Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh và kết quả điều trị can thiệp mạch túi phình hệ động mạch sống nền vỡ

Bơ GIÁO DơC VÀ ĐÀO TơO

Bơ QUơC PHÒNG

HƠC VIƠN QUÂN Y

PHÙNG QUơC THÁI

NGHIÊN CƠU ĐƠC ĐIƠM LÂM SÀNG, HÌNH ƠNH VÀ
KƠT QUƠ ĐIƠU TRƠ CAN THIƠP MƠCH
PHÌNH ĐƠNG MƠCH HƠ SƠNG - NƠN VƠ

LUơN ÁN TIơN SĨ Y HơC

HÀ NơI – 2021


Bơ GIÁO DơC VÀ ĐÀO TơO

Bơ QUơC PHÒNG

HƠC VIƠN QUÂN Y

PHÙNG QUơC THÁI

NGHIÊN CƠU ĐƠC ĐIƠM LÂM SÀNG, HÌNH ƠNH
VÀ KƠT QUƠ ĐIƠU TRƠ CAN THIƠP MƠCH
PHÌNH ĐƠNG MƠCH HƠ SƠNG - NƠN VƠ
CHUYÊN NGÀNH: NGOơI KHOA
MÃ Sơ: 9 72 01 04

LUơN ÁN TIơN SĨ Y HơC
HơơNG DơN KHOA HơC
1. PGS. TS. Bùi Quang Tuyơn
2. PGS. TS. Phơm Ngơc Hoa

HÀ NơI - 2021


MƠC LƠC
TRANG PHƠ BÌA
LƠI CAM ĐOAN
MƠC LƠC
DANH MƠC CHƠ VIƠT TƠT
DANH MƠC BƠNG
DANH MƠC BIƠU ĐƠ
DANH MƠC HÌNH
ĐƠT VƠN ĐƠ ......................................................................................................1
CHƠƠNG 1: TƠNG QUAN TÀI LIƠU ..............................................................3
1.1. SƠ lƠƠc lƠch sƠ và tình hình nghiên cƠu điƠu trƠ phình đƠng
mƠch nƠi sƠ vƠ .........................................................................................3
1.1.1. Trên thơ giơi .....................................................................................3
1.1.2. Tình hình nghiên cơu trong nơơc ......................................................4
1.2. GiƠi phƠu đƠng mƠch hƠ sƠng – nƠn.......................................................5
1.2.1. Đoơn ngoài sơ...................................................................................5
1.2.2. Đoơn trong sơ ...................................................................................5
1.2.3. Các biơn thơ giơi phơu cơa đa giác Willis .........................................7
1.3. GiƠi phƠu bƠnh cƠa phình đƠng mƠch hƠ sƠng - nƠn vƠ ........................9
1.3.1. Cơu trúc giơi phơu bơnh phình đơng mơch hơ sơng - nơn vơ ..............9
1.3.2. Căn nguyên bơnh sinh....................................................................10
1.3.3. Phân bơ vơ trí túi phình đơng mơch hơ sơng - nơn vơ.......................12

1.3.4. Phân loơi hình dáng phình đơng mơch hơ sơng- nơn vơ...................12
1.3.5. Phân loơi vơ kích thơơc theo Yasargil chia 5 loơi ...........................13
1.4. Sinh lý bƠnh, tiƠn triƠn tƠ nhiên và hƠi phƠc cƠa phình đƠng
mƠch hƠ sƠng - nƠn vƠ...........................................................................14


1.4.1. Sinh lý bơnh cơa chơy máu khoang dơơi nhơn do phình đơng
mơch hê sơng - thân nơn vơ.............................................................14
1.4.2. Tiơn triơn tơ nhiên cơa phình đơng mơch hơ sơng - nơn vơ,
hơi phơc lâm sàng...........................................................................14
1.5. ĐƠc điƠm lâm sàng cƠa phình đƠng mƠch hƠ sƠng - nƠn vƠ ................15
1.5.1. Đau đơu và hơi chơng kích thích màng não....................................16
1.5.2. Rơi loơn ý thơc................................................................................16
1.5.3. Triơu chơng thơn kinh khu trú ........................................................16
1.5.4. Cơn đơng kinh hoơc cơn duơi cơng .................................................16
1.5.5. Các triơu chơng rơi loơn thơn kinh thơc vơt .....................................17
1.5.6. Phân đơ lâm sàng ý thơc bơnh nhân................................................17
1.5.7. Biơn chơng lâm sàng sau vơ phình mơch sơng- nơn ........................17
1.6. ĐƠc điƠm vƠ chƠn đốn hình Ơnh cƠa phình đƠng mƠch hƠ sƠng
- nƠn vƠ .................................................................................................19
1.6.1. Chơp não cơt lơp vi tính và chơp mơch não cơt lơp vi tính ..............19
1.6.2 Chơp cơng hơơng tơ não và cơng hơơng tơ mơch não.........................21
1.6.3. Chơp đơng mơch não sơ hóa xóa nơn ..............................................24
1.7. PhƠƠng pháp điƠu trƠ phình đƠng mƠch hƠ sƠng - nƠn vƠ...................25
1.7.1. Điơu trơ nơi khoa ............................................................................25
1.7.2. Điơu trơ phơu thuơt .........................................................................26
1.7.3. Điơu trơ can thiơp nơi mơch ............................................................27
CHƠƠNG 2: ĐƠI TƠƠNG VÀ PHƠƠNG PHÁP NGHIÊN CƠU.......................36
2.1. ĐƠi tƠƠng nghiên cƠu ............................................................................36
2.1.1. Tiêu chuơn chơn bơnh nhân ............................................................36

2.1.2. Tiêu chuơn loơi trơ..........................................................................36
2.2. PhƠƠng pháp nghiên cƠu .....................................................................37
2.3. NƠi dung nghiên cƠu............................................................................37


