chẩn đốn và điều trị cho bệnh lý TĐS nói chung.
Mặt khác, trong phẫu thuật điều trị TĐS do hở eo cần đạt được hai tiêu
chí là nắn chỉnh tối ưu nhất về giải phẫu, cố định vững và giải ép thần kinh
hiệu quả. Xét trên hai tiêu chí này, những nghiên cứu công bố gần đây trên
thế giới đã chứng tỏ tính ưu việt trong nắn chỉnh, hàn xương tốt, cố định
vững và giải ép thần kinh hiệu quả của phương pháp PLIF.
Vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng,
chẩn đốn hình ảnh và kết quả phẫu thuật trượt đốt sống thắt lưng
đơn tầng do khe hở eo” với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học trượt đốt sống đơn tầng
do hở eo.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật trượt đốt sống đơn tầng do hở eo
bằng phương pháp nắn chỉnh cố định cột sống nẹp vít, kết hợp lấy đĩa
đệm giải ép, hàn xương liên thân đốt.
Ý NGHĨA CỦA ĐỀ TÀI
- Luận án đề cập nghiên cứu về trượt đốt sống đơn tầng do hở eo,
đây là một vấn đề có ý nghĩa thực tiễn cao trong giai đoạn hiện nay. Do
vậy, luận án đã có những đóng góp mới cho chuyên ngành phẫu thuật cột
sống như sau:
+ Khẳng định tính ưu việt và giá trị thực tiễn khơng thể thay thế của
phẫu thuật PLIF trong bệnh lý trượt đốt sống do hở eo khi mà các
phương pháp phẫu thuật cột sống mới được triển khai áp dụng trong

chuyên ngành.


4
+ Góp phần cung cấp những hiểu biết sâu hơn về kỹ thuật nắn chỉnh,
giải ép, hàn xương trong phẫu thuật các trường hợp trượt đốt sống do hở
eo nói chung và các trường hợp có độ trượt lớn nói riêng.
CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN
Luận án có 109 trang, ngồi phần Đặt vấn đề (1 trang), Chương 1 Tổng quan (33 trang), Chương 2- Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
(23 trang), Chương 3 - Kết quả nghiên cứu (22 trang). Chương 4 - Bàn
luận (26 trang), kết luận (1 trang). Luận án có 43 bảng, 43 hình, 12 biểu
đồ, 1 sơ đồ. Luận án gồm 136 tài liệu tham khảo: Tiếng Việt: 8, tiếng
Anh: 128.
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
1.1. Lịch sử nghiên cứu
1.1.1. Trên thế giới
TĐS thắt lưng được Herbinaux đề cập vào năm 1782. Sau đó được
Kilian đưa ra khái niệm với thuật ngữ TĐS (spondylolisthesis). Năm
1950, MacNab là người đầu tiên đưa ra hệ thống phân loại TĐS. Sau đó,
Wiltse năm 1957 và Newman năm 1963 đã đưa ra phân loại TĐS gồm 5
loại. Tuy nhiên, các phân loại này có sự khác nhau và khơng thống nhất.
Do vậy, các tác giả này đã thống nhất với nhau và đưa ra bảng phân loại
mới được báo cáo vào năm 1976 tại hội nghị quốc tế về cột sống mang
tên Wiltse - Newman - MacNab chia TĐS thành sáu loại khác nhau. Một
số nghiên cứu chỉ ra có mối liên quan đáng kể giữa TĐS với chỉ số BMI,
tuổi tác và tật cong cột sống ra trước. Theo nghiên cứu của Avanzi O., và
các cộng sự tỷ lệ TĐS hay gặp nhất tại tầng L4L5 chiếm tới 47,6%; sau
đó đến tầng L5S1 với tỷ lệ 23,8%; còn lại là kết hợp cả hai tầng L4L5 và
L5S1.
Về chẩn đoán, TĐS do nhiều nguyên nhân khác nhau nên có biểu hiện

lâm sàng đa dạng, khơng có triệu chứng đặc hiệu vì vậy thường nhầm lẫn
với thoát vị đĩa đệm và hẹp ống sống.... Do vậy, chẩn đốn hình ảnh giữ
vai trị đặc biệt quan trọng và đã tạo ra những bước đột phá lớn trong việc
chẩn đốn chính xác TĐS.
Về điều trị, năm 1933 Burns lần đầu tiên mô tả điều trị phẫu thuật
bằng kết hợp xương với kỹ thuật ghép xương liên thân đốt lối trước
nhằm điều trị TĐS ở tầng L5-S1. Sau đó, một số tác giả như: Lane và
More, Briggs và Milligan, Cloward, Watkins, Gill, Harrington và Tullos
báo cáo điều trị TĐS bằng các phương pháp phẫu thuật khác nhau thu
được những kết quả khả quan và tích cực làm cơ sở cho các phương
pháp phẫu thuật sau này. Trong đó, nắn chỉnh tốt, cố định vững là nền
tảng cho hàn xương vững và giải ép thần kinh từ đó cho phép đạt hiệu quả
tối ưu trong phẫu thuật TĐS. Ghép xương có nhiều kỹ thuật được áp dụng


5
như: ghép xương khe hở eo, ghép xương sau bên, kết hợp ghép xương sau
bên và liên thân đốt, ghép xương liên thân đốt lối trước, lối sau. West và
cộng sự báo cáo kết quả liền xương 90% trên bệnh nhân mổ ghép xương
có sử dụng phương tiện cố định bên trong vì cột sống được làm vững
ngay sau phẫu thuật do đó q trình can xương diễn ra thuận lợi, tăng tỉ
lệ liền xương. Nói chung tất cả các phương pháp kết hợp xương trực tiếp
được cho là tương đối an toàn và hiệu quả.
1.1.2. Việt Nam
Tại Việt nam bệnh lý về cột sống nói chung và TĐS nói riêng được đề
cập và nhắc đến từ những thập niên 50 thế kỷ trước. Tuy nhiên, phải đến
nửa cuối thế kỷ 20 các phương pháp phẫu thuật điều trị TĐS mới thực sự
phát triển nhờ có kỹ thuật cùng các loại phương tiện cố định cột sống qua
cuống cung được áp dụng mở ra hướng nghiên cứu điều trị cho loại bệnh lý
này. Từ đó, các cơng trình nghiên cứu về điều trị phẫu thuật TĐS bắt đầu

được đề cập và triển khai. Hiện nay, TĐS đã được tiến hành thường quy tại
các trung tâm lớn về thần kinh - cột sống trên cả nước.
1.2. Giải phẫu ứng dụng vùng cột sống thắt lưng
1.2.1. Giải phẫu đốt sống thắt lưng
Mỗi đốt sống gồm các thành phần chính là thân đốt sống, cung đốt
sống, các mỏm đốt sống và lỗ đốt sống. Cuống sống bám vào 2/3 sau
trên ở L1 - L5 với góc chếch tăng dần từ L1 - L5 (5° - 15°). Đường kính
ngang cuống sống nhỏ hơn, quan trọng hơn đường kính dọc và tăng dần từ
L1 đến L5. Đây là đặc điểm giải phẫu quan trọng trong xác định điểm và
đường vào của phương pháp cố định vít chân cung tạo sự vững chắc cho cả
3 cột. Cuống sống khỏe và vững chắc hơn thân đốt và là phần vững chắc nhất
của đốt sống chịu được lực xoay, duỗi và nghiêng sang bên của cột sống. Vì
vậy, hầu hết các phương tiện cố định cột sống trên thế giới đều sử dụng
bắt vít qua cuống. Eo là phần giao nhau của mỏm ngang, mảnh và hai
mỏm khớp trên và dưới của một thân đốt sống, có thể hình thành khe hở
eo gây ra sự mất sự liên tục của cung sau, là nguyên nhân chủ yếu gây
nên TĐS. Có hai hình thái tổn thương eo: khe hở eo và tổn thương eo.
Phần lớn bệnh nhân chỉ có khe hở eo ở một mức cột sống nhưng cũng có
thể gặp ở nhiều mức cột sống.
1.2.2. Giải phẫu thần kinh sống vùng thắt lưng cùng và liên quan
Rễ thần kinh đi từ trong ống sống phía dưới cuống sống đốt tương ứng ra
ngoài qua lỗ tiếp hợp và ở gần phía trên cuống sống đốt ngay dưới. Trong đó,
mối tương quan về vị trí giữa rễ thần kinh đi qua lỗ liên hợp và đĩa đệm
được chia thành 4 thể khác nhau: thể vai, thể trước, thể nách, thể không
liên quan.


