GIẢ THUYẾT cơ CHẾ VÀ BỆNH HỌC TIỀN SẢN GIẬT

0

GIẢ THUYẾT CƠ CHẾ VÀ
BỆNH HỌC TIỀN SẢN GIẬT

Thực hiện: Nhóm 5 CLB Sản phụ khoa
1. Bsnt. Lê Nam Hùng
2. Phan Thị Ngọc Hà
3. Hoàng Nhật Linh
4. Trần Nguyễn Bảo Tuấn
5. Trương Thị Nguyệt
6. Huỳnh Thị Mỹ Linh
7. Võ Thị Ngọc Ánh
8. Võ Thị Thanh Kiều

Ths.Bs Trần Mạnh Linh


1

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
ACOG

The American Congress of Obstetricians and Gynecologists
(Hiệp hội Sản phụ khoa Hoa Kỳ)

TSG

Tiền sản giật

PlGF

Placental Growth Factor
(Yếu tố trưởng thành bánh nhau )

BMI

Body Mass Index
(Chỉ số khối cơ thể)

VEGF

Vascular Endothelial Growth Factor
(Yếu tố tăng trưởng mạch máu nội mô)

ASA

American Heart Association
(Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ)

HATT

Huyết áp tâm thu

HATTr

Huyết áp tâm trương


2

1. Đại cương
Tiền sản giật là tình trạng tăng huyết áp, rối loạn đa cơ quan trong thai kỳ mà sinh
bệnh học vẫn chưa được rõ. Tiền sản giật còn có tên gọi khác là “bệnh giả thuyết” do
dựa trên rất nhiều giả thuyết của các trường phái khác nhau đã nghiên cứu.
Người đầu tiên miêu tả về “Tiền sản giật - sản giật” là Hippocrates ở 400 năm trước
công nguyên, với các triệu chứng đau đầu, co giật trong suốt thai kỳ. Năm 1739, DE
Sauvages (1710 - 1795) là người đầu tiên dùng thuật ngữ “sản giật”, một từ Hy Lạp với
nghĩa “chớp nhống” (Eklampsis) để mơ tả hiện tượng co giật đến bất ngờ và khơng có
triệu chứng báo trước. Trong khi đó, John Lever (1811-1859) đã chứng minh được rằng
protein niệu kèm với sản giật là đặc trưng của bệnh vào năm 1843. Tuy nhiên, cho tới
khi Scipione Riva giới thiệu máy đo huyết áp thuỷ ngân vào năm 1896 để đo áp lực máu
thì mới phát hiện ra rằng tiền sản giật là rối loạn tăng huyết áp. Sự tiến bộ trong hiểu biết
sinh học nói chung trong suốt thế kỷ 20, đặc biệt là 2 thập kỷ cuối, đã giúp các nhà khoa
học hiểu biết về cơ chế sinh bệnh học liên quan đến sự phát triển của TSG.
Rới loạn tăng hút áp trong đó bao gồm tiền sản giật gây ảnh hưởng tới 10% tổng
sớ thai kỳ trên tồn thế giới và là một trong những nguyên nhân phổ biến nhất gây bệnh
tật và tử vong ở mẹ và thai nhi. Tiền sản giật là mối quan tâm hàng đầu trong sản khoa:
- Tiền sản giật xảy ra vào khoảng 2 - 8% trong tổng số thai kỳ và tỷ lệ này cao
gấp 1.5 đến 2 lần ở lần mang thai đầu tiên.
- Tiền sản giật là yếu tố nguy cơ của các bệnh về tim mạch và chuyển hoá ở phụ
nữ trong tương lai.
- Mặc dù đã có rất nhiều nghiên cứu, tuy nhiên bệnh nguyên của tiền sản giật vẫn
chưa rõ ràng.
Do đó phát hiện sớm tiền sản giật là một mục tiêu quan trọng trong sản khoa.
Theo ACOG định nghĩa:
Tiền sản giật là hội chứng bao gồm sự xuất hiện tăng huyết áp ở nửa sau thời kỳ
thai nghén. Mặc dù thường kèm với sự xuất hiện của protein niệu, TSG cịn có thể đi
kèm với các dấu hiệu và triệu chứng khác như rối loạn thị giác, đau đầu, đau thượng vị,
phù.

