Đặc điểm giải phẫu động mạch vành trên người việt nam trưởng thành
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (10.68 MB, 148 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NGUYỄN HỒNG VŨ
ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU
ĐỘNG MẠCH VÀNH
TRÊN NGƯỜI VIỆT NAM
TRƯỞNG THÀNH
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - Năm 2016
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
NGUYỄN HỒNG VŨ
ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU
ĐỘNG MẠCH VÀNH
TRÊN NGƯỜI VIỆT NAM
TRƯỞNG THÀNH
Chuyên Ngành: Giải Phẫu Người
Mã số: 62720104
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Dương Văn Hải
2. TS. Trần Minh Hoàng
THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH - NĂM 2016
i
LỜI CAM ĐOAN
Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả trong luận án là trung thực và chưa từng được
công bố trong bất kỳ cơng trình nghiên cứu nào khác.
Nguyễn Hồng Vũ
ii
MỤC LỤC
Trang
LỜI CAM ĐOAN ......................................................................................................................... i
MỤC LỤC .................................................................................................................................... ii
Các từ viết tắt trong luận án ........................................................................................................ iv
Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt – Anh ........................................................................................... v
Bảng đối chiếu danh từ Giải phẫu Việt – Anh – La Tinh .......................................................... vii
Danh mục các bảng ................................................................................................................... viii
Danh mục các biểu đồ .................................................................................................................. x
Danh mục các hình ...................................................................................................................... xi
MỞ ĐẦU ..................................................................................................................................... 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU.................................................................................................... 2
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ....................................................................................... 3
1.1. Giải phẫu động mạch vành ............................................................................................... 3
1.2. Lịch sử nghiên cứu giải phẫu động mạch vành .............................................................. 18
1.3. Các dạng thay đổi về giải phẫu động mạch vành ........................................................... 20
1.4. Tình hình nghiên cứu giải phẫu động mạch vành ở Việt Nam ...................................... 29
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................................ 31
2.1. Đối tượng nghiên cứu .................................................................................................... 31
2.2. Phương pháp nghiên cứu ............................................................................................... 33
2.3. Các bước tiến hành ........................................................................................................ 34
2.4. Xử lý số liệu .................................................................................................................. 37
2.5. Đạo đức nghiên cứu ...................................................................................................... 38
2.6. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ................................................................................. 38
Chương 3: KẾT QUẢ .............................................................................................................. 39
3.1. Lỗ động mạch vành ....................................................................................................... 39
3.2. Động mạch vành phải .................................................................................................... 41
3.3. Thân chung động mạch vành trái .................................................................................. 49
iii
3.4. Động mạch gian thất trước ............................................................................................ 52
3.5. Động mạch mũ .............................................................................................................. 56
3.6. Nhánh trung gian ........................................................................................................... 62
3.7. So sánh đường kính của các động mạch vành............................................................... 64
3.8. Tương quan giữa đường kính động mạch vành và thể tích tim .................................... 66
3.9. Tính ưu thế động mạch vành ......................................................................................... 68
3.10. Cầu cơ tim ................................................................................................................... 76
Chương 4: BÀN LUẬN ............................................................................................................ 80
4.1. Về phương pháp nghiên cứu ......................................................................................... 80
4.2. Lỗ động mạch vành ....................................................................................................... 81
4.3. Động mạch vành phải .................................................................................................... 84
4.4. Thân chung động mạch vành trái .................................................................................. 91
4.5. Động mạch gian thất trước ............................................................................................ 94
4.6. Động mạch mũ .............................................................................................................. 98
4.7. Nhánh trung gian ......................................................................................................... 102
