Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa cấp ở phụ nữ mang thai tại bệnh viện đa khoa tỉnh thái bình

`

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DC THI BèNH

PHM TUN T

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG,
KếT QUả ĐIềU TRị PHẫU THUậT NộI SOI
VIÊM RUộT THừA CấP ở phụ nữ mang thai
TạI BệNH VIệN ĐA KHOA TỉNH THáI BìNH

LUN VN THC S Y HỌC

Thái Bình - 2020


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DC THI BèNH

PHM TUN T

NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG,
KếT QUả ĐIềU TRị PHẫU THUậT NộI SOI
VIÊM RUộT THừA CấP ở phụ nữ mang thai

TạI BệNH VIệN ĐA KHOA TỉNH THáI BìNH
LUN VN THC S Y HỌC
CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI KHOA
Mã số: 8720104
Học viên: Phạm Tuấn Đạt
Hƣớng dẫn khoa học: 1. TS Đỗ Trọng Quyết
2.TS Lƣơng Công Chánh

Thái Bình – 2020


LỜI CẢM ƠN

Với lịng kính trọng và biết ơn, tơi xin chân thành cảm ơn:
TS Đỗ Trọng Quyết ngƣời Thầy đã trực tiếp hƣớng dẫn, truyền thụ kiến
thức, dạy bảo, tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập và
hồn thành luận văn này.
TS Lƣơng Cơng Chánh ngƣời Thầy trực tiếp hƣớng dẫn, dạy bảo và tạo mọi
điều kiện thuận lợi cho tơi trong q trình học tập và hồn thành luận văn này.
Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới:
Đảng ủy - Ban giám hiệu, phòng Quản lý đào tạo Sau Đại học trƣờng
Đại học Y Dƣợc Thái Bình đã giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tơi trong
suốt q trình học tập.
Đảng ủy - Ban giám đốc, khoa Ngoại tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh
Thái Bình, Ban giám đốc Bệnh viện Đại học Y Thái Bình, các Thầy giáo, Cô
giáo Bộ môn Ngoại - Trƣờng Đại học Y Dƣợc Thái Bình đã dạy dỗ, giúp đỡ
và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tơi trong suốt q trình học tập tại trƣờng.
Tôi xin gửi lời cảm ơn tới tất cả các bệnh nhân đã hợp tác giúp đỡ tôi
trong q trình hồn thành luận văn.
Tơi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn tới bạn bè đồng nghiệp đã động viên,

khích lệ và hết lịng giúp đỡ tơi hồn thành luận văn này.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới Gia đình đã cổ vũ, động viên,
khích lệ Tơi rất nhiều để Tơi có thể học tập và hồn thành luận văn này.
Thái Bình, ngày 20 tháng 11 năm 2020
Phạm Tuấn Đạt


LỜI CAM ĐOAN
Tơi là Phạm Tuấn Đạt, học viên khóa đào tạo Thạc sĩ chuyên ngành
Ngoại khoa của trƣờng Đại học Y Dƣợc Thái Bình, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dƣới sự hƣớng dẫn
của Thầy: TS Đỗ Trọng Quyết và TS Lƣơng Cơng Chánh.
2. Cơng trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
đƣợc công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác,
trung thực và khách quan, đã đƣợc xác nhận và chấp thuận của nơi
nghiên cứu.
Tôi xin chịu trách nhiệm trƣớc pháp luật về những điều cam đoan trên.
Thái Bình, ngày 20 tháng 11 năm 2020
Tác giả

Phạm Tuấn Đạt


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BC

Bạch cầu

BCĐNTT

Bạch cầu đa nhân trung tính

BN

Bệnh nhân

C.T. Scanner

Computed Tomography
(Chụp cắt lớp vi tính)

HCP

Hố chậu phải

HCT

Hố chậu trái

HSP

Hạ sƣờn phải

MSP

Mạng sƣờn phải

RT

Ruột thừa

SL

Số lƣợng

VPM

Viêm phúc mạc

VRT

Viêm ruột thừa


MỤC LỤC
Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................................... 3
1.1.Giải phẫu và sinh lý ruột thừa .................................................................. 3
1.1.1. Vị trí ruột thừa .................................................................................. 3
1.1.2. Cấu tạo của ruột thừa ........................................................................ 4
1.1.3. Sinh lý ruột thừa................................................................................ 5
1.2. Chẩn đoán bệnh viêm ruột thừa cấp ....................................................... 6
1.2.1. Lâm sàng ........................................................................................... 6
1.2.2. Cận lâm sàng ..................................................................................... 7
1.2.3.Diễn biến của viêm ruột thừa........................................................... 10
1.2.4.Điều trị viêm ruột thừa cấp .............................................................. 11
1.3. Đặc điểm viêm ruột thừa ở phụ nữ mang thai ...................................... 15
1.3.1. Chẩn đoán viêm ruột thừa ở phụ nữ mang thai .............................. 15
1.3.2. Một số nghiên cứu về điều trị viêm ruột thừa ở phụ nữ mang thai 16

Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 23
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ........................................................................... 23
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ...................................................... 23
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 23
2.1.3. Thời gian nghiên cứu ...................................................................... 23
2.1.4. Địa điểm nghiên cứu ....................................................................... 23
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ...................................................................... 23
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 23
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ......................................................................... 23
2.2.3. Phƣơng tiện nghiên cứu .................................................................. 24
2.2.4. Quy trình kỹ thuật cắt ruột thừa nội soi .......................................... 24
2.2.5. Biến số nghiên cứu.......................................................................... 25
2.2.6. Phƣơng pháp thu thập thông tin ...................................................... 29
2.2.7. Phƣơng pháp xử lý số liệu .............................................................. 29
2.3. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ......................................................... 30


Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................. 31
3.1.Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu ........................................... 31
3.2.Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm ruột thừa cấp và biến chứng ở
phụ nữ mang thai.......................................................................................... 32
3.3. Kết quả điều trị phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa cấp và biến chứng ở phụ nữ
mang thai ....................................................................................................... 37
Chƣơng 4 BÀN LUẬN .......................................................................................... 43
4.1.Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm ruột thừa cấp và biến chứng ở phụ nữ
mang thai ....................................................................................................... 43
4.1.1. Đặc điểm dịch tễ học.......................................................................... 43
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng............................................................................. 44
4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng ...................................................................... 47
4.2. Kết quả điều trị phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa cấp và biến chứng ở phụ nữ

mang thai ....................................................................................................... 51
KẾT LUẬN ............................................................................................................. 62
1.Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm ruột thừa cấp và biến chứng ở phụ nữ
mang thai ...................................................................................................... 62
2. Kết quả điều trị phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa cấp và biến chứng ở phụ nữ
mang thai....................................................................................................... 62
KHUYẾN NGHỊ .................................................................................................... 64
TÀI LIỆU THAM KHẢO
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
DANH SÁCH BỆNH NHÂN


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Lý do vào viện của bệnh nhân (n = 35) ................................................ 32
Bảng 3.2. Vị trí đau của bệnh nhân (n = 35) ......................................................... 33
Bảng 3.3. Tính chất cơn đau của bệnh nhân (n = 35) ........................................... 33
Bảng 3.4. Triệu chứng rối loạn tiêu hóa của bệnh nhân (n = 35) ........................ 33
Bảng 3.5. Mối liên quan giữa dấu hiệu phản ứng thành bụng và tuổi thai ......... 34
Bảng 3.6. Mối liên quan giữa vị trí phản ứng thành bụng và tuổi thai ................ 35
Bảng 3.7. Mối liên quan giữa điểm đau trên thành bụng và tuổi thai (n = 35) ... 35
Bảng 3.8. Giá trị công thức máu của bệnh nhân ................................................... 35
Bảng 3.9. Giá trị bạch cầu của bệnh nhân (n = 35)............................................... 36
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa kết quả siêu âm ổ bụng và tuổi thai (n = 35) ..... 36
Bảng 3.11. Vị trí ruột thừa trên siêu âm ổ bụng và tuổi thai (n = 20).................. 36
Bảng 3.12. Vị trí đặt trocar và tuổi thai ( n = 35)................................................. 37
Bảng 3.13. Vị trí ruột thừa trong ổ bụng (n = 35) ................................................. 37
Bảng 3.14. Tình trạng dịch tự do trong ổ bụng (n = 35) ...................................... 38
Bảng 3.15. Chẩn đoán phẫu thuật (n = 35)............................................................ 38
Bảng 3.16. Phƣơng pháp điều trị (n = 35) ............................................................. 39
Bảng 3.17. Thời gian phẫu thuật (n = 35) ............................................................. 39

Bảng 3.18. So sánh thời gian phẫu thuật giữa nhóm khơng viêm phúc mạc và có
viêm phúc mạc do viêm ruột thừa (n = 35) ........................................................... 39
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa dấu hiệu phản ứng thành bụng và vị trí ruột thừa
trong phẫu thuật....................................................................................................... 40
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa điểm đau Macburney và vị trí ruột thừa trong
phẫu thuật (n = 28) .................................................................................................. 40
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa thời gian đau và chẩn đoán phẫu thuật (n = 35) .. 40
Bảng 3.22. Biến chứng sau mổ (n = 3) .................................................................. 41
Bảng 3.23 So sánh thời gian điều trị sau mổ giữa nhóm khơng viêm phúc mạc và
có viêm phúc mạc do viêm ruột thừa (n = 32*) .................................................... 41


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Độ tuổi của bệnh nhân....................................................................... 31
Biểu đồ 3.2. Nghề nghiệp của bệnh nhân .............................................................. 31
Biểu đồ 3.3. Độ tuổi của thai nhi ........................................................................... 32
Biểu đồ 3.4. Triệu chứng sốt .................................................................................. 34
Biểu đồ 3.5. Kết quả điều trị phẫu thuật ................................................................ 42


DANH MỤC HÌNH VẼ
Hình 1.1. Vị trí ruột thừa trong ổ bụng ................................................................... 3
Hình 1.2. Vị trí đặt trocar phẫu thuật .................................................................... 14
Hình 2.1. Vị trí đặt trocar phẫu thuật ..................................................................... 24
Hình 4.1 . Đặt trocar một trƣờng hợp viêm ruột thừa / thai 3 tháng giữa ........... 53
Hình 4.2 Hình ảnh ruột thừa viêm / phụ nữ mang thai 3 tháng giữa ................... 54
Hình 4.3. Buộc gốc ruột thừa bằng chỉ safil 1.0 ................................................... 55


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm ruột thừa cấp là một cấp cứu ngoại khoa thƣờng gặp nhất trên
lâm sàng. Triệu chứng của viêm ruột thừa rất đa dạng, phong phú và khác
nhau ở các nhƣ trẻ em, ngƣời trƣởng thành, ngƣời già, phụ nữ mang thai.
Trong đó viêm ruột thừa ở phụ nữ mang thai đƣợc đánh giá là khó khăn trong
chẩn đoán và điều trị [1] [2].
Viêm ruột thừa xuất hiện với tần suất khoảng 1/1500 phụ nữ mang thai
[1]. Các triệu chứng thay đổi tùy thuộc vào từng giai đoạn của thai kỳ. Trong
ba tháng đầu, các dấu hiệu trên lâm sàng nhƣ buồn nôn, nôn, chán ăn, sốt…dễ
bị nhầm lẫn với triệu chứng khi mang thai. Bên cạnh đó, khi mang thai tử
cung to dần theo thời gian, làm thay đổi vị trí của ruột thừa cũng nhƣ các tạng
khác khỏi vị trí bình thƣờng, đồng thời cũng ngăn cản mạc nối lớn đến bám
dính vào ruột thừa viêm. Phụ nữ khi mang thai bạch cầu cũng tăng lên, khơng
phân biệt đƣợc là do nhiễm trùng hay khơng…
Chẩn đốn viêm ruột thừa ở phụ nữ mang thai cần kết hợp giữa các
triệu chứng lâm sàng (thời gian đau, vị trí đau, sốt, phản ứng thành bụng) kết
hợp với cận lâm sàng (tăng số lƣợng bạch cầu, CRP tăng, siêu âm trong các
trƣờng hợp khó). Tuy nhiên các triệu chứng này còn khác nhau ở mỗi giai
đoạn của thai kỳ, làm khó khăn thêm cho chẩn đốn. Điều này đặt phẫu thuật
viên vào trong tình thế khó khăn, nếu tiến hành cuộc mổ sớm, khơng cần thiết
có thể gây ảnh hƣởng tới thai nhi nhƣng nếu mổ muộn, ruột thừa đã vỡ thì lại
càng nguy hiểm hơn cho cả mẹ và thai nhi. Theo mọt số tác giả tỉ lệ sẩy thai
sau mổ là 1,5% khi ruột thừa viêm chƣa có biến chứng, nhƣng tăng lên đến
35% nếu ruột thừa vỡ [1].
Điều trị viêm ruột thừa ở phụ nữ mang thai trƣớc đây chủ yếu là mổ
mở. Các tác giả cho rằng việc bơm hơi ổ bụng ở phụ nữ mang thai làm tăng
cả nguy cơ của cả mẹ và thai nhi. Tuy nhiên gần đây, với sự phát triển của
khoa học, mổ nội soi khơng cịn là chống chỉ định của viêm ruột thừa ở phụ