3

Sản giật được định nghĩa khi tiền sản giật kèm theo xuất hiện các cơn co giật trong
thai kỳ hoặc trong thời kỳ hậu sản mà không do các nguyên nhân khác. Sản giật có thể
xảy ra trước, trong hoặc sau chuyển dạ.
2. DỊCH TỄ
Tiền sản giật xảy ra khoảng 2 - 8% trong tổng số thai nghén và sản giật chiếm 0.2
- 0.5%, thường gặp ở phụ nữ sinh con so. Tiền sản giật là nguyên nhân hàng đầu gây ra
bệnh suất ở mẹ và tử vong chu sinh, ước tính khoảng 50,000 – 60,000 ca tiền sản giật tử
vong mỗi năm trên toàn thế giới. Tỷ lệ thay đổi theo khu vực, ở nước phát triển (US,
Canada, Furope 2 - 5 %), cao hơn ở các nước đang phát triển (Nam Phi ~ 18%). Tại Hoa
Kỳ, tỷ lệ tiền sản giật tăng 25% trong 2 thập kỷ vừa qua.

Biểu đồ 2.1: Thay đổi tỷ lệ TSG ở Hoa Kỳ từ năm 1980 đến năm 2010
Tỷ lệ tiền sản giật ảnh hưởng lớn đến tỷ lệ sinh non; 0.4% phụ nữ mang thai lần
đầu sẽ sinh con trước 34 tuần vì hậu quả của tiền sản giật và 8 - 10% của những ca sinh
non là kết quả của rối loạn tăng huyết áp. Tiền sản giật - sản giật là 1 trong 5 tai biến sản
khoa hàng đầu tại Việt Nam cùng với băng huyết sau sinh, nhiễm trùng hậu sản, vỡ tử
cung và ́n ván rớn, góp phần vào tỷ lệ tử vong ở con là 30%.


4
9%

3%

28%

8%

11%

14%
27%

Pre-existing conditions

Pregnancy-induced high blood pressure

Severe bleeding

Infections

Abortion complications

Obstructed labour and other

Blood clots/embolism

Biểu đồ 2.2: Phân bố tỷ lệ tử vong của mẹ trên thế giới
(Theo Say L et al. Global causes of maternal death, 2014)

Theo kết quả nghiên cứu của Ngô Văn Tài (2001) tỷ lệ tiền sản giật tại bệnh viện
phụ sản Trung Ương là 4%, Lê Thị Mai (2004) là 3.96%, Hoàng Thị Thu Thủy (2009)
4.1%, Nguyễn Thành Vinh (Huế, 2013) 5.5%, Cao Ngọc Thành (2016) 2.84%.
3. CƠ CHẾ
3.1. Cơ chế tiền sản giật
Cơ chế tiền sản giật hiện nay còn chưa rõ. Giả thuyết hiện nay cho rằng tiền sản
giật do nhiều nguyên nhân phối hợp. Hậu quả cuối cùng là tăng tình trạng co mạch, tăng

huyết áp, thoát dịch tại mao mạch và dẫn đến rối loạn đa cơ quan (não, gan, thận và hệ
thống đông máu).
Các cơ chế đã được nghiên cứu bao gồm:
- Làm tổ bánh nhau với sự xâm nhập bất thường của các ngun bào ni vào động
mạch xoắn.
- Sự khơng tương thích giữa mẹ, bánh nhau và mô thai.


5

- Cơ thể mẹ thích nghi kém với những thay đổi về tim mạch và đáp ứng viêm trong
thai kỳ.
- Các yếu tố về di truyền.

Hình 3.1: Cơ chế của TSG
Nói chung, các giả thuyết về nguyên nhân tiền sản giật được chia ra làm hai quan
điểm “đối lập”. Các nhà mạch máu học ủng hộ thuyết thiếu máu cục bộ và tái tuần hoàn
sau thiếu máu dẫn đến thiếu oxi và các bệnh liên quan mạch máu. Trong khi những nhà
miễn dịch học lại cho rằng tiền sản giật là do sự rối loạn dung nạp của hệ miễn dịch bố
và mẹ. Tuy nhiên Chaouat và cộng sự chỉ ra khơng có sự khác biệt giữa những diễn tiến
mạch máu và miễn dịch khi mà chúng ta đã có những hiểu biết rõ hơn về các thành phần
được tiết trong hệ miễn dịch. Cytokine được sinh ra là kết quả của sự biến đổi trong nội
mạc, cơ trơn, quá trình đơng máu cũng như quá trình miễn dịch, có liên quan rất lớn đến
tiền sản giật.


6

Hiện nay, giả thuyết được chấp nhận nhiều nhất là sự xâm nhập bất thường của các
nguyên bào nuôi vào động mạch xoắn.

