Chuyên đề tốt nghiệp chuyên khoa cấp i chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa tại bệnh viện đa khoa tỉnh phú thọ năm 2019

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

ĐẶNG VĂN ĐỨC
CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI
VIÊM RUỘT THỪA TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ
NĂM 2019

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH - 2019


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

ĐẶNG VĂN ĐỨC
CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI
VIÊM RUỘT THỪA TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ
NĂM 2019
Chuyên ngành: Điều dưỡng ngoại người lớn
BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN:
PGS.TS LÊ THANH TÙNG

NAM ĐỊNH – 2019


i
LỜI CẢM ƠN
Trước hết tơi xin bày tỏ lịng biết ơn đến Ban Giám hiệu, Phòng Đào

tạo đại học, Khoa Điều dưỡng Trường Đại học Điều Dưỡng Nam Định đã tạo
điều kiện cho tôi được học tập, rèn luyện và phấn đấu trong suốt q trình học
tập tại Trường
Tơi xin gửi lời cảm ơn tới PGS.Ts Lê Thanh Tùng Hiệu trưởng trường
đại học Điều Dưỡng Nam Định, người thầy đã bỏ nhiều cơng sức giảng dạy,
hướng dẫn nhiệt tình chỉ bảo cho tơi được học tập và hồn thành chun đề
này.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban Giám đốc, Ban lãnh
đạo cùng toàn thể các bác sĩ và điều dưỡng viên của khoa Ngoại Tổng hợp
Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Phú Thọ đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong thời
gian nghiên cứu và thực hiện chun đề này.
Cùng với tất cả lịng thành kính tôi xin chân thành cảm tạ và biết ơn sâu
sắc đến các thầy trong hội đồng đã thông qua chuyên đề và hội đồng chấm
khóa luận tốt nghiệp đã đóng góp cho tơi những ý kiến q báu giúp tơi hồn
thành tốt chun đề.
Việt Trì, tháng 12 năm 2019
Tác giả

Đặng Văn Đức


ii
LỜI CAM ĐOAN
Chun đề tiểu luận này là cơng trình nghiên cứu của cá nhân tôi, được
thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS. TS Lê Thanh Tùng. Các số liệu dẫn
chứng hình ảnh được trình bày trong tiểu luận hồn tồn trung thực.
Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm về lời cam kết này.
Học viên

Đặng Văn Đức

iii
MỤC LỤC

TRANG

Lời cảm ơn……………………………………………………………..…..

i

Lời cam đoan…………………………………………………………..…… ii
Mục lục…………………………………………………………………..…. iii
Danh mục chữ viết tắt…………………………………………………..……iv
Đặt vấn đề………………………………………………………………..…. 1
CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
1.1. Cơ sở lý luận bệnh lý viên ruột thừa……………………………………..2
1.1.1. Sơ lược giải phẫu chức năng sinh lý ruột thừa……………………..…..2
1.1.2. Sơ lược dịch tế học viêm ruột thừa………………………………...…...3
1.1.3. Nguyên nhân hình thành viêm ruột thừa……………………..………...3
1.1.4. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng viêm ruột thừa…………..…….4
1.1.5. Diến biến và biến chứng của viêm ruột thừa………………..…….……6
1.1.6. Phương pháp điều trị viêm ruột thừa………………………..……….…7
1.2. Cơ sở thực tiễn………………………..……………………………… .…8
1.2.1.Nhận định tình trạng người bênh……………………………..………....8
1.2.2. Chẩn đốn chăm sóc……………………………………..………….….8
1.3. Lập kế hoạch và thực hiện kế hoạch………………………….………….8
1.4. Đánh giá người bệnh………………………………………….…...……11
CHƯƠNG 2. LIÊN HỆ THỰC TIỄN
2.1.Chăm sóc người bệnh sau mổ ngày thứ nhất……………………………13

2.2. Chăm sóc người bệnh sau mổ ngày thứ 2………………………………18
2.3. Chăm sóc người bệnh sau mổ ngày thứ 3………………………………21
2.4. Chăm sóc người bệnh sau mổ ngày thứ 4………………………………23
2.5. Chăm sóc người bệnh sau mổ ngày thứ 2.5……………………….……24
6. Ưu nhược điểm và các nguyên nhân…………………………………...…26
CHƯƠNG 3. ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP……………..………..……….. 29
KẾT LUẬN……………………………………………………..…………...31
Tài liệu tham khảo………………………………………..………………… 33


iv
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
NB:

Người bệnh

HCP:

Hố chậu phải

VRT:

Viêm ruột thừa

DHST:

Dấu hiệu sinh tồn

NT:

Nhịp thở

M:

Mạch

HA:

Huyết áp

PTNS:

