Chuyên đề tốt nghiệp chuyên khoa cấp i đánh giá tình trạng đau sau phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước tại bệnh viện xanh pôn năm 2020

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƢỠNG NAM ĐỊNH

ĐỖ THỊ KIM TẠO

ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG ĐAU SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI
TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƢỚC TẠI
BỆNH VIỆN XANH PÔN NĂM 2020

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH - 2020


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƢỠNG NAM ĐỊNH

ĐỖ THỊ KIM TẠO

ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG ĐAU SAU PHẪU THUẬT
NỘI SOI TÁI TẠO DÂY CHẰNG CHÉO TRƢỚC
TẠI BỆNH VIỆN XANH PÔN NĂM 2020

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
GIẢNG VIÊN HƢỚNG DẪN: PGS.TS LÊ THANH TÙNG
Chuyên ngành: Ngoại người lớn

NAM ĐỊNH - 2020


i

LỜI CẢM ƠN
Chuyên đề này được hoàn thành là kết quả đóng góp cơng sức của rất nhiều
cá nhân và tập thể
Trước hết em xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Lê
Thanh Tùng đã tận tình giúp đỡ để em hồn thành chun đề này
Em xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu nhà trường, các Thầy, Cơ giáo,
các phịng ban Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã góp nhiều cơng sức đào
tạo, giúp đỡ, tạo điều kiện cho em trong suốt quá trình học tập.
Em xin chân thành cảm ơn tới Lãnh dạo Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn, Lãnh
đạo khoa Chấn thương chỉnh hình và các đồng nghiệp đã tạo điều kiện và nhiệt tình
cộng tác giúp đỡ em trong quá trình thực hành lâm sàng và triển khai chuyên đề
Sau cùng em xin bày tỏ sự biết ơn tới những người thân trong gia đình, bạn
bè đã ln dành cho em những tình cảm q báu, chia sẻ khó khăn, động viên em
trong suốt quá trình học tập.
Học viên
Đỗ Thị Kim Tạo


ii

LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của chúng tơi.
Các kết quả trình bày trong chuyên đề này là trung thực, khách quan và
chưa từng công bố trong bất kỳ nghiên cứu nào trước đây.
Học viên
Đỗ Thị Kim Tạo


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................... 1

Chƣơng 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN ... ERROR! BOOKMARK NOT
DEFINED.
1.1. Đại cương về đau .............................................................................................................. 3
1.2. Đánh giá và quản lí đau .................................................................................................... 6
1.3. Những yếu tố ảnh hưởng tới đau sau phẫu thuật ........................................................... 8
1.4. Sơ lược giải phẫu ............................................................................................................... 9
1.5. Giải phẫu bệnh và hậu quả đứt dây chằng chéo trước................................................... 2
1.6. Sơ lược về phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước.......................................... 4
Chƣơng 2: MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT. ERROR! BOOKMARK NOT
DEFINED.
2.1. Đối tượng nghiên cứu ....................................................................................................... 6
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ................................................................................... 6
2.3. Phương pháp nghiên cứu .................................................................................................. 6
2.4. Các biến số nghiên cứu ..................................................................................................... 7
2.5. Công cụ và phương pháp thu thập số liệu ...................................................................... 8
2.6. Sai số và cách khống chế ................................................................................................ 10
2.7. Quản lí và xử lí số liệu .................................................................................................... 10

2.8. Kết quả khảo sát ………………………………………………………..22
Chƣơng 3: BÀN LUẬN.......................................................................................... 23
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .................................................................. 23
4.2. Mơ tả tình trạng đau sau phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước ................. 24
4.3. Các yếu tố ảnh hưởng tới tình trạng đau sau phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT ................ 27
KẾT LUẬN ............................................................................................................ 29
KHUYẾN NGHỊ .................................................................................................... 30
TÀI LIỆU THAM KHẢO


iii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN

: Bệnh nhân

DCCT

: Dây chằng chéo trước

PT

: Phẫu thuật

TNGT

: Tai nạn giao thông

TNLĐ

: Tai nạn lao động

TNSH

: Tai nạn sinh hoạt

TNTT

: Tai nạn thể thao

VAS

: Visual Analogue Scale


iv
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân chấn thương ................................ 12
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo chỉ số BMI ........................................................ 13
Bảng 3.3. Tâm lí bệnh nhân ..................................................................................... 14
Bảng 3.4. Mức độ hiểu biết. ..................................................................................... 14
Bảng 3.5.S ố ngày năm viện trung bình ................................................................... 14
Bảng 3.6. Thuốc giảm đau bệnh nhân đã sử dụng sau mổ ...................................... 19
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Hình ảnh giải phẫu xương dây chằng chéo trước ...................................... 2
Hình 2.1. Thang đo VAS: mặt dành cho bệnh nhân. ................................................. 8
Hình 2.2. Thang đo VAS: mặt dành cho thầy thuốc. ................................................. 8


v
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ....................................................10
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới ............................................................... 11
Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp ..................................................11
Biểu đồ 3.3. Phân bố bệnh nhân theo bên chân bị chấn thương ..............................12
Biểu đồ 3.4: Phân bố thời gian trước phẫu thuật. .................................................... 13
Biểu đồ 3.5: Mức độ đau theo VAS trước phẫu thuật ............................................. 15
Biểu đồ 3.6: Mức độ đau theo VAS tại từng thời điểm sau phẫu thuật ................... 16
Biểu đồ 3.7 : Phân bố thời điểm bắt đâu đau sau phẫu thuật. .................................. 17
Biểu đồ 3.8: Phân bố điểm đau VAS trung bình tại các thời điểm sau mổ .............17
Biểu đồ 3.9: Phân bố tính chất đau của bệnh nhân theo thời gian ........................... 18
Biểu đồ 3.10: Liên quan giữa tuổi và tình trạng đau sau phẫu thuật ....................... 20

