Tiên lượng phục hồi chức năng ở người bị tai biến mạch máu não

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018

Tổng Quan

TIÊN LƯỢNG PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
Ở NGƯỜI BỊ TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO
Nguyễn Thanh Duy*.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tai biến mạch máu não (TBMMN) là bệnh lý
phổ biến hàng thứ 3 trên thế giới và tại Việt
Nam. Đây là bệnh để lại nhiều di chứng về vận
động. Việc tập luyện vật lý trị liệu‐ phục hồi
chức năng (VLTL‐PHCN) hiện nay diễn ra từ rất
sớm diễn ra lâu dài(12). Tuy nhiên, cần có cơng cụ,
thơng tin đáng tin cậy để giúp người chuyên
viên tại khoa phục hồi chức năng trao đổi, thông
báo cho người nhà, để trao đổi với bác sĩ và tất cả
thành viên trong đội phục hồi chức năng về các
khả năng phục hồi, mức độ tập luyện phù hợp,
khi nào thì giảm, dừng tập hay tập trở lại. Ngoài
kinh nghiệm lâm sàng phong phú, trong xu thế y
học chứng cứ, các bằng chứng khoa học sẽ là cơ
sở đáng tin cậy giúp người làm việc lâm sàng có
những quyết định đúng đắn và nhanh chóng.
Tuy nhiên, tiên lượng cho một người bị TBMMN
khá khó khăn, có thể cùng một mức độ biểu hiện
lâm sàng ban đầu, hai người sẽ có biểu hiện
phục hồi hồn toàn khác nhau.
Mục tiêu của bài tổng quan này là cung cấp các
thông tin, bằng chứng về tiên lượng phục hồi

bao gồm
Khả năng sống sót, tái phát, tỷ lệ phục hồi
nói chung trong quần thể người bị TBMMN.
Những thuật tốn, các công cụ đánh giá trên
lâm sàng được dùng để tiên lượng phục hồi
chức năng sinh hoạt, chức năng chi trên, chức
năng chi dưới của mỗi cá nhân cụ thể dựa trên
các đặc điểm lâm sàng ở giai đoạn cấp tính, bán
cấp hay mạn tính.

ĐỊNH NGHĨA TIÊN LƯỢNG VÀ CÁC
YÊU TỐ TIÊN LƯỢNG
Tiên lượng là một thuật ngữ y khoa để mơ tả

dự đốn sự phát triển của bệnh, bao gồm các
dấu hiệu và triệu chứng sẽ cải thiện hoặc xấu đi
(và sự thay đổi nhanh như thế nào) hoặc duy trì
ổn định theo thời gian như thế nào; kỳ vọng về
chất lượng cuộc sống,cụ thể như khả năng thực
hiện các hoạt động hàng ngày; nguy cơ biến
chứng, các vấn đề sức khỏe liên quan; và khả
năng sống sót (bao gồm cả tuổi thọ). Trong bài
báo này, tiên lượng chức năng được định nghĩa
là các chức năng người bệnh TBMMN có thể
thực hiện được trong tương lai(12).
Những tiên lượng cho người bị TBMMN
được hình thành nhờ vào sự kết hợp của các yêu
tố (thường là trên lâm sàng) và được gọi là yếu
tố tiên lượng hoặc yếu tố quyết định. Yếu tố này
bao gồm kết quả từ các đánh giá, đo lường lâm

sàng và/hoặc dùng các thiết bị hiện đại để đánh
giá các dấu ấn sinh học‐sinh lý thần kinh
(neurophysiological biomarker) để xem sự toàn
vẹn của cơ thể. Việc đo lường các yếu tố tiên
lượng được thực hiện trên lâm sàng bởi người
vật lý trị liệu, hoạt động trị liệu hoặc bác sĩ trực
tiếp điều trị cho người bệnh. Người bệnh sẽ
được đo lường và đánh giá để đưa ra các tiên
lượng trong bất cứ thời điểm nào sau khởi phát.
Tuy nhiên, nếu có thể, người bệnh nên được
đánh giá càng sớm càng tốt, khoảng 48‐72 giờ
đầu sau khi khởi phát.
Các công cụ được đề cập ở đây chỉ cần giấy,
viết và yêu cầu người bệnh hiểu các mệnh lệnh
nên có thể sử dụng nhanh chóng và chính xác
trên lâm sàng. Các công cụ đánh giá đo lường
được đề cập ở đây bao gồm: chỉ số Barthel
(Barthel Index‐BI), Phân loại chức năng di
chuyển (Functional Ambulation Category‐FAC),
thử nghiệm kiểm soát thân người (Trunk
Control Test‐TCT), sức mạnh cơ theo hội đồng

* Bộ môn Vật lý trị liệu ‐ Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: ThS Nguyên Thanh Duy, ĐT: 0973017123,
Email:

Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học

1

Tổng Quan

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018

nghiên cứu y khoa (Medical Research Council
for muscle strength‐MRC), thang điểm đột quỵ
của các viện sức khoẻ quốc gia Hoa Kỳ (National
Institutes of Health Stroke Scale‐NIHSS).

