Phân tích chi phí hiệu quả của một số phác đồ điều trị đái tháo đường típ 2 tại Việt Nam.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

KIỀU THỊ TUYẾT MAI

PHÂN TÍCH CHI PHÍ – HIỆU QUẢ
CỦA MỘT SỐ PHÁC ĐỒ ĐIỀU
TRỊ
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 TẠI VIỆT NAM

LUẬN ÁN TIẾN SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI, NĂM 2021


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

KIỀU THỊ TUYẾT MAI

PHÂN TÍCH CHI PHÍ – HIỆU QUẢ
CỦA MỘT SỐ PHÁC ĐỒ ĐIỀU
TRỊ
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2 TẠI VIỆT NAM
LUẬN ÁN TIẾN SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC
MÃ SỐ: 62720412
Người hướng dẫn khoa học: GS.TS. Nguyễn Thanh Bình

HÀ NỘI, NĂM 2021


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận án này là của riêng tôi. Các số liệu, kết quả được
nêu trong luận án đều trung thực và chưa từng công bố trong bất kỳ cơng trình
nghiên cứu của các tác giả khác. Tơi xin cam đoan rằng các thơng tin trích
dẫn trong luận án này đều được chỉ rõ nguồn gốc.

Nghiên cứu sinh

Kiều Thị Tuyết Mai


LỜI CẢM ƠN
Luận án này được hoàn thành với sự hướng dẫn, giúp đỡ, hỗ trợ, tạo điều
kiện của các thầy cô Bộ môn Quản lý và kinh tế dược, Trường Đại học Dược
Hà Nội, các đồng nghiệp, bạn bè, các cựu sinh viên và đặc biệt là Gia đình.
Lời đầu tiên, tơi xin được bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc của mình tới
GS.TS. Nguyễn Thanh Bình, người thầy đã dành thời gian và tâm huyết
hướng dẫn và truyền đạt cho tôi nhiều kiến thức, kinh nghiệm quý báu trong
suốt q trình thực hiện đề tài.
Tơi xin chân thành cảm ơn

PGS.TS.

Nguyễn

Thị

Song

Hà,

PGS.TS. Nguyễn Thị Thanh Hương, TS. Đỗ Xuân Thắng, TS. Trần Thị
Lan Anh và tập thể thầy cô giáo tại Bộ môn Quản lý – Kinh tế dược, Trường
Đại học Dược Hà Nội đã tận tình chỉ bảo, giúp đỡ tôi từ khi triển khai ý tưởng
nghiên cứu cho đến ngày hoàn thiện luận án.
Và luận án này cũng đã nhận được sự hỗ trợ nhiệt tình từ phía các đồng
nghiệp trong q trình thu thập số liệu. Tơi trân trọng cảm ơn PGS.TS. Phạm
Huy Tuấn Kiệt, Trưởng Bộ môn Kinh tế Y tế- Trường Đại học Y Hà Nội,
ThS. Dương Tuấn Đức, Giám đốc Trung tâm Giám định và Thanh tốn đa
tuyến khu vực phía Bắc- BHXH Việt Nam; TS. Tô Thị Mai Hoa, Giám đốc
Sở y tế tỉnh Bắc Ninh đã tạo điều kiện để tôi thu thập số liệu cho nghiên cứu.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới các thầy cô, các anh chị em đồng nghiệp
trong Bộ môn Quản lý và Kinh tế dược đã nhiệt tình hỗ trợ, động viên và
tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tơi trong q trình học tập và hoàn thành luận
án.
Trân trọng cảm ơn các cựu sinh viên đã tham gia nhóm nghiên cứu,
đóng góp cho kết quả của nghiên cứu này.
Và cuối cùng, tôi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè và
những người thân, những người đã luôn cổ vũ nhiệt tình, ln sát cánh động
viên và vui vẻ chấp nhận những thiệt thịi, giúp đỡ tơi trong cuộc sống và học
tập!

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ.......................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN.................................................................................... 3
1.1

Tổng quan về bệnh đái tháo đường típ 2...................................................... 3

1.1.1 Khái niệm và phân loại bệnh đái tháo đường.................................................. 3
1.1.2 Biến chứng liên quan đến bệnh đái tháo đường.............................................. 4
1.1.3 Điều trị đái tháo đường típ 2........................................................................... 5
1.2

Gánh nặng bệnh tật và kinh tế liên quan tới ĐTĐ típ 2................................ 7

1.2.1 Gánh nặng bệnh tật và tử vong liên quan tới ĐTĐ típ 2................................. 7
1.2.2 Tác động của đái tháo đường lên cuộc sống của người bệnh.......................... 9
1.2.3 Gánh nặng kinh tế của bệnh ĐTĐ típ 2......................................................... 10
1.3

Khái quát về nghiên cứu kinh tế dược........................................................ 16

1.3.1 Các loại hình nghiên cứu của kinh tế dược................................................... 16
1.3.2 Mơ hình trong nghiên cứu kinh tế dược........................................................ 17
1.3.3 Một số mơ hình được sử dụng trong đánh giá kinh tế dược liên quan đến

bệnh đái tháo đường................................................................................................ 17
1.4

Đánh giá chi phí-hiệu quả của các phác đồ điều trị ĐTĐ típ 2...................19

1.4.1 Vai trị của việc lựa chọn thuốc chi phí-hiệu quả.......................................... 19
1.4.2 Nghiên cứu so sánh các phác đồ phối hợp hai thuốc..................................... 21
1.5

Các chính sách và quy định liên quan đến điều trị đái tháo đường tại Việt

Nam 27
1.5.1 Chiến lược quốc gia phòng chống bệnh không lây nhiễm, giai đoạn 2015-

2025 27
1.5.2 Các hướng dẫn chuyên môn trong quản lý và điều trị bệnh đái tháo đường .