2

nữ mang thai. Các báo cáo gần đây cho thấy phẫu thuật nội soi đƣợc thực hiện
an toàn trên phụ nữ mang thai ở tất cả các giai đoạn của thai kỳ, rút ngắn thời
gian điều trị, giảm đau, giảm biến chứng, tai biến phẫu thuật hơn phẫu thuật
mở. Chính vì vậy mà hầu nhƣ hiện nay, phẫu thuật cắt ruột thừa viêm chủ yếu
đƣợc thực hiện bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng [2], [3].
Tại Thái Bình cũng triển khai phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt ruột thừa
viêm từ năm 2004, và cũng đã có kinh nghiệm nhất định trong thực hiện phẫu
thuật cắt ruột thừa viêm ở phụ nữ mang thai. Tuy nhiên đến nay chƣa có
nghiên cứu nào tổng kết về đề tài này. Với mong muốn có thêm một tài liệu
tham khảo cho q trình thực hành điều trị cũng nhƣ giảng dạy lâm sàng,
nhóm nghiên cứu tiến hành đề tài “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng, kết quả điều trị phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa cấp ở phụ nữ
mang thai tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình” nhằm 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng viêm ruột thừa cấp và biến
chứng viêm phúc mạc ở phụ nữ mang thai tại bệnh viện Đa khoa tỉnh
Thái Bình.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa cấp và biến
chứng viêm phúc mạc ở phụ nữ mang thai tại bệnh viện Đa khoa tỉnh
Thái Bình.


3

Chƣơng 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.Giải phẫu và sinh lý ruột thừa
1.1.1. Vị trí ruột thừa

Ruột thừa (RT) là đoạn cuối của manh tràng, trong q trình tiến hố
đến ngƣời nó teo nhỏ lại và gốc nằm ở nơi giao nhau của ba giải cơ học ở đáy
manh tràng, cách góc hồi manh tràng khoảng 2 - 2,5cm, ở ngƣời Việt Nam,
ruột thừa dài từ 5 - 20cm, đƣờng kính là 0,5 - 0,7cm theo Đỗ Xuân Hợp. Lòng
RT mở vào manh tràng bởi một nếp van hình bán nguyệt gọi là van Gerladi.
Bình thƣờng van này đóng, mở tạo ra sự thông thƣơng giữa RT và manh
tràng, khi van bị tắc RT dễ bị viêm. Ngoài lớp niêm mạc, thành RT đƣợc cấu
tạo bới 2 lớp cơ: lớp cơ vòng ở trong, lớp cơ dọc ở ngoài tạo ra sự hội tụ của 3
dải cơ dọc là chỗ nối của RT và manh tràng, nhất là dải cơ dọc trƣớc [4].

Hình 1.1. Vị trí ruột thừa trong ổ bụng [1]
Gốc RT là cố định, nhƣng đầu RT lại có nhiều vị trí khác nhau trong ổ
bụng so với manh tràng. Theo Nguyễn Quang Quyền (1993) RT ở hố chậu


4

phải (HCP) chiếm 53,3%, RT sau manh tràng: 30%, còn lại RT ở tiểu khung,
sau hồi tràng và vào trong ổ bụng giữa các quai ruột [5]
Ngoài ra trong y văn, một số vị trí đặc biệt của RT cũng đƣợc nêu và
cũng gặp trong thực tế lâm sàng nhƣ:
- RT ở sau phúc mạc.
- RT ở trong thanh mạc manh đại tràng.
- RT ở hố chậu trái (HCT) trong những trƣờng hợp đảo lộn phủ tạng.
- RT quá dài, đầu RT chạy sang HCT, khi viêm gây đau HCT.
- RT có thể ở thƣợng vị, cạnh dạ dày hay dƣới gan phải trong trƣờng
hợp ruột xoay khơng hồn tồn.
- Có 2 ruột thừa. Mạc treo của RT là phần tiếp tục của lá dƣới mạc treo
tiểu tràng đi qua phía sau đoạn cuối hồi tràng. Khi mạc treo của RT dài thì mổ
thuận lợi, ngƣợc lại, nếu mạc treo RT ngắn hoạc dính vào thành bụng sau thì

