Tom tat luan an: Phân tích chi phí hiệu quả của một số phác đồ điều trị đái tháo đường típ 2 tại Việt Nam.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

Kiều Thị Tuyết Mai

PHÂN TÍCH CHI PHÍ – HIỆU QUẢ
CỦA MỘT SỐ PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÍP 2
TẠI VIỆT NAM
Chuyên ngành : Tổ chức Quản lý dược
Mã số : 62720412
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ DƯỢC HỌC

Hà Nội, năm 2021


Cơng trình được hồn thành tại:
Trường Đại học Dược Hà Nội
Người hướng dẫn khoa học:


GS. TS. Nguyễn Thanh Bình

Phản biện 1: ……………………………………………

Phản biện 2: ……………………………………………

Phản biện 3: ……………………………………………

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng đánh giá luận án cấp
trường họp tại: …………………………………………….
Vào hồi ………. giờ…….ngày……..tháng..........năm
Có thể tìm hiểu luận án tại:
Thư viện Quốc gia Việt Nam
Thư viện Trường Đại học Dược Hà Nội


A. GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
1. Tính cấp thiết của luận án
Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh rối loạn chuyển hoá glucid mạn
tính, hiện đang gia tăng nhanh chóng trên tồn cầu. Theo báo cáo của
IDF năm 2017 số người bị đái tháo đường trên toàn thế giới là 425
triệu người, dự đoán năm 2045 con số này sẽ tăng tới 629 triệu người
[74]. Đặc biệt, đái tháo đường típ 2 chiếm tỷ lệ trên 90%, với xu
hướng ngày càng gia tăng. Những năm gần đây, loại bệnh này trở
nên phổ biến ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam [76].
Điều đáng báo động là tỷ lệ tăng bệnh ĐTĐ của nước ta tăng nhanh
hơn thế giới. Tỷ lệ người bị bệnh nhưng chưa được chẩn đoán tại
cộng đồng là 63,6% và tuổi mắc ĐTĐ đường đang ngày càng trẻ hóa.
Bên cạnh một số yếu tố khách quan gây bệnh ĐTĐ như di truyền, lão
hóa thì ngun nhân chính làm tăng nguy cơ mắc bệnh là lối sống
thiếu lành mạnh với các hành vi nguy cơ như dinh dưỡng không hợp
lý, thiếu hoạt động thể lực, hút thuốc và lạm dụng rượu bia…
Ước tính chỉ riêng trong năm 2017, gánh nặng kinh tế liên
quan tới ĐTĐ típ 2 tại Việt Nam đã lên tới 674 triệu USD, trong đó,
có 435 triệu USD là chi phí y tế trực tiếp phải chi trả [81, 141]. Nhu
cầu chi trả trong khám chữa bệnh ĐTĐ ngày càng tăng, cho thấy sự
cần thiết phải có chính sách lựa chọn thuốc hợp lí, khách quan và
khoa học, hướng nguồn tiền vào loại thuốc có ưu thế về chi phí - hiệu

quả [61, 105] . Các nhóm thuốc mới như SGLT-2, GLP-1 hay insulin
nền đã được bổ sung, đứng vị trí ngang hàng với các lựa chọn kinh
điển như sulfonylure hay thuốc chế α-glucosidase trong các hướng
dẫn điều trị của Việt Nam và trên thế giới [4, 24]. Tuy nhiên, câu

1


chuyện chi phí-hiệu quả lại đang đặt ra vấn đề đối với các các cơ
quan quản lý quỹ bảo hiểm, rằng liệu chúng ta có đủ khả năng và
nguồn lực đưa các thuốc mới hơn, hiệu quả hơn nhưng lại đắt đỏ hơn
này vào cùng vị trí chi trả với các thuốc cũ hay không. Các nước trên
thế giới đã tiến hành nhiều nghiên cứu kinh tế dược để đánh giá chất
lượng cuộc sống của bệnh nhân cũng như chi phí - hiệu quả của các
thuốc điều trị ĐTĐ típ 2. Kết quả về chỉ số gia tăng chi phí - hiệu
quả, cùng với mức chi trả của mỗi quốc gia sẽ là thông tin quan trọng
cho các nhà hoạch định chính sách, các cơ cơ quan thực thi và là
thơng tin hữu ích cho người kê đơn, từ đó đưa ra những lựa chọn,
giải pháp điều trị tối ưu cho người bệnh [67, 68].
Chính vì vậy, nghiên cứu “Phân tích chi phí-hiệu quả của
một số phác đồ điều trị đái tháo đường típ 2 tại Việt Nam” được
thực hiện, tập trung vào các lựa chọn phác đồ thuốc điều trị ĐTĐ
đường uống trong bước 2 bao gồm metformin phối hợp với
sulfonylure, metformin phối hợp với chất ức chế enzym DPP-4 và
metformin phối hợp với chất ức chế kênh đồng vận chuyển natriglucose, nhằm cung cấp bằng chứng khoa học về chi phí- hiệu quả
của thuốc trong bối cảnh Việt Nam.

2. Mục tiêu của luận án
1. Ước tính chi phí bệnh tật và một số biến chứng thường gặp của
bệnh nhân đái tháo đường típ 2 có BHYT tại Việt Nam năm 2017.

2. Phân tích chi phí-hiệu quả của một số phác đồ điều trị ĐTĐ típ 2
trong bối cảnh của Việt Nam.

3. Những đóng góp mới của luận án
 Tại Việt Nam, đây là nghiên cứu tiên phong đánh giá tồn
diện chi phí-hiệu quả của ba phác đồ sulfonylure, DPP-4 và SGLT-2
phối hợp với metformin trong điều trị ĐTĐ típ 2 trên quan điểm xã


hội. Nghiên cứu đã xây dựng một mơ hình ra quyết định mơ phỏng
được các diễn biến lâm sàng chính của bệnh nhân để dự đốn chi phí
trọn đời cho từng hình phác đồ so sánh. Đây là một mơ hình linh
hoạt, có thể điều chỉnh, cập nhật cấu trúc, hay các tham số đầu vào,
bổ sung các phác đồ so sánh nhằm đảm bảo các dữ liệu tốt nhất hiện
có ln có thể được sử dụng.



