Tổng quan về kiểm soát thân nhiệt mục tiêu trong hồi sức sau ngưng hô hấp tuần hoàn

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018

Tổng Quan

TỔNG QUAN VỀ KIỂM SỐT THÂN NHIỆT MỤC TIÊU
TRONG HỒI SỨC SAU NGƯNG HƠ HẤP TUẦN HOÀN
Phạm Thị Ngọc Thảo*

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đột tử do tim là một gánh nặng y tế. Hàng
năm,tại các nước phát triển, số trường hợp đột tử
dao động từ 52 đến 112 trên mỗi 100.000 dân, với
tỷ lệ tử vong là hơn 90% đối với đột tử ngoài
bệnh viện và 70% ở đối tượng xảy ra trong
viện(3). Nguyên nhân tử vong trong viện chủ yếu
là tổn thương não sau ngưng tim và rối loạn
chức năng cơ tim. Thiếu máu não toàn bộ và tổn
thương tái tưới máu dẫn đến hoại tử nhu mơ,
kích hoạt sự chết tế bào chương trình, phá hủy
hàng rào máu-não, gâyphù não và tăng áp lực
nội sọ(18). Nhiều nghiên cứu đã cho thấy việc điều
trị với hạ thân nhiệt có thể làm giảm tổn thương
thiếu máu-tái tưới máu tại não, tăng tỷ lệ sống và
hồi phục chức năng thần kinh. Dựa trên các kết
quả đó, hiệp hội AHA và ILCOR đều khuyến
cáo rằng điều trị bằng hạ thân nhiệt là một phần
trong hồi sức sau ngưng hơ hấp-tuần hồn(6).

LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN
Từ những năm 1930, y văn ghi nhận các
trường hợp đuối nước trong một thời gian dài ở

môi trường lạnh vào mùa đông được hồi sức
ngưng tim thành cơng, từ đó đặt ra khả năng
thân nhiệt thấp có thể có tính bảo vệ đối với hệ
thần kinh (TK) trong điều kiện thiếu máu nuôi(2).
Tuy nhiên mãi đến cuối những năm 1950, điều
trị thành công trên người sau hôn mê sau ngưng
tim với hạ thân nhiệt (HTN) mới được mô tả cụ
thể. Nghiên cứu thử nghiệm đầu tiên, công bố
năm 1958, ghi nhận tỷ lệ sống là 50% ở những
bệnh nhân (BN) được hạ thân nhiệt ở mức 330C
so với 14% ở nhóm khơng can thiệp(26). Năm1964,
HTN lần đầu là một phần của quy trình hồi sức
tim phổi được đăng bởi tác giả Peter Safar, theo
đó các BN trong vịng 30 phút sau khi có nhịp tự

phát trở lại nếu vẫn khơng có dấu hiệu hồi phục
TK sẽ được làm lạnh thường quy. Tuy nhiên, vì
thời điểm đó các tác giả làm lạnh đến mức thân
nhiệt từ 280C đến 320C dẫn đến các biến chứng
liên quan đến q trình HTN xảy ra nhiều và
khó kiểm sốt, như loạn nhịp, tụt huyết áp, rối
loạn đông máu, nhiễm trùng(25). Điều này khiến
cho HTN dần bị bỏ qua, mãi cho đến những năm
cuối thập niên 1980, các báo cáo trên thực
nghiệm động vật cho thấy lợi ích của HTN trên
hồi phục TK vẫn đạt được với mức thân nhiệt
không quá thấp, trên 330C, và như vậy ít biến
chứng hơn cũng như dễ thực hiện hơn(25). Từ đó,
nhiều nghiên cứu kiểm chứng khả năng bảo vệ
và phục hồi TK của HTN trong các bệnh lý như

sau hồi sức ngưng hô hấp tuần hoàn (HH-TH),
đột quỵ não, chấn thương sọ não.
Những kết quả đó đã dẫn đến 2 nghiên cứu
đa trung tâm, cùng được thực hiện vào năm
2002, trên những BN ngưng HH-TH ngoại viện
với tổn thương não thiếu oxy sau đó, mang tính
bước ngoặt, cung cấp bằng chứng lợi ích rõ ràng
của HTN đối với tổn thương thiếu máu-tái tưới
máu trên hệ TK. Nghiên cứu đầu tiên, tại Úc, với
77 BN hôn mê sau ngưng HH-TH do nguyên
nhân tim mạch, nhịp sốc điện được. Nhóm can
thiệp được HTN ở mức 33°C trong 12 giờ, và có
tỷ lệ sống là 49% so với chỉ 26% trong nhóm thân
nhiệt bình thường (p = 0,05). Sau khi hiệu chỉnh
với tuổi và thời gian ngưng tim, mức hồi phục
chức năng TK ở nhóm HTN so với nhóm chứng
đạt OR là 5,25, p = 0,01(1). Nghiên cứu đa trung
tâm tại Châu Âu, với 275 trường hợp ngưng tim
ngoại viện với nhịp ban đầu sốc điện được,
nhóm can thiệp được HTN trong 24 giờ ở mức
32 đến 34°C và nhóm chứng điều trị thường quy.
Kết quả 55% BN trong nhóm HTN hồi phục TK