việc bóc tách RT khó khăn hơn. RT đƣợc cấp máu bởi một nhánh của động
mạch hồi manh kết trùng tràng. Nhánh nuôi RT đi trong bờ tự do của mạc treo
RT có các tĩnh mạch đƣa máu từ RT về tĩnh mạch hồi đại tràng rồi đổ vào tĩnh
mạch mạc treo tràng trên. RT khơng có hệ tuần hồn bên, khi viêm ruột thừa
(VRT) động mạch này dễ bị tắc dẫn đến hoại tử, thủng RT. ở một số trƣờng hợp
có thể thấy động mạch RT phụ xuất phát từ động mạch manh tràng sau, cung cấp
máu cho gốc RT tại chỗ nối của nó của nó với manh tràng. Bạch mạch và các
hạch bạch huyết RT đổ vào nhóm bạch huyết hồi manh tràng [4], [6], [7].
1.1.2. Cấu tạo của ruột thừa
Ruột thừa có thành dày, lịng RT nhỏ khơng đều có hình khế có dung tích
0,1 - 0,6ml thơng với manh tràng qua van hình bán nguyệt gọi là van Gerlach. Ruột
thừa gồm 4 lớp từ ngoài vào trong là thành mạc, cơ, dƣới niêm mạc và niêm mạc.
+ Lớp thanh mạc: là lớp vỏ bọc ngồi dính với lớp cơ, nhƣng khi RT
viêm có thể bóc tách đƣợc dễ dàng.


5

+ Lớp cơ: là loại cơ trơn, trong là lớp cơ vịng, ngồi là lớp cơ dọc, vì là
đoạn cuối của manh tràng nên có hệ thần kinh tự động giống nhƣ ở đại tràng, ở
đầu RT lớp cơ mỏng hay khơng có, nên khi bị viêm hay vỡ thủng ở đầu.
+ Lớp dƣới niêm mạc: đƣợc tạo bởi mô liên kết tƣơng đối dày, có nhiều
mạch máu, đơi khi có nhiều tổ chức mỡ [5].
+ Lớp niêm mạc: gồm 3 phần là: lớp biểu mô, lớp đệm và cơ niêm.
- Biểu mơ: giống biểu mơ đại tràng có 3 loại tế bào là tế bào hấp thu, tế
bào hình đài tiết nhầy và tế bào ƣa bạc.
- Lớp đệm: là lớp mơ liên kết có nhiều tuyến Lieberkuhn, nhiều nang
bạch huyết nhỏ và lớn phát triển xuống cả lớp dƣới niêm mạc.
- Lớp cơ niêm: là dải cơ trơn không liên tục mỏng và bị ngắt quãng bởi
các nang bạch huyết [4].

1.1.3. Sinh lý ruột thừa
Vai trò sinh lý của ruột thừa vẫn chƣa rõ ràng. Trƣớc đây, ngƣời ta cho
rằng RT khơng có vai trị gì, RT chỉ là một vết tích trong q trình phát triển vì
thế có thể cắt bỏ khi tiến hành phẫu thuật ở vùng HCP hoặc các phẫu thuật ở gần
đó, nhất là trong trƣờng hợp chấn thƣơng bụng. Những năm gần đây, một số tác
giả coi RT cũng nhƣ các phần khác của ống tiêu hóa có nhức năng miễn dịch.
Trong lớp dƣới niêm mạc RT, ở trẻ sơ sinh chỉ có vài ba nang bạch
huyết. Số lƣợng các nang bạch huyết này tăng dần và đến độ tuổi 15 thì có
chừng 200 nang, đến 30 tuổi thì giảm nhiều, chỉ cịn lại khoảng 1 nửa, đến
tuổi 60 thì hồn tồn biến mất.
Các nang lympho ở RT đƣợc coi nhƣ tiền đồn của hệ thống bảo vệ và là
nơi chịu sự tấn công của vi khuẩn giống nhƣ amidan ở hộng hầu làm nhiệm
vụ bảo vệ chống lại các vi khuẩn xâm nhập.
Cho đến nay ngƣời ta mới biết vai trò của RT trong việc tạo ra các tế
bào miễn dịch IgG giúp cho ruột chống đỡ với các bệnh nhiễm trùng ở những
ngƣời đã cắt RT tỷ lệ bị tiêu chảy cao hơn ngƣời bình thƣờng [4].


6

1.1.4- Giải phẫu bệnh
1.1.4.1. Thể viêm xuất tiết
Nhìn bề ngồi ruột thừa gần nhƣ bình thƣờng.
Có tổn thƣơng lớp niêm mạc và dƣới niêm mạc (xâm nhập tế bào viêm)
Thể nặng nhất của thể này là ruột thừa phù nề và sung huyết.
1.1.4.2. Thể có mủ
Mặt ngồi của ruột thừa có giả mạc bao bộc, trong lịng ruột thừa có
mủ, phúc mạc có dịch (có thể là dịch đục, nhƣng ni cấy khơng có vi khuẩn).
1.1.4.3.Thể hoại tử
Tổn thƣơng hoại tử có thể tồn bộ hoặc một phần của ruột thừa

Phần hoại tử sẽ thủng, gây nên viêm phúc mạc (VPM) tồn bộ. Trong ổ
bụng có mủ thối, đơi khi có hơi. Nếu tiến triển từ từ, các quai cuối của ruột
non, mạc nối lớn và manh tràng bao bọc ổ viêm, khi ruột thừa vỡ mủ khơng
lan tồn khắp ổ bụng, mà tạo nên viêm phúc mạc khu trú (áp xe ruột thừa).
Các tạng dính khơng chặt lắm, vì vậy nên tránh phá vỡ làm cho viêm phúc
mạc khu trú biến thành viêm phúc mạc toàn bộ. Viêm phúc mạc khu trú có
thể vỡ thành viêm phúc mạc tồn bộ ba thì.
1.2. Chẩn đốn bệnh viêm ruột thừa cấp
1.2.1. Lâm sàng
* Triệu chứng cơ năng
- Đau âm ỉ ở vùng hố chậu phải, lúc đầu có thể ở vùng thƣợng vị hay
quanh rốn rồi khu trú ở vùng hố chậu phải.
- Nơn, buồn nơn
- Rối loạn tiêu hóa nhƣ chán ăn, táo bón, ỉa chảy cũng có thể gặp.
- Bệnh nhân thấy ngƣời mệt mỏi, sốt [5]
* Triệu chứng toàn thân
Sốt 37,5 - 380 C. Khi sốt cao hơn cần phải nghĩ đến và tìm các nguyên
nhân khác. Hội chứng nhiễm khuẩn: vẻ mặt hốc hác, môi khô, lƣỡi bẩn.