Đây cũng là nghiên cứu đầu tiên đánh giá chi phí y tế trực

tiếp của bệnh nhân ĐTĐ típ 2 dựa trên cơ sở dữ liệu lớn của Bảo
hiểm y tế Việt Nam. Ngoài ra, việc kết hợp với phỏng vấn cho phép
ước tính các chi phí trực tiếp ngồi y tế và chi phí gián tiếp để tính
tốn được tối đa các thành phần chi phí. Các phương pháp và thuật
tốn được phối hợp để xác định chính xác chi phí trung bình và chi
phí tăng thêm do các biến chứng liên quan đến đái tháo đường.



Phương pháp ghép cặp điểm xu hướng (PSM) là một cơng cụ

hữu ích để giải thích cho sự khác biệt quan sát được giữa các nhóm
được điều trị và so sánh; để cân bằng các hiệp phương sai giữa các cá
nhân có và khơng có các biến gây nhiễu, giúp dễ dàng phân tách chi
phí và hiệu quả của điều trị.

4. Ý nghĩa của luận án
 Nghiên cứu đưa ra kết luận về chi phí-hiệu quả của ba phác đồ
metformin + sulfonylure so với metformin + DPP-4i và metformin +
SGLT-2. Đây là bằng chứng khoa học để các nhà hoạch định chính
sách đưa ra các quyết định lựa chọn thuốc nhằm đảm bảo lợi ích về
mặt lâm sàng cũng như chi phí cho người dân, cho quỹ bảo hiểm và
cho toàn xã hội. Việc lựa chọn thuốc có chi phí hiệu quả sẽ giúp tối ưu
hóa nguồn ngân sách hữu hạn và mang lại hiệu quả tối đa cho bệnh
nhân đái tháo đường típ 2.



Hiện nay, Bộ Y tế đã yêu cầu tất cả các thuốc mới muốn


được bổ sung vào Danh mục các thuốc được thanh toán bởi Quỹ bảo
hiểm y tế đều phải đưa ra bằng chứng kinh tế dược. Đối với đái tháo
đường típ 2, hiện vẫn còn rất nhiều hoạt chất mới sẽ có nhu cầu được
đánh giá. Việc xây dựng một mơ hình sẵn có của Việt Nam cũng như
một bộ dữ liệu chi phí chuẩn sẽ giúp các nghiên cứu tiếp theo được
tiến hành kịp thời, nhanh chóng.



Mơ hình được xây dựng trong nghiên cứu này có thể tiếp tục

được sử dụng trong các nghiên cứu chi phí hiệu quả của các các thuốc
hoặc các phác đồ điều trị đái tháo đường típ 2 khác. Đồng thời, dữ liệu
về chi phí y tế trực tiếp, chi phí trực tiếp ngồi y tế và chi phí gián tiếp
cũng đã được xây dựng đầy đủ, chi tiết được công bố trên các tạp chí
quốc tế, để tồn bộ các cá nhân, tổ chức có nhu cầu được truy cập, sử
dụng miễn phí. Cơ sở dữ liệu sẽ đóng góp quan trọng cho việc xây
dựng dữ liệu đầu vào cho các hoạt động đánh giá công nghệ y tế và là
nguồn tài liệu tham khảo hữu ích phục vụ cho các hoạt động nghiên
cứu về đánh giá công nghệ y tế tại Việt Nam.

5. Bố cục của luận án
Luận án nghiên cứu có tất cả 114 trang, bao gồm: Đặt vấn đề
(02 trang), Chương 1: Tổng quan (29 trang), Chương 2: Đối tượng và
Phương pháp nghiên cứu (22 trang), Chương 3: Kết quả nghiên cứu
(34 trang), Chương 4: Bàn luận (23 trang), Kết luận và kiến nghị (4
trang). Luận án có 151 tài liệu tham khảo trong đó có 16 tài liệu tiếng
Việt, 136 tài liệu tiếng Anh.


B. NỘI DUNG CỦA LUẬN ÁN
Chương 1. TỔNG QUAN

1.1.
Tổng quan về bệnh đái tháo đường típ 2
1.1.1. Khái niệm và phân loại bệnh đái tháo đường
Bệnh đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa khơng
đồng nhất, có đặc điểm tăng glucose huyết do khiếm khuyết về tiết

insulin, về tác động của insulin, hoặc cả hai. Tăng glucose mạn tính
trong thời gian dài gây nên những rối loạn chuyển hóa carbohydrate,
protide, lipide, gây tổn thương ở nhiều cơ quan khác nhau, đặc biệt ở
tim và mạch máu, thận, mắt, thần kinh [4]. Đái tháo đường típ 2 là
loại phổ biến nhất. Theo một số nghiên cứu ở các nước thu nhập cao
ước tính có khoảng 87% đến 91% những bệnh nhân ĐTĐ thuộc típ 2.
Típ bệnh này thường xuất hiện ở đối tượng trung niên và người cao
tuổi. Tuy nhiên, hiện nay cũng đang bắt đầu gia tăng ở nhóm trẻ em
và thanh thiếu niên [77].

1.1.2. Gánh nặng bệnh tật và tử vong liên quan tới ĐTĐ típ 2
Theo thống kê của Liên đồn ĐTĐ quốc tế (IDF), năm 2017
có 425 triệu người sống chung với bệnh ĐTĐ, trong đó 1/4 là những
bệnh nhân trên 65 tuổi [74]. Ước tính số bệnh nhân mắc ĐTĐ típ 1
của trẻ em và thanh thiếu niên đã đạt đến 1 triệu người. Dự đốn đến
năm 2045 có 629 triệu người mắc ĐTĐ và 352 triệu người có nguy
cơ mắc ĐTĐ. Năm 2017 có 327 triệu người mắc ĐTĐ trong độ tuổi
từ 20-79, và dự đoán đến năm 2045 con số này sẽ tăng lên 438 triệu
người. Cuối năm 2017 có 4 triệu ca tử vong xảy ra do ĐTĐ và biến
chứng của ĐTĐ [74]. Bên cạnh đó, số người tiền ĐTĐ cũng đang trở
thành vấn đề sức khỏe chính tồn cầu do người tiền ĐTĐ có nguy cơ
rất cao phát triển thành bệnh ĐTĐ cũng như nguy cơ tăng cao về các
bệnh lý tim mạch. Theo ước tính của IDF chỉ tính riêng các đối


