THỰC HÀNH QUẢN LÝ VÀ ĐIỀU TRỊ HEN THEO PHÂN TUYẾN CHỨC NĂNGTS.BS Cao Thị Mỹ ThuýTrưởng Khoa Nội Hô hấp – BVĐKTƯ Cần Thơ

THỰC HÀNH QUẢN LÝ VÀ ĐIỀU TRỊ HEN
THEO PHÂN TUYẾN CHỨC NĂNG
TS.BS Cao Thị Mỹ Thuý
Trưởng Khoa Nội Hô hấp – BVĐKTƯ Cần Thơ


TÌNH HÌNH DỊCH TỄ - GÁNH NẶNG HEN

339.4 triệu người bị hen

3.6% (2006 – 2016)

Nguyên nhân dẫn đầu gây tàn phế (YLD) Thứ 16
Tỷ lệ nhập viện thay đổi giữa các quốc gia, tăng theo tuổi.

420,000 tử vong/ năm ( >1000 / ngày)
the Global Asthma Report 2018


MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ HEN

KIỂM SOÁT TRIỆU CHỨNG
GIẢM NGUY CƠ TƯƠNG LAI

© 2020 Global Initiative for Asthma


THỰC TRẠNG KIỂM SOÁT HEN

> 50 -60%

NC TẠI BVĐHYD - TPHCM [1]
1. VN Nguyen et al (2012) Prim Care Respir J; 21(1): 85-89 .

TỶ LỆ KIỂM SOÁT HEN KÉM Ở CỘNG ĐỒNG [2][3]
2. Nguyễn Văn Thành & cs (2012), NXB Y Học 2012, tr.114-132.
3. Trần Thúy Hạnh & cs (2010), www. bachmai.edu.vn


THỰC TRẠNG KIỂM SOÁT HEN
ĐÁNH GIÁ KIỂM SOÁT HEN VỚI ACT

L.S. Gold et al. Respiratory Medicine (2014) 108, 271e277

Nghiên cứu ENHANCE. Hội Phổi VN. TCHH số 17/2018


THỰC TRẠNG QUẢN LÝ HEN

Nghiên cứu ENHANCE. Hội Phổi VN. TCHH số 17/2018


THỰC TRẠNG ĐIỀU TRỊ HEN

ÁP DỤNG GINA BỞI PCP Ở VIỆT NAM
Nguyen Nhu Vinh, et al (2017) International Journal of General Medicine,10 347–355.


ĐIỀU TRỊ KIỂM SOÁT HEN & GIẢM NGUY CƠ ĐỢT CẤP

NHỮNG THAY ĐỔI NỀN TẢNG TRONG GINA 2019
• BN Hen nhẹ vẫn có nguy cơ xuất hiện các biến chứng nặng
BN có các triệu chứng ít hơn mỗi tuần
trong 3 tháng trước đó (Dusser D, et al.

• 30–37% xuất hiện đợt cấp hen
• 16% BN có nguy cơ tử vong

Allergy 2007;62:591-604.)

• 15–20% BN đang chết do Hen
• Lạm dụng SABA trong khi sử dụng dưới mức ICS liên quan đến tăng tỉ lệ tử vong do hen
2.5
Tỉ lệ tử vong do hen

Tử vong do hen/10,000BN-năm

250
200
150
100
50
0.0

2.0
1.5
1.0
0.5
0.0

0

1

2

3

4

5

Ống SABA/tháng/20,000 μg1

6

7

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9 10 11 12

Bình xịt ICS/năm2

1. Suissa S, et al. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:604–10; 2. Suissa S, et al. N Engl J Med 2000;343:332–6; 3. Buhl R, et al. Respir Res 2012;13:59.



CAN THIỆP VÀO CỬA SỔ CƠ HỘI ĐỂ NGĂN ĐỢT KỊCH PHÁT
% thay đồi so với ngày –14

Triệu chứng ban đêm
Sử dụng SABA giảm triệu chứng

100
BUD/FOR DÙNG THÊM KHI CẦN
CAN THIỆP VÀO
CỬA SỔ CƠ HỘI

80

…..… kết cục giả định

60

40
20
0
–15

–10

–5

0

5

Số ngày trước và sau đợt hen cấp

Adapted from Tattersfield A et al. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160:594-599

10

15



Bảng 5. Khuyến cáo điều trị ban đầu bằng thuốc kiểm soát hen cho người lớn và
trẻ ≥ 12 tuổi
Triệu chứng hiện tại

Điều trị ban đầu ƣu tiên

Tất cả bệnh nhân

Khơng khuyến cáo dùng SABA đơn thuần (khơng có ICS)

Triệu chứng hen < 2
lần/tháng

-

Có triệu chứng hen ≥ 2
lần/tháng hoặc phải
dùng thuốc cắt cơn ≥ 2
lần/tháng

-

Có triệu chứng hen hầu
hết các ngày trong tuần
hoặc thức giấc do triệu
chứng hen ≥ 1 lần/tuần,
đặc biệt nếu có bất kỳ
yếu tố nguy cơ đợt cấp
nào

-

Bệnh nhân đến khám
lần đầu vì đợt cấp hen
hoặc triệu chứng hen
nặng

-

-

-

-

-

Liều thấp ICS /formoterol (khi cần) hoặc
Liều thấp ICS mỗi khi dùng SABA khi cần
Liều thấp ICS /formoterol (khi cần) hoặc
Liều thấp ICS (hàng ngày) + SABA (khi cần) hoặc
LTRA (hàng ngày, kém hiệu quả hơn ICS) + SABA
(khi cần)
Liều thấp ICS /formoterol (vừa cắt cơn hen vừa kiểm
soát hen) hoặc
Liều thấp ICS/LABA (hàng ngày) + SABA (khi cần)
hoặc
Liều trung bình ICS + SABA khi cần
ICS liều cao (hàng ngày) + Tiotropium (hàng ngày)/
hoặc LTRA (hàng ngày) + SABA (khi cần)
Một đợt corticoid uống trong 5-7 ngày + liều trung bình
ICS /formoterol (hàng ngày) + liều thấp ICS/formoterol
(khi cần).
Một đợt corticoid uống trong 5-7 ngày + liều trung bình
ICS/LABA (hoặc liều cao ICS) + SABA (khi cần)