2.3.1. Nghiên cơu đơc điơm lâm sàng chơn đốn phình đơng mơch
hơ sơng - nơn vơ ..............................................................................37
2.3.2. Nghiên cơu đơc điơm hình ơnh vơ trí chơy máu khoang dơơi
nhơn, hình thái phình đơng mơch hơ sơng - nơn vơ..........................40
2.3.3. Phơơng pháp điơu trơ can thiơp mơch, nút phình đơng mơch
hơ sơng - nơn vơ ..............................................................................43
2.3.4. Đánh giá kơt quơ điơu trơ................................................................56
2.4. Các bƠƠc nghiên cƠu: ...........................................................................63
2.5. PhƠƠng pháp xƠ lý sƠ liƠu .....................................................................63
2.6. ĐƠo đƠc nghiên cƠu ..............................................................................63
CHƠƠNG 3: KƠT QUƠ NGHIÊN CƠU............................................................65
3.1. ĐƠc điƠm lâm sàng, chƠn đốn hình Ơnh cƠa vƠ phình đƠng
mƠch hƠ sƠng - nƠn ...............................................................................65
3.1.1. Đơc điơm chung vơ đơi tơơng nghiên cơu ........................................65
3.1.2. Đơc điơm lâm sàng cơa các bơnh nhân nghiên cơu .........................67
3.1.3. Đơc điơm hình ơnh cơt lơp vi tính cơa bơnh nhân phình đơng
mơch hơ sơng – nơn.........................................................................69
3.1.4. Đơc điơm hình ơnh hơc phình đơng mơch hơ sơng - nơn trên
chơp mơch não sơ hóa xóa nơn........................................................70
3.1.5. Đơc điơm biơn chơng co thơt mơch cơa phình đơng mơch hơ
sơng - nơn vơ...................................................................................75
3.1.6. Liên quan giơa mơc đơ xuơt huyơt và tình trơng co thơt mơch
trên mơch não sơ hóa xóa nơn.........................................................76
3.1.7. Nhánh mơch máu liên quan phình đơng mơch hơ sơng - nơn ..........76
3.1.8. Đơc điơm vơ thơi điơm chơp mơch não sơ hóa xóa nơn ....................77

3.1.9. Liên quan giơa đơc điơm co thơt mơch vơi thơi điơm chơp
mơch não sơ hóa xóa nơn................................................................77


3.2. Liên quan giƠa đƠc điƠm hình Ơnh mƠch não sƠ hóa xóa nƠn và
tình trƠng lâm sàng chƠy máu dƠƠi màng nhƠn. ................................78
3.2.1. Liên quan giơa hình dơng phình đơng mơch hơ sơng - nơn và
tình trơng lâm sàng theo phân đơ Hunt- Hess ................................78
3.2.2. Liên quan giơa vơ trí phình đơng mơch hơ sơng - nơn và tình
trơng lâm sàng Hunt- Hess.............................................................79
3.2.3. Liên quan giơa kích thơơc phình đơng mơch hơ sơng - nơn và
tình trơng ý thơc lâm sàng Hunt- Hess ...........................................79
3.2.4. Co thơt mơch não phình hơ đơng mơch hơ sơng - nơn và tình
trơng ý thơc lâm sàng Hunt- Hess ..................................................80
3.2.5. Kích thơơc cơ túi phình đơng mơch hơ sơng - nơn và tình trơng
lâm sàng Hunt- Hess .....................................................................80
3.3. KƠt quƠ điƠu trƠ can thiƠp trên bƠnh nhân phình đƠng mƠch hƠ
sƠng - nƠn..............................................................................................81
3.3.1. Thơi điơm can thiơp sau khơi bơnh..................................................81
3.3.2. Phơơng pháp căn thiơp nút phình mơch ..........................................81
3.3.3. Kơt quơ nút phình mơch .................................................................82
3.3.4. Tơ lơ tai biơn trong khi nút phình mơch..........................................83
3.4. ĐiƠu trƠ nƠi khoa sau can thiƠp ..........................................................83
3.5. Tai biƠn và biƠn chƠng sau can thiƠp .................................................84
3.6. Hô hƠp hƠ trƠ........................................................................................84
3.7. Ngày điƠu trƠ cƠa bƠnh nhân ..............................................................85
3.8. KƠt quƠ lâm sàng khi bƠnh nhân ra viƠn ...........................................86
3.8.1. Theo thang điơm tiơn triơn Glasgow tồn nhóm ............................86
3.8.2. Kơt quơ ra viơn theo thang điơm Rankin sơa đơi .............................86
3.8.3. Liên quan giơa Glasgow Outcome Scale tơi thơi điơm ra viơn

vơi Hunt-Hess ................................................................................87
3.9. Đánh giá tình trƠng cƠa bƠnh nhân nghiên cƠu sau khi ra viƠn.......88


3.9.1. Kơt quơ theo thang điơm GOS cơa bơnh nhân sau 3, 12 tháng .......88
3.9.2. Kơt quơ kiơm tra bơng chơp mơch cơng hơơng tơ và chơp
mơch não sơ hóa xóa nơn cơa bơnh nhân sau ra viơn.......................89
CHƠƠNG 4: BÀN LUƠN .................................................................................90
4.1. Bàn luƠn vƠ kƠt quƠ nghiên cƠu lâm sàng ..........................................90
4.1.1. Tuơi, giơi tính .................................................................................90
4.1.2. Tiơn sơ ngơơi bơnh và đơc điơm khơi phát .......................................92
4.1.3. Vơ phình đơng mơch não tái phát ...................................................96
4.1.4. Triơu chơng khi nhơp viơn ..............................................................98
4.1.5. Phân đơ lâm sàng khi vào viơn.......................................................99
4.2. Bàn luƠn vƠ kƠt quƠ nghiên cƠu hình Ơnh .........................................100
4.2.1. Chơp cơt lơp vi tính.......................................................................101
4.2.2. Chơp cơng hơơng tơ, cơng hơơng tơ mơch .......................................103
4.2.3. Kơt quơ chơp đơng mơch sơ hóa xóa nơn .......................................103
4.3. Bàn luƠn vƠ kƠt quƠ điƠu trƠ ..............................................................110
4.3.1. Bàn luơn vơ kơt quơ can thiơp nút phình mơch..............................111
4.3.2. Bàn luơn vơ điơu trơ nơi khoa sau can thiơp ..................................112
4.3.3. Bàn luơn vơ kơt quơ lâm sàng khi bơnh nhân ra viơn ....................117
4.3.4. Bàn luơn vơ kơt quơ chơn đoán hình ơnh sau điơu trơ ....................119
KƠT LUƠN .....................................................................................................121
DANH MƠC CƠNG TRÌNH CƠNG BƠ KƠT QUƠ NGHIÊN CƠU CƠA ĐƠ
TÀI LUƠN ÁN
TÀI LIƠU THAM KHƠO
PHƠ LƠC