Biểu đồ 3.11: Liên quan giữa giới tính và tình trạng đau sau phẫu thuậ ............... t 20
Biểu đồ 3.12: Liên quan giữa thể trạng và tình trạng đau của bệnh nhân .......................21
Biểu đồ 3.13: Liên quan giữa bên chân PT và tình trạng đau sau mổ. ....................21
Biểu đồ 3.14. Liên quan giữa tâm lí bệnh nhân và đau sau mổ ...............................22


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau là một lí do phổ biến nhất khiến người bệnh tìm đến sự chăm sóc của y
tế. Ước tính có khoảng 80% bệnh nhân đến khám liên quan tới yếu tố đau [13]. Dựa
theo kết quả của một cuộc điều tra về đau sau phẫu thuật tại Mỹ ước tính có khoảng
80% bệnh nhân trải qua cơn đau cấp tính sau phẫu thuật, trong số những bệnh nhân
này 86% là đau vừa và đau nặng [15].
Đau nói chung và đau sau phẫu thuật nói riêng đều gây nên cảm giác khó
chịu, làm ảnh hưởng nghiêm trọng tới sức khỏe lẫn tinh thần của người bệnh. Đau
gây ra hàng loạt các rối loạn tại chỗ và toàn thân. Đặc biệt hơn đau sau phẫu thuật
cịn có thể gây ra các biến chứng sớm và nguy hiểm như tăng huyết áp, rối loạn nhịp
tim, thiếu máu cơ tim, suy hơ hấp... thậm chí cịn có thể gây shock do đau, dẫn đến
tử vong.
Giảm đau sau mổ là một biện pháp không những đem lại cảm giác dễ chịu
cho người bệnh về thể chất lẫn tinh thần mà còn giúp bệnh nhân cân bằng được
trạng thái tâm - sinh lí, làm cho bệnh nhân yên tâm hơn, từ đó nâng cao được chất
lượng điều trị. Chính vì vậy mà cơng tác giảm đau sau mổ cho bệnh nhân ngày càng
được chú trọng và quan tâm nhiều hơn.
Đứt dây chằng chéo trước là một chấn thương thường gặp. Nguyên nhân chủ
yếu dẫn tới đứt dây chằng chéo trước thường do tai nạn thể thao. Ngồi ra cịn có
thể do tại nạn sinh hoạt và tai nạn lao động chiếm phần nhỏ. Điều trị thực thụ đứt
dây chằng chéo trước thường sử dụng biện pháp phẫu thuật và nay là sử dụng
phương pháp nội soi tái tạo dây chằng. Tuy nhiên phẫu thuật dây chằng chéo trước

là một phẫu thuật kĩ thuật cao, địi hỏi sự chuẩn bị kĩ lưỡng khơng chỉ ở nhân viên y
tế mà còn ở bệnh nhân.
Và vấn đề đau sau phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước là một
trong những lo lắng hàng đầu của nhiều bệnh nhân, trở thành vấn đề cần quan tâm
đặc biệt cho nhân viên y tế, làm thế nào đế giảm đau cho bệnh nhân sau phẫu thuật,
giúp rút ngắn quá trình phục hồi và tránh những biến chứng có thể xảy ra.


2

Hiện nay chúng ta vẫn chưa có nghiên cứu đánh giá một cách chính xác tình
trạng đau của bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước tại từng
thời điểm khác nhau để chăm sóc cho bệnh nhân một cách tốt nhất.
Giảm đau sau phẫu thuật nói chung và trên bệnh nhân phẫu thuật nội soi tái
tạo dây chằng chéo trước vẫn còn một vấn đề thách thức. Do đó đi đơi với việc điều
trị và phục hồi cho bệnh nhân phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng thì chăm sóc tồn
diện cho bệnh nhân, trong đó bao gồm: nhận xét được tình trạng đau, từ đó giúp
kiểm sốt được mức độ đau mang đến sự hài lòng cho người bệnh sau mổ là quan
trọng và cấp thiết.
Từ thực tế trên tôi tiến hành nghiên cứu với đề tài: "Đánh giá thực trạng
đau sau phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước tại bệnh viện đa khoa
Xanh Pôn năm 2020" với hai mục tiêu:
1. Mô tả thực trạng đau sau phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước
theo thang điểm VAS (Visual Anologue Scale) tại bệnh viện đa khoa Xanh
Pôn năm 2020
2. Đề xuất một số giải pháp giảm đau sau phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng
chéo trước tại bệnh viện đa khoa Xanh Pôn.


