Khuyến cáo cập nhật VNHA và VNSEP về chẩn đoán xử trí một số nhịp nhanh trên thất

khuyến cáo cập nhật của
vnha và vnsep về
chẩn đoán và xử trí
một số nhịp nhanh trên thất


THÀNH PHẦN BAN SOẠN THẢO
Trưởng tiểu ban:

TS.BS. Phạm Quốc Khánh
Thành viên Ban soạn thảo:
Ts. Trần Văn Đồng

Gs.Ts. Huỳnh Văn Minh

Ts. Tạ Tiến Phước

Ts. Nguyễn Hồng Hạnh

Ts. Tôn Thất Minh

Ths. Trần Song Giang

Ts. Lê Thanh Liêm

Ths. Phan Đình Phong

Ts. Lê Thích Thu Thủy

Ths. Phạm Như Hùng

Ts. Phạm Hữu Văn

Ths. Tô Hưng Thuỵ

Ts. Đoàn Thái

Ths. Hoàng Văn Quý

Ts. Hoàng Quốc Hoà

Ths. Trương Quang Khanh

Ts. Trương Đình Cẩm

Ths. Phạm Trần Linh (thư ký).


Nhịp nhanh trên thất
 Nhịp nhanh xoang khơng tương thích
 Nhịp nhanh vào lại nút xoang

 Nhịp nhanh nhĩ
 Nhịp nhanh bộ nối ổ hoặc không kịch phát

 Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất
 Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất


Hệ thống dẫn truyền của tim

Nhánh Bachman
Nút xoang
Bó His
Nhánh trái

Đờng
Liên nút
Trớc

Cầu Kent

Đờng
Liên nút
Giữa

Mạng
Purkinje
Đờng
Liên nút
Sau

Nút nhĩ -Thất

Nhánh phải


Chẩn đoán các loại nhịp nhanh QRS hẹp
Nhịp nhanh QRS hẹp
QRS <120 ms
Nhịp nhanh đều khơng?

Có

Khơng

Khơng
Thấy P khơng?
Có

RN, nhịp nhanh nhĩ, Flutter
nhĩ có DT N-T thay đổi

TS nhĩ >thất?
Có
CN, Nhanh nhĩ

Khơng
Phân tích khoảng RP

Ngắn (RP
RP<70ms

RP>70ms

NNVLNNT

NNVLNT, NNVLNNT
Nhịp nhanh nhĩ

Dài (RP>PR)

Nhịp nhanh nhĩ
AVNRT khơng điển hình


Chẩn đoán các hình thái của nhịp nhanh trên thất
dựa vào đáp ứng của cơn nhịp nhanh với adenosine
Nhịp nhanh QRS hẹp và đều

Adenosine TM

Không thay đổi
tần số

Cha đủ liều
Xem xét NNT

TS chậm dần
rồi tăng trở lại

NN xoang
NN nhĩ ổ
NN bộ nối
không kịch phát

Cắt cơn đột ngột

NNVLNNT
 NNVLNT
 NNVL nót xoang

 NN nhÜ ỉ

TS nhÜ vÉn nhanh
víi BAV cÊp cao
tho¸ng qua

 Cng nhÜ
 NN nhÜ


Chẩn đoán phân biệt nhịp nhanh QRS rộng (>120ms)
Nhịp nhanh QRS rng
u hay khụng u

u
TT cờng phế vị
hoặc Adenosine

Khụng u

QRS giống lúc nhịp xoang?
Nếu có:
- SVT và BLN
- AVRT chiều ngược

 Rung nhĩ
 Cuồng nhĩ,nhanh nhĩ có mức
dẫn truyền thay đổi và:
- Blốc nhánh
- DT xuôi qua đường phụ