6
Tam giác Kambin - “tam giác an toàn” được giới hạn bởi: cạnh
ngồi ở phía trước là rễ thốt ra, cạnh dưới là bờ trên của đốt sống dưới,

phía sau bởi mỏm khớp trên của đốt sống dưới và cạnh trong là rễ đi qua.
Đây là một vùng an toàn để can thiệp vào đĩa đệm khi sử dụng các dụng cụ
phẫu thuật trong cột sống. Việc hiểu biết về vùng an toàn là cần thiết để khi
chúng ta can thiệp vào vùng này khi giải ép rễ, ghép xương sẽ hạn chế tối đa
các biến chứng xảy ra như tổn thương rễ, rách màng cứng.
1.3. Sinh bệnh học và phân loại TĐS thắt lưng
1.3.1. Sinh bệnh học
Hở eo là tổn thương làm mất sự liên tục của cung sau. Ngun nhân
hình thành khe hở eo có thể là do chấn thương hoặc do di truyền.
+ Thuyết chấn thương cho rằng khe hở eo là do những động tác gấp
và duỗi cột sống liên tục gây gẫy eo, được gọi là gẫy mệt.
+ Chấn thương cột sống có thể gây gãy cuống, vỡ các mấu khớp, gãy eo
gây tổn thương cột trụ sau dẫn tới mất vững cột sống gây TĐS.
+ Thuyết di truyền: Những nghiên cứu dịch tễ cho thấy tỷ lệ hở eo ổn
định trong một dòng họ, một dân tộc.
1.3.2. Phân loại trượt đốt sống
Dựa trên phân loại của Newman, Macnab, năm 1976 Wiltse tổng hợp
và đưa ra bảng phân loại bệnh TĐS thành sáu loại khác nhau: TĐS bẩm
sinh, TĐS do khe hở eo, TĐS do thoái hoá, TĐS do chấn thương, TĐS
do bệnh lý, TĐS sau phẫu thuật cột sống. Trong đó, TĐS do hở eo gồm:
+ Nhóm phụ 2 A: Loại khuyết eo được nhận định là do gẫy mệt.
+ Nhóm phụ 2 B: Loại trượt này phần eo cung sau dài hơn bình
thường. Sự kéo dài này được giải thích là do hiện tượng gẫy xương và
liền xương xảy ra liên tục ở vùng eo.
+ Nhóm phụ 2 C: Chấn thương làm gãy eo gây trượt.
1.4. Lâm sàng và chẩn đốn hình ảnh trong trượt đốt sống
1.4.1. Lâm sàng trượt đốt sống thắt lưng
Các dấu hiệu lâm sàng có giá trị trong đánh giá tình trạng mất vững
của cột sống, đa số các bệnh nhân TĐS có triệu chứng lâm sàng với biểu
hiện bởi hai hội chứng:

+ Hội chứng cột sống: với đặc điểm đặc trưng đau liên quan đến vận
động và dấu hiệu bậc thang dương tính.
+ Hội chứng chèn ép rễ thần kinh: với biểu hiện theo vùng của rễ
thần kinh bị chèn ép chi phối.


7

•

•

1.4.2. Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh
1.4.2.1. Chụp X - quang thường quy
Là phương pháp chẩn đoán đơn giản và hiệu quả trong phát hiện
TĐS. Thường áp dụng chụp X - quang thẳng, nghiêng, chếch 3/4 hai bên
và động giúp đánh giá tình trạng mất vững của cột sống, mức độ trượt
của đốt sống và phát hiện các biến dạng khác của cột sống. Trong đó:
Tư thế nghiêng
Phim chụp ở tư thế nghiêng là phương pháp hiệu quả để đánh giá
mức độ TĐS. Meyerding dựa trên phim X - quang nghiêng chia TĐS
thành bốn độ:
+ Độ I: đốt sống trên trượt di lệch trong vòng 1/4 chiều trước sau của
thân đốt sống dưới.
+ Độ II: đốt sống trên trượt di lệch từ 1/4 đến 1/2 chiều trước sau của
thân đốt sống dưới.
+ Độ III: đốt sống trên trượt di lệch từ 1/2 đến 3/4 chiều trước sau
của thân đốt sống dưới.
+ Độ IV: đốt sống trên trượt di lệch lớn hơn 3/4 chiều trước sau của
thân đốt sống dưới.

Trên phim chụp X - quang nghiêng cột sống có nhiều góc được xác
định để mơ tả chi tiết những tổn thương giải phẫu đoạn cột sống thắt lưng
cùng của bệnh nhân có ảnh hưởng đến tiến trình TĐS. Trong đó, những chỉ
số quan trọng nhất là: % đoạn trượt ra trước theo Taillard, góc trượt theo
Boxall, % đoạn cong của đỉnh xương cùng. Ba chỉ số đo được này cho phép
ước lượng nguy cơ của tiến trình trượt. Góc trượt cao cùng với vòm xương
cùng tròn làm tăng nguy cơ trượt tiến triển đặc biệt ở trẻ em.
Tư thế phim nghiêng động
X - quang cột sống thắt lưng động là phương pháp có giá trị trong
đánh giá xác định sự mất vững của đoạn cột sống. Hai chỉ tiêu chính
đánh giá cơ sinh học của cột sống thắt lưng là độ trượt và độ gập góc.
Theo White A.A. và Panijabi M.M. để xác định mất vững gian đốt
sống dựa vào các chỉ số sau:
Độ di lệch trước sau: A là khoảng cách trượt của đốt sống trên so với
đốt sống dưới. B là chiều trước sau thân đốt sống trên. Nếu A > 4,5mm
hoặc A/B x 100% > 15% thì xác định mất vững cột sống.
Góc xoay: cách xác định dựa vào góc gấp và ưỡn tối đa, trong đó A là
góc gian đốt khi cúi tối đa (góc dương), B là góc ưỡn (góc âm). Nếu A-B
> 150 thì mất vững ở tầng L1L2, L2L3, L3L4, nếu > 20 0 thì mất vững
tầng L4L5, nếu > 250 thì mất vững L5S1.
Tư thế chếch 2 bên


8
Đa số các trường hợp dễ dàng phát hiện hình ảnh khuyết eo. Hình
ảnh khuyết eo trên phim x - quang là hình ảnh dây da trên cổ chó (Scotty
dog). Phần lớn bệnh nhân chỉ có khe hở eo ở một mức đốt sống, nhưng
cũng có thể gặp ở nhiều mức đốt sống. Theo Herkowitz H.N. phim chụp
nghiêng có thể phát hiện 19% tổn thương khuyết eo, trong khi đó phim
chụp chếch nghiêng với góc chếch phù hợp thì tỷ lệ phát hiện khe hở eo

