Chuyên đề tốt nghiệp chuyên khoa cấp i thực trạng chăm sóc người bệnh nữ rối loạn lo âu tại bệnh viện tâm thần trung ương i năm 2018

1

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG
NG ĐẠI
Đ HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH
NH

NGUYỄN ĐỨC TIẾN

THỰC
C TR
TRẠNG CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH
NH NỮ
N LO ÂU TẠI
RỐI LOẠN
T BỆNH VIỆN
N TÂM THẦN
TH
TRUNG
T
ƯƠNG I NĂM 2018

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ
Đ TỐT NGHIỆP
P

NAM ĐỊNH - 2018


2

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG
NG Đ
ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH
NH

NGUYỄN ĐỨC TIẾN

THỰC
C TRẠNG
TR
CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH
NH NỮ
RỐI LOẠN
T BỆNH VIỆN
N TÂM TH
THẦN
N LO ÂU TẠI
T
TRUNG ƯƠNG I NĂM 2018
NG CHUYÊN KHOA I TÂM TH
THẦN
Chuyên ngành: ĐIỀU DƯỠNG

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN:
DẪN TS. Quản Trường Sơn

NAM ĐỊNH - 2018

3

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là báo cáo của riêng tôi. Các kết quả trong chuyên đề
là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ cơng trình nào khác.

Nam Định, ngày

tháng

năm 2018

Học viên

Nguyễn Đức Tiến


4

LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên, em xin bầy tỏ lòng biết ơn đến q Thầy Cơ trong Ban giám
hiệu, phịng đào tạo sau đại học, Bộ môn tâm thần kinh Trường Đại Học Điều
dưỡng Nam Định đã tạo điều kiện cho em được học tập tại trường Đại học điều
dưỡng Nam Định để em được rèn luyện, phấn đấu và hồn thành chun đề tốt
nghiệp này.
Tơi xin gửi lời cảm ơn đến Ban giám đốc Bệnh viện Tâm Thần Trung ương I,
Lãnh đạo khoa cùng toàn thể các bác sỹ và điều dưỡng tại Bệnh viện Tâm Thần
Trung ương I, nơi tôi công tác và làm việc đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong thời

gian nghiên cứu và thực hiện chuyên đề tốt nghiệp này.
Đặc biệt em xin gửi lời cảm ơn chân thành và sự tri ân sâu sắc nhất đến
TS.Quản Trường Sơn, trưởng phòng đào tạo - Bệnh viện Tâm Thần Trung ương I,
người đã tận tâm hướng dẫn em nhiệt tình, chỉ bảo, cung cấp tài liệu và nhưng kiến
thức quý báu giúp em học tập và thực hiện chuyên đề này.
Em xin gửi lời cảm ơn chân thành và sâu sắc nhất đến các thầy cô của trường
Đại học điều dưỡng Nam Định, đặc biệt là các thầy cô ở Bộ môn tâm thần kinh của
trường Đại học điều dưỡng Nam Định đã tạo điều kiện cho em được học tập, rèn
luyện và hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp này.
Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn tới gia đình,đồng nghiệp và bạn bè,
những người đã luôn luôn động viên,ủng hộ và đồng hành cùng tơi trong suốt q
trình học tập và thực hiện chuyên đề này.
Nam Định, ngày

tháng

năm 2018

Học viên

Nguyễn Đức Tiến


5

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN........................................................................................................
LỜI CẢM ƠN.............................................................................................................
1. Đặt vấn đề……………………………………………………………………….1
2. Cơ sở lý luận và thực tiễn………………………………………………………3

2.1.Cơ sở lý luận ………………………………………………………………..…3
2.1.1.Khái niệm và phân loại rối loạn lo âu..........................................................3

2.1.2 Rối loạn trầm cảm: ..................................................................................... 5
2.1.3. Rồi loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm ..........................................................7
2.1.4. Tiêu chuẩn Chẩn đoán rồi loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm: ..................... 14
2.1.5. Một số nguyên nhân rối loạn lo âu thường gặp ........................................ 20
2.2. Cơ sở thực tiễn……………………………………….………………………24

2.2.1. Điều trị bệnh rối loạn lo âu ...................................................................... 22
2.2.2. Phục hồi chức năng ................................................................................. 23
2.2.3. Chăm sóc người bệnh rối loạn lo âu ........................................................ 24
3. Thực trạng chăm sóc người bệnh nữ rối loạn lo âu tại Bệnh viện Tâm thần
TW1...................................................................................................................... 30
3.1 Nghiên cứu một trường hợp bệnh cụ thể: ............................................... 30
3.2. Một số ưu điểm và hạn chế....................................................................... 35
3.2.1. Ưu điểm ............................................................................................... 35
3.2.2. Hạn chế ............................................................................................... 36
3.3. Nguyên nhân của các tồn tại .................................................................... 36
3.3.1. Đối với người bệnh .............................................................................. 36
3.3.2. Đối với người nhà người bệnh ............................................................ 36
4. Đề xuất giải pháp nhằm cải thiện hoạt động chăm sóc người bệnh nữ rối
loạn lo âu …………………………………………………………………………38
4.1. Giải pháp về quản lý ................................................................................... 38
4.2. Giải pháp về kỹ thuật ................................................................................. 38
4.3. Các giải pháp khác .................................................................................... 39
KẾT LUẬN ........................................................................................................... 41
TÀI LIỆU THAM KHẢO .........................................................................................
PHỤ LỤC..................................................................................................................

6

1. Đặt vấn đề
Lo âu là cảm xúc thường gặp nhất của con người với nhiều mức độ khác
nhau. sự trải của cảm xúc này hầu hết là do đáp ứng với các kích thích của mơi
trường, và thường là những biểu hiện nhất thời. tuy nhiên cũng có nhiều người khi
đối mặt với khó khăn, nguy hiểm, áp lực của cuộc sống, lo âu quá mức trở thành rối
loạn lo âu trong bệnh lý tâm thần[14].
Các rối loạn lo âu gặp phổ biến trong lâm sàng tâm thần học, chiếm tỷ lệ 30%
các trường hợp điều trị nội trú, và ước tính khoảng 20% dân số thế giới mắc rối loạn
này [15],[16].
Rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm là bệnh lý tâm thần rất hay gặp trong lâm
sàng tâm thần học, tỷ lệ mắc bệnh thay đổi khoảng từ 0,8 đến 1,7% dân số tùy từng
nghiên cứu và chiếm từ 10 đến 20% người bệnh nội trú tại các cơ sở chuyên khoa
tâm thần. Tổ chức Y Tế Thế giới nhận định “Rối loạn hỗn hợp lo âu trầm cảm
thường hay gặp trong chăm sóc sức khỏe ban đầu. phần đơng những người mắc
chứng bệnh này ít được ngành y tế nói chung và ngành tâm thần nói riêng chú ý
đến” [8].
Biểu hiện lâm sàng của rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm rất đa dạng, phức
tạp, vừa có triệu chứng của rối loạn lo âu, vừa có triệu chứng của rối loạn trầm cảm,
các triệu chứng đều ở mức độ nhẹ, thường có triệu chứng buồn phiền, giảm chức
năng chung nhưng khơng có triệu chứng thuộc rối loạn nào đủ nặng để xác định
chẩn đoán rối loạn lo âu hay rối loạn trầm cảm [9].
Trong bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ mười (ICD – 10) rối loạn hỗn hợp
lo âu và trầm cảm được xếp mã bệnh F41.2 thuộc các rối loạn bệnh tâm căn có liên
quan đến stress và dạng cơ thể. Đây là một trong những loại bệnh có sự kết hợp ở
một tỷ lệ quan trọng các rối loạn với nguyên nhân tâm lý [9].
Tiên lượng dài hạn của rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm còn nhiều ý kiến
đánh giá khác nhau, phần lớn các tác giả nhận thấy chỉ khoảng 50% bệnh nhân hồi

phục hoàn tồn, số cịn lại có khuynh hướng thun giảm thành các triệu chứng tâm
thần không đặc hiệu.