DANH MƠC CHƠ VIƠT TƠT

ViƠt tƠt

ViƠt đƠy đƠ

TiƠng ViƠt:
ALTS

Áp lơc trong sơ

CHT

Cơng hơơng tơ

CLVT

Cơt lơp vi tính

CMKDN

Chơy máu khoang dơơi nhơn

Cs

Cơng sơ

ĐM

Đơng mơch

GĐNM

Giá đơ nơi mơch

MNSHXN

Mơch não sơ hóa xóa nơn

PĐMNS

Phình đơng mơch nơi sơ

PĐMHS-N

Phình đơng mơch hơ sơng- nơn

VXKL

Vịng xoơn kim loơi

TiƠng Anh
AICA

Anterior inferior cerebellar
artery

Đơng mơch tiơu não trơơc dơơi

BA

Basilar artery

Đơng mơch thân nơn

C(0-6)

Cervical (0-6)

Đơt sơng cơ (0-6)

fluid-attenuation inversion

Chuơi ơnh phơc hơi đơo ngơơc

recovery

giơm đơ đơm dơch

GDC

Guglielmi Detachable Coils

Vòng xoơn tách rơi Guglielmi

GOS

Glasgow Outcome Scale

Thang điơm ra viơn Glasgow

International Subarachnoid

Nghiên cơu quơc tơ chơy máu

Aneurysm Trial

dơơi nhơn do vơ phình mơch

FLAIR

ISAT


ViƠt tƠt

ViƠt đƠy đƠ
The International Study of

ISUIA

Unruptured Intracranial
Aneurysms

LOX
MRA

Nghiên cơu quơc tơ vơ phình
mơch não chơa vơ

Lysyl oxyase
Magnetic Resonance
Angiography

Chơp mơch cơng hơơng tơ

MRI

Magnetic Resonance Imaging

Chơp cơng hơơng tơ

PCA

Posterior cerebral artery

Đơng mơch não sau

PICA

Posterio inferior cerebellar
artery

Đơng mơch tiơu não sau dơơi

RNS

Ratio of sac and neck

Tơ lơ đáy/ cơ

VA

Verterbral artery

Đơng mơch sơng

V(0-4)

Verterbral (0-4)

Đơng mơch sơng đoơn (0-4)

World Federation of

Liên đoàn phơu thuơt thơn

Neurological Surgeons

kinh thơ giơi

WFNS


DANH MƠC BƠNG
BƠng

Tên bƠng

Trang

2.1.

Phân đơ theo Hunt – Hess.....................................................................38

2.2.

Phân đơ theo WFNS .............................................................................38

2.3.

Thang điơm phân đơ hôn mê theo Glasgow..........................................39

2.4.

Phân đơ theo Fisher...............................................................................40

2.5.

Phân đơ co thơt mơch cơa George..........................................................43

2.6.

Phân loơi cơa Raymond và Roy ............................................................56

2.7.

Thang điơm Rankin sơa đơi ...................................................................58

2.8.

Thang đánh giá ra viơn theo Glasgow ..................................................59

2.9.

Liơt kê và đơnh nghĩa các biơn sơ trong nghiên cơu ..............................60

3.1.

Phân bơ bơnh nhân theo nhóm tuơi........................................................65

3.2.

Ý thơc bơnh nhân theo thang điơm Glasgow khi vào viơn ....................67

3.3.

Phân bơ thơi điơm bơnh nhân đơn viơn tơ khi có triơu chơng khơi phát .........68

3.4.

Phân loơi tình trơng lâm sàng theo Hunt- Hess.....................................69

3.5.

Phân bơ mơc đơ xuơt huyơt trên cơt lơp vi tính theo Fisher ....................69

3.6.

Vơ trí xuơt huyơt trên chơp cơt lơp vi tính ..............................................70

3.7.

Phân bơ sơ lơơng phình đơng mơch hơ sơng - nơn trên mơt bơnh nhân...........71

3.8.

Đơc điơm phân bơ hình dơng phình đơng mơch hơ sơng - nơn vơ............71

3.9.

Đơc điơm kích thơơc túi phình đơng mơch hơ sơng- nơn theo Yasargil ..........72

3.10. Phân nhóm kích thơơc cơ túi phình đơng mơch hơ sơng - nơn .....................73
3.11. Phân bơ tơ lơ đáy túi/ cơ cơa phình đơng mơch hơ sơng – nơn vơ....................74
3.12. Liên quan cơ túi phình theo kích thơơc phình theo Yasargil .................74
3.13. Đơơng bơ cơa phình đơng mơch hơ sơng – nơn vơ theo tơ lơ phơn trăm .........75
3.14. Tơ lơ co thơt mơch cơa phình đơng mơch hơ sơng – nơn vơ .....................75
3.15. Mơi liên quan giơa tình trơng co mơch trên lâm sàng và trên hình
ơnh mơch não sơ hóa xóa nơn .................................................................75


BƠng

Tên bƠng

Trang

3.16. Liên quan phân đơ Fisher vơi tình trơng co thơt mơch theo George
trên mơch não sơ hóa xóa nơn................................................................76