đạt tới 84%.
1.4.2.2. Chụp cắt lớp vi tính cột sống thắt lưng
Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) có độ nhậy cao phát hiện được những
biến đổi của xương. Trong đó, có thể phát hiện chính xác đường gẫy
xương dù rất hẹp ở vùng eo, nhất là những gẫy eo mới do chấn thương,
những khiếm khuyết về eo cũng như phì đại diện khớp và giải phẫu của
cuống sống (kích thước, hướng, độ cong.
1.4.2.3. Chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng
Theo Clayton N.K., và Rudiger K., hình ảnh đặc trưng của TĐS trên
phim CHT gồm: hình ảnh TĐS trên, giả thốt vị đĩa đệm, thối hố đĩa
đệm tại vị trí trượt và đốt liền kề, modic, rách bao xơ đĩa đệm, hẹp lỗ
liên hợp; viêm diện khớp trên đoạn trượt, phì đại khối khớp, hẹp ống
sống chèn ép đuôi ngựa, tuỷ sống bám thấp (hiếm gặp)…. Trên bệnh
nhân TĐS do hở eo khoảng cách từ bờ sau của thân đốt sống trượt tới bờ
trước của gai sau tăng lên trên lát cắt dọc qua đường giữa, gọi là dấu
hiệu ống sống rộng. Đây là dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán phân biệt
TĐS do hở eo với TĐS thối hố do thường có hẹp ống sống kèm theo.
Theo Pfirrmann và cộng sự (2001) đánh giá sự thối hóa đĩa đệm trên
CHT dựa vào phim T2W và được chia thành 5 độ:
Độ I: Tín hiệu đồng nhất, màu trắng, chiều cao đĩa bình thường.
Độ II: Khơng đồng nhất, màu trắng, chiều cao đĩa bình thường.
Độ III: Khơng đồng nhất, màu xám, chiều cao đĩa giảm ít.
Độ IV: Không đồng nhất, xám đến đen, chiều cao đĩa giảm nhiều.
Độ V: Không đồng nhất, màu đen, mất chiều cao đĩa đệm.
Tất cả các cấu trúc từ đơn giản đến phức tạp của cột sống đều có thể
được đánh giá chi tiết trên phim cộng hưởng từ với độ phân giải cao.
Hơn nữa CHT là phương pháp chẩn đoán khơng can thiệp, khơng có
biến chứng. Vì vậy, đây là phương pháp chẩn đốn hình ảnh được sử
dụng nhiều nhất hiện nay để chẩn đoán TĐS cùng với chụp X - quang
quy ước.

1.5. Một số vấn đề cơ bản trong phẫu thuật trượt đốt sống thắt lưng
Phẫu thuật TĐS với mục tiêu giải ép, nắn chỉnh, cố định vững đoạn
cột sống trượt nhằm phục hồi tối đa chức phận thần kinh và cấu trúc
đoạn cột sống tổn thương. Nghiên cứu của Möller H. và Hedlund R. đã


9
chỉ ra rằng phẫu thuật TĐS ở người lớn đem lại kết quả khả quan hơn
điều trị vật lý trị liệu.
1.5.1. Chỉ định mổ
- Chỉ định mổ tuyệt đối: chèn ép thần kinh gây biểu hiện tổn thương
thần kinh tăng dần, trượt tiến triển ở trẻ em (trượt độ cao ở trẻ em, gù
biến dạng vùng thắt lưng cùng và đi lại khó khăn).
- Chỉ định mổ tương đối: có biểu hiện chèn ép thần kinh mà điều trị
nội khoa đầy đủ, có hệ thống trong 6 tuần thất bại; Có các yếu tố gây
mất vững cột sống: khuyết eo; Chức năng thần kinh giảm và không cải
thiện khi điều trị bảo tồn.
1.5.2. Vít cuống cung
+ Vị trí điểm vào cuống sống đốt sống thắt lưng theo Molinari R.W.:
là giao điểm giữa một đường thẳng đứng tiếp tuyến với bờ ngoài diện
khớp trên với một đường thẳng ngang đi qua chính giữa mỏm ngang
hoặc phía dưới điểm này 1mm. Trên lâm sàng điểm vào cuống cung
được xác định tại ngã ba giữa mỏm khớp trên, mỏm ngang và mấu liên
khớp tương ứng với mỏm núm vú.
+ Hướng vít xét trên mặt phẳng ngang chếch vào một góc khoảng
5º - 10º tại L1, 10º tại L2 và 15º tại L3 - L5.
+ Sơ đồ bắt vít gồm sơ đồ thẳng (xét trên mặt phẳng dọc hướng vít
cuống cung song song với mặt trên thân đốt tức góc chếch xuống 0º) và
sơ đồ giải phẫu (hướng vít dọc theo trục dọc cuống sống một góc khoảng
20º - 25º xuống dưới). Trong đó, theo Kuklo T.R. sơ đồ thẳng cung cấp

cơ chế cơ sinh học vượt trội so với bắt vít theo sơ đồ giải phẫu.
1.5.3. Mức độ nắn chỉnh các biến dạng cột sống
Quan điểm nắn chỉnh các biến dạng cột sống hiện nay đã tương đối
thống nhất. Việc nắn chỉnh biến dạng cột sống ở bệnh nhân có độ trượt
thấp ít được đề cập. Đối với TĐS có độ trượt lớn, quan điểm nắn chỉnh
một phần các biến dạng của cột sống góp phần làm tăng tỷ lệ liền xương,
giảm tỷ lệ khớp giả và di lệch thứ phát tương đối thống nhất. Nhìn chung,
các tác giả đều có quan điểm không cố gắng nắn chỉnh tối đa di lệch
trượt. Việc nắn chỉnh hồn tồn các di lệch rất khó thực hiện và kèm
theo nguy cơ tổn thương thần kinh cao hơn. Nguyên lý chung của kỹ
thuật này là căng giãn đoạn cột sống để nắn chỉnh di lệch gập góc và kéo
các đốt sống trượt ra sau nắn chỉnh di lệch trượt, khi đó kỹ thuật nắn
chỉnh được thực hiện dễ dàng và an toàn hơn.


10
1.5.4. Giải phóng chèn ép thần kinh và hàn xương
Trong TĐS, chèn ép thần kinh có thể gặp do nhiều nguyên nhân: đĩa
đệm thoát vị, gai xương, bờ sau trên của thân đốt sống, tổ chức xơ của
khe hở eo chèn ép rễ thần kinh ở vùng ngách bên hay thối hố phì đại
các mấu khớp. Tuy nhiên, vị trí chèn ép thần kinh hay gặp ở vùng ngách
bên và vùng lỗ liên hợp hơn. Theo Edelson J.G. và cộng sự trong phẫu
thuật cần tiến hành đồng thời ghép xương và giải phóng chèn ép rễ thần
kinh. Mức độ giải phóng chèn ép cũng là đề tài gây nhiều tranh luận. Do
giải phóng chèn ép rễ thần kinh thường làm tăng sự mất vững của cột
sống nên phạm vi giải phóng chèn ép phụ thuộc vào loại kỹ thuật được
áp dụng. Những tác giả không ghép xương hoặc không sử dụng các
phương tiện kết hợp xương thường khơng giải phóng chèn ép rễ hoặc chỉ
giải phóng chèn ép tối thiểu. John D.M. và cộng sự cho rằng cắt cung
sau lỏng lẻo khơng đủ để giải phóng chèn ép rễ thần kinh. Giải phóng