* Bộ mơn Hồi sức Cấp cứu và chống độc, Đại học Y Dược Tp.HCM
Tác giả liên lạc: PGS.TS. Phạm Thị Ngọc Thảo,
ĐT: 0903628016;

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018

Email:

25


Tổng Quan

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018

tốt, so với 39% ở nhóm chứng, RR = 1,40. Tỷ lệ tử
vong 6 tháng cũng giảm đáng kể trong nhóm
HTN(4). Một nghiên cứu đa trung tâm quan trọng
khác, TTM Trial Investigation do Nielsen và cs
công bố vào năm 2013, khảo sát mức thân nhiệt
33°C so với mức 36°C trong quy trình HTN ở
những trường hợp ngưng tim do nguồn gốc tim
mạch. Với 950 bệnh nhân, kết quả cho thấy
không khác biệt về tỷ lệ tử vong cũng như hồi
phục chức năng TK tại thời điểm 6 tháng sau
xuất viện ở hai nhóm. Tuy nhiên, nhóm thân
nhiệt 36°C có ít biến chứng hơn, thời gian nằm
ICU và thở máy ngắn hơn so với nhóm còn lại(17).
Vào năm 2011, 5 hiệp hội hồi sức thế giới
đồng thuận thay thuật ngữ “Hạ thân nhiệt điều
trị - Therapeutic hypothermia’’ bằng ‘‘Kiểm soát
thân nhiệt mục tiêu- Targeted temperature
management’’, nhấn mạnh kiểm soát thân nhiệt
mục tiêu (KSTNMT) là một q trình liên tục và
tồn diện, khơng chỉ được thực hiện trong 24 giờ
sau tổn thương mà phải được duy trì tiếp tục
theo hướng có lợi trong giai đoạn sau đó(19). Tuy

nhiên, với mức chứng cứ tại thời điểm đó,
khuyến cáo mạnh chỉ đối với ngưng HH-TH có
nhịp ban đầu sốc điện được.
ILCOR 2015 khuyến cáo
Áp dụng KSTNMT trong mọi trường hợp
người lớn ngưng HH-TH xảy ra trong hoặc
ngoại viện, nhịp ban đầu sốc được hoặc không,
nếu tri giác không hồi phục sau khi đã có nhịp tự
phát trở lại. Thân nhiệt mục tiêu nằm trong
khoảng 32°C đến 36°C(6).
Khuyến cáo AHA 2015
Mọi trường hợp người lớn hôn mê dù đã có
nhịp tự phát trở lại sau hồi sức ngưng HH-TH,
phải được thực hiện KSTNMT, với nhiệt độ mục
tiêu nằm trong khoảng từ 32°C đến 36°C, và duy
trì liên tục trong ít nhất 24 giờ. Sau 24 giờ đó, chủ
động duy trì thân nhiệt ở mức bình thường sau
khi kết thúc KSTNMT. Đánh giá tiên lượng hồi
phục không thực hiện sớm hơn 72 giờ sau khi
kết thúc KSTNMT.

26

Cơ chế bảo vệ của HTN
Trên mơ hình động vật, khi ngưng tim xảy
ra, thiếu Oxy mơ và cơ chất nhanh chóng dẫn
đến mất khả năng duy trì chênh lệch nồng độ
điện thế và các chất điện giải xuyên màng tế bào
(TB). Chất dẫn truyền thần kinh glutamate được
phóng thích, tích tụ ion Canxi nội bào, dẫn đến