DT N-T là 1:1 ?
Khơng

Có hoặc khơng rõ
TS thất>nhĩ

TS nhĩ >thất

Nhịp nhanh thất

Nhịp nhanh nhĩ
Cuồng nhĩ

Hình dạng QRS trước tim

Blốc NP hoặc
NT điển hình:
 NNTT

C§ trước tim:
Đồng hướng
Khơng có kiểu R/S
Khởi đầu R tớiđáy S >100ms
 Nhịp nhanh thất

Kiểu BNP:
 qR,Rs, Rr” ở V1
 Trục +90- (-90độ)



Nhịp nhanh thất

Kiểu BNT:
R ở V1 > 30ms
R tới đáy S ở V1 >60ms
qR hoặc qS ở V6
 Nhịp nhanh thất


Tiêu chuẩn hình dạng QRS ở các chuyển đạo trớc tim
phân biệt NNTT bị DTLH với NNT

NhÞp nhanh thÊt
a. QRS có dạng blốc nhánh phải
QRS có dạng 1 pha (R) hoặc 2 pha:
Rs, qR hoặc Rr

V1

Dạng rS, với R/S < 1

V6

Nhịp nhanh trên thất
bị dẫn truyền lệch hớng


Tiêu chuẩn hình dạng QRS ở các chuyển đạo trớc tim

phân biệt NNTT bị DTLH với NNT
b. QRS cã d¹ng Blốc nhánh trái
- Có dạng rS với
- Sóng r 0,04 s
- Có khía hình chữ V ở nhánh xuống
của sóng S
- Khoảng cách từ đầu sóng R tới
điểm thấp nhÊt cđa sãng S  0,07s

- Cã d¹ng rS
- Víi sóng r< 0,03s
- Nhánh xuống của sóng S thờng
trơn không mãc.

V1
0,03

V6

Cã d¹ng qR

Thêng cã d¹ng R mét pha gi·n
réng


Khuyến cáo điều trị
nhịp nhanh trên thất


Phân loại chỉ định

Chỉ định loại I: Có chỉ định, Những trường hợp có bằng
chứng hoặc sự thống nhất là các thủ thuật hoặc thuốc có lợi
và có hiệu quả
 Chỉ định loại II: Chỉ định cần cân nhắc tới hồn cảnh thực
tế; Những trường hợp có bằng chứng đối lập hoặc ý kiến trái
ngược nhau về lợi ích và hiệu quả của các biện pháp điều trị
Loại IIa: Có nhiều bằng chứng và ý kiến cho rằng các biện
pháp điều trị là có lợi và có hiệu quả
Loại IIb: Có ít bằng chứng và ý kiến cho rằng biện pháp
điều trị có lợi và có hiệu quả
 Chỉ định loại III: Khơng có chỉ định. Những trường hợp có
bằng chứng và/hoặc thống nhất là biện pháp điều trị không có
hiệu quả, thậm chí một số trường hợp cóthể cịn nguy hiểm


Khuyn cáo điều trị cắt cơn nhịp nhanh
đều huyết động không ổn định
ã Nhp nhanh QRS hp hoc rng cú huyết động
không ổn định:
Chỉ định: Sốc điện


Hớng dẫn điều trị cắt cơn nhịp nhanh đều
Nhịp nhanh ®Ịu, hut ®éng ỉn ®Þnh

QRS hĐp

QRS réng
NNTT+BLN

NNTT

 Cêng phÕ vÞ
 Adenosine TM *
Verapamil, diltiazem TM
Chẹn beta TM

Xác định lµ
NNTT
NNTT
TiỊn
kÝch
thÝch

 Lidocaine TM
 Amiodarone TM (CNTTkÐm)
 Prcainamide TM
 Sotalol TM

KÕt thúc cơn

Kết thúc cơn

Có

Không, NN có blốc

NN thất hoặc
không rõ c¬ chÕ

Cã

 Ibutilide TM **
Thc
 Procainamide TM
+ blèc nót
 Flecainide TM
nhĩ thất
Hoặc TN vợt tần số, Sốc điện và/hoặc
khống chế tần số