chèn ép phải bao gồm cả giải chèn ép rễ thần kinh trong lỗ liên hợp, đặc
biệt ở những bệnh nhân có đau rễ thần kinh. Tuy nhiên, cần chú ý sau
khi xác định được các rễ, phải lấy bỏ hết các mô khớp giả tăng sinh.
Ghép xương liên thân đốt sống được chứng minh là một phương pháp có
tỷ lệ hàn xương cao nhờ có diện ghép xương rộng và nguồn cấp máu phong
phú, trong nhiều nghiên cứu có thể đạt đến 93% - 100. Thân đốt sống là vị trí
gần trục chuyển động của cột sống, là nơi chịu khoảng 80% lực đè ép lên
cột sống. Vì vậy, đây là kỹ thuật ghép xương sinh lý nhất, đảm bảo độ
vững chắc và phù hợp với đặc tính sinh cơ học của cột sống. Kết quả liền
xương loại trừ chuyển động giữa các đốt sống, rễ thần kinh khơng bị căng
dãn khi vận động do đó khơng gây đau do sẹo dính. Có hai kỹ thuật phổ
biến là hàn liên thân sống thắt lưng hai bên đường sau là PLIF (PLIF Posterial Lumbar Interbody Fusion) và hàn liên thân sống thắt lưng qua lỗ
liên hợp TLIF (TLIF - Transforaminal Lumbar Interbody Fusion). Trong đó,
phương pháp PLIF có ưu điểm hơn là giải ép, nắn chỉnh được triệt để,
đặc biệt là đối với các TĐS lớn như độ III, độ IV mà phương pháp TLIF
khơng có chỉ định can thiệp.
Vật liệu ghép xương hiện nay thường gồm hai loại được sử dụng phổ
biến và kết hợp cùng nhau trong phẫu thuật: xương tự thân và vật liệu
nhân tạo như: lồng xương, miếng ghép nhân tạo, bột xương nhân tạo.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU


11

-

2.1. Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu tiến hành trên 51 bệnh nhân được chẩn đoán TĐS thắt
lưng đơn tầng và điều trị phẫu thuật tại khoa Phẫu thuật cột sống, Bệnh

viện Hữu nghị Việt Đức từ tháng 6/2015 đến tháng 6/2019.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên, được thăm khám lâm sàng tỷ mỷ và có
các kết quả cận lâm sàng cần thiết đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán xác định
TĐS thắt lưng đơn tầng do hở eo, được phẫu thuật theo phương pháp:
lấy đĩa đệm giải ép, ghép xương liên thân đốt, cố định cột sống bằng vít
qua cuống.
Các bệnh nhân đều được đánh giá và theo dõi tại các thời điểm: khi nằm viện,
ngay sau khi ra viện và lần khám cuối cùng (≥ 12 tháng sau mổ).
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Các bệnh nhân không đáp ứng đủ các tiêu chuẩn lựa chọn, không
tuân thủ tái khám theo các thời điểm quy định, loãng xương T-score nhỏ
hơn hoặc bằng -2,5; mắc bệnh bẩm sinh hoặc mạn tính ảnh hưởng đến
kết quả nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu tiến cứu mơ tả lâm sàng có can thiệp, đánh giá kết quả
trên từng bệnh nhân trước và sau phẫu thuật.
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu và tính tốn cỡ mẫu
Nghiên cứu áp dụng cơng thức tính cỡ mẫu cho một tỷ lệ:
n=
Trong đó:
- n: Cỡ mẫu nghiên cứu
- Z1-α/2: Hệ số tin cậy, lựa chọn 0,05, tương ứng với độ tin cậy
95% ta có giá trị Z1-α/2 là 1,96.
- d: Độ chính xác tuyệt đối, chọn d=15%.
- p: Tỉ lệ phục hồi của bệnh nhân TĐS thắt lưng sau phẫu thuật
theo nghiên cứu của Okuda S. năm 2014 là 73%.
Thay vào cơng thức, tính được n = 34. Trên thực tế đã lựa chọn được
51 bệnh nhân tham gia nghiên cứu này.

2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu
Các thông tin thu thập theo mẫu bệnh án thống nhất gồm: hỏi bệnh,
thăm khám và đánh giá bệnh nhân trước mổ; Tham gia phẫu thuật và
theo dõi, điều trị bệnh nhân sau mổ; Trực tiếp thăm khám, đánh giá bệnh


12
nhân sau mổ theo mẫu bệnh án nghiên cứu tại thời điểm: khi ra viện và ở
lần khám cuối cùng ≥ 12 tháng.
2.2.4. Nội dung nghiên cứu
Đánh giá trước mổ, sau mổ tại thời điểm khi ra viện và lần khám
cuối cùng theo các tiêu chí trên sơ đồ nghiên cứu.


13
SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU
Các trường hợp TĐS thắt lưng do hở eo
được phẫu thuật theo phương pháp PLIF

Lâm sàng - Cân lâm sàng

Kết quả phẫu thuật

VAS

Giới tính Nguyên nhân Triệu chứng

Hở eo

ODI

XQ động

XQ quy ước

Độ trượt

JOA

Góc ưỡn

Góc cúi

CHT

XQ

Sau mổ

Lượng máu truyền
Thời gian phẫu thuật

Khuyết eo
Độ trượt Thối hóa đĩa
Hẹp ống sống
và xơ

Ra viện
(7-10 ngày)

JOA

Trong mổ

VAS

ODI

≥ 12 tháng

Kết quả
Tai biến,
Vị trí vít, miếng ghép nhân tạo
nắn chỉnh
biến chứng

2.2.5. Xử lý và phân tích số liệu
Số liệu sau khi được nhập bằng phần mềm Epidata 3.1 được kiểm tra,
làm sạch, và phân tích bằng phần mềm Stata 15.0.
2.2.6. Đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu được sự chấp thuận của Ban giám đốc Bệnh viện Hữu
nghị Việt Đức, ban Lãnh đạo khoa phẫu thuật cột sống - Viện Chấn
thương chỉnh hình, cùng sự đồng thuận của bệnh nhân và gia đình. Tồn


14
bộ thông tin cá nhân của các đối tượng tham gia nghiên cứu đều được bảo
mật và chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu.
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân

3.1.6. Lý do vào viện và vị trí trượt đốt sống thắt lưng
Biểu đồ 3.7. Lý do vào viện
Biểu đồ 3.8. Vị trí trượt đốt sống thắt lưng
3.1.7. Điều trị nội khoa trước mổ
Biểu đồ 3.9. Cơ sở Y tế được lựa chọn điều trị bệnh
3.1.8. Thời gian diễn biến bệnh
Bảng 3.3. Thời gian diễn biến bệnh
Thời gian diễn biến bệnh
Số lượng (n)
Tỷ lệ (%)
< 3 tháng
6
11,76
3 - 12 tháng
12
23,53
20
39,22
12 - 36 tháng
> 36 tháng
13
25,49
Tổng
51
100
3.2. Triệu chứng lâm sàng và chẩn đốn hình ảnh trước mổ
3.2.1. Triệu chứng lâm sàng
3.2.1.1. Triệu chứng cơ năng
Bảng 3.4. Triệu chứng cơ năng trước mổ
Số lượng

Triệu chứng cơ năng
(n)
Đau cột sống thắt lưng
50
Hạn chế vận động vùng thắt lưng
30
Đau lan rễ
Một bên
28
Hai bên
19
Đau cách hồi
< 100 m
27
100 - 500m
8
> 500 m
1
3.2.1.2. Triệu chứng thực thể
Bảng 3.6. Triệu chứng thực thể trước mổ