tượng rối loạn dung nạp glucose của năm 2013 là 316 triệu người
(6,9%), ước tính con số này sẽ tăng lên 471 triệu người (8,0%) vào
năm 2035 [19].
Tại Việt Nam, báo cáo năm 2016 cho biết, dân số mắc bệnh đái ĐTĐ
đang có xu hướng ngày càng trẻ hố. Có đến 60% bệnh nhân đến

bệnh viện khi đã ở giai đoạn muộn. Đáng cảnh báo là cứ 7 người lớn
thì có 1 người mắc các yếu tố tiền đái tháo đường. Trong đó dưới 1
trong 10 bệnh nhân mắc đái tháo đường được điều trị đạt mục tiêu.
Ngoài ra tỷ lệ nam giới hút thuốc lá ở Việt Nam rất cao, với 66%
nam giới trưởng thành, là một yếu tố nguy cơ của bệnh ĐTĐ [103].
Theo IDF, năm 2017 nước ta có 3,54 triệu người trưởng thành mắc
đái tháo đường, chiếm tỷ lệ 6% dân số. Trong đó, số ca đái tháo
đường khơng được chuẩn đốn lên đến hơn 1,88 triệu người. Như
vậy tỷ lệ thực mắc còn cao hơn số liệu đã thống kê được [74].

1.1.3. Gánh nặng kinh tế của bệnh ĐTĐ típ 2
Trên tạp chí The Lancet Diabetes & Endocrinology,
Christian Bommer và cộng sự báo cáo rằng chi phí của bệnh đái tháo
đường trên tồn thế giới là 1.310 tỷ đô la Mỹ, tương đương 1,8%
tổng sản phẩm quốc nội (GDP) trong năm 2015. Nghiên cứu của họ
về gánh nặng kinh tế toàn cầu của bệnh đái tháo đường cho thấy hai
phần ba trong tổng chi phí này là chi phí y tế trực tiếp và một phần
ba là chi phí gián tiếp do giảm năng suất lao động [37]. Những kết
quả này là một lời nhắc nhở quan trọng rằng căn bệnh này không chỉ
ảnh hưởng sức khỏe và chất lượng cuộc sống mà còn là vấn đề lớn
đối với nền kinh tế của các quốc gia.
Hiện nay, các nghiên cứu về gánh nặng kinh tế liên quan đến
bệnh ĐTĐ típ 2 tại Việt Nam cịn rất hạn chế về số lượng và quy mô.
Phần lớn các nghiên cứu được tiến hành trên hồ sơ bệnh án của bệnh


nhân tại một bệnh viện cụ thể đồng thời chỉ tập trung trên chi phí y tế
trực tiếp. Nghiên cứu gần đây của Le Dang Nguyen Tu và cộng sự về
chi phí ĐTĐ típ 2 tại thành phố Hồ Chí Minh cho kết quả: chi phí
hàng năm cho mỗi bệnh nhân là 246,10 USD cho 392 bệnh nhân.

Bao gồm 127,30 USD cho chi phí y tế trực tiếp, 34,40 USD chi phí
trực tiếp ngồi y tế. Trong đó chi phí thuốc chiếm phần lớn tổng chi
phí trong nghiên cứu, chi phí gián tiếp chiếm 84,40 USD [88]. Chi
phí này chiếm khoảng 12% GDP bình quân đầu người vào năm 2017.

1.2. Chi phí- hiệu quả của các phác đồ điều trị ĐTĐ típ 2
Các biến chứng phức tạp khiến ĐTĐ trở thành một trong
những bệnh tốn kém hàng đầu tại nhiều quốc gia trên thế giới và cả
tại Việt Nam. Các loại thuốc mới ra đời với tiềm năng làm giảm
nguy cơ biến chứng, song đánh giá về kinh tế liên quan đến các loại
thuốc này vẫn còn gây tranh cãi. Liệu hiệu quả do thuốc mang lại có
xứng đáng với chi phí lớn hơn các loại thuốc generic hiện đang được
sử dụng rộng rãi? Các nghiên cứu chi phí- hiệu quả, đã được tiến
hành tại nhiều quốc gia, nhằm trả lời câu hỏi này.

1.2.1. So sánh các phác đồ đơn trị
Trên đối tượng bệnh nhân còn đáp ứng với phác đồ đơn trị,
các thuốc kinh điển như metformin hay sulfonylure vẫn thể hiện có
chi phí- hiệu quả tối ưu so với các thuốc mới như DPP-4i [111].

1.2.2.

So sánh các phác đồ phối hợp hai thuốc

Trong phác đồ kết hợp metformin, ICER của sitagliptin so
với sulfonylure với ICER dao động từ $8.689/QALY đến
$186.461/QALY. Ở các quốc gia châu Âu và Trung Quốc, sitagliptin
là lựa chọn chi phí - hiệu quả so với sulfonylure [69,125].
Khi so sánh với sitagliptin trong phác đồ hai thuốc kết hợp,
canagliflozin có thể coi là đạt chi phí - hiệu quả. Các nghiên cứu chỉ

ra canagliflozin là một thuốc có khả năng kiểm sốt đường huyết
cùng các yếu tố nguy cơ biến chứng như BMI, huyết áp, LDL-C tốt
hơn, chi phí để kiểm sốt mỗi bệnh nhân đạt tiêu chí thấp hơn.
Nghiên cứu của Bacon và cộng sự ở Iceland năm 2014, cho thấy
trong phác đồ hai thuốc cho ICER của canagliflozin so với
sitagliptin thấp hơn ngưỡng sẵn sàng chi trả ở Iceland [30].
Bagepally và cộng sự đã thực hiện một tổng quan hệ thống
và phân tích meta về chi phí hiệu quả của SGLT-2 [31]. Kết quả chỉ
ra rằng sử dụng SGLT-2 đem lại lợi ích lớn hơn so với thuốc so sánh,
hay SGLT-2 đạt chi phí hiệu quả.

1.3.