Phẫu thuật nội soi


1


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm ru ột th ừa (VRT) là một b ệnh thường g ặp nhất trong các c ấp
cứu ngoại khoa v ề bụng. VRT có bệnh cảnh đa d ạng, khơng có tri ệu
chứng lâm sàng và c ận lâm sàng đặc hiệu, do v ậy việc chẩn đoán VRT cấp
vẫn là một thử thách lớn đối với các bác sĩ. Ngày nay, dù đã có sự hỗ trợ
của nhiều phương tiện hiện đại như siêu âm các loại, chụp cắt lớp vi tính
các loại, cộng hưởng từ … thế những việc chẩn đoán các trường h ợp VRT
khơng có triệu chứng điển hình v ẫn có thể bị bỏ sót và chúng ta v ẫn cịn
gặp nhiều các dạng biến chứng của VRT khơng có triệu chứng điển hình vẫn
có thể bị bỏ sót như viêm phúc mạc và áp xe ruột thừa.
Phương pháp điều trị hiệu quả tốt nhất đối với VRT chính là ph ẫu

thuật cắt bỏ ruột thừa. Sau khi phẫu thuật cắt bỏ ruột thừa, hầu người bệnh
(NB) đều hồi phục. Nhưng n ếu trì hỗn, ru ột thừa có thể vỡ, gây b ệnh n ặng
và thậm chí có thể tử vong khi dẫn đến viêm phúc mạc nặng.
Phẫu thuật n ội soi cắt ruột th ừa trong điều trị VRT ngày càng được
sử dụng phổ biến và đã khẳng định có nhiều ưu điểm hơn so với phương
pháp truyền thống.
Đã có nhiều đề tài y học nghiên cứu v ề đặc điểm lâm sàng và k ết
quả điều trị phẫu thu ật viêm ru ột thừa, nhưng có rất ít đ ề tài nghiên c ứu về
chăm sóc NB sau khi mổ. Do vậy, để góp phần chăm sóc, theo dõi tốt hơn
những NB mổ ruột thừa, tôi đã tiến hành nghiên cứu đề tài: “Kết quả chăm
sóc người bệnh sau m ổ nội soi viêm ruột thừa tại Bệnh vi ện Đa khoa tỉnh
Phú Thọ năm 2019” với một mục tiêu:
1. Mơ tả thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật nội soi
viêm ruột thừa tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ năm 2019


2
Chương 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
1.1. Cơ sở lý luận
1.1.1. Sơ lược giải phẫu và chức năng sinh lí của ruột thừa
1.1.1.1. Giải phẫu:
Ruột thừa là đo ạn cu ối của manh tràng, có hình chop l ộn ngược,
dài trung bình 8 - 10cm, lúc đầu nằm ở đáy manh tràng song do sjw phát
tri ển không đ ồng đều của manh tràng làm cho ru ột thừa xoay dần ra và lên
trên để cuối cùng ruột thừa nằm ở hố chậu phải.
Vị trí của ruột thừa so với manh tràng là không thay đổi, ruột thừa nằm
ở hố chậu phải nhưng đầu t ự do của ruột thừa di động và có th ể tìm thấy ở
nhiều vị trí khác nhau như trong tiểu khung, sau manh tràng, sau h ồi tràng.
Ngồi ra, có một t ỷ lệ bất thường về vị trí của ruột thừa như: ruột th ừa khơng

n ằm ở vị trí hố chậu phải mà ở dưới gan, giữa các quai ruột hoặc ở hố
chậu trái trong trường hợp ngược phủ tạng.
Điểm gặp nhau của 3 d ải cơ dọc của manh tràng là chỗ nối manh
tràng với ruột thừa, các góc hồi manh tràng kho ảng 2 - 2,5cm. Có thể dựa
vào chỗ hợp lại của 3 d ải cơ d ọc ở manh tràng để xác định gốc ruột thừa
khi tiến hành phẫu thuật cắt ruột thừa

