Chuyên đề tốt nghiệp chuyên khoa cấp i thực trạng chăm sóc sản phụ chảy máu sau đẻ tại bệnh viện phụ sản trung ương năm 2018

BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƢỠNG NAM ĐỊNH
---------------------------------------

NGUYỄN THỊ THU TRANG

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC SẢN PHỤ CHẢY MÁU
SAU ĐẺ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƢƠNG
NĂM 2018

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH- 2018


BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƢỠNG NAM ĐỊNH
---------------------------------------

NGUYỄN THỊ THU TRANG

THỰC TRẠNG CHĂM SÓC SẢN PHỤ CHẢY MÁU
SAU ĐẺ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN TRUNG ƢƠNG
NĂM 2018

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
Chuyên ngành: ĐIỀU DƢỠNG SẢN PHỤ KHOA
Giảng viên hướng dẫn: ThS. Hoàng Thị Minh Thái

NAM ĐỊNH - 2018

LỜI CẢM ƠN
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới Ban Giám Hiệu Trường Đại
học Điều Dưỡng Nam Định, các thầy cơ giáo trong tồn trường đã tạo điều
kiện giúp đỡ tơi trong suốt q trình học tập tại trường.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới
ThS.Hoàng Thị Minh Thái - người cơ đã tận tình hướng dẫn tơi trong
q trình thực hiện chuyên đề tốt nghiệp này.
Tôi xin chân thành cảm ơn ban Giám đốc, các bác sỹ và điều dưỡng
bệnh viện Phụ sản Trung Ương đã quan tâm giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi
cho tôi thực hiện chuyên đề.
Cuối cùng, tôi xin được gửi lời cảm ơn tới gia đình và bạn bè đã ln
giúp đỡ tơi trong q trình thực hiện chun đề.
Mặc dù đã có nhiều cố gắng để thực hiện chuyên đề một cách hoàn
chỉnh nhất. Song khơng thể tránh khỏi những thiếu sót mà bản thân chưa thấy
được. Tơi rất mong được sự đóng góp của quý thầy cô và các bạn trong lớp,
đồng nghiệp để chuyên đề được hoàn chỉnh hơn.
Xin chân thành cảm ơn!
Nam Định, ngày

tháng 10 năm 2018
Học viên

Nguyễn Thị Thu Trang


LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là báo cáo chuyên đề của riêng tôi. Nội dung trong bài
báo cáo này hoàn toàn trung thực, khách quan và chưa được cơng bố trong bất cứ
một cơng trình nào khác. Báo cáo này do bản thân tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn

của giáo viên hướng dẫn. Nếu có điều gì sai trái tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm.
Học viên

Nguyễn Thị Thu Trang


MỤC LỤC
Nội dung

Trang

LỜI CẢM ƠN
LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH VẼ
1. ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
2. CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN ............................................................. 3
2.1. Cơ sở lý luận .................................................................................................. 3
2.2. Cơ sở thực tiễn. ............................................................................................ 11
3. LIÊN HỆ THỰC TIỄN................................................................................. 14
3.1.Thực trạng chảy máu sau đẻ tại bệnh viện phụ sản Trung ương. ................. 14
3.2. Các văn bản hướng dẫn chăm sóc chảy máu sau đẻ đang được áp dụng tại
bệnh viện Phụ sản Trung ương hiện nay ............................................................. 15
3.3. Quy trình chăm sóc sản phụ chảy máu sau đẻ ............................................. 16
3.4. Các ưu, nhược điểm ..................................................................................... 19
4. GIẢI PHÁP THỰC HIỆN ............................................................................ 22
5. KẾT LUẬN .................................................................................................... 24
TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BVPSTW

: Bệnh viện phụ sản trung ương

CMSĐ

: Chảy máu sau đẻ

WHO

: World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới)


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1. Phân loại CMSĐ theo khối lượng máu mất của Gable ........................... 9
Bảng 2. Tỷ lệ CMSĐ tại BVPSTW 1998 – 1999 và 2008 – 2009 [12]........... 14
Bảng 3. Tỷ lệ CMSĐ tại BVPSTW năm 2017 và nửa đầu năm 2018 ................ 14


DANH MỤC HÌNH VẼ
Hình 1. Quy trình chăm sóc CMSĐ tại bệnh viện Phụ sản Trung Ương
(Nguồn : Phòng điều dưỡng – bệnh viện phụ sản Trung Ương) ........................ 16