Các chính sách và quy định liên quan đến điều trị đái

tháo đường tại Việt Nam
Hiện nay, nhóm insulin và nhóm thuốc hạ đường huyết được
quỹ bảo hiểm y tế chi trả đã được mở rộng tới 14 hoạt chất và 6 loại
insulin khác nhau. Trong đó, đã bao gồm các nhóm thuốc mới như
SGLT-2, GLP-1 nhằm đáp ứng nhu cầu điều trị của bệnh nhân [7].
Tuy nhiên, hoạt chất thuộc nhóm DPP-4i và SGLT-2 chỉ được chi trả
cho các bệnh viện hạng II trở lên.
Từ năm 2018, việc bổ sung các thuốc vào Danh mục thanh
toán của bảo hiểm y tế đã bắt đầu quan tâm đến khía cạnh kinh tế
dược. Các tổng quan bằng chứng về chi phí -hiệu quả và đánh giá tác
động ngân sách được yêu cầu nhằm lượng giá tương quan giá trị và
tác dụng của các thuốc mới và ảnh hưởng tới quỹ chi trả [6].
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG, NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU

3.1

Đối tượng nghiên cứu:
Đối tượng của nghiên cứu là bệnh nhân đái tháo đường típ 2

có tham gia Bảo hiểm y tế được thu thập từ hai nguồn dữ liệu:


 Cơ sở dữ liệu của Hệ thống giám định bảo hiểm y tế- Bảo
hiểm xã hội Việt Nam

 Nghiên cứu thực địa tại: Bệnh viên đa khoa huyện Tiên Du,
Bệnh viện đa khoa thị xã Từ Sơn, Bệnh viện đa khoa huyện Lương
Tài, Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh, Trung tâm y tế dự phòng tỉnh
Bắc Ninh.

3.2
3.2.1

Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu

Đề tài đã xây dựng một mơ hình phân tích quyết định để dự đốn
các kết cục về mặt lâm sàng và kinh tế của bệnh nhân đái tháo đường
típ 2 khơng đáp ứng với metformin đơn độc được điều trị bằng phác
đồ phối hợp 2 thuốc, gồm: phác đồ sulfonylure+metformin; DPP4i+metformin và SGLT-2 + metformin.
Các nghiên cứu thành phần bao gồm: một nghiên cứu thuần tập
hồi cứu dựa trên cơ sở dữ liệu; nghiên cứu mô tả cắt ngang dựa trên

phỏng vấn bằng bộ câu hỏi có cấu trúc; một nghiên cứu tổng quan hệ
thống và các mơ hình hồi quy để dự đốn các chỉ số cần thiết. Các
nghiên cứu cung cấp dữ liệu cho mơ hình phân tích quyết định để dự
đốn chi phí- hiệu quả của các phác đồ so sánh.

3.2.2

Mơ hình

Cây quyết định bao gồm ba nhánh khác nhau, mỗi nhánh đại diện
cho một trong những chế độ trị liệu kết hợp có thể. Ở cuối mỗi nhánh
là một mơ hình Markov đại diện cho các chiến lược điều trị được sử
dụng trong thực hành lâm sàng hiện tại cho bệnh nhân đái tháo
đường khi đường huyết của họ khơng cịn kiểm soát được bằng
metformin đơn độc.


Hình 2.7 và 2.8. Mơ hình nghiên cứu

3.2.3

Phương pháp thu thập số liệu
Thu thập dữ liệu về chi phí y tế trực tiếp
Để xác định chi phí y tế trực tiếp, nghiên cứu sử dụng thiết
kế thuần tập hồi cứu trên đối tượng là bệnh nhân đái tháo đường típ 2
trong cơ sở dữ liệu Bảo hiểm y tế của cơ quan Bảo hiểm Xã hội Việt
Nam. Nghiên cứu được thực hiện và báo cáo theo khuyến nghị của
tuyên bố RECORD [31] trên quan điểm tính tốn chi phí của bên chi
trả bao gồm cả phần được BHYT thanh toán và phần bệnh nhân tự
thanh toán.

Nghiên cứu tiến hành trên cơ sở dữ liệu của Bảo hiểm Xã hội
Việt Nam. Nghiên cứu tiến hành trên bệnh nhân có sử dụng dịch vụ
khám chữa bệnh bằng BHYT từ ngày 01/01/2017-31/12/2017.
Các biến số kết quả bao gồm chi phí y tế trực tiếp trung bình
hàng năm. Các chi phí y tế trực tiếp bao gồm chi phí nằm viện, chăm
sóc ngoại trú, cấp cứu, thuốc điều trị đái tháo đường và các thuốc
khác.


Thu thập dữ liệu về chi phí ngồi y tế và chi phí gián tiếp
Bộ dữ liệu VHIS tổng hợp chi phí y tế trực tiếp, nhưng nó
khơng có thơng tin về chi phí trực tiếp ngồi y tế và chi phí gián tiếp.
Để dự đốn chi phí trực tiếp ngoài y tế và gián tiếp của bệnh nhân
trong cơ sở dữ liệu VHIS, chúng tôi dựa trên một khảo sát cắt ngang
và ước tính chi phí trực tiếp ngồi y tế và mức giảm năng suất lao
động của họ. Hai bộ dữ liệu được kết hợp dựa trên các biến sau: tuổi,
giới tính, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu và các biến chứng liên
quan đến bệnh đái tháo đường, thời gian lưu trú và số lần khám ngoại
trú. Kết quả cho phép chúng tơi tìm thấy những người tương tự trong
hai nguồn này.
Thu thập dữ liệu về xác suất dịch chuyển giữa các trạng thái
Tổng quan hệ thống và phân tích meta kết quả từ các thử
nghiệm lâm sàng, nghiên cứu quan sát so sánh trực tiếp, đối đầu giữa
sulfonylure, DPP-4i, SGLT-2 và các bài tổng quan hệ thống, phân
tích meta so sánh hiệu quả, hiệu lực, an toàn của các thuốc này.
Thu thập dữ liệu chất lượng cuộc sống
Nghiên cứu mô tả cắt ngang được sử dụng để đánh giá chất
lượng cuộc sống của bệnh nhân ĐTĐ típ 2 tại một số cở sở y tế trên
địa bàn tỉnh Bắc Ninh.
Thu thập dữ liệu đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh

nhân thông qua phỏng vấn bằng bộ câu hỏi EQ-5D và thang trực
quan EQ-VAS

3.2.4

Mơ hình so sánh điểm xu hướng
Xác định mức độ ảnh hưởng tới chất lượng cuộc sống và chi

phí bệnh tật của các loại biến chứng bằng mơ hình so sánh điểm xu
hướng (Propensity score matching method).