Tỷ lệ
(%)
98,04
58,82
54,90
37,25
52,94
15,69
1,96

15
Triệu chứng thực thể
Dấu hiệu bậc thang
Co cứng cơ cạnh sống
Nghiệm
pháp < 30
Lasègue dương 30-70
tính
> 70
Dị cảm
Rối loạn cảm
Giảm cảm giác
giác
Dị cảm và giảm cảm giác
Rối loạn vận Yếu cơ rõ ràng
động theo các Yếu cơ nhẹ
nhóm cơ bị chèn Bình thường
ép

Số lượng
(n)
26
38
11
31
8
22
5

23
0
5
46

Tỷ lệ
(%)
50,98
74,51
21,57
60,78
15,69
43,14
9,80
45,10
0
9,80
90,20

Bảng 3.7. Đánh giá chức năng cột sống thắt lưng theo ODI trước mổ
ODI
Mức độ 2
Mức độ 3
Mức độ 4
n
1
39
11
%
1,96

76,47
21,57
3.2.2. Chẩn đốn hình ảnh trước phẫu thuật
Bảng 3.10. Hình ảnh phim X - quang quy ước và X - quang động
Mức độ trượt đốt sống
Số lượng
Tỷ lệ(%)
(n)
X - quang quy ước

X - quang động

Độ 1
Độ 2
Độ 3

16
28
7

31,37
54,90
13,73

Độ 1

8

15,69

Độ 2

23

45,10

Độ 3

15

29,41

Độ 4

5

9,80

Bảng 3.11. Đánh giá sự mất vững cột sống trên phim X - quang động
Tiêu chí

Dịch chuyển ra trước

Góc xoay > 25⁰

Tổ


16
>4,5mm

n

%

n

%

n

Độ I

8

50

8

50

16

Độ II

15

53,57

13

46,43

28

Độ III

2

28,57

5

71,43

7

Bảng 3.12. Hình ảnh phim chụp cộng hưởng từ
Hình ảnh phim chụp

Số lượng (n)

Tỷ lệ (%)

Thối hố đĩa đệm đốt sống trượt

48

94,12

Thoái hoá đĩa đệm liền kề

39

76,47

Khuyết eo

40

78,43

Hẹp lỗ liên hợp

38

74,51

Phì đại diện khớp
33
3.3. Kết quả điều trị
3.3.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật tại thời điểm ra viện
3.3.2.1. Triệu chứng cơ năng và thực thể
Bảng 3.16. Triệu chứng cơ năng.
Triệu chứng cơ năng
Số lượng
(n)
Đau cột sống thắt lưng
51
Hạn chế vận động vùng thắt lưng
18

Một bên
35
Đau lan rễ
Hai bên
9
Đau cách hồi
1
Bảng 3.17. Triệu chứng thực thể
Số lượng
Triệu chứng thực thể
(n)
Nghiệm pháp
< 30
1
Lasègue dương 30-70
14
tính
> 70
30
Rối loạn cảm
Dị cảm
37
giác
Giảm cảm giác
8

64,71

Tỷ lệ
(%)

100
35,29
68,63
17,65
1,96
Tỷ lệ
(%)
1,96
27,45
58,82
72,55
15,69


17

Rối loạn vận động
theo các nhóm cơ
bị chèn ép

Dị cảm và giảm cảm giác
Yếu cơ rõ ràng
Yếu cơ nhẹ
Bình thường

6
0
2
49

11,76
0
3,92
96,08

3.3.2.2. Đánh giá chức năng vận động cột sống thắt lưng
Biểu đồ 3.10. Đánh giá chức năng cột sống thắt lưng theo ODI sau mổ
3.3.2.3. Mức độ trượt trên X - quang quy ước nghiêng
Biểu đồ 3.11. Độ trượt trên phim X - quang nghiêng
3.3.2.4. Đánh giá vít và miếng ghép
Bảng 3.18. Đánh giá độ chính xác vít theo Lonstein
Số lượng
Tỷ lệ
Tiêu chí đánh giá
(n)
(%)
Vít bắt vào bờ trên cuống và bờ trên thân đốt
4
1,96
Vít bắt xuống bờ dưới cuống
2
0,98
Vít vượt quá 2 bờ thân đốt trên phim
3
1,47
nghiêng
Vít bắt đúng tiêu chuẩn
195
95,59
Tổng

204
100
Bảng 3.19. Vị trí miếng ghép nhân tạo
Vị trí miếng ghép
Số lượng (n)
Tỷ lệ (%)
Tốt

48

94,12

Trung bình
3
5,88
Tổng
51
100
3.3.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật tại lần khám cuối cùng
3.3.3.1. Đánh giá triệu chứng cơ năng và thực thể
Bảng 3.30. Cải thiện triệu chứng cơ năng xa sau mổ
Lần khám cuối
Trước mổ
Các triệu chứng
cùng
p
lâm sàng
n
%
n

%
Đau CSTL
50
98,04
42
82,35
0,124
*
Đau kiểu rễ
47
92,16
18
35,29
0,029
*


18
(*) Fisher-exact test
Bảng 3.31. Cải thiện triệu chứng thực thể sau mổ tại lần khám cuối cùng
Trước mổ
Lần khám cuối cùng
p
Triệu chứng thực
thể
n
%
n
%
Lasègue dương tính

50
98,04
8
15,69
0,019
*
Rối loạn cảm giác
50
98,04
9
17,65
0,022
*
(*) Fisher-exact test
Bảng 3.23. Đánh giá chức năng cột sống thắt lưng theo ODI
ODI
Mức độ 1
Mức độ 2
Tổng
n
35
16
51
%
68,63
31,37
100

Biểu đồ 3.12. Đánh giá JOA tại lần khám cuối cùng.
Bảng 3.24. Độ trượt trên phim X - quang quy ước nghiêng

Độ trượt
Số lượng (n)
Tỷ lệ (%)
Hết trượt
25
49,02
Độ I
24
47,06
Độ II
2
3,92
Tổng
51
100
Bảng 3.25. Đánh giá độ chính xác vít theo Lonstein
Số lượng
Tỷ lệ
Tiêu chí đánh giá
(n)
(%)
Vít bắt vào bờ trên cuống và bờ trên thân đốt
4
1,96
Vít bắt xuống bờ dưới cuống
2
0,98
Vít bắt vào cuống nhưng ra ngồi thân đốt
3
1,47

Vít vượt quá 2 bờ thân đốt trên phim nghiêng
3
1,47
Vít bắt đúng tiêu chuẩn
192
94,12
Tổng
204
100
Bảng 3.26. Vị trí miếng ghép nhân tạo thời điểm xa sau mổ
Vị trí miếng ghép
Số lượng (n)
Tỷ lệ (%)
Tốt
48
94,12


19
Trung bình
3
5,88
Tổng
51
100
Bảng 3.29. Kết quả chung sau mổ tại lần khám cuối cùng
Kết quả chung sau
Số lượng (n)
Tỷ lệ (%)
mổ

