Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh và kết quả điều trị can thiệp mạch túi phình hệ động mạch sống nền vỡ TT

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
1. Tính cấp thiết
Phình động mạch não trong sọ chiếm tỉ lệ từ 1,5-8% dân số, là
một bệnh lý thầm lặng, thường được chẩn đốn khi phình vỡ. Phình
động mạch não trong sọ vỡ là ngun nhân chính (85%) gây chảy máu
khoang dưới nhện không do chấn thương.
Theo Hội Đột quỵ Hoa kỳ, 10/100.000 người/năm có phình động
mạch trong sọ, nhưng phần lớn các trường hợp không phát hiện được
lúc phình động mạch trong sọ chưa vỡ. Tỉ lệ mắc bệnh thay đổi rất
nhiều tùy theo khu vực, tùy chủng tộc trên thế giới.
Theo thống kê phình mạch ở đa giác Willis, vị trí hệ động mạch
sống- nền (tuần hoàn sau) chiếm tỉ lệ 15% trong các trường hợp vỡ
phình động mạch não trong sọ, gây nguy cơ chảy máu hệ não thất,
chảy máu khoang dưới nhện gấp 2,3 lần so với tuần hoàn trước (theo
Morita 2005); gây khó khăn trong điều trị, tỉ lệ tái phát, di chứng và
tử vong cao.
Vỡ phình động mạch não trong sọ có hai cách điều trị là vi phẫu
thuật kẹp cổ túi phình và can thiệp nội mạch. Điều trị can thiệp mạch
hệ ĐM sống-nền là nút kín túi phình bằng những vịng xoắn kim loại
hay keo giúp loại túi phình khỏi hệ động mạch não mà vẫn đảm bảo lưu
thông của động mạch mang hoặc nút cả động mạch mang. Trên thế giới,
các kỹ thuật này đã được thực hiện an tồn, hiệu quả, ít xâm lấn; có ưu
thế so với vi phẫu thuật kẹp cổ phình.
Tuy nhiên, ở Việt Nam kỹ thuật này chưa được áp dụng rộng rãi.
Việc nghiên cứu biểu hiện lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh, chỉ định
điều trị bằng phương pháp can thiệp nội mạch, cũng như đánh giá kết
quả sau điều trị là rất cần thiết, góp phần vào việc giúp người bệnh
trở lại cuộc sống hằng ngày với chất lượng cao nhất có thể, hạn chế
tối đa các di chứng thần kinh và tỉ lệ tử vong. Vì vậy chúng tơi tiến
hành nghiên cứu đề tài:

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh và kết quả điều trị
can thiệp mạch phình động mạch hệ sống-nền vỡ”.
2. Mục tiêu nghiên cứu
- Nhận xét đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh của bệnh
nhân vỡ phình động mạch hệ sống - nền có chỉ định can thiệp mạch.
- Đánh giá kết quả điều trị can thiệp nội mạch nút phình động
mạch hệ sống - nền vỡ.


2
3. Ý nghĩa của đề tài
Kết quả đạt được qua nghiên cứu đóng góp cho chuyên ngành về
đặc điểm lâm sàng, hình ảnh và kết quả điều trị can thiệp mạch túi
phình hệ động mạch sống – nền.
Đề tài có ý nghĩa khoa học, có giá trị thực tiễn góp phần nâng
cao chất lượng chẩn đoán, điều trị cứu sống bệnh nhân, giảm tỷ lệ tử
vong và tàn phế do vỡ túi phình động mạch sống – nền.
4. Cấu trúc của luận án
Luận án có 121 trang, gồm các phần: Đặt vấn đề (2 trang),
Chương 1 (Tổng quan tài liệu 33 trang), Chương 2 (Đối tượng và
phương pháp nghiên cứu) 28 trang; Chương 3 (Kết quả nghiên cứu)
25 trang; Chương 4 (Bàn luận) 31 trang; Kết luận 2 trang.
Luận án có 52 bảng, 6 biểu đồ, 18 hình và 124 tài liệu tham khảo
(16 tài liệu tiếng Việt, 108 tài liệu tiếng Anh).
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Sơ lược lịch sử và tình hình nghiên cứu điều trị phình động
mạch não vỡ
- Trên thế giới
- Tình hình nghiên cứu trong nước

1.2. Giải phẫu bệnh của phình động mạch não
1.2.1. Cấu trúc giải phẫu bệnh phình động mạch não
1.2.2. Căn nguyên bệnh sinh: Khiếm khuyết và suy thoái lớp lưới
ngoại bào, Sức ép huyết động, Phản ứng viêm, Tính yếu của thành
động mạch
1.2.3. Phân bố vị trí túi phình động mạch não: 85% tuần hoàn trước
của đa giác Willis, 15% hệ ĐM sống- nền (10% ĐM nền, 5% ĐM
sống).
1.2.4. Phân loại hình dáng phình động mạch trong sọ: dạng túi,
dạng hình thoi, dạng bóc tách
1.2.5. Phân loại về kích thước: Yasargil chia 5 loại (vi túi phình, túi
phình nhỏ, túi phình trung bình, túi phình lớn, túi phình khổng lồ)
1.3. Sinh lý bệnh, tiến triển tự nhiên và hồi phục của phình động
mạch não vỡ
Sau khi vỡ PĐMN, tỷ lệ vỡ tái phát hay gặp nhất trong ngày đầu
tiên. Chảy máu tái phát sớm trong vài giờ đầu sau CMDMN có thể


3
lên tới 15%, sau đó cứ tăng lên 2-3% mỗi ngày, hai tuần đầu là 20%
và 50% trong vòng 6 tháng đầu đối với phình mạch vỡ khơng được
điều trị và có tiên lượng rất xấu với tỷ lệ tử vong lên đến 60-80%. Cơ
chế của chảy máu tái phát chưa được xác định chính xác và bị ảnh
hưởng bởi nhiều yếu tố.
1.4. Đặc điểm lâm sàng của phình động mạch não hệ sống - nền
vỡ
Vỡ túi PĐMN phổ biến nhất là gây ra chảy máu dưới màng nhện
có thể kèm theo chảy máu trong nhu mô não.
Biểu hiện lâm sàng: Khởi phát bệnh thường đột ngột đau đầu và
hội chứng kích thích màng não, rối loạn ý thức, chảy máu nhãn cầu,