7

Tuy rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm ít gây nguy hại đến tính mạng người
bệnh nhưng nếu khơng được chuẩn đốn sớm và điều trị kịp thời sẽ ảnh hưởng đến
chất lượng cuộc sống, hiệu suất công tác, kết quả học tập, quan hệ xã hội, mất việc
làm, kinh tế và hạnh phúc gia đình.
Cho nên trong công tác khám và điều trị tại Bệnh Viện Tâm Thần Trung
ương І rất được chú trọng nhằm xác định chẩn đốn kịp thời chính xác, mang lại
cho người nhà và người bệnh sự thoải mái, cũng như tin tưởng vào đội ngũ y bác sỹ
trong quá trình điều trị bệnh. Sự chẩn đốn kịp thời chính xác cũng sẽ giúp cho
người nhà người bệnh gỡ bỏ được lỗi lo về tâm lý khi đưa người bệnh đến khám
đúng nơi, đúng chỗ giúp tiết kiệm thời gian, tiền bạc và cũng giúp cho người bệnh
sớm tái hòa nhập với gia đình vá cộng đồng. Chính vì vậy tại Bệnh Viện Tâm Thần
Trung ương І, Cơng tác chăm sóc sức khỏe cho người bệnh tâm thần nói chung và
người bệnh rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm nói riêng, đang được ban lãnh đạo
bệnh viện, cùng toàn thể nhân viên trong bệnh viện rất quan tâm nhằm dần hoàn
thiện đầy đủ hơn nữa để phục vụ công tác chăm sóc cho người bệnh được tốt hơn
nữa, để hướng tới sự hài lịng của người bệnh.
Chính vì Những lý do trên chúng tơi tiến hành chun đề “Thực trạng chăm
sóc người bệnh nữ Rối Loạn Lo Âu tại Bệnh Viện Tâm Thần Trung Ương I Năm
2018” Nhằm mục tiêu sau:
1. Mơ tả thực trạng về chăm sóc người bệnh nữ rối loạn lo âu tại Bệnh Viện
Tâm Thần Trung ương I năm 2018
2. Đề xuất một số giải pháp nhằm nâng cao hiệu quả chăm sóc người bệnh nữ
rối loạn lo âu tại Bệnh Viện Tâm Thần Trung ương I năm 2018

8

2. Cơ sở lý luận và thực tiễn
2.1. Cơ sở lý luận
2.1.1. Khái niệm và phân loại rối loạn lo âu
2.1.1.1. Các thuật ngữ liên quan đến rối loạn lo âu:
Lo là một hiện tượng phản ứng cảm xúc tự nhiên tất yếu của con người trước
nhưng khó khăn, thử thách hay đe dọa của tự nhiên hoặc xã hội mà con người đã
biết hoặc đốn được trước, từ đó tìm các giải pháp để vượt qua và tồn tại [1].
Lo âu là trạng thái căng thẳng cảm xúc lan tỏa gây khó chịu và ít nhiều có
xung đột nội tâm. Lo âu được biểu hiện bằng nhiều rối loạn tâm thần và cơ thể khác
nhau. Lo âu cũng có thể là một thành tố của bệnh nào đó, thậm chí có thể do thầy
thuốc sinh ra (iatrogene) hoặc xuất phát từ nhân định tiêu cực về tiên lượng bệnh
của bản thân người bệnh [9].
Lo âu bình thường: có chủ đề, nội dung rõ ràng, ví dụ như ốm đau, mất cơng
ăn việc làm, diễn biến nhất thời khi có các sự kiện trong đời sống tác động đến tâm
lý của chủ thể, hết tác động thì lo âu cũng dần mất đi, thường khơng có hoặc có rất
ít triệu chứng rối loạn thần kinh tự trị
Lo âu bệnh lý (rối loạn lo âu): thường khơng có chủ đề và nội dung cụ thể,
mang tính chất vơ lý, mơ hồ, thời gian thường kéo dài, lặp đi lặp lại với nhiều rối
loạn thần kinh tự trị [2]. Trong trường hợp rối loạn có liên quan rõ ràng đến nội
dung và chủ đề cụ thể thì chuẩn đốn sẽ được xếp ở chỗ khác.
2.1.1.2. Phân loại rồi loạn lo âu
Hiện nay trên thế giới có hai hệ thống tiêu chuẩn chẩn đoán phân loại các rối
loạn tâm thần được sử dụng phổ biến, đó là bảng phân loại bệnh quốc tế lầm thứ
mười xuất bản năm 1992 của Tổ chức y tế Thế giới ( International Classification
of Diseases = ICD-10) và hướng dẫn chẩn đoán và thống kê các rối loạn tâm thần
lần thứ tư của Hội tâm thần học Mỹ xuất bản năm 1994 (Diagnostic and Statistical
Manual of Mental disorder = DSM – IV) [10]. Về cơ bản ICD-10 và DSM-IV

tương đồng với nhau nên có thể sử dụng một trong hai phân loại này, ở Việt Nam


9

hiện nay ICD-10 được sử dụng làm tiêu chuẩn chẩn đoán trong chuyên ngành Tâm
thần học. Phân loại rối loạn lo âu theo ICD-10 gồm:
+ F40 Các rối loạn lo âu ám ảnh sợ, bao gồm


F40.0 Lo âu ám ảnh sợ khoảng trống:
.00 Khơng có rối loạn hoảng sợ
.01 Có rối lọa hoảng sợ



F40.1 Lo âu ám ảnh sợ xã hội.



F40.2 Lo âu ám ảnh sợ đặc biệt (riêng lẻ).



F40.8 Các rối loạn lo âu ám ảnh sợ khác



F40.9 Rối loạn lo âu ám ảnh sợ không biệt định

+ F41 Các rồi loạn lo âu khác, bao gồm:


F41.0 Rối lọan hoảng sợ (lo âu kịch phát từng giai đoạn).



F41.1 Rối loạn lo âu lan tỏa.



F41.2 Rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm



F41.3 Các rối loạn lo âu hỗn hợp khác



F41.8 Các rối loạn lo âu không biệt định khác



F41.9 Rối loạn lo âu không biệt định

2.1.2 Rối loạn trầm cảm:
2.1.2.1 Khái niệm rối loạn trầm cảm :
Thuật ngữ “trầm cảm” mới xuất hiện vào thế kỉ XVIII nhưng về bệnh học đã
được nghiên cứu từ thời Hippocrate (năm 460-377 trước công nguyên), ông đã mô
tả trạng thái bệnh lý “sầu uất” (melancholie). Bonet (1686) mô tả bệnh hưng cảmsầu uất. Đến thế kỉ XVIII các tác giả đã mơ tả hai trạng thái bệnh lí trầm cảm và

hưng cảm, bệnh có xu hướng tiến triển mạn tính và dễ tái phát, các tác giả cho rằng
hai trạng thái này xuất hiện xem kẽ nhau ở một bệnh nhân chỉ là ngẫu nhiên [11].
Năm 1899, E. Kraepelin dựa trên biểu hiện lâm sàng và tính chất tiến triển
của những bệnh độc lập như “bệnh thao cuồng”, “ bệnh sầu uất” do các nhà tâm
thần học trước đó mơ tả, Ông đã thống nhất thành một bệnh chung là “loạn thần
hưng-trầm cảm” (psychose – maniaco – depressive).
Từ những năm 60 – 70 của thế kỉ XX trở lại đây, khái niệm về trầm cảm
được tách thành mục riêng biệt trong bảng phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 8 và lần