4.8. Tính ưu thế .................................................................................................................. 103
4.9. Cầu cơ tim ................................................................................................................... 106
KẾT LUẬN ............................................................................................................................. 108
KIẾN NGHỊ ............................................................................................................................ 110
CÁC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN .................................... a
TÀI LIỆU THAM KHẢO ......................................................................................................... b
PHỤ LỤC ..................................................................................................................................... p
Phiếu phẫu tích ........................................................................................................................ p
Phiếu thu thập số liệu MSCT ................................................................................................... t
Danh sách xác dùng trong nghiên cứu này ............................................................................. v
Danh sách bệnh nhân có hình ảnh MSCT dùng trong nghiên cứu này .................................... z
iv
CÁC TỪ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
AHA
American Heart Association LAD
Left anterior descending
AM
Acute marginal
LM
Left main
AV
Atrioventricular
LMCA
Left main coronary artery
CB
Conus branch
MRI
Magnetic resonance imaging
Cx
Circumflex
MSCT
Multislice Computed Tomography
D1
First diagonal branch
NTG
Nhánh trung gian
D2
Second diagonal branch
OM
Obtuse marginal
ĐD
Độ dài
(P)
Phải, bên phải
ĐK
Đường kính
PD
Posterior descending
ĐM
Động mạch
PDA
Posterior descending artery
ĐMGTT
Động mạch gian thất trước
PL
Posterolateral
ĐMM
Động mạch mũ
LCA
Left coronary artery
ĐMV
Động mạch vành
RCA
Right coronary artery
ĐMVP
Động mạch vành phải
SJ, STJ
Sinotubular junction
ĐMVT
Động mạch vành trái
SN
Sinus node
ICS
Intercuspal space
TCĐMVT
Thân chung động mạch vành trái
IVS
Interventricular septum
(T)
Trái, bên trái
v
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT – ANH
TIẾNG VIỆT
TIẾNG ANH
Biến thể/dạng thay đổi
Variant
Bờ sắc
Acute margin, acute border
Bờ tù
Obtuse margin, obtuse border
Cắt lớp điện toán
Computed tomography
Cầu cơ tim
Myocardial bridging
Cộng hưởng từ
Magnetic resonance imaging
Dị dạng
Anomaly
Động mạch chủ lên
Ascending aorta
Động mạch gian thất trước
Anterior interventricular artery
Động mạch mũ
Circumflex, circmflex artery
Động mạch nón
Conus artery
Động mạch phễu
Infundibular artery
Động mạch quặt ngược
Recurrent artery
Động mạch vành phải
Right coronary artery
Động mạch vành phải đơn độc
Single right coronary artery
Động mạch vành trái
Left coronary artery
Động mạch vành trái đơn độc
Single left coronary artery
Động mạch xuống sau
Posterior descending artery
Động mạch xuống trước trái
Left anterior descending
Đường nối vị trí bám giữa các lá van
Sinotubular junction
Gây hại, nguy hiểm
Malignant
Giả phân đôi
Pseudobifurcation
Gốc động mạch chủ
Aortic root
Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ
American Heart Association
Khoảng giữa các lá van
Intercuspal space
Kỹ thuật ăn mịn
Corrosion technique
Lành tính
Benign
Nhánh bờ phải
Right marginal branch
vi
Nhánh bờ sắc
Acute marginal, acute marginal branch
Nhánh bờ trái
Left marginal branch
Nhánh bờ tù
Obtuse marginal, obtuse marginal branch
Nhánh chéo
Diagonal branch
Nhánh gian thất sau
Posterior interventricular branch
Nhánh gian thất trước
Anterior interventricular branch
Nhánh nón
Conus branch
Nhánh nút nhĩ thất
Atrialventricular node branch
Nhánh nút xoang nhĩ
Sinuatrial branch
Nhánh sau ngoài
Posterolateral branch
Nhánh trung gian
Intermediate branch
Nhánh trước ngoài tâm thất
Anterolateral ventricular branch
Nhánh trước thất
Anterior ventricular branch
Nhánh vách
Septal branch
Nhánh xuống sau
Posterior descending branch
Nhân đôi
Duplication
Nội tại
Intrinsic
Phân đôi
Bifurcation
Quan sát đại thể
Gross anatomic inspection
Rãnh gian thất
Interventricular sulcus
Rãnh vành
Coronary sulcus
Segment
Phân đoạn
“giao điểm”
Crux cordis
Thân chung động mạch vành trái
Left main coronary artery, Left main
Tính ưu thế
Dominance
Tĩnh mạch đầu
Cephalic vein
Xoang
Sinus
Xoang đối nghịch
Opposite sinus
Xoang không động mạch vành
Non-coronary sinus
X-quang mạch máu chọn lọc
Selective coronary angiography
vii
BẢNG ĐỐI CHIẾU DANH TỪ GIẢI PHẪU VIỆT – ANH – LA TINH
TIẾNG VIỆT
TIẾNG ANH
TIẾNG LA TINH
Động mạch vành phải Right coronary artery
Arteria coronaria dextra
Động mạch vành trái
Left coronary artery
Arteria coronaria sinsistra
Nhánh bờ phải
Right marginal branch
Ramus marginalis dexter
Nhánh bờ trái
Left marginal branch
Ramus marginalis sinsister
Nhánh gian thất sau
Posterior interventricular
branch
Ramus interventricularisposterior
Nhánh gian thất trước Anterior interventricular
branch
Ramus interventricularis anterior
Nhánh mũ
Circumflex branch
Ramus circumflexus
Nhánh nón động
mạch
Conus arteriosus branch
Ramus coni arteriosi
Nhánh nút nhĩ thất
Atrioventricular node branch
Ramus nodi atrioventricularis
Nhánh nút xoang nhĩ
Sinuatrial branch
Ramus nodi sinuatrialis
Nhánh sau ngoài
Posterolateral branch
Ramus posterolateralis
Nhánh sau thất trái
Left posterior ventricular
branch
Ramus posterior ventriculi sinistri
Nhánh trung gian
Intermediate branch
Ramus intermedius
Nhánh vách gian thất
Interventricular septal branch
Ramus interventricularis septalis
Rãnh gian thất sau
Posterior interventricular
sulcus
Sulcus interventricularis posterior
Rãnh gian thất trước
Anterior interventricular
sulcus
Sulcus interventricularis anterior
Rãnh vành
Coronary sulcus
Sulcus coronarius
Thân chung động
mạch vành trái
Main left coronary artery
Truncus proximalis arteria
coronariae sinistrae
viii
DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Các phân đoạn động mạch vành theo AHA ............................................................. 15
Bảng 1.2. Phân loại các dạng thay đổi giải phẫu ĐMV theo Mahani ....................................... 27
Bảng 1.3. Phân loại các dạng thay đổi giải phẫu ĐMV theo Angelini ..................................... 28