1

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Mang thai và sinh con là thiên chức tự nhiên, là niềm vui và hạnh phúc
của mỗi phụ nữ. Nhưng bên cạnh đó là nỗi lo tiềm ẩn về các biến chứng sản
khoa có thể xảy ra. Biến chứng sản khoa là những biến chứng gặp trong các
giai đoạn mang thai, chuyển dạ và trong thời kì hậu sản. Các biến chứng sản
khoa thường gặp là chảy máu sau sinh, nhiễm khuẩn, nhiễm độc thai nghén…
Các biến chứng sản khoa không những gây nguy hiểm cho thai nhi mà cịn đe
dọa trực tiếp đến tính mạng của người mẹ.
Chảy máu sau đẻ (CMSĐ) là tai biến hàng đầu trong 5 tai biến sản
khoa, là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong mẹ. Ngày nay, nhờ
các tiến bộ của hồi sức cấp cứu đã làm giảm sự trầm trọng của biến chứng
này. Tuy nhiên chảy máu sau đẻ vẫn là nguyên nhân gây tử vong chính trong
sản khoa, đặc biệt khi có biểu hiện rối loạn đông máu. Biến chứng này thường
xảy ra bất ngờ do vậy cần phải có biện pháp dự phịng và điều trị tích cực[5].
Trên thế giới ước tính mỗi năm có ít nhất 100.000 trường hợp tử vong
mẹ do chảy máu sau đẻ, đồng thời chảy máu sau đẻ cũng gây ra những hệ lụy
lâu dài như các bệnh về thể chất lẫn tinh thần do chảy máu sau đẻ, là ám ảnh
tinh thần cho những lần sinh đẻ tiếp theo[18]. Tại Việt Nam tỷ lệ tử vong do
chảy máu sau đẻ chiếm đến 66,8% tổng số tử vong do tai biến sản khoa.
Trong những năm 1986-1990, tỷ lệ tử vong do chảy máu sau đẻ chiếm 27,5%,
tỷ lệ này giảm nhanh trong giai đoạn 1996-2001 còn 1,3% [9].
Nguyên nhân gây ra chảy máu sau đẻ rất nhiều bao gồm: Đờ tử cung,
vỡ tử cung, chấn thương đường sinh dục, rau bám chặt, rau cầm tù, rau cài
răng lược, lộn tử cung, khối máu tụ đường sinh dục …Nếu phát hiện kịp thời
nguyên nhân gây ra chảy máu sau đẻ và có biện pháp xử trí nhanh chóng và
thích hợp thì tỷ lệ tử vong do chảy máu sau đẻ được cải thiện rõ rệt. Trong đó


2
vai trò của điều dưỡng viên trong việc phát hiện, chẩn đốn, xử trí và chăm
sóc các trường hợp chảy máu sau đẻ là cực kỳ quan trọng.

Tại bệnh viện sản trung ương, tỷ lệ chảy máu sau đẻ giai đoạn 19981999 là 0,81% với 119 trường hợp trên tổng số 14.702 sản phụ, giai đoạn
2008-2009 là 0,60% với 229 trường hợp trên tổng số 38.044 sản phụ [12].
Trong những năm gần đây, tỷ lệ chảy máu sau đẻ tại bệnh viên có xu hướng
giảm rõ rệt do cơng tác điều trị có nhiều tiến bộ. Năm 2017 tỷ lệ sản phụ có
CMSĐ chỉ là 0,07%, nửa đầu năm 2018 cả bệnh viện ghi nhận 7 ca CMSĐ
[13]. Tuy nhiên cho đến nay cơng tác chăm sóc lại chưa được quan tâm đúng
mực và cịn nhiều hạn chế như cơng tác đào tạo về chăm sóc chảy máu sau đẻ
dành riêng cho điều dưỡng chưa nhiều, quản lý thai phụ sau khi xuất viện và
các biến chứng sau này gần như khơng có quy trình quản lý. Những lý do hạn
chế trên thúc đẩy em tiến hành chuyên đề “Thực trạng chăm sóc sản phụ
chảy máu sau đẻ tại bệnh viện phụ sản Trung ương năm 2018”.
Mục tiêu:
1. Thực trạng cơng tác chăm sóc sản phụ chảy máu sau đẻ tại Bệnh Viện
Phụ sản Trung ương năm 2018.
2. Đề xuất các giải pháp nhằm nâng cao cơng tác chăm sóc sản phụ chảy
máu sau đẻ tại Bệnh Viện Phụ sản Trung ương năm 2018.


3

2. CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
2.1. Cơ sở lý luận
2.1.1. Định nghĩa chảy máu sau đẻ
Chảy máu âm đạo q 500ml hoặc có ảnh hưởng xấu đến tồn trạng của sản
phụ sau đẻ được gọi là chảy máu sau đẻ. Chảy máu sau đẻ là biến chứng thường gặp
nhất và là nguyên nhân tử vong mẹ hàng đầu [6], [7]. Chảy máu sau đẻ có thể xảy ra
sớm trong vòng 24 giờ sau sổ thai hoặc xảy ra muộn hơn 24 giờ sau đẻ đến 6 tuần
đầu của thời kì hậu sản.`
Ước lượng máu mất thường hay thấp, thường chỉ được một nửa lượng máu mất
thực sự. Máu trộn lẫn với nước ối và đôi khi với nước tiểu, thấm trong gạc, khăn trải

giường, trong thựng xụ và trên sàn nhà. Một định nghĩa khác của CMSĐ là lượng máu
mất trên 15% thể tích máu tồn phần được ước tính.
Sự quan trọng của lượng máu mất thay đổi theo mức huyết sắc tố của mỗi
bệnh nhân. Sản phụ với mức huyết sắc tố bình thường sẽ chịu đựng được việc mất
một lượng máu có thể gây tử vong cho sản phụ thiếu mỏu. Ngay cả những sản phụ
có sức khỏe bình thường, khơng thiếu máu vẫn có thể mất máu rất nhiều. Chảy máu
có thể xảy ra sau đẻ vài giờ và có thể khơng được phát hiện cho đến khi sản phụ đột
ngột bị choáng. Đánh giá nguy cơ trong giai đoạn tiền sản khơng dự đốn đúng
được sản phụ nào sẽ bị chảy máu sau đẻ. Xử trí tích cực trong giai đoạn 3 của cuộc
chuyển dạ cần phải được thực hiện trên tất cả các sản phụ trong chuyển dạ để làm
giảm tỷ lệ CMSĐ do đờ tử cung. Tất cả các sản phụ sau sinh đều phải được theo dõi
sát để đề phòng CMSĐ.
2.1.2. Dịch tễ chảy máu sau đẻ
Tại các nước đang phát triển, khoảng 1,2% ca sinh nở có CMSĐ, trong các
sản phụ có bệnh này có khoảng 3% sản phụ tử vong. Tính trên tồn cầu kết quả có
44.000 đến 86.000 sản phụ tử vong hàng năm, chiếm vị trí đầu trong các chứng
bệnh gây chết người khi sinh. Khoảng 0.4 sản phụ trên 100.000 ca sinh nở tại
Vương quốc Anh tử vong trong khi tại vùng Châu Phi hạ Sahara con số này là 150