10

thứ 9. Năm 1992, Tổ chức Y tế Thế giới xuất bản Bảng phân loại Quốc tế lần thứ
10. Từ nhận thức đúng bản chất về bệnh nguyên bệnh sinh của trầm cảm, cụm từ
“bệnh trầm cảm” được thay bằng cụm từ “rối loạn trầm cảm”
Rối loạn trầm cảm là một trong những rối loạn cảm xúc, bệnh cảnh lâm sàng
biểu hiện dưới nhiều hình thức rối loạn khác nhau. Trong những rối loạn này, biểu
hiện chủ yếu là các q trình hoạt động tâm thần bị ức chế, có hay khơng có lo âu
và triệu chứng cơ thể kèm theo. Rối loạn cơ bản là cảm xúc bị ức chế, tư duy bị ức
chế và hành vi bị ức chế, sự thay đổi khí sắc hay cảm xúc ở pha liên tưởng, phán
đoán, suy luận, giảm hoạt động, như giảm khả năng liên tưởng, phán đoán, suy
luận, giảm hoạt động, giảm năng lượng dẫn đến chóng mệt mỏi, v.v… các triệu
chứng cơ thể tiên phát hoặc thứ phát thể hiện trong bối cảnh các thay đổi nói trên.
Những rối loạn này có khuynh hướng tái diễn và khởi đầu thường có liên quan đến
các sự kiện hoặc hồn cảnh gây stress. Các hội chứng cơ thể có thể tính đến hoặc
bỏ đi nhưng vẫn không làm mất thông tin để chẩn đoán rối loạn trầm cảm [7].
Rối loạn trầm cảm gặp khá phổ biến trong thực hành lâm sàng, tỷ lệ mắc
khác nhau ở từng nghiên cứu và từng quốc gia: ở Hoa Kỳ, Anh, Đức, Ý, Bồ Đào
Nha, Tây Ban Nha tần suất mắc điểm dao động từ 5-6% dân số, tần suất mắc bệnh
cả đời là 8%; các nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy tỷ lệ hiện mắc rồi loạn trầm cảm

dao động từ 2,8% đến 8,35% dân số [3], [4],[5].
2.1.2.2 Phân loại rối loạn trầm cảm
Mặc dù trầm cảm được gọi đầu tiên là “melancholia” từ thời Hippocrate,
cho đến nay vẫn cịn có những quan điểm khác nhau về cách phân loại các rồi loạn
trầm cảm, nhiều tác giả cho rằng có một số vấn đề khó xác định tách biệt trong phân
loại rồi loạn trầm cảm. Một số quan điểm phân loại sau đây:
-

Quan điểm của ơng Kendell: Ơng phân ra hai loại trầm cảm:

+ Loại A: Trầm cảm có thay đổi khí sắc trong ngày
+ Loại B: Trầm cảm thay đổi khí sắc giữa các ngày
- Quan điểm của Hamilton: đưa ra 5 phân lớp trầm cảm:
+ Phân lớp 1: trầm cảm trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực, tiền sử có giai
đoạn hưng cảm
+ Phân lớp 2: trầm cảm trong rồi loạn cảm xúc đơn cực, trong tiền sử có các
giai đoạn trầm cảm


11

+ Phân lớp 3: trầm cảm có hoang tưởng sầu uất
+ Phân lớp 4: giai đoạn trầm cảm điển hình, tiền sử khơng có rối loạn cảm
xúc.
+ Phân lớp 5: giai đoạn trầm cảm nhẹ, thường có bệnh lý cơ quan kèm theo.
- Quan điểm của Pinel và Kraepelin: hai Ông đã đưa ra ba cách xếp loại
chính, hiện nay đang được áp dụng rộng rãi:
Cách một: dựa vào bệnh nguyên người ta chia trầm cảm làm ba loại: trầm
cảm nội sinh, trầm cảm tâm sinh, trầm cảm thực tổn.
Cách hai: dựa trên đặc điểm triệu chứng học chia ra trầm cảm khơng có loạn

thần và trầm cảm có loạn thần.
Cách ba: dựa trên giai đoạn, thời gian và đặc điểm mắc bệnh trong đời người
ta phân trầm cảm ra thành trầm cảm đơn cực và trầm cảm lưỡng cực.
-

Phân loại rối loạn trầm cảm hiện nay: theo ICD 10, rồi loạn trầm cảm

được phân theo nhiều khía cạnh khác nhau
+ Phân loại theo mức độ: có ba mức
* Mức độ nhẹ
* Mức độ vừa
* Mức độ nặng
+ Phân loại theo sự hiện diện của triệu chứng loạn thần: có hai loại
* Giai đoạn trầm cảm khơng có triệu chứng loạn thần
* Giai đoạn trầm cảm có triệu chứng loạn thần
+ Phân loại dựa vào bệnh lý kết hợp và sự hiện diện theo thời gian
* Trầm cảm trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực
* Trầm cảm đơn cực: bao gồm:
- Trầm cảm đơn độc
- Trầm cảm tái diễn
+ Phân loại theo sự hiện diện của các triệu chứng cơ thể:
* Trầm cảm khơng có các triệu chứng cơ thể
* Trầm cảm có các triệu chứng cơ thể
+ Phân loại theo nguyên nhân:
* Trầm cảm nội sinh
* Trầm cảm thực tổn


12

* Trầm cảm tâm căn
- Triệu chứng rối loạn trầm cảm:
+ Ba triệu chứng đặc trưng gồm:
* Khí sắc trầm
* Mất mọi quan tâm thích thú
* Giảm năng lượng dẫn đến tăng mệt mỏi và giảm hoạt động
+ Bảy triệu chứng khác gồm:
* Giảm sút sự tập trung và sự chú ý
* Giảm sút tính tự trọng và lịng tự tin
* Những ý tưởng bị tội và không xứng đáng
* Nhìn vào tương lai ảm đạm, bi quan
* Những ý tưởng và hành vi tự hủy hoại hoặc tự sát
* Ăn kém ngon miệng, đắng miệng, chán ăn
* Rối loạn giấc ngủ.
- Chẩn đoán rối loạn trầm cảm:
+ Tiêu chuẩn triệu chứng: được chia làm 3 mức độ:
* Mức độ nhẹ: ít nhất có 2 trong 3 triệu chứng đặc trưng và ít nhất có 2
trong 7 triệu chứng khác ở trên, khơng có triệu chứng nào ở mức độ nặng
* Mức độ vừa: ít nhất có 2 trong 3 triệu chứng đặc trưng và ít nhất có 3
trong 7 triệu chứng khác ở trên, nhiều triệu chứng bểu hiện rõ, nếu khơng rõ thì có
nhiều hơn các triệu chứng khác nhau.
* Mức độ nặng: có đủ 3 triệu chứng đặc trưng và ít nhất có 4 trong 7
triệu chứng khác ở trên. Trường hợp vì nặng mà bệnh nhân khơng thể mơ tả được
đầy đủ triệu chứng thì vẫn được ghi nhận chuẩn đốn. (mức độ nặng khơng gặp
trong rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm)
+ Tiêu chuẩn thời gian: Triệu chứng kéo dài ít nhất 2 tuần, có thể ít hơn 2
tuần đối với những trường hợp triệu chứng đặc biệt nặng và khởi phát rất nhanh.
2.1.3 Rồi loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm
2.1.3.1 Các quan niệm về mối liên quan giữa lo âu và trầm cảm
Trước đây quan niệm cho rằng lo âu và trầm cảm là sự biểu hiện khác nhau ở

hai thời điểm của cùng một rối loạn. Nhiều tác giả đã đưa ra khái niệm tồn tại một
“trục liên tục” của rối loạn lo âu và rối loạn trầm cảm. Khi xem xét sự hiện diện các


