Luận án tiến sĩ nghiên cứu hình thái phôi và kết quả thụ tinh ống nghiệm ở bệnh nhân hội chứng buồng trứng đa nang

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

ĐỒN XN KIÊN

NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI PHƠI VÀ KẾT QUẢ THỤ TINH
ỐNG NGHIỆM Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG BUỒNG TRỨNG
ĐA NANG ĐƢỢC TRƢỞNG THÀNH NOÃN
BẰNG GnRH ĐỒNG VẬN

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2021


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

ĐỒN XN KIÊN

NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI PHƠI VÀ KẾT QUẢ THỤ TINH
ỐNG NGHIỆM Ở BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG BUỒNG TRỨNG
ĐA NANG ĐƢỢC TRƢỞNG THÀNH NOÃN
BẰNG GnRH ĐỒNG VẬN

Chuyên ngành: Khoa học y sinh
Mã số: 972 0101

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Cán bộ hƣớng dẫn:
1. TS. Nguyễn Thanh Tùng
2. TS. Đoàn Thị Hằng

HÀ NỘI – 2021


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số
liệu, kết quả trong luận án là trung thực và chưa từng được ai cơng bố
trong bất cứ cơng trình nghiên cứu nào khác.

TÁC GIẢ LUẬN ÁN

Đoàn Xuân Kiên


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc Học viện Qn Y, Phịng
sau đại học, Viện Mơ Phôi lâm sàng quân đội – Học viện Quân Y, Sở Y tế
tỉnh Phú Thọ, Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ, Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Phú
Thọ đã cho phép và tạo điều kiện cho tôi thực hiện thành cơng luận án này.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Quản Hoàng Lâm,
PGS.TS. Trịnh Thế Sơn, GS.TS. Nguyễn Đình Tảo, TS. Nguyễn Thanh
Tùng và TS. Đồn Thị Hằng những ngƣời thầy trực tiếp, tận tâm hết lịng
hƣớng dẫn, tạo điều kiện giúp đỡ và cho tơi những kinh nghiệm trong suốt

thời gian nghiên cứu và hoàn thành luận án.
Tôi xin trân trọng cảm ơn các nhà khoa học đã đóng góp những ý
kiến quý báu để tơi hồn thiện luận án này.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn đến: Tập thể cán bộ, nhân viên Viện Mô
phôi lâm sàng quân đội – Học viện Quân Y đã tạo điều kiện giúp đỡ tơi
trong q trình học tập, thu thập số liệu và hoàn thành luận án.
Cuối cùng, tơi xin cảm ơn gia đình, những ngƣời thân và bạn bè, cán
bộ Trung tâm Hỗ trợ sinh sản và Nam học – Bệnh viện Sản Nhi Phú Thọ đã
động viên, hỗ trợ tôi về mọi mặt trong cuộc sống, học tập và nghiên cứu.
Hà Nội, ngày 22 tháng 02 năm 2021
TÁC GIẢ LUẬN ÁN

Đoàn Xuân Kiên


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục hình
Danh mục biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………..………………………….. 1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU …………………………………… 3
1.1. Sự phát triển và trƣởng thành noãn………………………………….. 3
1.1.1. Sự hình thành và phát triển của nang nỗn …………………….. 3
1.1.2. Gây trƣởng thành noãn trong thụ tinh trong ống nghiệm ………. 5
1.1.3. Đánh giá độ trƣởng thành của noãn ……………………………. 10

1.2. Hội chứng buồng trứng đa nang ……………………………………. 11
1.2.1. Lịch sử phát hiện và tiêu chuẩn chẩn đoán …………………….. 11
1.2.2. Tỉ lệ lƣu hành …………………………………………………... 14
1.2.3. Sự phân bố kiểu hình …………………………………………... 15
1.2.4. Điều trị hiếm muộn cho nhóm bệnh nhân mong muốn có thai … 17
1.3. Đánh giá hình thái phơi ni cấy trong ống nghiệm ………………. 20
1.3.1. Các nghiên cứu hình thái phơi ni cấy giai đoạn phôi phân chia20
1.3.2. Đồng thuận về đánh giá phân loại phôi ………………………... 26
1.4. Những nghiên cứu về GnRH đồng vận gây trƣởng thành noãn và
phác đồ GnRH đối vận ………………………………………………….. 28
1.4.1. Những nghiên cứu về GnRH đồng vận gây trƣởng thành noãn ... 28
1.4.2. Nghiên cứu về phác đồ GnRH đối vận trên bệnh nhân hội chứng
buồng trứng đa nang …………………………………………………. 32


CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………. 38
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ………………………………………………. 38
2.1.1. Đối tƣợng ………………………………………………………. 38
2.1.2. Địa điểm nghiên cứu …………………………………………… 39
2.1.3. Thời gian nghiên cứu …………………………………………... 39
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ………………………………………….... 39
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu …………………………………………..... 39
2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu …………………………………………... 39
2.2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu ………………………………………… 40
2.2.4. Quy trình nghiên cứu …………………………………………... 42
2.2.5. Sơ đồ nghiên cứu ………………………………………………. 55
2.3. Xử lý số liệu ………………………………………………………… 56
2.3.1. Xử lý số liệu ……………………………………………………. 56
2.3.2. Các biện pháp khống chế sai số ………………………………... 56
2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu …………………………………... 57

CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………. 58
3.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu và tỉ lệ phân bố kiểu hình 58
3.1.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu ……………………. 58
3.1.2. Phân bố theo kiểu hình của bệnh nhân hội chứng buồng trứng
đa nang ……………………………………………………………….. 60
3.2. Đánh giá đặc điểm hình thái và phân loại nỗn, phơi ………………. 60
3.2.1. Đánh giá đặc điểm về hình thái và phân loại nỗn …………….. 60
3.2.2. Đặc điểm hình thái và phân loại phôi nuôi cấy ngày 3 ………… 65
3.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị vô sinh ……… 72
3.3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu …. 72
3.3.2. Kết quả điều trị vô sinh ………………………………………… 77
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ………………………………………………… 89
4.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu ………………………… 89


4.1.1. Bàn về đối tƣợng, phƣơng pháp nghiên cứu, cách thu thập và
đánh giá nỗn, phơi …………………………………………………… 89
4.1.2. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu ……………………. 91
4.1.3. Phân loại kiểu hình …………………………………………….. 92
4.2. Đặc điểm hình thái và phân loại nỗn, phơi ………………………... 94
4.2.1. Đặc điểm hình thái và phân loại nỗn ………………………….. 94
4.2.2. Đặc điểm hình thái và phân loại phôi nuôi cấy ngày 3 ………… 96
4.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị vơ sinh theo
phân nhóm kiểu hình của bệnh nhân hội chứng buồng trứng đa nang … 104
4.3.1. Các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu104
4.3.2. Kết quả điều trị vô sinh ……………………………………….. 111
KẾT LUẬN ……………………………………………………………….. 120
KIẾN NGHỊ …………………………………………………………….... 122
DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ ……………………… 123
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN …………………… 123

TÀI LIỆU THAM KHẢO
DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Phần viết đầy đủ

TT

Phần viết tắt

1

AE – PCOS

Androgen Excess & Polycystic Ovary Syndrome

2

AFC

Antral Follicle Count
(Số nang thứ cấp)

3

AMH

Anti – Müllerian Hormone

4

ASRM

American Society for Reproductive Medicine
(Hiệp hội Y học sinh sản Hoa Kỳ)

5

BMI

Body Mass Index
(Chỉ số khối cơ thể)

6

CC

Clomiphen citrate

7

E2

Estradiol

8

ESHRE

European Society for Human Reproduction and
Embryology
(Hiệp hội Sinh sản và Phơi học Châu Âu)

9

FSH

Follicle Stimulating Hormone
(Hormon kích thích phát triển nang nỗn)

10

GnRH

Gonadotropin Releasing Hormone
(Hormon giải phóng Gonadotropin)

11

GV

Germinal Vesicle

12

HA

Hyperandrogenism

(Cường androgen)

13

HCBTĐN

Hội chứng buồng trứng đa nang

14

hCG

Human Chorionic Gonadotropin

15

hMG

Human menopausal gonadotropin

16

ICSI

Intracytoplasmic Sperm Injection
(Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn)


Phần viết đầy đủ

TT

Phần viết tắt

17

IGF

Insulin – like Growth Factor

18

IVM

In Vitro Maturation
(Trưởng thành nỗn non)

19

KTBT

Kích thích buồng trứng

20

LH

Luteinizing Hormone
(Hormon hồng thể hóa)

21

NIH

National Institutes of Health
(Viện Y tế quốc gia Hoa Kỳ)

22

mFG

Modified Ferriman – Gallwey
(Thang điểm Ferriman – Gallwey cải tiến)

23

MI

Metaphase I

24

MII

Metaphase II

25

MVBT

Mảnh vỡ bào tƣơng

26

OD

Ovulation Dysfunction
(Rối loạn phóng nỗn)

27

PCOM

Polycystic Ovarian Morphology
(Hình ảnh buồng trứng đa nang)

28

HCQKBT

Hội chứng q kích buồng trứng

29

SHBG

Sex Hormone Binding Globulin

30

TTON

Thụ tinh ống nghiệm


DANH MỤC BẢNG
Bảng

Tên bảng

Trang

1.1

Đồng thuận Alpha đánh giá phân loại phơi ngày 2 và 3

27

2.1

Phân loại hình thái phơi ngày 3 theo tiêu chuẩn đồng thuận

50

2.2

Phân loại hội chứng quá kích buồng trứng

54

3.1

Đặc điểm tuổi, khu vực sống của đối tƣợng nghiên cứu

58

3.2

Phân loại vô sinh, tiền sử

59

3.3

Phân bố theo số lƣợng noãn thu đƣợc

61

3.4

Phân loại số lƣợng noãn thu đƣợc trung bình theo nhóm
kiểu hình

63

3.5

Tỉ lệ nỗn MII thu đƣợc

65

3.6

Phân loại số lƣợng phôi ngày 3 tạo đƣợc theo kiểu hình hội
chứng buồng trứng đa nang