4
trên 100.000 ca. Tỷ lệ tử vong của bệnh này đã giảm đáng kể từ cuối thập kỷ 1800
tại Anh[20].
Tại các nước đang phát triển tỷ lệ tử vong do CMSĐ chiếm tỷ lệ khá cao
[15]: tại Indonesia tỷ lệ tử vong cho CMSĐ là 43%, tại Philippines là 53% và
Guatemala là 53%. Khảo sát do Duthie thực hiện tại các nước châu Á cho thấy tỷ lệ
tử vong mẹ do CMSĐ tại Nhật Bản (1986-1990) là 39%; tại Hồng Kông (19611985) là 34%, tại Ấn Độ (1993-1998) là 27,65% [16].
Tại Việt Nam trong những năm 1986-1990 tỷ lệ tử vong do CMSĐ chiếm tỷ
lệ 27,5% tại Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ Sơ sinh [9]. Tại bệnh viện sản trung ương,
tỷ lệ chảy máu sau đẻ giai đoạn 1998-1999 là 0,81% với 119 trường hợp trên tổng

số 14.702 sản phụ, giai đoạn 2008-2009 là 0,60% với 229 trường hợp trên tổng số
38.044 sản phụ [12]. Tại Bệnh viện Từ Dũ năm 2006 ghi nhận 164 trường hợp
CMSĐ trong số 44.675 thai phụ chiếm tỷ lệ 0,38%[11]. Nghiên cứu của Nguyễn
Thị Hồng Hạnh tại bệnh viện đa khoa Sông Cầu cho thấy trong giai đoạn 2000-2010
tỷ lệ CMSĐ là 0,16% [10]. Còn tại bệnh viện Hùng Vương, tỷ lệ chảy máu sau đẻ là
1,5% các thai phụ đến sinh [14].
2.1.3. Nguyên nhân chảy máu sau đẻ
Có thể phân loại các ngun nhân CMSĐ thành 3 nhóm chính[5]:
- Bệnh lý trong thời kỳ sổ rau: do sót rau, đờ tử cung.
- Tổn thương đường sinh dục: vỡ tử cung, rách cổ tử cung, rách âm đạo, rách
tầng sinh môn.
- Bệnh lý rối loạn đông máu (rất hiếm gặp).
2.1.3.1. Bệnh lý trong thời kỳ sổ rau
* Sót rau:
Rau sót nhiều hoặc ít trong tử cung đều gây chảy máu.
Rối loạn về co bóp tử cung : Đờ tử cung là nguyên nhân gây chảy máu sau
đẻ thường gặp nhất. Ngược với đờ tử cung là tăng trương lực tử cung dưới dạng co
thắt tử cung, tạo vòng thắt ở lỗ trong cổ tử cung hoặc ở sừng tử cung làm rau bị
cầm tù trên vòng thắt.
Bám bất thường của bánh rau: Rau cài răng lược (rau bám chặt, rau bám vào
cơ tử cung, rau xuyên cơ tử cung) loại này hiếm gặp, tỷ lệ 1/10.000 cuộc đẻ, chỉ


5
xảy ra trong trường hợp bất thường của niêm mạc tử cung: sẹo cũ, dính, u xơ, giảm
sản nội mạc, viêm nội mạc, dị dạng tử cung.
Bất thường về vị trí bánh rau : Rau bám đoạn dưới, trên vách tử cung dị
dạng, trên vùng tử cung mỏng. Hoạt động tử cung ở vùng này ít hiệu quả để bong
rau. Nguy cơ rau cài răng lược ở trên các chỗ bám này cũng cao hơn.
* Đờ tử cung

Đờ tử cung có thể xảy ra ở những trường hợp sau:
- Sản phụ suy nhược, thiếu máu, tăng huyết áp, tiền sản giật...
- Nhược cơ tử cung do chuyển dạ kéo dài.
- Tử cung giãn quá mức do song thai, đa ối, thai to.
- Tử cung mất trương lực sau khi đẻ quá nhanh.
- Sót rau, màng rau trong buồng tử cung
- Bất thường tử cung: u xơ, tử cung dị dạng.
- Đờ tử cung do sử dụng thuốc: Sau gây mê bằng các thuốc mê họ
Halothane(fluothane) sử dụng Betamimetic, dùng ôxytôxin khơng liên tục sau khi
sổ thai.
Trên lâm sàng có hai mức độ đờ tử cung:
- Đờ tử cung còn phục hồi: là tình trạng cơ tử cung bị giảm trương lực nên tử
cung co hồi kém, đặc biệt ở vùng rau bám; nhưng cơ tử cung còn đáp ứng với các
kích thích cơ học và thuốc.
- Đờ tử cung khơng hồi phục: cơ tử cung khơng cịn đáp ứng với các kích
thích trên.
* Lộn lịng tử cung
Là biến chứng hiếm gặp, do các nguyên nhân: keó dây rốn, đẩy đáy tử cung
khi sổ rau. Triệu chứng thường gặp là đau dữ dội, chảy máu nhiều, chống, mót
rặn. Mót rặn chỉ gặp trong hai trường hợp sau đẻ, đó là khối máu tụ âm đạo, tiểu
khung hoặc lộn lòng tử cung.