Bảng 3.1. Vị trí lỗ ĐMV so với SJ ........................................................................................... 41
Bảng 3.2. Đường kính tại nguyên ủy của động mạch vành phải .............................................. 41
Bảng 3.3. Đường kính động mạch vành phải theo giới tính ..................................................... 42
Bảng 3.4. Kích thước các đoạn của ĐMVP (cách chia theo giải phẫu) .................................. 43
Bảng 3.5. Kích thước các đoạn của ĐMVP (cách chia đoạn theo AHA) ................................. 43
Bảng 3.6. Vị trí điểm tận của động mạch vành phải ................................................................. 44
Bảng 3.7. Số lượng trung bình các nhánh bên của ĐMVP ....................................................... 44
Bảng 3.8. Ngyên ủy nhánh nút xoang....................................................................................... 47
Bảng 3.9. Vị trí xuất phát và điểm tận của nhánh bờ phải........................................................ 47
Bảng 3.10. Nguyên ủy nhánh gian thất sau .............................................................................. 48
Bảng 3.11. Vị trí điểm tận của nhánh gian thất sau .................................................................. 48
Bảng 3.12. Số lượng nhánh bên của nhánh gian thất sau ......................................................... 49
Bảng 3.13. Kích thước TCĐMVT ........................................................................................... 51
Bảng 3.14. Kích thước TCĐMVT theo gới tính ....................................................................... 51
Bảng 3.15. Nguyên ủy ĐMGTT ............................................................................................... 52
Bảng 3.16. Vị trí điểm tận của ĐMGTT ................................................................................... 52
Bảng 3.17. Kích thước các đoạn của động mạch gian thất trước ............................................. 53
Bảng 3.18. Đường kính đoạn gần ĐMGTT ở nam và nữ ......................................................... 53
Bảng 3.19. Số lượng các nhánh bên của ĐMGTT .................................................................... 54
Bảng 3.20. Nguyên ủy của động mạch mũ ............................................................................... 56
Bảng 3.21. Điểm tận của ĐMM................................................................................................ 57
Bảng 3.22. Kích thước các đoạn của ĐMM ............................................................................. 58
Bảng 3.23. Đường kính ĐMM theo giới tính ........................................................................... 59
Bảng 3.24. Số lượng trung bình các loại nhánh bên của ĐMM ............................................... 59
Bảng 3.25. Số nhánh trung gian ............................................................................................... 63
Bảng 3.26. Đường kính trung bình của các động mạch vành ................................................... 64
ix
Bảng 3.27. Tính ưu thế theo giới tính ....................................................................................... 71
Bảng 3.28. Đường kính ĐMV ở các dạng ưu thế (nhóm 1) ..................................................... 71
Bảng 3.29. Đường kính ĐMV ở các dạng ưu thế (nhóm 2) ..................................................... 73
Bảng 3.30. Tỷ lệ có cầu cơ tim ................................................................................................. 76
Bảng 3.31. Tỷ lệ cầu cơ tim phân bố theo động mạch.............................................................. 76
Bảng 3.32. Vị trí của cầu cơ tim trên ĐMGTT......................................................................... 77
Bảng 3.33. Độ dài cầu cơ tim ................................................................................................... 78
Bảng 3.34. Tỷ lệ cầu cơ tim theo giới tính ............................................................................... 78
Bảng 3.35. Liên quan giữa tuổi thọ và cầu cơ tim .................................................................... 79
Bảng 4.1. Vị trí lỗ ĐMV so với đường SJ ................................................................................ 84
Bảng 4.2. Đường kính trung bình của động mạch vành phải .................................................. 84
Bảng 4.3. Điểm tận của động mạch vành phải ......................................................................... 86
Bảng 4.4. Nguyên ủy nhánh nón .............................................................................................. 87
Bảng 4.5. Nguyên ủy của nhánh nút xoang .............................................................................. 87
Bảng 4.6. Nguyên ủy của nhánh gian thất sau .......................................................................... 89
Bảng 4.7. Điểm tận của nhánh gian thất sau ............................................................................. 90
Bảng 4.8. Đường kính TCĐMVT ............................................................................................. 92
Bảng 4.9. Độ dài TCĐMVT .................................................................................................... 93
Bảng 4.10. Phân loại độ dài TCĐMVT .................................................................................... 94
Bảng 4.11. Điểm tận của ĐMGTT ........................................................................................... 95
Bảng 4.12. Đường kính trung bình đoạn gần động mạch gian thất trước ................................ 96
Bảng 4.13. Điểm tận của động mạch mũ ................................................................................ 100
Bảng 4.14. Đường kính đoạn gần động mạch mũ .................................................................. 101
Bảng 4.15. Tỷ lệ có nhánh trung gian ..................................................................................... 103
Bảng 4.16. Tỷ lệ các dạng ưu thế ........................................................................................... 104
Bảng 4.17. Tỷ lệ có cầu cơ tim trên phẫu tích và trên kỹ thuật hình ảnh ............................... 106
x
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Số nhánh nhĩ phải và nhánh trước thất phải của ĐMVP ...................................... 45