triệu chứng thần kinh khu trú, cơn động kinh hoặc cơn duỗi cứng, các
triệu chứng rối loạn thần kinh thực vật.
Biến chứng lâm sàng sau vỡ phình mạch: tăng áp lực trong sọ
(alts), chảy máu tái phát, giãn não thất, co thắt động mạch não, các
biến chứng về tồn thân.
1.5. Đặc điểm về hình ảnh của phình động mạch não vỡ
1.5.1. Chụp não cắt lớp vi tính và chụp mạch não cắt lớp vi tính
Chụp não CLVT chẩn đoán sớm (95% các trường hợp). Chụp
CLVT càng sớm càng tốt. Hình ảnh CLVT: hình tăng tỷ trọng ở các
khoang dưới nhện, chảy máu não thất, phù não, ổ thiếu máu não cục
bộ.
Chụp mạch máu CLVT có độ chính xác cao trong chẩn đoán
PĐMN, đặc biệt máy CLVT đa dãy. Chụp động mạch CLVT có thể bổ
sung hoặc thay thế có chọn lọc MNSHXN ở bệnh nhân nghi ngờ có
PĐMN. Hơn nữa, chụp mạch não cắt lớp còn giúp chẩn đốn tình trạng
co thắt mạch.
1.5.2 Chụp cộng hưởng từ não và cộng hưởng từ mạch não
Không phải là lựa chọn ưu tiên đối với CMDMN cấp tính, khơng
thay thế cho CLVT mà là biện pháp bổ trợ. Tuy nhiên, trong
CMDMN bán cấp hoặc mạn tính, CHT ưu thế hơn CLVT.
1.5.3. Chụp động mạch não số hóa xóa nền
Hình dung chính xác của cổ phình động mạch và mối quan hệ của
nó với các mạch mang cũng như hình dạng và kích thước của PĐMN
là những yếu tố cơ bản phải được đánh giá trước khi lựa chọn giữa
điều trị nội mạch hay vi phẫu thuật. Chụp MNSHXN là tiêu chuẩn
vàng để phát hiện PĐMN vỡ và là bước đầu tiên cần thiết trong thủ
thuật can thiệp nội mạch.


4

1.6. Phương pháp điều trị phình động mạch não vỡ
1.6.1. Điều trị phình mạch não chưa vỡ
Đây vẫn là một vấn đề còn nhiều tranh luận, phương pháp điều
trị phụ thuộc vào tiền sử của bệnh, sự rủi ro trong điều trị và nguy cơ
vỡ phình trong thời gian mang bệnh.
1.6.2. Điều trị nội khoa: ổn định huyết áp, chống co thắt mạch;
chống co giật, điều trị rối loạn điện giải.
1.6.3. Điều trị phẫu thuật: Phẫu thuật dùng clip kẹp cổ phình mạch;
dẫn lưu trong giãn não thất
1.6.4. Điều trị can thiệp nội mạch
- Chỉ định điều trị rất chặt chẽ dựa trên nguyên tắc: tình trạng
bệnh nhân, đặc điểm giải phẫu, vị trí, hình dáng và tỷ lệ đường kính
giữa thân túi và cổ của túi phình và diễn biến tự nhiên của bệnh.
- Chống chỉ định:
+ Tình trạng lâm sàng không cho phép (Hunt và Hess V).
+ Rối loạn đông máu hay phản ứng với heparin.
+ Phản ứng hoặc dị ứng với thuốc đối quang.
+ Suy chức năng thận không cho phép dùng thuốc cản quang.
+ Giá thành can thiệp mạch cao hơn với phẫu thuật kẹp túi
phình.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
51 bệnh nhân (tuổi từ 22 đến 82) đột quỵ chảy máu khoang dưới
nhện do vỡ phình động mạch Sống- Nền được xử trí nút phình động
mạch bằng phương pháp can thiệp nội mạch, điều trị nội trú tại bệnh
viện Nhân dân 115 từ 1/ 2014 đến 12/ 2018.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
2.1.1.1. Lâm sàng
- Đau đầu đột ngột, cổ cứng, nơn- buồn nơn, có thể: rối loạn ý

thức, yếu vận động nửa người, yếu liệt thần kinh sọ.
2.1.1.2. Hình ảnh
- Kết quả cắt lớp vi tính hoặc cộng hưởng từ não xác định có
chảy máu khoang dưới nhện, phình mạch,…
- Tất cả bệnh nhân được chụp mạch não số hóa xóa nền (tiêu
chuẩn vàng) xác định có phình mạch não hệ động mạch Sống- Nền.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ


5
- Bệnh nhân với các triệu chứng lâm sàng như trên khơng tìm
thấy phình động mạch não sau khi chụp MNSHXN, bệnh nhân từ
chối can thiệp.
- Các bệnh nhân có chống chỉ định can thiệp.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
- Nghiên cứu tiến cứu, mở, cắt ngang, khơng đối chứng có
theo dõi dọc.
2.2.1. Nội dung nghiên cứu
2.2.1.1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh của bệnh nhân vỡ túi phình
động mạch sống – nền có chỉ định điều trị can thiệp mạch
* Đánh giá đặc điểm lâm sàng:
+ Tuổi (năm), giới (nam/nữ).
+ Tiền sử và các yếu tố tác động
+ Khai thác triệu chứng vỡ tái phát từ khi bị bệnh đến khi bệnh
nhân được chuyển đến cơ sở can thiệp.
+ Các triệu chứng tại thời điểm khởi phát.
+ Đánh giá biểu hiện triệu chứng lâm sàng khi vào viện theo độ
Hunt– Hess.
+ Đánh giá mức độ ý thức theo thang điểm của Liên đoàn Phẫu
thuật Thần kinh thế giới WFNS.

+ Đánh giá mức độ rối loạn ý thức theo thang điểm Glasgow.
+ Phân chia mức độ lâm sàng dựa theo nghiên cứu quốc tế
(ISAT) về chảy máu dưới nhện do vỡ phình động mạch não và
khuyến cáo của Hội Đột quỵ não thuộc Hội tim mạch Mỹ.
- Theo dõi tình trạng lâm sàng, tỷ lệ các biến chứng theo các mốc
thời gian: 24 giờ đầu, trong 2- 3 ngày đầu, ngày thứ 4 đến ngày thứ 7,
ngày thứ 8 đến ngày thứ 14 và sau 15 ngày.
- Tỷ lệ chảy máu tái phát theo từng vị trí động mạch qua lâm
sàng và kết quả chụp MNSHXN.
* Đánh giá đặc điểm hình ảnh:
- Chụp cắt lớp vi tính
- Chụp cắt lớp đa dãy có tiêm thuốc cản quang
- Chụp cộng hưởng từ, chụp cộng hưởng từ mạch
- Chụp động mạch não số hố xố nền
+ Vị trí, hình dạng, kích thước, độ rộng của cổ túi phình, tỷ lệ
đường kính đáy và cổ túi phình, nhận dạng túi phình đã vỡ, chưa vỡ,
phình mạch đơn độc, nhiều phình mạch, động mạch nhánh xuất phát
từ túi phình.


6
2.2.1.2. Kết quả của phương pháp điều trị can thiệp mạch, nút phình
động mạch hệ sống-nền.
* Đánh giá kết quả điều trị can thiệp nội mạch
- Đánh giá kết quả điều trị qua chụp MNSHXN trong can thiệp:
+ Tỷ lệ thành cơng, tỷ lệ khơng nút đầy phình mạch.
+ Tỷ lệ các tai biến trong can thiệp và phương pháp xử trí.
+ Tỷ lệ nút thành cơng phình mạch, tỷ lệ số bệnh nhân cần sử
dụng các biện pháp hỗ trợ đặt VXKL
+ Chụp CLVT hoặc cộng hưởng từ ngay sau can thiệp nếu có