13

dữ kiện nghiên cứu của mình, J.Angst và Dobler – A.Mikola đã kết luận rằng
không thể bác bỏ quan điểm về một “trục liên tục” giữa trầm cảm và lo âu. Các
bằng chứng qua nghiên cứu về di truyền và sinh lý thần kinh đã củng cố quan niệm
cho rằng hai rối loạn này liên quan chặt chẽ với nhau khơng chỉ về bệnh cảnh lâm
sàng mà cịn về sinh lý bệnh.
Parker, Mendlewicz và cộng sự dẫn lời nghiên cứu của một số tác giả về
phân tích di truyền đa thông số đã đưa ra các chứng cứ mâu thuẫn nhau về việc xem
trầm cảm và lo âu là hai bệnh riêng biệt, quan điểm cho rằng đó là một phần của
trục liên tục có cùng cơ địa di truyền. Một số nghiên cứu thấy rằng tồn tại một tỉ lệ
nhất định có thể tạng di truyền chung đối với rồi loạn trầm cảm vào điều kiện mơi
trường.
Ngày càng có nhiều nghiên cứu nội viện và ngoại viện đưa ra các chứng cứ
khơng đồng tình với quan điểm gộp hai rối loạn lo âu và trầm cảm làm một. Từ
nhưng thập niên 60, 70 của thế kỉ XX, lo âu và trầm cảm đã được xem như hai bệnh
riêng biệt. Sự khác biệt này được thể hiện trên nhiều khía cạnh, trong đó hóa dược
trị liệu đóng vai trị quan trọng: rối loạn trầm cảm được điều trị chủ yếu bằng thuốc
chống trầm cảm, rối loạn lo âu đươc điều trị chủ yếu bằng thuốc giải lo âu. Sự phát
minh ra benzodiazepine điêug trị có hiệu quả rối loạn lo âu là minh chứng cho
quan điểm tách riêng hai rối loạn lo âu và trầm cảm .Trong một nghiên cứu nhóm
lớn các cặp trẻ sinh đơi, qua phân tích mối liên quan giữa các yếu tố di truyền với
các triệu chứng lâm sàng Kendler và cộng sự đã chứng tỏstrầm cảm và lo âu là hai
nhóm rối loạn riêng biệt.
Các nghiên cứu quy mô lớn tại cộng đồng của L.A Clark và D.Watson thấy
có tới 80% các trường hợp biểu hiện tình trạng bệnh lí rối loạn lo âu và trầm cảm

phối hợp trong cộng đồng, tỷ lệ này của Kendler là 67,8%. Theo M.Zimmerman,
2/3 bệnh nhân trầm cảm có phối hợp rối loạn lo âu hiện hành, nếu tính cả trong tiền
sử thì có tới ¾ bệnh nhân.
Mặc dù có sự tách ra thành hai rối loạn lo âu và trầm cảm riêng biệt trong hệ
thống phân loại, sự xuất hiện đông thới và phổ biến các triệu chứng lo âu và trầm
cảm trong thực hành lâm sàng, nhất là trong hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu đã
khơi dậy khuynh hướng xem xét lại quan điểm về một trục liên tục giữa hai rối loạn
này.


14

ICD 10 đưa ra chuẩn đoán rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm (F41.2) đã đáp
ứng được nhu cầu đòi hỏi trong thực hành lâm sàng, giải quyết được những khó
khăn, vướng mắc trong chẩn đốn, điều trị, tiên lượng và chăm sóc người bệnh.
2.1.3.2 Đặc điểm rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm:
Liên quan triệu chứng học giữa rối loạn lo âu và rối loạn trầm cảm:
Theo ICD 10, rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm thuộc các rối loạn tâm căn
có liên quan dến stress và dạng cơ thể (F40 – F48), mục các rối loạn lo âu khác
(F41), có mã chẩn đoán phân loại bệnh là F41.2. Đa số tác giả đưa ra tỉ lệ rối loạn
hỗn hợp lo âu và trầm cảm chiếm 1% dân số nói chung. Nghiên cứu về phân loại
bệnh của B.J Sadock thấy rối loạn này chiếm từ 10% đến 20% bệnh nhân nội trú và
chiếm tới 50% trong các cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu về tâm thần. Qua thực
tiễn lâm sàng, phân tích các khía cạnh triệu chứng học, rối loạn hỗn hợp lo âu và
trầm cảm là sự đan xem giữa triệu chứng của lo âu và triệu chứng trầm cảm, nhiều
khi khó phân định rành mạch đâu là triệu chứng của lo âu, đâu là triệu chứng của
trầm cảm. Nghiên cứu bệnh học rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm các tác giả thấy
có một số mối liên quan sau đây:
- Liên quan về thời gian xuất hiện: triệu chứng rối loạn lo âu thường xuất
hiện trước triệu chứng rối loạn trầm cảm, chính vì sự xuất hiện có liên quan đến thời

gian thường thấy này mà tác giả đưa ra nghi vấn rằng phải chăng triệu chứng rối
loạn lo âu là sự biểu hiện sớm của giai đoạn trầm cảm sau đó
W. Hiller nghiên cứu 146 trường hợp được chẩn đoán là rối loạn hỗn hợp lo
âu và trầm cảm thấy triệu chứng của lo âu thường xuất hiện trước, biểu hiện ban đầu
bằng các triệu chứng cơ thể không đặc trưng, lo lắng mơ hồ, sau 2 đến 3 tuần dần
dần xuất hiện các triệu chứng thần kinh tự trị, các triệu chứng rối loạn trầm cảm
xuất hiện một tuần sau đó.
Zinbarg, Weisberg và cộng sự phân tích thấy tổng cộng có tới 73 triệu
chứng của rối loạn trầm cảm và lo âu đan xem nhau, thứ tự và mức độ xuất hiện
nhóm triệu chứng thuộc loại rối loạn nào tùy thuộc từng cá thể, các triệu chứng rối
loạn lo âu thường xuất hiện trước.
Liên quan về mức độ và số lượng triệu chứng:
Trong rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm, triệu chứng thuộc rối loạn trầm
cảm thường ở mức độ nhẹ, hiếm thấy triệu chứng rối loạn trầm cảm ở mức độ nặng,