Ở bước thứ nhất, mơ hình probit được sử dụng nhằm mục đích
ước lượng điểm CLCS hoặc chi phí, và từ đó tính tốn ra điểm xu
hướng. Các biến được đưa vào mơ hình probit là các biến đã được
xác định là có tương quan với CLCS hoặc chi phí của bệnh nhân đã
được chỉ ra ở trên. Điểm xu hướng phản ánh đặc điểm của các bệnh
nhân và được sử dụng để so sánh ghép cặp giữa bệnh nhân có biến
chứng và khơng có biến chứng.
Thứ hai, dựa vào điểm xu hướng được ước lượng, bước tiếp
theo sẽ xem xét và loại bỏ các quan sát có điểm xu hướng quá cao
hoặc quá thấp, nghĩa là các quan sát này có đặc điểm quá khác biệt
so với các quan sát khác, nên khơng thể tìm ra được bệnh nhân có
đặc điểm tương đồng.
Bước cuối cùng là hình thành mẫu so khớp điểm xu hướng để
tính tốn tác động của biến chứng

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
4.1

Chi phí của bệnh đái tháo đường típ 2 và các biến chứng

liên quan

4.1.1

Chi phí y tế trực tiếp của bệnh nhân đái tháo đường típ 2

4.1.1.1 Chi phí y tế trực tiếp trung bình năm của bệnh nhân ĐTĐ típ 2
Bảng 3.1 Chi phí y tế TT trung bình năm của BN ĐTĐ típ 2 (VNĐ)
Chung

CPTB
7.248.895

SD
14.530.349

Khơng có biến chứng
Có biến chứng

4.782.526
9.257.248

9.765.262
17.212.394

Chi phí trung bình cho 1 năm điều trị của bệnh nhân ĐTĐ típ
2 lên tới 7.248.895 đồng. Trong đó, chi phí của bệnh nhân có biến

chứng cao gần gấp đôi so với bệnh nhân không có biến chứng
(9.257.248 đồng so với 4.782.526 đồng). Chi phí điều trị tăng dần
theo độ tuổi của bệnh nhân và nam giới có chi phí trung bình cao hơn
nữ giới.

4.1.1.2 Chi phí y tế trực tiếp tăng thêm do biến chứng
Bảng 3.2 Ước tính chi phí tăng thêm do biến chứng sử dụng
phương pháp ghép cặp điểm xu hướng
Nhóm có
biến
chứng

Nhóm không biến
chứng
Sau ghép
Thô
cặp

CP tăng
thêm do
BC (sau
ghép cặp)

BCMM nhỏ

10.031.069

6.182.199

6.515.139

3.515.930

BC mắt

11.261.170

6.887.464

7.929.384

3.331.796

BC thận

13.024.045

6.777.402

8.646.075

4.377.970

BC thần kinh

9.267.452

6.821.165

7.474.260

1.793.192

BCMM lớn

9.819.554

5.594.005

6.011.400

3.808.154

Loét bàn chân

21.942.067

7.194.013

14.246.430

7.695.637

15.994.870

7.173.466

13.050.956

2.943.913

HĐH

Nghiên cứu tiến hành ghép cặp bệnh nhân dựa trên điểm xu hướng
được ước tính từ tất cả các biến có ảnh hưởng tới chi phí y tế trực
tiếp của bệnh nhân để đo lường chi phí tăng thêm của từng biến
chứng trong mơ hình. Kết quả cho thấy, loét bàn chân do ĐTĐ vẫn là
biên chứng gây ra chi phí tăng thêm lớn nhất, gần 7,7 triệu đồng chi
phí trung bình năm. Các biến chứng mạch máu nhỏ có ảnh hưởng
đến chi phí khác nhau, tác động nhỏ nhất là biến chứng thần kinh làm
tăng 1,8 triệu đồng, lớn nhất là biến chứng trên thận với chi phí gia
tăng là 4,4 triệu đồng. Chi phí tăng thêm của các biến chứng mạch
máu lớn là 3,8 triệu đồng. Trong khi đó, một đợt hạ đường huyết
nhập viện sẽ gây ra chi phí tăng thêm là 2,9 triệu đồng.


4.1.2

Chi phí ngồi tiền thuốc
Bên cạnh chi phí thuốc được tính theo từng loại thuốc cụ thể,

các chi phí khác liên quan đến đái tháo đường được tổng hợp tại
bảng 3.20. Theo quan điểm xã hội, chi phí này sẽ bao gồm chi phí y
tế trực tiếp, chi phí trực tiếp ngồi y tế và chi phí gián tiếp. Khi bệnh
nhân xuất hiện biến chứng, chi phí sẽ được cộng tích lũy thêm phần
gia tăng tương ứng.
Bảng 3.3 Tổng chi phí ngồi tiền thuốc của các trạng thái bệnh
trong mơ hình CEA
Đơn vị: VNĐ

Quan điểm xã hội
TB
SD
CPTB
Khơng BC
7.673.128
129.989
BCMM nhỏ
4.059.818
596.732
BC mắt
3.683.173
649.935
BC
thận
4.720.067
584.095
Chi phí
BC
thần
kinh
2.326.771
674.333
tăng
BCMM
lớn
4.510.360
618.641
thêm do
Loét bàn chân

7.772.462
808.282
Hạ đường huyết
3.500.271
574.066

4.2

Hiệu quả đầu ra của các phác đồ điều trị ĐTĐ típ 2

4.2.1

Hiệu quả kiểm soát đường huyết các các phác đồ so sánh

- Metformin + DPP-4i và metformin + SGLT-2 không thua
kém phác đồ metformin + sulfonylure trong kiểm sốt HbA1c. Nên
mơ hình giả định, bệnh nhân sử dụng các phác đồ này đạt được hiệu
quả kiểm sốt đường huyết khơng thua kém nhau.