biểu hiện lâm sàng của biến chứng vỡ phình mạch, nhồi máu não
ngay sau khi nút VXKL để đánh giá tiên lượng, lập phương án điều
trị tiếp theo.
- Tỷ lệ tai biến trong can thiệp và biến chứng sau điều trị can
thiệp.
* So sánh lâm sàng trước và sau điều trị với các biểu hiện lâm
sàng:
- Từ khi khởi phát đến khi điều trị can thiệp theo các mốc thời
gian: 24 giờ đầu, 3 ngày đầu, ngày thứ 4 đến ngày thứ 7, ngày thứ 8thứ 14 và sau 15 ngày.
- Theo dõi toàn diện trong thời gian nằm viện để đánh giá: sự
phục hồi ý thức (điểm Glasgow), dấu yếu dây thần kinh sọ, chảy máu
động mạch Đùi hay dấu yếu liệt vận động.
- Tìm mối tương quan giữa thời gian và kết quả lâm sàng sau can
thiệp.
- Đánh giá tiến triển lâm sàng của bệnh nhân ra viện theo thang
điểm Rankin sửa đổi tại thời điểm ra viện.
- Đánh giá ý thức của bệnh nhân ra viện (điểm Glasgow - GOS),
so sánh kết quả tại thời điểm ra viện và sau 12 tháng ở hai nhóm: Nhóm
I (khơng tái phát) và Nhóm II (có tái phát).
- So sánh kết quả điều trị ở hai nhóm: nhóm lâm sàng tốt (độ
Hunt-Hess I-III hoặc độ WFNS I-III) và nhóm lâm sàng xấu (độ
Hunt-Hess IV-V hoặc độ WFNS IV-V).
- Khảo sát mối tương quan giữa kết quả ra viện theo điểm
Glasgow (GOS) và mức độ lâm sàng khi vào viện (theo độ HuntHess).
- Theo dõi đánh giá kết quả hình ảnh sau nút phình mạch tại thời
điểm 3 tháng, 12 tháng bằng cộng hưởng từ mạch.


7
- Đánh giá tiến triển lâm sàng của bệnh nhân ra viện theo điểm

Glasgow (GOS) ở các mốc thời gian : 3, 6, 12 tháng sau khi ra viện
theo hẹn.
2.3. Phương pháp xử lý số liệu
Nghiên cứu được xử lý theo phầm mềm SPSS 22.0
2.4. Đạo đức nghiên cứu
Bệnh nhân được lựa chọn theo chỉ định điều trị. Bệnh nhân và
gia đình người bệnh được giải thích về kỹ thuật can thiệp và người
bệnh tự nguyện xin được làm theo kỹ thuật này.
Số liệu của bệnh nhân nghiên cứu được đảm bảo tính bảo mật.
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian từ tháng 1/2014 đến tháng 12/2018, chúng tôi
ghi nhận 51 trường hợp thỏa mãn các tiêu chí lựa chọn và loại trừ.
3.1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học của phình động mạch hệ
sống – nền vỡ
3.1.1. Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi.
Nhóm tuổi
Số bệnh nhân (n)
Tỉ lệ (%)
< 40
5
9,80
40 – 60
29
56,86
> 60
17
33,34
Tổng

51
100

X ± SD

54,55 ± 13,08

Max - Min
82 – 22
Nhóm tuổi có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất là 40 – 60 tuổi (56,86%),
độ tuổi trung bình là 54,55 ± 13,08 ; nhỏ tuổi nhất là 22 tuổi, lớn nhất
là 82 tuổi.


8
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân phình động mạch não
theo giới tính
Nữ giới chiếm chủ yếu: 32 bệnh nhân (62,75%); nam giới chiếm
tỷ lệ 37,25%
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của các bệnh nhân nghiên cứu
Bảng 3.2. Ý thức bệnh nhân theo thang điểm
glasgow khi vào viện
Glasgow
Số bệnh nhân (n)
Tỉ lệ (%)
15 điểm
7
13,73
13-14 điểm
28

54,90
12-13 điểm
6
11,76
7-12 điểm
3
5,88
3-6 điểm
7
13,73
Tổng
51
100
Bệnh nhân vào viện với biểu hiện rối loạn ý thức độ nhẹ chiếm
tỷ lệ khá cao (54,90%), 3 bệnh nhân có ý thức lú lẫn (5,88%) và hôn
mê là 7 bệnh nhân (13,73%).
Bảng 3.3. Phân loại tình trạng lâm sàng theo Hunt- Hess
Độ Hunt-Hess
Số bệnh nhân (n)
Tỉ lệ (%)
Độ 1
6
11,76
Độ 2
35
68,63
Độ 3
3
5,88
Độ 4

7
13,73
Độ 5
0
0
Tổng
51
100
Đa số có tình trạng lâm sàng thuộc Hunt- Hess độ 2 (35 bệnh
nhân - 68,63%) và khơng có bệnh nhân nào có tình trạng lâm sàng
thuộc độ 5.
3.1.3. Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính
Bảng 3.4. Phân bố mức độ xuất huyết theo Fisher
Số bệnh nhân
Phân độ Fisher
Tỉ lệ (%)
(n)
Độ I
10
19,61
Độ II
13
25,49
Độ III
0
0
Độ IV
28
54,90

9
Tổng
51
100
Máu khoang dưới nhện lớp mỏng và lan tỏa tương ứng Fisher độ
II 25,49%, hình ảnh xuất huyết dưới nhện kèm theo trong não thất
hoặc khối máu tụ trong nhu mô tương ứng Fisher độ IV chiếm tỷ lệ
cao 54,90%. Xuất huyết khoang dưới nhện độ I chiếm tỉ lệ 19,61%.
Bảng 3.5. Vị trí xuất huyết ưu thế
Vị trí
Số bệnh nhân (n)
Tỉ lệ (%)
Bể nền sọ
33
64,71
Cạnh cuống đại não
12
23,53
Rãnh vỏ não 2 bán cầu
29
56,86
Góc cầu tiểu não
9
17,65
Khoang dưới nhện
40
78,43
Hố sọ sau
1

1,96
Não thất
28
54,90
Khơng xuất huyết
10
19,60
Hình ảnh xuất huyết ở bể não chiếm tỷ lệ cao nhất là ở bể nền sọ
64,71%, ở các não thất là 28 bệnh nhân chiếm 54,90%, xuất huyết tại
rãnh vỏ não 2 bán cầu có 29 bệnh nhân chiếm 56,86%, cuống đại não
với 23,53%, ở hố sau chiếm tỷ lệ thấp nhất là 1,96%. Có 10 bệnh
nhân (19,60%) khơng có hình ảnh xuất huyết khoang dưới nhện trên
phim CLVT hoặc CHT.
3.1.4. Đặc điểm hình ảnh học phình động mạch hệ sống nền vỡ
trên chụp mạch số hóa xóa nền
Bảng 3.6. Phân bố số lượng phình động mạch nội sọ
Phân bố số lượng túi
Số BN (n=51)
Tỉ lệ (%)
phình động mạch
1 túi phình
45
88,24
2 túi phình
4
7,84
3 túi phình
2
3,92
4 túi phình

0
0
Tổng
51
100
Đa số các bệnh nhân (45 bệnh nhân) có 1 túi phình chiếm tỷ lệ
88,24%, có 4 bệnh nhân có 2 túi phình chiếm 7,84% và 2 bệnh nhân
có 3 túi phình chiếm 3,92%.
Bảng 3.7. Phân bố hình dạng túi phình động mạch hệ sống – nền
Hình dạng PĐMSN
Số túi (n=51)
Tỉ lệ (%)
vỡ