15

trong khi triệu chứng rối loạn lo âu có thể ở các mức độ khác nhau. Clayton P.J,
Grove W.M và cộng sự thấy rằng có từ hai triệu chứng lo âu trở lên.
Fawcett và cộng sự thấy có 46,44% bệnh nhân có triệu chứng lo âu cơ thể
(bao gồm các triệu chứng kích thích ngực bụng, đau hoặc căng cơ…..), 52% bệnh
nhân có triệu chứng lo âu tâm lý (bao gồm các triệu chứng liên quan đến trạng thái
kích thích tâm thần khơng đặc hiệu như dễ bị giật mình, khó ngủ…).
Romans – S.Clarkson và cộng sự nghiên cứu trong cộng đồng tại New
Zealand thấy tỉ lệ các triệu chứng trong rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm như
sau: lo lắng khó tập trung 60%, mệt mỏi khơng thể thư giãn 66%, khó ngủ 50%, đau
hoặc căng cơ 50%, căng thẳng tâm lý 78%, kích thích 51%.
L.A Clark và D.Watson qua nghiên cứu thấy tỉ lệ các triệu chứng cơ thể
trong rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm nhưu sau : Rối loạn tiêu hóa 37,1%, rối

loạn nhịp tim 28,1%, rối loạn thần kinh cơ 22,9%, rối loạn giấc ngủ 11,4%.
Đặc điểm lâm sàng rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm theo ICD 10:
a. Đặc điểm chung:
- Rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm được chẩn đoán khi các triệu chứng của
cả lo âu và trầm cảm đều có, nhưng khơng có triệu chứng thuộc rối loạn nào đủ
nặng để đánh giá và chẩn đoán riêng. Triệu chứng của rối loạn hỗn hợp lo âu và
trầm cảm tương đối nhẹ và không kéo dài, hỗn hợp thường thấy trong chăm sóc sức
khỏe ban đầu, có tỷ lệ cao trong nhân dân, nhưng khơng ít trường hợp chưa được
quan tâm chú ý tới, đặc biệt là đối với các nước đang phát triển và chậm phát triển.
Các triệu chứng thần kinh tự trị như run, đánh trống ngực, khô mồm, sôi bụng....
luôn luôn xuất hiện dù liên tục hoặc chỉ từng hồi. Nhiều cơn lo âu thần kinh tự trị
trầm trọng xảy ra trong khoảng thời gian một tháng với các đặc điểm: trong hồn
cảnh khơng có nguy hiểm về mặt khách quan; khơng khu trú vào hồn cảnh được
biết trước, khơng lường trước được; giữa các cơn bệnh nhân tương đối thoát khỏi
các triệu chứng lo âu. Trong nhóm các rối loạn này, lo âu biểu hiện bởi sự lo lắng
tập trung vào các triệu chứng biểu hiện nguyên phát hoạt động quá mức thần kinh tự
trị và có thể kết hợp với các hiện tượng sợ thứ phát [7].
- Những trường hợp sau đây mặc dù có sự kết hợp cả lo âu và trầm cảm
nhưng khơng chẩn đốn là rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm:


16

+ Nếu cả hai hội chứng trầm cảm và lo âu đều có và đủ trầm trọng thì chẩn
đốn trầm cảm được ưu tiên
+ Rối loạn này tuy có liên quan đến stress nhưng khơng rõ ràng, khi có sự
liên quan chặt chẽ với những biến đổi đáng kể trong đời sống hoặc các sự kiện gây
stress thì được chẩn đốn ở mục F43.2
+ Chỉ có lo âu q mức mà khơng có triệu chứng thần kinh tự trị.
+ Lo âu xuất hiện hoặc duy nhất, hoặc chủ yếu do những hồn cảnh hay

những đối tượng nào đó bên ngồi chủ đề mà trong thực tế không nguy hiểm, người
bệnh né tránh các hoàn cảnh chủ thể mà trong thực tế khơng nguy hiểm, người bệnh
né tránh các hồn cảnh và đối tượng hoặc là chịu đựng với sự khiếp sợ, lo âu không
nhẹ đi khi biết rằng người không coi hồn cảnh đó là đe dọa hay nguy hiểm. Biểu
hiện như trên được chẩn đoán là rối loạn lo âu ám ảnh sợ.
+ Rối loạn phát triển rõ rệt trước hoặc là phát triển rõ rệt ở thời điểm làm
chẩn đốn. Khi đó cả hai chẩn đốn lo âu ám ảnh sợ và giai đoạn trầm cảm được đặt
ra hoặc chỉ một chẩn đoán được xác định.
+ Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn trầm cảm được thỏa mãn trước khi các triệu
chứng ám ảnh sợ lần đầu tiên xuất hiện thì rối loạn trầm cảm được ưu tiên chẩn
đốn trước.
+ Chẩn đoán rối loạn hoảng sợ khi cơn hoảng sợ xảy ra trong một hoàn cảnh
đã được xác định, mang tính chất tái diễn, bắt đầu đột ngột và chỉ kéo dài vài phút (
đôi khi kéo dài hơn), với các biểu hiện phổ biến như đánh trống ngực, đau ngực,
cảm giác bị chống, chóng mặt và cảm giác không thực, các triệu chứng thần kinh
tự trị mạnh đần lên trong cơn, ln có mối sợ thứ phát như sợ chết, sợ mất tự chủ
hay sợ điên.
+ Chẩn đoán là rối loạn lo âu lan tỏa khi các triệu chứng thay đổi, phổ biến là
bệnh nhân phàn nàn luôn cảm thấy lo lắng, run rẩy, căng thẳng cơ bắp, ra mồ hơi,
đầu óc trống rỗng, đánh trống ngực, chóng mặt, khó chịu vùng thượng vị, đồng thời
với các loại lo âu và linh tính điềm gở. Rối loạn này thường liên quan với stress
mơi trường mạn tính, lan tỏa và dai dẳng, không khu trú hoặc không trội mạnh lên
trong bất kỳ hồn cảnh mơi trường nào, thường kèm theo là sợ bản thân hoặc người
thân thích sẽ sớm mắc bệnh hoặc bị tai nạn, linh tính điềm gở. Các triệu chứng gồm
các nhan tố: sợ hãi ( lo lắng về bất hạnh tương lai, dễ cáu, khó tập trung tư tưởng),


17

căng thẳng vận động ( bồn chồn đứng ngồi không n, đau căng đầu, run rẩy, khơng

có khả năng thư giãn) và hoạt động quá mức thần kinh tự trị (đầu óc trống rỗng, ra
mồ hơi, mạch nhanh hoặc thở gấp, khó chịu vùng thượng vị, chóng mặt, khơ
mồm,....)
Đặc điểm triệu chứng học rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm:
Triệu chứng của rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm bao gồm các triệu chứng
của rối loạn lo âu và các triệu chứng của rối loạn trầm cảm. Cụ thể như sau:
- Đặc điểm triệu chứng lo âu: Triệu chứng rối loạn lo âu trong rối loạn hỗn
hợp lo âu và trầm cảm có thể gặp ở các mức độ khác nhau, từ khó chịu nhẹ, khơng
cản trở học tập và lao động và chất lượng cuộc sống. Chủ đề lo âu mơ hồ, không rõ
ràng.
- Đặc điểm các triệu chứng thần kinh tự trị: Thường gặp một hoặc nhiều
trong các triệu chứng sau đây:
+ Tim đập nhanh, hồi hộp, thổn thức
+ Ra nhiều mồ hôi
+ Run chân, run tay
+ Cảm giác đoản hơi, thở nông
+ Cảm giác lạnh cóng hoặc nóng bừng
+ Cảm giác khó chịu vùng thượng vị
+ Cảm giác khô miệng ( không do thuốc hoặc mất nước)
- Các triệu chứng rối loạn chức năng cơ thể:
Nhóm các triệu chứng này làm cho người bệnh khó chịu, đây thường chính
là các triệu chứng làm cho người bệnh đi khám, mặc dù đã khám nhiều lần ở các
chuyên khoa khác nhau nhưng không phát hiện thấy mức độ tổn thương xứng với
mức độ các triệu chứng. Triệu chứng cơ thể thường xuất hiện nhưng không ln có,
sự xuất hiện hay khơng xuất hiện triệu chứng cơ thể ảnh hưởng đến thơng tin để làm
chẩn đốn rối loạn trầm cảm mà để tiên lượng và đánh giá kết quả điều trị. Các triệu
chứng thuộc các hệ cơ quan sau đây thường gặp:
+ Triệu chứng thuộc hệ thống tim mạch, hơ hấp: cảm giác bó ngực, khó thở,
đau tức vùng tim.
+ Triệu chứng thuộc đường dạ dày, ruột phía trên: Đau tức vùng thượng vị,

buồn nơn, cảm giác vướng họng.