3.7

66

Phân loại số lƣợng phơi bào theo kiểu hình của hội chứng
buồng trứng đa nang

67

3.8

Đặc điểm sự đồng đều của các phôi bào

68

3.9

Độ phân mảnh bào tƣơng theo tỉ lệ

69

3.10

Phân loại phôi ngày 3

71

3.11

Phân bố các đặc điểm lâm sàng của đối tƣợng nghiên cứu

72

3.12

Nồng độ trung bình của nội tiết và AMH huyết tƣơng

73

3.13

Đánh giá hình ảnh buồng trứng qua siêu âm

74

3.14

Các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo phân loại kiểu
hình

76

3.15

Thời gian kích thích buồng trứng

77

3.16

Phân loại liều FSH đầu sử dụng kích thích buồng trứng

78

3.17

Tổng liều FSH theo kiểu hình

79

3.18

Độ dày niêm mạc tử cung

80


Bảng

Tên bảng

Trang

3.19

Đặc điểm hình thái niêm mạc tử cung

81

3.20

Số nang nỗn theo kích thƣớc ngày trigger

82

3.21

Nồng độ estrogen trong máu trung bình ngày trigger

82

3.22

Phân loại số phơi chuyển và phơi trữ theo kiểu hình hội
chứng buồng trứng đa nang

3.23

83

Tỉ lệ làm tổ phân theo nhóm kiểu hình hội chứng buồng
trứng đa nang

85

3.24

Tỉ lệ có thai lâm sàng

86

3.25

Tỉ lệ có thai tiến triển

87

3.26

Tỉ lệ thai sinh hóa, chửa ngồi tử cung, thai lƣu, đa thai

87

3.27

Phân loại quá kích buồng trứng

88

4.1

Phân loại kiểu hình của các nghiên cứu

93

4.2

Số lƣợng nỗn thu đƣợc ở phác đồ GnRH đối vận

95

4.3

Kết quả các nghiên cứu điều trị vơ sinh trên nhóm bệnh

4.4

nhân hội chứng buồng trứng đa nang

116

Kết quả thụ tinh ống nghiệm theo phân nhóm kiểu hình

117


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

3.1

Phân bố tỉ lệ kiểu hình hội chứng buồng trứng đa nang

60

3.2

Phân loại số nỗn thu đƣợc theo kiểu hình

64

3.3

Phân loại nồng độ AMH huyết tƣơng

75

3.4

Tỉ lệ số lƣợng phôi chuyển vào buồng tử cung

84

3.5

Tỉ lệ βhCG dƣơng tính sau chuyển phơi phân bố theo
kiểu hình

85

DANH MỤC HÌNH
Hình

Tên hình

Trang

1.1

Cấu trúc hCG và LH

6

1.2

Đỉnh LH khi dùng GnRH đồng vận gây trƣởng thành noãn

10

1.3

Đốt điểm buồng trứng đa nang

19

1.4
1.5

Mô tả tỉ lệ giữa các phôi bào đồng đều

23

Phân loại phơi phân chia bình thƣờng theo số lƣợng phôi
bào

24

2.1

Đánh giá rậm lông theo điểm Ferriman – Gallway cải tiến

42

2.2

Hình ảnh buồng trứng đa nang trên siêu âm

44

2.3

Cách đo thể tích buồng trứng

46

2.4

Phân loại nỗn

48

2.5

Tiêu chuẩn đánh giá độ đồng đều của phôi bào

49

2.6

Phân loại phôi theo tỉ lệ mảnh vỡ bào tƣơng

50

2.7

Sơ đồ nghiên cứu

55

3.1

Noãn GV của bệnh nhân nghiên cứu (x400)

62

3.2

Noãn MI của bệnh nhân nghiên cứu (x400)

62

3.3

Nỗn MII của bệnh nhân nghiên cứu (x400)

63

3.4

Phơi ngày 3 có chất lƣợng tốt (x400)

70

3.5

Phơi ngày 3 có chất lƣợng trung bình (x400)

70

3.6

Phơi ngày 3 có chất lƣợng xấu (x400)

71

4.1

Phôi ngày 3 trƣớc và sau khi lấy bỏ phân mảnh bào tƣơng

102


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hội chứng buồng trứng đa nang (HCBTĐN) là một rối loạn nội tiết phổ
biến nhất ảnh hƣởng đến phụ nữ trong độ tuổi sinh sản [1], [2]. Hội chứng này
thƣờng dẫn đến vơ sinh, trong đó chiếm 80% ngun nhân gây vơ sinh do rối
loạn phóng nỗn [3] và các vấn đề khác nhƣ rối loạn kinh nguyệt, kháng
insulin, đái tháo đƣờng, tim mạch và rối loạn tâm lý. Nếu mang thai, những
phụ nữ này có nguy cơ tăng tỉ lệ mắc đái tháo đƣờng thai kỳ, tiền sản giật,
tăng trọng lƣợng sơ sinh, sinh non và tử vong chu sinh [4], [5]. Tỉ lệ nhập
viện của phụ nữ mắc hội chứng buồng trứng đa nang cao gấp đơi so với nhóm
phụ nữ bình thƣờng [6].
Phƣơng pháp thụ tinh ống nghiệm (TTON) để điều trị vô sinh cho bệnh
nhân HCBTĐN trƣớc đây thƣờng sử dụng phác đồ dài đồng vận để kích thích
buồng trứng (KTBT) sau đó gây trƣởng thành noãn (trigger) bằng hCG. Tuy
nhiên, vấn đề đáng lo ngại là nguy cơ mắc hội chứng quá kích buồng trứng
(HCQKBT). Đây là một trong những biến chứng thƣờng gặp và nghiêm trọng
nhất khi KTBT ở bệnh nhân HCBTĐN [7]. Hơn nữa phác đồ dài đồng vận có
thời gian dùng thuốc kéo dài gây căng thẳng và tốn kém cho bệnh nhân.
Gần đây phác đồ KTBT GnRH đối vận có xu hƣớng ngày càng đƣợc sử
dụng phổ biến, tại Hoa Kỳ phác đồ này đã tăng từ 35,2% (2009) lên 75,1%
(2015) [8]. Theo một số nghiên cứu trên thế giới thì phác đồ GnRH đối vận có
nhiều ƣu điểm hơn nhƣ tính chất KTBT sinh lý hơn, khơng có hiện tƣợng
hình thành nang chức năng, rút ngắn thời gian điều trị, lƣợng thuốc dùng ít
hơn. Khi kết hợp trƣởng thành noãn bằng GnRH đồng vận sẽ làm giảm nguy
cơ HCQKBT [9]. Mặt khác, một số nghiên cứu chỉ ra rằng ở bệnh nhân
HCBTĐN có rất nhiều yếu tố tác động trực tiếp và gián tiếp làm ảnh hƣởng
đến noãn, phơi từ đó làm giảm chất lƣợng của nỗn và phôi [10], [11], [12].