3.17. Nhánh mơch máu xuơt phát tơ phình đơng mơch hơ sơng – nơn vơ.........76
3.18. Liên quan giơa đơc điơm co thơt mơch và thơi điơm bơnh nhân
đơơc chơp mơch não sơ hóa xóa nơn.......................................................77
3.19. Liên quan giơa hình dơng phình đơng mơch hơ sơng – nơn vơ và
tình trơng lâm sàng theo Hunt-Hess .....................................................78
3.20. Liên quan giơa vơ trí phình đơng mơch hơ sơng – nơn và tình trơng
lâm sàng................................................................................................79
3.21. Liên quan giơa kích thơơc phình đơng mơch hơ sơng - nơn theo
Yasargil và tình trơng ý thơc lâm sàng theo Hunt-Hess ..........................79
3.22. Liên quan giơa mơc đơ co thơt mơch do phình đơng mơch sơng
- nơn và tình trơng lâm sàng theo Hunt-Hess........................................80
3.23. Liên quan giơa kích thơơc cơ phình đơng mơch hơ sơng - nơn và
tình trơng lâm sàng theo Hunt-Hess .....................................................80
3.24. Đơc điơm vơ thơi điơm can thiơp cơa các đơi tơơng nghiên cơu ...............81
3.25. Phơơng pháp can thiơp nút phình mơch .................................................81
3.26. Kơt quơ can thiơp phình mơch ...............................................................82
3.27. Kơt quơ xơ trí mơch mang khi can thiơp ................................................82
3.28. Tai biơn trong can thiơp ........................................................................83
3.29. Điơu trơ chơng đông và chơng ngơng kơt tiơu cơu sau can thiơp.............83
3.30. Tai biơn, biơn chơng sau can thiơp.........................................................84
3.31. Hơ hơp hơ trơ sau can thiơp ơ hai nhóm .................................................84
3.32. Đơc điơm vơ sơ ngày điơu trơ cơa các bơnh nhân....................................85
3.33. Điơm tiơn triơn Glasgow outcome scale khi ra viơn..............................86
3.34. Điơm Rankin sơa đơi ơ bơnh nhân khi ra viơn ........................................86


BƠng

Tên bƠng

Trang

3.35. Kơt quơ lâm sàng theo Hunt-Hess.........................................................87
3.36. So sánh thang GOS lúc ra viơn ơ hai Nhóm I và Nhóm II....................87
3.37. Kơt quơ theo thang GOS sau ra viơn 3, 12 tháng ..................................88
3.38. Kơt quơ điơu trơ sau 12 tháng ơ Nhóm I và Nhóm II ơ nhơng ngơơi
bơnh có kiơm tra theo hơn .....................................................................88
3.39. Kơt quơ kiơm tra bơng chơp mơch cơng hơơng tơ và chơp mơch não
sơ hóa xóa nơn sau can thiơp .................................................................89
4.1.

So sánh đơ tuơi giơa các tác giơ .............................................................90

4.2.

So sánh đơ Hunt- Hess giơa các tác giơ...............................................100

4.3.

So sánh kích thơơc cơ túi phình giơa các tác giơ ..................................109


DANH MƠC BIƠU ĐƠ
BiƠu đƠ

Tên biƠu đƠ

Trang

3.1.

Phân bơ bơnh nhân phình đơng mơch hơ sơng – nơn vơ theo giơi tính.........66

3.2.

Đơc điơm tiơn căn bơnh nhân theo tơ lơ phơn trăm.................................66

3.3.

Biơu hiơn triơu chơng lâm sàng theo tơ lơ phơn trăm..............................67

3.4.

Phân nhóm kích thơơc phình .................................................................72

3.5.

Phân nhóm kích thơơc cơ cơa phình đơng mơch hơ sơng – nơn vơ...........73

3.6.

Biơu đơ phân nhóm thơi gian tơ khơi phát đơn thơi điơm chơp mơch
não sơ hóa xóa nơn theo tơ lơ phơn trăm. ...............................................77


DANH MƠC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

1.1.

Giơi phơu đơng mơch sơng - nơn thơng, nghiêng......................................6

1.2.

Giơi phơu hơ đơng mơch sơng - nơn..........................................................7

1.3.

Các biơn thơ cơa phơn sau đa giác Willis.................................................8

1.4.

Thay đơi cơu trúc thành mơch máu cơa phình đơng mơch não...............10

1.5.

Vơ trí và phân loơi hình dơng phình đơng mơch hơ sơng - nơn ...............12

1.6.

A- Cơng hơơng tơ TOF 3D phình hình thoi đơng mơch sơng phơi..........21

1.7.

Cơng hơơng tơ Túi phình đơng mơch sơng bên phơi huyơt khơi mơt
phơn: (a) T2W, (b) T1W khơng thuơc đơi tơ (c) có thuơc đơi tơ.............23

1.8.

Vịng xoơn kim loơi (Coil Boston GDC 10) .........................................28

1.9.

Can thiơp mơch nút phình; vịng xoơn kim loơi nút phình đơng mơch
não sau..................................................................................................29

1.10. Đơt bóng hơ trơ vịng xoơn kim loơi nút túi phình đơng mơch hơ
sơng – nơn ............................................................................................30
1.11. A. Chơp mơch não đơng mơch sơng trái thơy phình tái thơng nơi
chia đơi đơnh đơng mơch nơn; B. Dùng 2 bóng chơn 2 đơng mơch
não sau + giá đơ nơi mơch + nút vòng xoơn kim loơi; C. Chơp kiơm tra:
kơt quơ nút phình hồn tồn.................................................................31
1.12. Đơt giá đơ nơi mơch hơ trơ vịng xoơn kim loơi nút phình mơch.............32
1.13. A. Phình hình thoi đơng mơch não sau phơi, C. Mơch não sơ hóa xóa
nơn sau nút phình và đơng mơch mang .................................................33
1.14. Giá đơ nơi mơch Pipeline chuyơn dòng chơy mơch máu ........................33
1.15. Kơt quơ sau tơc phình vịng xoơn kim loơi + giá đơ nơi mơch trên
cơng hơơng tơ: ........................................................................................34
1.16. a. Cơng hơơng tơ TOF 3D sau 4 tháng nút vịng xoơn kim loơi
phình PICA, b. Hình mơch não sơ hóa xóa nơn sau 6 tháng can thiơp .....35


Hình

Tên hình

Trang

2.1.

Hình ơnh đo kích thơơc phình đơng mơch hơ sơng - nơn.........................41

2.2.