hiện tượng tăng tính kích thích có độc cho tế bào.
Trên mô não động vật được hồi sức có nhịp tự
phát lại sau ngưng tim ghi nhận hiện tượng hoại
tử TB thần kinh và chết chương trình. Sau khi tái
lập lại tuần hoàn, sự tái tưới máu và tái cung cấp
oxy mơ có thể gây hại thêm cho mô TK trong
thời gian những giờ và ngày sau đó, tức tổn
thương tái tưới máu. Suy vi tuần hồn của mơ
não, đầu tiên là giai đoạn xung huyết tồn bộ
não thoáng qua do liệt vận mạch, theo sau bởi
giảm tưới máu cục bộ và toàn thể muộn và kéo
dài. Sau khi được cung cấp lại Oxy và các cơ
chất, mơ não sẽ khởi phát dịng thác phản ứng
tạo ra các gốc oxy hóa (reactive oxygen speciesROS), khử các chất béo và các tổn thương do oxi
hóa khác. Dịng thác đáp ứng viêm hoạt hóa tế
bào nội mạc, thâm nhập bạch cầu vào mô kẽ và
khiến tổn thương nhu mô nặng hơn.
HTN làm giảm mức độ thương tổn não qua
nhiều cơ chế (Sơ đồ 1). Ban đầu, cơ chế bảo vệ TK
chính của HTN được gán cho khả năng làm
giảm tốc độ chuyển hóa oxy của nhu mơ não
(cerebral metabolic rate of oxygen-CMRO2), có
liên hệ với mức tiêu thụ glucose, oxy của mơ não
và sự sản xuất lactate. HTN có thể giúp các TB
TK chịu được một tình trạng thiếu oxy và năng
lượng thấp nhờ làm giảm mức chuyển hóa. Mơ
hình thực nghiệm trên động vật cho thấy cứ mỗi
1˚C thân nhiệt giảm, mức tiêu thụ oxy của não
giảm 5%. Sự giảm CMRO2 đi kèm với giảm lưu
lượng máu não, giúp giới hạn thể tích vùng não

hoại tử. Ngồi ra, mức chuyển hóa thấp làm
giảm tích tụ lactate trong mơ kẽ, duy trì một mức
pH cân bằng sinh lý trong nhu mô. Nhiệt độ
trong mô não cứ giảm mỗi 1˚C, pH mô sẽ tăng
0,016. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu thực nghiệm

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018
về sau chứng tỏ rằng cơ chế bảo vệ của HTN
phức tạp hơn rất nhiều.
HTN làm giảm tính kích thích độc TB TK ở
vùng bằng chặn việc phóng thích glutamate và
dopamine. Ngồi ra, giảm tích tụ glutamate sẽ
làm giảm dòng ion Canxi đi vào TB, từ đó giảm
peroxide hóa chất béo, giảm sản xuất các gốc tự
do(5). HTN còn ức chế hoạt động các gốc tự do
thông qua tăng nồng độ các chất kháng oxy hóa
nội bào, đi kèm với giảm tổn thương TB TK cả
trong hai giai đoạn thiếu máu và tái tưới máu.

Tổng Quan

Các nghiên cứu đã cho thấy khả năng làm giảm
đáp ứng viêm toàn thân của HTN, tại não biểu
hiện là giảm hoạt hóa các TB sao và TB đệm,
giảm bộc lộ các phân tử nội mạc và do đó làm
giảm sự thoát mạch của bạch cầu đa nhân và
đơn bào. Ở mức phân tử, HTN thúc đẩy hoạt

hóa hướng lên biểu lộ các gen đáp ứng với
stress, dẫn đến tăng sản xuất các protein kháng
lại sự chết TB chương trình như β-catenin, tăng
khả năng sống sót của TB(16).

Các tiến trình tổn thương tại não theo sau thiếu
máu/tái tưới máu có thể được ngăn chặn hoặc
hạn chế đáng kể bằng hạ thân nhiệt mục tiêu.

Sơ đồ1: Cơ chế bảo vệ của hạ thân nhiệt trên hệ TK trung ương sau hồi sức ngưng tim(20).
não, phá hủy hàng rào máu-não. Ở mô hình
Một cơ chế bảo vệ quan trọng nhất của
chuột, HTN ngăn chặn sự tách các pericyte
HTN chính là duy trì tồn vẹn hàng rào máunày khỏi màng đáy, từ đó bảo đảm tính tồn
não xảy ra sau khi não được tái tưới máu.
vẹn của hàng rào máu-não, ngăn thoát dịch và
HTN
ngăn
chặn
hoạt
hóa
men
các protein ra mơ kẽ não, làm giảm phù não và
metalloproteinase vốn có tác dụng thối giáng
giảm áp lực nội sọ(7).
chất nền ngoại bào và làm tang biểu lộ chất ức
chế metalloproteinase nội sinh. Mặt khác,
HTN làm giảm đáng kể sự tăng tính thấm của
các TB nội mạch não xảy ra thơng qua sự
phóng tích NO khi thiếu máu, thơng qua cơ

chế giảm tổng hợp và thu hồi NO trong mơ
não và ức chế biểu lộ aquaporin 4(10). Ngồi ra,
sau khi tái tưới máu, sẽ có hiện tượng thấm
nhập các pericyte quanh thành các vi mạch