Biểu đồ 3.2. Số nhánh sau thất phải và nhánh sau thất trái của ĐMVP ................................... 45
Biểu đồ 3.3. Số lượng các nhánh thất phải và nhánh chéo của ĐMGTT ................................. 54
Biểu đồ 3.4. Số lượng các nhánh vách của ĐMGTT ................................................................ 55
Biểu đồ 3.5. Số nhánh nhĩ và nhánh bờ trái của ĐMM ............................................................ 60
Biểu đồ 3.6. Số nhánh trước thất trái và nhánh sau thất trái của ĐMM ................................... 60
Biểu đồ 3.7. Đường kính trung bình các ĐMV trên xác........................................................... 65
Biểu đồ 3.8. Đường kính trung bình các ĐMV trên MSCT ..................................................... 65
Biểu đồ 3.9. Tương quan giữa đường kính ĐMVP và thể tích tim .......................................... 66
Biểu đồ 3.10. Tương quan giữa đường kính TCĐMVT và thể tích tim ................................... 67
Biểu đồ 3.11. Tương quan giữa đường kính ĐMGTT và thể tích tim ...................................... 67
Biểu đồ 3.12. Tương quan giữa đường kính ĐMM và thể tích tim .......................................... 68
Biểu đồ 3.13. Tỷ lệ các dạng ưu thế động mạch vành (trên xác) ............................................. 69
Biểu đồ 3.14. Tỷ lệ tính ưu thế động mạch vành (trên MSCT) ................................................ 69
Biểu đồ 3.15. Đường kính trung bình ĐMVP ở các dạng ưu thế (trên xác) ............................. 72
Biểu đồ 3.16. Đường kính trung bình ĐMM ở các dạng ưu thế (trên xác) .............................. 72
Biểu đồ 3.17. Đường kính trung bình ĐMVP ở các dạng ưu thế (trên MSCT) ....................... 74
Biểu đồ 3.18. Đường kính trung bình ĐMM ở các dạng ưu thế (trên MSCT) ......................... 74
xi
DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Tim nhìn từ mặt trước ................................................................................................. 4
Hình 1.2. Tim nhìn từ mặt hồnh................................................................................................ 5
Hình 1.3. Vị trí lỗ ĐMV so với đường STJ (SJ) theo Angelini. ................................................. 7
Hình 1.4. Xoang động mạch chủ ................................................................................................ 7
Hình 1.5. Các động mạch vành ................................................................................................... 8
Hình 1.6. Sơ đồ phân đoạn động mạch vành theo AHA .......................................................... 16
Hình 1.7. Tính ưu thế ................................................................................................................ 17
Hình 1.8. Sơ đồ về ngun ủy và hướng đi ra của động mạch vành ........................................ 23
Hình 2.1. Tim được lấy ra khỏi xác .......................................................................................... 35
Hình 3.1. ĐMVP xuất phát từ xoang trái .................................................................................. 40
Hình 3.2. ĐMVP và các nhánh bên .......................................................................................... 46
Hình 3.3 Thân chung động mạch vành trái (trên xác) .............................................................. 50
Hình 3.4. Thân chung động mạch vành trái (MSCT) ............................................................... 50
Hình 3.5. Các nhánh bên của ĐMGTT ..................................................................................... 55
Hình 3.6. Động mạch gian thất trước phân đơi......................................................................... 56
Hình 3.7. Động mạch mũ xuất phát từ động mạch vành phải .................................................. 57
Hình 3.8. Các nhánh bên của động mạch mũ .......................................................................... 61
Hình 3.9. Khơng có động mạch mũ .......................................................................................... 62
Hình 3.10. Nhánh trung gian .................................................................................................... 63
Hình 3.11. Các dạng ưu thế ...................................................................................................... 70
Hình 3.12. Cầu cơ tim ở động mạch gian thất trước (A) và hình phóng to (B) ........................ 77
Hình 3.13. Cầu cơ tim ở ĐMGTT ............................................................................................ 77
Hình 3.14. Cầu cơ tim nhánh gian thất sau ............................................................................... 77
1
MỞ ĐẦU
Ngày nay, bệnh động mạch vành đã trở nên phổ biến và là một trong
những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới. Tổ chức Y tế Thế giới
ước tính tỷ lệ tử vong tồn cầu do bệnh mạch vành năm 2002 là 7,2 triệu
người sẽ tăng lên 11,1 triệu người vào năm 2020[6]. Đặc biệt, tỷ lệ này có xu
hướng giảm đi ở các nước phương Tây nhưng lại tăng lên ở các quốc gia đang
phát triển[1]. Sự tiến bộ về kỹ thuật chẩn đoán và điều trị là những yếu tố góp
phần làm giảm tỷ lệ tử vong của bệnh. Đặc biệt, sự phát triển của các kỹ thuật
chẩn đốn hình ảnh như siêu âm, X-quang, cắt lớp điện toán, cộng hưởng
từ,… đã cho phép chẩn đốn sớm và khá chính xác các bệnh động mạch vành.
Song song đó, các phương pháp điều trị như đặt giá đỡ động mạch vành, phẫu
thuật bắc cầu động mạch vành ngày càng phát triển. Tại Việt Nam, các kỹ
thuật chẩn đốn hình ảnh, phẫu thuật bắc cầu động mạch vành đã được thực
hiện từ năm 1997 và các kỹ thuật can thiệp động mạch vành cũng đã được
thực hiện từ những năm 2000[5],[6].
Để thực hiện tốt nhất các kỹ thuật chẩn đoán và điều trị bệnh động
mạch vành, người thầy thuốc rất cần nắm vững kiến thức về giải phẫu học
động mạch vành. Trên thế giới có rất nhiều tài liệu mô tả giải phẫu động
mạch vành nhưng nói chung là cịn rất nhiều điểm chưa thống nhất. Trong khi
đó, tài liệu trong nước lại rất hạn chế, sự khảo sát giải phẫu động mạch vành ở
người Việt Nam cịn ít và chỉ nghiên cứu trên một vài đặc điểm. Các thầy
thuốc thực hành lâm sàng và chẩn đốn hình ảnh học thường tham khảo các
tài liệu nước ngồi là chính.