TIÊN LƯỢNG CHUNG CỦA NGƯỜI BỊ
TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO
Nhìn chung, có khoảng 40–50% người bị
TBMMN có những khuyết tật lâu dài, 30% sẽ
phục hồi hoàn toàn, 20% tử vong trong vòng 4
tuần đầu và 25 ‐ 30% trong năm đầu và thêm
25% trong thời gian 4 năm tiếp theo. Tuy nhiên,
nhờ vào những tiến bộ y khoa, tỷ lệ tử vong
ngày càng giảm; ví dụ tại Hoa Kỳ từ 24% năm
1994 xuống còn 6,8% năm 2004(1). Tỉ lệ tái phát
11% trong năm đầu, thêm 15% nữa trong 4 năm
kế tiếp, kể từ năm thứ 6 đến năm thứ 10 thêm
14% nữa(8). Một nhóm khác cũng cần lưu ý là
người bị thoáng thiếu máu não. Trong tháng đầu
sau khi bị TTMN, 4‐8% người bệnh sẽ bị
TBMMN và nguy cơ bị trong vòng 5 năm tiếp
theo là 30%(8).
Tiên lượng dựa trên vị trí tổn thương
Hệ thống phân loại Bamford cung cấp công
cụ tiên lượng đơn giản về các mức phục hồi khác

nhau dựa trên dịnh khu thương tổn. Công cụ
phân loại OCSP mô tả những triệu chứng cho
các loại nhồi máu não khác nhau. Phân loại theo
Oxfordshire Community Stroke Project (OCSP)
bao gồm TACI, PACI, LACI, POCI (2, 3) như
hình 1.

Hình 1: Hình ảnh chụp cắt lớp các vị tổn thương của
não

2

Loại TACI (Total Anterior Circulation
Infarct) (thuyên tắc tuần hoàn toàn bộ phần não
trước) có tất cả các đặc điểm lâm sàng sau: là liệt
nữa người và/hoặc mất cảm giác nữa người
(mặt, tay, thân, chân) và rối loạn chức năng thần
kinh cao cấp (mất ngôn ngữ, bán manh đồng
danh, thờ ơ nữa bên – bỏ sót khơng gian nữa
bên). Do tình trạng nhồi máu não – thuyên tắc
diện rộng trong vùng tưới máu của động mạch
não giữa; dễ tử vong hay sống phụ thuộc.
Loại PACI (Partial Anterior Circulation
Infarct) (thuyên tắc tuần hồn một phần não
trước): có một trong ba vấn đề sau: có hai trong
ba biểu hiện của TACI hay thiếu sót chức năng
thần kinh cao cấp đơn độc hay khiếm khuyết
vận động cảm giác khu trú ở tay, chân, thân
người hay mặt và bàn tay. Do nhồi máu nhỏ
nhưng có nguyên nhân giống TACI, phục hồi tốt

hơn nhưng nguy cơ tái phát cao hơn.
LACI (Lacunar Infarct) (nhồi máu ổ khuyết)
có một trong những biểu hiện sau: chỉ yếu nữa
người; chỉ mất cảm giác nữa người; yếu liệt và
mất cảm giác nữa người; yếu và thất điều nữa
người. Do nhồi máu nhỏ ở sâu do tắc động mạch
nhỏ, tiên lượng tương đối tốt.
POCI (Posterior Circulation Infarct) (thuyên
tắc tuần hoàn phần sau) Dấu hiệu của (tổn
thương) thân não hay tiểu não không kèm theo
dấu hiệu bó tháp, hay bán manh đồng danh đơn
độc, hay phối hợp cả hai. Liệt dây thần kinh sọ
và khiếm khuyết cảm giác ‐ vận động; khiếm
khuyết cảm giác hay vận động cả hai bên; giảm
vận động liên hợp mắt; chỉ bị rối loạn chức năng
tiểu não. Do nhồi máu phần sau của bán cần não,
thân não, tiểu não do bệnh của động mạch lớn,
hay động mạch nhỏ hay thuyên tắc từ tim, tiên
lượng dao động.Với tình trạng xuất huyết – khối
máu tụ và phù nề có thể được tái hấp thu trong
một số cịn sống sót trong giai đoạn cấp tính, giúp
phục hồi tốt hơn so với tiên lượng lúc ban đầu(5).
Người bệnh cũng sẽ có tiên lượng tốt khi
được điều trị tiêu huyết khối bằng alteplase hay
(Recombinant Tisue Plasminogen
r‐TPA

Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018
Activator). Cửa sổ điều trị ≤ 3 giờ, mỗi 5 phút
chậm trễ đưa đến giảm 5% cơ hội đạt được kết
quả tốt(1). Kết quả nghiên cứu mới đây cho thấy
rTPA có thể tiếp tục sử dụng khoảng 3 ‐ 4,5 giờ
sau khởi phát. Một nghiên cứu khác ghi nhận
tăng nguy cơ tử vong khi sử dụng r‐tPA(1).
Tiên lượng chung về chức năng
Hendricks thực hiện một nghiên cứu tổng
quan hệ thống về phục hồi vận động sau đột
quỵ(6). Nhóm tác giả kết luận rằng khoảng 65%
người bệnh đột quỵ có sự phục hồi về vận động
một phần. Phần lớn người bệnh mang những
khiếm khuyết hoặc giảm chức năng suốt qng
đời cịn lại. Phục hồi hồn tồn cho chi trên và
chi dưới chỉ chiếm khoảng 15% tổng số người
bệnh. Về mặt thời gian, thời gian phục hồi của