3

Chƣơng 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
1.1. Đại cƣơng về đau
1.1.1. Định nghĩa đau
Hiệp hội nghiên cứu đau quốc tế (International Association for the Study of
Pain - IASP) đã định nghĩa: "Đau là một trải nghiệm khó chịu về cảm giác và cảm xúc
xuất hiện cùng lúc với sự tổn thương thực sự hay tiềm tàng của các mô, và phụ thuộc
vào tình trạng nặng nhẹ của tổn thương ấy” [1].
Đau là một cảm giác đặc biệt, khác với cảm giác khác. Cảm giác này thông
báo cho não biết kích thích có hại cho cơ thể và cần có các cơ chế sinh lí và tâm lí
để loại trừ kích thích đó [2].
1.1.2. Phân loại đau
1.1.2.1. Phân loại đau theo cơ chế
Gồm:

- Đau do cảm thụ thần kinh (nociceptive pain).
- Đau do nguyên nhân thần kinh (neuropathic pain).
- Đau do căn nguyên tâm lý (psychogenic pain).

* Đau do cảm thụ thần kinh (nociceptive pain).
- Đau do cảm thụ thần kinh là đau do thái quá về sự kích thích nhận cảm đau
tổn thương mà bắt đầu từ các tổn thương rồi dẫn truyền hướng tâm về thần kinh
trung ương; là cơ chế thường gặp nhất trong phần lớn các chứng đau cơ chế này có
trong những bệnh lý tổn thương dai dẳng, ví dụ như trong các bệnh lý khớp mạn,
hay trong ung thư [3].
* Đau do nguyên nhân thần kinh (neuropathic pain).
- Một số trường hợp đau thần kinh do bị chèn ép thân, rễ hay đám rối thần
kinh (như đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm, hội chứng ống, u bướu...). Các
trường hợp này thực chất là đau có nguyên nhân thực thể (đau tổn thương) [3].

Ngồi ra, trong lâm sàng cịn thường gặp chứng đau hỗn hợp (mixed pain)
bao gồm cả cơ chế đau nhận cảm và đau thần kinh.


4

* Đau do căn nguyên tâm lý (psychogenic pain).
- Đau do căn nguyên tâm lý có đặc điểm: là những cảm giác bản thể hay nội
tạng, ám ảnh nhiều hơn là đau thực thụ, với sự mô tả phong phú, không rõ ràng
hoặc luôn thay đổi và thường lan tỏa, triệu chứng học khơng điển hình. Thường gặp
trong bcác trường hợp như: bệnh hysteri, bệnh rối loạn cảm xúc (trầm cảm), tự kỷ
ám thị về bệnh tật, bệnh tâm thần phân liệt [3].
1.1.2.2. Phân loại đau theo thời gian và tính chất
* Đau cấp tính:
- Đau cấp tính (acute pain) là đau mới xuất hiện, có cường độ mạnh mẽ, có
thể được coi là một dấu hiệu báo động hữu ích
- Đau cấp tính bao gồm: đau sau phẫu thuật, đau sau chấn thương, đau sau
bỏng, đau sản khoa
*Đau mạn tính:
- Đau mạn tính (chronic pain) là chứng đau dai dẳng tái đi tái lại nhiều lần.
Nó làm cho cơ thể bị phá hủy về thể lực và cả về tâm lý và xã hội.
- Đau mạn tính bao gồm: đau lưng và cổ, đau cơ, đau sẹo, đau mặt, đau
khung chậu mạn tính, đau do nguyên nhân thần kinh.
1.1.3. Ngưỡng đau
- Cường độ kích thích nhỏ nhất có thể gây ra được cảm giác đau được gọi là
ngưỡng đau. Cường độ kích thích mạnh sẽ gây ra cảm giác đau sau một thời gian
ngắn (1 giây), nhưng cường độ kích thích nhẹ địi hỏi thời gian dài hơn (vài giây)
mới gây được cảm giác đau [4], [5].
- Cường độ kích thích gây ra được cảm giác đau có thể đo được bằng nhiều
cách nhưng phương pháp thường dùng là dùng kim châm vào da với áp lực nhất

định (đo được áp suất) hoặc dùng nhiệt tác động vào da (đo được nhiệt độ). Kết quả
các thí nghiệm cho thấy:
- Bằng cách dùng cường độ kích thích khác nhau nhận thấy ở một người bình
thường có thể có tới 22 mức nhận biết khác nhau về độ đau (đi từ mức không đau
đến mức đau nhất) [4].


5

- Ít có sự khác nhau giữa các cá thể về ngưỡng đau nhưng ngược lại phản ứng
với cảm gíac đau lại rất khác nhau giữa các cá thể và các chủng tộc [4].
1.1.4. Các phương pháp điều trị đau
* Phương pháp sử dụng thuốc:
Các thuốc giảm đau có tác dụng giảm đau nhanh, mạnh và kéo dài, tuy nhiên
đa phần chúng đều có nhiều tác dụng phụ nguy hiểm, bởi vậy khi dùng thuốc kéo
dài cần giám sát chặt chẽ các tác dụng phụ này [8], [3].
- Thuốc giảm đau gây nghiện: có tác dụng giảm đau mạnh theo cơ chế trung
ương.
- Thuốc chống viêm corticoid.
- Thuốc giảm đau chống viêm non-steroid: là những thuốc giảm đau ngoại
biên.
- Thuốc chữa goutte
- Thuốc phong bế dẫn truyền (thuốc tê)
- Các phương pháp phong bế và tiêm tại chỗ
- Các thuốc phối hợp khác
* Các phương pháp vật lý:
Các phương pháp vật lý tuy tác dụng giảm đau không mạnh như thuốc, nhưng
hầu như khơng có tác dụng phụ, độ an tồn cao, phù hợp cho những chứng đau mạn
tính kéo dài, hay các bệnh nhân đã có tai biến do dùng thuốc giảm đau. Gồm:
- Nhiệt trị liệu: nhiệt nóng, nhiệt lạnh.