7

* Triệu chứng thực thể
Thăm khám bụng phải hết sức nhẹ nhàng, bắt đầu từ hố chậu trái, sau đó
mới khám sang vùng hố chậu phải để tìm 3 dấu hiệu thực thể:
Đau khi ấn vào bụng vùng hố chậu phải, tăng cảm giác đau ở da bụng,
phản ứng thành bụng. Trong đó, hai dấu hiệu quan trọng nhất có tính chất
quyết định cho chẩn đốn là ấn đau và phản ứng thành bụng vùng hố chậu
phải, dấu hiệu tăng cảm giác đau ở da bụng hố chậu phải ít khi thấy và cũng ít
có giá trị chẩn đốn [4], [8], [9], [10].

- Tìm các điểm đau
Điểm Mc Burney: ở giữa đƣờng nối gai chậu trƣớc trên đến rốn.
Điểm Lanz: nơi nối giữa 1/3 phải và 2/3 trái đƣờng liên gai chậu
trƣớc trên.
Điểm Clado: là nơi gặp của đƣờng liên gai chậu trƣớc trên và bờ
ngoài cơ thẳng to phải.
Điểm đau trên mào chậu phải: gặp ở viêm ruột thừa sau manh tràng.
- Dấu hiệu co cứng thành bụng vùng hố chậu phải thƣờng là dấu hiệu
của giai đoạn ruột thừa viêm tiến triển muộn.
- Tăng cảm giác da vùng hố chậu phải: bệnh nhân rất đau khi mới chạm
vào vùng này, gặp ở một số ít bệnh nhân.
- Dấu hiệu Blumberg: bệnh nhân đau khi thầy thuốc đột ngột bỏ tay
đang đè ở vùng hố chậu phải.
- Dấu hiệu Rowsing: bệnh nhân đau bên phải khi đẩy dồn hơi trong đại
tràng từ bên trái sang bằng cách ép vào vùng hố chậu phải.
- Thăm trực tràng hay thăm âm đạo ở phụ nữ là thấy thành phải trực
tràng hay bờ phải túi cùng âm đạo đau.
1.2.2. Cận lâm sàng
* Xét nghiệm máu: Số lƣợng bạch cầu (BC) tăng từ 10.000 – 15.000/ ml.
Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT) trên 75%. Hầu hết bệnh nhân


8

VRT có số lƣợng bạch cầu tăng cao, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính cao, hiếm
khi có trƣờng hợp VRT mà số lƣợng bạch cầu lại hạ thấp (trƣờng hợp bệnh nhân
già yếu, suy kiệt nặng). Nhƣng khi số lƣợng bạch cầu bình thƣờng thì cũng
khơng loại đƣợc là không viêm ruột thừa [5].
* Siêu âm ổ bụng
Theo nhiều tác giả trên thế giới và trong nƣớc siêu âm ổ bụng để chẩn

đốn VRT có độ nhạy cao (89%) và độ đặc hiệu cao (95%), độ chính xác
90%. Theo Tôn Thanh Trà [11], trong 105 bệnh nhân đau hố chậu phải nghi
ngờ viêm ruột thừa cấp đƣợc nghiên cứu, có 58 bệnh nhân đƣợc chẩn đốn
viêm ruột thừa.Tuổi trung bình là 32, nam chiếm 59.6%.Thời gian từ lúc đau
bụng đến khi vào cấp cứu trung bình là 14.2 giờ, có 31% bệnh nhân có sốt và
88% bệnh nhân có bạch cầu > 10.000 /ml. 45/ 58 trƣờng hợp (77,6%) thấy
hình ảnh viêm ruột thừa, có 6 trƣờng hợp chỉ thấy dịch ở hố chậu phải, 07
trƣờng hợp siêu âm bình thƣờng. Độ nhạy của siêu âm là 77,6%, độ đặc hiệu
là 98,7%, giá trị tiên đoán dƣơng là 97,8%, giá trị tiên đoán âm là 77,9%.
Theo Mai Thế Khải [12] đƣờng kính ruột thừa ≥6mm chiếm 96,27%.
Ruột thừa 100% đè ép không xẹp, finger’s sign và target’s sign lần lƣợt chiếm
93,36% và 85,45%. Tỷ lệ Sono Mac Burney’s sign là 47,27%; sỏi phân chỉ
chiếm 12,73%. Thâm nhiễm mỡ quanh ruột thừa 32,39%; dịch giữa các quai
ruột 25,35%; hạch mạc treo 7,04% và dày phù nề vách manh tràng 4,23%.
Siêu âm có độ nhạy 77,46%; độ chuyên biệt 98,61%; giá trị tiên đoán dƣơng
98,21%. 76,78% chẩn đoán phân loại viêm ruột thừa trên siêu âm trùng khớp
với kết quả phẫu thuật. Vị trí ruột thừa gây ảnh hƣởng đến chẩn đoán siêu âm:
ruột thừa quặt ngƣợc sau hồi/manh tràng trong nhóm âm tính giả cao hơn
khoảng 26% (p< 0,05).
Một nghiên cứu khác của Erick và L Ridley năm 2010 ở Mỹ, 67 bệnh
nhân nghi ngờ viêm ruột thừa cấp đƣợc làm siêu âm bởi Bác sĩ cấp cứu cho
thấy độ nhạy là 82%, độ đặc hiệu 87%. Một nghiên cứu hồi cứu khác của Fox


9

JC và cộng sự năm 2008 trên 132 bệnh nhân trong đó có 44 bệnh nhân đƣợc
chẩn đốn viêm ruột thừa cấp cho kết quả độ nhạy 65%, độ đặc hiệu 90%, giá
trị tiên đoán dƣơng 84% và giá trị tiên đoán âm là 76% và tác giả cũng ghi
nhận rằng nếu đƣợc hỗ trợ của siêu âm Doppler màu thì độ nhạy của siêu âm