Tổng Quan

người bị trầm trọng kéo dài gấp đôi với người bị
đột quỵ nhẹ.
Phục hồi sau TBMMN theo một đường
cong (hình 2), 80% sự phục hồi xảy ra vào 3
tháng đầu(7). Dựa theo mức độ phục hồi, có thể
chia thành hai giai đoạn: giai đoạn 6 tháng
đầu sau khởi phát và giai đoạn sau đó. Như
vậy phần lớn người bệnh sẽ biểu hiện cải thiện
các khiếm khuyết về cấu trúc và chức năng cơ
thể, các chức năng được phục hồi. Tuy nhiên,

nếu có biểu hiện sự suy giảm rõ rệt trong giai
đoạn này, nhà lâm sàng cần xem xét kiểm tra
nguyên nhân tiềm ẩn liệu do sự phát triển,
trầm trọng của biến chứng thứ phát hay các
bệnh lý khác của người bệnh.

Hình 2: Biểu đồ sự phục hồi và hướng can thiệp qua các giai đoạn sau tai biến mạch máu não
di chuyển độc lập vào tháng thứ 6. Điều này có
TIÊN LƯỢNG CHỨC NĂNG CHO TỪNG
nghĩa là tiên lượng sự phục hồi khả năng đi lại
NGƯỜIBỆNH
cơ bản là tốt. Tỷ lệ phục hồi đi lại cao nhất diễn
Tiên lượng chức năng đi lại trong giai đoạn
ra vào 3 tháng đầu. Trong số những người có thể
cấp, bán cấp
đi lại với sự trợ giúp trong giai đoạn đầu sau
Mục tiêu phổ biến nhất trong các chương
TBMMN, cho có 60% có khả năng đi độc lập (7).
trình VLTL‐PHCN là đạt được khả năng di
Đánh giá một người bệnh có khả năng đi lại độc
chuyển độc lập sau TBMMN. Thống kê cho thấy
lập hay khơng sẽ ảnh hưởng đến q trình ra
85% người bị TBMMN có thể đạt được khả năng
quyết định bài tập, loại tập luyện, và cả kế hoạch

Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học

3

Tổng Quan

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018

xuất viện, dự đoán về mức độ và thời gian cần
trợ giúp khi đã xuất viện.
Năm 2017, tác giả Smith(10) đã cơng bố
thuật tốn tiên lượng có tên là “Đi lại độc lập
sau TBMMN‐(Walking Independently after
Stroke ‐TWIST)“ dành cho người bệnh chưa
thể đi độc lập trong khoảng thời gian 1 tuần
sau khởi phát (hình 3).

Hình 3‐ Thuật tốn Thời gian di chuyển độc lập sau
TBMMN (TWIST) TCT: Trunk Control Test – Thử
nghiệm kiểm soát thân người
Công cụ này áp dụng được cho tất cả người
bệnh từ 18 tuổi trở lên có bao gồm cả xuất huyết
não và thuyên tắc mạch máu não. Những người
này phải là người mới được ghi nhận mới có sự
yếu cơ chi dưới (điểm < 100 cho mục chi đưới ở
thang Motricity index) và cần có sự giám sát hay
trợ giúp đi lại. Những người đã từng bị TBMMN
có điều trị huyết khối cũng tham dự nghiên cứu
này. Người bị loại khỏi nghiên cứu bao gồm
trước khi TBMMN đã phải đi lại có sự trợ giúp
hay giám sát. Đột quỵ hai bán cầu não hay tiểu
não, tiên lượng sống dưới 6 tháng, suy giảm
nhận thức, ngôn ngữ không thể chấp thuận
tham gia nghiên cứu và nhóm chóng chỉ định

MRI hay TMS.
Chỉ có hai yếu tố giúp tiên lượng thời điểm
người bệnh đạt được khả năng di chuyển độc
lập là điểm kiểm sốt thân người‐TCT và
nhóm cơ duỗi hơng theo phân loại‐MRC. Các
yếu tố khác như tuổi, giới, loại TBMMN, mức
độ trầm trọng của bệnh, các bệnh lý đi kèm,