- Điện trị liệu: điện một chiều, điện xung, điện cao tần.
- Cơ học trị liệu: xoa bóp, vận động, thủy trị liệu, kéo giãn.
- Ánh sáng trị liệu: tử ngoại, laser.
* Điều trị đau bằng y học cổ truyền:
Là phương pháp điều trị cũng mang lại hiệu quả cao, an toàn.
- Điều trị bằng thuốc Y học cổ truyền (xoa bóp, đắp uống, châm cứu)
- Điều trị bằng châm cứu


6

Hỗ trợ điều trị đau bằng thiền.
Song song với việc dùng thuốc tương ứng, người bệnh có thể tập thiền để hỗ
trợ điều trị đau.
Ngoài ra hiện nay, đang áp dụng nhiều kĩ thuật giảm đau như: gây tê ngoài
màng cứng, giảm đau bằng PCA (thiết bị dùng để Giảm đau do bệnh nhân tự kiểm
soát).
1.2. Đánh giá và quản lí đau
1.2.1. Đau được coi là dấu hiệu sinh tồn thứ năm
Cụm từ “đau là dấu hiệu sinh tồn thứ năm” bước đầu được đưa ra bởi Hiệp
hôi đau Mỹ (The American pain society) vào tháng 11/1996 để nâng cao nhận thức
về điều trị đau giữa các chuyên gia chăm sóc sức khỏe [14].
1.2.2. Các phương pháp đánh giá đau
1.2.2.1. Phương pháp khách quan
- Đo các chỉ số sinh hóa máu: nồng độ các hormone (cathecholamin,
cortisol…).
- Đo các chỉ số hơ hấp: Khí máu, thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên –
FEV1 (Forced Expired Volume is one second), cung lượng định thở ra – PEFR (Peak
Expiratory flow rate), thể tích khí lưu thơng (V1) [6], [9], [16].
- Tính số thuốc giảm đau mà bệnh nhân đã dùng qua hệ thống PCA

(Pataient - Controlled Anegelsia).
1.2.2.2. Phương pháp chủ quan.
- Các thang lượng giá một chiều dùng để lượng giá một cách chung nhất cường
độ đau hay là tình trạng giảm đau, bao gồm:
 Thang Likert 5 điểm (A five- Point Likert Scale): là thang thông dụng nhất,
được tạo nên bởi 5 loại từ mô tả cường độ được sắp xếp theo thứ tự:
đau rất ít, đau ít, đau vừa, đau nặng, đau dữ dội [3].
 Thang số (NRS: Numericale Rating Scale) cho bệnh nhân một điểm từ 0 đến
10 (hay 100). Ví dụ điểm 0 nghĩa là khơng đau, điểm cao nhất là đau dữ dội


7

không thể chịu đựng được. Đối với sự giảm đau, người thầy thuốc có thể yêu
cầu bệnh nhân cho biết tỷ lệ phần trăm giảm đau so với tình trạng ban đầu [3].
 Thang nhìn (VAS: Visual Analogue Scale): Là phương pháp tự lượng giá được
sử dụng nhiều nhất hiện nay, có thể dùng được cho trẻ trên 5 tuổi. Là một
thước dài có hai mặt. Một mặt khơng có số biểu thị các tình trạng đau từ khơng
đau đến đau không thể chịu đựng được. Một mặt được chia 11 vạch với 10
mức đô đau. Sau khi bệnh nhân di chuyển con trỏ từ đầu khơng đau tới tình
trạng đau tương ứng. Thầy thuốc sẽ biết điểm đau của họ ở mặt số, điểm VAS
là khoảng cách từ điểm 0 đến điểm bệnh nhân đánh dấu [3], [12].
VAS là cơng cụ quản lí đau nhanh và đơn giản, dễ cho điểm và so sánh với lần
nhận xét trước. VAS là cơng cụ dễ nhận xét tình trạng đau.
Tuy nhiên VAS khơng thể áp dụng cho người có rối loạn chức năng, ý thức
không tỉnh táo, khuyết tật về thị giác và sử dụng tay [12], [13], [17].
Các thang lượng giá một chiều có ưu điểm là đơn giản dễ thực hiện, có thể
giúp cho việc lập đi lập lại nhiều lần để so sánh, hữu ích cho việc điểm là các
thang này xem chứng đau như một hiện tượng đơn giản, chỉ lượng giá một
chiều mà không xét đến các yếu tố đa chiều của đau.