6
* Rau cài răng lược
Ở người có tiền sử đẻ nhiều lần, nạo thai nhiều lần, viêm niêm mạc tử cung;
chất lượng niêm mạc tử cung khơng cịn tốt nên các gai rau bám trực tiếp vào cơ tử
cung (không có lớp xốp của ngoại sản mạc), có khi gai rau xuyên sâu vào chiều dày
lớp cơ tử cung. Có thể chỉ một phần bánh rau bám vào lớp cơ hay toàn bộ bánh rau
bám vào lớp cơ, người ta phân rau cài răng lược thành các loại sau:

- Rau cài răng lược toàn phần: Toàn bộ bánh rau bám vào lớp cơ tử cung do đó
khơng bong ra được và không chảy máu.
- Rau cài răng lược bán phần: chỉ một phần bánh rau bám sâu vào cơ tử cung
do đó bánh rau có thể bong một phần, gây chảy máu. Lượng máu chảy tùy thuộc
vào vào tình trạng co của lớp cơ tử cung và mức độ bong rau.
- Có 3 mức độ cài của gai rau:
+ Rau bám chặt.
+ Rau bám xuyên cơ tử cung.
+ Rau xuyên thủng cơ tử cung, có thể bám vào các tạng lân cận.
2.1.3.2. Chấn thương đường sinh dục
* Vỡ tử cung
Về cơ bản có thể chia vỡ tử cung thành 3 thể: Vỡ tử cung hồn tồn, vỡ tử
cung khơng hồn tồn và vỡ tử cung phức tạp. Có ba loại nguyên nhân gây vỡ tử
cung là những nguyên nhân do mẹ, do thai và do thày thuốc gây nên.
- Nguyên nhân do người mẹ
+ Do khung chậu xương: Khung chậu méo, hẹp , bất thường.
+ Tình trạng tử cung: Dị dạng, tử cung kém phát triển, tử cung đôi.
+ Sẹo ở tử cung: Những sẹo ở tử cung do phẫu thuật về phụ khoa như bóc
tách nhân xơ, khâu lỗ thủng ở tử cung, sửa chữa những dị dạng hoặc bất thường của
tử cung hoặc nguyên nhân do sản khoa như mổ lấy thai cũ hoặc là những tổn
thương vào lớp cơ tử cung khi bóc rau nhân tạo hay nạo phá thai gây nên.
+ Cơn co tử cung quá mạnh.
+ Các khối u tiền đạo của người mẹ như u nang buồng trứng, u xơ tử cung,
các khối u tiểu khung hoặc âm đạo ngăn cản không cho thai xuống.
+ Đẻ nhiều lần, hoặc suy dinh dưỡng làm chất lượng cơ tử cung kém.


7
- Nguyên nhân do thai
+ Thai to toàn phần hay từng phần.

+ Thai dị dạng, dính nhau, não úng thuỷ.
+ Do các ngôi bất thường, kiểu thế bất thường hoặc đầu cúi không tốt.
- Nguyên nhân do thày thuốc
+ Những tổn thương do cuộc đẻ hoặc can thiệp thủ thuật đường dưới làm
rách cổ tử cung kéo lên đoạn dưới.
+ Làm các thủ thuật không đúng chỉ định và không đúng kỹ, thuật : forceps,
giác hút, xoay thai.
+ Làm các thủ thuật thơ bạo : kiểm sốt tử cung, nội xoay thai.
+ Dùng thuốc tăng co tử cung (Oxytoxin) không đúng.
* .Rách âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn
Nguyên nhân
- Về phía mẹ: Tầng sinh mơn rắn ở người sinh con so lớn tuổi, nhiễm khuẩn,
phù nề và có sẹo cũ ở tầng sinh mơn.
- Về phía thai: thai to, thai sổ kiểu chẩm cùng, sổ đầu hậu trong ngôi ngược.
- Do thủ thuật: đẻ hỗ trợ bằng forceps, giác hút...
*. Rách cổ tử cung
Tất cả các trường hợp chảy máu ngay sau đẻ, phải kiểm tra cổ tử cung. Tần
suất có thể gặp 11% ở con so, 4% ở con rạ. Rách thường ở hai vị trí 3- 9 giờ, có thể
kéo lên đến vịm âm đạo, đơi khi rách cổ tử cung lên đến đoạn dưới. Rách cổ tử
cung có thể gặp khi sổ thai mà cổ tử cung chưa mở hết, sinh thủ thuật, đẻ nhanh, cổ
tử cung xơ chai.
2.1.3.3. Bệnh lý rối loạn đông chảy máu.
Chảy máu do bệnh lý rối loạn đông máu thường nặng, có thể gặp trong các
bệnh lý sản khoa như rau bong non, thai chết trong tử cung, nhiễm trùng tử cung,
tắc mạch nước ối, hoặc một số bệnh lý nội khoa khác như viêm gan siêu vi cấp, xuất
huyết giảm tiểu cầu,…