3.1.1. Sự xâm nhập bất thường của nguyên bào ni.

Hình 3.2: Sự xâm nhập bất thường của ngun bào nuôi vào hệ thống động mạch
xoắn dẫn đến sự tái cấu trúc không trọn vẹn của động mạch xoắn.
Giả thuyết này cho rằng tiền sản giật là một hội chứng trong thai kỳ có nguồn gớc
phát sinh từ bánh nhau, gây ra do sự xâm nhập nguyên bào nuôi không hoàn toàn vào
động mạch xoắn tử cung, dẫn đến rối loạn chức năng tế bào nội mô lan tỏa trong cơ thể
người mẹ. Bình thường, khi bánh nhau phát triển, các nguyên bào nuôi sẽ trải qua quá
trình giả tạo mạch (giả mạch máu) để có hình dạng giớng như tế bào nội mô. Trong giai
đoạn sự phát triển sớm của bánh nhau, các nguyên bào nuôi ngoài gai nhau xâm nhập
vào hệ thống động mạch xoắn tử cung ở màng rụng và cơ tử cung; bắt đầu thay thế cho
lớp nội mô mạch máu của động mạch xoắn, làm thay đổi khẩu kính ban đầu và trở kháng
thành mạch của các động mạch xoắn, từ khẩu kính nhỏ, trở kháng thành mạch cao
chuyển thành khẩu kính lớn và giảm trở kháng thành mạch, duy trì sự tưới máu và dinh


7

dưỡng cho thai nhi đầy đủ. Điều này tạo ra cho các động mạch xoắn có trở kháng thấp
trong những thai kỳ bình thường.
Trong tiền sản giật, các đợt xâm nhập của nguyên bào nuôi vào nội mạc động mạch
xoắn bị giới hạn, chỉ xảy ra ở phần nông là lớp màng rụng còn đoạn trong lớp cơ tử cung
vẫn không được thay thế, phần động mạch giãn ra mất lớp tế bào nội mô, cơ trơn và
màng ngăn chun trong, nên sự chuyển dạng của động mạch xoắn không diễn ra hoàn
tồn. Hệ quả là hệ thớng mạch máu vẫn có trở kháng cao và sự tưới máu khơng đầy đủ
cho thai nhi. Nguồn gớc chính xác gây ra sự xâm nhập bất thường của nguyên bào nuôi
và sự tái cấu trúc không trọn vẹn của động mạch xoắn xảy ra trong tiền sản giật thì hiện
nay còn chưa rõ.

Hình 3.3: Giải thuyết 2 giai đoạn của TSG

3.1.3.. Sự mất cân bằng giữa yếu tố tân tạo và kháng tạo mạch.
Các yếu tố tiền tạo mạch lưu thông trong hệ tuần hoàn được tiết ra bởi nhau thai
bao gồm yếu tố tăng trưởng nội mô mạch (VEGF) và yếu tố tăng trưởng nhau thai
(PlGF). Các yếu tố kháng tạo mạch bao gồm sFlt -1 (Soluble fms - like tyrosine kinase
1) và sEng (Soluble endoglin). VEGF và PlGF thúc đẩy tạo mạch thông qua các receptor
VEGF. Mặc dù cả hai yếu tố tăng trưởng đều được sản sinh bởi nhau thai, nhưng PlGF
tăng đáng kể hơn trong thai kỳ.


8

Ở tiền sản giật, có sự suy giảm xâm nhập của nguyên bào nuôi vào hệ thống động
mạch xoắn làm cho bánh nhau bị thiếu máu cục bộ. Để đáp ứng với tình trạng thiếu oxy
ở bánh nhau, bánh nhau sản sinh ra nhiều yếu tố đi vào mạch máu gây ra tình trạng rối
loạn chức năng của tế bào nội mô và các biểu hiện lâm sàng khác của bệnh, trong đó
được quan tâm nhiều nhất là ́u tớ kháng tạo mạch: sFlt -1 và sEng. SFlt-1 đối vận với
PlGF (Placental Growth Factor). PlGF thuộc dòng họ VEGF (Vascular Endothelial
Growth Factor), là một yếu tố tăng trưởng nội mô mạch máu, là một protein tiền sinh
mạch có liên quan trong điều hịa sự phát triển hệ thớng mạch máu bánh nhau và chức
năng nội mô của mẹ trong suốt thai kỳ. SFlt - 1 sẽ gắn lên PlGF làm ngăn cản sự gắn kết
bình thường của protein tăng sinh mạch máu này. Do đó, trong tiền sản giật có sự giảm
PlGF và tăng sFlt – 1.
Trong một nghiên cứu, Taylor và cộng sự đã chứng minh rằng nồng độ PlGF trong
huyết thanh giảm ở những phụ nữ tiền sản giật. Và sự suy giảm nồng độ huyết thanh
đáng chú ý là vào khoảng đầu quý hai.
Ngoài ra, VEGF và PlGF cịn đóng vai trị rất quan trọng trong việc duy trì sự cân
bằng nội mạc. Các tài liệu cho thấy rằng sự mất cân bằng giữa các yếu tố tạo mạch và
kháng tạo mạch được sản xuất bởi nhau thai đóng vai trị chính trong rới loạn chức năng
nội mạc.
Các chất chỉ điểm của tổn thương tế bào nội mơ mạch máu trong cơ thể đã được