4.2.2

Xác suất xuất hiện các biến cố theo nhóm thuốc điều trị

Xác suất xuất hiện các biến cố theo nhóm thuốc được trình bày ở
bảng 3.21, 3.22, 3.23.


Bảng 3.4 Xác suất xuất hiện các biến chứng và tử vong của phác
đồ sử dụng sulfonylure
ST

Thông số
Xác
KTC
Nguồn
T
suất
(95%CI)
Xác suất xuất hiện
1
1,34%
0-1,69%
[131]
BC trên mắt
Xác suất xuất hiện
2
2,0%
1,9%-2,2%
[19, 143]
BC trên thận
Xác suất xuất hiện
3
5,5%
4,6%-6,2%
[82]
BC trên thần kinh
Xác suất xuất hiện
4
1,3%
1,1% -1,4% [147] [94, 116, 121
BC trên tim mạch

Xác suất xuất hiện
[147] [94, 116,
5
11,0% 10,6%-11,4%
hạ đường huyết
121]
Xác suất cắt chi loét
6
1,9%
1,6%-2,1%
[145]
do ĐTĐ
[147] [94, 116,
7
Tỉ lệ tử vong
1,5%
1,4%-1,7%
121, 146]
Bảng 3.5 Nguy cơ tương đối của phác đồ sử dụng DPP-4i so với
sulfonylure
STT
1
2
3
4
5
6
7

Thông số

NCTĐ xuất hiện
BC trên mắt
NCTĐ xuất hiện
BC trên thận
NCTĐ xuất hiện
BC trên thần kinh
NCTĐ xuất hiện
BC trên tim mạch
NCTĐ xuất hiện
hạ đường huyết
NCTĐ cắt chi
loét do ĐTĐ
NCTĐ tử vong

RR

KTC
(95%CI)

Nguồn

0,63

0,20-2,00

[131]

0,90

0,72-1,14

[82]

0,71

0,60-0,85

[82]

0,86

0,73-1,01

0,17

0,16-0,19

[147] [94, 116,
121]
[147] [94, 116,
121]

0,76

0,57-1,03

[145], [82]

0,90

0,79-1,05

[147] [94, 116,
121, 146]


Bảng 3.6 Nguy cơ tương đối của phác đồ sử dụng SGLT-2 so với
sulfonylure
TT

Thông số

1

NCTĐ xuất hiện BC
trên mắt
NCTĐ xuất hiện BC
trên tim mạch

2
3
4
5
6
7

4.2.3

RR

KTC
(95%CI)

0,64

0,02-25,0

0,50

0,45-,055

0,08

0,03-0,17

0,98

0,67-1,45

0,79

0,69-0,91

[110, 148]

5,5%

4,6%-6,2%

[51, 82]

0,44%-

[81]

NCTĐ xuất hiện hạ
đường huyết
NCTĐ cắt chi loét
do ĐTĐ
NCTĐ tử vong
Xác suất xuất hiện
BC trên thần kinh*
Xác suất xuất hiện
BC trên thận*

0,45%

Nguồn
[131]
[48] [110]
[90]
[145]

0,47%

Đánh giá chất lượng cuộc sống của các trạng thái bệnh

Bảng 3.7 Độ giảm CLCS của nhóm bệnh nhân mang biến chứng
Trước ghép cặp

Sau ghép cặp

BC

Ko BC

Δ

BC

Ko BC

Δ

Thần kinh

0,88

0,84

0,04

0,87

0,85

0,02

Trên mắt

0,89

0,75

0,14

0,87

0,76

0,11

0,88

0,74

0,14

0,86

0,79

0,07

Trên thận

0,88

0,66

0,22

0,83

0,69

0,14

Bàn chân

0,88

0,52

0,36

0,72

0,42

0,30

Biến chứng

Trên tim
mạch


Từ lựa chọn mức độ ảnh hưởng tới 5 khía cạnh của sức khỏe,
chất lượng cuộc sống của bệnh nhân ĐTĐ típ 2 được quy đổi theo

thang điểm từ 0 đến 1. Giá trị trung bình thu được là 0,87 (sd=0,19).
Bệnh nhân khơng có biến chứng có chất lượng cuộc sống tốt hơn
nhóm bệnh nhân cịn lại với giá trị thỏa dụng tương ứng là 0,90 so
với 0,80.

4.3

Chi phí-hiệu quả của một số phác đồ phối hợp hai thuốc

trong điều trị ĐTĐ típ 2

4.3.1

Phân tích trên chi phí của biệt dược gốc

4.3.1.1 Phân tích cơ bản
Bảng 3.8 Đánh giá chi phí- hiệu quả trên chi phí của biệt
dược gốc
Chi phí
(VNĐ)

ΔChi phí
(VNĐ)

Hiệu
quả QALY

Δ Hiệu
quả QALY

ICER VNĐ/QALY

SU+
Metformin

191.992.950

0

11,47

0

0

DPP-4i+
Metformin

242.959.588

50.966.638

11,97

0,50

102.496.197

SGLT-2+
Metformin

272.101.041

28.141.453

12,45

0,48

59.999.968

So sánh SGLT-2+ Metformin với SU+ Metformin
SU+
Metformin

191.992.950

0

11,47

0

0

SGLT-2+
Metformin

272.101.041

80.108.091

12,45

0,98

81.498.033

Khi đánh giá trên quan điểm xã hội, Bệnh nhân sử dụng
SU+MET có chi phí trung bình là 192 triệu đồng; DPP-4i sẽ làm gia
tăng 51 triệu đồng và có thêm 0,50 năm sống có chất lượng tốt. ICER


trong trường hợp này là 102 triệu đồng/QALY, đạt chi phí- hiệu quả
đối với Việt Nam. So với DPP-4i, SGLT-2 có ICER là 60 triệu
đồng/QALY- đạt chi phí hiệu quả với giá trị sát với ngưỡng 1 lần
GDP bình quân đầu người (53,5 triệu đồng).
So sánh trực tiếp với phác đồ metformin+sulfonylure, SGLT2 có ICER thu được là 81 triệu đồng/QALY, nằm trong khoảng từ 1-3
lần GDP bình quân đầu người của Việt Nam