4

phân loại mức độ di chuyển chức năng‐FAC
trong tuần đầu. Bậc cơ khác của hơng, gối, gập
lưng lịng cổ chân, Motricity index cho chi
dưới, cường độ hay liều lượng tập khơng thấy
có liên quan tiên đoán thời điểm đi lại độc lập.
Kết quả nghiên cứu đề xuất điểm TCT ở mức
37, tác giả đề xuất mức điểm TCT là 40 để
người thực hiện dễ nhớ và sử dụng mà vẫn
không ảnh hưởng đến kết quả cuối cùng.
Thuật tốn này có kết quả dự đốn chính xác ở
39/41 (95%) đối tượng tham gia sử dụng các
biện pháp đo lường đơn giản, thực hiện ngay
tại giường trong tuần lễ đầu sau TBMMN.
Đầu tiên, người bệnh được lượng giá khả
năng kiểm soát thân người bằng TCT. Hầu hết
người có khả năng kiểm sốt thân người tốt
(TCT > 40) trong tuần lễ đầu sẽ đạt được khả
năng đi lại độc lập vào tuần thứ 6 từ lúc khởi
phát. Với những người có kiểm sốt thân chưa
tốt (TCT < 40), chỉ những người có sức mạnh cơ

duỗi hông ≥ 3 theo bậc thử cơ bằng tay (MRC) sẽ
đi độc lập tuần thứ 12. Người có khả năng kiểm
soát thân người kém (TCT < 40) và bậc cơ duỗi
hông bậc 2 hoặc nhỏ hơn trong tuần lễ đầu sẽ
được dự đoán di chuyển phụ thuộc vào tuần thứ
12 (hình 3). Khả năng khi nào người bệnh phục
hồi khả năng đi lại sẽ giúp người bệnh và gia
đình có kỳ vọng thực tế về mức độ và thời gian
trợ giúp tại bệnh viện và tại nhà cũng như giúp
người chuyên viên VLTL‐PHCN lên kế hoạch
xuất viện phù hợp.
Các tác giả nhận xét rằng điểm hạn chế của
mơ hình này là chỉ dùng để dự đoán khả năng đi
lại độc lập chứ không đề cập đến chất lượng
hoạt động đi hay khả năng di chuyển trong cộng
đồng. Tốc độ đi thường là mục tiêu của nghiên
cứu tiên lượng do mối tương quan giữa tốc độ
đi, khả năng di chuyển trong cộng đồng và nguy
cơ té ngã(10). Mặt khác, khả năng di chuyển độc
lập trong nhà (FAC ≥ 4) thường có ảnh hưởng
đến thời điểm và kế hoạch xuất viện, gợi ý về
mức độ cần trợ giúp sau khi xuất viện nhiều hơn
là tiêu chí về tốc độ đi hay khả năng di chuyển
trong cộng đồng. Tác giả cũng lưu ý rằng, tuy

Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018
dựa trên TWIST, một số người bệnh sẽ không

thể đi độc lập sau 12 tuần, nhưng họ có thể đạt
được độc lập vào thời gian sau đó. Tiên lượng
khả năng phục hồi đi lại độc lập còn được quyết
định bởi một số yếu tố sau kỹ năng sinh hoạt
hàng ngày sau TBMMN, độ tuổi ‐ người trẻ tuổi
khả năng phục hồi cao hơn. Không bị bán manh
đồng danh, không mắc các bệnh lý kèm theo gây
ra giới hạn khả năng đi lại trước đây và khả
năng kiểm soát tiêu tiểu(12).
Tiên lượng chức năng đi lại trong giai đoạn
mạn
Trong giai đoạn mạn, có khoảng 10 ‐ 20%
người bệnh biểu hiện sự suy giảm và có 20 ‐
30% biểu hiện sự cải thiện trong khả năng đi
lại. Tính đến nay, có ít nghiên cứu đánh giá
cũng như tìm hiểu tiên lượng phục hồi haysự
thay đổi ở những người bệnh ở giai đoạn
này(12). Hiện chưa có cơng cụ chính xác trợ
giúp tiên lượng khả năng đi lại của người bị
TBMMN giai đoạn mạn. Cần lưu ý rằng sau
khi bị TBMMN, người bệnh ln nằm trong
nhóm nguy cơ suy giảm khả năng đi lại dù
cho thuộc giai đoạn bán cấp hay mạn tính. Các
yếu tố góp phần dự đốn sự suy giảm khả
năng đi lại bao gồm tuổi cao, tổn thương chức
năng vận động cao cấp vỏ não, trầm cảm, mệt
mỏi, và/hoặc ít hoạt động thể chất.
Các chuyên gia khuyến cáo đối với người
bệnh có khả năng đi lại mức 3 hoặc nặng hơn
theo hệ thống phân loại FAC vào thời điểm 6

tháng từ lúc khởi phát, cần thực hiện test đi bộ
10 mét (10 ‐ meter walk test) ở tốc độ đi thoải mái
sau mỗi 6 tháng cho để xác định có sự thay đổi
hay khơng. Tốc độ khác biệt tối thiểu có ý nghĩa
là 0,16 m/s so với lần lượng giá vào tháng thứ 6.
Cần đánh giá khả năng thực hiện chức năng này
sau mỗi 6 tháng cho những người TBMMN bước
sang giai đoạn mạn còn bị khiếm khuyết trong
khả năng đi lại. Nếu có sự thay đổi đáng kể
trong chức năng đi lại, cần tiếp tục hay quay trở
lại tập luyện VLTL‐PHCN(12).

Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học

Tổng Quan

Tiên lượng chức năng chi trên trong giai đoạn
cấp và bán cấp
Khoảng 40% người bệnh lúc đầu bị yếu liệt
chi trên có biểu hiện sự phục hồi trong khoảng 6
tháng sau đột quỵ. Trong số đó có 11 ‐ 34% phục
hồi hoàn toàn khả năng sử dụng bàn tay. Sự
phục hồi của chi trên ít nhiều theo một mẫu cố
định là: đa số phục hồi từ gốc chi đến ngọn chi ở
những người bị tổn thương tuần hoàn não trước.
Đặc trưng của sự phục hồi tự nhiên này bao gồm
NB bắt đầu sớm sử dụng thân người khi nắm
vật, và nhấc vật cũng như kiểm soát phần gốc
chi. Các hoạt động này là một phần của các mẫu
đồng vận. Trên thực tế, người bệnh sử dụng

mẫu đồng vận để thực hiện các hoạt động chức
năng. Vì vậy, người VLTL khi gặp bệnh nhân có
mẫu đồng vận khơng nên nhận định một cách
chủ quan đây là biểu hiện của quá trình bệnh lý.
Trong nhiều trường hợp, mẫu đồng vận là chiến
lược thích nghi về hoạt động của cơ thể người
bệnh. Trong trường hợp này, sự phục hồi tự
phát của thần kinh biểu hiện khi họ có khả năng
cử động có chọn lọc, cử động riêng lẻ từng cơ,
từng phần cơ thể và ít sử dụng các mẫu đồng
vận khi hoạt động. Phần lớn sự phục hồi khả
năng hoạt động của chi trên‐bàn tay diễn ra
trong vài tháng đầu và giai đoạn quyết định nhất
là 2 tuần đầu(7).
Tác giả Stinear nghiên cứu khả năng áp dụng
của thuật toán “Tiên lượng tiềm năng phục hồi
2” (Predict Recovery Potential‐PREP2) để tiên
lượng khả năng phục hồi chi trên trong vòng 3
tháng đầu sau TBMMN(11). Đây là thuật tốn
được nghiên cứu và cơng bố năm 2017 được
phát triển từ thuật tốn PREP cơng bố năm 2012.
Thuật tốn này dùng cơng cụ đo lường lâm
sàng là MRC, NIHSS và dấu ấn sinh học
(biomarker) là điện thế gợi vận động (Motor
Evoked Potential‐MEP) của bó vỏ gai được đo
bằng máy kích thích từ xuyên sọ (Transcranial
Magnetic Stimulation‐TMS) để hổ trợ việc cung
cấp thông tin, ra quyết định điều trị của KTV
trong khi điều trị cho chi trên. PREP2 cần được
bắt đầu trong vòng 3 ngày (trong vòng từ 1‐4

5


Tổng Quan

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018

ngày) sau khởi phát. Phần lớn mọi người chỉ cần
bước đầu vì khơng phải tất cả các bước đều phải
hoàn tất cho mọi người để có được tiên lượng
cánh tay và bàn tay bệnh nhân được kỳ vọng sẽ
hoạt động tốt mức nào trong vịng 12 tuần sau
đột quỵ.
Nhóm người bệnh được đánh giá là những
người bị nhồi máu hoặc xuất huyết não lần đầu
hoặc tái phát TBMMN lần đầu hoặc tái phát có

biểu hiện yếu liệt chi trên, trên 18 tuổi. Người
bệnh không đưa vào nghiên cứu nếu cóchống
chỉ định TMS, đột quỵ tiểu não, có rối loạn nhận
thức hay giao tiếp làm khơng thể xác nhận đồng
ý tham gia nghiên cứu. Ngồi ra, nghiên cứu cịn
loại trừ những người khơng có cử động mới ở
chi trên sau lần TBMMN đầu hay được phục hồi
hoàn toàn chức năng chi trên, hoặc người được
chăm sóc giảm nhẹ.

Hình 4- Thuật tốn PREP 2 (Tiên lượng tiềm năng phục hồi 2” (Predict Recovery Potential-PREP2)
SAFE (Shoulder Abduction-Finger Extension): Dang vai và duỗi ngón tay

MEP (Motor Evoked Potetntial): Điện thế gợi vận động
NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale-NIHSS): thang điểm đột quỵ của các viện sức khoẻ quốc gia
Hoa Kỳ
Áp dụng thuật toán PREP2 được thực hiện
như hình 4. Trong đó, bước đầu tiên là đánh giá
sức mạnh cơ dang vai và cơ duỗi ngón tay
(Shoulder Abduction Finger Extension‐SAFE)
của tay bị yếu liệt. Tổng của hai cơ này là 10 với 5
là bậc tối đa cho một cơ. Cơ duỗi ngón được tính
dựa trên sự thực hiện của đa số các ngón trong
trường hợp sức cơ khơng đồng đều ở các ngón.
TMS dùng để đo MEP của cơ duỗi cổ tay quay
và cơ gian cốt mu tay thứ nhất. Những cơ này
được chọn vì khi khả năng kiểm sốt duỗi cổ tay
và kiểm sốt ngón trỏ kém sẽ làm giới hạn chức
năng chi trên sau TBMMN. Nếu điểm SAFE < 5
vào ngày thứ 3, đánh giá điểm NIHSS và lên kế
hoạch đo TMS trong vòng 3 ngày tiếp theo.