Vấn đề đặt ra là các đặc điểm giải phẫu động mạch vành cũng như các
dạng thay đổi về giải phẫu động mạch vành ở người Việt Nam có khác với
người nước ngồi hay khơng?
2
Để có thể trả lời câu hỏi trên, chúng tơi tiến hành nghiên cứu này, mong
muốn khảo sát một cách toàn diện hơn các đặc điểm về giải phẫu của hệ thống
động mạch vành, góp phần thống kê các chỉ số hình thái của người Việt Nam
và hy vọng cung cấp cho các bác sĩ lâm sàng những tài liệu tham khảo trong
thực hành.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả các đặc điểm giải phẫu của động mạch vành trên xác và trên hình
ảnh MSCT.
2. Xác định tính ưu thế động mạch vành trên xác và trên hình ảnh MSCT.
3. Xác định các dạng thay đổi về giải phẫu động mạch vành trên xác và trên
hình ảnh MSCT.
3
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH VÀNH
Khi mô tả giải phẫu động mạch vành, nhiều cấu trúc được nói đến do
sự liên quan của nó với động mạch vành, nhất là các chi tiết trên bề mặt của
tim, các xoang của động mạch chủ,…
1.1.1. Hình thể ngồi của tim
Đường đi của động mạch vành liên quan trực tiếp đến các chi tiết giải
phẫu hình thể ngồi của tim như các mặt, các bờ của tim và các rãnh trên bề
mặt của tim (hình 1.1 và hình 1.2).
Tim có ba mặt (mặt trước, mặt trái, mặt dưới), một đáy và một
đỉnh[7],[8],[10],[49],[61],[62].
Mặt trước, hay mặt ức sườn, hướng ra trước và lên trên, gồm hai tâm
nhĩ ở phần trên và hai tâm thất ở phần dưới. Ở phần tâm thất có rãnh gian thất
trước chạy dọc giữa hai tâm thất.
Mặt trái cịn gọi là mặt phổi vì liên quan với phổi và màng phổi trái.
Mặt dưới, còn gọi là mặt hồnh. Phần tâm thất có rãnh gian thất sau
chạy giữa hai tâm thất từ sau ra trước.
Đáy tim, còn gọi là mặt sau, ứng với hai tâm nhĩ, hướng ra sau và hơi
sang phải. Mặt này có một rãnh ngăn cách giữa hai tâm nhĩ gọi là rãnh gian
nhĩ.
Đỉnh tim, còn gọi là mỏm tim, hướng xuống dưới, ra trước và sang trái.
Giữa hai tâm nhĩ ở trên và hai tâm thất ở dưới có một rãnh khá sâu gọi
là rãnh vành. Đoạn rãnh vành nằm giữa tâm nhĩ phải và tâm thất phải gọi là
4
phần phải rãnh vành hay rãnh vành phải, đoạn nằm giữa tâm nhĩ trái và tâm
thất trái là phần trái rãnh vành hay rãnh vành trái.
Một số tác giả còn mô tả các bờ của tim. Gabella mô tả tim có bốn bờ
là bờ trên, bờ dưới, bờ phải và bờ trái. Bờ trên là phần tâm nhĩ trái, được giới
hạn phía trước bởi động mạch chủ lên và thân động mạch phổi. Bờ phải là
phần tâm nhĩ phải, gần như thẳng đứng. Bờ dưới đi từ phần dưới của bờ phải
đến đỉnh tim, là ranh giới giữa mặt trước và mặt dưới. Bờ dưới mỏng và sắc,
được hình thành chủ yếu bởi tâm thất phải. Bờ trái là ranh giới giữa mặt trước
và mặt trái, không rõ ràng như bờ dưới[61].
Ellis cũng mô tả các bờ của tim tương tự với cách mô tả của Gabella
nhưng không mô tả bờ trên[49].
Thân chung ĐM vành trái
ĐM chủ
ĐM mũ
ĐM vành (P)
ĐM gian
thất trước
Rãnh gian
thất trước
Nhánh bờ phải
Mỏm tim
Bờ dưới
(bờ phải theo lâm sàng)
Hình 1.1. Tim nhìn từ mặt trước
“Nguồn: Netter F.H., Atlas Giải phẫu người, bản tiếng Việt”[95]
5
Tuy nhiên, trên lâm sàng, bờ dưới như vừa mô tả lại được gọi là bờ
phải hay bờ sắc và bờ trái gọi là bờ tù[56],[91]. Vì vậy, những nhánh động
mạch đi dọc bờ phải (bờ dưới theo Gabella và Ellis) được gọi là nhánh bờ sắc
hay nhánh bờ phải và các nhánh đi dọc bờ trái gọi là nhánh bờ trái hay nhánh
bờ tù.
Ở mặt hồnh của tim, có một vùng thường được nói đến khi mơ tả động
mạch vành, được gọi là “crux cordis” hay “crux region”, là nơi gặp nhau giữa
rãnh gian thất sau, rãnh gian nhĩ và rãnh vành[56],[58],[62],[74],[75]. Đến
nay, chúng tơi chưa tìm được tài liệu nào đặt tên tiếng Việt cho vùng này.