- Các thang lượng giá đa chiều: [3], [12], [17], [18].
• Cung cấp thơng tin về khía cạnh chất lượng và số lượng của cơn đau.
• Có thể hữu ích cho đau do ngun nhân thần kinh.
• u cầu bệnh nhân có kĩ năng tốt về lời nói, mất nhiều thời gian để hồn
thành hơn cơng cụ đo một chiều.
• Các thang đo đau đa chiều thường dùng: Bảng câu hỏi Mcgill Pain rút gọn
(MQP: Mcgill pain Questionaier), bảng câu hỏi chẩn đoán đau thần kinh DN4
(Douleur Neuropathique en 4 questions), thang hỗ trợ chẩn đoán LANSS (Leeds
Assessment of Neuropathic Symptoms and SIGNs Scale).
1.2.3. Vai trị điều dưỡng trong đánh giá và quản lí đau
- Để cung cấp dịch vụ chăm sóc bệnh nhân tối ưu, điều dưỡng cần phải có
kiến thức, có kĩ năng và thái độ thích hợp đối với tình trạng đau, đánh giá đau và


8

quản lí nó. Điều này phải dựa trên những bằng chứng có sẵn tốt nhất để ngăn ngừa
bệnh nhân phải chịu đựng đau (Nursing and Midwifery Council, 2008). Chương
trình đào tạo điều dưỡng nên kết hợp trang bị cho điều dưỡng tương lai kiến thức,
thái độ để đánh giá đau và quản lí thích hợp từ khi bắt đầu sự nghiệp của mình [19],
[20].
- Đánh giá kinh nghiệm đau của bệnh nhân là một phần quan trọng để cung
cấp, quản lí đau hiệu quả. Một q trình có hệ thống gồm đánh giá đau, đo lường,
đánh giá lại, tăng cường khả năng của đội ngũ chăm sóc nhằm: giảm sự đau đớn,
tăng sự thoải mái, cải thiện chức năng sinh lí, tâm lí và thể chất, tăng sự hài lịng với
quản lí đau. Điều dưỡng nên nhận thức các yếu tố có thể ảnh hưởng tới kinh nghiệm
tổng thể và biểu hiện đau của bệnh nhân trong quá trình nhận xét [17], [12].
1.3. Những yếu tố ảnh hƣởng tới đau sau phẫu thuật
1.3.1. Các đặc điểm của phẫu thuật (PT)
- Loại PT: PT lồng ngực, tiêu hóa là đau nhất tiếp theo là PT ở thận và cột

sống.
- Vị trí, bản chất và thời gian PT: Vết mổ càng dài BN càng đau, PT phức tạp và
thời gian kéo dài cũng là nguyên nhân gây đau cho BN nhiều hơn [9].
- Tính chất của đường rạch.
1.3.2. Tâm lí và cơ địa của BN
- Nhân cách, nguồn gốc xã hội, văn hóa giáo dục và mơi trường bệnh viện
là những yếu tố chủ yếu có khả năng ảnh hưởng tới nhận thức về đau sau PT.
- Tinh thần: tình trạng lo lắng thường xảy ra ảnh hưởng tới đau sau PT nhất
là 48 giờ đầu sau PT. Sự lo lắng có thể làm tăng đau nếu nguồn gốc của lo lắng là
sợ đau. Cịn những lo lắng khác có đơi khi lại làm giảm đau [5].
- Trạng thái trầm cảm trước PT, đau trước PT, đau mạn tính trước đó có thể
ảnh hưởng tới đau cấp sau PT.
- Cường độ đau cấp sau phẫu thuật bị ảnh hưởng bởi tuổi, giới.
- Cường độ đau không bị ảnh hưởng đáng kể bởi trình độ học vấn.
- Ngưỡng đau của từng bệnh nhân.


9

1.3.3. Các yếu tố khác
- Thông tin đưa ra trước và sau PT ảnh hưởng tới trải nghiệm đau sau PT. Đau
sau PT giảm nhanh hơn ở những BN được cung cấp đầy đủ thông tin trước PT.
- Các biến chứng liên quan tới PT và gây mê.
- Chất lượng chăm sóc BN sau PT.
- Phương pháp giảm đau sau PT [9], [7].
1.3.4. Các yếu tố ảnh hưởng có hại do đau sau PT
- Hô hấp: Đau làm giảm thể tích phổi, xẹp phổi, ứ đọng đờm rãi, ho khơng
hiệu quả gây thiếu oxy máu, ngừng thở phổi.
- Tim mạch: Mạch tăng, tăng huyết áp, tăng sức cản ngoại biên, tăng công cơ
tim, tăng tiêu thụ oxy cơ tim, thiếu máu cơ tim, thay đổi sự phân phối máu đến các

cơ quan, viêm tắc tĩnh mạch sâu.
- Tiêu hóa: Đau làm giảm nhu động dạ dày, ruột, kéo dài thời gian.
- Thần kinh: nội tiết: Đau gây ra các đáp ứng stress làm tăng cathecholamin,
cortisol, glucagon, hormone tăng trưởng (GH), vasopressine, aldosterol và insulin
gây tăng đường huyết, ứ đọng muối nước, hoạt hóa fibrinogen và tiểu cầu, tăng dị
hóa protein làm chậm quá trình liền vết mổ gây suy giảm miễn dịch và nhiễm trùng.
-Tâm thần: Lo lắng, sợ hãi, mất ngủ, trầm cảm.
- Cơ- xương- khớp: Co cứng gây hạn chế hô hấp, giảm hoạt động, cơ – xương
khớp làm tăng nguy cơ gây viêm tắc tĩnh mạch sâu và tĩnh mạch phổi.
1.4. Sơ lƣợc giải phẫu
1.4.1. Giải phẫu
Khớp gối được cấu thành bởi ba xương: đầu dưới xương đùi, đầu trên xương
chầy và xương bánh chè. Dây chằng chéo trước là một trong bốn dây chằng chính
của khớp gối, kết nối xương chầy với xương đùi (hình 1.1).