6

Có bốn khả năng xảy ra:
Người bệnh đạt điểm SAFE 5 điểm trong
vòng 72 giờ từ lúc khởi phát, dưới 80 tuổi, sẽ
có khả năng cao đạt được mức độ phục hồi
xuất sắc ở chi trên.
Người đạt điểm SAFE 5 điểm và từ 80 tuổi
trở lên, nếu điểm SAFE là 8 điểm cũng sẽ đạt
mức phục hồi xuất sắc. Nếu khơng thì sẽ phục
hồi mức tốt.

Người đạt mức SAFE dưới 5 sau 72 giờ sau
khởi phát cần TMS để xác định trình trạng MEP
ở chi trên liệt. Dấu ấn sinh học chính là sự lành
lặn của bó vỏ gai. Nếu có thể khơi gợi được hay
MEP+ vào ngày 5 sau đột quỵ, thì ít nhất bệnh

Chun Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018
nhân đạt được mức tốt. Nếu MEP khơng xuất
hiện. Có thể dùng điểm NIHSS vào ngày thứ 3
để dự đoán liệu phục hồi hạn chế nếu NIHSS < 7
hay phục hồi kém nếu NIHSS ≥ 7.
Khả năng sử dụng thuật toán trên lâm sàng
khá cao vì khơng cần dùng MRI để đánh giá như
mơ hình trước đó. Nếu có TMS thì thơng tin
điểm NIHSS cũng được dùng để dự đốn khá
chính xác mực độ giới hạn và kém. Thuật tốn
PREP2 có thể dự đốn chính xác 75% bệnh nhân
(so với thuật toán PREP chỉ 64%). Tác giả khẳng
định rằng phương pháp đánh giá này chỉ tốn 2
phút thực hiện cạnh giường là tất cả những gì
những người chuyên viên cần cho 68% người bị
đột quỵ hay chỉ cần dùng TMS cho 1/3 số người
bệnh sử dụng PREP2. Tất nhiên rào cản về TMS
là rất lớn trong bối cảnh Việt Nam cũng như
nhiều nước do yếu tố giá thành. Tuy nhiên tác
giả cũng đưa ra những phương hướng hứa hẹn
khi chỉ ra rằng trong các nghiên cứu sắp tới sẽ

tìm kiếm cách thức thay thế TMS bằng điểm
SAFE vào một thời điểm trễ hơn.
Nhờ thuật toán này mà nhà lâm sàng cảm
thấy tự tin hơn và điều chỉnh chương trình cho
chi trên dựa vào tiên lượng. Để từ đó cung cấp
thơng tin về cách ứng dụng, khuyến nghị phù
hợp cho phục hồi chức năng chi trên. Vì việc dự
đốn khơng thể chính xác tuyệt đối (đúng được
75% người bệnh). Trong số 25% số người dự
đoán chưa đúng, sẽ có người phục hồi tốt hơn
(khoảng 31% do kỳ vọng quá bi quan) hay kém
hơn kỳ vọng (do kỳ vọng quá lạc quan là 69%).
Vì sự tiên lượng này giúp cung cấp chường trình
phục hồi phù hợp trong giai đoạn sớm nên nó
hồn tồn có thể bổ sung, sửa đổi sau này.
Kết quả tiên lượng chức năng chi trên và
chương trình PHCN cho chi trên được các tác giả
liệt kê chi tiết như sau. Phân loại xuất sắc: có
tiểm năng phục hồi hồn tồn hoặc gần như
hồn tồn chức năng cánh tay và bàn tay trong
vòng 3 tháng. Chương trình nên tập trung vào
tập luyện tay yếu bằng các bài tập tác vụ cụ thể,
hạn chế tối đa sử dụng sự bù trừ của tay kia.
Phân loại phục hồi tốt: có khả năng sử dụng tay

Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học

Tổng Quan

yếu trong phần lớn các hoạt động sống hàng

ngày sau 3 tháng. Tuy nhiên, họ có thể có một số
vấn đề như yếu, chậm hay vụng về khi hoạt
động. Khơng có sự phục hồi được định nghĩa là
rất ít khả năng lấy lại cử động có ích ở cánh tay
và bàn tay trong vịng 3 tháng. Trong trường
hợp này, can thiệp cần tập trung vào ngăn ngừa
biến chứng thứ phát như đau, co cứng, bán trật
khớp vai và học cách hoàn thành các chức năng
sinh hoạt hàng ngày bằng tay mạnh.
Tiên lượng chức năng chi trên trong giai đoạn
mạn
Sự suy giảm về chức năng khéo léo của chi
trên thường thấy ở người bệnh phục hồi khơng
hồn tồn chức năng chi trên, bị khiếm khuyết
chức năng cảm giác và/hoặc bị thờ ơ nữa bên.
Chưa rõ khía cạnh nào có thể dùng để tiên lượng
xa hơn về sự tiến bộ trong giai đoạn mạn. Ở
người bị TBMMN bước vào gia đoạn mạn tính
khoảng 10 ‐ 15% có biểu hiện tiến bộ. Ngược lại,
do nguy cơ cao của việc học thành thói quen
khơng sử dụng “learned non‐use”, những người
chỉ phục hồi một phần chức năng chi trên vào
tháng thứ 6, người suy giảm cảm giác sờ chạm,
cảm giác bàn thể, người bị thờ ơ nữa bên. Tuy họ
có khả năng thực hiện, khả năng vận động nhất
định, họ có xu hướng sử dụng tay yếu liệt ít hơn
so với kỳ vọng trong sinh hoạt hàng ngày.
Khoảng 10% số người bệnh nhóm này biểu hiện
sự suy giảm chức năng khéo léo bàn tay(7,12).
Người chỉ phục hồi một phần chức năng chi