Không
Sốc điện chuyển nhịp


Khuyến cáo điều trị cắt cơn
nhịp nhanh đều và huyết ®éng ỉn ®Þnh
1 - NhÞp nhanh QRS hĐp (NNTT)

ChØ ®Þnh loại I:

- Các thủ thuật cờng phế vị

- Adenosine TM
- Verapamil, Diltiazem

Chỉ định loại IIb: - Amiodarone
- Digoxin
- Chẹn Beta giao cảm
( Các thuốc đợc dùng đờng TM

* : Không dùng cho BN có chức năng thất trái kém)


Khuyến cáo điều trị cắt cơn
nhịp nhanh đều và huyết ®éng ỉn ®Þnh
2- NhÞp nhanh QRS réng
 NNTT+ BLN: Nh NNTT cã QRS hĐp ë trªn

 NNTT/RN tiỊn kÝch thÝch
ChØ định loại I:

- Sốc điện chuyển nhịp
- Flecainide*
- Ibutinide*
- Procainamide*

( Các thuốc đợc dùng đờng TM
* : Không dùng cho BN có chức năng thất trái kém)


Khuyến cáo điều trị cắt cơn
nhịp nhanh đều và huyết động ổn định (tiếp)
3- Nhịp nhanh QRS rộng không rõ nguồn gốc
- Amiodarone
- Sotalol*, Procainamide*
- Sốc điện chuyển nhịp
Chỉ định loại IIb:
- Lidocaine
- Adenosine
Chỉ định loại III:

- Chẹn betagiao cảm **
- Verapamil ***
4- Nhịp nhanh QRS rộng không rõ nguồn gốc, có chức năng TT kém
Chỉ định loại I:
- Amiodarone
- Lidocaine
- Sốc điện chuyển nhịp
Chỉ định loại I:

Các thuốc đợc dùng đờng TM
* Không dùng cho BN có chức năng thÊt tr¸i kÐm
** ChĐn beta cã thĨ dïng ë bíc 1 cho NNT nhạy Cathecolamine: NNT đờng ra TP
*** Verapamil có thể dùng ở bớc 1 cho NNT nhánh bên tr¸i


Khuyến cáo điều trị lâu dài
nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất
1. Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất dung nạp kém,

huyết động không ổn định:
 Chỉ định loại I: Triệt bỏ đường dẫn truyền chậm qua

catheter
 Chỉ định loại IIa: - Verapamil, diltiazem, chẹn beta

giao cảm, sotalol, amiodarone.
- Flecainide*, propafenone*
* : CCĐ tương đối: BN bị bệnh MV, RLCN thất trái

Khuyến cáo điều trị lâu dài
nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất
2. Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất tái phát có
triệu chứng:
 Chỉ định loại I: - Triệt bỏ đường dẫn truyền chậm qua

catheter
- Verapamil.
- Diltiazem, chẹn bêta giao cảm

 Chỉ định loại IIb: Digoxin**.
* : CCĐ tương đối: BN bị bệnh MV, RLCN thất trái
** : Digoxin ít hiệu quả nếu có tăng trương lực giao cảm


Khuyến cáo điều trị lâu dài
nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất
3. Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất tái phát, không đáp

ứng với chẹn beta giao cảm hoặc chẹn kênh canxi và
bệnh nhân không muốn điều trị bằng RF
 Chỉ định loại IIa: Flecainide*, Propafenone*, Sotalol
 Chỉ định loại IIb: Amiodarone.
4. Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất có cơn thưa hoặc

cơn đầu tiên nhưng bệnh nhân mong muốn điều trị
triệt để:
 Chỉ định loại I: Triệt bỏ đường dẫn truyền chậm qua
catheter.