đạt đến 97%.
Trong khi đó, nghiên cứu của A Y C Sui và C H Chung ở Hồng Kơng năm
2007 trong 85 bệnh nhân có 27 bệnh nhân đƣợc chẩn đoán viêm ruột thừa cấp đƣợc
thực hiện bởi bác sĩ cấp cứu cho kết quả độ nhạy 62.1% và độ đặc hiệu 83,9%
Siêu âm tuy có giá trị giúp ích cho chẩn đốn nhƣng cịn phụ thuộc
nhiều vào bác sĩ đọc kết quả [12], [13], [14].
Các hình ảnh siêu âm là đáy manh tràng dầy, RT kích thƣớc to hơn
bình thƣờng, có dịch xung quanh, ấn đau dị đau, khơng xẹp, xâm nhiễm mỡ
xung quanh.
- Có dịch trong ổ bụng vùng HCP, Douglas, khoang Morisson, dịch ở
vòm gan, dịch ở hố lách.
- Các tạng khác nhƣ gan, mật, phần phụ bình thƣờng.
Xquang bụng khơng chuẩn bị: có thể thấy hình ảnh 1 quai ruột giãn
vùng HCP, ổ bụng mờ, thành các quai ruột dầy do có dịch trong ổ bụng, đến
muộn có hình ảnh tắc ruột cơ năng. Khơng có hình liên hơi dƣới cơ hoành.
* Chụp CT ổ bụng đƣợc chỉ định hạn chế trong một số trƣờng hợp.
CTScanner giúp cho chẩn đốn chính xác hơn tuy nhiên các tác giả cho rằng
chỉ định chụp Ctscanner trong các trƣờng hợp siêu âm không rõ ruột thừa
viêm hoặc cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác.
Patel [15] nghiên cứu trên 42 trƣờng hợp phụ nữ mang thai đau hố chậu
phải tác giả ghi nhận 6 trƣờng hợp viêm ruột thừa cấp tính, 16 trƣờng hợp
ruột thừa bình thƣờng và 20 trƣờng hợp khơng nhìn thấy ruột thừa nhƣng
khơng có đặc điểm thứ phát của viêm ruột thừa cấp. Dựa trên dữ liệu phẫu
thuật và theo dõi lâm sàng, có 3 trƣờng hợp dƣơng tính thật, 3 trƣờng hợp


10

dƣơng tính giả, 34 trƣờng hợp âm tính thật và 2 trƣờng hợp âm tính giả của
viêm ruột thừa cấp tính trên MRI. Từ đó tác giả cho biết chụp cộng hƣởng từ

cho độ chính xác 88,1%, độ nhạy 60%, độ đặc hiệu 91,9%, giá trị tiên đốn
dƣơng tính 50% và giá trị tiên đốn âm tính 94,4% khi phát hiện viêm ruột
thừa cấp ở bệnh nhân mang thai trên MRI [16]. MRI là một phƣơng thức
tuyệt vời để loại trừ viêm ruột thừa cấp tính ở những bệnh nhân mang thai bị
đau hạ sƣờn phải [17], [18], [19], [20], [21].
1.2.3.Diễn biến của viêm ruột thừa
Viêm ruột thừa cấp không đƣợc điều trị kịp thời có thể xảy ra theo diễn
biến nhƣ sau [4]
1.2.3.1. Viêm phúc mạc toàn thể
Do đến khám muộn, sau 48 giờ, có thể do sau đợt đau bụng đầu tiên,
bệnh nhân cảm thấy đỡ đau, nay đau trở lại mới đi khám bệnh; cũng có thể do
bệnh nhân có tiền sử đau bụng (do viêm đại tràng hoặc loét dạ dày…), nên lúc
đầu nghĩ là đau nhƣ những lần trƣớc và không đi khám, khi thấy tính chất đau
khác hơn hoặc khơng đỡ mới đi khám bệnh.
Tính chất: Đau, đỡ đau rồi đau lại, đƣợc gọi là khỏi đáu dối trá, loại
viêm phúc mạc này gọi là viêm phúc mạc hai thì. Có dấu hiệu viêm phúc mạc
(VPM) tồn thể: Có cảm ứng phúc mạc, đau khắp bụng. Tồn trạng có dấu hiệu
nhiễm khuẩn rõ (mơi khơ, lƣỡi bẩn). Có trƣờng hợp có triệu chứng nhiễm độc
nặng (thƣờng ở trẻ con và ngƣời già). Có thể dẫn đến nhiễm khuẩn huyết.
1.2.3.2. Viêm phúc mạc khu trú
Thƣờng gặp sau khi bắt đầu đau 3 - 5 ngày. Khi khám thấy u ở hấu
chậu phải, có ranh giới rõ, mềm, không di động, đau. Trƣờng hợp ruột thừa
nằm sau hồi tràng sẽ tạo nên áp xe giữa bụng (áp xe rễ mạc treo tiểu tràng).
Trƣờng hợp ruột thừa trong tiểu khung sẽ tạo nên áp xe trong tiểu khung. ổ áp
xe có thể vỡ vào bụng ổ bụng tạo nên viêm phúc mạc ba thì, vỡ ra da tạo nên
mò mủ- phân, hoặc vỡ vào các tạng lân cận (trực tràng, bàng quang).