8

2.1.4. Triệu chứng và phân loại chảy máu sau đẻ
2.1.4.1. Triệu chứng lâm sàng
Chảy máu ra ngoài âm đạo là triệu chứng thường gặp nhất của CMSĐ, hầu
hết những trường hợp CMSĐ nặng khó có thể ước tính chính xác lượng máu mất.
Hơn nữa các cục máu được tống ra ngoài, nếu đem cân, chỉ đại diện cho 50%
lượng máu chảy thực sự, chưa kể đến lượng máu cũ đang đọng lại trong buồng tử
cung. Trước một trường hợp bị chảy máu nhiều sau đẻ nên ấn đáy tử cung để xem
có nhiều máu đọng lại trong buồng tử cung khơng, từ đó mới đánh giá chính xác
được mức độ nguy hiểm của CMSĐ.
Biểu hiện lâm sàng của CMSĐ phụ thuộc vào lượng máu mất: Các triệu
chứng thể hiện một tình trạng thiếu máu cấp tính: da xanh, niêm mạc nhợt, những
trường hợp nặng thì có thể biểu hiện chống như mạch nhanh, huyết áp tụt, vã mồ
hôi, da lạnh, thiểu niệu,… Tùy theo nguyên nhân mà có các triệu chứng thực thể
khác nhau.
2.1.4.2. Các xét nghiệm cần thực hiện trong chẩn đốn và xử trí CMSĐ
Các xét nghiệm cần làm khi CMSĐ là: Hồng cầu, hemoglobin, hematocrit,
tiểu cầu, nhóm máu, fibrinogen, các sản phẩm phân hủy fibrin, prothrombin, thời
gian bán hủy thomboplastin, co cục máu.
Tuy nhiên việc chẩn đoán điều dưỡng và kế hoạch chăm sóc khơng cho phép
đợi các kết quả xét nghiệm mà việc quyết định điều trị về truyền máu, các sản phẩm
của máu, hoặc phẫu thuật phần lớn phụ thuộc vào các dấu hiệu lâm sàng và thực
hiện theo y lệnh của bác sĩ.
2.1.5. Phân loại CMSĐ.
* Phân loại CMSĐ theo khối lượng máu mất theo Gable-S.G (1991) có 4 độ
CMSĐ[5].


9
Bảng 1. Phân loại CMSĐ theo khối lƣợng máu mất của Gable
Loại

Khối lượng

CMSĐ

máu mất (ml)

1

máu tuần hoàn (%)

≤ 900

2

1200– 1500

3

1800 - 2100

4

Khối lượng máu mất so với khối lượng
15
20 - 25

>2400

30 - 35

40

- CMSĐ loại 1: lượng máu mất ≤ 900ml, ít thay đổi về các dấu hiệu lâm
sàng.
- CMSĐ loại 2: lượng máu mất từ 1200 – 1500ml, bắt đầu có những dấu hiệu
lâm sàng. Đầu tiên là mạch tăng, có thể có nhịp thở tăng, tuy nhiên tăng nhịp thở
không phải là dấu hiệu đại diện của mất máu.
- CMSĐ loại 3: Huyết áp tụt, mạch nhanh, rét run, nhịp thở tăng (30 -50
lần/phút)
- CMSĐ loại 4: người bệnh trong tình trạng chống và thường khơng đo
được mạch và huyết áp, thiểu hoặc vô niệu. Nếu không bù khối lượng tuần hồn
ngay thì bệnh nhân sẽ bị trụy tim mạch.
* Phân loại CMSĐ dựa vào thời điểm chảy máu.
- CMSĐ sớm: Xảy ra trong vòng 24 giờ đầu sau đẻ
- CMSĐ muộn: Xảy ra sau 24 giờ.
2.1.6. Xử trí CMSĐ
Vấn đề quan trọng là tìm ra ngun nhân gây CMSĐ. Trên thực tế lâm
sàng phải chẩn đoán xác định nguyên nhân gây CMSĐ song song với các biện
pháp cấp cứu để hồi sức sản phụ và cầm máu, có hướng xử trí đúng và kịp thời.
Mục tiêu của sử trí CMSĐ là bảo đảm cầm máu và hồi sức cho sản phụ; bù lại thể
tích máu đã mất.
2.1.6.1. Xử trí ban đầu
Đánh giá nhanh tình trạng chung của sản phụ bao gồm các dấu hiệu sinh tồn:
mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ.


10
Nếu nghi ngờ có chống ngay lập tức điều trị chống chống. Cho dù bệnh nhân
chưa có dấu hiệu của choáng nhưng chúng ta vẫn phải nghĩ tới khi đánh giá diễn biến
của bệnh nhân vì tình trạng sản phụ có thể sẽ xấu đi rất nhanh.

Xoa bóp tử cung để tống máu và máu cục ra. Máu cục bị giữ lại trong buồng
tử cung sẽ làm cho cơn co tử cung kém hiệu quả. Thiết lập đường truyền dung dịch
tĩnh mạch, thơng tiểu.
2.1.6.2. Những xử trí tiếp theo
Tùy thuộc vào rau đã sổ hay chưa.
- Nếu rau chưa sổ: Làm nghiệm pháp bong rau. Nếu rau đã bong thì tiến
hành đỡ rau. Nhưng thường gặp là rau chưa bong hoặc bong khơng hồn tồn, khi
đó ta phải bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung khi đã hồi sức nâng thể trạng sản
phụ lên, rồi kiểm tra đường sinh dục. Bóc rau cịn chẩn đốn xác định rau cài răng
lược tồn phần thì phải tiến hành mổ cắt tử cung bán phần ngay. Nếu là rau cài răng
lược bán phần thì tùy theo số lượng múi rau bị bám chặt nhiều hay ít mà bác sĩ sẽ
cho chỉ định phẫu thuật cắt tử cung bán phần hoặc bóc bằng tay.
- Nếu rau đã sổ thì nguyên nhân gây chảy máu thường do đờ tử cung, chấn
thương đường sinh dục, sót rau hoặc do rối loạn đơng máu.
- Chẩn đốn sót rau phải quan sát và kiểm tra cẩn thận bánh rau. Nếu thấy thiếu
hoặc nghi ngờ sót rau hay có bánh rau phụ thì phải kiểm tra tử cung bằng tay.