Hình 1: Hình ảnh vị trí ruột thừa


3
1.1.1.2. Sinh lý ruột thừa
− Trước đây cho rằng ruột thừa là một cơ quan vết tích khơng có
chức năng, nhưng các bằng chứng gần đây cho thấy ruột thừa là một cơ
quan miễn dịch, nó tham gia vào sự chế tiết globulin miễn dịch như IgA.
− Các tổ chức lympho ở lớp duới niêm mạc phát triển mạnh lúc 20 30 tuổi, sau đó thối triển dần, nguời trên 60 tuổi ruột thừa hầu như xơ teo,
không thấy các hạch lympho và làm cho lòng ruột thừa nhỏ lại.
1.1.2. Sơ lược dịch tễ học viêm ruột thừa
Viêm ru ột th ừa đã được biết đến từ thế kỉ XVI và đến thế kỉ XI, Pitz
R giáo sư giải phẫu bệnh ở Boston lần đầu tiên đã báo cáo về những vấn đề
chung của viêm ru ột thừa cấ p và h ậu quả của nó trước h ội nghị các thầy
thuốc Mỹ, đồng thời đề nghị đặt tên cho bệnh này là viêm ruột thừa.
Viêm ruột thừa cấp là nguyên nhân hay g ặp nhất trong cấp cứu
bụng ngo ại khoa. Tại Pháp, t ỷ lệ viêm ru ột thừa từ 40 đến 60 trường h ợp
/100.000 dân. Tại Mỹ khoảng 1% các trường hợp phẫu thuật là do viêm ru ột
thừa. Ở Việt Nam, theo Tôn Th ất Bách và cộng s ự, viêm ru ột th ừa chiếm
53,38% mổ cấp cứu do bệnh lý bụng tại Bệnh viện Việt Đức. Bệnh rất hiếm
gặp ở trẻ em dưới 3 tuổi, tăng d ần và hay g ặp nhất ở thanh thi ếu niên, sau
đó t ỷ lệ gặp giảm dần theo tuổi nhưng không hi ếm gặp ở người già. Tỷ lệ
nam/nữ ở người trẻ là 2/3, sau đó giảm dần và ở người già tỷ lệ này là 1/1.

Theo nhi ều thống kê, t ỷ lệ viêm ru ột thừa cấp đã giảm trong những
năm gần đây và tỷ lệ tử vong th ấp. Nghiên c ứu trên 1.000 trường h ợp viêm
ru ột cấp tại bệnh vi ện Royal Peeth - Australia tỉ lệ tử vong là 0,1%. ở
Bulgari (1996) nghiên cứu trong 10 năm, tỷ lệ tử vong do viêm ru ột thừa là
0,29%. Vi ệt Nam tuy ch ưa có thống kê đầy đủ nhưng theo một thống kê
trong 5 năm (1974 - 1978) tại bệnh viện Việt Đức, viêm ruột thừa cấp chiếm
trung bình 35,7% trong tổng số cấp cứu ngo ại khoa. Tại khoa ngoại b ệnh
viện Bạch Mai (1998), viêm ruột thừa cấp chiếm 52% cấp cứu bụng nói


4
chung. Viêm ruột thừa cấp gặp ở mọi lứa tuổi nhưng nhiều nhất ở tuổi từ 11
- 40, ít gặp ở trẻ nhỏ dưới 2 tuổi và người già trên 65 tuổi .
1.1.3. Nguyên nhân hình thành viêm ruột thừa cấp
VRT cấp thường do ba nguyên nhân:Lòng ru ột thừa bị tắc, nhiễ m
trùng và tắc nghẽn mạch máu.
Tắc lòng ruột thừa do một số nguyên nhân
− Do t ế bào niêm mạc ru ột thừa bong ra nút l ại, hoặc do sỏi phân lọt
vào lòng ruột thừa, do giun chui vào, do dây ch ằng đè gập gốc ruột thừa,
hoặc do phì đại quá mức của các nang lympho.
− Co thắt ở gốc hoặc đáy ruột thừa.
− Ruột thừa bị gấp do dính hoặc do dây chằng.
Nhiễm trùng ruột thừa
− Sau khi bị tắc, vi khuẩn trong lòng ruột thừa phát triển gây viêm.
− Nhi ễm khu ẩn ruột thừa do nhiễm trùng huyết, xuất phát t ừ các ổ
nhiễm trùng ở nơi khác như: ph ổi, tai, mũi, h ọng… tuy vậy nguyên nhân
này thường hiếm gặp.
Tắc nghẽn mạch máu ruột thừa
− Tắc lòng ruộ t thừa làm áp l ực lòng ruột thừa tăng lên gây tắc nghẽn
các mạch máu nhỏ tới nuôi dưỡng thành ruột thừa gây rối loạn tuần hoàn.

− Nhi ễm trùng: d o độc tố của vi khuẩn Gram âm, gây tắc mạch ho ặc có
thể tắc mạch tiên phát là nguyên nhân của viêm ruột thừa.
1.1.4. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của viêm ruột thừa cấp
1.1.4.1. Đặc điểm lâm sàng
− Triệu chứng toàn thân
BN thường sốt nhẹ khoảng 37,5 -38 C, mạch 90 -100 lần/phút. Nếu
sốt cao 39-40 C thường là VRT đã có biến chứng như viêm phúc mạc hay
áp xe ruột thừa.
− Triệu chứng cơ năng