GINA 2020, Box 3-4B

© Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org


GINA 2020, Box 3-4A

© Global Initiative for Asthma, www.ginasthma.org


TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ THEO GINA

Fig. 1. Prevalence rates (%) of GINA not recommended prescriptions and recommended treatment steps, in relation to severity levels stated by GPs,
Respiratory Medicine 146 (2019) 10–17


HỘI PHỔI VIỆT NAM
VĂN PHỊNG ĐẠI DIỆN TẠI CẦN THƠ

HƠ HẤP
Số 19 (năm thứ 6): Chuyên đề
THỰC HÀNH CHUẨN TẠI BỆNH VIỆN VÀ QUẢN LÝ TỐT
Ở CỘNG ĐỒNG TRONG CHUYÊN KHOA HÔ HẤP

TÀI LIỆU PHÁT HÀNH HÀNG QUÝ DÀNH CHO HỘI VIÊN
HỘI PHỔI VIỆT NAM

2019

QUAN ĐIỂM TUYẾN CHỨC NĂNG
1) Tuyến 1 là tuyến chăm sóc sức khỏe ban đầu, gồm cả bác sỹ
gia đình (bao gồm y tế tuyến xã-phường, phòng khám đa khoa).
2) Tuyến 2 là các phòng khám thuộc bệnh viện quận-huyện, các
phịng khám đa khoa có năng lực đầu tư trang thiết bị khám hô
hấp cơ bản (như Xquang ngực, máy đo chức năng hô hấp, xét
nghiệm công thức máu ngoại vi).
3) Tuyến 3 là tuyến cuối trên địa bàn một tỉnh, một khu vực. Đã có
bác sỹ chun khoa hơ hấp hoặc phân cơng chun trách.

Hội Phổi VN. Tạp chí Hô hấp số 20/2019


PHÂN TUYẾN CHỨC NĂNG QUẢN LÝ
VÀ ĐIỀU TRỊ HEN.
Tuyến

Chức năng Quản lý

Chức năng Điều trị

Tuyến 1 (thí dụ: Các phịng khám bệnh, các cơ sở y tế Phường- Xã)
Có thể đạt
- Khám và chẩn đoán hen
Điều trị bằng :
được 50%
- Tư vấn phịng bệnh
- ICS+LABA liều thấp
Kiểm sốt tốt
- Tư vấn sử dụng thuốc

- ICS
(ACT ≥20 điểm)
- Lập hồ sơ theo dõi
- SABA
C ó t h ể Chuyển tuyến 2 kèm theo bệnh án tóm
c ị n 5 0 % tắt: ghi rõ những lý do nghi vấn làm
Kiểm soát cho hen khơng kiểm sốt.
kém, ACT
<20 điểm


PHÂN TUYẾN CHỨC NĂNG QUẢN LÝ
VÀ ĐIỀU TRỊ HEN.
Tuyến 2 (thí dụ: bệnh viện Quận-Huyện)
Có thể đạt được
thêm 40%
Kiểm
sốt tốt (ACT ≥20
điểm)

- Chẩn đoán xác định hen dựa vào: CT-AD,
bổ sung CNHH và test phục hồi phế quản
- Xác định hen, hen không tuân thủ điều trị
(sử dụng thuốc không đúng, không tránh
phơi nhiễm), điều trị chưa hợp lý.
- Tư vấn điều trị và phòng bệnh
- Định hướng lâm sàng phenotype hen khởi
phát sớm hay muộn để có hướng bổ sung
thuốc (add on)
- Chuyển tuyến 1 sau 3 tháng theo dõi, có

xác định chẩn đốn và hướng điều trị

Có thể cịn 10% Chuyển tuyến 3 kèm theo bệnh án tóm tắt:
Kiểm soát kém, ghi rõ những lý do nghi vấn làm cho hen
ACT <20 điểm
khơng kiểm sốt.

Điều trị bằng :

-

ICS+LABA liều trung bình hoặc cao
hoặc ICS
SABA
Kết hợp hay khơng (add on): LTRA,
tiotropium, theophylline


PHÂN TUYẾN CHỨC NĂNG QUẢN LÝ
VÀ ĐIỀU TRỊ HEN.
Tuyến 3 (thí dụ: bệnh viện đa khoa Tỉnh, bệnh viện đa khoa Trung ương, bệnh viện chuyên khoa)
- Chẩn đoán xác định hen và kiểu hình Các trị liệu đích cân nhắc áp dụng:
dựa vào:
- Kháng IgE: Omalizumab
- Chức năng hô hấp
- Kháng Il-5: Mepolizumab
- CT scans
- Macrolide
- Nội soi phế quản, nội soi TQ-DD
- CRS uống

- Xét nghiệm marker viêm, tế bào máu - Trị liệu không dùng thuốc: Giảm cân,
và đàm
trị liệu bệnh đồng mắc (td. Bệnh lý mũi- FeNO
xoang, GERD), tạo hình nhiệt phế
- Test da với dị nguyên
quản
- Tư vấn điều trị và phòng bệnh
- Định hướng kiểu hình và điều trị đích
- Chuyển lại tuyến 2 sau 6 tháng theo
dõi, có xác định kiểu hình chẩn đoán
và hướng điều trị