tìm thấy trong hệ tuần hoàn ở những phụ nữ bị tiền sản giật trước khi có triệu chứng.
Chúng bao gồm endothelin, fibronectin tế bào và chất ức chế hoạt hóa plasminogen-1.
Bằng chứng cũng cho thấy rằng rối loạn tuần hoàn, viêm, trao đổi chất và các bất thường
về thể dịch, điện giải góp phần vào rới loạn chức năng nội mạc và có liên quan đến sinh
lý bệnh của tiền sản giật.
Ngồi các nghiên cứu trên động vật, nhiều nghiên cứu ở người đã chứng minh rằng
sản xuất sFlt-1 quá mức có liên quan đến tăng nguy cơ tiền sản giật. Trong một nghiên
cứu bệnh chứng đo nồng độ sFlt-1, VEGF và PlGF, các nhà nghiên cứu phát hiện thấy
sự gia tăng sFlt-1 trong huyết thanh ở phụ nữ mắc tiền sản giật (21-24 tuần) so với phụ
nữ không mắc tiền sản giật (33-36 tuần). Hơn nữa, nồng độ sFlt-1 trong huyết thanh cao


9

hơn ở những phụ nữ bị tiền sản nặng hoặc tiền sản giật sớm (< 34 tuần) so với ở phụ nữ
bị tiền sản giật nhẹ.
3.1.3. Giả thuyết 2 giai đoạn trong nguyên nhân bệnh sinh của tiền sản giật.
Giai đoạn 1 - giai đoạn nhau (xảy ra trước tuần thai thứ 20): có liên quan đến sự
giảm xâm nhập của nguyên bào nuôi và tái tạo động mạch. Ở giai đoạn này chưa có biểu
hiện hay triệu chứng trên lâm sàng.
Giai đoạn 2 - giai đoạn ở mẹ: liên quan đến hậu quả của sự giảm tưới máu bánh
nhau và làm mất cân bằng quá trình oxy hóa, quá trình viêm và mạng lưới nội chất. Điều
này gây ra các triệu chứng trên lâm sàng của tiền sản giật, phụ thuộc vào tình trạng viêm
ở mẹ và hoạt hóa tế bào nội mơ trước đó như: bệnh lý tim mạch, thận, đái tháo đường,
béo phì, miễn dịch và di truyền.
Bánh nhau thành phần quan trọng trong giả thuyết này. Có thể lấy dẫn chứng như
trong trường hợp của thai trứng, dù khơng có sự hiện diện của mơ thai vẫn có thể phát
triển thành tiền sản giật. Thơng thường sản giật ở thời kỳ hậu sản là hậu quả của những
ảnh hưởng bệnh lý của TSG kèm theo những thay đổi sinh lý xảy ra sau khi sinh, nên
tình trạng của bệnh nhân sẽ nhanh chóng được cải thiện sau khi tiến hành nạo lòng tử

cung lấy đi các mảnh nhau này.
3.1.4. Mối liên quan giữa TSG và yếu tố di truyền
Tiền sản giật đã được chứng minh có liên quan đến nhiều gen. Hơn 100 gen của bố
và mẹ đã được nghiên cứu vì sự liên quan của chúng với tiền sản giật (bao gồm các gen
đóng vai trò trong các bệnh mạch máu, điều hòa huyết áp, đái tháo đường và các chức
năng miễn dịch).
Ngoài ra, nguy cơ tiền sản giật có tương quan theo tỷ lệ thuận giữa các họ hàng
gần, một nghiên cứu cho thấy 20-40% con gái và 11-37% sớ phụ nữ có chị em bị tiền
sản giật cũng phát triển bệnh. Các nghiên cứu song sinh cũng cho thấy có tương quan
cao, đạt tới 40%.