10
Dạng túi
34
66,67
Dạng hình thoi
15
24,91
Dạng bóc tách
2
3,92
Tổng
51
100
Trong tổng số 51 bệnh nhân có 49 túi PĐMS-N vỡ, trong đó
dạng túi chiếm phần lớn (66,67%), dạng hình thoi chiếm 29,41% và

dạng bóc tách chiếm 3,92%.
Bảng 3.8. Đặc điểm kích thước túi phình động mạch nội sọ
Kích thước PĐMSN
Số TP (n=51)
Tỉ lệ (%)
< 5mm
30
58,82
5mm – 15mm
20
39,22
15mm – 25mm
1
1,96
> 25mm
0
0
Tổng
51
100
Tất cả các PĐMS-N của bệnh nhân nghiên cứu có kích thước
nhỏ và trung bình, trong đó kích thước nhỏ < 5mm là chủ yếu chiếm
58,82%.
Bảng 3.10. Phân nhóm kích thước cổ túi phình động mạch hệ sống –
nền vỡ (đối với túi phình dạng túi)
Kích thước cổ túi
Số lượng (n)
Tỉ lệ (%)
< 4 mm
26

76,47
≥ 4 mm
8
23,53
Tổng
34
100,0
Trong các trường hợp phình động mạch hình túi, thì phình cổ
rộng có 8 bệnh nhân chiếm 23,53%
Các phình động mạch Sống- Nền có kích thước cổ rộng ≥ 4mm
chỉ chiếm 23,53%. PĐMS-N có kích thước cổ nhỏ và trung bình d <
4mm chiếm số lượng nhiều hơn 26 trường hợp với 76,47%.
Bảng 3.11. Phân bố tỷ lệ thân túi/ cổ của phình
động mạch hệ sống – nền vỡ (đối với phình dạng túi)
Tỉ lệ túi/ cổ
Số lượng (n)
Tỉ lệ (%)
< 1,2
8
23,53
1,2-1,5
12
35,29
> 1,5
14
41,18
Tổng
34
100,0

11
Các PĐMS-N có cổ hẹp với RSN >1,5 chiếm tỷ lệ cao nhất
41,18%, cổ rộng trung bình chiếm 35,29% và cổ rất rộng chiếm tỷ lệ
thấp nhất chiếm 23,53%.
Bảng 3.12. Tương quan cổ túi phình và kích thước túi phình
Kích
Phân nhóm kích thước PĐMSN
thước cổ
Tổng
<5mm
5-15 mm 15-25mm >25mm
túi
phình
26
< 4mm
19 (73,08) 7 (26,92)
0 (0,0)
0 (0,0)
(100,0)
≥ 4mm
5 (62,50)
2 (25,0)
1 (12,50)
0 (0,0)
8 (100,0)
34
Chung
24 (70,59) 9 (26,47)
1 (2,94)

0 (0,0)
(100,0)
p
0,365
(Phép kiểm Fisher: p=0,365).
Chưa thấy có sự tương quan giữa kích thước cổ túi phình với
kích thước túi phình
Bảng 3.13. Đường bờ của phình động mạch hệ sống – nền vỡ
Bờ PĐMSN vỡ
Số lượng (n)
Tỉ lệ (%)
Bờ phình đều
2
5,88
Bờ khơng đều (núm,
32
94,12
thùy)
Tổng
34
100
Đa số phình động mạch trong sọ vỡ có đường bờ khơng đều
(94,12%).
3.1.5. Đặc điểm biến chứng co thắt mạch của phình động mạch hệ
sống – nền vỡ
Bảng 3.14. Tỷ lệ co thắt mạch của phình động mạch hệ sống –
nền vỡ
Mức độ co thắt
Số lượng (n)
Tỉ lệ (%)

mạch
Có co thắt
4
7,84
Khơng co thắt
47
92,16
Tổng
51
100


12
Đa số các PĐMS-N khơng có tình trạng co thắt mạch chiếm
92,16%.


13
3.2. Tương quan giữa đặc điểm hình ảnh số hóa xóa nền và tình
trạng lâm sàng chảy máu dưới màng nhện.
Bảng 3.15. Liên quan giữa hình dạng phình động mạch hệ sống –
nền vỡ và tình trạng lâm sàng
Độ Hunt-Hess
Hình dạng
Trung
Nhẹ
Nặng
Tổng
PĐMS-N vỡ
bình

n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
Dạng túi
28 (82,35)
3 (8,82)
3 (8,82)
34 (100,0)
Dạng thoi
12 (80,0)
0 (0,0)
3 (20,0)
15 (100,0)
Dạng
bóc
1 (50,0)
0 (0,0)
1 (50,0)
2 (100,0)
tách
Chung
41 (80,39)
3 (5,88)
7 (13,73)
51 (100,0)
p
0,283
(Phép kiểm Fisher: p= 0,283 > 0,05).
Chưa thấy có sự tương quan giữa tình trạng lâm sàng theo phân

độ Hunt- Hess và hình dạng PĐMS-N vỡ.
Bảng 3.16. Liên quan giữa vị trí phình động mạch hệ sống – nền
vỡ và tình trạng lâm sàng
Độ Hunt-Hess
Vị trí
Trung
Nhẹ
Nặng
Tổng
PĐMN
bình
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
ĐM Nền
16 (84,21)
1(5,26)
2(10,53)
19(100)
Động mạch
14(87,50)
0 (0,0)
2(12,50)
16(100,0)
Sống
Động mạch
6(66,67)
1(11,11)
2(22,22)

9(100,0)
PICA
ĐM Não sau
5(71,42)
1(14,29)
1(14,29)
7(100,0)
Chung
41 (80,39)
3(5,88)
7(13,73)
51(100,0)
p
0,662
Phép kiểm Fisher: p= 0,662 > 0.05 (độ tin cậy 95%).
Khơng có mối tương quan giữa vị trí PĐMS-N tuần hồn não
sau và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân.


14
Bảng 3.17. Liên quan giữa kích thước phình động mạch hệ sống –
nền vỡ và tình trạng lâm sàng
Kích thước
PĐMN vỡ

Độ Hunt-Hess
Nhẹ
n (%)
24 (80,0)
16 (80,0)

1 (100,0)
0(0,0)
41 (80,39)

Trung bình
Nặng
Tổng
n (%)
n (%)
n (%)
≤ 5 mm
1 (3,33)
5 (16,67)
30 (100,0)
5-15 mm
2 (10,0)
2 (10.0)
20 (100,0)
15-25 mm
0 (0)
0 (0)
1 (100,0)
> 25 mm
0(0,0)
0(0,0)
0 (0,0)
Tổng
3 ( 5,88)
7 (13,73)
51(100,0)

p
0,648
(Phép kiểm Fisher: p = 0,648 > 0,05).
Khơng có sự khác biệt giữa kích thước PĐMS-N vỡ và tình
trạng lâm sàng của bệnh nhân.
Bảng 3.18. Liên quan giữa mức độ co thắt mạch não do phình
động mạch hệ sống – nền và tình trạng lâm sàng
Độ Hunt-Hess
Co thắt
mạch
Nhẹ
Trung bình
Nặng
Tổng
trên MNXN
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
Có
3 (75,0)
0 (0,0)
1(25,0)
4 (100,0)
Khơng
38 (80,85)
3 (6,38)
6 (12,77)
47 (100,0)
Tổng