18

+ Triệu chứng thuộc đường dạ dày, ruột bên dưới: Đau bụng vùng rốn trở
xuống, đau đại tràng, rối loạn tiêu hóa (táo bón hoặc ỉa lỏng)
+ Triệu chứng thuộc hệ cơ, xương, khớp: Đau cơ hoặc cảm giác căng cơ
+ Triệu chứng thuộc hệ tiết niệu: Đái rắt, đái buốt
+ Triệu chứng thuộc hệ thống sinh dục: Thống kinh, rối loạn kinh nguyệt
+ Các triệu chứng sinh học:
* Rối loạn khả năng tình dục: giảm hoặc mất dục năng rõ rệt
* Sút cân: có ý nghĩ khi giảm 5% trọng lượng trong tháng đầu
- Các triệu chứng trạng thái tâm lý:
+ Phản ứng quá mức vói sự kiện nhỏ
+ Cảm thấy đầu óc trống rỗng
+ Dễ bị kích thích, căng thẳng
+ Trằn trọc, bất an ( không do an thần kinh)
+ Cảm thấy chóng mặt, chống váng
+ Cảm thấy mọi vạt không thực
+ Sợ mất tự chủ, sợ điên hoặc sợ chết
- Các triệu chứng của rối loạn trầm cảm:
Kendell nhận thấy triệu chứng rối loạn trầm cảm trong rối loạn hỗn hợp lo âu
và trầm cảm thường biểu hiện ở mức độ nhẹ hoặc vừa, khơng thấy có kèm theo các
triệu chứng loạn thần. Triệu chứng rối loạn trầm cảm thường kèm theo giảm tâm
thần vận động và thường xuất hiện sau triệu chứng rối loạn lo âu từ 2 đến 3 tuần.
Theo ICD- 10, triệu chứng của rối loạn trầm cảm gồm 3 triệu chứng đặc trưng (
triệu chứng chính): khí sắc trầm, mất mọi quan tâm thích thú, giảm năng lượng dẫn
đến mệt mỏi và 7 triệu chứng khác ( triệu chứng phổ biến): giảm sự tập trung và sự
chú ý; giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin; những ý tưởng bị tội và khơng xứng

đáng; nhìn vào tương lai ảm đạm, bi quan; những ý tưởng và hành vi tự hủy hoại
hoặc tự sát; ăn uống kém ngon miệng. Các triệu chứng không điển hình có thể kèm
theo hoặc khơng kèm theo, bao gồm các triệu chứng cơ thể và các triệu chứng sinh
học. Cụ thể đặc điểm các triệu chứng của rối loạn trầm cảm trong rối loạn hỗn hợp
lo âu và trầm cảm như sau:
+ Khí sắc trầm: Giảm khí sắc có thể biểu hiện rõ ràng hoặc khơng rõ ràng,
thường là biểu hiện kín đáo, mơ hồ, khơng nổi bật


19

+ Mất quan tâm thích thú: Thường là giảm một phần sở thích trước đây
+ Giảm năng lượng: Tình trạng giảm năng lương biểu hiện sự chóng mặt dẫn
đến mệt mỏi khi lao động, giảm hoạt động chuyên môn và hoạt động xã hội.
+ Giảm sự tập trung và sự chú ý: Thường khơng duy trì được lâu sự chú ý
vào một vấn đề gì đó, hậu quả là trí nhớ tức thì bị giảm, đây là triệu chứng người
bệnh hay than phiền.
+ Giảm sút tính tự trọng và lịng tin: Người bệnh thấy thiếu tin tưởng vào bản
thân mình, cảm thấy khó khăn hơn trong suy nghĩ và thực hiện những việc mà
trước đây hồn thành khơng mấy khó khăn.
+ Những ý tưởng bị tội và không xứng đáng: Triệu chứng này hiếm gặp trong
rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm.
+ Nhìn vào tương lai ảm đạm, bi quan: Thiếu tự tin vào bản thân người bệnh
là thường gặp, nhưng người bệnh vẫn còn hy vọng trong tương lai sẽ được cải thiện.
+ Những ý tưởng và hành vi tự hủy hoại hoặc tự sát: Triệu chứng này không
gặp rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm.
+ Ăn kém ngon miệng: Thường là cảm giác kém ngon miệng, triệu chứng
này không xuất hiện liên tục trong suốt q trình bệnh lý.
+ Rối loạn giấc ngủ: Có thể mất ngủ đầu giấc (khó vào giấc ngủ khi bắt đầu
ngủ), mất ngủ giữa giấc (tỉnh dậy sớm vào lúc nửa đêm và khơng thể hoặc khó ngủ

tiếp), mất ngủ cuối giấc (Tỉnh dậy sớm và không thể ngủ tiếp). Có thể hay có ác
mộng, đơi khi người bệnh ngủ nhiều nhưng ít gặp. Rối loạn giấc ngủ là triệu chứng
làm người bệnh hay than phiền.
2.1.4. Tiêu chuẩn Chẩn đoán rồi loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm:
2.1.4.1. Chẩn đoán theo ICD 10:
- Tiêu chuẩn triệu chứng: Sự hỗn hợp các triệu chứng trầm cảm cùng tồn tại
với lo âu, khơng có triệu chứng nào xem xét một cách riêng biệt là đủ nặng để đánh
giá chẩn đoán. Nếu có lo âu nặng với mức độ trầm cảm ít hơn thì cũng cần được
xem xét để đặt chẩn đoán khác. Khi cả hai hội chứng trầm cảm và lo âu đều đủ trầm
trọng thì trầm cảm phải được ưu tiên trước. Một số các triệu chứng thần kinh tự trị
(run, đánh trống ngực, khô mồm, sôi bụng, v.v...) phải đủ dù chỉ từng hồi
- Loại trừ chẩn đoán nếu:
+ Chỉ lo âu và lo lắng quá mức mà khơng có triệu chứng thần kinh tự trị.


20

+ Các triệu chứng đáp ứng đầy đủ nhưng xảy ra có liên quan chặt chẽ với
những biến đổ đáng kể trong đời sống hoặc các sự kiện gây stress trong đời sống.
+ Triệu chứng trầm cảm lo âu kéo dài.
2.1.4.2. Chẩn đoán theo DSM-IV-TRTM (2000):
A. Thường xuyên hoặc tái diễn sự giảm cảm xúc một thời gian trong một
tháng nay.
B. Triêu chứng trên kèm theo tối thiểu có 4 trong các triệu chứng sau đây:
(1) Khó tập trung chú ý hoặc mất hứng thú.
(2) Rối loạn giấc ngủ ( Khó đi vào giấc ngủ hoặc mất ngủ hoặc ngủ không
ngon giấc).
(3) Mệt mỏi hoặc cảm giác giảm năng lượng
(4) Dễ nổi cáu
(5) Lo lắng quá mức