10

Hình 3.4: Sự mất cân bằng giữa yếu tố tân tạo và kháng tạo mạch giữ vai trị then chớt
trong cơ chế bệnh sinh của tiền sản giật
3.1.5. Mối liên quan giữa TSG và yếu tố miễn dịch
Trong thuyết miễn dịch học, các yếu tố miễn dịch được coi là những yếu tố chủ
chốt trong tiền sản giật, quan trọng là sự không dung nạp của mẹ đối với các kháng
ngun nhau thai và bào thai có nguồn gớc từ bố. Suy giảm miễn dịch do mẹ gây ra được
đặc trưng bởi sự kết hợp giữa các tế bào NK tự nhiên và kháng nguyên bạch cầu ở người
HLA – C; dẫn đến những thay đổi mô học tương tự những thay đổi trong thải loại mảnh
ghép.
Sự suy giảm chức năng của tế bào trong cơ thể một phần là do sự hoạt hóa cực đại
bạch cầu trong tuần hồn của người mẹ, bằng chứng là sự gia tăng các tế bào Th1.
3.2. Cơ chế của các triệu chứng
3.2.1. Tổn thương tế bào nội mô của mẹ:
Nguồn gốc xuất hiện tiền sản giật là bánh nhau nhưng cơ quan đích là các tế bào
nội mô của mẹ. Toàn bộ quá trình gây ra tiền sản giật đặc trưng bởi tổn thương nội mô

11

dẫn đến thoát huyết tương, thiếu máu, co mạch và hình thành các mảnh huyết khối. Tổn
thương nội mô của mẹ xảy ra ở đa cơ quan, nhất là gan, não, thận. Tổn thương bệnh học
của các cơ quan trong tiền sản giật là do sự giảm tưới máu lan rộng.
3.2.2. Các tổn thương liên quan đến mạch máu:
Tăng huyết áp là triệu chứng chính của tiền sản giật, do hậu quả của sự co mạch.
Giảm thể tích tuần hoàn làm tăng hematocrit, mất protein gây giảm áp lực keo lịng
mạch, trường hợp nặng có thể gây sớc giảm thể tích làm hoại tử nhu mơ tim.
Não: tổn thương nội mạc mạch máu, làm tăng tính thấm mao mạch, thoát dịch
mao mạch đi ra mô kẽ, gây phù não, dễ dẫn đến cơn sản giật.
Gan: nhồi máu, hoại tử và xuất huyết trong nhu mô, gây rối loạn chức năng tế bào
gan và làm tiến triển thêm các rối loạn đơng máu.
Do gan có thể là vị trí chủ ́u của quá trình kích hoạt nội mạc vi mạch máu, các
tế bào gan phía mao tĩnh mạch sẽ bị thiếu máu, với sự lắng đọng của các chất như fibrin,
gây tắc nghẽn các xoang gan dẫn đến hoại tử vùng quanh khoảng cửa, hoại tử ổ nhu mô
gan. Các thương tổn này có thể gây ra các triệu chứng đau vùng thượng vị, nôn, buồn
nôn hoặc đau hạ sườn phải, vàng da, tăng men gan. Vi mạch bị tổn thương, kích hoạt
dịng thác đơng máu, tăng hoạt hóa và kết tập tiểu cầu, làm giảm số lượng tiểu cầu trong
máu.
3.2.3. Biểu hiện tổn thương tại cầu thận:
Protein niệu là một triệu chứng đặc trưng của tiền sản giật. Tổn thương tế bào nội
mơ có thể thấy rõ nhất ở thận, phản ánh đặc tính thay đổi bệnh học đặc trưng của tiền
sản giật. Thay đổi xảy ra ở cấu trúc vi thể của cầu thận gây ra những tổn thương giống
xơ vữa tại cầu thận, các tế bào nội mô bị phù lan tỏa và hình thành các không bào bên
trong, làm mất đi khoang mao mạch, đồng thời có sự lắng đọng fibrin dưới tế bào nội
mô làm giảm diện tích lọc của cầu thận. Trong tiền sản giật độ lọc cầu thận giảm 40%
so với bình thường, hệ quả là gây tăng creatinine máu, tăng acide máu và xuất hiện
protein niệu.

3.2.4. Giảm tiểu cầu


12

Tổn thương nội mạc, tiểu cầu sẽ đến bám vào toàn bộ lịng mạch làm giảm sớ lượng
tiểu cầu trong lịng mạch. Bên cạnh đó, tăng hoạt tính tiểu cầu cùng với tăng fibronectin
nội mô và giảm antithrombin III, alpha 2 – antiplasmin, kết hợp với tổn thương nội mô
sẽ làm tăng sự co mạch, dễ dẫn đến rối loạn cầm máu.