Quy trình thực hiện

Thiết bị
Làm lạnh bề mặt
Sử dụng theo cơ chế đối lưu ngoài da, như:
mền nước lạnh, bao chứa đá, chườm nước đá,
miếng cồn lạnh, dùng quạt tản nhiệt hoặc đệm
sục khí lạnh. Phương pháp này dễ thực hiện với

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018

27


Tổng Quan

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018

thiết bị đơn giản, không xâm lấn, nhưng nhược
điểm là gây phản ứng run rất nhiều và cần phải
sử dụng an thần và dãn cơ liều cao. Bên cạnh đó,
phương pháp này khơng cho phép kiểm soát
mức nhiệt độ một cách chủ động, và có nhiều
biến chứng tại chỗ, như bỏng da, loét, và tăng
cơng chăm sóc của điều dưỡng. Bề mặt da cơ thể

được làm lạnh trước tiên sẽ gây co mạch da, làm
giảm khả năng thải nhiệt từ trung tâm, dẫn đến
thời gian để đạt được thân nhiệt mục tiêu theo
phương pháp này rất lâu, làm chậm trễ những
điều trị xâm lấn khác(11).
Làm lạnh nội mạch
Có nhiều ưu điểm hơn so với làm lạnh bề
mặt, nhưng vì là một phương pháp xâm lấn nên

Phương pháp cổ điển

Hình 1: Các phương thức làm lạnh trên lâm sàng(9).
dụng phương thức làm lạnh này.

Như truyền dịch tinh thể lạnh, muối sinh lý
ở nhiệt độ 40C (truyền 25 mL/kg hoặc 2 lít) trong
vịng 30 phút từng được làm, và đã được ghi
nhận nhiều tác hại như: quá tải thể tích, rối loạn
thăng bằng điện giải, kiềm toan, phản ứng
ngược lại với lợi ích như tăng phù não, tăng suy
tim, và hạn chế thực hiện nếu có suy đa cơ quan
kèm theo(21). Chỉ dẫn năm 2015 của AHA về hồi
sức sau ngưng HH-TH đã khuyến cáo không sử

28

các biến chứng tại chỗ bao gồm: nhiễm trùng
catheter, huyết khối TM sâu, bóc tách thành
mạch. Phương pháp này sử dụng catheter tĩnh
mạch trung tâm, cho dịch muối sinh lý đã làm

lạnh đi qua catheter, tiếp xúc gián tiếp với máu
trung tâm và trở ra ngoài, mang theo một lượng
nhiệt của cơ thể. Vì phương pháp khơng sử
dụng đến bề mặt da của BN, trong giai đoạn làm
lạnh có thể dùng chăn đắp bên ngoài để giảm
mức độ run nhưng vẫn đảm bảo được mức thân
nhiệt trung tâm mong muốn. thời gian đạt được
thân nhiệt mục tiêu theo phương pháp nội mạch
được kiểm soát tốt và nhanh hơn rất nhiều,
trung bình mất 70 phút so với từ 3 đến 8 giờ so
với làm lạnh bề mặt(13).

Phương tiện theo dõi
Hiện nay, rất nhiều loại đầu cảm nhận nhiệt
được sử dụng qua nhiều ngã, như: hậu môn,
màng nhĩ, bàng quang, thực quản hoặc âm đạo.
Một mặt nhiệt độ ghi nhận ở những vị trí khác
nhau có thể chênh lệch đáng kể (từ 1 – 2˚C) và
mặt khác, vẫn chưa có nghiên cứu về sự tương
quan giữa các nhiệt độ này với nhiệt độ trong
nhu mô não hoặc thân nhiệt trung tâm. Một

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018
nghiên cứu quan sát thấy nhiệt độ hậu môn hay
bàng quan chênh lệch thấp hơn từ 1 – 2˚C nhiệt
độ ghi nhận qua đầu catheter trong não thất, và
ở mức thân nhiệt trên 38 hay thấp hơn 36˚C, mức

chênh lệch này càng lớn. Nhằm mục đích đo đạc
chính xác, thân nhiệt nên được theo dõi qua các
đầu cảm nhận trung tâm, có thể trong thực quản
hay catheter tĩnh mạch trung tâm, vì nhiệt độ ghi
nhận qua bàng quang hay hậu môn chậm hơn so
với sự thay đổi của mức nhiệt độ trung tâm(23).