29 1.5.3 Hệ thống Bảo hiểm y tế của Việt Nam..................................................... 30


1.5.4 Quy định về tỉ lệ, điều kiện thanh toán cho các thuốc điều trị đái tháo đường
của người tham gia bảo hiểm y tế............................................................................ 30
1.6
2

Tính cấp thiết và ý nghĩa của đề tài............................................................ 32

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG, NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .35
2.1

Đối tượng nghiên cứu................................................................................ 35

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu để xác định chi phí y tế trực tiếp...............................35

2.1.2 Đối tượng nghiên cứu để xác định chi phí ngồi y tế và chi phí gián tiếp và

đánh giá CLCS của bệnh nhân ĐTĐ típ 2............................................................... 36
2.2

Phương pháp nghiên cứu........................................................................... 37

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu...................................................................................... 37
2.2.2 Mô hình........................................................................................................ 39
2.2.3 Các biến số đầu vào của mơ hình.................................................................. 43
2.2.4 Phương pháp tổng quan hệ thống.................................................................. 47
2.3

Phương pháp thu thập số liệu..................................................................... 48

2.3.1 Thu thập dữ liệu về chi phí y tế trực tiếp...................................................... 48
2.3.2 Thu thập dữ liệu chi phí ngồi y tế và chi phí gián tiếp................................ 49
2.3.3 Thu thập dữ liệu chất lượng cuộc sống......................................................... 50
2.3.4 Thu thập dữ liệu về xác suất dịch chuyển..................................................... 51
2.4

Xử lý và phân tích số liệu.......................................................................... 53

2.4.1 Chi phí y tế trực tiếp..................................................................................... 53
2.4.2 Chi phí trực tiếp ngồi y tế........................................................................... 54
2.4.3 Chi phí gián tiếp........................................................................................... 54
2.4.4 Trọng số chất lượng cuộc sống..................................................................... 55
2.4.5 Mơ hình so sánh điểm xu hướng................................................................... 56

2.4.6 Phân tích chi phí-hiệu quả của một số phác đồ điều trị ĐTĐ típ 2................57
2.4.7 Phân tích tính khơng chắc chắn.................................................................... 57
3

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU....................................................... 59
3.1

Chi phí của bệnh đái tháo đường típ 2 và các biến chứng liên quan..........59

3.1.1 Mô tả đặc điểm bệnh nhân............................................................................ 59
3.1.2 Chi phí y tế trực tiếp của bệnh nhân đái tháo đường típ 2............................. 60
3.1.3 Chi phí trực tiếp ngồi y tế........................................................................... 64
3.1.4 Chi phí gián tiếp trung bình năm của bệnh nhân ĐTĐ típ 2......................... 65
3.1.5 Các thơng số chi phí được đưa vào mơ hình................................................. 69
3.2

Hiệu quả đầu ra của các phác đồ điều trị ĐTĐ típ 2..................................71

3.2.1 Hiệu quả kiểm soát đường huyết các các phác đồ so sánh............................ 71
3.2.2 Xác suất xuất hiện các biến cố theo nhóm thuốc điều trị.............................. 72
3.2.3 Kết quả dự đốn hiệu quả đầu ra các phác đồ nghiên cứu............................ 75
3.2.4 Đánh giá chất lượng cuộc sống của các trạng thái bệnh................................ 77
3.3

Chi phí-hiệu quả của một số phác đồ phối hợp hai thuốc trong điều trị ĐTĐ

típ 2 82
3.3.1 Phân tích trên chi phí của biệt dược gốc....................................................... 82
3.3.2 Phân tích trên chi phí thuốc trung bình......................................................... 87
4

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN................................................................................ 93
4.1

Bàn luận về dữ liệu đầu vào của nghiên cứu.............................................. 93

4.1.1 Dữ liệu về chi phí của bệnh đái tháo đường típ 2.......................................... 93
4.1.2 Các tham số thể hiện hiệu quả điều trị........................................................ 100
4.2

Bàn luận về mơ hình nghiên cứu............................................................. 103

4.2.1 Mơ hình nghiên cứu.................................................................................... 103


4.2.2 Thời gian mô phỏng.................................................................................... 105
4.3

Bàn luận về kết quả chi phí-hiệu quả....................................................... 106

4.3.1 Chi phí-hiệu quả của các sulfonylure và DPP-4 trong phác đồ kết hợp với

metformin.............................................................................................................. 107
4.3.2 Chi phí-hiệu quả của các sulfonylure và SGLT-2 trong phác đồ kết hợp với

metformin.............................................................................................................. 109
4.3.3 Chi phí-hiệu quả của các SGLT-2 và DPP-4 trong phác đồ kết hợp với

metformin.............................................................................................................. 111
4.4

Điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu................................................... 112

4.5

Đóng góp của nghiên cứu........................................................................ 114

4.5.1 Về phương pháp luận.................................................................................. 114
4.5.2 Về ý nghĩa thực tiễn.................................................................................... 114
5

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ....................................................................... 116

6

DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ.................................... 120

7

TÀI LIỆU THAM KHẢO

8

Phụ lục


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
Viết tắt
ADA

Tiếng Anh
American Diabetes
Association

BC
BHXH
BHYT
BN
CANA
CEA
CI
CLCS
CSDL
DAPA
DPP-4i
DSCI

Cost- effectiveness
analysis
Confidence interval

Diabetes Complications
Severity Index

ĐTĐ
GTLN
GTNN
GDP

Gross Domestic Product

GLP-1

Glucagon-like peptide-1

ICER
IDF
IHME

Incremental costeffectiveness ratio
International Diabetes
Federation
Institute for Health
Metrics and Evaluation

KQTT
LIRA
MACE

Major cardiovascular
event

Tiếng Việt
Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ
Biến chứng
Bảo hiểm xã hội
Bảo hiểm y tế
Bệnh nhân
Canagliflozin
Phương pháp phân tích chi phíhiệu quả

Khoảng tin cậy
Chất lượng cuộc sống
Cơ sở dữ liệu
Dapagliflozin
Ức chế enzym DPP-4
Chỉ số mức độ nghiêm trọng của
biến chứng bệnh đái tháo đường
Đái tháo đường
Giá trị lớn nhất
Giá trị nhỏ nhất
Tổng sản phẩm quốc nội
Thuốc đồng vận thụ thể
Glucagon-like peptide-1
Tỉ số gia tăng chi phí-hiệu quả
Liên đồn Đái tháo đường Quốc
tế
Viện Đo lường và Đánh giá Sức
khỏe
Kết quả trúng thầu
Liraglutide
Biến cố tim mạch lớn


MET
NCTĐ
OAD

Metformin
Nguy cơ tương đối
Oral antidiabetic drugs

PĐ
PSM
QALY

Phác đồ
Propensity score
matching

Ghép cặp điểm xu hướng

Quality-adjusted life
year

Số năm sống được điều chỉnh
theo chất lượng cuộc sống

Sodium glucose cotransporter -2
Sulfonylurea

Rối loạn lipid máu
Ức chế kênh đồng vận chuyển
natri-glucose
Sulfonylure
Tăng huyết áp

The United Kingdom
Prospective Diabetes
Study

Nghiên cứu tiến cứu về bệnh Đái
tháo đường tại Anh Quốc

RLLM
SGLT-2
SU
THA
UKPDS
USD
WLQ

Thuốc điều trị ĐTĐ đường uống

Work Limitation
Questionnaire

Đô la Mỹ
Bộ câu hỏi đánh giá mức độ hạn
chế trong công việc


DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU
Bảng 1.1 Tóm tắt ưu, nhược điểm của các thuốc hạ glucose huyết [4]......................5
Bảng 1.2 Tóm tắt kết quả các nghiên cứu so sánh DPP-4i với nhóm sulfonylure
trong phác đồ phối hợp với metformin.................................................................... 22
Bảng 1.3 Tóm tắt kết quả các nghiên cứu dài hạn so sánh sitagliptin......................24
Bảng 1.4 Tóm tắt kết quả các nghiên cứu so sánh nhóm DPP-4i và nhóm ức chế
SGLT-2.................................................................................................................... 27
Bảng 2.5 Các biến số đầu vào của mơ hình............................................................. 43
Bảng 3.6 Đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân ĐTĐ típ 2.................................59

Bảng 3.7 Chi phí y tế trực tiếp trung bình năm của bệnh nhân ĐTĐ típ 2...............60
Bảng 3.8 Mơ hình hồi quy đánh giá các yếu tố ảnh hưởng tới CP YTTT................61
Bảng 3.9 Cơ cấu chi phí y tế trực tiếp của bệnh nhân đái tháo đường típ 2 (VNĐ).63
Bảng 3.10 Ước tính chi phí tăng thêm do biến chứng sử dụng phương pháp ghép
cặp điểm xu hướng.................................................................................................. 64
Bảng 3.11 Chi phí trực tiếp ngồi y tế trung bình năm của BN ĐTĐ típ 2..............65
Bảng 3.12 Chi phí mất đi do nghỉ để đi khám chữa bệnh (VNĐ)............................66
Bảng 3.13 Chi phí mất đi do giảm năng suất lao động (VNĐ)................................ 67
Bảng 3.14 Chi phí mất đi do tử vong sớm............................................................... 68
Bảng 3.15 Chi phí thuốc trung bình năm tính theo giá thuốc và DDD....................69
Bảng 3.16 Chi phí thuốc trung bình năm theo phác đồ (VNĐ)................................ 70
Bảng 3.17 Tổng chi phí ngồi tiền thuốc của các trạng thái bệnh trong mơ hình
CEA (VNĐ)............................................................................................................. 70
Bảng 3.18 Xác suất xuất hiện các biến chứng và tử vong của phác đồ sử dụng
sulfonylure............................................................................................................... 72
Bảng 3.19 Nguy cơ tương đối của phác đồ sử dụng DPP-4i so với sulfonylure......73
Bảng 3.20 Nguy cơ tương đối của PĐ sử dụng SGLT-2 so với sulfonylure.............74
Bảng 3.21 CLCS của bệnh nhân ĐTĐ típ 2 theo thang điểm EQ5D.......................79
Bảng 3.22 Tóm tắt các mơ hình hồi quy tuyến tính................................................. 80
Bảng 3.23 Các hệ số của mơ hình hồi quy tuyến tính đa biến được chọn................81
Bảng 3.24 Độ giảm CLCS của nhóm bệnh nhân mang biến chứng.........................81
Bảng 3.25 Đánh giá chi phí-hiệu quả trên chi phí của biệt dược gốc......................82
Bảng 3.26. Kết quả phân tích độ nhạy xác suất....................................................... 86
Bảng 3.27 Đánh giá chi phí-hiệu quả trên chi phí thuốc trung bình.........................88
Bảng 3.28. Kết quả phân tích độ nhạy xác suất....................................................... 90