Hình 3.5: Sinh bệnh học về triệu chứng tiền sản giật của người mẹ
4. YẾU TỐ NGUY CƠ
Các yếu tố nguy cơ của tiền sản giật bao gồm:
4.1. Nguy cơ về phía mẹ
4.1.1. Con so


13

Thai phụ sinh con so có tỉ lệ mắc tiền sản giật cao hơn thai phụ sinh con rạ. Tỉ lệ này
là 3 - 10% ở con so, 1.4 – 4.0 % ở con rạ (Staff và cộng sự, 2014).
4.1.2. Tuổi thai phụ
Tỉ lệ mắc tiền sản giật tăng lên ở phụ nữ trẻ mang thai (< 18 tuổi), tăng cao hơn ở
trường hợp sản phụ lớn tuổi (> 40 tuổi). Những sản phụ > 40 tuổi sẽ gia tăng tỉ lệ mắc
các bệnh lý kèm theo như đái tháo đường, tăng huyết áp làm tăng nguy cơ tiền sản giật.
4.1.3. Chủng tộc
Theo nghiên cứu của Maternal Fetal Medicine Units, người da đen và người Mỹ
gớc Phi có tỉ lệ mắc tiền sản giật cao hơn các chủng tộc khác. Cụ thể, tỷ lệ mắc tiền sản
giật
là 5% ở người da trắng, 9% ở Tây Ban Nha, và 11% ở người Mỹ gớc Phi.

4.1.4. Béo phì
Tương quan giữa cân nặng của mẹ và nguy cơ tiền sản giật là tương quan thuận.
Mẹ có BMI < 20 kg/m2 nguy cơ tiền sản giật là 4.3%, trong khi đó mẹ có BMI > 35
kg/m2 nguy cơ tiền sản giật tăng lên là 13.3%.
4.1.5. Thụ tinh trong ống nghiệm
Q trình ni cấy phơi thai trong phịng thí nghiệm có thể dẫn đến tình trạng phát
triển kém của bánh nhau làm tăng nguy cơ tiền sản giật.
4.2. Yếu tố miễn dịch
4.2.1. Đa thai
Song thai có tỉ lệ tăng hút áp thai kì là 13% so với đơn thai là 6%, tỉ lệ tiền sản
giật song thai là 13%, đơn thai là 5% (Sibai, 2000).
4.2.2. Tiền sử có tiền sản giật
Phụ nữ có tiền sản giật ở lần mang thai đầu tiên thì có nguy cơ cao bị tiền sản giật
trong những lần mang thai tiếp theo. Đặc biệt ở phụ nữ đã từng bị tiền sản giật nặng và
khởi phát sớm thì tỉ lệ tái phát là 25- 65%, trong khi ở phụ nữ mang thai bình thường
trước đó thì tỷ lệ tái phát là 1%.
4.2.3. Các bệnh về mô liên kết


14

Sự hiện diện bệnh lupus ban đỏ hệ thớng, có kháng thể antiphospholipid gây phá
hủy mạch máu làm tăng nguy cơ tiền sản giật.
4.3. Bệnh mạn tính
4.3.1. Đái tháo đường
Tổn thương của đái tháo đường có thể ảnh hưởng đến nguy cơ tiền sản giật khi
mang thai như tổn thương thận, mạch máu, các cơ chế làm tăng kháng insulin và nồng
độ cao insulin trong máu... Các tổn thương này làm tăng tỉ lệ tiền sản giật của những
bệnh nhân đái tháo đường từ trước hay đái tháo đường thai nghén lên 3.56 lần so với
những bệnh nhân không đái tháo đường.

4.3.2. Tăng huyết áp mạn tính
Bệnh nhân tăng huyết áp mãn tính có nhiều nguy cơ bị biến chứng thai nghén nhiều
hơn những phụ nữ có thai bình thường khác, đặc biệt làm tăng nguy cơ mắc tiền sản giật
lên gấp 10 lần (Theo Evelyen Rey, tỉ lệ này ở người tăng huyết áp mãn tính là 21.2%,
người bình thường là 2.3%).
4.3.3. Bệnh thận
Một số nghiên cứu cho thấy những bệnh nhân có bệnh thận thì nguy cơ bị tiền sản
giật cao hơn rõ rệt so với người mang thai bình thường. Và tiền sản giật thường xuất
hiện sớm hơn vào quý II của thai nghén.
4.3.4. Bệnh huyết khối
Có giả thút cho rằng hút khới có thể làm tăng nguy cơ nhau thai kém phát triển
do tắc mạch huyết khối vi nhau, huyết khối mạch máu, hoặc cả hai, cũng như tác động
lên sự tăng trưởng và biệt hóa lá nuôi, dẫn đến các bất thường bánh nhau, gia tăng nguy
cơ tiền sản giật ở thai phụ.
4.4. Di truyền
Một người phụ nữ có mẹ hoặc chị gái bị tiền sản giật thì có nguy cơ bị tiền sản giật
gấp 2 - 5 lần những phụ nữ khơng có tiền sử gia đình bị tiền sản giật.
4.5. Dinh dưỡng
Một số giả thuyết cho rằng chế độ ăn thiếu canxi, omega 3, vitamin, đạm, các ́u
tớ vi lượng có thể gây tiền sản giật.