11

1.2.3.3. Đám quánh ruột thừa
Gặp sau khi đau 4 - 5 ngày.
Khám thấy một mảnh ở vùng hố chậu phải, ranh giới không rõ, không
cứng, không mềm, không di động và khơng đau lắm.
Đám qnh ruột thừa có thể khỏi hoặc áp xe hoá
1.2.4.Điều trị viêm ruột thừa cấp
Khi đã chẩn đoán là VRT, cần phải mổ cấp cứu càng sớm càng tốt. Mổ
cắt ruột thừa kịp thời thì diễn biến sau mổ rất thuận lợi, Nếu không mổ hoặc mổ
muộn sẽ dẫn đến các biến chứng nặng, nguy hiểm đến tính mạng ngƣời bệnh [4].
1.2.4.1.Mổ mở
Có nhiều đƣờng mổ cắt ruột thừa khác nhau, trong đó đƣờng mổ Mc
Burney là thƣờng đƣợc sử dụng nhất. Đƣờng mổ này có ƣu điểm là không cắt
ngang các thớ cơ của thành bụng nên sẹo mổ chắc, ít nguy cơ sa lồi thành
bụng sau mổ nhƣng có nhƣợc điểm là dễ nhiễm trùng, áp xe vết mổ, khó mở
rộng khi cần thiết. Đƣờng mổ giữa dƣới rốn hoặc đƣờng trắng bên phải đƣợc
sử dụng khi chẩn đốn trƣớc mổ khơng chắc chắn hoặc nghi ngờ viêm ruột
thừa đã vỡ.
Các đƣờng mổ này có thể xử lý đƣợc các tổn thƣơng khác trong ổ bụng
do chẩn đoán nhầm và để lau rửa sạch ổ bụng khi có viêm phúc mạc. Cho dù
chọn đƣờng mổ nào thì cũng phải đủ rộng để có thể cắt ruột thừa dễ dàng,
tránh làm tổn thƣơng thanh mạc ruột, nguyên nhân gây tắc ruột sau mổ. Gần
đây, đƣờng mổ cắt ruột thừa qua nội soi ổ bụng cũng đã đƣợc phổ cập. Tìm và
cắt ruột thừa sát gốc, tránh để lại gốc ruột thừa q dài vì có nguy cơ viêm
ruột thừa tái phát, rất khó chẩn đốn. Có thể khâu vùi hoặc khơng vùi gốc ruột
thừa. Khi đáy manh tràng viêm dầy, cứng thì khơng nên vùi gốc ruột thừa.
Nếu đáy manh tràng mủn nát, khâu có nguy cơ bục thì nên mở thơng manh
tràng. Khi thấy khơng phù hợp giữa tình trạng ổ bụng với tổn thƣơng đại thể
của ruột thừa (ruột thừa bình thƣờng, ruột thừa xung huyết trong khi ổ bụng

12

nhiều mủ, dịch tiêu hố) thì cần phải thăm dị tồn diện để tìm ngun nhân
thực sự. Phải kiểm tra đoạn cuối hồi tràng một cách hệ thống để tìm túi thừa
Meckel. Khi mổ viêm ruột thừa ở ngƣời già, cần kiểm tra manh tràng và đại
tràng phải cận thận để phát hiện các khối u manh tràng và đại tràng kèm theo.
Nếu bỏ sót rất có nguy cơ bục mỏm ruột thừa, gây viêm phúc mạc hoặc rò
manh tràng sau mổ. Đóng bụng theo các lớp giải phẫu, trong trƣờng hợp viêm
phúc mạc, nên đóng bụng một lớp, để da hở, hoặc đóng bụng 1 lớp từ phúc
mạc tới da bằng chỉ Monofil to, cắt chỉ chậm sau 2 - 3 tuần, hoặc khâu da thì
2 khi tổ chức hạt đã tốt [5].
1.2.4.2.Mổ nội soi
Kurt Semm thực hiện cắt RT trên một ruột thừa khơng viêm, có thắt vùi
gốc RT bằng nút Roeder qua soi ổ bụng. Năm 1987, H.W. Schreiber đã bƣớc
đầu thực hiện cắt ruột thừa nội soi ở phụ nữ và đã mang lại những kết quả tốt.
Những năm tiếp theo, phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa đã đƣợc phát triển
nhanh ở Mỹ và áp dụng rộng rãi ở nhiều nƣớc khác. Tuy nhiên, vẫn có một số
tác giả nhƣ J.T. Tate và J.W. Dawson 1993 lại cho rằng PTNS khơng đem lại
nhiều lợi ích hơn so với mổ mở cắt ruột thừa viêm, mà thời gian phẫu thuật lại
lâu hơn và chi phí cao hơn. Việc ra đời phƣơng pháp cắt RT bằng nội soi đã
gây ra nhiều tranh cãi trên thế giới. Những ngƣời ủng hộ đƣa ra hàng loạt các
nghiên cứu chứng minh lợi ích của việc cắt ruột thừa bằng nội soi. Ngƣợc lại,
cũng có nhiều các nghiên cứu cho rằng việc cắt RT bằng nội soi là không cần
thiết và khơng lợi ích hơn so với mổ mở. Từ năm 1990 trở lại đây việc cắt RT
bằng nội soi đã đƣợc thực hiện rộng rãi và trở thành phẫu thuật thƣờng qui tại
các bệnh viện lớn trên thế giới. Các cơng trình nghiên cứu của Guller và cộng
sự (2004) áp dụng cắt ruột thừa nội soi cho các BN cao tuổi cũng đã cho thấy
những ƣu thế của loại phẫu thuật này đối với ngƣời cao tuổi [5], [22], [23], .
Phẫu thuật nội soi điều trị VRT ở Việt Nam: Năm 1992 tại bệnh viện
Việt Đức đã tiến hành ca phẫu thuật nội soi đầu tiên cắt túi mật và u nang