Khuyến cáo điều trị lâu dài
nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất
5- Nhịp nhanh trên thất khi TD ĐSL có đường DT kép nút nhĩ
thất hoặc 1 nhát ECHO, không thấy các RLNT khác
Chỉ định loại I:
- Verapamil, diltiazem, chẹn Beta giao cảm
- Flecainide*, propafenone*
- Triệt đốt đường chậm qua catheter
6- Nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất có cơn thưa, dung nạp tốt
Chỉ định loại I:
- Không điều trị gì
- Các thủ thuật cường phế vị khi có cơn
- Luôn mang thuốc trong túi
- Verapamil, diltiazem, chẹn Beta giao cảm
- Triệt đốt đường chậm qua catheter


Khuyến cáo điều trị lâu dài
nhịp nhanh vào lại nhĩ thất
1. Các rối loạn nhịp tiền kích thích, RLN có triệu

chứng, dung nạp tốt ở bệnh nhân WPW:

Chỉ định loại I:
Triệt bỏ đường dẫn truyền phụ qua Catheter
Chỉ định loại IIa:

- Flecainide, Propafenone.
- Sotalol, amiodarone, chẹn beta giao cảm.

Chỉ định loại III:
- Không dùng: Digoxin, diltiazem, verapamil.


Khuyến cáo điều trị lâu dài nhịp nhanh vào lại nhĩ thất
2. Hội chứng WPW có rung nhĩ với tần số thất nhanh hoặc
cơn nhịp nhanh vào lại nhĩ thất dung nạp kém:

 Chỉ định loại I: Triệt bỏ đường dẫn truyền phụ qua Catheter
3. Nhịp nhanh vào lại nhĩ thất có dung nạp kém (khơng có
tiền kích thích):
 Chỉ định loại I: Triệt bỏ đường dẫn truyền phụ qua Catheter
Chỉ định loại IIa: - Flecainide, Propafenone

- Sotalol, amiodarone
 Chỉ định loại IIb: Chẹn beta giao cảm
 Chỉ định loại III: Không dùng Digoxin, diltiazem, verapamil


Khuyến cáo điều trị lâu dài nhịp nhanh vào lại nhĩ thất
4- Cơn nhịp nhanh vào lại nhĩ thất lần đầu hoặc thưa
 Chỉ định loại I:

- Không điều trị gì
- Các thủ thuật cường phế vị
- Ln mang thuốc trong túi –( Verapamil,
diltiazem, chẹn beta giao cảm)

 Chỉ định loại IIa: - Triệt bỏ đường DTBT qua catheter

 Chỉ định loại IIb: - Sotalol, Amiodarone
- Flecainide, Propafenone
 Chỉ định loại III: - Digoxin
5- Hội chứng tiền kích thích, khơng có triệu chứng

 Chỉ định loại I:

- Khơng điều trị gì

 Chỉ định loại IIa: - Triệt bỏ đường DTBT qua catheter


Khuyến cáo điều trị nhịp nhanh nhĩ ổ
I- Điều trị cấp cứu
A-Chuyển nhịp:
 Huyết động không ổn định
Chỉ định loại I: Sốc điện chuyển nhịp
 Huyết động ổn định
Chỉ định loại IIa: - Adenosine
- Chẹn Beta giao cảm
- Verapamil, diltiazem
- Amiodarone, Sotalol
- Flecainide, propafenone
B- Khống chế tần số
Chỉ định loại I:
- Chẹn Beta giao cảm
- Verapamil, Diltiazem
Chỉ định loại IIb: - Digoxin

Khuyến cáo điều trị nhịp nhanh nhĩ ổ
Điều trị dự phịng cơn
1- Nhịp nhanh nhĩ có triệu chứng tái phát
Chỉ định loại I: - Triệt đốt qua catheter
- Chẹn Beta, chẹn canxi
Chỉ định loại IIa: - Amiodarone, Sotalol
- Flecainide, propafenone
2- Nhịp nhanh nhĩ khơng ngừng có hoăc khơng có triệu
chứng
Chỉ định loại I: - Triệt đốt qua catheter
3- Nhịp nhanh nhĩ khơng bền bỉ và khơng có triệu chứng:
Chỉ định loại I: - Khơng điều trị gì
Chỉ định loại III: - Triệt đốt qua catheter