15

Mặc dù hút thuốc trong khi mang thai gây ra nhiều hậu quả nghiêm trọng, nhưng
hút thuốc lại giảm nguy cơ tăng hút áp trong thai kỳ vì hút th́c tăng nhạy cảm
adrenomedullin - yếu tố điều chỉnh cân bằng nội môi (Theo Kraus và cộng sự, 2013).
5. CHẨN ĐOÁN
5.1. Phân loại
Dựa theo phân loại của Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ (ACOG) và được Hiệp hội

Tăng huyết áp Hoa Kỳ (AHA) khuyến cáo sử dụng, rối loạn tăng huyết áp trong thai kì
được chia thành 4 nhóm dưới đây:
Tiền sản giật:
- THA và protein niệu xuất hiện sau tuần thứ 20 của thai kỳ hoặc

- THA và các triệu chứng nặng như: giảm tiểu cầu, tăng men gan, rới loạn chức năng
thận, phù phổi, đau đầu, nhìn mờ.
Tăng huyết áp mạn tính:

-

Chẩn đoán THA trước khi mang thai hoặc trước 20 tuần thai kỳ nhưng không

phải do bệnh lý nguyên bào nuôi, hoặc

- THA được xác định sau tuần 20 thai kỳ nhưng kéo dài trên 12 tuần sau sinh.
Tiền sản giật chồng chất trên nền tăng huyết áp mạn tính:

- Xuất hiện protein niệu ở sản phụ tăng hút áp nhưng khơng có protein niệu trước
20 tuần, hoặc
- Tăng đột ngột protein niệu hoặc THA bền vững hoặc giảm tiểu cầu ở những sản
phụ có tăng huyết áp và protein niệu trước 20 tuần.
Tăng huyết áp thai kỳ:

- THA được xác định lần đầu tiên sau tuần thứ 20 của thai kỳ.
- Khơng có protein niệu.
- Hút áp về bình thường trong vòng 12 tuần sau sinh.
- Chỉ được chẩn đoán cuối cùng ở giai đoạn hậu sản.
Hơn 50% trường hợp sẽ phát triển thành TSG với các triệu chứng đau vùng thượng
vị, đau đầu, protein niệu, giảm tiểu cầu.

16

5.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán
Theo ACOG năm 2013, tiêu chuẩn chẩn đoán TSG gồm những yếu tố sau đây:
Bảng 1: Tiêu chuẩn chẩn đoán TSG theo ACOG 2013
- HHTT ≥ 140 mmHg hoặc HHTTr ≥ 90 mmHg trong 2 lần đo cách
nhau ít nhất 4 giờ, sau tuần thứ 20 của thai kỳ ở phụ nữ có huyết áp
Huyết áp

bình thường trước đó.
- HHTT ≥ 160 mmHg hoặc HHTTr ≥ 110 mmHg, THA được
xác định trong thời gian ngắn và có đáp ứng với th́c hạ hút áp.

Và
- ≥ 300mg / 24h
hoặc
Protein niệu

- Tỉ số Protein/Creatinine ≥ 0.3
- Que thử 1+ (chỉ sử dụng khi các phương pháp định lượng khác
khơng thực hiện được)

Nếu khơng có Protein niệu, THA mới xuất hiện cùng với sự xuất hiện của 1 trong các
triệu chứng sau
Giảm tiểu cầu

< 100.000/µL

Suy thận

- Nồng độ creatinine huyết thanh ≥ 1.1 mg/dL hoặc tăng gấp đôi nếu
không có bệnh lý thận khác.

Suy giảm chức
năng gan

- Nồng độ men gan trong máu tăng gấp đôi giá trị bình thường

Phù phổi cấp
Đau đầu hoặc
nhìn mờ
5.3. Tiêu chuẩn TSG nặng
Bệnh nhân được chẩn đoán là TSG nặng khi có tới thiểu 1 trong các triệu chứng
sau:


17

1. HHTT ≥ 160 mmHg hoặc HHTTr ≥ 110 mmHg trong 2 lần đo cách nhau ít nhất 4
giờ khi bệnh nhân nằm nghỉ ngơi (Trừ trường hợp sử dụng thuốc chống tăng huyết áp
trước thời gian này).