Từ các yếu tố trên, ngƣời ta lo ngại khi sử dụng phác đồ GnRH đối vận kết


2
hợp GnRH đồng vận gây trƣởng thành noãn sẽ làm ảnh hƣởng đến chất lƣợng
nỗn và phơi ở bệnh nhân HCBTĐN. Do vậy, việc nghiên cứu, đánh giá hình
thái phơi và hiệu quả của GnRH đồng vận gây trƣởng thành nỗn ở nhóm
bệnh nhân này có ý nghĩa hết sức quan trọng. Từ kết quả thu đƣợc sẽ giúp
thầy thuốc có thêm bằng chứng lâm sàng đƣa ra phác đồ điều trị an toàn, hiệu
quả cho bệnh nhân. Bên cạnh đó việc nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng theo từng nhóm kiểu hình từ đó tìm hiểu mối liên quan đến kết quả điều
trị vơ sinh vừa góp phần xây dựng kiểu hình của HCBTĐN vừa giúp tiên
lƣợng và nâng cao chất lƣợng điều trị. Ở Việt Nam, chƣa có cơng trình nghiên
cứu nào về vấn đề này. Do vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu hình
thái phơi và kết quả thụ tinh ống nghiệm ở bệnh nhân hội chứng buồng
trứng đa nang được trưởng thành noãn bằng GnRH đồng vận” với 2 mục
tiêu sau:
1. Đánh giá đặc điểm hình thái phơi theo nhóm kiểu hình của bệnh
nhân hội chứng buồng trứng đa nang làm thụ tinh ống nghiệm được gây
trưởng thành noãn bằng GnRH đồng vận.
2. Phân tích đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị vơ
sinh theo nhóm kiểu hình của bệnh nhân hội chứng buồng trứng đa nang.


3
CHƢƠNG 1.
TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. Sự phát triển và trƣởng thành nỗn
1.1.1. Sự hình thành và phát triển của nang noãn

Giai đoạn sớm nhất của noãn là các tế bào sinh dục nguyên thủy. Khi
thụ thai đƣợc khoảng 24 ngày, các tế bào sinh dục nguyên thủy nằm ở
thành của túi nỗn hồng phía ngồi phơi. Vào khoảng tuần thứ 4 – 5 của
quá trình mang thai, các tế bào này di chuyển đến vùng sinh dục, vị trí cơ
quan sinh dục (buồng trứng hoặc tinh hoàn) sẽ phát triển.. Đến tuần thứ 8
của thai kỳ đạt khoảng 600000 noãn nguyên bào và đến tuần thứ 20 đạt số
lƣợng tối đa là 7 triệu noãn. Đến tuần 20, tất cả các nỗn ngun bào bƣớc
vào giảm phân I và khơng cịn hiện tƣợng ngun phân tăng số lƣợng. Bên
cạnh đó, một số nỗn sơ cấp bắt đầu thối hóa dần. Do đó, sau tuần 20 số
lƣợng nỗn bào ngày càng giảm.
Khi mới sinh ra, mỗi bé gái chỉ còn khoảng 1 triệu noãn trên hai
buồng trứng. Tất cả noãn này là noãn sơ cấp bị dừng lại ở kỳ trƣớc giảm
phân I và chứa bộ nhiễm sắc thể 2n kép. Chỉ khi nào bé gái bƣớc vào tuổi
dậy thì, có hoạt động nội tiết của trục hạ đồi – tuyến n – buồng trứng cụ
thể là đỉnh LH thì nỗn sơ cấp này mới hoàn thành giảm phân I, cho ra
noãn thứ cấp và thể cực thứ nhất cùng chứa bộ nhiễm sắc thể n kép. Thể
cực thứ nhất không phát triển, cịn nỗn thứ cấp bƣớc vào giảm phân II.
Tuy nhiên, noãn thứ cấp này lại bị block lần hai ở giai đoạn trung kỳ của
giảm phân II, nên cịn đƣợc gọi là nỗn MII. Chỉ khi có sự xâm nhập của
tinh trùng, noãn MII mới tiếp tục giảm phân để phóng thích thể cực thứ hai
và có bộ nhiễm sắc thể n đơn để thụ tinh với tinh trùng [13].