trên được định nghĩa là người có mức điểm từ 1‐
4 trong thang Frenchay Arm Test vào thời điểm
6 tháng sau đột quỵ. Cùng với các đối tượng
khác đã nêu ở trên, nhóm người bệnh này có khả
năng sẽ có sự thay đổi chức năng khéo léo trong
giai đoạn mạn. Vì vậy, cần đánh giá mức độ hoạt
động của tay sau mỗ 6 tháng bằng thang điểm
thử nghiệm nghiên cứu hành động tay (Action
Research Arm Test ‐ARAT). Sự khác biệt có ý
nghĩa khi mức điểm đo được trong giai đoạn
mạn thay đổi từ 6 điểm trở lên so với điểm số lúc
bị bệnh được 6 tháng. Thời điểm đo lường nên
được thực hiện sau mỗi 6 tháng. Tương tự, nếu

7


Tổng Quan

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018

có sự thay đổi đáng kể, cần tiếp tục tập VLTL
hay quay trở lại tập luyện(12).
Tóm lại, để tiên lượng chức năng cầm nắm
khéo léo bàn tay, cần đánh giá khả năng duỗi
ngón và dang vai càng sớm càng tốt, tốt nhất là
ngày thứ hai sau tai biến.Y văn báo cáo rằng đối
với những người bệnh không thực hiện được cử
động nắm tay, duỗi cổ tay, duỗi ngón tay có chủ
ý hay trong chức năng trong vòng 2 tuần đầu

sau tai biến, 90% số đối tượng này sẽ khơng có
biểu hiện phục hồi cử động bàn tay vào thời
điểm 6 tháng và 1 năm sau đó. Người VLTL cần
sử dụng các cơng cụ có tính tin cậy và giá trị để
tiên lượng. Và có thể tiếp tục dùng cơng cụ đó
đánh giá khi người bệnh vẫn chưa đạt được sự
khéo léo.
Tiên lượng phục hồi các hoạt động sinh hoạt
hàng ngày - ADL
Có bằng chứng cho thấy tuổi, khiếm
khuyết‐tổn thương lớn ở vỏ não, trầm cảm,
mệt mỏi và/hoặc ít hoạt động thể chất là các
yếu tố tiên lượng sự suy giảm khả năng đi lại
và chức năng sinh hoạt hàng ngày cơ bản.Có
khoảng ¼ đến ¾ người bị TBMMN sẽ cần trợ
giúp mức độ nào đó trong các hoạt động hàng
ngày (Activities of Daily Living‐ADL) tuỳ theo
định nghĩa sự độc lập trong sinh hoạt hàng
ngày là như thế nào. Nghiên cứu tiên lượng về
sự độc lập trong ADL sau TBMMN đề xuất các
thông tin giúp dự đoán bao gồm mức độ độc
lập ADL tuần đầu tiên được đo bằng thang
điểm Barthel ở ngày thứ 5. Các yếu tố khác
giúp tiên lượng bao gồm: tình trạng thần kinh
lúc mới bị (đo bằng thang NIHSS); mức độ
yếu liệt của chi trên, tuổi, khả năng đi lúc đầu,
mức độ độc lập trước khi bị, lần bị TBMMN
(lần đầu hay tái phát). Tài liệu hướng dẫn thực
hành PHCN khuyến cáo rằng với những
người bị TBMMN có tiên lượng ADL không

tốt trong những lần đánh giá đầu cần được
đánh giá hàng tuần trong tháng đầu (4 lần).
Sau đó đánh giá hàng tháng trong 6 tháng sau
đó. Cần đo lường như vậy khi nào người bệnh
vẫn còn mức ADL phụ thuộc. Ở người bị