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Hình 1.1 Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị ĐTĐ típ 2 [19]...................7
Hình 1.2 Chi phí liên quan tới ĐTĐ tại hoa Kỳ....................................................... 13

Hình 1.3 Phác đồ điều trị ĐTĐ típ 2 [4].................................................................. 20
Hình 1.4 Thuốc điều trị ĐTĐ được chi trả tại các tuyến từ năm 2019.....................31
Hình 2.5- Quy trình xác định bệnh nhân ĐTĐ típ 2 trên cơ sở dữ liệu....................36
Hình 2.6 Sơ đồ thiết kế và các kĩ thuật sử dụng trong nghiên cứu........................... 38
Hình 2.7 Mơ hình ra quyết định............................................................................... 40
Hình 2.8 Mơ hình Markov của nghiên cứu.............................................................. 41
Hình 2.9 Kết quả quá trình lọc các nghiên cứu từ tổng quan hệ thống....................53
Hình 3.10 Cơ cấu chi phí y tế trực tiếp theo nhóm biến chứng................................ 62
Hình 3.11 Tỉ lệ bệnh nhân còn sống theo thời gian.................................................. 75
Hình 3.12 Tỉ lệ bệnh nhân chưa xuất hiện biến chứng............................................. 76
Hình 3.13 Tỉ lệ bệnh nhân có biến chứng tim mạch................................................ 76
Hình 3.14 Tỉ lệ bệnh nhân theo số lượt xuất hiện hạ đường huyết trong quá trình
điều trị..................................................................................................................... 77
Hình 3.15 Xác suất đánh giá trên 5 khía cạnh của bộ câu hỏi EQ5D.......................78
Hình 3.16 Biểu đồ Tornado biểu diễn ảnh hưởng của các biến đến ICER của SGLT2 và sulfonylure....................................................................................................... 83
Hình 3.17 Biểu đồ Tornado biểu diễn ảnh hưởng của các biến đến ICER của DPP-4
và sulfonylure.......................................................................................................... 84
Hình 3.18 Biểu đồ phân tán chi phí hiệu quả........................................................... 85
Hình 3.19 Đường cong chấp nhận chi phí-hiệu quả với BDG.................................87
Hình 3.20 Chi phí-hiệu quả trên chi phí thuốc trung bình.................................88
Hình 3.21 Biểu đồ Tornado biểu diễn ảnh hưởng của các biến đến ICER của SGLT2 và sulfonylure....................................................................................................... 89
Hình 3.22 Biểu đồ Tornado biểu diễn ảnh hưởng của các biến đến ICER của DPP-4
và sulfonylure.......................................................................................................... 89
Hình 3.23 Biểu đồ phân tán chi phí hiệu quả........................................................... 91
Hình 3.24 Đường cong chấp nhận chi phí-hiệu quả với BDG và generic................92
Hình 4.25 Kết quả phân tích meta chi phí-hiệu quả của SGLT-2 và SU [31].........110
Hình 4.26 Kết quả phân tích meta chi phí-hiệu quả của SGLT-2 và DPP-4i [31] .111


ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hố glucid mạn tính, đang
có xu hướng gia tăng nhanh chóng trên tồn cầu. Theo báo cáo của IDF năm
2017 số người bị đái tháo đường trên toàn thế giới là 422 triệu người, dự đoán
năm 2045 con số này sẽ tăng tới 642 triệu người [106]. Trong đó, đái tháo
đường típ 2 chiếm tỷ lệ trên 90%. Những năm gần đây, loại bệnh này trở nên
phổ biến ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam [76]. Điều đáng
báo động là tỷ lệ tăng bệnh ĐTĐ của nước ta tăng nhanh hơn thế giới. Tỷ lệ
người bị bệnh nhưng chưa được chẩn đoán tại cộng đồng là 63,6% và tuổi
mắc ĐTĐ đường đang ngày càng trẻ hóa. Bên cạnh một số yếu tố khách quan
gây bệnh ĐTĐ như di truyền, lão hóa thì ngun nhân chính làm tăng nguy cơ
mắc bệnh là lối sống thiếu lành mạnh với các hành vi nguy cơ như dinh
dưỡng không hợp lý, thiếu hoạt động thể lực, hút thuốc và lạm dụng rượu
bia…
Ước tính chỉ riêng trong năm 2017, gánh nặng kinh tế liên quan tới ĐTĐ
típ 2 tại Việt Nam đã lên tới 674 triệu USD, trong đó, có 435 triệu USD là chi
phí y tế trực tiếp phải chi trả [81, 141]. Nhu cầu chi trả trong khám chữa bệnh
ĐTĐ ngày càng tăng, cho thấy sự cần thiết phải có chính sách lựa chọn thuốc
hợp lí, khách quan và khoa học, hướng nguồn tiền vào loại thuốc có ưu thế về
chi phí - hiệu quả [61, 105]. Các nhóm thuốc mới như SGLT-2, GLP-1 hay
insulin nền đã được bổ sung, đứng vị trí ngang hàng với các lựa chọn kinh
điển như sulfonylure hay thuốc chế α-glucosidase trong các hướng dẫn điều
trị của Việt Nam và trên thế giới [4, 24]. Tuy nhiên, câu chuyện chi phí-hiệu
quả lại đang đặt ra vấn đề đối với các các cơ quan quản lý quỹ bảo hiểm, rằng
liệu chúng ta có đủ khả năng và nguồn lực đưa các thuốc mới hơn, hiệu quả
hơn nhưng lại đắt đỏ hơn này vào cùng vị trí chi trả với các thuốc cũ hay
khơng. Các nước trên thế giới đã tiến hành nhiều nghiên cứu kinh tế dược để
đánh giá chi phí - hiệu quả của các thuốc điều trị ĐTĐ típ 2. Kết quả về chỉ số
1

gia tăng

2


chi phí - hiệu quả, cùng với mức chi trả của mỗi quốc gia sẽ là thông tin quan
trọng cho các nhà hoạch định chính sách, các cơ cơ quan thực thi và là thơng
tin hữu ích cho người kê đơn, từ đó đưa ra những lựa chọn, giải pháp điều trị
tối ưu cho người bệnh [67, 68]. Tại Việt Nam, số lượng nghiên cứu kinh tế
dược nói chung và nghiên cứu kinh tế dược về bệnh ĐTĐ nói riêng cịn rất
hạn chế [15]. Hiện nay, chưa có nhiều khảo sát, phân tích khoa học về gánh
nặng kinh tế do ĐTĐ gây ra. Điều này gây khó khăn cho việc tiến hành các
nghiên cứu đánh giá chi phí-hiệu quả của thuốc điều trị ĐTĐ nói chung và
ĐTĐ típ 2 nói riêng.
Tới thời điểm hiện tại, nhóm thuốc hạ đường huyết được quỹ bảo hiểm
y tế chi trả đã được mở rộng tới 14 hoạt chất và 6 loại insulin khác nhau. Hai
nhóm thuốc mới có nhiều lợi ích điều trị quan trọng là thuốc ức chế enzym
DPP-4 và ức chế kênh đồng vận chuyển natri-glucose SGLT-2 đang được sử
dụng khu trú tại các bệnh viện tuyến trên [7]. Việc mở rộng, thu hẹp phạm vi
sử dụng hay quyết định về tỉ lệ chi trả cho các nhóm thuốc này cịn gặp nhiều
khó khăn. Do vậy, để cung cấp các bằng chứng khoa học giúp các nhà quản lý
lựa chọn hiệu quả và kinh tế; chúng tôi thực hiện đề tài với những mục tiêu
sau:
1. Ước tính chi phí bệnh tật của bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có

BHYT tại Việt Nam năm 2017.
2. Phân tích chi phí-hiệu quả của một số phác đồ điều trị ĐTĐ típ 2

trong bối cảnh của Việt Nam.

Chương 1. TỔNG QUAN
1.1

Tổng quan về bệnh đái tháo đường típ 2

1.1.1

Khái niệm và phân loại bệnh đái tháo đường
Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa khơng đồng nhất, có

đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết insulin, về tác động của
insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính trong thời gian dài gây nên những
rối loạn chuyển hóa carbohydrate, protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ
quan khác nhau, đặc biệt ở tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [4].
Hội Nội tiết- Đái tháo đường Việt Nam cũng như Hiệp hội Đái tháo
đường Hoa Kỳ (ADA) đã thống nhất phân loại ĐTĐ thành các loại cơ bản
sau:
- Đái tháo đường típ 1 (do sự phá huỷ tự miễn dịch tế bào beta tiểu đảo

tụy dẫn tới thiếu insulin tuyệt đối).
- Đái tháo đường típ 2 (do q trình giảm dần sự tiết insulin trên nền

kháng insulin).
- Đái tháo đường thai kỳ (là tình trạng đái tháo đường được chẩn đoán

vào ba tháng giữa hoặc ba tháng cuối thai kỳ không loại trừ khả năng mắc
trước khi mang thai)
- Ngồi ra, cịn có một số thể đặc biệt của ĐTĐ do các nguyên nhân

khác, ví dụ như hội chứng đái tháo đường di truyền đơn gen (đái tháo đường
sơ sinh và đái tháo đường khởi phát - toàn phát ở người trẻ), bệnh lý tụy ngoại
tiết (bệnh xơ nang và viêm tụy) và bệnh đái tháo đường gây ra do thuốc hoặc
hoá chất (sử dụng glucocorticoid, trong điều trị HIV/AIDS hoặc sau ghép cơ
quan nội tạng) [26].
Đái tháo đường típ 2 là loại phổ biến nhất. Theo một số nghiên cứu ở
các nước thu nhập cao ước tính có khoảng 87% đến 91% những bệnh nhân
ĐTĐ thuộc típ 2. Típ bệnh này thường xuất hiện ở đối tượng trung niên và
người cao


tuổi. Tuy nhiên, hiện nay cũng đang bắt đầu gia tăng ở nhóm trẻ em và thanh
thiếu niên [77].
1.1.2