5
− Đau bụng: là triệu chứng khiến NB phải nhập viện, lúc đầu đau ở
vùng quanh rốn hoặc hố chậu phải, rồi sau vài giờ khu trú ở hố chậu phải
hay lan khắp bụng. Đau âm ỉ thỉnh thoảng trội lên. Đau khơng thành cơn lúc
đầu đau ít sau đó đau tăng lên . VRT do sỏi phân, do giun chui vào ruột thừa
đau nhiều
hơn nhưng sốt nhẹ hoặc không sốt. Thường dễ nhầm chẩn đoán với cơn
đau quặn thận, u nang buồng trứng phải xoắn hoặc viêm mủ vòi trứng .
− Nôn hay buồn nôn: thường xuất hiện sau đau bụng vài giờ, tuy nhiên
có NB bị VRT khơng nơn .
− Các biểu hiện khác:
+ Có khi NB khơng trung tiện, đại tiện, bụng chướng hơi.
+ Đôi khi ỉa chảy kèm nơn dễ nhầm với rối loạn tiêu hóa do ngộ độc thức
ăn hay viêm ruột.
+ Triệu chứng tiết niệu khi ruột thừa nằm ở tiểu khung sát bàng quang.
− Triệu chứng thực thể
− Điểm đau: tùy thuộc vị trí ruột thừa mà điểm đau có thể ở hố chậu
phải, trên mào chậu, dưới gan, cạnh rốn, hố chậu trái, hạ vị…thông thường
là điểm Mac Burney.

− Phản ứng thành bụng: đó là phản xạ co cơ thành bụng gây nên do bác
sĩ ấn sâu vào thành bụng. Vùng đau và phản ứng thành bụng lan rộng thì
nhiễm trùng càng nặng. Trong trường hợp nghi ngờ phải khám và theo dõi
nhiều lần để so sánh.
− Co cứng thành bụng: nhìn thấy thành bụng kém di động, các thớ cơ
nổi lên rõ. Khi sờ nắn cảm giác thành bụng như một vật cứng, NB có cảm
giác rất đau.
− Phản ứng dội (dấu hiệu Blumberg): phúc mạc khi bị kích thích bằng
biểu hiện phản ứng dội duơng tính. Khi tình trạng viêm phúc mạc đã rõ thì
khơng nên làm phản ứng dội vì NB rất đau. Ngồi ra cịn có dấu hiệu
Rovsing, dấu cơ thắt lưng, dấu cơ bịt.


6
− Thăm trực tràng: đối với trẻ nhỏ phải dùng ngón tay út, mục đích
tìm điểm đau ở túi cùng Douglas hoặc túi cùng bên phải. Nhưng đối với trẻ
nhỏ dấu hiệu này ít có giá trị và thường VRT đã muộn.
1.1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng
− Làm xét nghiệm công thức máu, máu chảy máu đông.
+ Bạch cầu tăng từ 10.000 đ ến 15.000, song c ần lƣu ý có từ 10%
đến 30% trường hợp số lượng bạch cầu khơng tăng.
+ Bạch cầu đa nhân trung tính tăng (> 80%)
− Siêu âm: thấy đường kính ruột thừa to hơn bình thường.
1.1.5. Diễn biến và biến chứng của viêm ruột thừa
1.1.5.1.Viêm phúc mạc
Tình trạng nhiễm trùng khơng cịn khu trú ở ruột thừa nữa mà lan
rộng trong ổ phúc mạc, gặp đa số ở trẻ nhỏ. VRT tiến triển thành viêm
phúc mạc theo nhiều cách, Monder chia viêm phúc mạc ruột thừa như sau:
− Viêm phúc mạc tiến tri ển: sau 24 – 48 giờ kể từ lúc có triệu chứng
đầu tiên, đau dữ dội hơn, bụng co cứng, cảm giác phúc mạc rõ hơn, tình

trạng nhiễm trùng nhiễm độc với sốt cao và bạch cầu tăng cao.
− Viêm phúc mạc hai thì: VRT khơng được chẩn đốn và điều trị
phẫu thuật, sau một thời gian triệu chứng tạm lắng, khoảng vài ba ngày các
dấu hiệu lại xuất hiện nặng hơn và biểu hiện thành viêm phúc mạc với tình
trạng co cứng thành bụng lan rộng, biểu hiện tắc ruột do liệt ruột và tình
trạng nhiễm trùng nhiễm độc rất nặng.
− Viêm phúc mạc ba thì: VRT tiến triển thành áp xe, sau đó ổ áp xe
vỡ mủ tràn vào ổ phúc mạc gây viêm phúc mạc rất nặng.
1.1.5.2. Áp xe ruột thừa

9

Là thể viêm phúc mạc khu trú của VRT đã vỡ nhưng được mạc nối
lớn và các quai ruột đến bao lại hoặc do đám quánh ruột thừa áp xe hóa.
Sau giai đoạn biểu hiện bệnh kiểu viêm ruột thừa, các triệu chứng lâm sàng