-

Chẩn đoán đờ tử cung: sờ thấy tử cung mềm, đáy tử cung cao trên rốn, tử cung
không co chắc để thành khối an toàn. Để giúp tử cung co chắc hơn bác sĩ có thể
dùng oxytocin tiêm bắp, truyền tĩnh mạch hoặc tiêm bắp ergometrin sau khi đã kiểm
soát tử cung. Những năm gần đây Prostaglandin được sử dụng rất hiệu quả với điều
trị đờ tử cung, ngậm dưới lưỡi hoặc đặt hậu mơn.
- Chẩn đốn chấn thương đường sinh dục ta phải kiểm soát tử cung, kiểm tra
CTC, AĐ, TSM để đánh giá mức độ tổn thương và có hướng xử trí phù hợp.
- Rối loạn đông máu cần phải được nghĩ đến trong những trường hợp thai chết
lưu, rau bong non, tắc mạch ối, hay sau khi chảy máu cấp với số lượng nhiều.
CMSĐ do rối loạn đông máu hay gặp trên sản phụ sau đẻ có bệnh gan và tình trạng
thường rất nặng.

11
- Nếu sau khi đã loại trừ và điều trị các nguyên nhân khác gây băng huyết mà
máu vẫn tiếp tục chảy, nhất là khi thấy máu chảy ra không đơng hoặc các vết chích
bị tụ máu thì phải nghĩ đến ngun nhân rối loạn đơng máu.
- Chẩn đốn xác định dựa vào các xét nghiệm cận lâm sàng về đông máu như
thời gian máu chảy, thời gian máu đông, số lượng tiểu cầu, fibrinogen,… Nếu có rối
loạn đơng máu, cần được điều trị bằng cách truyền máu tươi, các yếu tố đông máu
tùy từng trường hợp cụ thể.
2.2. Cơ sở thực tiễn.
2.2.1. Các hƣớng dẫn lâm sàng
Cho đến nay, các quy trình chăm sóc sản phụ CMSĐ cho các tuyến vẫn được
lồng ghép vào quy trình chẩn đốn và điều trị CMSĐ hoặc quy trình chung của
chăm sóc sản phụ sau sinh mà chưa có quy trình riêng biệt.
Năm 2010, Bộ Y Tế đã ra quyết định về việc "Phê duyệt tài liệu chun mơn
hướng dẫn chẩn đốn, xử trí cấp cứu các tai biến sản khoa" [6]. Trong tài liệu này
ghi rõ việc xử trí CMSĐ ở 2 nhóm tuyến là tuyến xã và tuyến huyện trở lên. Đơng
thời việc xử trí chảy máu sau đẻ được phân loại theo các nguyên nhân khác nhau mà
có các quy trình xử trí khác nhau như xử lý đờ tử cung, chấn thương đường sinh
dục, bất thường về bong và sổ sau, rau không bong và các bệnh lý đông chảy máu.
Tuy nhiên quy trình này chủ yếu là xử trí dành cho bác sĩ và là các xử trí ban đầu là
chủ yếu.
Năm 2015 Bộ Y tế cập nhập quyết định 315 về quy trình chẩn đốn và điều
trị các bệnh phụ khoa [7]. Trong phụ lục kèm theo có ghi các hướng dẫn về chăm
sóc sản phụ CMSĐ như hồi sức nội khoa và xử trí sản khoa. Tuy nhiên việc quy
định chi tiết về quy trình cho điều dưỡng vẫn chưa có mà chỉ dừng lại ở quy trình
chung cho bác sĩ.
Nhìn chung tại Việt Nam, các quy định thực tiễn về quy trình chăm sóc chảy
máu sau đẻ cho sản phụ rất hạn chế. Điều dưỡng hộ sinh chủ yếu sử dụng các

hướng dẫn trong giáo trình lý thuyết của các trường, viện khác nhau, tuy nhiên lại
có sự khác biệt về quy trình chăm sóc ở các tài liệu này dẫn đến việc chưa có sự
thống nhất cụ thể.


12
2.2.2. Các nghiên cứu liên quan
Một số nghiên cứu trên thế giới cho thấy quy trình chăm sóc CMSĐ dành cho
điều dưỡng hộ sinh đã có từ lâu. Quy trình chăm sóc vẫn chủ yếu phụ thuộc vào các
bệnh viện khác nhau ở các gói chăm sóc khác nhau cho dù đã có các quy định cơ
bản.
Mallory D. Woiski năm 2015 khi nghiên cứu yếu tố ảnh hưởng đến chăm sóc
chất lượng chăm sóc sản phụ có chảy máu sau đẻ cho thấy: theo người bệnh, yếu tố
ảnh hưởng đến chất lượng chăm sóc sản phụ có chảy máu sau đẻ là sản phụ thiếu
các thông tin từ người chăm sóc trước, trong và sau khi xuất hiện vấn đề chảy máu
sau đẻ. Theo ý kiến từ nhân viên y tế thì yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng chăm sóc
là do thiếu các hướng dẫn cụ thể, thiếu kiến thức và thất bại trong giao tiếp. Nghiên
cứu này cũng đưa ra khuyến nghị sản phụ cần được cung cấp thông tin thông qua
trang web của người bệnh, từ các tờ rơi và từ việc tư vấn trực tiếp và người chăm
sóc cần phải được cập nhật, nâng cao kiến thức và nân cao kỹ năng giao tiếp trên
lâm sàng [18].