2
Khớp gối chủ yếu là khớp kiểu bản lề, các xương kết nối với nhau bởi hệ
thống dây chằng, gồm dây chằng bên trong (MCL), dây chằng bên ngoài (LCL),
dây chằng chéo trước (ACL) và dây chằng chéo sau (PCL).
Dây chằng chéo trước chạy chéo giữa khớp gối, giữ xương chầy không bị
trượt ra trước và xoay trong. Bề mặt chịu tải của khớp gối là lớp sụn khớp bao bọc
đầu trên xương chầy (mâm chầy) và đầu dưới xương đùi (lồi cầu đùi). Lót giữa lồi
cầu đùi và mâm chầy là hai sụn chêm. Sụn chêm có vai trị như giảm xóc, phân tán
và hấp thụ bớt trọng lực dồn lên khớp gối[8].

Hình 1.1. Hình ảnh giải phẫu xƣơng dây chằng chéo trƣớc
Nguồn: Atlas giải phẫu người (2007) [21]
1.5. Giải phẫu bệnh và hậu quả đứt dây chằng chéo trƣớc
Đứt dây chằng chéo trước là loại tổn thương thường gặp nhất trong chấn

thương khớp gối. Nguyên nhân thường do chấn thương thể thao, tai nạn giao thông,
và tai nạn sinh hoạt. Tại Mỹ, hàng năm có khoảng 200.000 người bị tổn thương dây
chằng chéo trước, trong hơn nửa số đó phải điều trị bằng phẫu thuật. Khoảng 50%
những tổn thương dây chằng chéo trước có kèm theo các tổn thương khác như rách
sụn chêm, bong sụn khớp, tổn thương dây chằng chéo sau và phù tủy xương…


3
1.5.1. Nguyên nhân và cơ chế
Có khoảng 70% tổn thương dây chằng chéo trước do nguyên nhân chấn
thương gián tiếp, trong khi khoảng 30% do chấn thương trực tiếp.
- Trực tiếp: Lực chấn thương đập trực tiếp vào gối như: trực tiếp vào mặt
trước gối, hay gặp trong cú va chạm trong tình huống cản bóng; tai nạn giao thơng,
va đập mạnh, bánh xe chèn qua, cây đè, sập hầm…
- Gián tiếp:
 Đang chạy, dừng đột ngột và chuyển hướng nhanh chóng.
 Xoay người sang phía đối diện trong lúc bàn chân giữ nguyên
 Cú nhảy cao, rơi một chân tiếp đất trong tư thế không thuận
1.5.2. Tổn thương
Triệu chứng lâm sàng
• Sưng và đau vùng gối:
Bệnh nhân có thể cảm nhận được tiếng “rắc” ngay khi chấn thương. Sau đó
gối sưng đau và hạn chế vận động. Dù bệnh nhân có điều trị hay khơng thì tình
trạng sưng đau dần cũng tự hết.
• Lỏng gối.
- Bệnh nhân có cảm giác chân yếu khi đi lại.
- Khó khăn khi đứng trụ một chân bên gối lỏng.
- Khi chạy nhanh có cảm giác khó điều khiển chân, dễ vấp ngã.
- Khó khăn khi đi xuống dốc hoặc bước xuống cầu thang.
• Teo cơ.

Đùi bên chấn thương nhỏ dần do teo cơ, do đó chân càng này càng yếu, nhất là
khi cơ đùi teo nhiều.
• Các nghiệm pháp giúp chẩn đốn.
Các nghiệm pháp được các bác sĩ chuyên khoa thực hiện giúp chẩn đoán tổn
thương dây chằng chéo trước như: dấu hiệu Ngăn kéo trước, dấu hiệu Lachman, dấu
hiệu Pivot shift đều dương tính.
Chẩn đốn hình ảnh


4
Chụp Xquang thơng thường để đánh giá tình trạng xương, chỗ bám của dây
chằng chéo trước.
Chụp MRI (cộng hưởng từ): ngồi giúp chẩn đốn có tổn thương dây chằng
chéo trước, phim MRI còn cho biết các tổn thương khác kèm theo như sụn chêm,
sụn khớp và các dây chằng khác.
1.5.3. Hậu quả của đứt dây chằng chéo trước
Diễn biến tự nhiên sau tổn thương dây chằng chéo trước (nếu không phẫu
thuật) tùy thuộc vào mức độ tổn thương, tuổi, mức độ hoạt động của người bệnh.
Đứt một phần dây chằng chéo trước (căng giãn, đứt khơng hồn tồn): phần
lớn là tốt nếu được tập phục hồi chức năng đúng, đủ thời gian, thường ít nhất là 3
tháng. Tuy nhiên, có nhiều bệnh nhân mặc dù tổn thương khơng hồn tồn nhưng
gối vẫn mất vững.
Đứt hoàn toàn dây chằng chéo trước: phần lớn tiên lượng kém nếu không
được phẫu thuật. Người bệnh bị lỏng gối nhiều, khơng thể bước đi bình thường, mất
khả năng chơi thể thao.
1.6. Sơ lƣợc về phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trƣớc
Tổn thương dây chằng chéo trước (DCCT) là một trong những tổn thương hay
gặp nhất trong chấn thương khớp gối. Theo ước tính mỗi năm, tỷ lệ tổn thương
chằng chéo trước tại Mỹ là 1/3000 người dân và có khoảng 125.000 đến 200.000 ca
được phẫu thuật.