4
Một chu kỳ phát triển của nang noãn bao gồm chuỗi các sự kiện diễn
ra một cách có trật tự: sự chiêu mộ các nang noãn, sự chọn lọc các nang
noãn, sự vƣợt trội của một nang noãn, trƣởng thành và phóng nỗn. Q
trình này diễn ra trong một khoảng thời gian rất dài, khoảng 175 ngày [14].
 Sự chiêu mộ nang nỗn
Chiêu mộ nang nỗn có hai dạng: chiêu mộ sơ cấp và chiêu mộ thứ cấp.

- Chiêu mộ sơ cấp: là sự chọn lọc các nang noãn nguyên thủy vào tập
hợp các nang nỗn có khả năng phát triển. Quá trình này xảy ra liên tục vào
bất kỳ thời điểm nào của chu kỳ kinh và không phụ thuộc vào nội tiết tố.
- Chiêu mộ thứ cấp: là sự chọn lọc các nang nỗn có hốc để phát
triển tiếp tục trong mỗi chu kỳ kinh nguyệt của ngƣời phụ nữ. Chiêu mộ
thứ cấp xảy ra có chu kỳ và phụ thuộc vào FSH [13], [14].
 Sự vượt trội của nang noãn
Sự vƣợt trội của nang noãn là một hiện tƣợng phức tạp diễn ra dƣới sự
chỉ huy của các yếu tố nội tiết, nội tại buồng trứng. Nang noãn vƣợt trội tiếp
tục bài tiết estrogen làm nồng độ estrogen tăng dần. Nồng độ estrogen tăng
sẽ tạo phản hồi âm lên vùng hạ đồi – tuyến yên, ức chế sự chế tiết GnRH và
FSH làm cho nồng độ FSH giảm xuống. Đồng thời tăng hình thành thụ thể
LH trên tế bào hạt, khởi phát sự chuyển đổi từ phụ thuộc vào FSH sang LH
ở các nang vƣợt trội. Trong khi đó các nang nỗn cịn lại vẫn phụ thuộc vào
FSH, do lƣợng FSH không đủ, androgen không chuyển thành estrogen đƣợc
nên ứ đọng lại trong nang gây thối hóa nang [14].
 Sự phóng nỗn
Hiện tƣợng phóng nỗn xảy ra vào giữa chu kỳ kinh. Nang noãn
vƣợt trội ngày càng chế tiết nhiều estrogen đến một ngƣỡng đỉnh điểm sẽ
tạo phản hồi dƣơng lên vùng hạ đồi và tuyến yên. Kích thích tuyến yên tiết


5
ra LH với nồng độ cao, gọi là đỉnh LH. Dƣới tác dụng của đỉnh LH noãn
bào I bắt đầu bƣớc vào quá trình trƣởng thành nhân và bào quan tạo ra noãn
bào II (noãn MII). Đồng thời dƣới tác dụng của LH, dịch nang đƣợc tiết
nhiều trong hốc nang làm kích thƣớc nang nỗn tăng nhanh, lớp vỏ nang
trở nên mỏng, mơ liên kết bị phá vỡ gây phóng nỗn cùng tế bào hạt quanh
nỗn vào vịi tử cung. Hiện tƣợng phóng nỗn xảy ra vào khoảng 34 – 36
giờ sau đỉnh LH [13], [14], [15].

1.1.2. Gây trưởng thành noãn trong thụ tinh trong ống nghiệm
1.1.2..1 Gây trưởng thành nỗn bằng hCG
Cả LH và hCG là các glycoprotein khơng đồng nhất bao gồm các tiểu
đơn vị anpha và beta. Cũng nhƣ các hormon khác nhƣ: TSH, FSH, chúng có
chung một tiểu đơn vị anpha 92 axit amin, có gen nằm trên nhiễm sắc thể
6q12- q21 ở ngƣời. Các chức năng độc đáo và khả năng liên kết của thụ thể
của từng loại hormon này xuất phát từ sự khác biệt giữa các tiểu đơn vị beta.
Các gen của tiểu đơn vị beta LH và hCG nằm trong một cụm gồm bảy trình tự
tƣơng tự trên nhiễm sắc thể ngƣời 19q13.32. Cả hCG và LH cùng gắn chung
vào thụ thể là LH/Choriogonadotropin receptor (LHCGR) cùng có chức năng
gây trƣởng thành nỗn và hồng thể hóa [16].


6

Hình 1.1. Cấu trúc hCG và LH
* Nguồn: theo GoodwinT.M. (1998) [17]