Biến chứng liên quan đến bệnh đái tháo đường

1.1.2.1 Một số biến chứng mạn tính

Biến chứng vi mạch:
Bệnh mắt (bệnh võng mạc do đái tháo đường): hầu hết những người
mắc đái tháo đường sẽ phát triển một số loại bệnh về mắt như bệnh võng mạc
không tăng sinh, đục thủy tinh thể, glaucoma…làm giảm thị lực hoặc mù lòa.
Mức glucose máu cao, huyết áp cao và cholesterol cao là những nguyên nhân
chính gây ra bệnh võng mạc. 2,6% trường hợp mù lòa có liên quan đến đái
tháo đường do sự tích tụ lâu dài của các mạch máu nhỏ trong võng mạc [109].
Biến chứng thận: gây ra do tổn thương các mạch máu nhỏ ở thận dẫn
đến thận hoạt động kém hiệu quả hoặc suy thận. Việc duy trì mức glucose
máu và huyết áp bình thường có thể làm giảm đáng kể nguy cơ mắc bệnh
thận. Đái tháo đường là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây ra suy

thận.
Bệnh thần kinh đái tháo đường: đái tháo đường có thể gây tổn thương
thần kinh khắp cơ thể do tích tụ sorbitol tại các dây thần kinh. Điều này có thể
dẫn đến viêm đa dây thần kinh ngoại biên, bệnh lý đơn dây thần kinh, bệnh lý
thần kinh tự động.
*Bệnh lý bàn chân ĐTĐ: Trong các khu vực bị ảnh hưởng, nhiều nhất
là các chi, đặc biệt là bàn chân. Biến chứng thần kinh ngoại vi, biến chứng
mạch máu ngoại vi và nhiễm trùng nghiêm trọng dẫn đến bệnh lý bàn chân và
có thể phải cắt cụt chi. Những người đái tháo đường có nguy cơ bị cắt cụt chi
có thể cao gấp 25 lần so với người khơng có đái tháo đường. [109].
Biến chứng mạch máu lớn
Bệnh tim mạch là nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong ở người đái
tháo đường. Huyết áp cao, cholesterol cao, glucose máu cao và các yếu tố


nguy


cơ khác góp phần làm tăng nguy cơ biến chứng tim mạch. Ảnh hưởng đến tim
và mạch máu và có thể gây ra các biến chứng gây tử vong như: Bệnh lý mạch
vành, bệnh mạch máu ngoại biên, tai biến mạch máu não và xơ vữa động
mạch
1.1.2.2 Biến chứng cấp tính

ĐTĐ cịn gây ra một số biến chứng cấp tính nguy hiểm như hôn mê
nhiễm toan ceton thường xảy ra ở bệnh nhân kiểm soát đường huyết kém, đặc
biệt là típ 1 hoặc người cao tuổi, dùng nhóm thuốc metformin. Bệnh nhân
ĐTĐ típ 2 có nguy cơ hơn mê do tăng áp lực thẩm thấu. Đặc biệt, trong quá
trình điều trị nếu dùng sai thuốc hoặc bỏ bữa cịn có nguy cơ hạ đường huyết.
1.1.3

Điều trị đái tháo đường típ 2

1.1.3.1 Các nhóm thuốc điều trị đái tháo đường

Bảng 1.1 Tóm tắt ưu, nhược điểm của các thuốc hạ glucose huyết [4]
Nhóm thuốc

Hiệu
quả

Sulfonylure

Cao

Glinide

Cao

Nguy cơ cao

Tăng

Biguanide

Cao

Nguy cơ thấp

Khơng ảnh

hưởng

Tác dụng
phụ
Hạ đường
huyết
Hạ đường
huyết
Tiêu hóa/
toan lactic

Thiazolidinedion

Cao

Nguy cơ thấp

Tăng

Phù, suy tim

Thấp

Ức chế enzyme
α- glucosidase
Ức chế enzym
DPP-4
Ức chế kênh đồng
vận chuyển natriglucose SGLT-2
Thuốc đồng vận