4.3.2

Phân tích trên chi phí thuốc trung bình
Phân tích trên chi phí thực tế, kết quả cho thấy DPP4-i đạt

chi phí hiệu quả so với sulfonylure, với ICER đạt 78.185.820
đồng/QALY. Tuy nhiên, do các SGLT-2 hiện chỉ có biệt dược gốc
nên chi phí chênh lệch lớn so với các thuốc generic.
Bảng 3.9 Đánh giá chi phí- hiệu quả trên chi phí thuốc trung bình

SU+
Metformin
DPP-4i+
Metformin
SGLT-2+
Metformin

Chi phí
(VNĐ)

ΔChi phí
(VNĐ)

Hiệu
quả QALY

Δ Hiệu
quả QALY

ICER VNĐ/QAL
Y

140.863.965

0

11,47

0

0

179.741.874

38.877.910

11,97

0,50

78.185.820

244.519.861

64.777.987

12,45

0,48

133.372.800

So sánh SGLT-2+ Metformin với SU+ Metformin
SU+
Metformin
SGLT-2+
Metformin

140.863.965

0

11,47

0

0

244.519.861

104.344.104

12,45

0,98

105.771.322

ICER của SGLT-2 so với DPP-4i là 133.372.800
đồng/QALY, so với sulfonylure là 105.771.322 đồng, nằm dưới
ngưỡng 160,5 triệu đồng. Như vậy, trên quan điểm xã hội, SGLT-2
vẫn là phác đồ tối ưu nhất về chi phí-hiệu quả.


BÀN LUẬN
5.1

Điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu
Mặc dù, phương pháp mơ hình hóa được sử dụng có rất nhiều

ưu điểm, song nghiên cứu của chúng tơi khó tránh khỏi một số hạn
chế. Mơ hình đã đơn giản hóa diễn biến lâm sàng của bệnh và mặc
dù đã mô phỏng các giai đoạn quan trọng nhất của ĐTĐ típ 2 và các
biến chứng, nghiên cứu vẫn không thể mô hình hóa tất cả các giai
đoạn có thể.
Nhiều tham số về tỉ lệ dịch chuyển giữa các phác đồ được ước
tính dựa trên các thử nghiệm lâm sàng, mặc dù các số liệu từ đây rất
đáng tin cậy, song vẫn có sự sai khác giữa thử nghiệm và thực tế.
Nghiên cứu sử dụng dữ liệu chi phí trên quy mơ toàn quốc,
nguy cơ sai số lựa chọn sẽ giảm. Đồng thời, nghiên cứu có khả năng
bao gồm những bệnh nhân bị bệnh nặng thường bị bỏ lỡ trong các
cuộc khảo sát. Tuy nhiên, nghiên cứu này có thể đánh giá thấp tổng
gánh nặng của bệnh đái tháo đường do một vài yếu tố. Thứ nhất, nó
khơng bao gồm chi phí tự trả cho các loại thuốc và dịch vụ y tế
khơng được hồn trả theo chương trình bảo hiểm y tế quốc gia. Tiếp
theo, do tính chất cắt ngang của nghiên cứu, chúng tôi không thể xác
định được mối quan hệ nhân quả giữa bệnh đái tháo đường và các
biến chứng của nó. Cuối cùng, những người bị chẩn đốn mắc bệnh
đái tháo đường nhưng không đăng ký tham gia bảo hiểm y tế quốc
gia khơng được tính đến trong nghiên cứu này.
Đối với các dữ liệu cần ngoại suy, nghiên cứu có điểm mạnh
là đã dựa trên phương pháp hai pha. Giai đoạn đầu tiên là các khảo
sát cắt ngang trên bệnh nhân từ nhiều cơ sở y tế khác nhau, với nhiều
biến chứng khác nhau. Trong trường hợp này sẽ tìm được các bệnh
nhân nặng hơn được khám chữa ở tuyến bệnh viện cao hơn và các


bệnh nhân nhẹ ở tuyến cơ sở. Giai đoạn thứ hai liên quan đến việc
mô phỏng dữ liệu khảo sát đến cấp độ quần thể bằng cách sử dụng cơ
sở dữ liệu tồn quốc, làm tăng tính tổng qt của các phát hiện.

Nghiên cứu cứu sử dụng phương pháp vốn con người và mang các
nhược điểm của phương pháp. Sẽ rất lý tưởng nếu như có thể tính
tốn theo phương pháp chi phí ma sát như là một phần của phân tích
độ nhạy. Tuy nhiên, điều này khơng thể được thực hiện do thiếu dữ
liệu tại Việt Nam. Tuy nhiên, phân tích độ nhạy xác suất đã cho thấy
ít sai lệch so với ước tính chính.
Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân trong nghiên cứu được
đo lường bằng bộ câu hỏi EQ-5D-3L sử dụng phiên bản tiếng Việt và
quy đổi qua bộ giá trị của Thái Lan. Rất đáng tiếc là sau khi nghiên
cứu của chúng tôi đã thực hiện xong, bộ giá trị quy đổi EQ-5D-5L
của Việt Nam mới được công bố nên chúng tôi đã bỏ qua cơ hội sử
dụng bộ công cụ này.
Bàn luận về kết quả của nghiên cứu