Các giai đoạn HTN
Giai đoạn bắt đầu
Nếu HTN được tiến hành ngay trong giai
đoạn thiếu máu ni, có khả năng làm giảm các
tổn thương mô do thiếu tưới máu cũng như là
các rối loạn TB sau tái tưới máu. Tuy nhiên, khi
HTN được tiến hành muộn chỉ có thể làm giảm
mức chết TB sau tái tưới máu và dòng thác đáp
ứng viêm. Trong những nghiên cứu thực
nghiệm, khả năng phục hồi TK tốt nhất khi HTN
được tiến hành sau tổn thương thiếu máu trong

Tổng Quan

vòng 15 phút, cho thấy việc đạt được thân nhiệt
tối ưu ở giai đoạn sớm của quá trình hồi sức có
ảnh hưởng lớn đến dự hậu(22). Bên cạnh đó, một
vấn đề cịn đang được tranh luận chính là tốc độ
làm lạnh. Những nghiên cứu thời kỳ đầu, với tốc
độ làm lạnh chậm song song với thời gian HTN
quá ít đã cho thấy không làm thay đổi kết cục
hồi sức. Với các thiết bị hiện đại hơn, thân nhiệt
được hạ xuống nhanh và có thể kiểm sốt tốt.

Tuy nhiên, một nghiên cứu của Haugk và cs cho
thấy tốc độ làm lạnh q nhanh, ít hơn 30 phút
có liên quan đến tăng tỷ lệ tử vong và hồi phục
TK kém(8).
Run xuất hiện khi thân nhiệt thấp hơn 35,50C
và ngưng khi thân nhiệt thấp hơn 300C. Run làm
tăng mức chuyển hóa, tăng công thở cũng như
các đáp ứng stress và tăng tiêu thụ oxy của cơ
thể. Do vậy trước khi tiến hành hạ thân nhiệt, an
thần giảm đau và giãn cơ phải được cho để ngăn
ngừa run và hạn chế tối thiểu sự khó chịu cho
bệnh nhân(14).

Biểu đồ 2- Các pha thực hiện trong quy trình hạ thân nhiệt mục tiêu.
chậm và có kiểm sốt, với tốc độ làm ấm khơng
Giai đoạn làm lạnh cần diễn ra trong khoảng
vượt quá 0,2°C đến 0,5°C/h. Sốt và run phải
60 đến 120 phút. Làm lạnh quá nhanh có thể sẽ
được ngăn ngừa trước khi tiến hành làm ấm(14).
dẫn đến một đoạn “overshoot”, chấp nhận được
nếu overshoot khơng q 1°C. Giai đoạn duy trì
kéo dài ít nhất 24 tiếng ở BN sau ngưng tim,
nhưng có thể dài hơn nếu trong những chỉ định
khác, đảm bảo dao động thân nhiệt ở mức tối
thiểu. Giai đoạn làm ấm phải được thực hiện

Giai đoạn duy trì
Nhiều nghiên cứu đã được thực hiện nhằm
tìm ra thời gian HTN tối ưu, đạt cải thiện dự hậu
với biến chứng tối thiểu. Thời gian làm lạnh q

ngắn, ít hơn 24 giờ, khơng cải thiện được tỷ lệ tử

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018

29


Tổng Quan

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018

vong và hồi phục TK. Các hiệp hội hồi sức hiện
nay khuyến cáo thời gian làm lạnh phải được
duy trì ít nhất 24 giờ đối với sau ngưng HHTH(6). Tuy nhiên, trong những chỉ định mà HTN
là một phương pháp điều trị, như phù não
kháng trị hoặc trạng thái động kinh, giai đoạn
này có thể được cân nhắc kéo dài 48 – 72 giờ(15).
Giai đoạn làm ấm
Các BN HTN phải được làm ấm chậm, với
tốc độ không vượt quá 0,3 đến 0,5°C mỗi giờ để
đạt thân nhiệt bình thường. Làm ấm có thể được
thực hiện bằng chính các cơng cụ làm lạnh ban
đầu, như đối lưu khí ấm hoặc đắp chăn ấm.
Thân nhiệt sau giai đoạn này phải được duy trì ở
mức 36,.5 đến 37,5°C vì, sốt sẽ làm tăng tỷ lệ tử
vong. Sau khi làm ấm, các an thần, giảm đau và
dãn cơ phải được theo dõi, giảm dần và ngưng,
phục vị cho việc đánh giá chức năng TK ở thời
điểm 72 giờ(14). Một nghiên cứu khảo sát mối liên
quan giữa tốc độ làm ấm và thay đổi áp lực nội