(6) Dễ mủi lòng (dễ chảy nước mắt)
(7) Quá cảnh giác đề phòng
(8) Nghĩ đến điều xấu sẽ xảy ra
(9) Bất hạnh (bi quan về tương lai)
(10) Giảm lịng tự trọng hoặc thấy vơ dụng
C. Các triệu chứng đau buồn trên lâm sàng hoặc gây tai họa cho xã hội hoặc
ảnh hưởng đến lao động hoặc kỹ năng nghề nghiệp.
D. Triệu chứng chắc chắn không do bệnh cơ thể hoặc nghiện chất (ma túy,
dược phẩm).
E. Tất cả các triệu chứng trên phải :
(1) Không bao giờ đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm điển hình, loạn
khí sắc, rối loạn hoảng sợ hoặc rối loạn lo âu lan tỏa.
(2) Khơng đáp ứng chẩn đốn rối loạn lo âu hoặc trầm cảm ở chỗ khác.
(3) Triệu chứng khơng đáp ứng chẩn đốn cho một rối loạn tâm thần nào
khác.
Loại trừ : Các triệu chứng không được giải thích bởi việc có tang người
thân, các triệu chứng bền vững hơn 2 tháng hoặc được đặc trưng bởi rối loạn chức
năng rõ ràng, có ý nghĩ là mình vơ dụng, ý tưởng tự sát, các triệu chứng loạn thần
hoặc chậm vận động tâm thần


21

2.1.4.3. Sinh bệnh học rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm:
Có nhiều giả thuyết giải thích sinh bệnh học rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm
cảm:
- Adrienme đưa ra bốn lý giải về sinh bệnh học minh chứng cho sự tồn tại
rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm [13]:
Một là sự biến đổi chất tương đương nội thần kinh trong rối loạn trầm cảm và
lo âu, đó là giảm cortosol kính thích hormone adrenocorticotropic, giảm hormone

kích thích sinh clonidine (catapres), giảm TSH (Thyroid Stimulating hormone)
và prolactin giảm kích thích thyrotropine-releasing hormone (TRH)
Hai là tăng hoạt động của hệ noradrenergic liên quan đến rối loạn trầm cảm
và lo âu. Nghiên cứu đã tìm thấy tăng chuyển hóa giải trừ norepinephrine 3methoxy-4-hydrophenyglycol (MHPG) trong nước tiểu huyết tương và dịch não
tủy.Ngồi ra cịn thấy có sự liên quan sinh bệnh học giữa serotonin và yaminobuty acid (GABA) với rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm.
Ba là thuốc tác động lên hệ serotonergic như fluoxetine (prozac) và
clomipramine (anafranil) đều có tác dụng đối với rối loạn lo âu và trầm cảm.
Bốn là lo âu và trầm cảm có liên quan về di truyền gia đình qua nghiên cứu
gia đình quy mơ lớn.
- J.Emmanuel và cộng sự đưa ra giả thuyết về các hệ thống dẫn truyền thần
kinh có liên quan trong trầm cảm và lo âu. Vai trị chủ yếu là noradrenegic, GABA
và serotonergic. Tình trạng lo âu đi kèm với sự tăng hoạt động quá mức của hệ
thống noradrenergic và sự giảm tác dụng ức chế của hệ thống dẫn truyền thần kinh
GABA-ergic.
- N.Mateseck cho rằng tình trạng lo âu bệnh lý tồn tại sẽ hoạt hóa quá mức
một số hệ thống monoamine, gây ra sự thiếu hụt noradrenaline (NA) và serotonin
(5-HT) dẫn đến sự xuất hiện các triệu chứng rối loạn trầm cảm. Serotonin được coi
là chất nền chung trong sinh bệnh lý của lo âu và trầm cảm. Thân của tế bào thần
kinh chứa 5-HT nằm trong nhân đường chéo (Raphe nucleus) của não giữa hoạt
động phóng chiếu rộng khắp tồn bộ não thông qua một mạng lưới lan tỏa, hoạt
động này nhằm duy trì một “trướng lực” có chức năng điều hịa trong hệ thần kinh
trung ương, ảnh hưởng lên nhiều chức năng sinh lý (thí dụ nhiệt độ, tốt mồ hơi,
giấc ngủ, sự ăn uống, sự nhận cảm đau,…), hành vi và các chức năng khác (như tình


22

trạng khí sắc, lo âu, xung đột và sự gây hấn). Lý giải này phù hợp với trầm cảm
thường xuất hiện sau rối loạn lo âu, sự xuất hiện rối loạn lo âu sẽ làm tăng khả năng
dễ bị trầm cảm.

- FS.Goes, B.Sadler, J.Toolan giải thích bệnh nguyên, bệnh sinh của rối
loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm theo hai thuyết: thuyết tâm lý học và thuyết sinh
học.
+ Thuyết tâm lý học: các thuyết phân tâm, thuyết hành vi, thuyết hiện sinh
khơng những giải thích được bệnh ngun và bệnh sinh mà còn là cơ sở để phát
triển và sử dụng liệu pháp tâm lý trị liệu.
+ Thuyết sinh học: Vai trò của hệ thần kinh tự trị, của các chất trung gian
dẫn truyền thần kinh của yếu tố geme và ghi nhận những biến đổi về hình ảnh và
chức năng não. Quan niệm cho rằng các rối loạn sinh học vừa là hậu quả của các
xung đột tâm lý vừa gây lên các xung đột về tâm lý. Rối loạn sinh học và xung đột
tâm lý có mối quan hệ biện chứng với nhau và cần được xem xét ở từng trường hợp
cụ thể.
2.1.4.4. Các yếu tố liên quan đến rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm
Các yếu tố liên quan đến phát bệnh
Stress và nhân các đóng vai trị quan trọng trong phát sinh và phát triển bệnh.
Nghiên cứu của J.Angst thấy một nửa lo âu trầm cảm có vai trị mơi trường. một
nửa có vai trị thể chất, đứng đầu là stress gia đình trường diễn và có sự kết hợp
giữa mơi trường và thể chất trong sự phát triển bệnh [12]
Vai trò của stress:
- Khái niệm stress: Thuật ngữ stress lúc đầu được sử dụng trong vật lý
dùng để chỉ sức chịu nén của vật liệu, đến thế kỷ XVII thuật ngữ này được sử dụng
trong y học để mô tả con người trải qua sang chấn tâm lý. Năm 1914 Walter
Canon đã dùng thuật ngữ này để mô tả phản ứng cảm xúc đối với sang chấn tâm lý.
Ngày nay stress được hiểu là một q trình gồm hồn cảnh gây stress và
sự đáp ứng đối với stress, nếu đáp ứng thích nghi được thì con người được trải
nghiệm và đấy là stress có lợi (giai đoạn thích nghi), nếu khơng thích nghi được thì
sẽ sinh rối loạn và đấy là stress gây bệnh (giai đoạn kiệt quệ).
- Sinh lý học của stress: Khi có sang chấn tác động sẽ được hệ limbic nhận
biết và xác nhận như một nguy cơ đe dọa, tiếp theo hệ limbic điều khiển hệ thần

23

kinh giao cảm kích thích tủy thượng thận tiết ra epinephenephrin, đồng thời hệ
limbic thông qua vùng dưới đồi tác động đến tuyến yên và vỏ thượng thận giải
phóng ra cortisol. Việc giải phóng các chất trên giúp cơ thể điều hịa được những
nguy cơ đe dọa (q trình phản ứng điều hòa), khi mất khả năng điều hòa sẽ sinh ra
bệnh lý.
- Các quan điểm về rối loạn liên quan đến stress: có 3 quan điểm được đưa
ra:
+ Học thuyết phân tâm của Freud: Xuất phát từ lý thuyết về sự ưu thế của vô
thức trong hoạt động tâm thần với thành phần chủ yếu là tình dục, Freud chia ra hai
loại tâm căn chính: tâm căn hiện thời (xung đột vô thức không chuyển đi được mà
cố định vào bản ngã) và tâm căn chuyển di (xung động vô thức chuyển thành triệu
chứng tâm căn)
+ Học thuyết Pavlop: Ông cho rằng rối loạn xuất hiện do mất thăng bằng
giữa hai quá trình hưng phấn và ức chế trong hoạt động của vỏ não dưới tác động
của sang chấn lên những loại hình thần kinh đặc biệt, cụ thể là:


Tâm căn hysteria: xuất hiện do sang chấn tác động lên loại hình thần

kinh nghệ sỹ yếu.