Khi đã có chẩn đốn xác định đứt DCCT khớp gối, chỉ định phẫu thuật là cần
thiết để phục hồi lại cơ năng khớp gối cho bệnh nhân và ngăn ngừa các tổn thương
thứ phát như rách sụn chêm, thối hóa khớp. Với sự phát triển của phẫu thuật nội
soi, điều trị đứt DCCT đã đạt được những tiến bộ vượt bậc, trả lại chức năng khớp
gối của bệnh nhân gần như bình thường.
Khi DCCT trước đứt, khơng có khả năng khâu nối lại vì hai đầu đứt rời xa
nhau, các bác sĩ sẽ sử dụng một đoạn gân khác để thay thế cho dây chằng đã bị đứt.
Đoạn gân dùng để thay thế sẽ được cố định hai đầu vào xương đùi và xương chày
tương ứng ở vị trí bám của dây chằng trước đây và sẽ đóng vai trị của dây chằng


5
chéo trước khớp gối.[10]
Mục tiêu của phẫu thuật là tái tạo lại dây chằng chéo trước giống với đặc điểm
giải phẫu và chức năng của chằng chéo trước nguyên bản, nhằm phục hồi tối đa
chức năng khớp gối. Có nhiều kỹ thuật tái tạo chằng chéo trước được mô tả, tuy
nhiên chưa có một kỹ thuật nào là chiếm ưu thế tuyệt đối.
Các kĩ thuật chính:
Theo kỹ thuật tạo đường hầm[10].
Sự tiến bộ theo thời gian của phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước
đã có những thay đổi trong kỹ thuật tạo đường hầm xương đùi và xương chày. Có
ba kỹ thuật cơ bản để tạo đường hầm theo trình tự thời gian được mơ tả:
Tạo đường hầm xương đùi từ ngồi vào (outside- in) hay cịn gọi kỹ thuật hai
đường rạch da (two- incision technique)
Tạo đường hầm xương đùi từ trong ra (inside- out)
Kỹ thuật tạo đường hầm tất cả bên trong (all inside
.

Theo phục hồi giải phẫu của dây chằng[10].

Phương pháp tái tạo dây chằng chéo trước bằng kỹ thuật một bó
Phương pháp tái tạo dây chằng chéo trước bằng kỹ thuật hai bó hay hybrid
Theo loại mảnh ghép được sử dụng[10]
mảnh ghép tự thân (gân bánh chè, gân Hamstring, ...)
Mảnh ghép đồng loại (gân Achille, gân bánh chè, gân chày trước ...)
Theo cách cố định mảnh vít trong đường hầm: kĩ thuật vít chốt dọc, vít chốt
ngang, endobutton.


6

Chƣơng 2
MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
Gồm 50 BN có đứt dây chằng chéo trước được phẫu thuật nội soi tái tạo dây
chằng chéo trước tại bệnh viện đa khoa Xanh Pôn.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Bệnh nhân đươc chẩn đoán đứt dây chằng chéo trước và được chỉ định phẫu
thuật nội soi tái tạo dây chằng.
- Không giới hạn nghề nghiệp và nơi ở và giới tính.
- Có đầy đủ hồ sơ bệnh án, phim chụp X – quang, cộng hưởng từ, địa chỉ số
điện thoại liên lạc...
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
- Bệnh nhân đứt dây chằng chéo trước nhưng chưa có chỉ định phẫu thuật nội
soi tái tạo dây chằng.
- Bệnh nhân từ chối tham gia nhóm đối tượng nghiên cứu.
- Bệnh nhân có đa chấn thương.
- Bệnh nhân có các rối loạn liên quan đến thần kinh ngoại vi chi dưới.
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
2.2.1. Địa điểm

Khoa Chấn thương chỉnh hình bệnh viện đa khoa Xanh Pôn
2.2.2. Thời gian: từ tháng 7 đến tháng 9 năm 2020
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.3.1. Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả tiến cứu, khơng nhóm
chứng.
2.3.2. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu đươc tiến hành tiến cứu
- Cỡ mẫu thuận tiện gồm 50 bệnh nhân


7
- Chúng tôi thu thập tất cả các bệnh nhân bị đứt dây chằng chéo trước phù hợp
tiêu chuẩn lựa chọn và loại bệnh nhân, được PT nội soi tái tạo trong thời gian từ
7/2020 đến 9/2020.
- Tất cả các nhóm bệnh nhân được hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng trước mổ,
được nhận xét về mức độ đau trước phẫu thuật.
- Sau phẫu thuật bệnh nhân được thăm khám lâm sàng, nhận xét, theo dõi, tính
chất và diễn biến mức độ đau sau phẫu thuật trong các thời điểm 12h, 24h, 48h, 72h
sau phẫu thuật và thời điểm ra viện.
2.4. Các biến số nghiên cứu
2.4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
- Đặc điểm phân bố theo tuổi.
- Đặc điểm phân bố theo giới.
- Đặc điểm phân bố theo nghề nghiệp.
- Đặc điểm phân bố theo nguyên nhân chấn thương: Tai nạn giao thông; tai
nạn lao động, sinh hoạt; tai nạn thể thao
- Đặc điểm phân bố theo bên chân bị chấn thương: chân trái, chân phải hay cả
hai bên chân.
- Đặc điểm phân bố theo thể trạng bệnh nhân trước phẫu thuật.