sọ của BN, ghi nhận một nửa số BN chết trong
quá trình làm ấm, và có liên quan đến
“rebound” tăng phản xạ áp lực nội sọ. Thời gian
làm ấm kéo dài có khả năng hạn chế tình trạng
tăng ALNS phản xạ này(9).
Ảnh hưởng trên cơ quan và biến chứng
HTN ảnh hưởng trên sinh lý và cân bằng nội
mơi của cơ thể, do đó có thể dẫn đến biến chứng
trên nhiều cơ quan. Một phân tích gộp của
Lampe và Becker ghi nhận biến chứng thường
gặp nhất là viêm phổi (41%), tăng đường huyết
(37%), loạn nhịp (33%), co giật (24%), và rối loạn
điện giải (hạ phosphate máu, 19%; hạ magne,
18% và hạ kali máu, 18%)(24).

Trên hệ tim mạch
Nhịp tim giảm song song với thân nhiệt, đạt
mức trung bình là 40 đến 45 lần/phút ở thân
nhiệt 32C. HTN có tác dụng chung làm tăng co
bóp cơ tim, do đổ đầy thất tăng khi nhịp chậm,
vì vậy đây là một thay đổi sinh lý và không cần
can thiệp. Can thiệp làm tăng nhịp tim trong quá
trình HTN khơng được khuyến cáo vì làm rối
loạn chức năng co bóp cơ tim, tăng tiêu thụ oxy

30

của cơ tim và gây loạn nhịp nguy hiểm. Loạn
nhịp thường không xảy ra nếu thân nhiệt không
thấp hơn 30oC. Ở mức thân nhiệt 33oC, Bernard

và cs ghi nhận HTN khơng có ảnh hưởng đáng
kể gây loạn nhịp(20). Về mặt sinh lý, HTN làm
giảm khả năng khử cực tự phát của TB cơ tim và
kéo dài thời gian khử cực tiềm tàng và dẫn
truyền xung, với biểu hiện kinh điển trên điện
tâm đồ là sự xuất hiện sóng J (Osborn), PR, QRS
và QTc kéo dài. Mặc dù nhịp tim giảm, trong
quá trình HTN kháng lực mạch ngoại biên tăng
do hiện tượng co mạch ngoại vi diện rộng, và do
đó cung lượng tim giảm. Kháng lực ngoại biên
tăng làm tăng hồi lưu tĩnh mạch đổ về nhĩ phải,
dẫn đến phóng thích yếu tố lợi niệu Natri tâm
nhĩ, giảm nồng độ ADH, gây ra lợi tiểu do lạnh ‘‘cold diuresis’’. Mức lợi tiểu sẽ nặng hơn nếu
BN được dùng mannitol, do đó tụt huyết áp
thường xảy ra trong giai đoạn làm lạnh và cần
được thử thách dịch truyền khi có chỉ định(14).

Trên hệ miễn dịch
Đáp ứng viêm bị ức chế trong điều kiện thân
nhiệt thấp, khiến nhiều tranh cãi quanh vấn đề
HTN làm tăng tỷ lệ các biến chứng nhiễm trùng,
đặc biệt là viêm phổi. Tuy nhiên, các nghiên cứu
gần đây cho thấy, nếu giai đoạn làm lạnh chỉ
duy trì trong 24 giờ khơng làm thay đổi tỷ lệ
nhiễm trùng so với nhóm khơng can thiệp
HTN(12). Gần đây, một nghiên cứu trên đối tượng
có chỉ định HTN kéo dài được khử khuẩn chọn
lọc ống tiêu hóa cho thấy có giảm đáng kể tỷ lệ
nhiễm trùng so với nhóm chứng. Tuy nhiên,
HTN có thể làm tăng nhiễm trùng vết thương,

giảm tưới máu ngoại biên gây tăng loét tì đè và
tăng nguy cơ nhiễm trùng vị trí đặt catheter(19).