41 (80,39)
3 (5,88)
7 (13,73)
51 (100,0)
p
0,595
Phép kiểm Fisher: p = 0,595 > 0,05 (độ tin cậy 95%).
Chưa thấy có mối tương quan giữa có co thắt mạch não hay
khơng co thắt mạch não và tình trạng lâm sàng của bệnh nhân.
Bảng 3.19. Liên quan giữa kích thước cổ phình động mạch hệ
sống – nền và tình trạng lâm sàng
Độ Hunt-Hess
Kích thước
Nhẹ
Trung bình
Nặng
Tổng
cổ PĐMN vỡ
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
< 4mm
22 (84,62)
2 (7,69)
2 (7,69)
26 (100,0)
≥ 4mm
6 (75,0)
1 (12,50)

1 (12,50)
8(100,0)
Chung
28 (82,35)
3 (8,82)
3 (8,82)
34 (100,0)
p
0,609


15
Phép kiểm Fisher có p = 0,609 > 0,05. (độ tin cậy 95%)
Khơng có sự khác biệt giữa kích thước cổ túi PĐMS-N vỡ và
tình trạng lâm sàng của bệnh nhân.
3.3. Kết quả điều trị can thiệp trên bệnh nhân phình động mạch
hệ sống – nền vỡ
Bảng 3.20. Đặc điểm về thời điểm can thiệp của các đối tượng
nghiên cứu
Thời gian
Số lượng (n)
Tỷ lệ (%)
24 giờ
2
3,92
2-3 ngày
26
50,98
4-7 ngày
14

27,45
8-14 ngày
6
11,76
15-21 ngày
1
1,97
Trên 21 ngày
2
3,92
Tổng số
51
100
Thời điểm can thiệp sớm cho các bệnh nhân PĐMN trong vòng
24 giờ và sau 21 ngày chiếm tỷ lệ ít, đa số các bệnh nhân được can
thiệp ở thời điểm 2-3 ngày với tỷ lệ 50,98%.
Bảng 3.21. Phương pháp can thiệp nút phình mạch
Số túi phình
Phương pháp can thiệp
Tỉ lệ (%)
(n=51)
Nút phình mạch bằng VXKL
33
64,71
Nút phình mạch bằng keo
5
9,80
Giá đỡ nội mạch (Stent)
3
5,89

Bóng+ VXKL
4
7,84
GĐNM+ VXKL
2
3,92
Keo+ VXKL
4
7,84
Các bệnh nhân được can thiệp chủ yếu bằng phương pháp nút
phình mạch bằng VXKL với 64,71 %, sử dụng keo NCBA 9,80%,
VXKL có hỗ trợ phương pháp thứ hai phối hợp nút mạch như: Bóng
7,84%, hoặc với GĐNM 3,92% hoặc với keo NCBA 7,84%. Với
phình mạch cổ rất rộng dùng Giá đỡ nội mạch (Stent) chuyển dòng là
5,89%.
Bảng 3.22. Kết quả can thiệp phình mạch (n=51)
Kết quả
Số túi
Tỷ lệ


16
phình
41

%
80,39

Kín hồn tồn (RaymondRoy I)
Nút một phần (Raymond13,72

7
Roy II)
Vỡ phình sau can thiệp
3
5,89
Tổng số túi phình
51
100
Tất cả các bệnh nhân đều có kết quả can thiệp đạt yêu cầu, trong đó
có 80,39% túi phình được can thiệp gây tắc hồn tồn và 13,72% tỷ lệ
túi phình có kết quả gây tắc bán phần và tái vỡ phình sau can thiệp là
5,89%.
Bảng 3.23. Kết quả xử trí mạch mang khi can thiệp
Số túi phình
Tỷ lệ %
vỡ
Bảo tồn mạch mang
34
66,67
Khơng bảo tồn mạch mang
17
33,33
Tổng
51
100
Số túi phình có bảo tồn mạch mang chiếm 66,67% , cịn lại
(phình hình thoi, bóc tách) khơng được bảo tồn mạch mạng chiếm
33,33%.
Bảng 3.24. Tai biến trong can thiệp (n = 51)
Đạt yêu

cầu

Tai biến

Số lượng

Tỷ lệ %

Vỡ phình mạch trong can
3
5,88
thiệp
Tắc mạch
0
0,0
Co thắt mạch trong can thiệp
2
3,92
Cuộn kim loại di chuyển vào
0
0,0
động mạch mẹ
Biến chứng vỡ túi phình tái phát 5,88% và co thắt mạch trong
can thiệp là 3,92%.


17
3.4. Điều trị nội khoa sau can thiệp
Bảng 3.25. Điều trị chống đông và chống ngưng kết tiểu cầu
Số bệnh nhân

Nhóm thuốc
Tỷ lệ %
(n= 51)
Aspirin
5
9,80
Flavix 75 mg
5
9.80
Trong các bệnh nhân sau can thiệp tỷ lệ điều trị sử dụng thuốc
Aspirin và Flavix là 9,80%.
3.5. Tai biến và biến chứng sau can thiệp
Bảng 3.26. Tai biến, biến chứng sau can thiệp
Biến chứng sau can thiệp
Số bệnh nhân
Tỉ lệ %
Chảy máu tái phát
3
5,88
Chảy máu động mạch đùi
0
0,0
Tràn dịch não
5
9,80
Nhồi máu não sau can thiệp
1
1,96
Tràn dịch não là nhiều nhất chiếm 9.80%, chảy máu tái phát có 3
bệnh nhân với 5,88% và nhồi máu não sau can thiệp đều có 1 bệnh

nhân với 1,96%, khơng có bệnh nhân nào bị chảy máu động mạch
đùi.
Bảng 3.27. Hô hấp hỗ trợ sau can thiệp ở hai nhóm (n = 51)
Thời
gian
Ngày 1
Ngày 2
Ngày 3
Ngày 4
Ngày 5
Ngày 6
Ngày 7
Ngày 8 –
14

Tổng số
BN
(n=n1+n2)
51

Nhóm I
(Có biến chứng)
Số BN cần
HHHT
n1
(%)
12
8 (15,69)

50

7 (14,0)

45

6 (13,33)

41

6 (14,63)

38

6 (15,79)

37

5 (13,51)

31

5 (16,13)

15

5 (33,33)

12
11
11

11
11
10
8

Nhóm II
(Khơng biến chứng)
Số BN cần
HHHT (%)
14 (27,45)
6 (13,73)
4 (8,89)
3 (7,32)
3 (7,89)
2 (5,41)
2 (6,45)
0 (0,0)

p

n2
39
38
34
30
27
26
21
7

0,09
5
0,00
7
0,00
7
0,00
6
0,00
9
0,01
6
0,02
2
0,01
9


18
Ngày 15
– 21
Sau 22
ngày

6

1 (16,67)

4

0 (0,0)

2

0,66
7

4

0 (0,0)

3

0 (0,0)