7
giảm đi, vài ngày sau đau lại với sốt và bạch cầu tăng cao thường trên 20 x
10/L.
1.1.5.3. Đám quánh ruột thừa
Đám quánh ruột thừa là do ruột thừa bị viêm nhưng đã được mạc nối
lớn và các quai ruột đến bao quanh, nhờ sức đề kháng của N B tốt và
thường đã dùng kháng sinh nên quá trình viêm lui dần và dập tắt.
NB vào viện sau vài ngày đau vùng hố chậu phải, sốt vừa và khám
bụng sờ được một mảng cứng ở vùng hố chậu phải ranh giới khơng rõ rang.
Đám qnh ruột thừa khơng có chỉ định mổ cấp cứu vì mổ sẽ phá
vỡ hàng rào bảo vệ làm tình trạng nhiễm khuẩn lan rộng. Bệnh sẽ được điều
trị với kháng sinh và theo dõi, sau 3 đến 6 tháng sẽ được cắt ruột thừa nguội .
1.1.6. Phương pháp điều trị viêm ruột thừa

Về nguyên tắc mọi VRT đều phải mổ càng sớm càng tốt, đặc biệt những
trường hợp đã có biến chứng viêm phúc mạc, trừ trường hợp đám quánh và áp
xe ruột thừa.
Không điều trị nội khoa bằng kháng sinh vì kháng sinh có thể làm giảm
nhẹ triệu chứng ở giai đoạn đầu, nhưng khi viêm phúc mạc hai thì xảy ra là rất
quan nguy hiểm. Tuy rằng dùng kháng sinh trước mổ là cần thiết vì nó hạn chế
q trình viêm và các biến chứng sau mổ.
Cho đến nay vẫn có hai phương pháp điều trị cắt ruột thừa đó là:
− Mổ cắt ruột thừa kinh điển với đường mổ Mac Burney cho những
trường hợp chưa có biến chứng và đường giữa hoặc đường thẳng bên cho
trường hợp viêm phúc mạc nhưng phải đảm bảo làm sao thám sát được hết
toàn bộ và làm sạch được ổ phúc mạc.
− Mổ cắt ruột thừa bằng nội soi: được thực hiện lần đầu tiên vào năm
1987 do Phillipe Mouret thực hiện, và sau đó phẫu thuật nội soi được phát
triển mạnh nhờ vào sự phóng đại hình ảnh các tạng trên màn hình.
Tại nước ta, phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi được thực hiện lần đầu tiên
vào tháng 2 năm 1999 tại bệnh viện Trung ương Huế và sau đó nó được áp


8
dụng rộng rãi. Phẫu thuật nội soi ngày càng được ưa chuộng hơn nhờ tính
những ưu điểm như giảm đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn, hồi phục sức
khỏe nhanh và có tính thẩm mỹ cao…..
1.2. Cơ sở thực tiễn
Chăm sóc sau phẫu thuât nội soi viêm ruột thừa
1.2.1. Nhận định tình trạng người bệnh:
- Dấu hiệu sinh tồn: cần xem NB có cịn sốt, mạch có nhanh khơng?
- Vết mổ: Có đau vết mổ khơng ? xem vết mổ có bị chảy máu và bị nhiễm
khuẩn khơng ? nhất là những trường hợp mổ viêm ruột thừa có biến chứng.
Nếu vết mổ có nhiễm khuẩn thì thường ngày thứ 3 hoặc ngày thứ 4 người

bệnh sẽ đau vết mổ
- Lưu thơng tiêu hóa: Người bệnh đã trung tiện chưa ? Có nơn khơng? Có đau
bụng khơng?
- Dinh dưỡng:NB đã ăn được gì? Ăn có ngon miệng hay khơng?
- Với trường hợp mổ viêm ruột thừa có biến chứng: cần nhận định ống dẫn
lưu. Xem ống dẫn lưu được đặt ở đâu ra? Số lượng, màu sắc, tính chất của
dịch qua ống dẫn lưu ra ngoài?
- Tư tưởng, hoàn cảnh kinh tế gia đình người bệnh?
1.2.2. Những vấn đề cần chăm sóc:
- Nhiễm trùng vết mổ do phẫu thuật viêm phúc mạc
- Vệ sinh thân thể kém do không tự vệ sinh được
- Nguy cơ đau đầu
- Nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật
- Người bệnh lo lắng thiếu hiểu biết về chăm sóc bệnh
1.2.3. Lập kế hoạch và thực hiện kế hoạch chăm sóc:
- Đối với trường hợp mổ viêm ruột thừa chưa có biến chứng
+ Tư thế nằm: Phần nhiều mổ viêm ruột thừa được vô cảm bằng gây mê nội
khí quản vì vậy sau mổ người điều dưỡng cần cho người bệnh nằm tư thế cao
đầu nghiêng về một bên để NB dễ thở.