13

buồng trứng sau đó từ năm 1996, phẫu thuật nội soi cắt RT đƣợc thực hiện
thƣờng qui ở một số bệnh viện lớn nhƣ Việt Đức, Bạch Mai, Chợ Rẫy, Bệnh
viện TWQĐ 108… rồi lan ra khắp các bệnh viện trong cả nƣớc, và đến nay
cũng đã trở thành một phẫu thuật thƣờng qui, mà yêu cầu của phẫu thuật nội
soi cũng nhƣ mổ mở là tìm đƣợc RT, cắt mạc treo RT cầm máu, cắt RT hết
gốc và buộc đƣợc gốc RT (buộc chỉ, khâu hay kẹp clip), có thể khâu vùi hoặc
không vùi gốc. Việc cắt RT qua nội soi đƣợc thực hiện hoàn toàn trong ổ
bụng nhƣng có phẫu thuật viên cặp cắt và cầm máu mạc treo RT rồi đƣa RT
ra ngoài cắt và xử lý gốc RT, có phẫu thuật viên sau khi soi thấy RT viêm giai
đoạn sớm, khơng dính thì đƣa RT ra ngoài ổ bụng ở HCP và cắt nhƣ mổ mở
[24], [25], [26],[27].
1.2.4.3.Quy trình phẫu thuật
- Bệnh nhân nằm ngửa, gây mê nội khí quản.
- Tùy theo giai đoạn của thai kỳ mà cách đặt trocar có khác nhau:
+ Trocar đầu tiên 10mm đƣợc đặt trên hay dƣới rốn tùy theo chiều cao
tử cung và theo phƣơng pháp mở của Hasson. CO2 đƣợc bơm vào với áp lực
không quá 12 mmHg.
+ Hai trocar còn lại gồm 1 trocar 10mm và 1 trocar 5mm đƣợc đặt theo
nguyên tắc hƣớng về phía ruột thừa tạo nên một hình tam giác mà vị trí thay
đổi tùy theo chiều cao tử cung trocar thứ 2 đặt ở hạ sƣờn phải, trocar thứ 3 đặt
ở giữa rốn và xƣơng mu khi thai kỳ ở ba tháng đầu và di chuyển lên trên ở
giữa 2 trocar đầu khi thai kỳ từ 6 tháng trở lên.
- Bộc lộ mạc treo ruột thừa, cầm máu mạc treo bằng dao điện lƣỡng cực,
thắt gốc ruột thừa bằng nút chỉ trong cơ thể hoặc ngoài cơ thể với nơ Rooder.
- Cắt bỏ ruột thừa, lau vùng mổ bằng gạc nhỏ trong trƣờng hợp ổ bụng
sạch, rửa khoang ổ bụng trong những trƣờng hợp viêm phúc mạc. Đặt dẫn lƣu

khoang ổ bụng khi cần thiết.
- Lấy ruột thừa qua lỗ trocar 10mm


14

Hình 1.2. Vị trí đặt trocar phẫu thuật [6]
a: Vị trí đặt trocar trong 3 tháng đầu (rốn, hạ vị, hố chậu trái)
b: vị trí đặt trocar trong 3 tháng giữa và cuối (rốn, hạ sƣờn phải,
mạng sƣờn phải)
- Khâu kín các lỗ trocar [28], [29], [30], [31].
1.2.4.4.Biến chứng sau mổ
Sau mổ viêm ruột thừa có thể gặp các biến chứng
- Chảy máu sau mổ
- Nhiễm trùng vết mổ
- Tắc ruột sớm sau mổ
- Rò manh tràng
- Áp xe tồn dƣ
- Bục gốc ruột thừa
Các biến chứng có thể gặp sau mổ ở thai nhi có thể là:
+ Sảy thai: Sẩy thai là hiện tƣợng kết thúc thai nghén trƣớc khi thai có
thể sống đƣợc. Với khái niệm này, sẩy thai đƣợc định nghĩa là trƣờng
hợp thai bị tống ra khỏi buồng tử cung trƣớc 22 tuần hay cân nặng của
thai dƣới 500g


15

+ Đẻ non: đẻ non là cuộc chuyển dạ xảy ra từ tuần thứ 22 đến trƣớc
tuần 37 của thai kỳ tính theo kinh cuối cùng

+ Dọa sẩy thai: là tình trạng có thai trƣớc 22 tuần đang có biểu hiện sẩy
+ Dọa đẻ non: là tình trạng thai tuần thứ 22 đến trƣớc tuần 37 của thai
kỳ đang có biểu hiện sinh non [32], [33], [34],[35], [36]
1.3. Đặc điểm viêm ruột thừa ở phụ nữ mang thai
1.3.1. Chẩn đoán viêm ruột thừa ở phụ nữ mang thai
Chẩn đoán viêm ruột thừa rất phức tạp do sinh lý và thay đổi giải phẫu
xảy ra trong thai kỳ. Cái này có thể dẫn đến chẩn đoán chậm, tăng nguy cơ
mắc bệnh cho mẹ và thai nhi. Tỷ lệ mất thai là 0% đến 1,5% trong bệnh
không biến chứng. Tỷ lệ mắc viêm ruột thừa trong thời kỳ mang thai dao
động từ 0,05% đến 0,13%; thƣờng xuyên xảy ra trong ba tháng giữa hoặc ba
tháng cuối [37], [38], [39].
Từ trƣớc đến nay, các tác giả đều cho rằng với mỗi giai đoạn của thai
kỳ, vị trí của ruột thừa đều biến đổi, dẫn đến các triệu chứng lâm sàng cũng
biến đổi theo. Về chẩn đoán, trong 3 tháng đầu của thời kỳ thai nghén, ruột
thừa vẫn nằm ở vị trí bình thƣờng ở hố chậu phải nên triệu chứng viêm ruột
thừa thƣờng giống nhƣ các trƣờng hợp khác. Khó khăn là các triệu chứng cơ
năng của viêm ruột thừa nhƣ nôn, buồn nôn, chán ăn, sốt nhẹ là các triệu
chứng thƣờng gặp trong 3 tháng đầu của thời kỳ thai nghén nên dẽ bị bỏ qua
[40], [41], [42], [43].
Trong những tháng sau, khi tử cung to dần lên và đẩy manh tràng và
ruột thừa lên theo. Tuần thứ 20 ruột thừa có thể cao ngang rốn, cạnh thận và
niệu quản. Ruột thừa viêm kích thích thận và niệu quản gây ra các triệu chứng
nhƣ là viêm bể thận cấp, một bệnh cảnh cũng rất hay gặp trong thai nghén.
Vào những tháng cuối của thai nghén, ruột thừa bị đẩy lên cao ở dƣới sƣờn
phải. Khi ruột thừa bị đẩy lên cao, tử cung to gây cản trở mác nối lớn và các
quai ruột đến, gây dính, bao bọc ruột thừa lại nên ruột thừa dễ bị vỡ vào ổ