- Đặc điểm phân bố thời gian đợi phẫu thuật.
2.4.2. Đau sau phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng
- Thời điểm trung bình bắt đầu sau phẫu thuật: min, max
- Điểm đau theo VAS tại thời điểm: từ 0 – 12 giờ; 12 – 24 giờ trong ngày đầu
tiên, ngày thứ hai, ngày thứ ba sau phẫu thuật và ngày ra viện.
- Khoảng cách giữa các cơn đau: liên tục, ngắt quãng.
- Thuốc giảm đau bệnh nhân cần sử dụng.
2.4.3. Các yếu tố liên quan tới tình trạng đau sau PT nội soi tái tạo DCCT
- Liên quan giữa giới tính và tình trạng đau sau mổ.
- Liên quan giữa tuổi và tình trạng đau sau mổ
- Liên quan giữa bên chân mổ và tình trang đau.
- Liên quan giữa thời gian từ khi đứt DCCT tới khi PT và tình trang đau.


8
- Liên quan giữa tâm lí bệnh nhân trước mổ và tình trạng đau.
- Liên quan giữa đau trước mổ và tình trạng đau sau mổ.
- Liên quan giữa phương pháp giảm đau và tình trạng đau.
2.5. Cơng cụ và phƣơng pháp thu thập số liệu
2.5.1. Công cụ thu thập
- Tất cả các bệnh nhân được thu thập theo một mẫu bệnh án thống nhất.
- Nhận xét đau sau phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT bằng thang điểm VAS.
• Cấu tạo và cách sử dụng thang điểm VAS: Là một thước dài 10cm có hai
mặt:
o Một mặt khơng số dành cho bệnh nhân biểu thị các đau từ không đau tới đau
tột đỉnh nhất, không thể chịu đựng được.
o Mặt cịn lại quay về phía thầy thuốc được chia 11 vạch với 10 mức độ đau,
tương ứng với mặt quay về phía bệnh nhân từ khơng đau tới khơng thể chịu
đựng được.

Khơng đau

Đau khơng
Thể chịu được
Hình 2.1. Thang đo VAS: mặt dành cho bệnh nhân.
Nguồn: The National Initiative on Pain Control™ (NIPC™)

Khơng đau

Đau khơng
thể chịu được

Hình 2.2. Thang đo VAS: mặt dành cho thầy thuốc.
Nguồn: The National Initiative on Pain Control™ (NIPC™)
• Thanh trượt để bệnh nhân di chuyển và lựa chọn đau tại thời điểm nhận xét.


9
• Cách sử dụng: Để bệnh nhân tự so sánh và nhận xét mức độ đau sau đó di
chuyển thanh trượt từ đầu khơng đau tới vị trí tương ứng đau của mình. Thầy thuốc
sẽ biết được điểm đau của bệnh nhân qua mặt số, điểm VAS là khoảng cách từ 0
đến điểm bệnh nhân đánh dấu.
- Điểm đau VAS được phân loại theo:
• VAS = 0: Khơng đau.
• VAS 1 – 2: Cảm giác khó chịu
• VAS 3 – 4: Đau nhẹ.
• VAS 5 – 6: Đau vừa.
• VAS ≥ 7: Đau nặng.
2.5.2. Phương pháp thu thập số liệu
Bệnh nhân được nhận xét đau VAS trong ba ngày đầu sau phẫu thuật nội soi

tái tạo DCCT và ngày trước ra viện. Với ngày thứ nhất sau phẫu thuật bệnh nhân
được nhận xét đau tại hai thời điểm từ 0 – 12 giờ và 12 – 24 giờ.
* Tại lần đầu tiên nhận xét:
- Bước 1: Thu thập thông tin chung của đối tượng và các yếu tố liên quan đến
tổn thương đứt DCCT từ hồ sơ bệnh án: họ tên, tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp, bên chân
đứt, thời gian bị đứt.
- Bước 2: Thu thập thông tin từ thăm khám và phỏng vấn bệnh nhân:
• Nguyên nhân đứt DCCT
• Thể trạng bệnh nhân.
• Giới thiệu và hướng dẫn bệnh nhân cách sử dụng thước đo điểm đau VAS.
• Nhận xét đau của bệnh nhân trước PT nội soi tái tạo DCCT theo thang điểm
VAS.
* Từ lần thứ hai nhận xét:
- Thu thập thông tin từ phẫu thuật viên hoặc hồ sơ bệnh án: thuốc điều trị cho bệnh
nhân sau phẫu thuật, phương pháp vô cảm.
- Thu thập thông tin từ thăm khám và phỏng vấn bệnh nhân:
• Đo điểm đau theo thang điểm VAS.
• Khoảng cách giữa các cơn đau: liên tục, ngắt quãng.
- Ghi chép lại theo đúng khoảng thời gian ghi trong bệnh án nghiên cứu.