Trong một số nghiên cứu trước đây ở Việt Nam, các tác giả tạm gọi vùng này
là “vùng điểm”[11], “tâm điểm”[14],[15], “vùng giao thoa”[16]. Để thuận lợi
cho việc mô tả, trong nghiên cứu này, chúng tơi tạm gọi vị trí này một cách
ngắn gọn là “giao điểm” (hình 1.2).
Vùng “Crux”
(“giao điểm”)
Các nhánh sau ngoài
thất trái
Nhánh gian thất
sau đi trong rãnh
gian thất sau
ĐM vành (P)
Nhánh bờ phải
Hình 1.2. Tim nhìn từ mặt hồnh
“Nguồn: Netter F.H., Atlas giải phẫu người, bản tiếng Việt”[95]
6
1.1.2. Động mạch chủ – nguyên ủy của động mạch vành
Động mạch chủ xuất phát từ tâm thất trái bằng lỗ động mạch chủ. Lỗ
động mạch chủ có van động mạch chủ. Van động mạch chủ có ba lá van bán
nguyệt với kích thước tương đương nhau. Một số tác giả gọi các lá van này là
lá trước, lá trái sau, lá phải sau[49],[62]. Theo Nomina Anatomica (1989) và
nhiều tác giả khác, ba lá van này được gọi là lá phải, lá trái, lá
sau[8],[9],[10],[51],[102]. Bờ của các lá van vừa bám vào thành động mạch
chủ vừa bám vào thành tâm thất. Đường bám này là một đường cong hơi lõm
xuống dưới, nghĩa là về hai phía mép van sẽ cao hơn phần giữa. Bờ tự do của
các lá van có dạng hình lưỡi liềm và gặp nhau ở trung tâm lỗ động mạch chủ.
Trên bờ tự do của mỗi lá van có cục van bán nguyệt. Nhìn từ phía động mạch
chủ, phần trung tâm của các lá van lõm xuống tạo thành các xoang động mạch
chủ, còn gọi là xoang Valsalva (hình 1.4). Ứng với ba lá van, có ba xoang
động mạch chủ là xoang phải, xoang trái, xoang sau. Xoang phải và xoang
trái tương ứng có lỗ động mạch vành phải và lỗ động mạch vành trái, xoang
sau không có lỗ động mạch vành nên được gọi là xoang khơng động mạch
vành[45],[61],[62]. Nhìn từ phía tâm thất, giữa những nơi bám của lá van có
hình tam giác, gọi là khoảng giữa các lá van[28].
Đường nối giữa đường bám của các lá van bán nguyệt gọi là sinotubular
junction, thường được viết là STJ hay SJ (hình 1.3). (Để ngắn gọn và dễ hiểu,
chúng tôi vẫn giữ nguyên từ “đường SJ” để chỉ chi tiết này).
Bình thường, lỗ động mạch vành nằm dưới đường SJ. Khi lỗ động mạch
vành ở vị trí dưới đường SJ thì động mạch vành sẽ thẳng góc với thành động
mạch chủ, lỗ động mạch vành sẽ lớn nhất và lượng máu vào động mạch vành
là tối ưu nhất[117],[131].
Đoạn động mạch chủ dưới đường SJ được gọi là gốc động mạch chủ, từ
trên đường SJ cho đến quai động mạch chủ gọi là động mạch chủ lên.
7
A. Mặt cắt đứng ngang
động mạch chủ lên;
AsAO:
NC:
xoang không vành;
ICS: khoang giữa các xoang;
AF: phần trước của bó nhĩ thất;
B. Đoạn gốc động mạch chủ cắt dọc và trải ra
R: xoang phải;
L: xoang trái
STJ: đường STJ.
MV: van hai lá.
IVS: vách gian thất.
SV: xoang Valsalva
AP: phần sau của bó nhĩ thất; LA: thành nhĩ trái
Hình 1.3. Vị trí lỗ ĐMV so với đường STJ (SJ) theo Angelini.
“Nguồn: Angelini P., Normal and Anomalous Coronary Arteris in Human."[28]
Xoang không ĐM vành
ĐM chủ
Lỗ ĐM vành (T)
Lỗ ĐM vành (P)
Xoang trái
Xoang phải
Thành tâm thất trái
Hình 1.4. Xoang động mạch chủ
“Nguồn: Netter F.H., Atlas giải phẫu người, bản tiếng Việt”[95]
8
1.1.3. Giải phẫu động mạch vành
Paolo Angelini định nghĩa động mạch vành là tất cả các động mạch
mang máu đến nuôi “tổ chức” tim. Tổ chức tim là tất cả những thành phần
nằm dưới khoang màng ngồi tim, khơng chỉ là cơ tim mà cịn có các van tim,
phần đầu của mạch máu lớn của tim như động mạch chủ, thân động mạch
phổi, phần đầu của tĩnh mạch chủ trên và lá tạng ngoại tâm mạc. Riêng lá
thành ngoại tâm mạc có mạch máu riêng, đó là động mạch màng ngồi tim,
khơng thuộc hệ thống động mạch vành. Động mạch vành đi dưới ngoại tâm
mạc, trên bề mặt cơ tim (ngoại trừ những trường hợp có cầu cơ tim)[28].