1

-

Phần lớn ở các thời điểm dưới 2 tuần sau can thiệp có mối liên
quan có ý nghĩa giữa việc cần hơ hấp hỗ trợ với việc có biến chứng ở
trên bệnh nhân, những bệnh nhân có biến chứng thường có xu hướng
dùng các biện pháp hô hấp hỗ trợ với tỷ lệ cao hơn. Tuy nhiên từ tuần
thứ 2 sau can thiệp, chưa thấy sự liên quan giữa hai yếu tố này.
3.6. Đánh giá tình trạng của bệnh nhân nghiên cứu sau khi ra
viện.
Bảng 3.28. Kết quả theo thang GOS sau ra viện 3, 6, 12
Điểm tiến triển sau ra viện GOS
5 – 4 (tốt)
3–2

1 (tử
Không kiểm
Thời gian
(xấu)
vong)
tra
n
%
n
% n
%
n
%
Ra viện
43 84,3 1 1,96 7 13,7
0
0,0
(n=51)
1
3
3 tháng
9 20,4 0
0,0 0
0,0
35
79,5
(n=44)
5
5
6 tháng

10 22,7 0
0,0 0
0,0
34
77,2
(n=44)
3
7
12 tháng
29 65,8 1 2,27 0
0,0
14
31,8
(n=44)
1
2
Số bệnh nhân tử vong sau khi ra viện là 7 bệnh nhân chiếm
13,72%. Sau 3 tháng có 35 bệnh nhân khơng đi kiếm tra chiếm
79,55%, có 9 người bệnh đi kiểm tra GOS mức tốt chiếm 20,45%.
Sau 6 tháng có 34 bệnh nhân khơng đi kiểm tra chiếm 77,27%. Sau
12 tháng có 30 bệnh nhân kiểm tra với mức tốt là 29 bệnh nhân
chiếm 65,81%, mức xấu 1 bệnh nhân chiếm 2,27%.
Bảng 3.29. Kết quả điều trị sau 12 tháng ở Nhóm I và Nhóm II ở
những người bệnh có kiểm tra theo hẹn
Điểm GOS
Nhóm I
Nhóm II
Tổng
Sau 12 tháng
n (%)

n (%)
n (%)
V–IV (tốt)
6 (20,69)
23 (79,31)
29 (100,0)
III–II (xấu)
1 (100,0)
0 (0,0)
1 (100,0)


19
I (tử vong)
0 (0,0)
0 (0,0)
0 (0,0)
Chung
7 (22,58)
23 (76,67)
31 (100,0)
p
0,233
Khơng có sự khác biệt về điểm GOS giữa 2 nhóm I và II sau 12
tháng ra viện (p=0,233).
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1. Bàn luận về kết quả nghiên cứu lâm sàng
4.1.1. Tuổi, giới tính
Trong 51 bệnh nhân nghiên cứu, độ tuổi thấp nhất là 22 tuổi và
cao nhất là 82 tuổi, trung bình là 54,55 ± 13,08. Độ tuổi thường gặp

là từ 40 tuổi trở lên chiếm 90,20%, trong đó tập trung nhiều ở độ tuổi
40 - 60 tuổi chiếm 56,86%. Các nghiên cứu trên thế giới tuổi gặp
nhiều nhất cũng nằm trong giới hạn này.
Tuổi người bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương
hoặc cao hơn so với tác giả ngồi nước. Theo chúng tơi có lẽ là do
chế độ ăn uống ít chất béo của người Việt Nam so với các nước
phương Tây nên xơ vữa động mạch, tăng huyết áp xuất hiện muộn
hơn, vì vậy phình động mạch não cũng có triệu chứng và biến chứng
muộn hơn.
Về giới tính, tỷ lệ nữ cao hơn nam là 1,68 tương tự với các tác
giả đều nhận thấy tỷ lệ nữ cao hơn nam giao động từ 1,15 đến 1,5.
Tuy nhiên một số nghiên cứu khác cho thấy tỷ lệ nam cao hơn nữ
như tác giả Colen (tỉ lệ nam/nữ là 1,7), tác giả Lê Văn Trường (tỷ lệ
nam/nữ là 1,06).
4.1.2. Tiền sử người bệnh và đặc điểm khởi phát
- Hoàn cảnh khởi phát
Khởi phát khơng có yếu tố liên quan chiếm đa số xảy ra bất cứ thời
gian nào (66,4% người bệnh). Theo Wanke I., vỡ phình động mạch não
có thể xảy ra bất kỳ lúc nào. Một số người bệnh khởi phát sau căng
thẳng tâm lý, uống rượu, gắng sức hoặc chấn thương sọ não nhẹ.
- Triệu chứng khi khởi phát
+ Cơn đau đầu dữ dội (90,20%). Thường kèm theo có rối loạn ý
thức ngắn và nơn. Theo Phạm Đình Đài, đau đầu có ở 85,4% các
trường hợp.


20
+ Nôn, buồn nôn (58,82%) đặc điểm nôn vọt, nôn nhiều. Một số
bệnh nhân không nôn chỉ buồn nôn hoặc nôn vài lần rồi chấm dứt với
những bệnh nhân này lâm sàng thường nhẹ.

+ Rối loạn ý thức (86,27%): rối loạn ý thức ngắn vài chục phút
rồi hồi phục (tự tỉnh) hoặc tỉnh trên đường chuyển viện, nếu rối loạn
ý thức kéo dài thì kèm theo lâm sàng nặng và tiên lượng xấu. Theo
Nguyễn Sơn, rối loạn ý thức trong chảy máu dưới nhện là 64,34%.
Phạm Đình Đài (2015), nơn – buồn nôn 81,8%; rối loạn ý thức
44,5%; co cứng – co giật 23,4%.
+ Co giật hoặc duỗi cứng: Duy nhất 1 trường hợp có động kinh
sau nhập viện, thấp hơn y văn có thể do bệnh nhân được uống thuốc
phịng ngừa co giật và CMDMN tuần hồn sau.
- Thời gian nhập viện:
Trong nghiên cứu này, nhập viện trong 24 giờ đầu là 47,06%, 24ngày đầu là 33,34%. Trong nghiên cứu Quốc tế về vỡ phình động
mạch não ISAT, thời gian trung bình tiến hành can thiệp nội mạch là
1,1 ngày, phẫu thuật 1,7 ngày, nghĩa là người bệnh được nhập viện rất
sớm sau khi vỡ phình mạch.
4.1.3. Vỡ phình động mạch não tái phát
Trong nghiên cứu này, 3/51 bệnh nhân (5,88%) chảy máu tái
phát (cả chảy máu tái phát trong can thiệp). Khơng có mối tương
quan giữa chảy máu tái phát với thời gian nhập viện (với r = 0,12, p >
0,05). Mặc dù thực tế cho thấy nếu thời gian nhập viện càng dài tỷ lệ
tái phát càng cao.
4.1.4. Triệu chứng khi nhập viện
+ Các triệu chứng não chung: rối loạn ý thức nhẹ chiếm đa số
80,38% (Glasgow 12- 15 điểm). Điểm Glasgow trung bình vào viện
12,2 ± 2,8. Theo Lê Văn Thính và cộng sự trong CMDMN hôn mê và
rối loạn ý thức nhẹ 52,2%, Linn thấy 26% hơn mê, Michael có 55%
số trường hợp có rối loạn ý thức trong đó 10% hơn mê.
+ Hội chứng màng não là những triệu chứng nổi bật trong lâm
sàng của vỡ phình động mạch não: đau đầu (90,02%), nơn khi vào
viện (58,82%), cứng (64,71%). Theo Phạm Đình Đài, đau đầu là
88,1%, hội chứng màng não gặp với tỷ lệ 74,2%.