2. Giảm tiểu cầu < 100.000 µL.
3. Rới loạn chức năng gan được xác định bằng cách đánh giá bất thường nồng độ men
gan trong máu (gấp đôi nồng độ bình thường). Đau vùng thượng vị và/hoặc hạ sườn
phải không đáp ứng với th́c và khơng có chẩn đoán khác thay thế.

4. Suy thận tiến triển với nồng độ creatinine trong huyết thanh ≥ 1.1 mg/dL hoặc tăng

gấp đôi bình thường nếu không có bệnh lý thận kèm theo.

5. Phù phổi cấp.
6. Xuất hiện rối loạn não hoặc thị giác.
5.4. So sánh tiêu chuẩn chẩn đoán TSG nặng
Bảng 2: So sánh chẩn đoán TSG nặng giữa NICE, ACOG, ASH

NICE (2010)

ACOG (2013)

Bất kì mục nào dưới đây

Bất kì tình trạng nào

kết hợp với THA và

dưới đây kết hợp với

protein niệu

tiền sản giật

 Đau đầu
Triệu
chứng

 Rối loạn thị giác
 Nôn mửa
 Đau thượng vị

ASH (2008)

 Đau nhiều ở hạ sườn  Đau đầu
phải
 Rối loạn thị giác

 Rối loạn thi giác
 Đau bụng
 Thiểu niệu

 Phù gai thị
Dấu

 Rung giật

 Bệnh khởi phát sớm
 Phù phổi cấp

< 35 tuần
 Không đảm bảo theo
dõi được thai nhi

 Tăng huyết áp nặng và  HA TT > 160 mmHg
THA

protein niệu đơn thuần  HA TTr > 110 mmHg

 HA TTr > 110
mmHg

18

Các

rối  HC HELLP

loạn khác  Tiểu cầu < 109/L
của mẹ

 Tiểu cầu < 109/L

 Emzym của gan > 2 

 AST hoặc ALT > 70
U/L



lần trị số bình thường 
 Suy thận tiến triển

Tăng creatinine
Protein niệu
Tăng

AST

LDH

Bảng 3: Phân loại TSG khơng có tính chất nặng và TSG nặng
Triệu chứng bất thường

TSG không có tính chất nặng

TSG nặng

Huyết áp tâm trương

< 100 mmHg

> 110 mmHg

Ptotein niệu

-

-

Nhức đầu

Khơng

Có

Hoa mắt

Khơng

Có

Đau vùng thượng vị

Khơng

Có

Thiểu niệu

Khơng

Có

Co giật

Khơng

Có (sản giật)

Creatinin hút

Bình thường

Tăng cao

Giảm tiểu cầu

Khơng

Có

Men gan tăng

Rất nhẹ

Nặng

Phù phổi

Khơng

Có

hoặc


19

TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt
1. Bộ môn Phụ Sản ĐHYD Huế (2017), “Cao huyết áp trong thai kì”, Giáo trình sản
khoa, tập (1), NXB Y học, tr.156.
2. Nguyễn Hữu Thuận, Mai Thu Thủy (2013), “Hướng dẫn lâm sàng về tiền sản giật sản giật”, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, tập (1), tr.260 - 262.
3. Huỳnh Nguyễn Khánh Trang (2015), “Cao huyết áp và thai kỳ”, tr.9-10.
4. Đặng Thị Minh Nguyệt (2015), “Nguyên nhân tiền sản giật”, Tạp chí nghiên cứu y
học, Hà Nội.
5. Bệnh viện Từ Dũ (2011), “Tiền sản giật và sản giật”.
6. Nguyễn Vũ Hà Phúc và Lê Hồng Cẩm (2017), “Các rối loạn tăng huyết áp trong thai
kỳ”, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.

Tiếng Anh

1. Mandy Bell, RN (2010), “A Historical Overview of Preeclampsia - Eclampsia”,
NCBI.

2. Dr.Marshall Lindheimer, MD, FACP (2012), The History of Preeclampsia and
Eclampsia as Seen by a Nephrologist.
3. Noura Al-Jameil et al (2014), A Brief Overview of Preeclampsia.
4. Williams Obstretics, 24th (2005), “Hypertensive Disorders”, pp. 731 – 732.
5. ACOG (2013), “Hypertension in Pregnancy”, pp. 3 – 4, 17 - 22.
6. Chaouat G et al (2003), “Implantation: can immunological parameters of implantation
failure be of interest for pre-eclampsia?”, NCBI.
7. Sibai B et al (2005), “Pre-eclampsia”, NCBI.
8. Kee-Hak Lim et al (2017), “Preeclampsia”, Medscape.
9. Beckmann (2014), Obstetrics and gynecology 7th edition, Wolters Kluwer Health.