Tên gọi của động mạch vành không căn cứ vào nguyên ủy mà căn cứ
vào sự phân bố, phạm vi tưới máu của nó. Ví dụ, một động mạch vành xuất
phát từ xoang phải động mạch chủ nhưng cho nhánh động mạch gian thất
trước và động mạch mũ thì vẫn được xem là động mạch vành trái dù xuất phát
từ xoang phải.
Hệ thống động mạch vành gồm động mạch vành phải và động mạch
vành trái[4],[7], [8],[10],[62],[102].
Thân chung động mạch vành trái
Động mạch mũ
Động mạch
vành phải
Động mạch gian
thất trước
Nhánh bờ phải
Nhánh gian thất sau
Các nhánh sau ngồi
Hình 1.5. Các động mạch vành
“Nguồn: Putz R., Sobotta Atlas of Human Anatomy”[107]
9
1.1.3.1. Động mạch vành phải
Động mạch vành phải (ĐMVP) xuất phát từ lỗ động mạch vành phải
nằm trong xoang phải động mạch chủ, dưới đường SJ (hình 1.1, hình 1.5).
ĐMVP đi ra gần như thẳng góc với thành động mạch chủ, giữa thân động
mạch phổi ở phía trước và tiểu nhĩ phải ở phía sau. Động mạch đi dưới một
lớp mỡ trong rãnh vành đến bờ phải tim, ôm lấy bờ phải rồi tiếp tục đi trong
rãnh vành ở mặt hoành của tim đến “giao điểm”. Theo Angelini, ĐMVP là
động mạch đi trong rãnh vành phải và ít nhất phải đi đến bờ phải tim. Những
động mạch xuất phát từ xoang phải nhưng chỉ cho các nhánh trước tâm thất
phải mà khơng đi đến bờ phải tim thì Angelini khơng gọi là ĐMVP mà chỉ
xem là nhánh nón động mạch[25],[28].
Trên đường đi, ĐMVP cho các nhánh sau đây:
- Nhánh nón động mạch, còn được gọi bằng nhiều tên khác như nhánh
nón, động mạch nón, động mạch phễu. Nhánh nón xuất phát từ phần đầu tiên
của ĐMVP, giữa thân động mạch phổi ở phía trước và tiểu nhĩ phải ở phía
sau, đến vùng phễu động mạch của thất phải và nối với một nhánh của động
mạch gian thất trước tạo thành vòng nối Vieussens, vòng nối quan trọng giữa
ĐMVP và ĐMVT[29],[48],[102]. Nhánh nón có thể khơng xuất phát từ
ĐMVP mà xuất phát trực tiếp từ động mạch chủ và được gọi là động mạch
vành thứ ba[3],[29],[39],[41],[48],[52],[77].
- Nhánh nút xoang nhĩ đi sang phải vào nhĩ phải, cấp máu cho nút
xoang nhĩ và cơ của hai tâm nhĩ. Từ 50% đến 60% trường hợp nhánh nút
xoang nhĩ xuất phát từ ĐMVP, phần còn lại xuất phát từ nhánh mũ của động
mạch vành trái[45],[62],[74],[75].
- Các nhánh cho tâm nhĩ phải.
- Các nhánh trước thất phải đi ở mặt trước tâm thất phải.
- Nhánh bờ phải, lâm sàng thường gọi là nhánh bờ sắc. Nhánh này
10
thường có kích thước lớn, xuất phát trước khi ĐMVP đi đến bờ phải tim.
Nhánh này đi dọc bờ phải tim và thường kết thúc ở mỏm tim. Đôi khi có hai
hay ba nhánh bờ sắc và được gọi theo thứ tự là nhánh bờ sắc 1, nhánh bờ sắc
2,…tính từ gốc ĐMVP trở ra[58]. Smuclovisky không phân biệt nhánh trước
thất phải với nhánh bờ sắc mà gọi chung chúng là các nhánh bờ sắc[120].
- Các nhánh sau thất phải: các nhánh này đi ở mặt hoành thất phải và
thường xuất phát sau khi ĐMVP đi qua khỏi bờ phải tim.
- Nhánh nút nhĩ thất: nếu ĐMVP đi đến vùng “giao điểm” trong những
trường hợp ưu thế phải thì nó cho nhánh nút nhĩ thất.
- Nhánh gian thất sau, còn được gọi bằng các tên khác như động mạch
xuống sau, nhánh xuống sau phải. Khi ĐMVP đến “giao điểm” thì cho nhánh
gian thất sau, nhánh này đi trong rãnh gian thất sau cùng với tĩnh mạch tim
giữa. Nhánh gian thất sau cho các nhánh vách gian thất (còn gọi là nhánh vách
sau) cung cấp máu cho một phần ba sau của vách gian thất và các nhánh hai
bên rãnh gian thất cho mặt hoành hai tâm thất. Nhánh gian thất sau có thể xuất
phát sớm, trước khi ĐMVP đến vùng “giao điểm”[19].
Một số tác giả mô tả nhánh gian thất sau như là sự liên tục của ĐMVP,
nghĩa là ĐMVP đi liên tục từ rãnh vành ở mặt hoành rồi rẽ vào rãnh gian thất
sau và tận hết ở đỉnh tim[7],[8],[10],[70],[102],[106].