Tốt
36
70,59
Khá
15
29,41
Tổng
51
100
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.2. Vị trí trượt đốt sống
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ trượt đốt sống tầng L4L5 và
L5S1 lần lượt chiếm tỷ lệ 56,9% và 43,1%. Như vậy, có thể thấy tỷ lệ
trượt tầng L4L5 chiếm ưu thế hơn các tầng khác. Sở dĩ như vậy là vì đốt
sống L5 có gai ngang to khoẻ, là điểm bám của rất nhiều dây chằng thắt
lưng chậu và các cơ tạo nên sự liên kết chặt chẽ của nó với xương cùng,
trong khi đó sống L4 có gai ngang nhỏ và yếu hơn, ít các dây chằng đến
tăng cường hơn. Hơn nữa, đoạn cột sống thắt lưng vùng L4L5 có biên độ
vận động và chịu lực tác động lớn hơn L5S1. Do vậy, nguy cơ trượt tầng
L4L5 lớn hơn L5S1.
4.3. Thời gian diễn biến bệnh và điều trị nội khoa trước mổ
Chúng tôi nhận thấy trong các nghiên cứu người bệnh thường tới viện
muộn khi triệu chứng đã rầm rộ. Cụ thể, trong nghiên cứu của chúng tôi
số trường hợp tới viện nhiều nhất khi bệnh đã diễn biến 1-3 năm chiếm tới
39,22%; đặc biệt có đến 25,49% trường hợp đến viện khi thời gian diễn
biến bệnh đã trên 03 năm; số trường hợp đến viện trong năm đầu của bệnh
chiếm 35,29% (trong đó có 11,76% trường hợp nhập viện trong 3 tháng
đầu của bệnh). Như vậy, số trường hợp nhập viện sau ít nhất một năm
khi bệnh đã khởi phát chiếm đa số với tỷ lệ 64,71%. Tuy nhiên, trong số
đó thì tỷ lệ được điều trị nội khoa cơ bản đúng chuyên khoa tại bệnh viện

chỉ chiếm 47,06% dưới 50% tổng số trường hợp trong nghiên cứu; số còn
lại chiếm tới 52,94% là các trường hợp hoặc điều trị nội khoa nhưng
không đầy đủ theo liệu trình hoặc tự ý mua thuốc điều trị triệu chứng hoặc
tới điều trị tại các cơ sở khám chữa bệnh khơng chun khoa. Kết quả trên
cho thấy vẫn cịn tồn tại sự thiếu hiểu biết trong cộng đồng, kết hợp với


20
tâm lý chủ quan về sức khoẻ của bản thân dẫn tới thái độ và ý thức chưa
tốt trong vấn đề khám chữa bệnh của người dân. Điều này ảnh hưởng đến
tiến triển của bệnh cũng như kết quả phẫu thuật cùng thời gian phục hồi
kéo dài hơn.
4.4. Triệu chứng lâm sàng
4.4.1. Triệu chứng cơ năng
Biểu hiện lâm sàng đặc trưng của TĐS là sự phối hợp giữa hội chứng cột
sống và hội chứng chèn ép rễ thần kinh tạo nên hội chứng thắt lưng hông với
mức độ biểu hiện phụ thuộc vào nguyên nhân, thời gian diễn biến bệnh, mức
độ trượt và mức độ chèn ép rễ thần kinh trên từng người bệnh cụ thể.
Xét kết quả nghiên cứu của chúng tơi cho thấy: 98,04% trường hợp có
đau cột sống; 58,82% hạn chế vận động vùng thắt lưng; 92,15% đau lan
rễ, trong đó đau lan rễ một bên chiếm tới 54,90%; trường hợp đau cách
hồi ở mức đi lại dưới 100m chiếm đa số với tỷ lệ 52,94%; 15,7% đau cách
hồi ở khoảng cách 100 - 500m và 1,9% đau cách hồi ở mức đi lại trên
500m. Như vậy, ngưỡng đau trung bình trong các nghiên cứu đều nằm
trong mức cao thậm chí ở mức độ khơng chịu đựng được. Điều này phản
ánh thực trạng người bệnh đến viện khi bệnh cảnh đã rầm rộ, tình trạng đau
lưng và đau chân đã trầm trọng.
4.4.2. Triệu chứng thực thể
Dấu hiệu bậc thang là một biến dạng đặc trưng, có ý nghĩa giá trị cao
trong chẩn đoán lâm sàng bệnh lý TĐS. Nghiên cứu của chúng tôi gặp

50,98% trong tổng số các trường. Tiếp đến triệu chứng co cứng cơ cạnh
sống do đau chiếm tỷ lệ 74,51%. Kết quả này là phù hợp khi xét trong
nghiên cứu số trường hợp trượt độ II trở lên chiếm 68,63% và tỷ lệ này
trên X - quang động lên tới 84,31%. Điều này chứng tỏ có sự dịch chuyển
tương đối rõ rệt của thân đốt sống trượt so với thân đốt sống dưới liền kề.
Do vậy, tình trạng mất vững của đoạn cột sống thắt lưng tại tầng trượt là
khá rõ ràng dẫn tới các triệu chứng trên tương đối điển hình và phổ biến
trong nghiên cứu. Mặt khác, dấu hiệu kích thích rễ (nghiệm pháp
Lasègue) trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm tới 98,04%, trong đó số
trường hợp có biểu hiện ở mức độ nặng (lasègue < 30) chiếm tỷ lệ
21,57%. Sở dĩ, tỷ lệ gặp dấu hiệu kích thích rễ trong nghiên cứu của
chúng tôi rất phổ biến (chiếm tới 98,04%) là do tỷ lệ: hẹp ống sống chiếm
tới 100% trong đó hẹp mức độ vừa và nặng lên tới 58,82%; tỷ lệ hẹp lỗ
liên hợp và phì đại khối khớp lần lượt chiếm 74,51% và 64,71%. Đây là
những nguyên nhân chính gây lên sự chèn ép rễ thần kinh trong bệnh lý
TĐS. Rối loạn vận động đây là triệu chứng xuất hiện muộn hơn rối loạn
cảm giác nhưng lại là nguyên nhân chủ yếu khiến người bệnh phải tới


21
viện khám và điều trị. Nghiên cứu của chúng tôi đánh giá rối loạn vận
động của người bệnh bằng thang điểm vận động của hội chấn thương
chỉnh hình Mỹ, kết quả thu được chỉ có 05 trường hợp có yếu cơ nhẹ
chiếm tỷ lệ 9,8%.
Để đánh giá mức độ ảnh hưởng đến chức năng vận động của cột sống
vùng thắt lưng, chúng tôi sử dụng bảng đánh giá Oswestry. Kết quả thu
được gặp 39 trường hợp mất chức năng nhiều với chỉ số ODI trong
khoảng 41-60% chiếm tỷ lệ 76,47%; 11 trường hợp mất chức năng rất
nhiều với chỉ số ODI từ 61% đến 80% chiếm tỷ lệ 21,57%. Như vậy, số
trường hợp bị ảnh hưởng lớn đến chức năng vận động cột sống trước mổ

(từ độ III trở lên) chiếm đa số trong nghiên cứu với tỷ lệ 98,04%. Sự ảnh
hưởng đến chức năng vận động cột sống chịu chi phối bởi nhiều yếu tố
trong đó có những yếu tố chính giữ vai trị quyết định như tỷ lệ đau lưng
đặc biệt khi vận động, mức độ co cứng cơ cạnh sống, mức độ chèn ép rễ
thần kinh, thời gian diễn biến bệnh, dấu hiệu đau cách hồi và liệu pháp
điều trị cơ bản được áp dụng.
4.5. Chẩn đoán hình ảnh trước mổ
4.5.1. Chụp X - quang quy ước và X - quang động
Chụp X - quang quy ước và X - quang động là phương pháp chẩn đốn
hình ảnh rất có giá trị trong việc đánh giá và xác định độ mất vững của cột
sống thắt lưng trong TĐS. Xét trong nghiên cứu của chúng tôi kết quả thu
được khi phân độ TĐS theo Meyerding trên X - quang quy ước nghiêng
có tỷ lệ TĐS độ I gặp 16 trường hợp chiếm 31,37%; TĐS độ II có 28
trường hợp chiếm 54,9%; TĐS độ III có 07 trường hợp chiếm 13,73%.
Mặt khác, khi đánh giá độ trượt trên X - quang động chúng tôi nhận thấy
tỷ lệ giữa các độ TĐS đã thay đổi và đặc biệt đã xuất hiện trượt độ IV. Cụ
thể, độ I có 8 trường hợp chiếm tỷ lệ 15,69%; độ II có 23 trường hợp
chiếm 45,1%; độ III có 15 trường hợp chiếm 29,41% và độ IV có 05
trường hợp chiếm 9,8%. Như vậy, đã có sự tăng độ trượt trên phim X quang động trong nghiên cứu của từng độ trượt. Trong đó, độ I có 8/16
trường hợp tăng độ trượt chiếm tỷ lệ 50%; độ II có 13/28 trường hợp
chiếm 46,43%; độ III có 5/7 trường hợp chiếm 71,43%. Nếu xét trên tiêu
chí đánh giá độ mất vững của cột sống tại tầng trượt thông qua sự dịch
chuyển của thân đốt trượt ra trước hoặc góc xoay tại tầng TĐS theo White
A.A. và panjani M.M. chúng tôi thu được 100% các trường hợp có mức
độ dịch chuyển trên 4,5mm hoặc góc xoay > 25⁰.