Tâm căn suy nhược: xuất hiện do sang chấn tác động lên loại hình

thần kinh trung gian.


Tâm căn suy nhược tâm thần: xuất hiện do sang chấn tác động lên loại

hình thần kinh lý trí yếu.
+ Thuyết tập tính: Rối loạn xuất hiện do tập tính đã bị tập nhiễm trong q
trình đáp ứng lại những kích thích của mơi trường theo cơ chế khái qt hóa kích
thích ban đầu, các tập tính có thể mất đi bằng phương pháp khử tập nhiễm. Học
thuyết tập tính chỉ quan tâm đến cơ chế tập nhiễm và khử tập nhiễm, không đưa ra
cách phân loại bệnh riêng và cũng không quân tâm đến bệnh nguyên và cơ chế bệnh
sinh.
+ Quan điểm của R. Alnces: Qua nghiên cứu 118 bệnh nhân, Ơng thấy tình
cảm gia đình có liên quan mật thiết với rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm, nhất là
tình cảm của cha mẹ giành cho con cái, đặc biệt là mẹ.


24

+ Quan điểm của H Kaplan và B Sadock: đa phần bệnh nhân rối loạn hỗn
hợp lo âu và trầm cảm có những vấn đề liên quan đến stress như ly dị, ly hôn, ly
thân và tái hôn họ thường gặp trục trặc trong công việc [14].
+ Quan điểm của S.Torgersen: có tới 99% bệnh nhân rối loạn hỗn hợp lo âu
và trầm cảm sống trong cảnh gia đình hay mất đồn kết, thiếu cảm thơng hoặc sống
thốt ly vì khơng chấp nhận sống trong tình tình trạnh mâu thuẫn gia đình kéo dài .
Vai trị của nhân cách:
Yếu tố nhân cách có ảnh hưởng đến sự phát sinh các rối loạn có liên quan
đến stress nói chung, rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm nói riêng. Trong rối loạn
tâm căn, stress và nhân cách có vị trí vai trò bệnh nguyên khác nhau đối với mỗi
loại rối loạn. Đối với rối loạn lo âu, nhân cách đóng vai trò quan trọng hơn stress.
F.Mai và H.Merskey qua nghiên cứu thấy rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm
thường gặp với tỉ lệ cao ở bệnh nhân có nét nhân cách lệ thuộc, thụ động, kịch tính,
dễ mủi lòng và rối loạn nhân cách ranh giới. Khi nghiên cứu về vai trị của các sự

kiện khơng thuận lợi và lợi lộc thứ phát. RB.Weiberg. KM. Maki. L. Culpepper.
MB. Keller nhận thấy các sự kiện khơng thuận lợi có ở tất cả các rối loạn lo âu
nhưng lợi lộc thứ phát lại phổ biến hơn ở rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm. Theo
Holloway . 34% bệnh nhân rối loạn nhân cách có kèm theo rối loạn lo âu, trong đó
có 26% kèm theo rối loạn trầm cảm. Các tác giả đã đưa ra ba lý do giải thích:
Một là sự khác biệt mang tính cá thể về khí chất và phản ứng sinh học
Hai là nền văn hóa, ngơn ngữ và mơi trường xã hội
Ba là những trải nghiệm bệnh tật trước đó và mức độ được quan tâm lúc ốm
đau khi còn nhỏ
Vai trò hỗn hợp stress và nhân cách:
Người ta nhận thấy thường có mối liên quan tổng hòa giữa stress và yếu tố
nhân cách trong việc phát sinh, phát triển các rối loạn có liên quan đến stress nói
chung, rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm nói riêng. Đối với mỗi cá thể, khả năng
điều hòa và dung nạp stress khác nhau, khi mất khả năng điều hòa sẽ xuất hiện
trạng thái bệnh lý. Đối với một số sang chấn khác nhau, tác động lên những cá thể
riêng biệt sẽ gây ra những bệnh cảnh lâm sàng riêng.
Tiến triển và các yếu tố liên quan đến tiến triển:


25

Các nghiên cứu cho thấy còn nhiều ý kiến khác nhau về tiến triển của rối loạn
hỗn hợp lo âu và trầm cảm
Barkow và cộng sự (2004) qua nghiên cứu trong năm đầu tiên nhận thấy tỷ
lệ rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm chiếm 1,2% dân số nhưng sau đó một năm
ơng nhận thấy có có tới 49% khơng cịn tồn tại triệu chứng gì, 27% được chẩn đoán
là rối loạn lo âu hoặc trầm cảm, trong đó 18% được chẩn đốn là trầm cảm điểm
hình .
Roy-Byme (1994) nhận thấy kết quả khả quan hơn nếu được điều trị kịp thời:
70% hết triệu chứng sau 6 tháng, 80% hết triệu chứng sau 12 tháng.

Trường đại học California, San Dicgo và Washington từ 2003 đến 2005
tiến hành phỏng vấn ngẫu nhiên của 801 người trong số 1319 người bị rối loạn hỗn
hợp lo âu và trầm cảm theo điều trị đủ thời gian 2 năm thấy tất cả những người
tham gia phỏng vấn đều hết hoàn toàn triệu chứng.
Một nghiên cứu lớn khác lại nhận thấy cả hậu quả ngắn hạn và dài hạn của
dạng phân phối trầm cảm và lo âu sẽ xấu hơn so với hậu quả của từng lại riêng biệt.
có khoảng 80% bệnh nhân rối loạn hỗn hợp lo âu và trầm cảm hồi phục nhưng trong
đó có một số trường hợp có triệu chứng di chứng đáng kể kèm theo, chỉ 50% bệnh
nhân là hồi phục hồn tồn. Các rối loạn trên có khuynh hướng thuyên giảm thành
các rối loạn ranh giới hoặc các triệu chứng tâm thần không đặc hiệu. Sự hồi phục
một phần này thường kết hợp với nhiều di chứng .
Những chứng cứ nghiên cứu của nhiều tác giả đã chỉ ra rằng có nhiều triệu
chứng rối loạn lo âu cùng tồn tại. Điểm số trên thang đánh giá lo âu cao sẽ làm mức
độ trầm trọng của bệnh nặng nề hơn, thời gian cần thiết để phục hồi lâu hơn và đáp
ứng kém hơn với thuốc chống trầm so với điểm số trên thang đánh giá trầm cảm cao
mà ít triệu chứng lo âu [6].
2.1.5. Một số nguyên nhân rối loạn lo âu thường gặp
2.1.5.1. Sự thay đổi bất thường chất hóa học trong não có thể là nguyên nhân
dẫn đến rối loạn lo âu.
Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng sự thiếu hụt của một số chất hóa học
trong não (hay còn gọi là các chất dẫn chuyền thần kinh) như serotonine,
GABA (gamma aminobutyric acid), norepinephrine là một trong những
nguyên nhân dẫn đến rối loạn lo âu. Điều này được giải thích là do khi nồng độ chất