Trên đơng máu
Số lượng tiểu cầu có thể bị giảm khi thân
nhiệt thấp, tuy nhiên số lượng hồng cầu không
thay đổi. Dịng thác đơng máu bị ảnh hưởng khi
thân nhiệt thấp hơn 33oC trong khi chức năng
tiểu cầu có thể bị ức chế ở nhiệt độ thấp hơn
35oC. Một số tác giả nhận thấy thời gian APTT
kéo dài khi HTN trong khi ở các nghiên cứu

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018
khác lại không ghi nhận bất thường này. Sự khác
biệt có thể được giải thích do cách thực hiện xét
nghiệm đông máu: bất thường thời gian máu
đơng APTT có thể bị mất đi nếu thực hiện xét
nghiệm ở mức nhiệt độ phòng hoặc trên máu đã
được làm ấm(20). Tuy nhiên, các nghiên cứu thử
nghiệm HTN trên đối tượng chấn thương sọ
não, XH dưới nhện hay sau mổ giải áp đột quỵ
đều khơng thấy có tăng nguy cơ chảy máu trong
nhóm HTN. Trong trường hợp cần tiến hành
HTN trên nhóm nguy cơ XH cao hoặc đang XH,
khuyến cáo mức thân nhiệt không được thấp
hơn 35oC.

Tổng Quan

ở từng giai đoạn để hạn chế tối đa các biến
chứng trong q trình làm lạnh cũng như làm
ấm. Ngồi ra, chỉ định và tiên lượng phụ thuộc
vào tổng trạng bệnh nhân, khả năng giải quyết
được nguyên nhân ngưng tim và điểm chức
năng thần kinh sau khi có nhịp tự phát trở lại.
Kiểm sốt thân nhiệt mục tiêu có thể được mở
rộng trong các bệnh lý khác như chấn thương sọ
não, trạng thái động kinh hoặc sau giải áp đột
quỵ não.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

16.

Michael H, Cerchiari E., Martens P et al (2002), "The HACA
study group: Mild therapeutic hypothermia to improve the
neurologic outcome after cardiac arrest", N Engl J Med, 346, pp.
549-556.
Benson DW, Williams GR, Spencer FC (1959), "The use of
hypothermia after cardiac arrest", Anesth Analg, 38, pp. 423-428.
Berdowski J, Berg RA, Tijssen JG et al (2011), "Global incidences
of out-ofhospital cardiac arrest and survival rates: Systematic
review of 67 prospective studies", Resuscitation, 81, pp. 1479-1487.
Bernard SA, Gray TW, Buist MD (2002), "Treatment of comatose
survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced
hypothermia", N Engl J Med, 346 (8), pp. 557-563.
Busto R., Globus M, Dietrich WD et al (1989), "Effect of mild

hypothermia on ischemia-induced release of neurotransmitters
and free fatty acids in rat brain", Stroke, 20, pp. 904.
Donnino MW, Andersen LW, Berg KM et al (2015),
"Temperature Management After Cardiac Arrest. The ILCOR
ALS Task Force", Circulation, 132 (2448-2456).
Duz B, Oztas E, Erginay T et al (2007), "The effect of moderate
hypothermia in acute ischemic stroke on pericyte migration: an
ultrastructural study", Cryobiology, 55, pp. 279-284.
Haugk M, Testori C, Sterz F et al (2011), "Relationship between
time to target temperature and outcome in patients treated with
therapeutic hypothermia after cardiac arrest, the Time to Target
Temperature Study Group. ", Critical Care, 15, pp. R101.
Holzer M (2010), "Targeted Temperature Management for
Comatose Survivors of Cardiac Arrest", N Engl J Med, 363, pp.
1256-64.
Jiang JY, Lyeth BG, Kapasi M et al (1992), "Moderate
hypothermia reduces blood-brain barrier disruption following
traumatic brain injury in the rat", Acta Neuropathol, 84, pp. 495-500.
Jordan JD, Carhuapoma JR (2007), "Hypothermia: comparing
technology", J. Neurol. Sci, 261, pp. 35-38.
Kamps M, Bisschops LA, Hoeven JGV et al (2011),
"Hypothermia does not increase the risk of infection: a case
control study", Crit Care, 15 (1), pp. R48.
Keller E, Imhof HG, Gasser S et al (2003), "Endovascular cooling
with heat exchange catheters: a new method to induce and
maintain hypothermia", Intensive Care Med, 29, pp. 939-943.
Lampe JW, Becker BL (2011), "State of the art in therapeutic
hypothermia", Annu. Rev. Med, 62, pp. 79-93.
Legriel S, Lemiale V, Schenck M et al (2016), "Hypothermia for
Neuroprotection in Convulsive Status Epilepticus. The

HYBERNATUS Study Group", N Engl J Med, 375, pp. 2457-67.
Nakashima K, Todd M (1996), "Effects of hypothermia on the