22
4.5.2. Chụp cộng hưởng từ
Kết quả nghiên cứu của chúng tơi khi khảo sát các tiêu chí trên phim

chụp CHT thu được cho thấy: Tỷ lệ các trường hợp có thối hóa đĩa đệm
tầng trượt đốt sống chiếm tới 94,12%. Trong đó, tỷ lệ thối hóa từ độ III
trở lên chiếm tới 95,84%. Sở dĩ như vậy vì tại tầng TĐS việc tổn thương
đĩa đệm rất thường gặp do sự di chuyển bất thường của thân đốt sống phía
trên. Đặc biệt trong TĐS do hở eo với nguy cơ mất vững cao bởi sự mất
liên kết giữa hai thân đốt qua khối khớp dẫn đến tăng áp lực chịu tải lên
đĩa đệm và hệ thống dây chằng mỗi khi đoạn cột sống vận động. Điều này
dẫn tới hệ thống vòng xơ đĩa đệm và hệ thống dây chằng bao quanh bị tổn
thương khiến cho đĩa đệm bị thoái hoá từ rất sớm. Mặt khác, sự thối hóa
đĩa đệm tầng trượt đốt sống và đĩa đệm liền kề sẽ làm gia tăng độ mất
vững trong TĐS do hở eo dẫn đến quá trình tăng sinh tổ chức liên kết (tổ
chức xơ) tại khe hở eo kèm theo tăng sinh phì đại khối khớp và dây chằng
vàng nhằm chống lại sự dịch chuyển thân đốt trượt ra trước. Tuy nhiên,
chính hiện tượng này hoặc kết hợp với thoát vị đĩa đệm là nguyên nhân
gây hẹp ống sống và lỗ liên hợp tầng TĐS. Trong nghiên cứu của chúng
tôi tỷ lệ hẹp ống sống và lỗ liên hợp do các nguyên nhân trên ở vị trí TĐS
lần lượt chiếm 100% và 74,51%.
4.6. Kết quả phẫu thuật
4.6.2. Lâm sàng
Đối với nhóm triệu chứng cơ năng sau mổ tại thời điểm ra viện trong
nghiên cứu chúng tơi nhận thấy có 100% các trường hợp cịn đau lưng và
35,29% các trường hợp còn hạn chế vận động cột sống thắt lưng. Như
vậy, so với trước mổ tại thời điểm ra viện tỷ lệ đau lưng tăng lên 2%
(100% - 98,04%) nhưng tỷ lệ hạn chế vận động cột sống thắt lưng đã
giảm 23,53% (35,29% - 58,82%). Kết quả này cho thấy khơng có sự biến
đổi theo tỷ lệ thuận giữa hai triệu chứng. Tuy nhiên, khi xét tại thời điểm
lần khám cuối cùng (≥ 12 tháng) chúng tơi thu được kết quả các trường
hợp cịn đau lưng tuy đã giảm so với trước mổ nhưng vẫn chiếm tỷ lệ cao
với 82,35%; các trường hợp còn hạn chế vận động cột sống thắt lưng đã
giảm nhiều so với thời điểm trước mổ và chiếm tỷ lệ thấp với 11,76%.

Như vậy, có thể nhận thấy triệu chứng đau cột sống thắt lưng này không
ảnh hưởng nhiều đến chức năng vận động cột sống trong nghiên cứu.
Điều đó chứng tỏ hiện tượng đau cột sống thắt lưng do mất vững đã được
khắc phục tương đối hoàn chỉnh. Mặt khác, tại thời điểm khi ra viện số
lượng đau cách hồi chỉ chiếm một tỷ lệ nhỏ (1,96%) chứng tỏ kết quả giải
ép ống sống hiệu quả khắc phục được gần như hồn tồn tình trạng hẹp


23
ống sống do TĐS gây nên. Kết quả này được khẳng định khi tại thời điểm
lần khám cuối cùng không cịn trường hợp nào có dấu hiệu đau cách hồi
và đau lan rễ hai bên. Tuy nhiên, điều này chưa thực sự giảm rõ rệt so với
trước phẫu thuật mặc dù đã giảm nhiều so với tại thời điểm ra viện khi
vẫn còn 35,29% trường hợp đau lan rễ một bên. Nguyên nhân theo chúng
tôi xuất phát từ thực tế khi phẫu thuật các trường hợp trong nghiên cứu
đánh giá thấy: tình trạng hẹp lỗ liên hợp do phì đại khối khớp và đặc biệt
là hiện tượng tăng sinh tổ chức xơ tại khe hở eo cùng lỗ liên hợp phản ứng
lại sự trượt đốt sống là phổ biến. Do đó, gây khó khăn cho q trình giải
ép lỗ liên hợp nhằm giải phóng chèn ép rễ thần kinh dẫn tới chưa đạt được
hiệu quả cao như mong đợi. Do vậy, sự cải thiện dấu hiệu kích thích rễ
thần kinh sau mổ tại thời điểm khi ra viện (dấu hiệu Lasegue) trong nghiên
cứu của chúng tôi chưa thực sự rõ rệt (chiếm 10%). Đây chính là sự phản
ánh khách quan hiệu quả q trình giải phóng chèn ép rễ thần kinh trong
phẫu thuật. Tuy nhiên, tỷ lệ này đã thay đổi rõ rệt tại thời điểm lần khám
cuối cùng sau mổ (≥ 12 tháng) khi chỉ cịn có 15,69% trường hợp có dấu
hiệu kích thích rễ với nghiệm pháp lasegue dương tính ở mức > 70⁰. Kết quả
này chứng tỏ sự kích thích rễ ban đầu sau mổ là hệ quả của sự phù nề rễ thần
kinh sau giải ép bởi các quá trình loại bỏ tổ chức xơ, xương phì đại, gỡ dính tại
lỗ liên hợp và q trình nắn chỉnh trượt gây nên. Đồng thời, cũng chứng tỏ tính
hiệu quả cao trong giải ép mở rộng lỗ liên hợp khi theo dõi đánh giá trong một

thời gian dài đủ lớn, góp phần khẳng định tính hiệu quả của loại phẫu thuật
PLIF đối với TĐS do hở eo. Đặc biệt, là sự phục hồi hoàn toàn về vận động của
9,8% trường hợp có liệt trước mổ khi kết quả cuối cùng sau mổ thu được khơng
cịn trường hợp nào có thiếu sót vận động.
4.6.3. Đánh giá chức năng vận động cột sống theo
thang điểm Owestry
Mức độ hạn chế chức năng vận động cột sống thắt lưng sau mổ tại các
thời điểm trong nghiên cứu được đánh giá là đã tiến triển rõ rệt so với
trước mổ khi xét theo thang điểm Owestry (ODI). Trong đó, tại thời điểm
khi ra viện hầu hết các trường hợp có chỉ số ODI ở mức độ II chiếm tỷ lệ
72% và mức độ III chiếm tỷ lệ 22%; đặc biệt, đã xuất hiện 06% trường hợp
có chỉ số ODI ở mức độ I và khơng cịn trường hợp nào ở mức độ IV, độ V.
Tuy nhiên, khi xét tại thời điểm lần khám cuối cùng (sau mổ ≥ 12 tháng)
100% các trường hợp trong nghiên cứu đều đạt chức năng vận động cột sống
ở mức I và mức II, khơng cịn trường hợp nào từ độ III trở lên. Trong đó, độ I
chiếm đa số với tỷ lệ 68,63%; độ II chiếm tỷ lệ 31,37%.