9
+ Theo dõi dấu hiệu sinh tồn: theo dõi 1 giờ/lần theo dõi trong vòng 6 -12 giờ
đấu. Những ngày sau ngày 2 lần
+ Chăm sóc vết mổ: Nếu vết mổ tiến triển tốt thì khơng cần thay băng hoặc 2
ngày thay bằng một lần. Cắt chỉ sau 7 ngày.
+ Chăm sóc về dinh dưỡng:
Sau 6 đến 8 giờ mà NB khơng nơn thì cho uống nước đường sữa. Khi có nhu
động ruột cho ăn cháo, súp trong vịng 2 ngày, sau đó cho ăn uống bình
thường.

+ Chăm sóc vận động
Cho NB vận động sớm khi có đủ diều kiện
Ngày đầu cho nằm thay đổi tư thế
Ngày thứ 2 cho ngồi dậy và dìu đi lại.
-kTrường hợp mổ ruột thừa có biến chứng: Thường do ruột thừa vỡ, dẫn đến
viêm phúc mạc hay áp xe ruột thừa
+ Tư thế nằm: Khi người bệnh tỉnh cho nằm tư thế Fowler, nghiêng về phía
có đặt dẫn lưu đẻ dịch thốt ra được dễ dàng
+ Chăm sóc ống dẫn lưu.
 Ống dẫn lưu ổ bụng phải được nối xuống túi vô khuẩn hoăc chai vơ
khuẩn có đựng dung dịch sát khuẩn, để tránh nhiễm khuẩn ngược dòng
 Cho NB nằm nghiêng về bên có ống dẫn lưu để dịch thốt ra được dễ
dàng. Tránh làm gập, tắc ống dẫn lưu.
 Theo dõi số lượng màu sắc, tính chất của dịch qua ống dẫn lưu ra
ngồi. Bình thường ống dẫn lưu ổ bụng ra ngồi số lượng ít dần và
khơng có mùi hơi .
 Nếu ống dẫn lưu ra dịch bất thường hoặc ra máu cần báo cáo ngay với
bác sỹ
 Thay băng chân ống dẫn lưu và sát khuẩn thân ống dẫn lưu , thay túi
đựng dịch dẫn lưu hằng ngày.
 Nếu ống dẫn lưu để phịng ngừa thì thường được rút khi có trung tiện,


10
muộn nhất là sau 48 -72 giờ
 Nếu ống dẫn lưu ở ổ áp xe ruột thừa: rút chậm hơn. Khi có chỉ định rút
từ từ, mỗi ngày rút bớt 1-2 cm đến khi dịch ra trong (dịch tiết ) thì có
thể rút bỏ hẳn.
+ Chăm sóc vết mổ:
Nếu vết mổ nhiễm trùng: Cắt chỉ sớm để dịch mủ thoát ra được dễ dàng ( đối

với trường hợp mổ viêm ruột thừa đã có biến chứng thì vết mổ hay bị nhiễm
khuẩn ). Nếu vết mổ không khâu ra, điều dưỡng thay băng hằng ngày. Khi vết
mổ có tổ chức hạt phát triển tốt ( khơng có mủ , nền đỏ, dễ chảy rớm máu ):
cần báo lại bác sỹ để khâu da thì 2.
+ Dinh dưỡng:
 Khi chưa có nhu động ruột, nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch.
 Khi đã có nhu động ruột thì bắt đầu cho uống , sau đó cho ăn lỏng tới
đặc.
- Theo dõi biến chứng sau mổ viêm ruột thừa
+ Chảy máu trong ổ bụng: do tuột động mạch treo ruột thừa, chảy máu từ
những chỗ bóc tách manh tràng ra khỏi thành bụng sau trong trường hợp cắt
ruột thừa sau manh tràng, chảy máu từ mạch của mạc nối lớn. Người bệnh có
hội chứng mất máu, nếu có ống dẫn lưu thì máu sẽ theo ống dẫn lưu ra ngồi.
Tính chất của máu là màu hồng, đơi khi có dây máu.
+ Chảy máu ở thành bụng: Gây tụ máu ở thành bụng là nguy cơ nhiễm trùng
vết mổ , toác vết mổ và thoát vị thành bụng sau mổ.
+ Viêm phúc mạc sau mổ:
 Viêm phúc mạc khu trú: do mủ lau chưa sạch hoặc bục gốc ruột thừa.
Thường người bệnh có hội chứng nhiễm trùng rõ, đơi khi có hội chứng
tắc ruột hoặc bán tắc ruột, nếu cịn ống dẫn lưu thì thấy mủ hoặc dịch
tiêu hóa chảy qua ống đó ra ngoài.
 Viêm phúc mạc toàn thể: Do lau rửa mủ chưa sạch hoặc ổ áp xe vỡ ra
hoặc bục gốc ruột thừa dịch tiêu hóa lan tràn khắp ổ bụng. Người bệnh


11
có hội chứng viêm phúc mạc rõ.
+ Rị manh tràng.
Manh tràng rị dính sát vào thành bụng làm tiêu hóa và phân trực tiếp rị ra
ngồi, gây nên biến chứng viêm phúc mạc khu trú hay toàn thể.