Trong vài thập kỷ qua, hCG là loại thuốc đƣợc sử dụng thƣờng xun
gây trƣởng thành và phóng nỗn thay cho đỉnh LH ở giữa chu kỳ kinh. Tuy
nhiên, có sự khác biệt quan trọng về thời gian bán hủy giữa LH và hCG: thời
gian bán hủy của LH là 60 phút [18] và của hCG là 2,32 ngày [19]. Do thời
gian bán hủy dài, hCG kéo dài hoạt động của hồng thể và có vai trị quan
trọng gây ra HCQKBT [20].
Tiêu chuẩn gây trƣởng thành noãn tùy thuộc vào kích thƣớc và số
lƣợng nang nỗn. Thơng thƣờng nhiều trung tâm áp dụng tiêu chuẩn tiêm
khởi động trƣởng thành nỗn khi có ít nhất 2 nang nỗn có kích thƣớc từ 17 –
18 mm [21]. Khi quyết định cho kích thích trƣởng thành nỗn, nếu GnRH đối
vận đang đƣợc tiêm vào buổi sáng thì nên tiếp tục dùng thuốc vào buổi sáng
của ngày sẽ kích thích trƣởng thành nỗn sau cùng. Nếu GnRH đối vận đƣợc

tiêm vào buổi chiều, khoảng thời gian giữa mũi tiêm GnRH đối vận sau cùng
và hCG không nên vƣợt quá 8 giờ.
Liều hCG đƣợc khuyến cáo để kích thích trƣởng thành nỗn sau cùng
trong phác đồ GnRH đối vận là 5000 - 10000 IU. Một số nghiên cứu cũng cho


7
thấy khơng có sự khác biệt về khả năng trƣởng thành nỗn, tỉ lệ thụ tinh và
tỉ lệ có thai khi dùng hCG liều 4000 IU so với liều 6000 [22].
1.1.2.2. Gây trưởng thành noãn bằng Kisspeptin
Kisspeptin liên quan đến một nhóm các hormon peptide đƣợc phát hiện
gần đây, đóng vai trị chính trong sự điều hịa thần kinh sinh sản của con
ngƣời [23]. Sau khi phát hiện ra GnRH vào đầu năm 1970 [24], các nhà
nghiên cứu bắt đầu tìm kiếm vị trí giải phẫu của cơ chế tạo ra xung GnRH.
Việc phát hiện ra các tế bào thần kinh kisspeptin ở vùng dƣới đồi đã cung cấp
manh mối cho vị trí có thể của bộ tạo xung GnRH; những tế bào thần kinh
này dƣờng nhƣ đóng vai trị trung tâm trong việc tạo ra xung GnRH ở các lồi
động vật có vú. Kisspeptin, một peptide vùng dƣới đồi đƣợc mã hóa bởi gen
KiSS1, có vai trị cơ bản trong việc kiểm soát trục tuyến sinh dục và hiện
đƣợc công nhận là một yếu tố điều chỉnh quan trọng của sự khởi phát của tuổi
dậy thì, sự điều tiết của tuyến sinh dục qua trung gian hormon và kiểm sốt
khả năng sinh sản [25]. Kisspeptin truyền tín hiệu trực tiếp đến các tế bào
thần kinh GnRH thông qua các hoạt động trên thụ thể kisspeptin để giải
phóng GnRH vào cửa tuần hồn, từ đó kích thích sự tiết ra cả LH và FSH từ
các tuyến sinh dục của thùy trƣớc tuyến yên [26].
Mặc dù vẫn còn nhiều điều cần biết về vai trị của kisspeptin trong việc
kiểm sốt sự phóng nỗn và các tác động của nó ở trung tâm và/hoặc buồng
trứng, kết quả của các nghiên cứu sơ bộ đã mở đƣờng cho việc sử dụng
kisspeptin nhƣ là tác nhân gây trƣởng thành noãn một cách sinh lý. Gần đây,
trong các chu kỳ TTON, Jayasena C.N. và cs mơ tả rằng kisspeptin có thể tạo

ra một đỉnh LH để gây trƣởng thành nang noãn và tạo đƣợc trẻ sống. Thử
nghiệm đánh giá việc sử dụng kisspeptin - 54 để tạo ra sự trƣởng thành noãn
đã đƣợc thực hiện vào năm 2014 [27].


8
1.1.2.3. Gây trưởng thành noãn bằng GnRH đồng vận
Trong những trƣờng hợp có nguy cơ q kích buồng trứng thì một
trong những biện pháp tránh HCQKBT là không sử dụng hCG, hoặc hủy chu
kỳ điều trị hay kích thích tạo đỉnh LH nội sinh gây trƣởng thành noãn. Việc
hủy chu kỳ điều trị thƣờng ít đƣợc bệnh nhân chấp nhận do đã tốn chi phí điều
trị KTBT trƣớc đó.
Với phác đồ GnRH đối vận, ngƣời ta có thể khởi động trƣởng thành
noãn sau cùng với một liều GnRH đồng vận thay cho hCG. GnRH đồng vận
thƣờng đƣợc dùng với liều Busereline 0,5mg (Suprefact), Triptoreline 0,2mg
(Decapeptyl, Diphereline), Leuprolin 1mg (Prostap SR). Trong phác đồ này,
GnRH đối vận tác động ức chế đỉnh LH nội sinh bằng cách cạnh tranh với thụ
thể của GnRH ở tuyến yên. Sự gắn kết GnRH đối vận vào thụ thể ở tuyến n
có đặc tính gắn kết nhanh và giải phóng thụ thể cũng nhanh mà khơng gây
điều hịa giảm thụ thể. Vài giờ sau tiêm GnRH đồng vận gây trƣởng thành
noãn, thụ thể ở tuyến yên đã đƣợc giải phóng nhƣờng chỗ cho sự gắn kết của
GnRH đồng vận. GnRH đồng vận có tác động flare-up, kích thích giải phóng
LH ngay sau tiêm vào cơ thể. Tận dụng tác động này, GnRH đồng vận đƣợc
sử dụng trong chu kỳ có sử dụng phác đồ đối vận để kích thích tạo đỉnh LH
nội sinh gây trƣởng thành nỗn đồng thời hạn chế đƣợc HCQKBT do khơng
phải sử dụng hCG [28].
Tuy nhiên, pha hoàng thể khi gây trƣởng thành nỗn bằng GnRH đồng
vận có đặc điểm khác với chu kỳ tự nhiên và khác với gây trƣởng thành nỗn
bằng hCG:
- Pha hồng thể đƣợc định nghĩa là khoảng thời gian từ khi ngƣời

phụ nữ có phóng nỗn cho đến khi bệnh nhân có thai hay bắt đầu có kinh
nguyệt khoảng 2 tuần sau đó. Sau khi phóng nỗn, pha hồng thể của chu