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018

31

Trên điện giải và nội tiết
Rối loạn điện giải thường gặp, nhất là
trong giai đoạn làm lạnh và cần được theo dõi
sát. Hạ Magne có thể làm nặng thêm tổn
thương não. Nồng độ Kali máu giảm theo mức
thân nhiệt và chính vì vậy giai đoạn làm ấm
cần phải được tiến hành thật chậm, tránh tình
trạng tăng Kali máu q nhanh. Tính nhạy
cảm của TB cơ tim đối với Kali tăng ở điều
kiện thân nhiệt thấp, do đó hạ kali máu là một
thay đổi sinh lý và có tính bảo vệ(24). HTN
cũng làm giảm nhạy cảm với insulin, giảm bài
tiết insulin, dẫn đến tăng đường huyết, nhất là
trong giai đoạn làm lạnh. HTN có thể gây liệt
ruột và tăng tồn lưu dịch dạ dày.
Trên chuyển hóa thuốc
Ảnh hưởng của HTN trên chuyển hóa thuốc
phụ thuộc vào đường đào thải. HTN tác động
trên sự bài tiết và tái hấp thu của TB ống thận, và
giảm hoạt tính các enzyme chuyển hóa trong cơ
thể, đặc biệt là cytochrome p450(27). Sự giảm
thanh thải đã được ghi nhận đối với các thuốc
như: vận mạch, nhóm opiate, an thần, thuốc gây

mê bay hơi, dãn cơ và phenytoin.

KẾT LUẬN
Kiểm soát thân nhiệt mục tiêu trong hồi sức
sau ngưng hơ hấp tuần hồn làm giảm các tổn
thương não do thiếu máu- tái tưới máu, tăng khả
năng sống và hồi phục chức năng thần kinh cho
bệnh nhân. Việc tiến hành cần tuân theo chặt chẽ

1.

2.
3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.
12.

13.

14.
15.


Tổng Quan

17.

18.

19.

20.

21.

22.

32

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 5 * 2018

rate of excitatory amino acid release after ischemic
depolarization", Stroke, 27, pp. 913.
Nielsen N, Wetterslev J, Cronberg T et al (2013), "Targeted
Temperature Management at 33°C versus 36°C after Cardiac
Arrest. TTM Trial Investigators", N Engl J Med, 369, pp. 2197-206.

Nolan JP, Neumar RW, Adrie C et al (2008), "Post-cardiac arrest
syndrome: epidemiology, pathophysiology, treatment, and
prognostication. A Scientifc Statement from the International
Liaison Committee on Resuscitation", Resuscitation, 79, pp. 350–379.
Nunnally ME, Jaeschke R, Bellingan GJ (2011), "Targeted
temperature management in critical care: a report and
recommendations from five professional societies", Crit Care
Med, 39 (5), pp. 1113-1125.
Polderman KH (2009), "Mechanisms of action, physiological
effects, and complications of hypothermia", Crit Care Med, 37
(Suppl.), pp. S186-S202.
Polderman KH, Rijnsburger ER, Peerdemam SM et al (2005), "
Induction of hypothermia in patients with various types of
neurologic injury with use of large volumes of ice-cold
intravenous fluid", Crit Care Med, 33, pp. 27-44.
Sahuquillo J, Pérez-Bárcena J, Biestro A et al (2009), "
Intravascular cooling for rapid induction of moderate
hypothermia in severely head-injured patients: results of a
multicenter study (IntraCool)", Intensive Care Med, 35, pp. 890-898.

23. Sessler DI (2008), "Temperature monitoring and perioperative
thermoregulation", Anesthesiology, 109, pp. 318-338.
24. Tokutomi T, Miyagi T, Morimoto K et al (2004), "Effect of
hypothermia on serum electrolyte, inflammation, coagulation,
and nutritional parameters in patients with severe traumatic
brain injury", Neurocrit Care, 1 (2), pp. 171-182.
25. Wang H, Olivero W, Wang D et al (2006), "Cold as a therapeutic
agent", Acta Neurochir (Wien), 148 (5), pp. 565-570.
26. Williams GR, Spencer FC (1958), "The clinical use of
hypothermia following cardiac arrest", Ann Surg, 148 (3), pp.

462-468.
27. Zhou J, Poloyac SM (2011), "The effect of therapeutic
hypothermia on drug metabolism and response: cellular
mechanisms to organ function", Expert Opin Drug Metab Toxicol.,
7 (7), pp. 803-816.

Ngày nhận bài báo:

26/02/2018

Ngày bài báo được đăng:

25/09/2018

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2018