Máy chơp mơch não sơ hóa xóa nơn, can thiơp mơch GE ......................42


1
ĐƠT VƠN ĐƠ
Phình đơng mơch nơi sơ là bơnh nguy hiơm, khá thơơng gơp chiơm tơ lơ tơ 1,5
- 8% dân sơ, là mơt bơnh lý thơm lơng, thơơng chơ đơơc chơn đốn khi phình mơch
vơ. Phình đơng mơch nơi sơ vơ là nguyên nhân chính (85%) gây chơy máu khoang
dơơi nhơn không do chơn thơơng, biơu hiơn bơng “cơn đau đơu dơ dơi, tơ nhơt trong
đơi” [1], [2]. Chơy máu khoang dơơi nhơn vơi bơnh cơnh lâm sàng diơn tiơn nhanh,
nơu khơng đơơc chơn đốn ngun nhân và điơu trơ kơp thơi, thì tơ lơ tơ vong trong
30 ngày lên gơn 50% hoơc sơng vơi di chơng thơn kinh 25%. Vơn đơ này trơ thành
gánh nơng cho gia đình và xã hơi [3].
Theo Hơi Đơt quơ Hoa kỳ thì 10/100.000 ngơơi/năm có phình đơng mơch
nơi sơ, nhơng phơn lơn các trơơng hơp khơng phát hiơn đơơc lúc phình đơng mơch
nơi sơ chơa vơ. Tơ lơ mơc bơnh thay đơi rơt nhiơu tùy theo khu vơc, tùy chơng tơc
trên thơ giơi. ơ Trung Quơc 2/100.000 ngơơi/năm, ơ Phơn Lan 22,5/100.000
ngơơi/năm, đơc biơt tơi Hàn Quơc là 30,3 và Nhơt (theo Inagawa) là 32/100.000
ngơơi/năm [4], [5], [6], [7].
Theo thơng kê vơ phình đơng mơch nơi sơ đa sơ ơ đa giác Willis, vơ trí đơng
mơch hơ sơng - nơn (tuơn hồn sau) hiơm gơp (chiơm tơ lơ 15%), tuy nhiên nguy cơ
vơ phình gơp 2,3 lơn so vơi tuơn hồn trơơc (theo Morita 2005), gây chơy máu

khoang dơơi nhơn và thơơng xuyên chơy máu hơ não thơt [8].
Phình đơng mơch hơ sơng- nơn có thơ có hình dơng: hình túi vơi cơu tơo
gơm cơ , thân và đáy túi; cơ phình tiơp giáp vơi đơng mơch não (còn gơi là đơng
mơch mang), đáy túi phình rơt mơng và yơu, nên thơơng vơ ơ đáy (64%) [9];
hoơc thơơng gơp ơ tuơn hoàn sau là dơng hình thoi (hiơn tơơng giãn khu trú mơt
đoơn mơch) có mơt đơu vào và mơt đơu ra là mơch mang, vơi chu vi là thành
đơng mơch mang và khơng có cơ túi; hoơc hình dơng bóc tách (máu tơ lơi trong
thành mơch qua điơm rách nơi mơch) ơ thành đơng mơch não; mà nguyên nhân
là do bơm sinh, bơnh lý hoơc vơt thơơng ơ thành đơng mơch. Khi phình đơng
mơch hơ sơng- nơn vơ thơơng biơu hiơn lâm sàng đơt ngơt nhơ: đau đơu dơ dơi


2
chơm cơ, lơ mơ, rơi loơn ý thơc, chóng mơt, nôn, cơng gáy, cơn đơng kinh. Hoơc
bơnh cơnh đơt quơ gây yơu, liơt các dây thơn kinh sơ hay vơn đơng, hơi chơng
tiơu não. Tơ lơ tái vơ túi phình chơy máu khoang dơơi nhơn lan tơa sơm là 83%
[10].
Vơ phình đơng mơch hơ sơng - nơn có hai cách điơu trơ là phơu thuơt kơp
cơ túi phình và can thiơp nơi mơch nút phình bơng vịng xoơn kim loơi [11].
Vơi điơu trơ can thiơp mơch hơ sơng- nơn vơ là nút kín phình mơch bơng
nhơng vịng xoơn kim loơi hay nút bơng keo, nơu phình mơch cơ rơng thì dùng
bóng hơ trơ hoơc giá đơ nơi mơch; viơc sơ dơng giá đơ thay đơi hơơng dòng chơy
giúp bơo tơn đơng mơch mang và loơi túi phình khơi hơ tuơn hồn não sau mà vơn
đơm bơo lơu thơng cơa đơng mơch mang hoơc nút cơ mơch mang phình nơu hình
thoi, phình bóc tách. Ngày nay trên thơ giơi, các kơ thuơt này đã đơơc ơu tiên áp
dơng vì thơc sơ an tồn, hiơu quơ, ít xâm lơn; có ơu thơ so vơi vi phơu thuơt kơp cơ
phình tuơn hồn sau là không vén mô não gây nghơn đơng mơch xuyên, yơu liơt
các thơn kinh sơ thơp hay sang thơơng thơng; giúp giơm thơi gian nơm viơn, giơm
chi phí điơu trơ [12], [13].
Tuy nhiên, ơ Viơt Nam kơ thuơt này bơt đơu hơn mơơi năm, nhơng chơa

đơơc áp dơng rơng rãi. Viơc nghiên cơu biơu hiơn lâm sàng, chơn đốn hình ơnh,
chơ đơnh điơu trơ bơng phơơng pháp can thiơp nơi mơch, cũng nhơ đánh giá kơt
quơ sau điơu trơ là rơt cơn thiơt, góp phơn vào viơc giúp ngơơi bơnh trơ lơi cuơc
sơng hơng ngày vơi chơt lơơng cao nhơt có thơ, hơn chơ tơi đa các di chơng thơn
kinh và tơ lơ tơ vong. Vì vơy chúng tơi tiơn hành nghiên cơu đơ tài: “Nghiên
cƠu đƠc điƠm lâm sàng, hình Ơnh và kƠt quƠ điƠu trƠ can thiƠp mƠch phình
đƠng mƠch hƠ sƠng - nƠn vƠ”, nhơm các mơc tiêu:
1. Nhơn xét đơc điơm lâm sàng, chơn đốn hình ơnh cơa bơnh nhân vơ
phình đơng mơch hơ sơng - nơn có chơ đơnh can thiơp mơch.
2. Đánh giá kơt quơ điơu trơ can thiơp mơch phình đơng mơch hơ sơng –
thân nơn vơ.