9
kỳ tự nhiên đƣợc đặc trƣng bởi sự hình thành nang hoàng thể, chế tiết
hormon steroid, bao gồm progesterone và estradiol. Nếu có hiện tƣợng
thụ tinh và làm tổ xảy ra, phôi làm tổ sẽ chế tiết hCG giúp duy trì
hồng thể [29].
- Từ năm 1980, Edwards R.G. và cs đã nhận ra đặc điểm khơng bình
thƣờng của pha hồng thể trong TTON [30]. Sau đó ngƣời ta thấy rằng tất cả
các chu kỳ KTBT làm thụ tinh ống nghiệm đều có bất thƣờng về pha hồng
thể [31], [32]. Do hCG có thời gian bán hủy dài hơn LH nội sinh của cơ thể,
khi sử dụng hCG để khởi động trƣởng thành nỗn trong các chu kỳ có KTBT
và theo sau bởi việc chọc hút trứng, các nang noãn và nang hoàng thể đƣợc
tạo ra nhiều hơn và chế tiết nhiều nội tiết steroid hơn so với chu kỳ bình
thƣờng. Hiện tƣợng đa hoàng thể chịu tác động của hCG ở giữa chu kỳ làm
nồng độ steroid tăng cao, ảnh hƣởng lên sự chấp nhận của nội mạc tử cung
đồng thời ức chế tuyến yên tiết LH. Thiếu LH làm cho hồng thể thiếu kích
thích, dẫn đến chức năng hồng thể suy giảm và pha hoàng thể ngắn đi. Thời
gian chế tiết của các steroid của pha hoàng thể trong chu kỳ có KTBT ngắn
hơn chu kỳ tự nhiên khoảng 1 – 3 ngày.
- Đối với phác đồ GnRH đối vận sử dụng GnRH đồng vận để gây
trƣởng thành noãn, trong 12 giờ đầu tiên sau tiêm thuốc, GnRH đồng vận bắt
đầu tạo ra một đỉnh LH nhƣng chỉ gồm có 2 pha: một pha tăng ngắn khoảng 4
giờ và một pha giảm dài khoảng 20 giờ, tổng cộng là khoảng 24 – 36 giờ
(hình 1.2) [28]. Đỉnh LH này làm cho progesterone và estradiol tăng. Sau đó,
nồng độ progesterone và estradiol giảm trong 24 giờ tiếp theo trƣớc khi chọc
hút noãn. Sau khi chọc hút noãn, nồng độ progesterone lại tăng thêm trong khi
estradiol tiếp tục giảm do sự tổng hợp steroid của buồng trứng đã chuyển từ

pha nang nỗn sang pha hồng thể. Nhìn chung, lƣợng progesterone và
estradiol trong pha hoàng thể khi sử dụng GnRH đồng vận để khởi động
trƣởng thành noãn sau cùng thấp hơn đáng kể so với các chu kỳ sử dụng hCG.


10
Khi so sánh với chu kỳ tự nhiên, đỉnh LH giữa chu kỳ tự nhiên gồm có 3 pha:
một pha tăng nhanh kéo dài 14 giờ, một pha bình nguyên kéo dài 14 giờ và
một pha giảm kéo dài 20 giờ, tổng cộng là 48 giờ. Do đó, tổng lƣợng
gonadotropin đƣợc phóng thích khi sử dụng GnRH đồng vận để khởi động
trƣởng thành noãn sau cùng giảm đi đáng kể so với chu kỳ tự nhiên. Với các
đặc điểm trên của pha hoàng thể, ngƣời ta ghi nhận tỉ lệ sảy thai sớm rất cao
trong những nghiên cứu đầu tiên về sử dụng GnRH đồng vận để khởi động
trƣởng thành noãn sau cùng, dù các tác giả đã sử dụng các phác đồ hỗ trợ giai
đoạn hoàng thể hiện dùng: progesterone và estradiol [33].