+ Tăng huyết áp (41,8%), tương tự các tác giả: Nguyễn Xuân
Thản (50%), Lê Văn Thính (43,5%). Tăng huyết áp quá mức là một


21
nguy cơ vỡ tái phát. Rối loạn tim mạch, rối loạn hô hấp đều gặp với
tỷ lệ thấp.
+ Rối loạn chức năng thần kinh trung ương (triệu chứng thần
kinh khu trú) tỷ lệ gặp 21,56%.
4.1.5. Phân độ lâm sàng khi vào viện
Tình trạng lâm sàng khi nhập viện tương đối tốt 86,27% (HuntHess từ I đến III), còn lại 13,73% có lâm sàng nặng (Hunt- Hess độ
IV). Tỷ lệ gặp Hunt- Hess độ IV trong nghiên cứu chúng tôi phù hợp
với Heros R.C, và tương đối cao hơn các tác giả khác, có thể là một
số bệnh nhân xuất huyết khoang dưới nhện do vỡ phình mạch tuần
hồn sau và được chuyển đến bệnh viện muộn.
4.2. Bàn luận về kết quả nghiên cứu hình ảnh
4.2.1. Chụp cắt lớp vi tính
48/51 (94,11%) bệnh nhân chụp CLVT. Phát hiện tổn thương
48/51 bệnh nhân, độ nhạy 96,3%, độ đặc hiệu 100%. Đại đa số thấy
máu ở khoang dưới nhện. Phân độ theo Fisher: Fisher IV cao nhất
chiếm 54,90%. Theo Phạm Đình Đài và cs, CLVT sọ não có hình ảnh
xuất huyết trong khoang dưới nhện là 80%, máu trong não thất là
40,1%, tương đương nghiên cứu của chúng tôi 78,43% và 54,90%.
4.2.2. Chụp cộng hưởng từ, cộng hưởng từ mạch
Chỉ 3/51 bệnh nhân chụp cộng hưởng từ, cộng hưởng từ mạch
100% thấy hình ảnh máu, cả 3 bệnh nhân này lâm sàng nhẹ với HuntHess độ I. Việc chụp cộng hưởng từ, cộng hưởng từ mạch với phình
mạch vỡ thực sự khơng hợp lý vì thời gian chụp lâu, bệnh nhân kích
thích, chống chỉ định khi bệnh nhân có dị vật kim khí trong cơ thể.
4.2.3. Kết quả chụp động mạch số hóa xóa nền
- Số lượng PĐMN-S trên một bệnh nhân

51 bệnh nhân trong nghiên cứu có tất cả 59 phình động mạch nội
sọ bao gồm: 49 phình động mạch nội sọ vỡ và 10 phình động mạch
chưa vỡ. 88,23% bệnh nhân chỉ có một PĐMNS, 11,17% bệnh nhân
mang nhiều phình động mạch nội sọ. Trong đó, có 2 túi phình chiếm
7,84%, bệnh nhân có 3 túi phình 3,93%.
Theo nghiên cứu ISAT, tỷ lệ gặp 01 PĐMNS chiếm 78,0%, 02
PĐMNS chiếm 16,0%, 03 PĐMNS chiếm 4,0%, trên 03 phình chiếm
2,0%. Theo Vũ Đăng Lưu, tỷ lệ bệnh nhân có 01 PĐMNS chiếm
88,9%, có 02 PĐMNS 9,6% và có 03 PĐMNS chiếm 1,5%.


22
- Hình dạng túi phình động mạch nội sọ vỡ:
Phình hình túi (66,67%), phình hình thoi (29,41%), hầu hết bệnh
nhân phình hình thoi trong nghiên cứu đều ở vị trí ĐM Sống- Nền.
Đa số các tác giả đều có chung nhận xét PĐMNS vỡ chủ yếu có
hình túi, và bờ khơng đều, có một, hai hoặc ba núm. Vị trí núm gợi ý
chỗ vỡ của túi PĐMNS. Theo tác giả Merrit, phình hình túi chiếm
90% PĐMNS.
- Bờ túi phình và nhánh mạch máu liên quan đến túi phình
Trong số 53 túi phình vỡ, 49 túi phình có bờ khơng đều rõ
(92,45%), có núm ở đáy hoặc dạng hai đáy hoặc dạng thùy, điểm vỡ
thường ngay tại các núm căng mỏng. Bờ túi phình đặc biệt quan trọng
trong các trường hợp bệnh nhân có nhiều túi phình, chúng ta cần xác
định xem túi phình nào vỡ, túi phình nào chưa vỡ để ưu tiên điều trị.
- Kích thước chiều dài túi phình- đường kính lớn nhất PĐMS-N vỡ
Trong nghiên cứu của chúng tôi, PĐMS-N vỡ tập trung chủ yếu <
15mm chiếm 98,04%, trong đó < 5 mm là 58,82%. So với các tác giả
ngồi nước kích thước này nhỏ hơn khá nhiều, khả năng do khác biệt
về địa lý và đặc điểm dân số nghiên cứu.

Phình động mạch não trong sọ khổng lồ được xác định khi đường
kính túi phình lớn hơn 25mm. Theo Phạm Minh Thơng có khoảng 9,0%
PĐMNS là khổng lồ, còn trong một báo cáo của Sughrue là 5,7%. Trong
nghiên cứu này, 1/53 bệnh nhân có PĐMNS khổng lồ (1,96%). Tỷ lệ túi
phình động mạch khổng lồ thấp có thể là do chúng tơi chỉ nghiên cứu
trong phạm vi những phình động mạch não vỡ nhập viện.
4.3. Bàn luận về kết quả điều trị
4.3.1. Bàn luận về kết quả can thiệp nút phình mạch
- Điều trị can thiệp nút phình mạch
Nút thành cơng 50/51 bệnh nhân đạt 97,3%, nút kín 50/52 phình
mạch đạt 96,15% trong số này nút kín hồn tồn 43 chiếm 82,69%,
nút bán phần 13,20%. Thất bại điều trị 2 bệnh nhân do vỡ tái phát
trước khi can thiệp tình trạng nặng khơng thể can thiệp.
Trong nghiên cứu của Pierot L và cộng sự, tỷ lệ nút kín hồn
tồn phình mạch 61,5%, nút bán phần 5,3%. Theo các kết quả nghiên
cứu trong nước của Nguyễn Sơn kết quả kẹp clip đạt 95,1%, Nguyễn
Minh Anh là 95,3%, Nguyễn Thế Hào đạt 94,5%.
- Tai biến trong can thiệp và cách xử lý