Signe Egenberg và cộng sự trong một nghiên cứu năm 2017 tại Tanzania cho
thấy tầm quan trọng của việc đào tạo nhóm như khả năng học tập và nhận thức về
kỹ năng làm việc nhóm để phịng ngừa và chăm sóc tốt cho sản phụ có chảy máu
sau đẻ. Nghiên cứu này cũng chỉ ra việc cung cấp thông tin đầy đủ cho sản phụ
trước, trong và sau đẻ làm tăng mức độ tự tin và giảm căng thẳng cho các sản phụ từ
đó giúp các bà mẹ quản lý tốt hơn sức khỏe tâm thần. Khuyến cáo được đưa ra là
người cung cấp dịch vụ chăm sóc cho các sản phụ có chảy máu sau sinh cần được
đào tạo liên tục bằng phương pháp mô phỏng để nâng cao kiến thức và kỹ năng

chăm sóc sản [20].
Zaat TR và cộng sự trong một bài phân tích báo năm 2018,khi phân tích đã tìm
thấy có mối liên quan giữa chảy máu sau đẻ và căng thẳng tâm lý của sản phụ tại
các nghiên cứu liên quan [22].
Trong một bài phân tích báo khác của nhóm tác giả Carroll M, Daly D
và Begley CM năm 2016,tìm hiểu các vấn đề về sức khỏe tâm thần và thể chất của
sản phụ có chảy máu sau đẻ từ việc phân tích 211 bài báo cho thấy: tỷ lệ cao sản
phụ mắc các bệnh liên quan sau sinh (3 và 6 tháng) có chảy máu sau đẻ bao gồm:


13
trầm cảm sau sinh 13%, rối loạn stress sau chấn thương 3%, và tình trạng sức khỏe
yếu hơn nhiều so với một năm trước là 6% [17].
Nicole J. Woodley và cộng sự năm 2018 trong một nghiên cứu về tỷ lệ rối
loạn stress sau đẻ thường và đặc biệt trên người bệnh có chảy máu sau sinh cho thấy
trên những sản phụ có chảy máu sau đẻ xuất rất lo sợ bị chảy máu lại nhiều hơn và
nghiên cứu này cũng chỉ ra những sản phụ này rất sợ mang thai lại. Nghiên cứu này
đưa ra khuyến nghị, cần phải nâng cao kiến thức và kỹ năng của người chăm sóc để
giúp sản phụ chảy máu sau đẻ có thể vượt qua được những rối loạn tâm lý [19].


14
3. LIÊN HỆ THỰC TIỄN
3.1.Thực trạng chảy máu sau đẻ tại bệnh viện phụ sản Trung ƣơng.
Tại bệnh viện phụ sản Trung ương, số ca chảy máu sau đẻ được thống kê
hàng năm. Trong đó việc tổng hợp theo các giai đoạn cũng được đề cập trong một
số luận văn chuyên khoa. Theo Phạm Văn Chung (2010) tỷ lệ sản phụ chảy máu sau
đẻ trong giai đoạn 1998-1999 là 0,81%. Tỷ lệ này giảm nhanh trong giai đoạn 20082009 còn 0,60%. Tính trung bình cả hai giai đoạn, tỷ lệ chảy máu sau đẻ là 0,66%.
Bảng 2. Tỷ lệ CMSĐ tại BVPSTW 1998 – 1999 và 2008 – 2009[12]
Giai đoạn

Số CMSĐ

Tổng số đẻ

1998 – 1999

119

14702

0,81

2008 - 2009

229

38044

0,60

Tổng số

348

52746

0,66

Tỷ lệ %

Trong những năm gần đây, tỷ lệ chảy máu sau sinh tại bệnh viện phụ sản
Trung Ương có xu hướng giảm nhanh. Năm 2017 tỷ lệ chảy máu sau sinh tại bệnh
viện chỉ cịn 0,07% số sản phụ có chảy máu sau sinh trong tổng số hơn 21 ngàn sản
phụ. Nửa đầu năm 2018, số sản phụ chảy máu sau sinh tại bệnh viện chỉ là 7 sản
phụ trên tổng số hơn 12 ngàn sản phụ sinh con tại bệnh viện. Các con số này nói lên
chất lượng của cơng tác khám chữa bệnh và chăm sóc sản phụ tại bệnh viện đã được
cải thiện và nâng cao rõ rệt [13].
Bảng 3. Tỷ lệ CMSĐ tại BVPSTW năm 2017 và nửa đầu năm 2018
Giai đoạn

Số CMSĐ

Tổng số đẻ

Tỷ lệ %

1-12/2017

15

21320

0,07

1-6/2018

07

12122

0,05

Tuy nhiên thực trạng chăm sóc chảy máu sau đẻ tại bệnh viện vẫn cần có
những bổ sung nhằm giảm thiểu tối đa số ca chảy máu sau đẻ và hậu quả của
CMSĐ đến sản phụnhư cần chủ động phát hiện sớm các sản phụ có nguy cơ cao:


15
Như có bệnh lý về máu, sản phụ có các bệnh lý kèm theo, có các yếu tố khác như
sinh nhiều hoặc đã từng có hiện tượng băng huyết trước đây…
3.2. Các văn bản hƣớng dẫn chăm sóc chảy máu sau đẻ đang đƣợc áp dụng tại
bệnh viện Phụ sản Trung ƣơng hiện nay
Cho đến hiện tại, công tác chăm sóc sản phụ chảy máu sau đẻ tại Bệnh Viện
Phụ sản Trung ương vẫn dựa trên các nguyên tắc cơ bản về hướng dẫn chăm sóc sản
phụ theo quyết định 6734/QĐ-BYT tài liệu hướng dẫn chun mơn chăm sóc thiết
yếu bà mẹ trẻ sơ sinh 2016 [8] và hướng dẫn chẩn đốn, xử trí cấp cứu các tai biến
sản khoa năm 2010 của Bộ Y tế [6].
Từ những văn bản cơ bản, bệnh viện cũng đề ra các văn bản về quy trình cụ
thể riêng hay các bảng kiểm riêng như: “Quy trình chăm sóc thiết yếu trong và sau
đẻ [3]”, “Bảng kiểm chăm sóc sản phụ sau đẻ thường [1]”, “Quy trình chăm sóc sản
phụ 6 giờ đầu sau đẻ [2]”, “Quy trình sử dụng túi đo máu sau đẻ [4]”. Tất cả các
quy trình trên đều có hướng dẫn xử trí và chăm sóc chảy máu sau đẻ. Có thể nói quy
trình chăm sóc sản phụ chảy máu sau đẻ tại bệnh viện được khái quát theo các bước
hình 3.1 , tuy nhiên đến hiện nay việc ra văn bản riêng về quy trình này cịn gặp
nhiều hạn chế.


16

Hình 1. Quy trình chăm sóc CMSĐ tại bệnh viện Phụ sản Trung Ƣơng (Nguồn
: Phòng điều dưỡng – bệnh viện phụ sản Trung Ương)
3.3. Quy trình chăm sóc sản phụ chảy máu sau đẻ
Thực tế các bước cụ thể chăm sóc sản phụ chảy máu sau đẻ tại bệnh viện bao
gồm:
3.3.1.Nhận định bệnh nhân.
- Tiền sử sản phụ khoa và các bệnh khác, quá trình thai nghén lần này. Đặc
biệt những diễn biến, biến cố xảy ra trong chuyển dạ. Thông thường, các thông tin
khai thác cơ bản tại viện là tiền sử sản khoa theo chỉ số PARA, các bệnh cấp tính và
mãn tính của thai phụ đều được điều dưỡng viên khai thác trên hồ sơ bệnh án để
đưa ra kế hoạch chăm sóc phù hợp. Các bệnh về đông chảy máu, bệnh về thận cũng
thường được lưu ý hơn trong khai thác tiền sử.
- Những thay đổi tồn thân do tình trạng chảy máu


17
+ Tinh thần, sắc mặt, màu sắc da niêm mạc: Quan sát xem tinh thần bệnh
nhân có ổn định khơng? Sắc mặt hoảng hốt hay không hoảng hốt, màu sắc da và
niêm mạc có hồng hào hay xanh..
+ Các chỉ số sống, dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt
độ……Các chỉ số này được hướng dẫn đo ngay sau khi sản phụ đẻ hoặc trong khi
đẻ ở một số trường hợp cần thiết [2].
- Các dấu hiệu tại chỗ:
+ Sự co hồi tử cung: được theo dõi trong quá trình đẻ và sau khi đẻ 15
phút/lần trong 1 giờ đầu, 30 phút/lần trong 2 giờ tiếp theo và 1 giờ/lần trong 3 giờ
tiếp theo
+ Số lượng máu ra âm đạo trước và sau khi xoa nắn, ấn đáy tử cung.
+ Tốc độ chảy máu, đặc điểm và tính chất chảy máu.
+ Các tổn thương đường sinh dục.
+ Số lượng, màu sắc nước ối: đa ối hay thiểu ối, nhiễm trùng ối…

+ Kiểm tra bánh rau: xem cịn sót rau khơng?
- Sự đáp ứng tồn thân và tình trạng chảy máu với quá trình điều trị.
- Những thay đổi khác…
- Kết quả các xét nghiệm cận lâm sàng.
- Xem hồ sơ bệnh án: các y lệnh, chỉ định của thầy thuốc.
3.3.2.Chẩn đốn điều dưỡng
- Những tình trạng hiện tại: đẻ an toàn, mẹ khỏe, chảy máu……
- Nguy cơ rối loạn huyết động do chảy máu nhiều và kéo dài.
- Nguy cơ tăng nặng tình trạng của bệnh khác kèm theo.
- Chuẩn bị làm thủ thuật khi biến chứng xảy ra cùng thầy thuốc.
3.3.3. Lập kế hoạch chăm sóc
Lập kế hoạch chăm sóc sản phụ trong chảy máu sau đẻ bao gồm:
- Chấn an tinh thần bệnh nhân (BN), hồi sức chống choáng.
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, tốt nhất dùng moniter.
- Thực hiện các biện pháp cầm máu.
- Thực hiện y lệnh thuốc.
- Theo dõi lượng máu chảy, sự co hồi tử cung.