5.2

Trong nghiên cứu tổng quan của Geng và cộng sự, bảy nghiên
cứu đã so sánh các DPP-4i + metformin với sulfonylureas +
metformin [58]. Sáu nghiên cứu kết luận rằng thuốc ức chế DPP-4 có
hiệu quả về chi phí khi so sánh với thuốc sulfonylure ở bệnh nhân
ĐTĐ típ 2 khơng cịn kiểm sốt được đường huyết bằng liệu pháp
đơn trị liệu metformin. Và kết quả nghiên cứu của đề tài cũng phù
hợp với các công bố trên. Như vậy, khi mơ hình nghiên cứu được
thiết kế với các điều chỉnh phù hợp với dữ liệu của địa phương, cùng
đặc điểm bệnh nhân được sử dụng số liệu đời thực và đánh giá trên
ngưỡng chi trả 3 lần GDP của Việt Nam, kết quả nghiên cứu vẫn cho
thấy DPP-4i là lựa chọn tốt hơn so với sulfonylure trong phác đồ
điều trị phối hợp. Trong trường hợp khơng có chống chỉ định về mặt

lâm sàng, sử dụng DPP-4i sẽ mang lại lợi ích lâu dài cho bệnh nhân
và xã hội với chi phí tăng thêm chỉ tương ứng với 1,5 lần GDP.
Bagepally và cộng sự đã thực hiện một tổng quan hệ thống và
phân tích meta về chi phí hiệu quả của SGLT-2 [28]. Trong đó, có 8
so sánh giữa của thuốc ức chế SGLT-2 so với thuốc sulfonylure được
trình bày trong 5 nghiên cứu, tất cả đều từ các nước phát triển. Kết
quả đầu ra được tính bằng lợi ích rịng tăng thêm (INB) của thuốc ức
chế SGLT-2 so với thuốc sulfonylure có giá trị dương là $3675,09 ($
1656,46- $ 5693,71) [28]. Điều này có nghĩa, sử dụng SGLT-2 đem
lại lợi ích lớn hơn so với thuốc so sánh, hay SGLT-2 đạt chi phí hiệu
quả. Như vậy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi đồng thuận với các
nghiên cứu đã được công bố trên thế giới. SGLT-2 là sự lựa chọn đạt
chi phí- hiệu quả bởi những ưu điểm lớn về tác dụng điều trị và kiểm
sốt biến chứng của nó. Mặc dù, ngưỡng chi trả của Việt Nam thấp
hơn nhiều so với các nước phát triển, song bù lại giá thuốc của Việt
Nam cũng rẻ hơn so với các nước này.

KẾT LUẬN
Luận án đã đánh giá chi phí-hiệu quả của ba phác đồ
metformin + sulfonylure so với metformin + DPP-4i và metformin +
SGLT-2 trong điều trị đái tháo đường típ 2 bằng phương pháp chi
phí-hiệu quả sử dụng mơ hình hố và đưa ra các kết luận như sau:
Về chi phí liên quan tới ĐTĐ và các biến chứng:
Chi phí thuốc trung bình trong một năm của bệnh nhân đái
tháo đường là:
 5.065.000 VNĐ đối với phác đồ metformin + sulfonylure

 8.494.000 VNĐ đối với phác đồ metformin + DPP-4i
 10.327.000 VNĐ đối với phác đồ metformin + SGLT-2

 Bệnh nhân ĐTĐ típ 2 khơng có biến chứng cịn chịu thêm chi phí
y tế trực tiếp và chi phí xã hội tương ứng là 4.002.526 VNĐ và
7.673.128 VNĐ

 Việc xuất hiện biến chứng làm phát sinh chi phí y tế và cả chi phí
gián tiếp cho XH.

-

Về hiệu quả của các phác đồ điều trị:
Metformin + DPP-4i và metformin + SGLT-2 không thua

kém phác đồ metformin + sulfonylure trong kiểm soát HbA1c. Nguy
cơ xuất hiện các biến chứng khi sử dụng phác đồ metformin + DPP4i và metformin + SGLT-2 thấp hơn so với phác đồ metformin +
sulfonylure.

-

Điểm CLCS của bệnh nhân ĐTĐ chưa có biến chứng là

0,90. Khi xuất hiện BC, CLCS của bệnh nhân sẽ bị giảm, ảnh hưởng
lớn nhất là BC loét bàn chân có mức giảm là 0,30 điểm.
Về chi phi- hiệu quả:
Theo quan điểm xã hội, tính tới chi phí xã hội sẽ mất đi do
ĐTĐ và biến chứng, SGLT-2 là phác đồ tối ưu nhất về chi phí-hiệu
quả, với giá thuốc và hiệu lực của biệt dược gốc, SGLT-2 đạt chi phíhiệu quả so với DPP-4i và sulfonylure với ICER tương ướng là 60
triệu đồng/QALY và 81 triệu đồng/QALY, thấp hơn ngưỡng 3 lần
GDP bình quân đầu người năm 2017 của Việt Nam.
Khi đánh giá trên giá trung bình của các loại thuốc với giả

định hiệu quả điều trị tương đương, SGLT-2 vẫn là phác đồ tối ưu
nhất về chi phí-hiệu quả, so với sulfonylure, với ICER đạt
105.771.322 đồng/QALY, còn ICER của SGLT-2 so với DPP-4i là
133.372.800 triệu đồng/QALY, chưa vượt ngưỡng 160,5 triệu đồng.


DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH ĐÃ CƠNG BỐ LIÊN QUAN
ĐẾN LUẬN ÁN

1. Kiều Thị Tuyết Mai, Nguyễn Phương Chi, Phan Thị Thúy,
Nguyễn Thanh Bình (2019), Đánh giá chất lượng cuộc sống của
bệnh nhân đái tháo đường típ 2 trên địa bàn tỉnh Bắc Ninh, Tạp
chí Nghiên cứu dược và thơng tin thuốc, tập 10 (2), trang 33-39.

2. Kieu TTM, Trinh HN, Pham HTK, Nguyen TB, Ng JYS.
Direct non-medical and indirect costs of diabetes and its associated
complications in Vietnam: an estimation using national health
insurance claims from a cross-sectional survey. BMJ Open 2020;
10(3): e032303.

3. Tuan Kiet Pham H, Tuyet Mai Kieu T, Duc Duong T, Dieu
Van Nguyen, K. Tran, N. Q, Hung Tran, T, Yi Siu Ng, J.. Direct
medical costs of diabetes and its complications in Vietnam: A
national health insurance database study. Diabetes Res Clin Pract
2020: 108051.

4. Kiều Thị Tuyết Mai, Trần Tiến Hưng, Dương Tuấn Đức,
Lê Hồng Minh, Nguyễn Xuân Bách, Phạm Huy Tuấn Kiệt, Nguyễn
Thanh Bình (2020), Tỉ lệ mắc và chi phí y tế liên quan tới hạ đường
huyết ở bệnh nhân đái tháo đường típ 2 tại Việt Nam, Tạp chí Y

học Việt Nam, 490 (2), trang 145-153.