thụ thể GLP-1

Trung
bình
Trung
bình

Nguy cơ thấp Giảm cân

Tiêu hóa

Thấp

Khơng ảnh
hưởng

Hiếm gặp

Cao

Trung
bình

Nguy cơ thấp Giảm cân

Niệu -dục,
mất nước

Cao

Cao

Nguy cơ thấp Giảm cân

Tiêu hóa

Cao

Hạ đường
huyết

Cao

Insulin

Nguy cơ
HĐH
Nguy cơ
trung bình

Nguy cơ thấp

Cao nhất Nguy cơ cao

Cân nặng
Tăng

Tăng

Chi phí

Thấp
Trung bình
Thấp


Các nhóm thuốc điều trị đái tháo đường đầu tiên đã ra đời từ những
năm 1950 như metformin, sulfonylure và sau này là glitinides, α‐glucosidase
inhibitors, thiazolidinediones đã góp phần đa dạng hóa lựa chọn cho bác sĩ và
người bệnh. Tuy nhiên, bên cạnh vai trị kiểm sốt đường huyết đã được
khẳng định, các thuốc đái tháo đường còn cần chứng minh an tồn cho tim
mạch, khơng gây tăng cân, ít gây hạ đường huyết theo các yêu cầu ngày càng
chặt chẽ của các cơ quan quản lý. Và trong khoảng hơn một thập kỉ gần đây
các nhóm thuốc mới với cơ chế tác động khác biệt hoặc với các dạng bào chế
mới liên tục ra đời nhằm nâng cao khả năng kiểm soát đường huyết cho bệnh
nhân và cải thiện chất lượng cuộc sống của họ. Mỗi nhóm thuốc đều có ưu và
nhược điểm riêng. Các nhóm thuốc mới đang nỗ lực làm giảm nguy cơ hạ
đường huyết so với sulfonylure để giành được vị trí trong các phác đồ phối
hợp. Bên cạnh hiệu quả, chi phí các thuốc generic phối hợp metformin và
sulfonylure hiện đang rất rẻ và tạo sức cạnh tranh không nhỏ với các thuốc
mới.
1.1.3.2 Lựa chọn phác đồ điều trị

Phần lớn bệnh nhân nên bắt đầu với việc thay đổi lối sống, bao gồm chế
độ dinh dưỡng phù hợp, luyện tập thể lực ít nhất 150 phút/tuần và chế độ
giảm cân để giảm ít nhất 7% trọng lượng cơ thể. Khi mà nỗ lực thay đổi lối
sống khơng đạt đích hoặc duy trì đường huyết mục tiêu, đơn trị liệu bằng
metformin được bổ sung thêm hoặc có thể ngay lúc chẩn đốn (ngoại trừ
chống chỉ định hoặc khơng dung nạp).
Nếu đích HbA1c khơng đạt sau khoảng ba tháng, nên cân nhắc kết hợp
metformin với một thuốc khác. Các lựa chọn này dựa trên sự ưa thích của

bệnh nhân cũng như đặc điểm bệnh nhân, tình trạng bệnh và đặc tính của
thuốc với mục tiêu giảm mức đường huyết và hạn chế tác dụng không mong
muốn, đặc biệt là hạ đường huyết. Với những bệnh nhân có HbA1c ≥9% có
thể cân nhắc khởi đầu với phác đồ hai thuốc. Insulin có hiệu quả khơng giới


hạn, có thể cân


nhắc kết hợp trong bất kỳ chiến lược nào khi tăng đường huyết nặng, đặc biệt
có các triệu chứng tụt cân, nhiễm ceton.

Hình 1.1 Sơ đồ lựa chọn thuốc và phương pháp điều trị ĐTĐ típ 2 [19]
Bên cạnh kiểm soát đường huyết, phải đồng thời lưu ý cân bằng các
thành phần lipid máu, các thông số về đông máu, duy trì huyết áp mục tiêu.
Theo dõi, đánh giá tình trạng kiểm sốt đường huyết (bao gồm: glucose máu
lúc đói, glucose máu sau ăn và HbA1c [4, 27, 28].
1.2
1.2.1

Gánh nặng bệnh tật và kinh tế liên quan tới ĐTĐ típ 2
Gánh nặng bệnh tật và tử vong liên quan tới ĐTĐ típ 2

1.2.1.1 Trên thế giới

Theo thống kê của Liên đồn ĐTĐ quốc tế (IDF), năm 2017 có 425
triệu người sống chung với bệnh ĐTĐ, trong đó 1/4 là những bệnh nhân trên
65 tuổi. Ước tính số bệnh nhân mắc ĐTĐ típ 1 của trẻ em và thanh thiếu niên
đã đạt đến 1 triệu người. Dự đoán đến năm 2045 có 629 triệu người mắc ĐTĐ
và 352 triệu người có nguy cơ mắc ĐTĐ. Năm 2017 có 327 triệu người mắc