3
CHƠƠNG 1
TƠNG QUAN TÀI LIƠU
1.1. SƠ lƠƠc lƠch sƠ và tình hình nghiên cƠu điƠu trƠ phình đƠng mƠch nƠi sƠ
vƠ
1.1.1. Trên thơ giơi
1.1.1.1. Sơ lơơc lơch sơ điơu trơ phình đơng mơch nơi sơ vơ
Năm 1813, tác giơ Blackhall báo cáo trơơng hơp phình đơng mơch thân
nơn vơ đơu tiên sau mơ tơ thi [6].
Năm 1974 Serbinenko F. A. sơ dơng ơng thơng và bóng Latex đơ làm tơc
đơng mơch não mang túi phình [14].
Năm 1979 Romodanov, Sheglow thơ bóng làm tơc chơn lơc túi PĐMNS.
Phơơng pháp chơp MNSHXN đơơc Maneft và cơng sơ tiơn hành vào năm 1983.
Tác giơ Guglielmi G. và Cs (1991), bác sĩ phơu thuơt thơn kinh ngơơi Ý
phát minh ra phơơng pháp dùng VXKL gơn vơi dây đơy đơa qua mơt ơng thông
siêu nhơ vào trong lịng túi phình, sau đó đơơc cơt rơi bơng dịng điơn mơt chiơu,
làm đơng máu trong lịng túi phình giúp loơi bơ phình mơch ra khơi hơ tuơn

hồn đơng mơch não, bơo tơn đơng mơch mang gơi là phơơng pháp GDC. Vơi
cơng nghơ vịng xoơn kim loơi bơng bơch kim, can thiơp nơi mơch phình đơng
mơch nơi sơ đã trơi qua mơt cuơc cách mơng [15], [16].
1.1.1.2. Tình hình nghiên cơu điơu trơ phình mơch não trên thơ giơi
Năm 1992 Guglielmi G. và Cs [17], sau đó Quilici L. và Cs can thiơp nơi
mơch tuơn hoàn não sau bơng phơơng pháp GDC [18].
Johnston S. C. và Cs [19] so sánh kơt quơ điơu trơ can thiơp mơch và vi
phơu thuơt cơa phình đơng mơch não: phơu thuơt kơt quơ xơu 18,5%, tơ vong
2,3%, chi phí 37.000 đơ la Mơ/bơnh nhân, thơi gian nơm viơn 7,8 ngày. Tơ lơ
tơơng ơng vơi can thiơp là 10,6%, 0,4%, 32.000 đô la Mơ, 4,3 ngày, vơi p <
0,05, đơ tin cơy 95%.


4
Phân tích các nghiên cơu tơ nhiơu trung tâm, 2007 Qureshi A. I. và Cs đã
chơng minh hiơu quơ vơơt trơi cơa can thiơp mơch so vơi phơu thuơt [20].
Thơi gian gơn đây, theo tác giơ Wang F. (2016) và Cs [21] và Bohnstedt
B. N. và Cs (2015) [22] vơi sơ hơ trơ cơa bóng và giá đơ nơi mơch thì điơu trơ
nút phình mơch bơng VXKL có kơt quơ tơt hơn phơu thuơt kơp cơ túi phình.
1.1.2. Tình hình nghiên cơu trong nơơc
1.1.2.1. Lơch sơ điơu trơ trong nơơc
Năm 1957, điơu trơ túi PĐMNS đơơc tác giơ Nguyơn Thơơng Xuân thơc
hiơn. Tơ đó đơn nay, điơu trơ phơu thuơt và can thiơp nơi mơch túi PĐMNS đã
đơơc áp dơng tơi các trung tâm phơu thuơt thơn kinh lơn.
1.1.2.2. Tình hình nghiên cơu trong nơơc
- Năm 2004, Nguyơn Thơ Hào và Cs điơu trơ phơu thuơt PĐMNS vơ: tơn
dơ túi phình 12,5%, bơc túi phình khơng cơ chiơm 5,9%; kơt quơ 89,6% tơt, phù
não 5,9%, vơ túi phình 23,5% [23].
- Tác giơ Lê Văn Trơơng và Cs (2004) can thiơp mơch: tơt 86,5% [24].
- Năm 2008, tác giơ Phơm Minh Thơng và Cs điơu trơ nút túi phình bơng

vịng xoơn kim loơi đã đơt tơ lơ thành công 89,23% [25].
- Năm 2010, Nguyơn Sơn điơu trơ vi phơu kơp clip cơ túi phình, kơt quơ:
kơp đúng vơ trí 95,1%, tơt 81,12%, trung bình 10,4% và xơu 8,39% [26].
- Năm 2011, Phơm Đình Đài nghiên cơu PĐMNS vơ tơi Bơnh viơn Quân y
103 và Bơnh viơn Trung ơơng Quân đơi 108: tơt 68,2%, xơu 23,3% [27].
- Năm 2014, Trơn Anh Tuơn và Cs điơu trơ PĐMNS cơ rơng bơng can
thiơp mơch vơi bóng chơn cơ: tơc hồn tồn túi phình 78.1% [28].
- Năm 2016, Nguyơn Thơ Hào và Cs Bơnh viơn Bơch Mai phơu thuơt ít
xâm lơn 102 bơnh nhân PĐMNS vơ, kơt quơ tơt 87,3%, chơ 6,8% bơ ơnh hơơng
chơc năng cơ nhai, 79,9% đơp vơ thơm mơ [29].
1.2. GiƠi phƠu đƠng mƠch hƠ sƠng – nƠn