23
Tương tự như các trung tâm can thiệp trên thế giới hai tai biến
thường gặp và rất nguy hiểm là: vỡ phình mạch 15,38% và co thắt mạch
7,69%. Cũng theo Pierot L. trong sử dụng VXKL điều trị nút phình động
mạch não, tỷ lệ tai biến gặp 21% (khoảng tin cậy: 15,1%-28,6%).
4.3.2. Bàn luận về điều trị nội khoa sau can thiệp
- Theo dõi diễn biến sau can thiệp ở hai nhóm bệnh nhân: Nhóm
I (khơng có tái phát) ý thức hồi phục nhanh trong vòng ba ngày đầu.
Đường biểu diễn của tồn nhóm diến biến tốt dần vào ngày thứ ba,
sau đó đi ngang và tiếp tục hồi phục ở cuối tuần thứ nhất. Ở Nhóm II

(có tái phát) ý thức diễn biến xấu trong thời gian tuần đầu sau can
thiệp, cuối tuần thứ nhất mới bắt đầu hồi phục chậm, ý thức xấu kéo
dài sang đến tuần thứ hai và ba. Tương tự hô hấp hỗ trợ trong ba ngày
đầu ở hầu hết các bệnh nhân bởi quá trình gây mê trong can thiệp,
sau đó Nhóm I hồi phục nhanh chóng và hầu hết được rút ống nội khí
quản sau bốn ngày, cịn Nhóm II tỷ lệ cũng như thời gian cần thở
máy kéo dài. Khác biệt có ý nghĩa thống kê (với p < 0,001).
- Tai biến, biến chứng sau can thiệp:
2 ca tử vong do vỡ phình mạch tái phát, 1 ca do nhồi máu não cấp
và 4 ca do viêm nhiễm đường hô hấp; đây cũng là nguyên nhân thường
gặp do khi vào viện bệnh nhân phải thở máy kéo dài, Hunt-Hess IV,
Fisher IV, kết quả chúng tôi phù hợp với một vài tác giả ngoài nước.
Theo dữ liệu trong khuyến cáo của Hội Đột quỵ não Mỹ, tỷ lệ chảy
máu tái phát sớm sau khi nút cuộn kim loại là khoảng 1,4% và 100%
số bệnh nhân tử vong.
- Ngày điều trị trung bình: tồn nhóm 16,8 ± 9,7, Nhóm I 16,1 ±
7,8, Nhóm II 17,9 ± 7,9, khơng có sự khác biệt (p > 0,05).
4.3.3. Bàn luận về kết quả lâm sàng khi bệnh nhân ra viện
- Kết quả lâm sàng khi ra viện:
Kết quả ở Nhóm I: GOS khi ra viện tốt 86,4%, xấu 9%, tử vong
3,92%. Tương tự Nhóm II: tốt chỉ có 39% (khoảng 1/3 tồn nhóm),
xấu 48,8% (gấp 5 lần Nhóm I), tử vong 9,8% (cao gấp 2,5 lần Nhóm
I). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (với p < 0,001).
- Kết quả lâm sàng ở thời điểm 3, 6, 12 tháng sau can thiệp:
Theo thang tiến triển Glasgow, khi ra viện chỉ có 68,2% (tốt),
24,3% (xấu); 3 tháng 84,6% (tốt), 14,3% (xấu); 6 tháng 92,5% (tốt),
7,5% (xấu), tử vong khơng có thêm bệnh nhân nào; 12 tháng 58% số


24

bệnh nhân trong đó 94,8% (tốt), 5,2% (xấu), khơng có thêm bệnh
nhân nào tử vong.
4.3.4. Bàn luận về kết quả chẩn đốn hình ảnh sau điều trị
Theo dõi sau can thiệp bằng chụp cộng hường từ mạch và chụp
động mạch số hóa xóa nền. Sau can thiệp12 tháng, tái thơng phình mạch
chiếm 5%. Theo Nguyễn Minh Hiện, tái thơng phình mạch sau can thiệp
trong vòng 12 tháng là 7%.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 51 bệnh nhân phình động mạch não Sống- Nền
từ tháng 1/2014 đến 12/2018 tại bệnh viện Nhân dân 115 với kết quả
như sau:
1. Lâm sàng và hình ảnh của phình động mạch Sống- Nền:
- Tuổi trung bình 54,55, cao nhất từ 40- 69 tuổi (56,86%),
Nữ/Nam là 1,68.
- Bệnh khởi phát rất đột ngột với biểu hiện: đau đầu như sét
đánh 90,20%, nôn hoặc buồn nôn 58,82%, rối loạn ý thức (hôn mê)
13,73%, co giật 1,96%, tăng huyết áp 49,01%. Dấu hiệu cứng gáy
64,71%, dấu thần kinh khu trú: sụp mi 3,92 %, yếu vận động nửa
người 13,73%.
- Lâm sàng lúc vào viện với tri giác theo Hunt-Hess: (I+II)
80,39%, III 5,88%, IV 13,73%.
- Chảy máu dưới nhện 78,43% trong đó vị trí bể nền sọ nhiều
nhất chiếm 64,71%, chảy máu hệ não thất là 54,90%.
- Biến chứng vỡ phình mạch tái phát với các mức độ khác nhau
trong thời gian nằm viện trước và sau can thiệp mạch 5,88%. Nhồi
máu não sau can thiệp 1 ca chiếm 1,96%.
- Chụp cắt lớp vi tính sọ não có độ nhạy 96,3%, độ đặc hiệu 100%.
- Kết quả chụp mạch máu số hóa xóa nền: 51 bệnh nhân, với 59
lần chụp, phát hiện: 59 phình mạch, đã vỡ 49, chưa vỡ 10. Phình
mạch dạng túi 34 (66,67%), Hình thoi 15 (29,41%), phình bóc tách 2

(3,92 %). Nhiều nhất tại ĐM Nền 19 (37,25) %, ĐM Sống 16
(31,37%), ĐM Tiểu não sau dưới 9 (17,65%) và ĐM Não sau 7
(13,73%).
Đơn phình mạch 45 (88,24%), đa phình mạch 6 (11,76%). Kích
thước phình mạch < 5 mm chiếm 30 (58,82%), từ 5-15 mm là 20
(39,22%) và 15-25 mm là 1 ca (1,96%). Tỷ lệ đáy/cổ túi phình: > 1,5
% là 14 ca (41,18%), 1,2-1,5 mm là 12 ca (35,29%) và < 1,2 mm là 8


25
(23,53%). Tình trạng co thắt mạch sau chảy máu dưới màng nhện là 4
trường hợp chiếm 7,84%.
2. Điều trị can thiệp mạch và kết quả:
- Can thiệp nút phình mạch với vòng xoắn kim loại 64,71%, Keo
NCBA 9,80 %, VXKL có hổ trợ của: Bóng 7,84%, hổ trợ của GĐNM
3,92%, hổ trợ của Keo 7,84% và GĐNM (Stent) chuyển dòng 5,89%.
Kết quả nút phình hồn tồn 80,39%, bán phần 13,72 %, thất bại do
vỡ phình gây chảy máu tái phát 5,88%, co thắt mạch 7,84% và tử
vong 7 (13,72%).
- Thời gian điều trị trung bình 13,39 8,32 ngày.
- Biến chứng do diễn tiến của chảy máu trong não thất gây giãn
não thất cần phải phẫu thuật dẫn lưu 9,80%.
- Kết quả lâm sàng khi ra viện: sau 12 tháng tốt 35 bệnh nhân
chiếm 79,54 %, tái thông 8 (18,60%) và 1 bệnh nhân xấu (tử vong)
2.28%. Tổng số tử vong 8 (16%).