- Các nhánh sau thất trái: Sau khi cho nhánh gian thất sau, ĐMVP có thể
tiếp tục đi trong rãnh vành, qua khỏi vùng “giao điểm” và cho các nhánh sau
thất trái cấp máu cho mặt hoành thất trái. Trên lâm sàng, các nhánh này
thường được gọi là nhánh sau ngoài[25],[30],[58],[61],[62],[120],[125]. Và
để phân biệt với các nhánh tương tự nhưng xuất phát từ động mạch mũ, một
số tác giả gọi chúng là các nhánh sau ngoài phải[18].
ĐMVP được chia thành ba đoạn nhưng cách chia và các điểm mốc
dùng để chia đoạn có khác nhau tùy theo mục đích mơ tả.
11
Theo giải phẫu học, kể từ nơi xuất phát trở ra, các đoạn này là:
- Đoạn gần: Từ nơi xuất phát đến bờ phải tim (bờ phải ở đây chính là
bờ dưới theo cách gọi của Gabella và Ellis như đã nói ở trên).
- Đoạn giữa: Từ bờ phải đến “giao điểm”
- Đoạn xa: Từ “giao điểm” đến điểm cuối cùng của động mạch vành
phải trong rãnh vành, kể cả phần đi qua khỏi giao điểm[61],[62],[74],[77].
Filipoiu nhập đoạn giữa và đoạn xa thành một và chia ĐMVP thành
hai đoạn, đoạn gần từ nơi xuất phát đến bờ phải, đoạn xa là phần cịn lại đi ở
mặt hồnh của tim[56].
Theo ngoại khoa, ba đoạn của ĐMVP được mô tả như sau:
- Đoạn gần: Ngắn, đi trong một vùng gọi là hố vành phải, giữa thân
động mạch phổi và tiểu nhĩ phải.
- Đoạn giữa: Từ sau hố vành phải đến bờ phải tim. Đoạn này thường đi
hướng ra trước.
- Đoạn xa: Từ bờ phải tim đến rãnh gian thất sau, tức là tại vùng “giao
điểm”[5],[38].
Ngồi ra, một số tác giả cịn lấy nhánh bờ phải làm mốc và chia ĐMVP
thành ba đoạn như sau:
- Đoạn gần: từ gốc đến vị trí ngay sau khi cho nhánh bờ phải.
- Đoạn giữa tiếp theo đoạn gần và đến bờ phải tim.
- Đoạn xa từ bờ phải tim đến “giao điểm”. Từ sau “giao điểm”, các
nhánh còn lại của ĐMVP được gọi là các nhánh sau ngồi phải[89] hay các
nhánh sau thất trái[120].
Fiss mơ tả tương tự như trên nhưng ông lấy nhánh thất phải đầu tiên
làm ranh giới giữa đoạn gần và đoạn giữa thay vì dùng nhánh bờ phải[58].
Theo Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA), ba đoạn của ĐMVP được
mô tả như sau:
12
- Đoạn gần: phần nửa đầu của khoảng cách từ nguyên ủy đến bờ phải.
- Đoạn giữa: phần nửa sau của khoảng cách từ nguyên ủy đến bờ phải.
(Nghĩa là khoảng cách từ vị trí nguyên ủy của ĐMVP đến bờ phải tim
được chia thành hai phần bằng nhau, hai phần này lần lượt là đoạn gần và
đoạn giữa).
- Đoạn xa: từ bờ phải tim đến vị trí xuất phát của nhánh gian thất
sau[18],[29],[81],[97],[115],[126].
Như vậy, khác với cách phân đoạn theo giải phẫu, cách phân đoạn của
các nhà ngoại khoa hay của AHA đều xem ĐMVP tận hết tại “giao điểm”
hoặc sau khi cho nhánh gian thất sau. Từ sau vị trí này, phần cịn lại của
ĐMVP và các nhánh của nó được gọi chung là các nhánh sau ngồi hay các
nhánh sau thất trái.
Mặc dù có nhiều cách phân đoạn ĐMVP nhưng trên thực tế, cách phân
đoạn theo AHA được áp dụng phổ biến nhất.
1.1.3.2. Động mạch vành trái
Động mạch vành trái (hình 1.1, hình 1.5) xuất phát từ xoang trái động
mạch chủ, đi ra giữa thành sau thân động mạch phổi và tiểu nhĩ trái. Đoạn đầu
tiên được gọi là thân chung động mạch vành trái (TCĐMVT). Nếu dịch theo
sát nghĩa của từ ngữ, thì động mạch này phải gọi là “động mạch vành chính
bên trái”. Theo định nghĩa của Angelini, một động mạch xuất phát từ xoang
trái được gọi là “thân chung động mạch vành trái” khi nó có đủ hai nhánh là
nhánh gian thất trước và nhánh mũ[25]. Qua nhiều nghiên cứu, có từ 0,4 đến
8% khơng tồn tại TCĐMVT, khi đó, nhánh gian thất trước và nhánh mũ xuất
trược tiếp từ xoang trái động mạch chủ[17],[25],[27]. Chiều dài TCĐMVT từ
2mm đến 40mm, trung bình 13,5mm; đường kính trong là 2mm đến 5,5mm,
trung bình 4mm[28]. Filipoiu cho rằng TCĐMVT dưới 5mm là ngắn, từ 5mm
trở lên được xem là dài[56].