5
Đơng mơch sơng hai bên kơt hơp lơi hình thành đơng mơch thân nơn ơ mơt
trơơc trên hành não và trơơc dơơi cơu não. Đơng mơch thân nơn chia làm các
nhánh: hai nhánh đơng mơch tiơu não trơơc dơơi, các nhánh xuyên cơu não nhơ,
hai đơng tiơu não trên và hai đơng mơch não sau.
1.2.1. Đoơn ngoài sơ
Đơng mơch sơng xuơt phát đơng mơch dơơi đòn, điơm xuơt phát gơi là V0.
Đoơn trơơc lơ ngang gơi là V1 trơi tơ V0 tơi khi vào lơ đơt sơng ơ mơu ngang đơt
sơng C6. Đoơn V2, còn gơi là đoơn trong mơu ngang, chơy xuyên qua các lơ
mơu ngang cơa các đơt sơng tơ C6 đơn C2, đi kèm là đám rơi tĩnh mơch và thơn
kinh giao cơm xuơt phát tơ các hơch cơ. Nó cho các nhánh đơn các thơn kinh cơ,
đơt sơng và khơp liên đơt sơng, các cơ cơ, và tơy cơ.
Thơơng thì mơt nhánh lơn ơ ngang mơc C5 sơ kơt nơi vơi đơng mơch tơy
sơng trơơc. Đoơn V3 hơơng ra ngồi và sau đó chơy thơng đơn lơ ngang đơt sơng
C1, xuyên qua màng chơm-đơi sau ơ phía sau cơa khơp chơm-đơi, vào màng
cơng và màng nhơn ơ lơ lơn xơơng chơm. Hai đơng mơch sơng hai bên có khơu
kính khơng bơng nhau ơ khoơng 75% ngơơi bình thơơng, và mơt trong hai rơt

hơp ơ khoơng 10% dân sơ, thơơng bên phơi [30].
1.2.2. Đoơn trong sơ
Đoơn V4 cơa đơng mơch sơng nơm hoàn toàn trong khoang dơơi nhơn, kơt
thúc ơ nơi hai đơng mơch sơng nhơp lơi thành đơng mơch thân nơn, ơ ngang bơ
dơơi cơu não. Trơơc khi nhơp lơi, mơi đơng mơch sơng cho ra mơt nhánh nơn
trong; hai nhánh này chơy khoơng 2cm và hơp nhơt tơi đơơng giơa tơo thành mơt
đơng mơch tơy sơng trơơc duy nhơt chơy dơc mơt trơơc hành não và tơy sơng [31].
Đơng mơch tiơu não sau dơơi là nhánh cơa đơng mơch sơng, xuơt phát tơ đoơn V4
ơ mơt vơ trí rơt thay đơi, chơy vịng quanh nhân trám dơơi và chơy dài ra phía
sau xuyên qua các rơ cơa thơn kinh XI. Sau đó nó đi lên sau các sơi cơa thơn
kinh hơ thiơt và lang thang, tơo thành mơt quai ơ thành sau cơa não thơt tơ, và


6
cho ra các nhánh tơn đơn mơt dơơi cơa bán cơu tiơu não, hơnh nhân, và thùy
nhơng; cơp máu cho hành não sau bên và mơt sau dơơi cơa tiơu não.

Hình 1.1. Giơi phơu đơng mơch sơng - nơn thơng, nghiêng
*Nguơn Weissleder R. Và Cs (2011) [32]

Đơng mơch thân nơn chơy trong bơ trơơc cơu não, dơc suơt chiơu dài cơa
cơu não và sau đó chia đơi đơ tơo thành hai đơng mơch não sau. Phơn dơơi cơa
đơng mơch thân nơn liên quan chơt vơi thơn kinh vơn nhãn ngoài, phơn trên vơi
thơn kinh vơn nhãn chung. Đơng mơch này cho ra các nhánh cơnh đơơng giơa,
nhánh chu vi ngơn, và nhánh chu vi dài cơp máu cho cơu não và cuơng tiơu não
trên và giơa.
Đơng mơch tiơu não trơơc dơơi xuơt phát tơ mơt phơn ba dơơi cơa đơng mơch
thân nơn. Nó chơy ra ngồi và ra sau hơơng vơ góc cơu - tiơu não, chơy gơn lơ tai
trong, và tơi thùy nhung, ơ đó nó cho ra các nhánh cơp máu cho phơn trơơc dơơi cơa
vơ tiơu não và mơt phơn các nhân tiơu não. Đơng mơch tiơu não trơơc dơơi nơm phía

dơơi cơa thơn kinh vơn nhãn ngồi (dây VI) và phía bơng trong cơa thơn kinh mơt
(VII) và thính giác (VIII) ơ bơ cơu - tiơu não [33].
Đơng mơch tiơu não trên xuơt phát tơ đơng mơch thân nơn ngay dơơi chơ chia
đôi, mơi đơng mơch tiơu não trên qua bơ quanh trung não, phía dơơi thơn kinh III,
đi vịng quanh cuơng não ơ phía dơơi và trong cơa thơn kinh ròng rơc (VII), và vào


7
bơ lơn cho các nhánh tơn. Đơng mơch tiơu não trên cơp máu cho cơu não trên, mơt
phơn trung não, mơt trên cơa tiơu não, phơn trên thùy nhơng và các nhân tiơu não.

Hình 1.2. Giơi phơu hơ đơng mơch sơng - nơn
1. Đơng mơch sơng 2. Đơng mơch tiơu não sau dơơi 3. Đơng mơch thân nơn 4.
Đơng mơch tiơu não sau trơơc 5. Đơng mơch tiơu não trên
Đoơn P1 cơa đơng mơch não sau

6.2 Đoơn P2 cơa Đơng mơch não sau

6.1
7.

Đơng mơch thông sau
*Nguơn: Bordon N.M. (2007) [31]

1.2.3. Các biơn thơ giơi phơu cơa đa giác Willis
Đa giác Willis là mơt chơ thông các đơng mơch ơ đáy não, là sơ kơt hơp cơa
đơng mơch cơnh trong và đơng mơch hơ sơng - nơn. Phơn trơơc cơa đa giác Willis bao
gơm 2 đơng mơch cơnh trong, đơng mơch não trơơc và đơng mơch thông trơơc. Phơn
sau cơa đa giác Willis đơơc tơo bơi đơng mơch não sau phơn gơn và hai đơng mơch
thông sau [34].