+ Nhiễm trùng thành bụng:
 Vết mổ tấy đỏ tụ máu ở dưới, làm bệnh luôn thấy vết mổ căng đau.
 Áp xe thành bụng: Khám thấy một khối tròn căng đẩy vết mổ phồng
lên, sưng, nóng đỏ đau.
 Tốc thành bụng: Gây lòi ruột.
- Đối với trường hợp đám quánh ruột thừa: Khi ra viện, hướng dẫn người
bệnh lúc về nhà nếu có đau lại hố chậu phải, sốt thì phải đến viện khám
lại ngay.
* Giáo dục sức khỏe
- Đối với người bệnh đã mổ viêm ruột thừa, đặc biệt là viêm ruột thừa có
biến chứng viêm phúc mạc, cách phịng, chống biến chứng tắc ruột sau
mổ là:
+ Tránh ăn nhiều chất xơ
+ Tránh gây rối loạn tiêu hóa
+ Nếu đau bụng cơn và nôn, đến viện khám lại ngay
1.2.4. Đánh giá
- Người bệnh tiến triển tốt, khơng có nhiễm khuẩn vết mổ.
- Sức khỏe người bệnh nhanh phục hồi.


12

Hình 1.2: Quy trình chăm sóc tại bệnh viện


13
Chương 2
LIÊN HỆ THỰC TIỄN
2.1. Đặc điểm bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ
Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ được thành lập từ năm 1965 với tên gọi là

Bệnh viện cán bộ. Từ năm 2006 đến nay, Bệnh viện được đổi tên thành Bệnh
viện đa khoa tỉnh Phú Thọ.
Bệnh viện Đa khoa (BVĐK) tỉnh Phú Thọ là Bệnh viện tuyến cao nhất của
tỉnh Phú Thọ, được xếp loại Bệnh viện hạng I với quy mô 2.000 giường bệnh,
tổng số cán bộ viên chức Bệnh viện 1.564 cán bộ, trong đó Bác sỹ và Dược sỹ
Đại học: 523 người; số điều dưỡng, NHS, KTV: 781 người; cán bộ khác: 260
người.
Bệnh viện xác định sứ mệnh và tầm nhìn là địa chỉ tin cậy hàng đầu trong việc
khám chữa bệnh, chăm sóc sức khỏe cho người dân trên địa bàn tỉnh Phú Thọ
và các tỉnh khu vực Tây Bắc. Bệnh viện với cơ sỏ vật chất trang thiết bị hiện
đại, đội ngũ các bộ với trình độ chuyên sâu. Phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi
được bệnh viên triển khai từ năm 2003 và giờ đây đã trở thành thường quy.
2.2. Chăm sóc sau phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa tại khoa ngoại
BVĐK tỉnh Phú Thọ năm 2019.
Bệnh nhân: Nguyễn Thị A 66 tuổi
Quê quán: Gia Cẩm- Việt Trì- Phú Thọ
Nghề nghiệp: Hưu trí
Q trình bệnh lý: Người bệnh đau bụng HCP từ sáng ngày
02/11/2019.Hôm nay ngày 04/11/2019 NB đau tăng cộng với gai sôt, ở nhà
chưa được dùng thuốc gì, được người nhà đưa vào viện. Sau khi được
khám lâm sàng và làm các xét nghiệm được chuẩn đoán là viêm phúc mạc
ruột thừa. Được phẫu thuật cùng ngày
2.2.1. Chăm sóc người bệnh sau mổ ruột thừa nội soi ngày thứ nhất
2.2.1.1. Nhận định:


14
* Toàn trạng:
- Tinh thần: Người bệnh tỉnh tiếp xúc được
- Da không xanh, niêm mạc hồng