ĐTĐ trong độ tuổi từ 20-79, và dự đoán đến năm 2045 con số này sẽ tăng lên
438 triệu người. Cuối năm 2017 có 4 triệu ca tử vong xảy ra do ĐTĐ và biến
chứng của ĐTĐ [106]. Bên cạnh đó, số người tiền ĐTĐ cũng đang trở thành
vấn đề


sức khỏe chính tồn cầu do người tiền ĐTĐ có nguy cơ rất cao phát triển
thành bệnh ĐTĐ cũng như nguy cơ tăng cao về các bệnh lý tim mạch. Theo
ước tính của IDF chỉ tính riêng các đối tượng rối loạn dung nạp glucose của
năm 2013 là 316 triệu người (6,9%), ước tính con số này sẽ tăng lên 471 triệu
người (8,0%) vào năm 2035 [19].
Tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ bắt đầu giảm ở những nước có thu nhập cao,
nhưng gia tăng rõ rệt ở các nước có thu nhập thấp và trung bình. Đơng Nam Á
và phía Tây Thái Bình Dương là 2 khu vực có số lượng bệnh nhân cao nhất
thế giới. Năm 2017, Trung Quốc có 121 triệu ngưới mắc ĐTĐ, Ấn Độ cũng
có đến 74 triệu người mắc [106].
Đông Nam Á là một trong những khu vực có số lượng bệnh nhân cao
nhất thế giới và là khu vực có tỷ lệ gia tăng bệnh ĐTĐ đứng thứ hai, dự đoán
từ năm 2017 đến 2045 mức độ gia tăng ĐTĐ của Đông Nam Á là 84% [106].
Ước tính gánh nặng của bệnh ĐTĐ theo thời gian và tình trạng kinh tế
xã hội ở 195 quốc gia và vùng lãnh thổ trong 28 năm qua, nhóm tác giả Lin và
cộng sự đã cung cấp thông tin trong Kế hoạch Hành động Toàn cầu của Tổ
chức Y tế Thế giới về Phịng chống và Kiểm sốt Bệnh không lây nhiễm năm
2025. Dữ liệu thu được từ Nghiên cứu Gánh nặng Bệnh tật Tồn cầu năm
2017. Nhìn chung, gánh nặng toàn cầu của bệnh ĐTĐ đã tăng lên đáng kể kể
từ năm 1990. Cả xu hướng và mức độ của gánh nặng bệnh tật liên quan đến
khác nhau đáng kể giữa các khu vực và quốc gia. Năm 2017, tỷ lệ mắc mới là
22,9 triệu người trong 476,0 triệu người hiện mắc, và gây ra 1,37 triệu ca tử
vong và số năm sống được điều chỉnh theo khuyết tật trên toàn cầu liên quan
đến bệnh ĐTĐ là 67,9 triệu DALY. Dự báo vào năm 2025, ĐTĐ sẽ là nguyên

nhân của 1,59 triệu ca tử vong và 79,3 triệu DALY [92].
1.2.1.2 Tại Việt Nam

Báo cáo năm 2016 cho biết, dân số mắc bệnh đái ĐTĐ đang có xu
hướng ngày càng trẻ hố. Có đến 60% bệnh nhân đến bệnh viện khi đã ở


giai đoạn


muộn. Đáng cảnh báo là cứ 7 người lớn thì có 1 người mắc các yếu tố tiền đái
tháo đường. Trong đó dưới 1 trong 10 bệnh nhân mắc đái tháo đường được
điều trị đạt mục tiêu. Ngoài ra tỷ lệ nam giới hút thuốc lá ở Việt Nam rất cao,
với 66% nam giới trưởng thành, là một yếu tố nguy cơ của bệnh ĐTĐ [103].
Theo IDF, năm 2017 nước ta có 3,54 triệu người trưởng thành mắc đái
tháo đường, chiếm tỷ lệ 6% dân số. Trong đó, số ca đái tháo đường khơng
được chẩn đốn lên đến hơn 1,88 triệu người. Như vậy tỷ lệ thực mắc còn cao
hơn số liệu đã thống kê được [106].
1.2.2

Tác động của đái tháo đường lên cuộc sống của người bệnh
ĐTĐ là một căn bệnh mạn tính, vì vậy nó có thể ảnh hưởng đến cuộc

sống của người bệnh bằng nhiều cách. Quản lý bệnh ĐTĐ có thể khiến bệnh
nhân cảm thấy căng thẳng và áp lực, đặc biệt khi tăng hoặc hạ đường huyết.
Thêm vào đó, bệnh thường được chẩn đốn muộn, với hơn 50% số người mắc
bệnh đã có biến chứng tại thời điểm chẩn đốn. Do đó, ĐTĐ có ảnh hưởng rất
nhiều đến cuộc sống của bệnh nhân [19].
Bệnh nhân ĐTĐ tuy có chất lượng cuộc sống nhìn chung thấp hơn so
với nhóm người khỏe mạnh. Trong một số nghiên cứu sử dụng thang trực

quan, điểm số trung bình của nhóm bệnh thấp hơn so với nhóm chứng [122]
[65] [66]. Với bốn nghiên cứu sử dụng các phiên bản khác nhau của SF36
(SF6D, SF36, SF12), kết quả cũng khẳng định nhóm bệnh nhân ĐTĐ có
CLCS thấp hơn nhóm chứng [53, 73, 99, 145]. Các tác giả cho biết sự khác
biệt điểm số chủ yếu do các khía cạnh: đau đớn, di chuyển, sinh lực [145].
Đặc biệt, nghiên cứu của M. Hunger trên bộ công cụ SF-12 mô tả sự thay đổi
điểm số CLCS từ người khỏe mạnh cho đến khi mắc bệnh sau 7 năm. Theo
đó, điểm PCS giảm nhiều hơn ở nhóm tiến triển ĐTĐ típ 2 (-7,44 điểm) so
với những người vẫn giữ được khả năng dung nạp glucose bình thường (1,08) [73].