8

TBMMN mạn tính, khoảng 10‐15% biểu hiện
tiến bộ đáng kể và 5 ‐ 40% suy giảm trong các
hoạt động sinh hoạt hàng ngày. Sự suy giảm
lớn nhất kể từ giai đoạn 2 ‐ 3 năm sau
TBMMN. Điều này sẽ đúng với hầu hết các
người bệnh, kể cả những người đã đạt được
chức năng sinh hoạt độc lập lúc được 6 tháng
sau TBMMN. Các yếu tố góp phần dự đoán sự
suy giảm chức năng khéo léo chi trên bao gồm
tuổi cao, tổn thương lớn vỏ não chức năng vận
động cao cấp, trầm cảm.
Nói tóm lại, thời điểm thực hiện đo lường‐
đánh giá để hình thành các tiên lượng chức năng
nên thực hiện càng sớm càng tốt, tiên lượng chức
năng ADL cơ bản cần đo vào ngày thứ 5.Để tiên
lượng khả năng đi lại và chức năng khéo léo bàn
tay, tốt nhất là trong 48 giờ đầu. Nếu kết quả
không tốt, cần đo tiếp hàng tuần trong tháng đầu
(thực hiện 4 lần đo) và sau đó đo hàng tháng
trong 6 tháng đầu nghĩa là đo tiếp tục khi kết
quả tiên lượng vẫn chưa tốt. Nếu phục hồi
khơng hồn tồn trong 6 tháng đầu, người bệnh

cần được theo dõi sự thay đổi cứ sau 6 tháng (2
lần một năm).

KẾT LUẬN
Bài tổng quan này nêu ra những thông tin
tiên lượng cho người bị TBMMN dựa trên các
thông tin khác nhau như thông tin chung của
quần thể về sự phục hồi, tử vong, tái lại và tiên
lượng của các loại tổn thương não. Dựa vào
những cơng cụ, thuật tốn, bài báo này cũng
cung cấp các phương tiện để giúp người nhân
viên y tế đưa ra tiên lượng cụ thể cho từng người
bệnh, để từ đó có kế hoạch điều trị, xuất viện,
theo dõi định kỳ và tập luyện lại nếu cần. Người
chuyên viên y tế cần nắm rõ các công cụ lượng
giá lâm sàng này để có thể sử dụng hiệu quả tại
khoa của mình và cho từng người bệnh, từ đó
tiếp cận gần hơn đến phương pháp thực hành
dựa trên chứng cứ.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

Adams HP, Brott TG, Furlan AJ, Gomez CR, Helgason CM,
Lyden PD, Marler JR (1996). Guidelines for thrombolytic therapy
for acute stroke: a supplement to the guidelines for the

Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018

2.

3.

4.

5.
6.

7.
8.

management of patients with acute ischemic stroke. Circulation.
The European Community Stroke Project. Journal of the
neurological sciences, 144(1‐2), 115‐130.
Bamford J, Sandercock P, Dennis M, Warlow C, Burn J (1991).
Classification and natural history of clinically identifiable
subtypes of cerebral infarction. The Lancet, 337(8756), 1521‐1526.
Carlo AD, Lamassa M, Baldereschi M, Pracucci G, Consoli D,
Wolfe CD, Ghetti A (2006). Risk factors and outcome of subtypes
of ischemic stroke. Data from a multicenter multinational
hospital‐based registry. The European Community Stroke
Project. Journal of the neurological sciences, 244(1‐2), 143‐150.
Ferrarello F, Baccini M, Rinaldi LA, Cavallini MC, Mossello E,
Masotti G, Di Bari M (2011). Efficacy of physiotherapy
interventions late after stroke: a meta‐analysis. Journal of
Neurology, Neurosurgery & Psychiatry, 82(2), 136‐143.
Hankey GJ. (2006). The lancet handbook of treatment in

neurology: Elsevier Health Sciences, pp 89–126.
Hendricks HT, Van Limbeek J, Geurts AC, Zwarts MJ. (2002).
Motor recovery after stroke: a systematic review of the literature.
Archives of physical medicine and rehabilitation, 83(11), 1629‐1637.
Langhorne P, Bernhardt J, Kwakkel G. (2011). Stroke
rehabilitation. The Lancet, 377(9778), 1693‐1702.
Mohan KM, Wolfe CD, Rudd AG, Heuschmann PU,
Kolominsky‐Rabas PL, Grieve AP (2011). Risk and cumulative

Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học

Tổng Quan

risk of stroke recurrence. Stroke. The European Community
Stroke Project. Journal of the neurological sciences, 44(10‐11), 288‐300.
9. Rosamond W, Flegal K, Furie K, Go A, Greenlund K, Haase N,
Kissela B. (2008). Heart disease and stroke statistics—2008
update: a report from the American Heart Association Statistics
Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation,
117(4), e25‐e146.
10. Smith MC, Barber PA, Stinear CM (2017). The TWIST Algorithm
Predicts Time to Walking Independently After Stroke.
Neurorehabilitation and neural repair, 31(10‐11), 955‐964.
11. Stinear CM, Byblow WD, Ackerley SJ, Smith MC, Borges VM,
Barber PA (2017). PREP2: A biomarker‐based algorithm for
predicting upper limb function after stroke. Annals of clinical and
translational neurology, 4(11), 811‐820.
12. Van Peppen RP, Hendriks H, Van Meeteren NL, Helders PJ,
Kwakkel G (2007). The development of a clinical practice stroke
guideline for physiotherapists in The Netherlands: a systematic

review of available evidence. Disability and rehabilitation, 29(10),
767‐783.

Ngày nhận bài báo:

31/07/2018

Ngày bài báo được đăng:

20/10/2018

9