Hình 1.2. Đỉnh LH khi dùng GnRH đồng vận gây trƣởng thành noãn
* Nguồn: theo Humaidan P. và cs (2011) [28]

1.1.3. Đánh giá độ trưởng thành của noãn
- Trƣởng thành nhân (nucleus maturation)
Trƣởng thành nhân của noãn thƣờng chỉ đƣợc đánh giá trong các chu
kỳ thực hiện tiêm tinh trùng vào bào tƣơng noãn (ICSI), sau khi các tế bào
hạt và tế bào vành tia đã đƣợc loại bỏ. Về hình thái thơng thƣờng, những
nỗn cịn ở giai đoạn GV (germinal vescicle), trạng thái nhân vẫn còn ở
dạng túi hình cầu có chứa một hạt nhân to. Giai đoạn MI đƣợc xác định từ
lúc noãn ở trạng thái khơng có sự hiện diện của túi nhân (GV) và chƣa xuất


11

hiện thể cực thứ nhất. Noãn trƣởng thành MII thƣờng đƣợc nhận dạng bởi
sự hiện diện của thể cực thứ nhất trong khoang quanh noãn.
- Trƣởng thành tế bào chất (ooplasmic maturation)
Sự trƣởng thành về bào tƣơng noãn thƣờng đi kèm với việc khơng
xuất hiện các hình thái bất thƣờng trong bào tƣơng noãn, cùng với sự di
chuyển của những thể hạt vỏ từ bộ Golgi đến ngay bên dƣới bề mặt nỗn,
với vai trị quan trọng trong ngăn ngừa hiện tƣợng đa thụ tinh.
1.2. Hội chứng buồng trứng đa nang
1.2.1. Lịch sử phát hiện và tiêu chuẩn chẩn đoán
Leventhal M.L và Stein I.F. là hai nhà phụ khoa đầu tiên của Hoa Kỳ
phát hiện và mô tả hội chứng này vào năm 1935. Hai ông đã mô tả 7 trƣờng
hợp ngƣời phụ nữ vơ kinh, có buồng trứng to và nhiều nang. Các trƣờng hợp
này sau khi đƣợc mổ cắt góc buồng trứng thì kinh nguyệt trở về bình thƣờng
[34]. Hơn 10 năm sau, trong một báo cáo trên tạp chí Sản phụ khoa Hoa Kỳ,
Stein lần đầu tiên nhấn mạnh sự kết hợp của các triệu chứng trên với các triệu
chứng khác nhƣ rậm lơng, béo phì và từ đó hội chứng Stein-Leventhal đƣợc
định nghĩa bao gồm các triệu chứng: vơ kinh, rậm lơng, béo phì, buồng trứng
to và có nhiều nang [35].
Những năm sau đó một số tác giả khác cũng đã ghi nhận sự tăng LH,
kháng insulin cũng nhƣ hình ảnh buồng trứng nhiều nang nhỏ. Đến năm
1985, Adams đƣa ra các tiêu chuẩn chẩn đoán HCBTĐN một cách hoàn
chỉnh nhất và đây cũng là tiêu chuẩn đƣợc các nhà khoa học Châu Âu sử
dụng [36].
Tháng 4 năm 1990, tại Hoa Kỳ, Viện Y tế Quốc gia (NIH) đƣa ra
tiêu chuẩn chẩn đoán HCBTĐN. Theo tiêu chuẩn này yêu cầu bệnh nhân
phải có đầy đủ các triệu chứng cƣờng androgen trên lâm sàng và cận lâm


12
sàng, có rối loạn phóng nỗn. Tuy nhiên tiêu chuẩn hình ảnh buồng trứng

đa nang trên siêu âm lại khơng đƣợc đƣa vào [37].
Tháng 5 năm 2003 tại Hà Lan hội nghị đƣợc tổ chức bởi Hiệp hội
Sinh sản và Phôi học Châu Âu (ESHRE) và Hiệp hội Y học Sinh sản Hoa
Kỳ (ASRM). Kết quả của cuộc họp này, các đặc điểm siêu âm cho hình thái
buồng trứng đa nang đã đƣợc thêm vào định nghĩa NIH 1990, làm cho nó
đƣợc mở rộng hơn. Tiêu chí HCBTĐN ESHRE/ASRM 2003 yêu cầu sự
hiện diện của hai trong ba dấu hiệu sau: (1) dấu hiệu cƣờng androgen trên
lâm sàng và/hoặc sinh hóa (HA - Hyperandrogenism); (2) rối loạn chức
năng phóng nỗn mạn tính (OD - Ovulation dysfunction); và (3) hình ảnh
buồng trứng đa nang (PCOM - Polycystic ovarian morphology), sau khi
loại trừ các nguyên nhân thứ cấp [38]. Nhƣ vậy theo định nghĩa này có thể
chia ra thành 4 nhóm kiểu hình của HCBTĐN gồm:
+ Kiểu hình A: HA + OD + PCOM
+ Kiểu hình B: HA+ OD
+ Kiểu hình C: HA + PCOM
+ Kiểu hình D: OD + PCOM.
Định nghĩa này về cơ bản đã mở rộng chẩn đoán HCBTĐN bao gồm
cả những phụ nữ có PCOM kết hợp với HA hoặc PCOM kết hợp với OD là
một thuật ngữ hơi rộng hơn so với OA (Oligo-/Anovulation) và bao gồm
các dạng OD khác ngồi khả năng ít hoặc khơng phóng nỗn. Việc đƣa ra
các tiêu chí Rotterdam đã dẫn đến sự gia tăng số lƣợng bệnh nhân đƣợc
chẩn đoán mắc HCBTĐN, cũng nhƣ mở rộng các kiểu hình HCBTĐN so
với định nghĩa NIH [39].
- Chẩn đốn rối loạn phóng nỗn (OD):
Rối loạn phóng nỗn đƣợc chẩn đốn trên lâm sàng thông qua các
biểu hiện của rối loạn kinh nguyệt. Rối loạn kinh nguyệt thƣờng theo kiểu