- Không hù, không xuất huyết dưới da
- Hạch ngoại biên không to, tuyến giáp không sờ thấy
- Thể trạng :BMI; 19
- Dấu hiệu sinh tồn:M: 80 lần/phút, HA 120/80 mmhg, Nhịp thở: 18l/p, T0:
36,8 0C
* Cơ năng:
- Người bệnh đau tại vết mổ, đau dát vùng hầu họng.
- NGười bệnh không ho, không khó thở
- Người bệnh khơng nơn.
- Người bệnh chưa trung tiện
- Người bệnh tiểu tiện được bình thường
- Người bệnh ngủ kém
* Thực thể:
- Bụng mềm không chướng di động theo nhịp thở
- Vết mổ trên thành bụng trước có 2 vết mổ đường kính mỗi vết khoảng 1,5
cm và mỗi vết được khâu bằng một mũi chỉ tự tiêu. Các vết mổ đều khơng có
dịch thấm băng, chân chỉ khơng khơ.
- Có 01 dẫn lưu được đặt ở túi cùng Douglas có dịch chảy ra màu hồng nhạt
khơng có dây máu số lượng khoảng 15ml/24 giờ. Chân dẫn lưu khơ

Hình 2.1: Vết mổ giờ thứ 6


15
* Các cơ quan khác
- Nghe hai phổi khơng có ran
- Tim nhịp đều
- Các cơ quan khác chưa phát hiện gì đặc biệt
* Tiền sử
- Gia đình khỏe mạnh

- NB có tiền sử viêm đại tràng nhiều năm, dạo này khơng uống thuốc gì
* Hồn cảnh kinh tế
- Gia đình bình thường
* Tâm lý:
- NB lo lắng về bệnh của mình
* Cận lâm sàng
1.2. Chẩn đốn chăm sóc:
- NGười bệnh đau vết mổ do tổn thương mạch máu thần kinh
- Chăm sóc dẫn lưu, vết mổ tránh nhiễm trùng
- Hạn chế vận động
- NB lo lắng do thiếu hiều biết về bệnh.
1.3. Lập kế hoạch và thực hiện kế hoạch chăm sóc
* Giảm đau cho người bệnh
- 8h15: Đến giường bệnh giải thích động viên để NB hiểu hơn về tình trạng
của bản thân và yên tâm điều trị, lấy dấu hiệu sinh tồn đo huyết áp, đếm
mạch, lấy nhiệt độ
- 8h30 Thực hiện y lệnh thuốc
+ Natriclorid 0.9%* 1000 ml tĩnh mạch
+ Cefotaxim 2g X 01 lọ tĩnh mạch
+ Metronidazol 500mg* 01 chai truyền tĩnh mạch
+ Diclophenac 1000mg X 1 viên
- 15h thực hiện y lệnh thuốc
+ Cefotaxim 2g X 01 lọ tĩnh mạch


16
+ Metronidazol 500mg* 01 chai truyền tĩnh mạch
- Hướng dẫn NB xúc miệng bằng nước muối sinh lý để giảm đau vùng hầu
họng
- Theo dõi hỏi thăm tình trạng đau của NB

* Chăm sóc vết mổ dẫn lưu tránh nhiễm trùng.

Hình 2.2: Tình trạng vết mổ ngày thứ nhất
- 9 h thay băng vết mổ, chân dẫn lưu
+ Vết mổ khơ, khơng có dịch thấm băng
+ Chân dẫn lưu khơ
+ Thay băng vết mổ, chân dẫn lưu
- Thay chai dẫn lưu

Hình 2.3: Thay băng chân dẫn lưu
* Chế độ vận động:


17
- 8h hướng dẫn người bệnh vận động tại giường, nằm nghiêng về bên có dẫn
lưu
- Nằm vận động nhẹ tại giường, nằm đầu cao
* Chế độ nuôi dưỡng
- Truyền dung dịch nuôi dưỡng MG-tan( 3 trong 1 )
- Đã hướng dẫn Nb khi nào có trung tiện có thề uống sữa hoặc ăn cháo thịt
nhưng nên ăn ít một
* Giam lo lắng cho NB
- Giải thích động viên để người nhà và người bệnh yên tâm phối hợp điều trị
- Ni dưỡng qua đường tĩnh mạch khi chưa có trung tiện
- Chế độ vậ động nhẹ nhàng tránh đột ngột
- Hướng dẫn vệ sinh cá nhân đặc biệt vùng quanh vết mổ

Hình 2.4: Thăm khám NB sau mổ

18

Hình 2.5: Sau thay băng vết mổ dẫn lưu
2.2.2. Chăm sóc NB sau mổ ngày thứ 2
2.1. Nhận định:
* Cơ năng:
- NB vẫn còn đau tức bụng thúc lên ngực
- Vùng hầu họng cảm thấy đỡ rát hơn
- NB đã ngồi dậy được nhưng phải cần người hỗ trợ
- NB đã trung tiện chưa giám ăn chỉ uống sữa
- NB ngủ được 8h/ ngày
* THực thể
- Vết mổ khô
- Chân dẫn lưu khơ dịch dẫn lưu ra ít
* Tâm lý người bệnh và gia đình vẫn lo lắng về bệnh