8

Hình 1.3. Các biơn thơ cơa phơn sau đa giác Willis
*Nguơn: Hartkamp M.J.và Cs (1999)[34]

Các biơn thơ giơi phơu ơ phơn sau cơa đa giác Willis: bình thơơng kiơu tơ a đơn c,
kiơu (d) đơn (j) là các biơn thơ trong đó đa giác khơng hồn chơnh.
(a) Bình thơơng, vơi hai đơng mơch thông sau hai bên (b) Đơng mơch não sau
xuơt phát phơn lơn tơ đơng mơch cơnh trong, gơi là đơng mơch não sau dơng bào
thai mơt bên, đơng mơch thông sau bên kia cũng hiơn diơn
(c) Đơng mơch não sau dơng bào thai hai bên, vơn còn đoơn P1 hai bên (d) Chơ
có đơng mơch thơng sau mơt bên (e) Thiơu sơn hoơc vơng mơt cơ hai đơng mơch
thông sau, phơn trơơc và phơn sau cơa đa giác Willis bơ tách rơi nhau ơ mơc này
(f) Đơng mơch não sau dơng bào thai mơt bên vơi thiơu sơn hoơc thiơu đoơn P1
(g) Đơng mơch não sau dơng bào thai 1 bên và thiơu sơn đơng mơch thông sau
bên kia
(h) Đơng mơch não sau dơng bào thai mơt bên vơi thiơu sơn hoơc vơng mơt đoơn
P1 và đơng mơch thông sau (i) Đơng mơch não sau dơng bào thai hai bên, vơi
thiơu sơn hoơc vơng mơt cơ hai đoơn P1. (j) Đơng mơch não sau dơng bào thai 2
bên: thiơu sơn hoơc khơng có đoơn P1.


9
1.3. GiƠi phƠu bƠnh cƠa phình đƠng mƠch hƠ sƠng - nƠn vƠ
1.3.1. Cơu trúc giơi phơu bơnh phình đơng mơch hơ sơng - nơn vơ
Đm hơ sơng - nơn bao gơm: lơp áo trong, lơp áo giơa, và ngoơi mơc. Nơi
mơc là lơp trong cùng và đơơc lót bơng các tơ bào nơi mô. Lơp áo giơa bao gơm
các thành phơn là tơ bào và lơp lơơi. Các ngoơi mơc là lơp abluminal cơa mơch

máu bao gơm các nguyên bào sơi và mơt ma trơn ngoơi bào giàu collagen. Các
lơp mơng đàn hơi bên trong phân vùng các lơp nơi mơc vơi lơp áo giơa, và các
lơp mơng đàn hơi bên ngoài phân đơnh lơp áo ngoài vơi lơp áo giơa. Các tơ bào
và ma trơn trong mơi lơp cung cơp mơt hơ trơ vơ cơu trúc và chơc năng đơ duy trì
tính tồn vơn cơa thành mơch. Các tơ bào cơ trơn và mơt ma trơn ngoơi bào đơơc
đơnh hơơng vng góc vơi nhau trong lơp áo giơa tơo ra điơu hòa và cân bơng
các chơc năng, và đóng góp nhiơu nhơt vào sơ hơ trơ cơu trúc cơa thành mơch.
Lơp lơơi ngoơi bào bao gơm elastin, collagen, proteoglycan và fibrillin, đơơc tơo
ra và điơu chơnh bơi các tơ bào cơ trơn.
Lơp lơơi ngoơi bào đơơc tơ chơc vơi nhau giơa lơp mơng elastin, tơo đơ bơn
cơ hơc cho thành mơch. Các lơp mơng cơa elastin đơơc xây dơng trong thơi kỳ
phát triơn và cho thơy tơc đơ tăng sinh hoơc suy thoái chơm cơa chu kỳ bán rã
khoơng 40 năm. Do đó, tính tồn vơn cơa lơp elastin đơt đơơc trong giai đoơn
phát triơn là rơt quan trơng đơ bơo tơn sơc bơn mơch máu trong suơt cuơc đơi
[35].
Phình đơng mơch hơ sơng- nơn là các túi yơu cơa các thành đơng mơch
thuơc phân nhánh cơa đa giác Willis; theo Jung K.H. (2018) thì phình đơng
mơch nơi sơ vơi nhơng thay đơi cơu trúc trong thành mơch máu nhơ hình (1.4).
Mơc dù cơ chơ bơnh sinh chính xác cơa sơ hình thành phình đơng mơch nơi sơ, sơ
tăng trơơng và vơ vơn chơa rơ, các khiơm khuyơt và thối hóa ma trơn ngoơi bào,
thay đơi huyơt đơng và phơn ơng viêm dơn đơn sơ mơng manh cơu trúc trong
thành đơng mơch [36].


10
1.3.2. Căn nguyên bơnh sinh
* Khiơm khuyơt và suy thoái lơp lơơi ngoơi bào
Lơp lơơi ngoơi bào là mơt cơu trúc đơng liên tơc trơi qua quá trình tu sơa
bơng cách tơơng tác vơi các tơ bào mơch máu. Vơi chơc năng bài tiơt cơa các tơ
bào cơ trơn trong đơng mơch não chơ khơng phơi chơc năng co bóp, đơ bơn cơ

hơc cơa các đơng mơch lơn chơ yơu phơ thuơc vào liên kơt ngang cơa elastin và
collagen. Tuơi thơ cơa elastin đơơc tơo ra trong quá trình tơo phôi sơm tơơng tơ
nhơ tuơi thơ cơa con ngơơi và hiơm khi trơi qua q trình hao mịn.
Mơt khi các khiơm khuyơt hoơc suy thoái lơp lơơi ngoơi bào diơn ra, q
trình bơnh có thơ khơng đơơc phơc hơi. Matrixopoproteinase (MMPs) và các
chơt ơc chơ mô cơa metallicoproteinase đơơc sơn xuơt bơi các tơ bào cơ trơn và tơ
bào viêm làm trung gian cho q trình thối hóa và tái cơu trúc ma trơn ngoơi
bào. Sơ mơt cân bơng giơa các MMPs và các chơt ơc chơ cơa chúng góp phơn
vào sơ khơi đơu và tiơn triơn cơa phình đơng mơch não.

Hình 1.4. Thay đơi cơu trúc thành mơch máu cơa phình đơng mơch não
Nguơn: Jung K.H. (2018) [36]

Lysyl oxyase (LOX) xúc tác bơơc quan trơng trong liên kơt ngang elastin
và collagen. LOX yêu cơu mơt ion đơng liên kơt chơt chơ cho vai trị hoơt đơng
cơa nó. Gơn đây ngơơi ta đã chơng minh rơng thiơu đơng ơ chuơt trong thơi kỳ