24







4.6.2.2. Kết quả nắn chỉnh, vị trí vít và miếng ghép nhân tạo
Khi đánh giá kết quả phẫu thuật dựa trên các tiêu chí: độ trượt, vị trí
vít và miếng ghép nhân tạo, độ can xương tại các thời điểm sau mổ khi ra
viện và tại lần khám cuối cùng (sau mổ ≥ 12 tháng) trên X - quang quy

ước thẳng nghiêng chúng tôi thu được kết quả khả quan. Cụ thể:
Đánh giá vị trí vít.
Trong tổng số 204 vít bắt vào thân đốt sống qua chân cung dưới hướng
dẫn của C - arm trong nghiên cứu được đánh giá theo tiêu chuẩn của
Lonstein chúng tôi thu được kết quả số vít bắt đúng tiêu chuẩn chiếm
94,12%; số vít bắt khơng đạt tiêu chuẩn gồm 04 vít bắt vào bờ trên cuống
và sát bờ trên thân đốt (chiếm 1,96%), 02 vít bắt xuống bờ dưới cuống
(chiếm 0,98%), 03 vít vượt quá bờ trước thân đốt trên phim nghiêng
(chiếm 1,47%). Tuy nhiên, chúng tơi nhận thấy các trường hợp có vít bắt
chưa đạt tiêu chuẩn theo Lonstein qua theo dõi không gây ảnh hưởng đến
kết quả nắn chỉnh và cố định trên thực tế. Điều này được chứng minh bởi
kết quả đánh giá tại thời điểm lần khám cuối cùng tỷ lệ vít bắt đúng tiêu
chuẩn khơng thay đổi và vẫn duy trì tốt kết quả nắn chỉnh cố định so với
thời điểm khi ra viện.
Đánh giá độ trượt.
Sau phẫu thuật tại thời điểm khi ra viện kết quả nắn chỉnh so với trước
khi phẫu thuật đã đạt được hiệu quả. Trong đó: có 49% trường hợp trong
nghiên cứu hết trượt đốt sống; 47,1% trường hợp còn trượt độ I và 3,9%
trường hợp trượt độ II. Khơng cịn trường hợp nào TĐS từ độ III trở lên.
Kết quả này được duy trì ổn định trong suốt quá trình theo dõi và tại lần
khám cuối cùng (sau mổ ≥ 12 tháng) tỷ lệ giữa các độ trượt so với khi ra
viện không thay đổi và khơng có trường hợp nào tăng độ trượt. Như vậy,
kết quả này chứng tỏ việc cố định, nắn chỉnh các biến dạng cột sống phụ
thuộc rất nhiều vào trình độ kĩ thuật, kinh nghiệm của phẫu thuật viên và
mức độ trượt đốt sống của người bệnh. Nắn chỉnh tốt về hồn tồn khơng
cịn trượt sẽ làm tăng diện ghép xương giúp cho quá trình can xương tiến
triển thuận lợi qua đó mang lại kết quả tốt.
Vị trí miếng ghép nhân tạo.
Vị trí miếng ghép cũng khơng có sự thay đổi giữa thời điểm ngay sau
mổ và ở lần khám cuối cùng (≥ 12 tháng sau mổ). Cụ thể, tại hai thời

điểm trên độ chính xác của miếng ghép nhân tạo đều có tỷ lệ ở vị trí tốt
cao chiếm tới 94,12% và chỉ có 5,88% trường hợp có miếng ghép ở vị
trí trung bình, khơng có trường hợp nào miếng ghép ở vị trí xấu. Đặc


25



biệt khơng có trường hợp nào có miếng ghép nhân tạo bị lỏng và dịch
chuyển ra sau chèn vào ống sống, lỗ tiếp hợp hoặc dịch chuyển vào thân
đốt sống. Sự khác biệt về kết quả này có thể giải thích do sự cải thiện tốt
hơn về phương pháp phẫu thuật mang lại. Sở dĩ như vậy là vì những
nghiên cứu gần đây trên thế giới cũng đã chứng minh tính ưu việt của
phương pháp PLIF trong nắn chỉnh, cố định, đặc biệt là tạo điều kiện
thuận lợi cho quá trình hàn xương liên thân đốt và quá trình can xương
hình thành vững chắc.
Mật độ liền xương thời điểm xa sau mổ
Xuất phát từ kết quả nắn chỉnh đạt được tối đa theo yêu cầu về khôi
phục lại cấu trúc giải phẫu đoạn cột sống trượt tạo điều kiện thuận lợi cho
quá trình hàn xương. Do vậy, đa số các trường hợp trong nghiên cứu đều
có kết quả liền xương tốt sau mổ chiếm tỷ lệ 70,6%; một số ít các trường
hợp liền xương ở mức khá với tỷ lệ 29,4% và hồn tồn khơng có trường
hợp nào liền xương ở mức trung bình hoặc khơng liền xương theo tiêu
chuẩn của Bridwell.
4.6.4. Kết quả chung sau mổ
Về đánh giá kết quả chung sau mổ, đa số bệnh nhân đạt kết quả tốt sau
mổ, một số bệnh nhân đạt được kết quả khá, khơng có bệnh nhân đạt kết
quả trung bình hoặc xấu.
4.6.4.1. Cải thiện triệu chứng cơ năng sau mổ 12 tháng

Có sự cải thiện rõ ràng về triệu chứng đau của bệnh nhân thời điểm
trước mổ và sau mổ 12 tháng. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa tỷ lệ
đau cột sống thắt lưng trước mổ và tại thời điểm xa sau mổ. Bằng chứng
sự khác biệt triệu chứng cơ năng cho thấy các bệnh nhân sau phẫu thuật
TĐS gần như có biểu hiện lâm sàng giảm rất đáng kể, thể hiện sự thành
công của phẫu thuật.
4.6.4.2. Cải thiện triệu chứng thực thể sau mổ 12 tháng
Nghiệm pháp kích thích rễ hay dấu hiệu Laségue dương tính giảm từ
98,04% trước mổ xuống còn 15,69% tại thời điểm xa sau mổ. Sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Những bằng chứng cải thiện trên
cho thấy: sau mổ TĐS các triệu chứng thực thể trên bệnh nhân có sự phục
hồi đáng kể. Một số trường hợp chèn ép rễ thần kinh kéo dài hoặc có tổn
thương thần kinh trước mổ hay tai biến trong mổ thì cần phải có thời gian
phục hồi chức năng kết hợp chặt chẽ với điều trị nội khoa để cải thiện tình
trạng bệnh.
KẾT LUẬN